REKAM MEDIK

Bp. Taadi

KASUSSeorang A (dokter ahli ) memiliki teman berinisial B, dan B ini memiliki istri

yang berinisial C,

Suatu hari ny .C pergi ke tempat praktik dr A dengan keluhan ada

keputihan, oleh dr A dilakukan vagina touche, ternyata hasil vt didapatkan

beberapa sisa kondom yang disinyalir sebagai salah satu penyebab keluhan

ny. C tersebut.

Ketika dr A bertemu denga B di lapangan tenis , dengan bergurau dr A

berkata .” Mas ,. Kalo masuknya pake jas mbok kalo keluar jasnya jangan

sampai ketinggalan to…”

Sebagai orang dewasa B tanggap akan informasi tersebut, sehingga

pertengkaran dengan ny.C tidak terhindarkan. Sampai berujung pada

perceraian.

Akibatnya ny.C menuntut pada dr A. …………………….bersambung

ASPEK HUKUMREKAM MEDIS

REKAM MEDIK

Permenkes No. 749. a / Menkes/ Per/ XII/ 1989 Pasal 1 (a) dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UUPK, yang dimaksud rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

PENGERTIAN

Jika dilihat bahwa rekam medik dibuat oleh dan utamanya untuk menunjang kepentingan health care provider maka tentunya berkas tersebut milik health care provider. Tetapi isinya milik pasien ,Kepemilikan tersebut sebetulnya tidak terbatas pada berkasnya saja, tetapi juga isinya, sebab rekam medik tanpa isi sama saja dengan kertas kosong yang tidak berarti.

Pemikiran tersebut sesuai dengan Pasal 10 ayat ( 1 ) Permenkes No. 749.a tahun 1989 yang menyatakan bahwa berkas rekam medik milik sarana pelayanan kesehatan, dan dikuatkan dalam UU No. 29/2004 Pasal 47 ayat ( 1 ) yang menyatakan bahwa dokumen rekam medik merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien.

KEPEMILIKAN

Health care provider berhak untuk :

a.Menyusun desain (naskah tektular ) rekam medik

b.Membuat aturan ( hospital by law ) tentang rekam medik

c.Memiliki rekam medik / Permenkes No.749.a. Pasal 10 ayat(1)

d.Memaparkan isi rekam medik dengan ijin tertulis dari

pasien/Permenkes No.749.a. Pasal 12 ayat(1) atau tanpa ijin

pasien berdasar peraturan perundang-undangan / Pasal 12 ayat (2).

e.Memusnahkan rekam medik yang sudah kedaluwarsa yaitu 5 (lima )

tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, sesuai ketentuan

Permenkes No.749.a/1989 Pasal 7 ayat (1)

f. Akan tetapi lama penyimpanan rekam medik berkaitan dengan hal-hal

yang bersifat khusus dapat ditempatkan tersendiri ( Permenkes

No.749.a/1989/ Pasal 7 ayat(2)

7

Penyimpanan, retensi dan pemusnahan rekam medis

Permenkes 749a/1998Pasal 7 :

Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) Tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.

Pasal 8 : Setelah batas waktu sebagaimana

dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

8

SK Dirjen Yanmed no 78/1991 : Tata cara memusnahkan rekam medis :

Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.

Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.

Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit.

Berita Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik.

9

SK Dirjen Yanmed no 78/1991 : Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan dengan

cara sentralisasi dan desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis dipusatkan di satu tempat/unit rekam medis/medical record. Yang dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masing-masing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampu melakukan penyimpanan rekam medis dengan sistem sentralisasi, dapat menggunakan sistem desentralisasi.

Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 5 Tahun, dihitung dari tanggal terakhir berobat.

Dalam hal rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5 tahun.

Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm.

Permenkes No.749.a./1989 Pasal 13 ayat (1) dan ayat (2) maka health care provider bertanggung jawab atas:

a.Hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medik.b.Penggunaan oleh orang / badan yang tidak berhak

Sedang hak-hak pasien adalah :

1.Memiliki akses untuk mengetahui dan mendapatkan salinan/turunan dari isi rekam medik2. Menggunakan isi rekam medik untuk berbagai kepentingan pasien, sepanjang memenuhi unsur hukum ( misal : klaim asuransi )3.Memberikan persetujuan/ melepas konfidensialitas medik sehingga rekam medik dapat digunakan untuk kepentingan pihak lain, baik individu maupun lembaga.

Health care provider berkewajiban :

1.Memberikan isi rekam medik kepada pasien jika

diminta, baik dalam bentuk : lesan, salinan atau

turunan baik seluruhnya maupun sebagian

2. Memberikan isi rekam medik kepada pihak lain jika

syarat yuridis terpenuhi, yaitu ijin pasien

3. Memberikan isi rekam medik pada penegak hukum

jika syarat yuridisnya terpenuhi.

•Sifat Konfidensialitas Rekam Medik

Mengenai sifat kerahasiaan rekam medik ini dikuatkan dengan

Pasal 46 ayat (2) UUPK yang menyatakan bahwa rekam medik harus

disimpan dan dijaga ’kerahasiaannya’ oleh dokter atau dokter gigi dan

pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Kemudian dalam Pasal 48

ayat (1) dan ayat (2), dinyatakan bahwa setiap dokter dan dokter gigi

dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia

kedokteran. demikian dinyatakan juga bahwa rahasia kedokteran

dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien, memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum, permintaan pasien itu sendiri atau berdasarkan ketentuan

perundang-undangan.

Isi rekam medik sekurang-kurangnya memuat :

Identitas pasienAnamnesaRiwayat penyakitHasil pemeriksaan penyakitDiagnosisPersetujuan tindakan medikTindakan/pengobatanCatatan asuhan keperawatanCatatan asuhan kebidananCatatan observasi klinis dan hasil pengobatanResume akhir dan evaluasi pengobatan

Siapa yang meminta data, yaitu :Pasien/ yang bersangkutan Penegak Hukum ( polisi, jaksa, hakim)Pihak Lain (hubungan perkawinan, hubungan darah atau hubungan yang lain )

Untuk kepentingan apa, yaitu :Kepentingan pasien itu sendiriKepentingan aparat penegak hukum ( law enforcement )Kepentingan pihak lain

PEMANFAATAN REKAM MEDIK

Lebih rinci dalam Permenkes No.749.a./1989 Pasal 14, rekam medik dapat dipakai sebagai berikut :

Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan

pasien

Bahan pembuktian dalam perkara hukum

Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan

Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

KOMPONEN REKAM MEDIS

Terdiri atas :

Komponen Identifikasi. Komponen Sosial. Komponen Medikal. Komponen Finansial.

PENGGUNA REKAM MEDIS

1. Health Care Provider (

Primary user).

2. Payers for Services (S

econdary users).

3. Social Users.

1. HEALTH CARE PROVIDER

Media komunikasi antar tenaga kesehatan. Referensi bagi kepentingan perawatan di masa datang. Media belajar bagi calon praktisi kesehatan untuk mengetahui hubungan antara teori dan praktek. Bahan evaluasi retrospektif dan prospektif terhadap mutu. Bahan analisa bagi upaya peningkatan efektifitas dan efisiensi bagi pemanfaatan fasilitas, peralatan, pelayanan, personil dan finasial. Bahan kajian bagi kepentingan akreditasi. Sumber data bagi kepentingan riset guna peningkatan metode terapi, metode diagnosis dan efektifitas obat-obatan. Follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan jangka lama. Dokumentasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku..

Balik mas…

2. PAYERS FOR SERVICES (PENANGGUNG BIAYA PELAYANAN)

Bahan bukti bagi pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi.

Bahan audit bagi perusahaan asuransi terhadap layanan medik serta jasa profesional.

Alat monitor terhadap kualitas dan ekuitas

layanan medik yang menjadi cakupan asuransi.

Alat penilaian dan kontrol biaya layanan kesehatan.

Balik kang…

3. SOCIAL USERS

Public Health Agencies (lembaga kesehatan masyarakat). Medical and Social Researchers (lembaga penelitian kesehatan masyarakat) Rehabilitation and Social Welfare Programs (program rehabilitasi & kesejahteraan masyarakat). Employers (majikan/perusahaan tempat bekerja). Insurance Company (perusahaan asuransi). Government Agencies (lembaga pemerintah).

Next…Next…

Institusi Pendidikan. Judicial Process (mis: mengurus akte kelahiran). Law Enforcement and Investigation (penegakan hukum dan penyelidikan).

Credit Investigation Agencies

(penelitian oleh lembaga pemberi kredit / kepercayaan).

Accrediting, Licensing and

Certifying Agencies (untuk akreditasi, mendapatkan lisensi atau sertifikat).

Media (pers, radio, TV dalam

rangka kewaspadaan terhadap munculnya penyakit baru atau wabah).

Bali bae lah…

PASIEN atau KELUARGAPASIEN YANG MATI

HEALTH CAREPROVIDER

INSURANCECOMPANYMEDICAL REPORT

MEDICAL REPORT

WRITTEN REQUEST

13

2

PASIEN atau KELUARGAPASIEN YANG MATI

HEALTH CAREPROVIDER

INSURANCECOMPANY

MEMINTAWRITTEN CONSENT

WRITTEN REQUESTDISERTAIWRITTEN CONSENT

MEDICAL REPORT

WRITTEN CONSENT

12

3

4

PASIEN atau KELUARGAPASIEN YANG MATI

HEALTH CAREPROVIDER

INSURANCECOMPANY

Karena sudah ada CONSENT yang dituangkan dalam SURAT PERJANJIAN

WRITTEN REQUESTdisertai FotokopiSURAT PERJANJIAN(karena ada klaim)

MEDICAL REPORT

Setelah mencocokkan Fotokopi SURAT PERJANJIAN denganSURAT PERJANJIAN yang asli

1

2

SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan ……………………………………………...

Pasal 1…………………………………...…………………………………...

Pasal 2…………………………………...…………………………………...

Pasal 3Saya memberikan persetujuan kepada rumah sakit yang me-rawat saya untuk memberikan data medik saya langsung ke- pada asuransi jika diperlukan.

SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan ……………………………………………...

Pasal 1…………………………………...…………………………………...

Pasal 2…………………………………...…………………………………...

Pasal 3Saya memberikan persetujuan kepada rumah sakit yang me-rawat saya untuk memberikan data medik saya langsung ke- pada asuransi jika diperlukan.

FOTOKOPI ASLI

Sesuai aslinyattd

(Petugas RS)

Fotokopi ini DILAMPIRKAN. Surat Perjanjian yang asli hanya DITUNJUKKAN untuk pencocokan.

DENGAN DIBERIKANNYA KOPI REKAM MEDIS APAKAH TIDAK MEMBUKA

PELUANGDIPELAJARINYA KOPI ITU UNTUK

MENCARIKESALAHAN ATAU KEKURANGAN ? KONSEKUENSINYA BISA SAJA SEPERTI

ITUTETAPI

TIDAK PERLU TAKUT SEPANJANG

PETUGAS BEKERJA DENGAN BAIK

SERTA

MEMBUAT REKAM MEDIS DENGAN BENAR DAN AKURAT