audit rekam medik dan medikolegal

7/18/2019 Audit Rekam Medik Dan Medikolegal

http://slidepdf.com/reader/full/audit-rekam-medik-dan-medikolegal 1/22

AUDIT REKAM MEDIK & ASPEKMEDIKOLEGAL

Nama :Aprilla Handayani

Anggreani Ningsi

Kals!m

S!per"is#r: dr$ Annisa An%ar M SH M$Kes Sp$'

9 September 2015



REKAM MEDIS Ar(i re)am medis itu sendiri menurut

pen*elasan Pasal +, aya( -./ UU Pra)(i)Ked#)(eran adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,

dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.



Rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

Informed onsent dalam !ermenkes "o. 5#5

tahun 19#9 adalah persetu$uan persetu$uan

yang diberikan pasien atau keluarganya atasdasar informasi dan pen$elasan mengenai

tindakan medik yang dilakukan terhadap

pasien tersebut.



PASAL +0 UU PRAKTIK KEDOKTERAN

%okumen rekam medis sebagaimana

dimaksud dalam !asal &' merupakan milik

dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan isi rekam medismerupakan milik pasien



UNDANG1UNDANG NO$ 23 TAHUN 244+PASAL +,

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam

men$alankan praktik kedokteran (a$ib

membuat rekam medis.

2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

)1* harus segera dilengkapi setelah pasien

selesai menerima pelayanan kesehatan.

+. Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi

nama, (aktu dan tanda tangan petugas yang

memberikan pelayanan atau tindakan.



PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPU5LIK INDONESIANOMOR 2,36MENKES6PER6III62447

TENTANG REKAM MEDIS

Pasal 2

1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan $elas atau secara elektronik.

2. !enyelenggaraan rekam medis denganmenggunakan teknologi infomasi elektronik

diatur lebih lan$ut dengan peraturan sendiri.



PASAL 822 KUHP

1. arang siapa dengan senga$a membuka

rahasia yang (a$ib disimpannya karena

$abatan atau peker$aannya, baik yang

sekarang maupun yang dahulu, diancamdengan pidana paling lama sembilan bulan

atau denda paling banyak enam ratus $uta.

2. -ika ke$ahatan dilakukan terhadapseseorang tertentu, maka perbuatan itu

hanya dapat dituntut atas pengaduan orang

itu.



PASAL +7 UU NO$ 23 TAHUN 244+

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan praktik kedokteran (a$ib

menyimpan rahasia kedokteran.

2. Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka

untuk kepentingan pasien, memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakkan hukum, permintaanpasien sendiri, atau berdasarkan peraturan

perundangundangan.



PERMENKES NOMOR2346MENKES6PER62447 PASAL 2

1. Semua tindakan kedokteran yang akan

dilakukan harus mendapatkan persetu$uan.

2. !ersetu$uan sebagai mana yang dimaksud pada

ayat )1* dapat diberikan secara tertulis

maupun lisan.

+. !ersetu$uan sebagaimana dimaksud pada ayat

)1* diberikan setelah pasien mendapat

pen$elasan yang diperlukan tentang perlunya

tindakan kedokteran dilakukan.



!ada lembar Informed

onsent, tidak terdapat

ketentuan seperti pada/

Undang1!ndang n#$ 23Ta!n 244+ Pasal +, aya(

8

aitu tidak tercantum

nama dan tanda tangan

petugas yang memberikan

pelayanan atau tindakan



UNDANG1UNDANG NO$ 23 TAHUN244+ PASAL +, A9AT 8

Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi

nama, (aktu dan tanda tangan petugas

yang memberikan pelayanan atau tindakan.



PERMENKES NOMOR2346MENKES6PER62447 PASAL 2

1. Semua tindakan kedokteran yang akan

dilakukan harus mendapatkan persetu$uan.

2. !ersetu$uan sebagai mana yang dimaksud pada

ayat )1* dapat diberikan secara tertulis

maupun lisan.

+. !ersetu$uan sebagaimana dimaksud pada ayat

)1* diberikan setelah pasien mendapat

pen$elasan yang diperlukan tentang perlunya

tindakan kedokteran dilakukan.



!ada lembar formulir pertama, tidak

terdapat ketentuan seperti pada/

!R"3S "4. 2'9 ahun 200# !asal

+ ayat +

aitu tidak terdapat/

Nama dan (anda (angan d#)(erd#)(er gigi a(a! (enaga )esea(anyang memeri)an pelayanan)esea(an



!ada lembar formulir terdapat

sebagian dari ketentuan/

!R"3S "4. 2'9 ahun

200# !asal + ayat +

aitu terdapat/•Identitas•6aktu !emeriksaan



Iden(i(as Pasien:

%alam lembarkonseling tercantum

identitas $elas yang

dimiliki pasien

Tanggal & ;a)(!:!ada lembar kedua

konseling tercantumtanggal dilakukannya

konseling pra tes 7I8

yaitu tanggal :gustus

2015



!ada lembar formulir terdapat

sebagian dari ketentuan/

!R"3S "4. 2'9 ahun 200#

!asal + ayat +.

aitu terdapat/7asil anamnesis mencakup

sekurangkurangnya keluhan

ri(ayat penyakitri(ayat penyakit

7asil pemeriksaan fisik danpenun$ang medik•Rencana tindak lan$ut



Hasil pemeri)saan <isi)& pen!n*ang medi):

!ada formulir konseling

tercantum hasil Rapid

est pasien, dimana

hasilnya Reacti;e

)el!an ri%aya(penya)i(:

!ada hasil formulir konseling,

tercantum ri(ayat penyakit

pasien yaitu dan3andidiasiseso;aginal



Ren=ana Tinda) Lan*!(:%alam formulir ini

tercantum rencana

tindak lan$ut yaitu Ru$uk

ke !%!



PERMENKES NO$ 2,3 TAHUN 2447 PASAL 8 A9AT 8

Isi rekam medis untuk pasien ga(at darurat

sekurangkurangnya memuat /

Identitas pasien

3ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanankesehatan

Identitas pengantar pasien

anggal dan (aktu

7asil anamnesis mencakup sekurangkurangnya

keluhan ri(ayat penyakit

7asil pemeriksaan fisik dan penun$ang medik

%iagnosis



NE>T$$ !engobatan dan<atau tindakan

Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan

pelayanan unit ga(at darurat dan rencana

tindak lan$ut

Nama dan (anda (angan d#)(er d#(er gigia(a! (enaga )esea(an (er(en(! yangmemeri)an pelayanan )esea(an

Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien

yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan

kesehatan lain

!elayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.



SARAN

!etugas pelayanan kesehatan harus lebih teliti dalam

pengisian rekam medis, terutama dalam hal ini formulir tes

dan konseling.

!etugas pelayanan kesehatan harus men$aga seluruh

kerahasiaan data = data pasien termasuk hasil pemeriksaan

dari penyakit pasien terutama pasien dengan penyakit yang

menular.

!etugas pelayanan kesehatan harus lebih teliti dalam

men$aga dan menyimpan seluruh berkasberkas rekam medik

pasien.

%an isi dari Rekam medik seharusnya dapat memuat poin

poin yang tercantum pada !R"3S "o. 2'9 ahun 200#

pasal + ayat + untuk kelengkapan data.



KESIMPULAN

%ari hasil pemeriksaan :udit rekam medis

formulir tes dan konseling 7I8 di dapatkan

beberapa kekurangan baik dalam cara

pengisian rekam medis yang tidak lengkap

maupun dalam pen$agaan kerahasiaan pasien

yang tidak sesuai dengan peraturan yang

berlaku.

audit rekam medik dan medikolegal

Documents