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Atualização Fonoaudiológica
em Pacientes Oncológicos de
CPFonoaudióloga e Mestre
Natálie Iani Goldoni
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Câncer de Cabeça e Pescoço Os carcinomas de cabeça e pescoço representam
8% de todos os tumores malignos aproximadamente. Cerca de 90% destas neoplasias são manifestadas
sob forma de carcinomas espinocelulares, e em menor frequência os de natureza neuroendócrina, originados de glândulas salivares menores, sarcomas e linfomas;
Além disso o diagnóstico geralmente acontecem em pacientes com estadiamento (extensão da doença- TNM- TUMOR; LINFONODO; METASTASE) clínico avançado
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TNM-Estadiamento T para o tumor primário.N para linfonodos. O câncer que se
espalhou para os linfonodos próximos. M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo.
TX tumor não pode ser avaliado. T0 (não pode ser encontrado). Tis sem invadir tecidos mais profundos NX linfonodos não podem ser avaliados. N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer. M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada. M1 significa que o câncer se espalhou para tecidos e órgãos
distantes OBS:T1, T2, T3 ou T4 e N1, N2 ou N3 podem descrever o
tamanho, localização e/ou disseminação da doença nas proximidades.
American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC)
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Principio Básico
Cirurgia de Cabeça e Pescoço: Remoção completa do tumor com
margem de segurança Tentativa de preservação de estruturas
saudáveis Reconstrução: maximizar reabilitação
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-Maior frequência no lábios inferior
-Disfagia oral / Orofaríngea (extensão cirúrgica)
-Ressecção completa reconstrução:
fechamento labial alterado – alteração jogo pressórico
incontinência salivar e alimentar
Articulação
Parciais Comprometimentos Menores comprometimentos Totais maiores Reconstruções -Retalhos
CARCINOMA BOCARESSECÇÃO LÁBIO
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Tu assoalho de boca
Pelvectomia (soalho bucal) retirada do assoalho da boca normalmente acompanha a retirada da
lingua ou da mandibula Disfagia orofaringea/ Alteracoes
fonoarticulacao• principal dificuldade: movimentacao da lingua
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Mandibulectomia Disfagia oral / Orofaringea (extensao
cirurgica) Trismo Vedamento labial Deformidade estetica Incontinencia salivar e alimentar Alteracoes na manipulacao do bolo
(mastigacao –perda de dentes) Estase na CO Penetracoes/Aspiracoes antes, após a
degluticao
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Tumores de Palato -Palatectomias
Alteracao da Sensibilidade Alteracao mobilidade Trismo – efeito cirurgico e
RXT Disfagia Orofaringea Alteracoes jogo pressorico
(deficit de mobilidade) Penetracao/escape nasal Alteracoes inicio fase
faringea Estases
Intervencao• Protetica pos op imediato;
• Reconstrucao
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Tu área Retromolar Mucosa jugal Mandíbula Língua Véu palatino Soalho bucal
Sequelas SIMILARES aos Tu de Palato• grau de comprometimentos MAIOR• Resseccao de outras estruturas importantes para degluticao• Retracao cicatricial• Trismo• Reconstrucoes - Retalhos de lingua
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Tu língua - Glossectomias Resseccoes anteriores (lingua oral)
≫ Ponta ≫ Bordas ≫ Dorso ≫ Hemilingua
• Base Lingua SUBTOTAIS TOTAISAssociadas (soalho, mandibula, retromolar)
Prejuizos em todas as fases da degluticao de diferentes severidades• Disfagia Orofaringea• Alteracoes na manipulacao bolo na boca (mastigacao/lateralizacao)• Alteracoes do controle motor oral• Prejuizos na ejecao e higiene oral• Estases CO, oro e hipofaringe• Penetracoes/Aspiracoes laringeas Antes e Apos a degluticao
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Ca Hipofaringe
Segmento da faringe que se estende desde osoalho da valecula ate EES Recessos piriformes area retrocricoide parede posterior Sintoma inicial – odinofagia Sintoma tardio – disfagia, disfonia Tratamento – em geral, multimodal
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Ca de Laringe -Laringectomias
PARCIAIS verticais horizontais SUBTOTAIS TOTAIS
Laringectomias Parciais• remocao de parte da estrutura laringea• limitacao atividade esfincterica• limitacoes nas funcoes de degluticaoe fonacao• grau alteracao extensao da resseccao
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Como poderíamos pensar, o que é Cuidados Paliativos?
Aliviar o sofrimento de pacientes sem perspectiva de cura com dignidade
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FLUXOGRAMA DOR-FONOAUDIOLOGIA- CP
SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO INICIAL
QUEIXA (DOR/ SOFRIMENTO)
DEGLUTIÇÃO
COMUNICAÇÃO
ODINOFAGIADISFAGIA
-Adequações de postura;-Adequação de manobras;
-Mudança de consistência do alimento;
-Alteração do volume do alimento;-Mudança do utensílio durante a
deglutição
Via Oral Via Alternativa
- Médico; Fonoaudiólogo;
Nutricionista; Enfermeiro.
-Sonda -Gastrostomia-Jejunostomia
Verbal Não- verbal
Fala(expressão e recepção)
Voz
-Comunicação alternativa;
-Gestos-Expressões
faciais
Estimulação da linguagem
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Código de Ética da Fonoaudiologia(aprovado pelo Resolução CFFa nº 305/2004 )
Equipe Multidisciplinar e a Fonoterapia:
maximizar a deglutição, adaptá-la e ou preservar com segurança o prazer da alimentação por via oral;
ajudar o paciente a restabelecer ou adaptar sua comunicação, visando a uma maior integração social e familiar;
Depois de tomada a decisão junto aos demais profissionais da equipe, o fonoaudiólogo orienta o paciente e seus familiares a fim de desenvolver suas potencialidades, de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada.
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PRINCÍPIOS ÉTICOS CUIDADOS PALIATIVOS EM FONOAUDIOLOGIA
"Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais".
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002
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REABILITAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA NO CUIDADO PALIATIVO
Watson,M.;Lucas,C.;Hoy,A.;Wells,J. Oxford Handbook of Palliative Care.2nd. Oxford University Press, 2009; Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãi profissional e particularidade. Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
ATUAMOS OFERECEMOS
Não há ganho funcionalDeclínio lento ou rápidoCurto ou longo prazo
-Qualidade de vida-Controle de sintoma-Alivio do sofrimento-Melhorar aproveitamento do tempo remanescente-Promover a capacidade de realizar atividades e ter independência-Abordagem compensatória, com foco na resolução de problemas e promoção de estratégias de enfrentamento.-Valoriza o papel do cuidador
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FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO PALIATIVO
Na fase avançada, 60% dos pacientes com câncer apresentam alterações orais como xerostomia (boca seca); redução da higiene oral; estomatites; candidíase; mucosites; ulcerações; halitoses; alteração de paladar; hipersalivação.
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed
A mucosite é uma inflamação da parte interna da boca e da garganta que pode levar a úlceras dolorosas e feridas nessas regiões. Ocorre em até 40% das pessoas
que recebem Rxt.
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FONOAUDIOLOGIA x CUIDADO PALIATIVO
Esses sintomas são decorrentes de medicações, quimioterapia, radioterapia e quadros de imunodepressão.
Com o tempo, podem ocorrer alterações da deglutição (disfagia), náuseas e vômitos, odinofagia, anorexia, caquexia, desidratação, alteração do nível de consciência e alterações da comunicação.
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed
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Como pensar a avaliação???
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AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICASeveridade do déficit
Tamanho e local da lesão Extensão da ressecção cirúrgica Reconstrução Efeitos dos outros ttos
TQT, SNE, ausência de elementos dentários, status nutricional, fatores psicossociais, suporte familiar.
Avaliação fonoaudiológica
Etiologia? Tipo de dieta Ocorrências na alimentação Fatores que dificultam a deglutição Saliva Condições pulmonares Qualidade Vocal Comunicação verbal e não verbal Sensibilidade e mobilidade/motricidade Deglutição com introdução de dieta por VO Classificação da disfagia Risco aspiração – necessidade de via alternativa? Gaziano (2002); Pauloski et. al (1999, 2001); Silva RG, (2004).
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INFORMAÇÕES FORNECIDAS(PACIENTE-FAMÍLIA-EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL)
INTERPRETAÇÕES PARA ESCOLHA DA CONDUTA FONOAUDIOlÓGICA
Paciente inclina a cabeça para baixodurante a deglutição
Reflexo de deglutição lento ou fechamentoda laringe insuficiente
Paciente atira a cabeça para trásdurante a deglutição
Problema com fase oral da deglutição,geralmente devido a problemas demovimentação da língua
Dificuldade em iniciar deglutição comsólidos
Controle deficiente da fase oral
Dificuldade com líquidos Controle deficiente da língua, reflexo dedeglutição reduzido ou ausente, obstruçãosevera, descoordenação muscular,paralisação ou fixação do palato mole
Regurgitação nasal frequente Disfunção palatal
Falta de consciência de onde oalimento esta durante a deglutição
Perda de sensibilidade
Sensação de algo “parado na garganta” Possível penetração laringotraqueal; diminuição da mobilidade do esfíncter esofágico superior; diminuição da elevação e abaixamento laríngeo pela dispnéia.
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AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A alimentação não é só uma função
biológica, também tem caráter social, religioso e de simbolismo cultural importante na sociedade. Por isso, há preocupação quando a pessoa perde a capacidade de se alimentar, uma característica que acompanha o processo da morte. Encaminhamentos para
equipe multiprofissional: Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia,
Médico
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AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
FOIS (Function oral instake scale)( )Nível 1: Nada por via oral.( )Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido.( )Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido.( )Nível 4: Via oral total de uma única consistência.( )Nível 5:Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial ou compensações.( )Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares.( )Nível 7: Via oral total sem restrições.
(Crary et al., 2005; Silva et al., 2006)
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REABILITAÇÃO Gerenciamento da deglutição:
Nutrição e Hidratação
Complicação pulmonar
Qualidade de deglutição
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REABILITAÇÃO-Preventiva
-De recuperação -De suporte
-Paliatividade
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Tipos de reabilitação
PREVENTIVA / RECUPERAÇÃO -que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida
Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
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Intervenção fonoaudiológicaREABILITAÇÃO
Adequação postural
Mudança para consistências facilitadoras e seguras
Espessar líquidos
Sólidos mais macios
Realizar estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de melhorar os aspectos da deglutição
Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da (re)adaptação da linguagem oral como também no estabelecimento de uma comunicação efetiva não-verbal, garantindo ao doente uma melhor qualidade de vida e melhora na interrelação deste com seus familiares e equipe.
Bordin AL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI; 2009
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Tipos de reabilitação
RECUPERAÇÃO/DE SUPORTE por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável.
Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
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Intervenção fonoaudiológicaREABILITAÇÃO Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar
Adaptação da comunicação, visando a uma maior integração social e familiar
Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na orientação a pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver suas potencialidades de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada
Carrara–Angelis E, Fúria CLB. 2001; Taquemori LY. 2008.
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Tipos de reabilitação
SUPORTE/PALIATIVIDADE promovida por uma equipe multidisciplinar
Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
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Tipos de reabilitação
PALIATIVIDADE Tratando da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais"
Othero,M.B.;Jorge,L.L.;Reabilitação em Cuidados Paliativos: atuaçãO profissional e particularidade.Manual de Cuidados Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516 .
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO
Faz-se necessário, estabelecer uma via alternativa(sonda, gastrostomia ou jejunostomia). Porém, é
importante lembrar que todas as possibilidades tem o intuito de garantir o alivio dos sintomas,
aumentando o conforto, a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, a fim de proporcionar
satisfação, prazer e segurança primeiramente ao paciente p e também a seus familiares.
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO
A comunicação dos pacientes pode presentar-se alterada. Dificultando a relação paciente-equipe em muitas tomadas de atitude que são necessariamente decididas pelo paciente.
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516.
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO
Assim, cabe ao profissional buscar alternativas de comunicação, seja por meio de pranchas de comunicação, gestos ou observação de manifestações corporais do paciente.
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional, p 500-516
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO
Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e autonomia do enfermo dentro do processo da terminalidade, tentando suprir aflições, sentimentos de impotência e angustia por parte dos familiares.
Manual de Cuidados; Paliativos ANCP,2ªed, meidional,p 500-516
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO Pensando que a terapia seja efetiva um
planejamento visando maximizar o conforto durante o processo da morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual deve ocorrer.
Para isso a fonoaudiologia pode pensar em terapia individual ou em grupo.
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TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA x CUIDADO PALIATIVO
Trabalhando tanto os aspectos da deglutição como da comunicação nos cuidados paliativos
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OBJETIVO TERAPÊUTICOPara Elevação e abaixamento laríngeo+
Coaptação Glótica+ Alteração de Frequência.
Verso IO A- MOR( forte) é ooooo (grave) cariiiiiiiiiinho (fino),É ooooo(grave) espiiiiiiiiiinho(fino) QUE NÃO SE VÊ EM CADA flor (grave).É a viiiiiiiiiiiida(fino) quandoCHE- GA sangrando aberta (grave) em pétalas (FORTE) de amor (FRACO-SUSSURRO).
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O amor é o carinho,
É o espinho que não se vê em cada flor.
É a vida quando
Chega sangrando aberta em pétala de amor.
OBJETIVO TERAPÊUTICO- Ampliar a comunicação; implementar comunicação suplementar e alternativa
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Discussão de Caso Paciente com Ca de CP em Cuidados
Paliativos exclusivos 56 anos Ausência permanente da Fala. Disfagia
Grave em uso de TQT e VM não invasiva e comunicação pela escrita.
Atendido em um Hospital Oncológico do interior de SP.
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A via oral por prazer em 3 colheres de café do que tinha desejo em provar perdurou os seus 7 meses de vida.
Comunicação alternativa apoiada em uso de computador e material de baixa tecnologia
Expressava emoções; desejos; dor entre outros. O uso da comunicação alternativa aproximou o
paciente das pessoas de seu entorno, contribuindo para o processo de manutenção da qualidade de vida para os finais de vida
Acompanhamento Fono; Fisio; Nutri; TO; Musicot.
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"ESTOU VENDO QUETUDO ESTÁ PADECENDOE MESMO TUDO MORRENDO PERMANEÇO CRENDO E ENTENDO QUE TUDO CONTINUA SENDO." Otaviano Soares25/12/1950-23/09/2014