atrieflimmer sett fra fastlegens ståsted, av trygve kongshavn
TRANSCRIPT
Disposisjon
• Definisjon, forekomst, symptomer , funn, diagnostikk, behandling, henvisning
• To kasuistikker
• Skal vi henvise alle?
• Hastighetsgrad?
Hva er atrieflimmer?
Atrieflimmer er en supraventrikulær takyarytmi med ukoordinert atrieaktivitet medførende redusert mekanisk atriefunksjon
Definisjon
Uregelmessig
atrieaktivitet
• Atrieflutter: 250 - 350
impulser/min
• Atrieflimmer: 350 -600
impulser/min
Ventrikkelfrekvens:
100-200 (mange har
lavere frekvens)
Farlig?
• Mangedoblet risiko for hjerneslag
• x 5
• x 18 ved samtidig revmatisk hjertesykdom
• Risiko for dødsfall doblet
• 30 % av alle hjerneslag skyldes atrieflimmer
(amerikanske tall)
Inndeling atrieflimmer (Lærebok)
1. Paroksysmal Varer < 7 døgn. Går over av seg selv innen normalt 1-2 døgn
2. Persisterende Varer > 7døgn. Går ikke over avseg selv, men kan konverteres
3. Permanent Ikke effekt av medikamentell eller elektrisk konvertering
Inndeling atrieflimmer
1. Første anfall
2. Paroksysmal Varer < 7 døgn. Går over av seg selv innen normalt 1-2 døgn
3. Persisterende Varer > 7døgn. Går ikke over avseg selv, men kan konverteres
4. Lengestående persisterende (> 1 år)
5. Permanent Ikke effekt av medikamentell eller elektrisk konvertering
Forekomst
• Eldre – over 60 år
• Dobbelt så høy forekomst hos menn som hos kvinner på samme alder.
• Prevalens /Insidens økende i befolkningen
• Prevalens økende med alder
• Prevalens 3% i Norge – over 100.000
• Arvelig ?
Disponerende faktorer
• Hjerte-karsykdommer (hypertensjon, koronar sykdom, hjertesvikt, klaffesykdom)
• Hypertyreose, diabetes, KOLS
• Alkohol
• Kvinner og menn som har trent mye
Diagnosen/sykehistorie
• Noen merker ikke at de har atrieflimmer
• Andre plaget med hjertebank, dyspnø, brystsmerter, slitne, svimle
• Funn på EKG – noen ganger tilfeldig
Kasuistikk 1
• Mann født 1955
• Lærer ungdomsskole
• Tidligere frisk
• Oppsøker lege sjeldent
• Sliten siste tid, men mye å gjøre på jobb
• Hjertesykdom i familien
• Oppsøkte fastlege pga ”slapp og utenfor”, løs avføring, sure oppstøt, episoder med hjertebank
Kasuistikk 1 hos fastlegen
• BT 155/90 p 110 uregelmessig
• EKG viser atrieflimmer med ventrikkelfrekvens på 120
• Systolisk bilyd ve sternalrand, perikardiell gnidningslyd?
• Pulm : ua, Ingen ødemer
• T.D. Atrieflimmer, perokarditt ?
• Innlagt som ø.hj. (Etter konferert)
Kasuistikk 1 på sykehuset
• Virker upåvirket av sin atrieflimmer • Usikkert hvor lenge hatt atrieflimmer, hjertebank ”av
og til” • Ingen sikre bilyder over cor • EKG: atreflimmerfrekvens 117 • Rtg thorax: u.a. • Lab normale (SR, CRP, D-dimer, elektrolytter, BNP,
kreatinin, threoideastatus…) • Ekkokardiografi: Normaldimensjonert venstre
ventrikkel med normal systolisk funksjon. Lett forstørrede atrier. Liten aorta- og mitralinsufficiens
Kasuistikk 1 på sykehuset • Legges på telemetri – der hatt normofrekvent atrieflimmer • 24 t EKG: atrieflimmer med spredte VES • Startet behandling betablokker (Selo Zok 50mg x1) og
Marevan • Planlegges elektrokonvertert etter INR 3 uker terapeutisk
nivå • Elektrokonvertert 6 mnd etter 1.gang innlagt – residiv etter
noen uker • Igjen elektrokonvertert 5 mnd senere – omslag til
sunusrytme • Pga plager av sin flimmer: Tambocor ret 200mg x1
Kasuistikk 1
• Marevan seponert 1 mnd etter siste konvertering
• Medisiner i dag: Tambocor ret 200mg, Selozok 50mg
• BT 130/80 og puls 76
Avklar
• Underliggende sykdom (hjerte, annet?)
• Anfall eller vedvarende
• Plaget?
• Utløsende faktorer ( fysisk aktivitet, matinntak, alkohol, infeksjoner…)
• Medikamentbruk
• Arv
• Tidligere tromboemboliske episoder?
• Operert (hjerte)
Undersøkelse i allmennpraksis
• Puls og BT
• EKG
• Cor/pulm
• Blodprøver (Hb, CRP, HBA1c, glukose, TSH, FT4, kreatinin, elektrolytter)
• Medikamentanalyse
EKG
• Atrieflutter: «Sagtannmønster» best II og V1
Ventrikkelrytme kan være regelmessig
• Atrieflimmer: Ingen sikre P-bølger – uregelmessig basislinje mellom QRS komplekser. Uregelmessig ventrikkelrytme
Kasuistikk 2
• Dame 64 år
• Fra Filipinene
• Jobber i helsevesenet
• Fam disp: Diabetes , hypertensjon, hyperkolesterolemi, Hjertesykdom mor: Bypassoperert
• Tidliger sykdommer. Hypertensjon 2006, hyperkolesterolemi
Kasuistikk 2
• Atrieflimmer 2009 - permanent • Marevan og Digitoxin • Elektrokonvertert mange ganger uten effekt • Påvist grensestort hjerte med svekket systolisk funksjon-
ejeksjonsfraksjon(EF) 45 • Middel mitralinsufficiens • Siste Ekko: Moderat til betydelig utvidet atrier, V
ventrikkel grensestørrelse med systolisk funksjon i nedre referanseområde, Liten mitralinsufficiens. Bedre enn us 8 mnd før!
• 24 t BT: Noe utilfredstillende frekvensregulering: Gjennomgående atrieflimmer hjertefrekvens 180-62 gj.sn 90. 10 innslag av VES
Kasuistikk 2
• I dag symtomfri
• Marevan fortsatt (INR holder seg fint)
• Triatec 2,5mg, Carvedilol 12,5 mg x2 Liptor 20mg
• Normalt BT og puls ca 80 ur
• Skal til kontroll med pol