HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 2218

Perkutan ablasjonsbehandling av atrieflimmer

Finn Hegbom, Hjertemedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus og Per Ivar Hoff, Hjerteavdelingen,

Haukeland universitetssykehus.

Atrieflimmer behandles ut fra 2 grunn-prinsipper: antikoagulasjonsbehand-ling for å forebygge tromboemboliske

komplikasjoner, og symptomatisk behandling i form av rytme- og/eller frekvenskontroll. Resultatene fra AFFIRM-studien1 konkluderte med at frekvenskontroll var likeverdig med ryt-mekontroll i forhold til morbiditet og mortali-tet. Studien har noen svakheter, men har nok bidratt til at mange har en litt lavere terskel for å akseptere at frekvenskontroll er en akseptabel behandling hos mange pasienter med mode-rate plager. Andre pasienter kan ha betydelige plager og behandles med antiarytmika. Proble-met med medikamentell behandling er til dels manglende effekt eller uakseptable bivirknin-ger. Det har i lys av dette vært stor interesse for å utvike metoder innenfor ablasjonsbehandling av atrieflimmer som kan være kurative. Det er nylig kommet et par publikasjoner av randomi-serte studier som har sammenlignet ablasjons-behandling med medikamentell behandling av atrieflimmer. Resultatene viser nytteeffekten av ablasjonsbehandling.

HistorikkTidlig på 1990-tallet var det flere grupper som utførte ablasjon i høyre atrium i et forsøk på å kurere atrieflim-mer. Resultatene var relativt skuffende.2-4 Det var først etter de to klassiske publika-sjonene fra Bordeaux-grup-pen (Haissaguerre)5 i 1998 og fra Milano-gruppen (Pap-pone)6 i 2000 at andre sentra fulgte etter.

Bordeaux-metoden (segmental ostial lungeveneisolasjon)5, 7:Utgangspunktet var at triggere og evt. drivere til atrieflimmer hadde sitt utgangspunkt i lungeve-nene, spesielt hos yngre pasienter med parok-sysmal atrieflimmer og et ellers normalt hjerte.5. Metoden var å eliminere eller isolere disse ut-gangspunktene elektrisk fra resten av atriet ved å legge ablasjonspunkter i eller rundt ostiet av lungevenene.Pappone-metoden (cirkum ferensiell lungeveneisolasjon)6, 8:Med denne metode laget man en sirkel av abla-sjonspunkter rundt ipsilaterale lungevener, dels for å isolere triggere fra resten av atriet, dels å destruere triggere, drivere eller substrater som lå ca. 5-10 mm utenfor ostiet av lungevenene.

Begge metoder er videreutviklet, noe som omtales senere.

AnatomiKunnskap om atrienes anatomi er helt avgjøren-de for å kunne utføre sikker atrieflimmerabla-sjon. Dette er nødvendig for å kunne manøvrere

Figur 1. Anatomisk lokalisasjon av venstre atriums og lungevener (A). Lunge-venemunningene sett innenfra (B). VA - venstre atrium; RSPV - right superior pulmonary vein; RIPV - right inferior pulmonary vein; LSPV - left superior pulmonary vein; LIPV - left inferior pulmonary vein; LAA- left atrial auricle.

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 22 19hylser og katetre i hjertet og for å kunne forstå mekanismer bak atrieflimmer.

ArytmimekanismeDen klassiske ”multiple wavelet”-teorien fra Moe 9 er blitt satt på prøve de senere år. En har i dag en større forståelse av mekanismene ved ulike typer atrieflimmer, spesielt ved parok-sysmal atrieflimmer.10-13 Fortsatt holder teorien fra Moe seg når det gjelder de kroniske former av atrieflimmer.

Generelt kan en si at hos yngre pasienter med paroksysmal atrieflimmer og et ellers friskt hjerte sitter arytmi-triggere eller -drivere inne i, og i antrum av lungevenene.5,14 Hos pasienter med kronisk atrieflimmer (persisterende eller permanent atrieflimmer), spesielt pasienter med annen hjertesykdom, sitter triggere, drivere og substrater også utenfor lungevenene, i selve atrieveggen.15-22 Hos noen av disse pasientene kan atrieflimmer også ha sitt utgangspunkt fra høyre atrium.

Triggere: Økt automatisitet fra muskelceller i lungevener er ofte utgangspunkt for triggere som også kan være lokalisert i vena cava superi-or, sinus coronarius eller på cristae terminalis, atrieseptum, bakre vegg av venstre atrium eller ”ligament av Marshall”.

Drivere: Disse er som oftest elektriske im-pulser med utgangspunkt i små reentrybaner i lungevener, antrum og tilhørende atrium, og som vedlikeholder atrieflimmer.

Rotorer: Sentrifugale elektriske impulser of-test fra venstre atriums bakvegg.

Substrat: Et substrat er nødvendig for å ved-likeholde den fibrillatoriske prosess. Substrat er unormalt vev (inflammasjon, hypertrofi, fibrose, degenerative forandringer) i atrieveggen enten uten kjent årsak (”lone atrieflimmer”) eller se-kundært til annen hjertesykdom.

Elektrofysiologisk miljø: Ulike faktorer kan påvirke det elektrofysiologiske miljø slik at arytmier lettere kan oppstå og vedlikeholdes: De viktigste er lokal autonom status, intravasal volum og veggstress, samt endogene humorale og eksogene faktorer.

Inndeling av atrieflimmer 23

• Førstegangsanfall• Paroksystisk atrieflimmer - varighet < 7

dager.• Persisterende atrieflimmer - varighet > 7

dager. Spontan, medikamentell eller elek-trisk konvertering til sinusrytme.

• Langvarig persisterende atrieflimmer - varighet > 1 år, men kan konverteres til sinusrytme.

• Permanent atrieflimmer - enten mislyktes eller ikke forsøkt konvertering til sinus-rytme.

Dette er klassifikasjonen som de fleste sentra bruker, men det finnes også andre måter å klas-sifisere atrieflimmer på. For eksempel definerer Bordeaux gruppen ”kronisk atrieflimmer” som atrieflimmer med varighet > 1 måned, og dette gjenspeiles i deres publikasjoner.

Seleksjon av pasienterSeleksjon av pasienter til ablasjon avhenger av flere forhold.

A. Pasienten må være moderat eller betyde-lig symptomatisk og ha forsøkt minst ett antiarytmisk medikament.

B. Pasienten må være motivert og godt infor-mert om prosedyren, forventet suksessrate og potensielle komplikasjoner.

C. Seleksjon av pasienter må ses i forhold til kompetansen til operatør og team, samt logistikk omkring atrieflimmerbehandling ved ablasjonssenteret.

D. Høyest suksessrate vil en oppnå hos yngre pasienter med paroksystisk ”lone” atrie-flimmer. Ablasjon av pasienter med per-manent atrieflimmer regnes fortsatt som uprøvende medisin.24 Selv ved de større ablasjonssentra regnes langvarig perma-nent atrieflimmer (> 5 år) og stort ven-stre atrium (> 55 mm parasternalt) som argumenter mot ablasjon. Venstre ventrik-kelhypertrofi > 15 mm regnes også som argument mot ablasjon. Hjertesvikt regnes ikke som kontraindikasjon. Det er ingen absolutt aldersgrense, men en må regne med at komplikasjonsraten vil øke med alder. I Norge er det relativt få over 70 år som behandles, mens ved de større sentra i utlandet er det ikke uvanlig å behandle 80-åringer.

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 2220Forbehandling og

klargjøring av pasient• Klinisk undersøkelse og informasjon til

pasient. • Warfarin startes minst 3 uker forut for pro-

sedyren og INR verdien må ligge mellom 2-3. Ved noen sentra seponeres warfarin til fordel for lavmolekylært heparin noen dager forut for prosedyren.

• MR eller CT av venstre atrium og lunge-vener forut for prosedyren (ikke absolutt nødvendig) for å evaluere lungeveneanato-mi og utelukke tromber. Ved noen metoder fusjoneres MR eller CT bilde med online 3-dimensjonal registrering under selve prosedyren.

• Transtorakal og transøsofageal ekkokar-diografi utføres bl.a. for å se på dimensjo-nene av atriene, lungevener og utelukke trombe i venstre aurikkel.

Metoder

GenereltTransseptal tilgang utføres med Brockenbrough teknikk, og minst en langhylse føres over til venstre atrium. Gjennom denne føres ablasjons-kateteret til venstre atrium. De fleste vil i tillegg føre over en ekstra langhylse for å plassere en 10-20-polet registreringsledning (lassokateter) til lungevenemunningen for å registrere elek-triske signaler fra muskelfibrene i disse venene. Etter tilgang til venstre atrium er det viktig å antikoagulere ytterligere med heparin. De fleste bruker ACT (activated clotting time) til å mo-nitorere dose av heparin gjennom prosedyren. Dette er viktig for å forebygge tromboembolis-ke komplikasjoner.

Prosedyretiden vil være avhengig av pasi-entseleksjon, metode og operatørerfaring og kan variere mellom 1,5 og 6 timer. Ablasjonsti-den er oftest mellom 20 og 40 minutter. Det er også betydelig bruk av røntgengjennomlysning. Som smertestillende be-handling brukes opiater i kombinasjon med sedati-va. Noen bruker propofol

el. lignende preparater som adjuvant medika-sjon eller som del av en generell narkose.

Lungeveneisolasjon (LVI)Siden triggere, drivere og evt. substrat ofte sitter i lungevenene eller antrum av disse, er lungeve-neisolasjon ”grunnbehandlingen” ved ablasjon av atrieflimmer. Dette utføres ved ulike teknik-ker. Bordeaux-metoden (segmental lungevene-isolasjon):

(Figur 2) Ved den opprinnelige Bordeaux-metoden legges ablasjonslesjoner rundt hvert ostium for å isolere lungevenene elektrisk fra resten av atriet. Hvor man skal applisere lesjo-nene bedømmes ved hjelp av et lassokateter. Forut for dette er det nyttig å utføre selektiv angiografi av lungevenene for å markere ostier, bedømme venenes antall og størrelser og evt. oppdage anomalier. Dette er viktig i forhold til ikke å legge lesjoner inne i selve lungevenene (forebygge lungevenestenose).Pappone-metoden (cirkumferensiell lungeve-neisolasjon):

Ved denne metode appliserer en kontinuer-lig sirkel av ablasjonslesjoner rundt ipsilaterale lungevener ca. 5-10 mm utenfor ostiet av lun-gevenene, dels for i størst mulig grad å isolere triggere og drivere fra resten av atriet, dels for å destruere triggere, drivere og substrater som er lokalisert langs ablasjonslinjene. Med den nåværende metode legger man også en linje av ablasjonslesjoner mellom ipsilaterale lungeve-ner. Dette gjøres for å øke sjansen for å isolere lungevenene helt. Det er ikke et absolutt krav ved førstegangs prosedyre at lungevenene skal være helt isolerte, men signalene langs hele lin-jen skal være betydelig reduserte og signalene innenfor sirklene skal være av lav amplitude.

Figur 2. Skjematisk illustrasjon (A) med ablasjonskateter i antrum med sirkulært lassokateter i lungevene, og elektrogrammer i lassokateter (B) ved isolering av lungevene.

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 22 21Pappone legger også ablasjonslinjer øverst og nederst på venstre atriets bakvegg mellom de to ipsilaterale sirklene. Dette gjøres både for å legge lesjoner i arytmogene områder og dels for å isolere bakveggen av venstre atrium som kan være utgangspunkt for arytmi. Til denne metoden benyttes et 3-dimensjonalt kartleg-gingssystem som veileder til hvor lesjonene skal appliseres. Ved denne metoden bedømmes ikke nødvendigvis lungeveneisolasjon med lassoka-teter.

Man antar at bakgrunn for suksess med denne metoden ligger i at en i mer eller min-dre grad isolerer triggere og drivere, legger både sirkler og linjer i områder av atriet hvor både triggere, drivere og rotorer kommer fra og viktige deler av substratet som vedlikehol-der atrieflimmer. I tillegg har man dokumentert at ablasjon langs disse linjene kan fremkalle en vagal reaksjon som kan være gunstig i forhold til suksess.25 Dette skyldes ablasjonspåvirkning av nerveganglier i nærheten av lungevene. Langtidseffekter av denne teknikken er fortsatt omdiskutert.Hamburg-metoden:

Etter at Bordeaux- og Pappone-metodene ble beskrevet for 10 år siden, er det utviklet hybrider av disse ved ulike sentra. I Hamburg benyttes i utgangspunktet Pappone-metoden, men der legges de ipsilaterale sirklene tett inntil antrum eller ostier uten bruk av ekstra linjer og uten å brenne innenfor ostiekanten.26 Isolasjon av lungevener bedømmes ved bruk av lassoka-teter. De tilstreber spesielt å gjøre disse sirklene elektrisk helt tette. De kombinerer Carto-kart-legging med angiografi av lungevenene for å markere på Carto-bildet hvor ostiene ligger.

Ved de enkleste formene av paroksysmal atrieflimmer er det ofte nok å isolere lungevene-ne, kanskje litt avhengig av hvilken metode som benyttes. Det er dog vitenskapelig dokumentert at tillegg av ablasjonslinjer ytterligere vil øke suksessraten både ved paroksysmal og persiste-rende atrieflimmer.27, 28 Generelt kan en si at lin-jer deler atriet ytterligere inn i ”compartments” a la kirurgisk Maze, forutsatt at de er elektrisk ”tette”, i tillegg til at en brenner i områder som er arytmogene. Som ved sirklene rundt lungeve-nene, er det viktig at linjene blir elektrisk ”tette” slik at en ikke lager strømlekkasjer (”gaps”) som predisponerer for andre atriale arytmier (post-ablasjons venstre atrium atriefluttere). Taklinje:

Dette er den vanligste tilleggslinjen ved atrieflimmer. Den forbinder toppen av de to øvre lungevenene. Tilleggseffekten anses å være at taket ofte er utgangspunkt og substrat for arytmier. Det er viktig å evaluere at linjen er elektrisk ”tett”. Pappone supplerer med en linje nederst baktil i venstre atrium, slik at den bakre sentrale del av venstre atrium blir elektrisk iso-lert.Mitral istmus-linje:

Dette er en ablasjonslinje fra ostiet av nedre venstre lungevene til mitralannulus. Denne er spesielt vanskelig å få tett. Hos > 50 % av pa-sientene bør en også komplettere denne linjen med ablasjon innenfra sinus coronarius, noe som er vanskelig og innebærer noe mer risiko. Utette linjer kan disponere for senere venstre atrium atriefluttere.Høyre atrium istmus-linje:

Noen pasienter med atrieflimmer har også atrieflutter fra høyre atrium eller får dette ved bruk av antiarytmika. Ved mange sentra er det derfor rutine å lage et cava-trikuspid istmus-blokk i forbindelse med lungeveneisolasjon, mens hos andre skal en ha dokumentert ist-musavhengig atrieflutter før evt. istmusablasjon.Andre linjer:

Linje fra bunn av nedre høyre lungevene ned til mitralannulus posteriørt og langs sinus coronarius (isolerer evt. arytmogene områder av sinus coronarius fra resten av atriet).

Fremre linje (fra øvre høyre lungevene eller taklinje ned til fremre mitralannulus).

Ulike linjer i høyre atrium hvis en tror atrie-flimmer har utgangspunkt i hø. atrium.

Figur 3. Skjematisk illustrasjon av ablasjonpunkter på MR-bildet (endoskopisk snitt) av lungevener. A. Bordeaux-metoden; B. Hamburg-metoden; C. Pappo-ne-metoden.Supplerende ablasjonslinjer i venstre og høyre atrium

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 2222”Punkt”-ablasjonCFAE (continuous fractionated atrial electrogram)-ablasjon:

Under pågående atrieflimmer kan en re-gistrere kontinuerlige elektrogrammer med lav amplitude i atriene som kan være tegn på arytmogent området. De viktigste av disse områdene er antrum og ostier av lungevenene, atrieseptum, området rundt proksimale sinus coronarius, taket av venstre atrium og fremre og bakre kant av basis av venstre aurikkel. Det som er usikkert er graden av spesifisitet av CFAE. Med andre ord, ikke all CFAE er utgangspunkt for atrieflimmer, men et ”passiv” resultat av atrieflimmer. Lungeveneisolasjon under pågåen-de atrieflimmer påvirker i stor grad utbredelsen av CFAE i atriet etter utført lungeveneisola-sjon.29-31 Nademanee32-35 publiserte tidlig høy suksessrate ved ablasjon bare av disse områ-dene, både ved paroksysmal og mer vedvarende atrieflimmer. Dette står fortsatt noe i kontrast til den etablerte konsensus om viktigheten av å isolere lungevenene for suksess, men en stor del av CFAE registreres innenfor de områder som dekkes av en ”encircling”-lesjon omkring lungevene. De fleste er enige om at CFAE er av stor betydning ved mer vedvarende former av atrieflimmer. Det pågår studier som sammenlig-ner de to prinsippene separat med en kombina-sjon av begge.

I Nademanees arbeid ble CFAE visuelt be-dømt. Nå finnes programvare for kartlegging av denne signaltypen i de 3-dimensjonale elektroa-natomiske kartleggingssystemer man benytter ved ablasjonsbehandling. Raske dominante rytmer (dominant frequ-ency; DF):

Spektralanalyse av komplekse intraatriale elektrogrammer under pågående atrieflimmer kan identifisere områder som kan være utgangs-punkt for atriale arytmier.36 Ablasjon av disse områdene kan stoppe atrieflimmer.

Punktablasjon utføres i hovedsak som til-leggsbehandling hos pasienter med persisteren-de eller permanent atrieflimmer, evt. som tillegg hos pasienter med paroksysmal atrieflimmer hvor lungeveneisolasjon alene ikke har forhin-dret atrieflimmer. Som nevnt over utfører noen ”punkt”-ablasjon på alle former atrieflimmer som den eneste metode.

Elektroanatomiske 3-dimensjonale

kartleggingssystemerDet er i hovedsak to elektroanatomiske kartleg-gingssystemer som benyttes i dag.

1. Carto-kartlegging2. Ensite NavX-kartlegging

Denne elektroanatomiske kartleggingen av ven-stre atrium og lungevenene registreres ved hjelp av veggkontakt fra ablasjonskateteret (eller andre katetre). I tillegg til at en lager et geome-trisk skall av atriet og lungevener, registreres også elektrogrammer og aktiveringsrekkefølge. Dette er med på å hjelpe hvor en skal applisere ablasjonslesjonene. Bruk av disse systemene re-duserer også tidsbruken av røntgen.

Computer- og magnettomografi av hjertet

Ved mange sentra tas det CT eller MR av ven-stre atrium og lungevener. Dette gjøres for å kartlegge anatomien, evt. oppdage variasjoner og anomalier, og se etter mulige tromber i ven-stre aurikkel. I tillegg er det utviklet software i de 3-dimensjonale kartleggingssystemene som gjør at CT- eller MR-bildet kan integreres i det elektroanatomiske kartet som lages under prosedyren. På denne måten kan en visualisere ablasjonskateteret i CT- eller MR-bildet slik at lesjoner appliseres i forhold til den virke-

Figur 4. Tre-dimensjonalt Cartoavbilding av venstre atrium sett bakfra. Innenfor sirklene (røde ablasjons-punkter) ligger ostiene av lungevenene. På høyre side er det laget en linje mellom ipsilaterale lungevener. Gule punkter er lassostyrt punktablasjon hvor den elektriske isolasjonen ble komplett.

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 22 23lige anatomien (CartoMerge; NavXMerge). For dette formål gir CT-bilder foreløpig en mer pre-sis framstilling av anatomien enn MR. Ved noen sentra benyttes intrakardial ekko som også kan integreres inn i de 3-dimensjonale kartleggings-systemer.

Svakheten med denne integreringen av bil-der er at de er akvirert på forskjellig tidspunkt og iblant i forskjellig hjerterytme og ikke stem-mer helt med hverandre.37 Dette gjør at en ikke kan stole absolutt på CT- eller MR-bildet som ”guide” for hvor en skal applisere lesjonene.

Som ledd i 3-dimensjonal kartlegging av venstre atrium og lungevenene jobbes det med nytteeffekt av peroperativ rotasjonsangiografi.38 Dette kan erstatte selektiv angiografi av lunge-venene og vil kunne hjelpe en å applisere abla-sjonslesjonene mer nøyaktig. Dette bildet vil også kunne integreres i et av de 3-dimensjonale elektroanatomiske kartlegginssystemer.

Ablasjonskatetere og -systemer

Standard ablasjonskateterTidligere ble både standard 4 mm og 8 mm ka-tetre brukt, mest sistnevnte. For å lage dypere lesjoner og mulig forebygge katetertromber bruker de fleste nå 3,5 mm ”kjølekateter”, dvs. kateter hvor den distale ablasjonselektroden blir kjølt ned ved hjelp av kontinuerlig infusjon gjennom kateteret (Figur 5).

BallongkatetreCryoCath ballong:

En ballong er montert ytterst på et kateter som i oppblåst tilstand kan levere kuldeenergi (cryoenergy) til vevet. Kulde dannes ved at fly-tende nitrogen går over i gassform og sirkuleres gjennom ablasjonskateteret. Det utføres først selektiv angiografi av alle lungevener. Ballon-

gen plasseres i munningen av lungevenene og vevet destrueres circumferensielt slik at lunge-veneisolasjon oppnås. Ved denne teknikken er man avhengig at ballongen under frysing (som oftest 5 min x2) helt okkluderer ostiet, noe som kan være vanskelig. En utfordring er også ulik former og dimensjoner av ostiene, og metoden passer derfor ikke ved uvanlige dimensjoner av lungeveneostier. Denne energiform gir ikke lungevenestenose, men ballongen må ikke leg-ges for dypt i de septale vener pga. nærhet av nervus phrenikus. En annen fordel er at man ikke trenger å benytte et 3-dimensjonalt kartleg-gingssystem. Det foreligger også en del oppløf-tende oppfølgingsdata.39

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)-ballong:

(Figur 7) Prinsippet er det samme som for CryoCath-ballongen. Denne teknologien er mindre utprøvd og det foreligger færre publi-kasjoner om resultater.40 Det er også rapportert noen alvorlige komplikasjoner inkl. atrioøsofa-geal fistel.

Ablasjon med ballong-teknologi kan medfø-re paralyse i nervus phrenikus, men som oftest er denne forbigående.

Som med multielektrode-ablasjonskatetrene brukes ballong-metoden primært hos pasienter med paroksysmal atrieflimmer. Hos pasienter med persisterende atrieflimmer må evt. ytterli-gere ablasjon suppleres med andre katetre.

Det finnes også katetre med andre energifor-mer som mikrobølger og laser.

Figur 5. Ytterste del av et ablasjonskateter (kjøleka-teter).

Figur 6. Skjematisk illustrasjon av cryoballong i os-tiet av øvre venstre lungevene.

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 2224Multielektrode-ablasjonskatetrePVAC-kateter fra Ablation Frontiers:

(Figur 8) Dette er kanskje et av de mest lovende katetre. Ra-diofrekvensenergi gis fra fem par elektroder som plasseres i antrum av lungevenen. En fordel er at en også kan registrere lungevene-signaler med samme kateter og derved kontrollere om venen er isolert etter hver brenning. Den er relativt enkel i bruk, prosedy-

retiden er kortere enn for andre metoder og det foreligger allerede en del lovende resultater.41 En annen fordel er at man ikke trenger å benytte et 3-dimensjonalt kartleggingssystem. Flere nordiske sentra har tatt denne teknologien i bruk inkl. Rikshospitalet og Haukeland sykehus her hjemme.High density mesh-ablasjonskateter (RF-Mesh fra Bard):

(Figur 9) Dette kateteret består av 36 ”wires” vevd inn i hverandre og gir konven-sjonell radiofrekvensenergi. Prinsippet er det samme som for PVAC, men ikke så mye ut-prøvd, og med få oppfølgingsresultater.42. Ved bruk av PVAC og Mesh må en benytte tilhøren-de generator for radiofrekvensenergi.Robotnavigasjon:Remote magnetic navigation (NIOBE, Ste-reotaxis) (figur 10) er en relativt ny teknologi hvor en benytter 2 store magneter på hver side av pasienten, et mykt ablasjonskateter med en ”magnet” i seg som lar seg styre med tasta-tur og joystick fra et annet rom. Systemet er svært kostbart og avansert. Mange har stor tro på denne teknologien, men ikke alle. Resulta-tene fra atrieflimmerablasjon varierer mye.43 Katetrene som benyttes er først nå tilpasset de ablasjonsteknikker som brukes i venstre atrium (vevskjøling). Læretiden synes kort, men pro-sedyretid vil avhenge av hvilke ablasjonsform man benytter (lungeveneisolasjon, encircling og evt. lassodokumentasjon).

Robotic navigation (Sensei, Hansen Medi-cal) er et betydelig billigere alternativ til Ste-reotaxis. Standard ablasjonkateter benyttes i langhylse i venstre atrium, og styres mekanisk av en ”robotic arm” ved pasienten, som igjen

Figur 7. Bilde av High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)-ballong.

Figur 9. Bilde av High density mesh ablasjonskateter (RF-Mesh).

Figur 8. Bilde (A) og røntgenologisk bilde (B) av PVAC (multielektrode kateter) i ostiet av øvre venstre lungevene.

A

B

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 22 25

styres av tastatur og joystick fra et annet rom. Utstyret er mindre utprøvd, men med gode re-sultater i gode hender.44 En utfordring er dimen-sjonen av langhylsen og stivheten i systemet.

Ved begge disse robotsystemene benyttes i tillegg et av de 3-dimensjonale registreringssys-temene.

Perioden etter ablasjonGenereltVed avslutning av prosedyren er pasienten fort-satt intenst antikoagulert. Det er viktig å se til at det er god hemostase i lyskene før overflytning til sengepost. Det er også nyttig å gjøre en ori-enterende ekkokardiografi etter endt prosedyre for å utelukke perikardvæske.

Det er vanlig å observere pasienten 1-2 døgn på sykehus etter prosedyren. Viktige forhold å observere er:• Blodtrykk, puls, temperatur, respirasjon evt.

smerteregistrering og rytmeovervåkning (te-lemetri)

• Diurese• INR ettermiddag og neste dag. Evt. andre

blodprøver ved spesielle forhold. Ikke uvanlig med litt troponin- og CRP-økning.

Ikke uvanlig etter ablasjon• Lett hematom• Forbigående korte atriale rytmeforstyrrelser• Litt væskeretensjon• Lette inspiratoriske smerter• Litt økning i hjertefrekvensDisse krever ingen spesifikk behandling eller forlengelse av oppholdet hvis pasienten føler seg vel. INR må være >2,0-2,2 før evt. lavmo-lekylært heparin kan seponeres og pasient ut-skrives.

Forhold som ofte krever lengre observasjon på sykehus• Langvarige atriale arytmier (atrieflimmer

eller atrieflutter). Kan kreve antiarytmika eller elektrokonvertering

• Perikardvæske (sjelden)• Feber/infeksjon• Systemisk inflammatorisk respons (SIRS);

krever diuretikabehandling• Spesifikke alvorligere komplikasjoner (ce-

rebralt insult, lungevenestenose/okklusjon/trombose)

• Større lyskehematomer eller pseudoaneurismeSenere potensielle komplikasjoner• Lungevenestenose (dyspné, hoste, hemop-

tyse) er nå sjeldnere pga. endret teknikk. Kan utvikle seg opptil flere måneder etter en pro-sedyre. Ved mistanke bør en utføre MR eller CT av lungevenene, og evt. transøsofageal ekko og ventilasjons-perfusjonssintigrafi.

• AV-fistel eller pseudoaneurisme• Infeksjon• Perikardvæske• SIRS (tegn på bilateral lungestuvning, pleura-

væske, vektøkning, noe feber, CRP økning)• Cerebralt insult• Abdominalt ubehag (affeksjon av vagus)• Atrioøsofageal fistel. Alvorlig!! Feber, trom-

boemboliske komplikasjoner, dysfagi. Kan utvikle seg fra en uke til måneder etter en prosedyre.

En må regne med at ca. 6 % får mer eller min-dre alvorlige komplikasjoner.45

Figur 10. Bilde av Remote magnetic navigation (NIOBE, Stereotaxis) system.

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 2226ArytmiresidivKortere anfall av atrieflimmer de første ukene er ikke uvanlig. Mange angir at de beregner en 1-3 måneders ”blanking periode” hvor kortere anfall med atrieflimmer ikke nødvendigvis betyr noe prognostisk. Generelt kan en si at anfall av tidlig ”samme” type atrieflimmer som før abla-sjonsbehandlingen predikerer senere residiv av atrieflimmer.

Tilfeller av atrieflutter er ikke helt uvanlig etter lungeveneisolasjon (10-30 %).46, 47 Noen kan være en klassisk høyresidig atrieflutter, men oftest foreligger en post-ablasjons betinget ven-stresidig atrieflutter. Årsak er at sirklene eller linjene ikke er elektrisk tett. Dette disponerer for mindre eller større reentry-sløyfer som på EKG manifesterer seg som atrieflutter og som ofte er betydelig symptomatisk. Ca. 50 % av disse forsvinner etter 3-6 måneder. I mellomti-den kan disse være vanskelig å behandle. Pasi-entene trenger ofte store doser AV-blokkerende medikamenter og ofte elektrokonvertering. De er også krevende å behandle ved ny ablasjon. Medikasjon og kontroll etter ablasjonWarfarin må kontinueres i minst 3-6 måne-der etter ablasjon hos pasienter uten residiv av atrieflimmer. Ved residiv bør en fortsette med warfarin avhengig av pasientens CHADS2-score og om pasienten evt. skal til re-do prosedyre. Det diskuteres hvorvidt antikoagulasjonsbe-handling bør kontinueres ved CHADS2-score ≥ 2 uavhengig om man får residiv av atrieflimmer eller ikke.

Hvorvidt pasientene blir utskrevet uten eller med samme antiarytmikum som før prosedyren, eller med et nytt antiarytmikum, avhenger av resultatet av prosedyren og av rutiner ved ulike ablasjonssentra.

Kontrollopplegget er forskjellig ved de ulike sentra, men det er rimelig at en kontrolleres hos lege etter 1, 3, 6, 12 og 24 måneder. En bør da ta et vanlig EKG og evt. langtidsregistrering.

Resultater av atrieflimmerablasjon

Det er fortsatt ingen konsensus om hvordan man bør følge disse pasientene opp, hvordan man skal definere suksess og hvordan dataene skal rapporteres. Det kan også være uklart om suksessraten defineres etter én eller evt. flere

prosedyrer. Dette betyr at en må være ”trenet og edruelig” i tolkningen av resultatene.

Suksess kan være alt fra bedring av symp-tomer med eller uten antiarytmika, til arytmi og symptomfrihet uten antiarytmika og antikoagu-lasjon (det ultimate resultat).

Fortsatt mangler det gode publikasjoner av langtidsresultater > 2 år, men de siste årene er det kommet noe.48-50 Det ser ikke ut som me-toden en benytter ved ablasjon er av avgjø-rende betydning. Det synes også å være en klar relasjon mellom antall prosedyrer totalt ved ablasjonssenteret samt antall prosedyrer per operatør, og suksessrate, men resultatene er også operatør/team-avhengig.

Pasientseleksjon, spesielt type atrieflimmer, er avgjørende for suksessraten som rapporteres. Høyest suksessrate finner en hos yngre pasien-ter med strukturelt ”normalt” hjerte og parok-sysmal atrieflimmer. En regner med at ca. 75 % av pasientene vil bli bedre eller bra etter 1-2 prosedyrer etter 1-års oppfølging.45 For pasien-ter med langvarig persisterende eller permanent atrieflimmer er langtids-suksessrate betydelig lavere og mer varierende i litteraturen.

Residiv av atrieflimmer eller nyoppstått venstre atrium atrieflutter krever ofte ny abla-sjon. Mellom 20-50 % av pasientene får residiv (avhengig av pasientseleksjon) og blir tilbudt ny ablasjon.

Det er også utført randomiserte studier som sammenligner medikamentell behandling mot ablasjon.50, 51 Likeledes foreligger det cost-be-nefit analyser ved ablasjonsbehandling av atrie-flimmer.52-54 Disse studiene konkluderer med at det kan være behandlingsmessig og økonomisk gunstig med radiofrekvensablasjon versus medi-kamentell behandling hos pasienter med parok-sysmal atrieflimmer.

Atrieflimmerablasjon i NorgeAtrieflimmerablasjon utføres ved de fire store universitetssykehusene. Totalvolumet er lavt av ulike grunner. I 2008 ble totalt 359 ablasjoner (207 ved Haukeland sykehus) utført, dvs. 75/millioner/år. Operasjonsstuer og operatører er mangelvare. Det tar lang tid å utdanne leger til å beherske denne meget høyteknologiske av-anserte behandlingen. Dårlig finansiering må også nevnes (lav DRG-takst). Det har heller ikke vært et villet satsningsområdet fra myn-dighetene. Pasientene har ikke fått godkjent

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 22 27rett til helsehjelp innen en viss tid. Mange er betydelig plaget, og siden ventetidene for tiden er uholdbare, reiser en del pasienter til utlandet og får behandling der. De må betale selv eller få utgiftene dekket fra en evt. privat eller jobbfor-sikring.

Behovet for denne behandlingen er vanske-lig å anslå, men tall fra Danmark, Sverige og dels USA angir >150/million/år utenom re-do prosedyrer.

Hvordan vil fremtiden se ut?Det ser ut som ablasjonsbehandling av atrie-flimmer er kommet for å bli, i hvert fall i over-skuelig fremtid. Behandlingsmetodene må i størst mulig grad være enkel og effektiv med kortest mulig prosedyretid. Metoder med lav komplikasjonsrate er også av avgjørende betyd-ning. Kostnadene tilknyttet virksomheten må også tas i betraktning.

Behandlingsformen er relativt ny, og ved noen former av atrieflimmer er den fortsatt av eksperimentell natur. Riktig pasientseleksjon er avgjørende og behandlingen bør utføres ved større sentra hvor også utdanning og forskning, innovasjon og utvikling har en sentral pls.

Referanser1 Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A com-

parison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

2 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of par-oxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electro-physiol 1996;7:1132-44.

3 Haissaguerre M, Gencel L, Fischer B et al. Suc-cessful catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:1045-52.

4 Gaita F, Riccardi R, Calo L et al. Atrial mapping and radiofrequency catheter ablation in patients with idiopathic atrial fibrillation. Electrophysi-ological findings and ablation results. Circulation 1998;97:2136-45.

5 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontane-ous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.

6 Pappone C, Rosanio S, Oreto G et al. Circumfer-ential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000;102:2619-28.

7 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Electro-physiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmo-nary venous foci. Circulation 2000;101:1409-17.

8 Pappone C, Oreto G, Lamberti F et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation 1999;100:1203-8.

9 Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58:59-70.

10 de Groot NM, Allessie MA. Mapping of atrial fi-brillation. Ann Ist Super Sanita 2001;37:383-92.

11 Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ et al. Patho-physiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;103:769-77.

12 Allessie MA. Atrial fibrillation-induced electri-cal remodeling in humans: what is the next step? Cardiovasc Res 1999;44:10-2.

13 Allessie MA, Kirchhof CJ, Konings KT. Unravel-ling the electrical mysteries of atrial fibrillation. Eur Heart J 1996;17 Suppl C:2-9.

14 Chen SA, Hsieh MH, Tai CT et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100:1879-86.

15 Sanders P, Jais P, Hocini M et al. Electrophysi-ologic and clinical consequences of linear cath-eter ablation to transect the anterior left atrium in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2004;1:176-84.

16 Chen SA, Tai CT. Catheter ablation of atrial fibrillation originating from the non-pulmo-nary vein foci. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:229-32.

17 Chang SL, Tai CT, Lin YJ et al. Biatrial substrate properties in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1134-9.

18 Matsuo S, Lim KT, Haissaguerre M. Abla-tion of chronic atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:1461-3.

19 Lim KT, Matsuo S, O’Neill MD et al. Catheter ablation of persistent and permanent atrial fibril-lation: Bordeaux experience. Expert Rev Cardio-vasc Ther 2007;5:655-62.

20 Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1125-37.

21 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Catheter ablation of chronic atrial fibrillation targeting the

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 2228reinitiating triggers. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:2-10.

22 Oral H, Knight BP, Tada H et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fi-brillation. Circulation 2002;105:1077-81.

23 Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrilla-tion: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society HRS Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:816-61.

24 Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrilla-tion: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society HRS Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association EHRA and the European Cardiac Ar-rhythmia Society ECAS; in collaboration with the American College of Cardiology ACC, Ameri-can Heart Association AHA, and the Society of Thoracic Surgeons STS. Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm So-ciety. Europace 2007;9:335-79.

25 Pappone C, Santinelli V, Manguso F et al. Pulmo-nary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;109:327-34.

26 Ouyang F, Bansch D, Ernst S et al. Complete iso-lation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso tech-nique in paroxysmal atrial fibrillation. Circula-tion 2004;110:2090-6.

27 Hocini M, Jais P, Sanders P et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrilla-tion: a prospective randomized study. Circulation 2005;112:3688-96.

28 Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electro-physiol 2005 Nomber;1611:1138-47.

29 Roux JF, Gojraty S, Bala R et al. Effect of pul-monary vein isolation on the distribution of com-plex fractionated electrograms in humans. Heart Rhythm 2009;6:156-60.

30 Oral H, Chugh A, Yoshida K et al. A randomized assessment of the incremental role of ablation of complex fractionated atrial electrograms after antral pulmonary vein isolation for long-lasting persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:782-9.

31 Berntsen RF, Cheng A, Calkins H, Berger RD. Evaluation of spatiotemporal organization of persistent atrial fibrillation with time- and fre-quency-domain measures in humans. Europace 2009;11:316-23.

32 Nademanee K, McKenzie J, Kosar E et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrilla-tion: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43:2044-53.

33 Nademanee K, Schwab MC, Kosar EM et al. Clinical outcomes of catheter substrate ablation for high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:843-9.

34 Nademanee K. Is pulmonary vein isolation by segmental ostial ablation a correct approach for treatment of atrial fibrillation? Heart Rhythm 2006;3:1029-30.

35 Nademanee K, Schwab M, Porath J, Abbo A. How to perform electrogram-guided atrial fibril-lation ablation. Heart Rhythm 2006;3:981-4.

36 Sanders P, Berenfeld O, Hocini M et al. Spectral analysis identifies sites of high-frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans. Circula-tion 2005;112:789-97.

37 Zhong H, Lacomis JM, Schwartzman D. On the accuracy of CartoMerge for guiding posterior left atrial ablation in man. Heart Rhythm 2007;4:595-602.

38 Thiagalingam A, Manzke R, D’Avila A et al. In-traprocedural volume imaging of the left atrium and pulmonary veins with rotational X-ray an-giography: implications for catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:293-300.

39 Neumann T, Vogt J, Schumacher B et al. Cir-cumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique results from a prospective 3-center study. J Am Coll Cardiol 2008;52:273-8.

40 Schmidt B, Chun KR, Metzner A, Ouyang F, Kuck KH. Balloon Catheters for Pulmonary Vein Isolatio Herz 2008;33:580-4.

41 Boersma LV, Wijffels MC, Oral H, Wever EF, Morady F. Pulmonary vein isolation by duty-cy-cled bipolar and unipolar radiofrequency energy with a multielectrode ablation catheter. Heart Rhythm 2008;5:1635-42.

42 Meissner A, Plehn G, VAN BM et al. First Ex-periences for Pulmonary Vein Isolation with the High-Density Mesh Ablator HDMA: A Novel

HJERTEFORUM NR 2 - 2009; VOL 22 29Mesh Electrode Catheter for Both Mapping and Radiofrequency Delivery in a Single Unit. J Car-diovasc Electrophysiol 2008 October 22.Epub ahead of print]

43 Pappone C, Vicedomini G, Manguso F et al. Ro-botic magnetic navigation for atrial fibrillation ablation. J Am Coll Cardiol 2006;47:1390-400.

44 Saliba W, Reddy VY, Wazni O et al. Atrial fibril-lation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol 2008;51:2407-11.

45 Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Cir-culation 2005;111:1100-5.

46 Deisenhofer I, Estner H, Zrenner B et al. Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: incidence, electrophysiological characteristics, and results of radiofrequency ablation. Europace 2006;8:573-82.

47 Chugh A, Oral H, Lemola K et al. Prevalence, mechanisms, and clinical significance of macro-reentrant atrial tachycardia during and follow-ing left atrial ablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005;2:464-71.

48 Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC et al. Long-term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very

late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:661-7.

49 Katritsis D, Wood MA, Giazitzoglou E, Shepard RK, Kourlaba G, Ellenbogen KA. Long-term follow-up after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. Europace 2008;10:419-24.

50 Jais P, Cauchemez B, Macle L et al. Cath-eter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008;118:2498-505.

51 Pappone C, Augello G, Sala S et al. A random-ized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APatrieflimmer Study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2340-7.

52 Andrikopoulos G, Tzeis S, Maniadakis N, Ma-vrakis HE, Vardas PE. Cost-effectiveness of atrial fibrillation catheter ablation. Europace 2009;11:147-51.

53 Bertaglia E, Stabile G, Senatore G et al. A clini-cal and health-economic evaluation of pulmo-nary vein encircling ablation compared with antiarrhythmic drug treatment in patients with persistent atrial fibrillation Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation-2 study. Europace 2007;9:182-5.

54 Chan PS, Vijan S, Morady F, Oral H. Cost-ef-fectiveness of radiofrequency catheter abla-tion for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;47:2513-20.