atigo muito bom

Andrade MGL et al.

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Avaliao da sensibilidade cutnea em ps de pacientes diabticos

Artigo de Reviso

Evidncias de alteraes do processo de cicatrizao de queimaduras em indivduos diabticos: reviso bibliogrfica

Evidence of changes in the healing process of burns in diabetic subjects: literature review

Monise Gabriela Lino de Andrade1, Camila Nunes Camelo2, Juliana Araujo Carneiro3, Kamila Peres Terncio4

1. Fisioterapeuta do Pronto Socorro para Queimaduras, Goinia, GO, Brasil.2. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Hospitalar, Fisioterapeuta do Pronto Socorro para

Queimaduras, Goinia, GO, Brasil.3. Fisioterapeuta Especialista em Ventilao Mecnica, Fisioterapeuta do Pronto Socorro para

Queimaduras, Goinia, GO, Brasil.4. Fisioterapeuta na Empresa Solo Pilates, Goinia, GO, Brasil.

Correspondncia: Monise Gabriela Lino de Andrade Rua C-136 Qd.561 Lt.07 Jardim Amrica Goinia, GO, Brasil CEP 74275-050E-mail: [email protected] recebido: 11/12/2012 Artigo aceito: 5/2/2013

RESUMO

Introduo: Queimaduras so leses traumticas que atuam no tecido de revestimento do corpo humano, determinando destruio total ou parcial da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas. A cicatrizao de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares, mole-culares e bioqumicos, que interagem para que ocorra reconstituio tecidual. O diabetes mellitus considerado fator de risco para queimaduras. Pacientes diabticos com queimaduras apresentam maior ndice de sepse, infeco e complicaes. Feridas em diabticos apresentam inibio da revascularizao e baixa expresso de fatores de crescimento em relao a queimaduras em no-diabticos, com prejuzo cicatrizao. Objetivo: Evidenciar os estudos clnicos sobre as alteraes do processo de cicatrizao em pacientes quei-mados portadores de diabetes mellitus. Mtodo: Reviso bibliogrfica sobre ensaios clnicos, realizada nas bases de dados BIREME, Burns, LILACS, ME-DLINE, PubMed, e SciELO. Foram selecionados livros e peridicos impressos, no perodo de 2002 a 2012, utilizando os seguintes descritores: queimaduras, cicatrizao, diabetes mellitus e reparo tecidual. Resultados: Estudos afirmam que existe uma diferenciao do processo de reparo em indivduos diabticos, sendo descrito como um retardo da cicatrizao, evidenciado principalmente na fase inflamatria, na qual ocorre um retardo devido aos fatores associados a diabetes, tais como diminuio de fluxo sanguneo, sepse e outros, levando a complicaes no reparo. Concluso: O diabetes mellitus altera o processo de cicatrizao, exacerbando e prolongando o tempo de reparo da leso. Fazem-se necessrios outros estudos mais especficos para identificar a fase de maior comprometimento, auxiliando no processo de interveno.

DESCRITORES: Queimaduras. Diabetes mellitus. Cicatrizao. Fatores de risco.

ABSTRACT

Introduction: Burns are traumatic injuries that operate in the tissue lining the human body, causing total or partial destruction of the skin and its appendages, reaching deeper layers. Wound healing is to per-fect and coordinated cascade of cellular, molecular and biochemical components that interact to reconstitute tissue occurs. Diabetes mellitus is a risk factor for burns. Diabetic patients with burns have higher rates of sepsis, infection and complications. Wounds in diabetic patients revascularization and inhibition of low expression of growth factors compared to nondiabetic patients with burns injury to heal. Objective: To demonstrate the clinical studies on the changes of the healing process in burn patients with diabetes mellitus. Methods: A literature review on clinical trials held in the databases of BIREME, Burns, LILACS, MEDLINE, PubMed, and SciELO. Books and print journals in the period 2002 to 2012 was selected, using the following keywords: burn, wound healing, diabetes mellitus and tissue repair. Results: Studies claim that there is a differentiation in the repair process in diabetic subjects has been described as a delayed healing, evidenced particularly in the inflammatory phase where there is a delay due to factors associated with diabetes such as decreased blood flow, sepsis and other leading to complications in the repair. Conclusion: Diabetes mellitus alters the healing process exacerbating and pro-longing the time to repair the injury. There is a need for other more specific studies to identify the phase of greater commitment, aiding in the intervention process.

KEYWORDS: Burns. Diabetes mellitus. Wound healing. Risk factors.

Rev Bras Queimaduras. 2013;12(1):42-8.

Alteraes do processo de cicatrizao de queimaduras em indivduos diabticos

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Queimaduras so feridas traumticas causadas, na maioria das vezes, por agentes trmicos, qumicos, eltricos ou radioativos. Atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruio total ou parcial da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, tais como tecido subcutneo, msculos, tendes e ossos1.

Quando ocorre queimadura, as funes normais da pele ficam reduzidas, provocando alteraes fisiolgicas, como perda da barreira protetora contra infeces, perda de lquidos corporais e destruio de glndulas. H exposio do colgeno, provocando a ativao e liberao de histamina pelos mastcitos, que levar a aumento da permeabilidade capilar do organismo, evoluindo para edema tecidual, ou seja, hipovolemia, fase que tem incio nas pri-meiras 24 horas aps leso, podendo prolongar-se at 72 horas. Alteraes, tais como vasodilatao das veias e hemoconcentrao, que resultam na perda de lquido, tambm esto presentes. Aps essa fase hipovolmica e de aumento de permeabilidade, temos a volta dos poros capilares ao tamanho normal, aprisionando todo o coloide existente na rea queimada e sustentando o edema tecidual2.

As alteraes que ocorrem no sistema imune esto ligadas perda de integridade tecidual, comprometendo a barreira pro-tetora do organismo. Aproximadamente no 6 dia aps leso h esgotamento dos fatores imunes, deixando o organismo sujeito sepse. As principais alteraes so queda do nmero de linfcitos T, 48 horas aps o trauma com inverso da relao CD8/CD4; diminuio de citocinas, com consequente reduo da quimiota-xia, diapedese e ativao de moncitos e liberao de substncias imunossupressoras2.

A resposta metablica na fase inicial apresenta hipometabolis-mo, com diminuio do dbito cardaco, do consumo de oxignio e taxa metablica basal. Em seguida, h a fase hipermetablica, na qual aumenta a necessidade de certos substratos importantes para o organismo, necessitando de suporte nutricional2.

O consumo energtico pode ser trs vezes superior ao normal, para o gasto em repouso, dando suporte a cicatrizao, circulao hiperdinmica e fluxo proteico. A glicose sob a forma de glicognio rapidamente consumida, glicognio heptico e muscular consumi-do em poucos dias aps leso, necessitando de um mecanismo para nova sntese de glicose. Em geral, o objetivo do suporte nutricional ao paciente queimado consiste em diminuir as perdas proteicas, evitando a perda de massa magra do paciente.

Estudos relatam que, diante de uma leso tecidual ocasionada pela queimadura, ocorre uma alterao do organismo do indiv-duo, sendo possvel maior comprometimento se o indivduo for portador de alguma doena sistmica que contribua para prolongar o seu reparo tecidual, como o caso dos portadores de diabetes mellitus3.

De acordo com as Diretrizes de 2009 da Sociedade Brasileira de Diabetes, o diabetes mellitus um grupo de enfermidades me-tablicas caracterizadas por hiperglicemia (aumento dos nveis de glicose no sangue), resultado de defeitos na secreo de insulina, em sua ao, ou ambos. Trata-se de uma complexa doena, na qual coexiste um transtorno global do metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. Apresenta mltiplos fatores implicados em sua patognese4.

A epidemia da diabetes mellitus ainda est em curso. Em 1985, estimava-se haver 30 milhes de adultos com diabetes mellitus no mundo; esse nmero cresceu para 135 milhes em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com projeo de atingir 300 milhes em 20305. Cerca de 2/3 dos indivduos com diabetes mellitus vivem em pases em desenvolvimento, em que a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios mais jovens5.

No paciente diabtico, ocorre dificuldade de cicatrizao das fe-ridas, devido ao comprometimento da perfuso sangunea, evitan-do adequado fornecimento de oxignio, nutrientes e antibiticos, principalmente nos membros inferiores. Isso leva desorganizao dos estgios iniciais de reparo, ocasionando atraso no processo de regenerao tecidual6.

A cicatrizao de feridas um processo ntegro e complexo, que envolve atividade celular e quimiottica, com liberao de mediadores qumicos e respostas vasculares. Na derme lesionada, ocorre uma srie de eventos que levam regenerao e restau-rao do tecido lesionado.

O processo de cicatrizao normal pode ser dividido em trs etapas: inflamatria; proliferativa e remodelamento7. Afase inflama-tria tem incio imediato aps a leso; a proliferativa responsvel pela reconstituio epidrmica, a chamada reepitelizao; e na fase de remodelamento ocorre deposio de tecido neoformado, que contribui para maturao de tecido cicatricial7.

Em indivduos portadores de diabetes essas fases podem sofrer alteraes, sendo necessrias outras intervenes para o auxlio do processo de cicatrizao que pode estar comprometido, devido a processos infecciosos na leso, ou alteraes metablicas relacio-nadas diabetes3.

O presente artigo tem intuito de contribuir realizando um levantamento de evidncias quanto a alteraes do processo de cicatrizao de leses por queimaduras em indivduos portadores de diabetes mellitus.

MTODO

Foi realizado um estudo de reviso da literatura cientfica na-cional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS, COCHRANE, SciELO, Burns, Livros e Google Scholar,


Andrade MGL et al.

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sendo selecionados artigos publicados nos ltimos dez anos, abor-

dando evidncias do processo de cicatrizao de queimaduras em

indivduos diabticos.

Os seguintes descritores foram utilizados em vrias com-binaes na lngua portuguesa: 1) queimaduras; 2) fisioterapia; 3)

diabetes mellitus; 4) cicatrizao de queimaduras; 5) diabetes e cicatrizao.

A pesquisa bibliogrfica incluiu artigos originais, artigos de reviso, estudos randomizados, editoriais e diretrizes, escritos nas lnguas inglesa e portuguesa, bem como livros.

RESULTADOS

A Tabela 1 descreve os estudos clnicos encontrados na literatura sobre o processo de cicatrizao de queimaduras em indivduos portadores de diabetes mellitus.

TABELA 1 Resumo dos estudos clnicos com abordagem no processo de cicatrizao de queimaduras em portadores de DM.

ESTUDO MTODO PARTICIPANTE E INTERVENO

OBJETIVO RESULTADOS CONCLUSO

Chan et al. 2006

Ensaio clnico sobre o efeito

do fator de cres-cimento deriva-do de plaquetas recombinantes (Regranex) no fechamento de feridas em ratos geneticamente

diabticos

Os ratos utilizados para o estudo foram dividi-dos em grupos de 8

Determinar a eficcia do fator de crescimento de-rivado de plaquetas no fechamento de feridas

em ratos diabticos

A taxa de fechamento da ferida foi analisada por planimetria compu-

tadorizada. A quantidade de tecido de granulao foi determinada

histologicamente. Os dados encon-trados afirmam que os ratos diab-ticos exibem atraso significativo na cicatrizao. No estudo, a aplicao

do tpico Regranex no diminuiu o tempo de cicatrizao da ferida, mas houve aumento significativo

de tecido de granulao

Conclui-se que a aplicao tpica de Regranex no acelerou o tempo

de fechamento da ferida, mas houve aumento significativo do tecido de granulao. O estudo

atual utilizando Regranex conse-guiu reproduzir estudos passados

que afirmavam que o fator de crescimento derivado de plaquetas auxiliaria no processo de cicatriza-o em camundongos prejudicado

pela presena de diabetes

Singer et al.15, 2009

Estudo com-parativo entre cicatrizao de queimaduras de espessura

parcial em porcos normais e diabticos. A hiptese desse estudo que a cicatrizao da ferida seria adiada nos su-nos diabticos

Diabetes mellitus foi induzido quimi-camente em trs porcos domsticos por injeo intravenosa de estrep-tozotocina 130 mg/kg, durante 30 minutos. Os nveis de glicose foram

mantidos entre 250 e 500 mg/dl. Trs semanas mais tarde, queimaduras

nos flancos foram criadas nos porcos diabticos e nos no-diabticos. As queimaduras foram tratadas com

antibiticos tpicos. O principal re-sultado foi a reepitelizao do tecido. Nos porcos diabticos, houve menor ganho de peso e a pele foi conside-rada mais fina do que os porcos do controle. A reepitelizao da ferida foi menor em sunos diabticos do

que em sunos normais

Conclui-se que existe atraso na cicatrizao no grupo diabtico,

mas ainda no claro se o atraso na cicatrizao decorrente da

pele mais fina ou das consequn-cias metablicas da diabetes ou a

sua combinao

Meireles et al.3, 2009

Ensaio clnico controlado

prospectivo se-leo aleatria

de grupos

N: 30. Ratos Wistar em dois grupos (N=15). Um

deles induzido ao diabetes melitus com estreptozoto-cina 60mg/kg. Interven-o: Grupo Controle: 15 ratos no-diabticos com queimadura em dorso.

Grupo Diabtico: 15 ratos diabticos com queima-dura em dorso. Foram

alocados subgrupos de 3, 5, 7, 14 e 21 dias

Os resultados demonstraram, nos animais diabticos, alteraes no incio da formao do tecido de

granulao, aumento de clulas da inflamao aguda at o stimo dia,

aumento da sntese de tecido de granulao e seus componentes no quinto e stimo dias e diminuio dos mesmos a partir do 14 dia e ausncia de formao de crosta

quando comparados aos animais do grupo controle

O presente estudo afirma que o diabettes melitus altera os per-odos de formao do tecido de

granulao, alm de exacerbar e prolongar o tempo da inflamao aguda no processo de reparo de queimaduras de terceiro grau em

dorso de ratos Wistar



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DISCUSSO

Os tecidos do corpo humano esto sujeitos a desarranjos, sen-do necessrio um sistema de reparo tissular para restaurao de suas funes, e, mesmo com todas as diferenas entre os componentes do corpo humano, a maioria segue um processo fisiolgico de cicatrizao com formao do arcabouo colgeno e fibroblastos, o qual, aps reepitelizao, denominado cicatriz8.

O processo de cicatrizao comum a todas as feridas, indepen-dentemente do agente causal. Como j observado, a cicatrizao

de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos

celulares, moleculares e bioqumicos, que interagem para que

ocorra reconstituio tecidual.

Segundo Campos et al.9, os mecanismos da cicatrizao numa

sequncia ordenada foram descritos por Carrel, em 1910, e di-

vididos, posteriormente, em cinco elementos principais, que so:

inflamao, proliferao celular, formao de tecido granulado,

contrao e remodelamento da leso.

TABELA 1 Resumo dos estudos clnicos com abordagem no processo de cicatrizao de queimaduras em portadores de DM.

ESTUDO MTODO PARTICIPANTE E INTERVENO

OBJETIVO RESULTADOS CONCLUSO

Schwartz et al., 2011

Anlise pros-pectiva, antes das admisses de pacientes

portadores de diabetes no

centro de tra-tamento para queimaduras

40 sujeitos apresenta-dos, 24 diabticos e 16

no-diabticos

Determinar as caracte-rsticas da ferida junta-mente com a resposta global s leses que

podem prever maus re-sultados aos pacientes

diabticos

Foi realizado um estudo observacio-nal em diabticos e no-diabticos,

prospectivamente pareados por idade e tamanho de queimadura. Foi

analisado o tempo de fechamento da ferida documentado por meio de fotografias em srie. O tempo para fechamento das feridas foi maior no grupo de diabticos, mesmo tendo

maior nmero de enxertias. Isso sugere que a exciso e enxertia em pacientes diabticos no pode por si s ser suficiente para garantir o

fechamento rpido da ferida

Esse estudo prospectivo confirma atrasos significativos no processo de cicatrizao das feridas. Os es-foros continuam para identificar

fatores modificveis, especial-mente para criao de uma base de interveno para melhorar o

atendimento

Paccanaro et al.20, 2009

Anlise retrospectiva de casos de

internao por queimadura em ps diabticos no Hospital do Servidor Pbli-co Municipal e Hospital Muni-cipal Carmino

Caricchio, entre janeiro de 2003

e dezembro de 2007. An-lise dos casos

quanto a idade, gnero, data, tipo de diabe-tes e tratamen-to do diabetes,

superfcie corprea

queimada, uso de antibiticos, dias de interna-o hospitalar e tratamento da queimadura

Foram identificados oito casos, re-presentando 0,5% das internaes na unidade de tratamento de quei-mados. Todos foram acidentais por escaldo. Seis (75%) pacientes eram

do sexo masculino e dois (25%) do sexo feminino. A idade mdia foi de 65,9 anos e mediana de

68,5 anos. Sete (87,5%) pacientes sofreram sua queimadura durante os meses de inverno e um (12,5%) durante a primavera. A superfcie

corporal queimada (SCQ) variou de 0,5% a 8%, com mdia de 3,5% e mediana de 2,25%. O incio do

perodo de internao ocorreu, em mdia, 8,25 dias aps o acidente que ocasionou a queimadura. A mdia de dias de internao foi de 21,1 dias e a mediana foi de 12,5 dias, sendo dois pacientes internados em UTI. Um paciente faleceu. Sete (87,5%) pacientes receberam antibiticos pela via

sistmica. Procedimentos cirrgicos foram necessrios em sete (87,5%)

pacientes. Dois (25%) pacientes foram submetidos a amputao

Queimaduras em ps de pacien-tes diabticos determinaram a necessidade de procedimentos

cirrgicos e internao prolonga-da. Podem definir a necessidade de amputaes, podendo deter-minar o bito, dependendo das condies clnicas do paciente

e da gravidade da queimadura. O fundamental a preveno

desses acidentes


Andrade MGL et al.

46

Posteriormente a essa diviso, a cicatrizao foi dividida em trs fases:

1. Inflamatria, em que ocorre vasoconstrio e fechamento dos vasos, durando aproximadamente 5 a 10 minutos;

2. Vasodilatao, fase proliferativa em que ocorre a reparao do tecido conjuntivo e epitelial;

3. Fase de maturao, na qual h remodelao do colgeno e regresso endotelial9.

Entre os fatores que podem dificultar o processo cicatricial, esto os sistmicos relacionados ao paciente, como idade, nu-trio, doenas crnicas como diabetes mellitus, insuficincias vasculares (a lcera venosa representa de 70% a 90% dos casos de lceras nos membros inferiores), uso de medicamentos como anti-inflamatrios, antibiticos e esteroides e tratamento tpico ina-dequado e os fatores sociodemogrficos em indivduos com baixo nvel socioeconmico, com condies inadequadas de higiene10.

Estudos histolgicos revelam que no h diferena entre o reparo de queimaduras e de outras leses cutneas3. Entretanto, pacientes portadores de diabetes mellitus tm sido associados clinicamente a um processo cicatricial mais demorado e alguns fatores tpicos de leses provenientes de danos trmicos, como a cicatrizao por segunda inteno, podem tornar mais grave o quadro desse tipo de reparo tecidual nesses pacientes.

Leses em indivduos diabticos so definidas como uma perda de epitlio e podem se estender derme e camadas mais profun-das. Entretanto, as leses em diabticos demoram para cicatrizar, em decorrncia de uma srie de fatores moleculares e celulares do processo de cicatrizao. As principais so: alta concentrao de metaloproteinases (MMPs), neuropatia, alta probabilidade de infeco e resposta inflamatria no-fisiolgica, estresse oxidativo, formao excessiva de AGEs (produtos de glicoxidao avanada), neoangiognese deficiente, desbalano entre metabolismo e entrega de nutrientes, concentraes inadequadas de fatores de crescimento e reguladores de expresso gnica e anormalidades celulares11.

A patognese exata da m cicatrizao de feridas em porta-dores de diabetes ainda no est completamente esclarecida, mas evidncias de estudos envolvendo modelos humanos e animais diabticos revelam vrias anormalidades nas fases do processo de cicatrizao da ferida3.

Vrios estudos afirmam que h uma diferenciao, melhor de-finida como um retardo no processo de cicatrizao das leses por queimaduras em indivduos diabticos, mas ainda no foi possvel a identificao de qual fase de reparo responsvel por esse atraso.

Memmel et al.12 relatam que o diabetes mellitus atua no s como fator de risco para queimaduras em extremidades como fator de gravidade e complicaes. Pacientes diabticos com queimaduras apresentam maior ndice de sepse e infeco da ferida da queimadura. Feridas em diabticos apresentam inibio da revascularizao e baixa

expresso de fatores de crescimento em relao a queimaduras em no-diabticos, com prejuzo cicatrizao13.

No estudo de Meireles et al.3, no qual foram analisados ratos diabticos e no-diabticos, os animais do grupo experimental so-freram induo de diabetes tipo 1, porm no perodo experimental no receberam insulina. Esse fato levou glicemia descompensada proposital, uma vez que o objetivo era simular a cicatrizao em diabticos, sendo esses pacientes que no tm acesso ao tratamento, seja por dificuldades financeiras ou por desconhecimento da afeco.

Ainda no estudo de Meireles et al.3, observou-se que as clulas da inflamao aguda, nos perodos de trs e sete dias, estavam em quantidade maior no grupo de animais diabticos. Esses eventos podem estar relacionados dificuldade de fluxo sanguneo.

Alteraes no fluxo sanguneo podem afetar a distribuio dos nutrientes das clulas, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condies prejudicam a capacidade do orga-nismo em transportar clulas de defesa e antibiticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrizao14.

Meireles et al.3 notaram que, entre o quinto e o 14 dia, houve variao em relao quantidade do tecido de granulao e seus componentes, que ora estavam em quantidade aumentada e ora em quantidade reduzida. Essa variao provavelmente se relaciona aos efeitos de uma inflamao aguda muito intensa, que culmina com uma lise tecidual exacerbada. Outro fator observado foi a ausncia da crosta de fibrina no grupo de animais diabticos, sendo observado no grupo controle desde o stimo at o 20 dia.

A formao de uma crosta de fibrina importante, pois atua como uma barreira mecnica entre o meio externo e o tecido conjuntivo, protegendo e permitindo um melhor reparo, alm de construir uma rede que permite a migrao das clulas e dificulta o processo infeccioso3.

Singer et al.15 compararam a cicatrizao de porcos diabticos e no-diabticos, sendo a queimadura de espessura parcial. Foi realizado controle das taxas de glicemia e as leses foram tratadas com antibiticos tpicos. Como resultado, observou-se que a reepitelizao foi menor em porcos diabticos.

Segundo Mendona & Coutinho-Netto16, a atividade de enzi-mas voltadas para a degradao do colgeno aumenta a ao em 14%, a glicosilao das fibras em formao aumenta em torno de 48%, ao passo que as ligaes importantes no processo de sntese de colgeno, como a hidroxilao da prolina, tm sua atividade reduzida em cerca de 39%, estando esses eventos diretamente relacionados ao aumento da glicemia, que pode contribuir para o retardo da ao celular no reparo tecidual.

Segundo a literatura, um dos fatores importantes para o reparo tecidual o estado nutricional do indivduo, devido especifici-dade de elementos como a protenas, que favorecem a resposta inflamatria e a sntese de colgeno com a remodelao da ferida.



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Os carboidratos fornecem energia aos leuccitos e fibroblastos, as gorduras reservam energia, as vitaminas A e C promovem a linfocitose e a sntese de colgeno e epitelizao. A vitamina K atua no processo de coagulao, o complexo B favorece a ligao do colgeno, o zinco auxilia na proliferao celular e epitelizao, alm de aumentar a resistncia do colgeno17.

Pelo fato de o diabetes ser diretamente relacionado ao meta-bolismo de carboidratos, protenas e gorduras, a nutrio desem-penha importante papel no seu controle. At o advento da terapia insulnica, pela ausncia de outros recursos disponveis, apenas o tratamento diettico viabilizava o controle da doena. Acreditava-se que a restrio de diversos alimentos seria a melhor forma de tratamento, pois preveniria a elevao glicmica. Tal conduta, porm, provocava desnutrio grave, conduzindo os indivduos morte precoce18.

Os indivduos diabticos devem ingerir uma dieta balanceada, que fornea macro e micronutrientes essenciais e em quantidades corretas. O acompanhamento nutricional deve ter por objetivo o equilbrio da glicemia, preveno de riscos cardiovasculares, visando o controle de lipdeos e lipoprotenas plasmticas, alm de mediar os processos inflamatrios; com a finalidade de diminuir o desenvolvimento de complicaes18.

Indivduos que sofrem injrias teciduais necessitam de um suporte nutricional imediato, pois a leso desencadeia aumento do metabolismo basal, hipermetabolismo acompanhado de cata-bolismo exagerado de protena e excreo de nitrognio urinrio aumentado (acima de 40 g/dia), sendo que a protena tambm perdida por meio do exsudato da ferida da queimadura19.

O estado nutricional individual possui um papel primordial na preveno e no tratamento de feridas. A reparao e a reconstruo de tecidos humanos requerem quantidades adequadas de energia, protenas, vitaminas e minerais para alimentar os seus mecanismos fisiolgicos19.

Paccanaro et al.20 afirmam, aps anlise retrospectiva dos casos de internao por queimadura em ps diabticos, no Hospital do Servidor Pblico Municipal e Hospital Municipal Carmino Caric-chio, entre janeiro de 2003 e dezembro de 2007, que os ps so a principal regio anatmica acometida por queimaduras. Essas queimaduras, em sua maioria, so provocadas por desinformao em relao a cuidados que indivduos diabticos devem atentar-se, principalmente em ambientes domsticos, para evitar acidentes.

Essa incidncia de queimaduras em ps diabticos deve-se presena da neuropatia perifrica, uma das principais com-plicaes, que muitos dos diabticos desenvolvem ao longo da evoluo da doena17.

A neuropatia perifrica prejudica a cicatrizao, devido reduo de estmulos (mediadores) da inflamao liberados por terminaes nervosas, caracterizada por formigamento, dor e

dormncias que se agravam noite. Na tentativa de aliviar os sintomas da neuropatia, os pacientes utilizam imerso e compres-sas com gua aquecida, esquecendo-se que a neuropatia afeta a sensibilidade ttil, dolorosa e trmica da regio distal do membro, especialmente os ps14,21.

Pacientes diabticos com queimaduras apresentam maior ndice de sepse e infeco da ferida da queimadura. Feridas em diabticos apresentam inibio da revascularizao e baixa expresso de fato-res de crescimento em relao a queimaduras em no-diabticos, com prejuzo cicatrizao13,20.

Quando ocorrem leses por queimaduras em indivduos dia-bticos, h, inicialmente, retardo no afluxo de clulas inflamatrias para o local do ferimento, mas, quando estas clulas se estabelecem, ocorre, ento, estado de inflamao crnica, prevenindo a depo-sio de componentes da matriz, o remodelamento e, finalmente, o fechamento da ferida22.

A resposta inflamatria acompanhada pela interao de agentes inflamatrios que estimulam a liberao de molculas pr-inflamatrias, como o TNF- e as metaloproteinases (MMPs) destruidoras da matriz, as quais limitam o fechamento da ferida. Alm disso, desarranjos na atuao dos fibroblastos podem causar a reduo da deposio necessria do colgeno, comprometendo ainda mais o processo normal de cicatrizao23.

Panobianco et al.24, em estudo transversal e quantitativo, veri-ficaram a eficincia do processo de cicatrizao ps-cirrgica entre mastectomizadas diabticas e no-diabticas. Foram verificadas alteraes no processo de cicatrizao das diabticas, resultando em dados para um aprimoramento de estratgias de controle do diabetes e melhora da cicatrizao.

Segundo Panobianco et al.24, o tamanho da cicatriz pode variar se houver complicaes na cicatrizao. O diabetes pode preju-dicar os fatores intrnsecos da cicatrizao, como os fatores de crescimento e a matriz extracelular, fazendo com que o processo se d predominantemente por granulao e epitelizao, quase no havendo contrao das bordas da ferida, atividade necessria para reparo.

Mesmo com a epitelizao superficial normal, a cicatrizao pro-funda est comprometida no paciente diabtico (que necessita da produo de colgeno alterada pelo distrbio metablico, excesso de protease e reduzida atividade fibroblstica); o que aumenta a chance de ocorrerem problemas na cicatrizao e, consequente-mente, uma cicatriz de aspecto menos esttico se comparada a uma cicatriz sem complicaes24.

O mais importante para evitar as complicaes de reparo tecidual a preveno contra acidentes que causam queimaduras, principalmente em portadores de afeces como o diabete mellitus, que devido ao comprometimento metablico do indivduo pode causar complicaes graves no processo de reparo tecidual.


Andrade MGL et al.

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Trabalho realizado no Pronto Socorro para Queimaduras, Goinia, GO, Brasil.

CONSIDERAES FINAIS

Pacientes diabticos apresentam altos ndices de mortalidade e morbidades, no em decorrncia do aparecimento de leses crnicas, mas ao fato de serem susceptveis a infeces. Pacien-tes diabticos acometidos por queimaduras esto sujeitos a esse processo infeccioso, contribuindo para o retardo da cicatrizao da leso. O diabetes mellitus altera o processo de cicatrizao, exacerbando e prolongando o tempo de reparo tecidual. O pre-sente estudo fez uma abordagem dos casos de estudos clnicos na temtica das alteraes do processo de cicatrizao de queimaduras em diabticos, podendo concluir que essa afeco metablica tem interferncia no processo de cicatrizao. Faz-se necessrio dar mais nfase preveno de acidentes, principalmente com indiv-duos diabticos, e, caso acontea, informar os devidos cuidados a serem tomados para evitar transtornos como as complicaes no processo de cicatrizao.

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atigo muito bom

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