Ateroskleróza a

Stabilní ischemická choroba srdeční

Petr HájekKardiologická klinika 2. LF UK a FNM

Ateroskleróza

• Definice: onemocnění tepen velkého a středně velkého průměru (aorta, koronární, karotické, končetinové, renální tepny). Hlavními patofyziologickými mechanismy vzniku a rozvoje aterosklerotického plátu jsou akumulace lipidů a chronický zánět ve stěně cévy.

Patogeneze aterosklerózy I• ↑LDL cholesterolu v plazmě →

přestup LDL částic přes endotel do intimálního prostoru

• Absence mikrovaskulatury → omezené možnosti eliminace LDL cholesterolu → akumulace LDL → LDL se váže na proteoglykany extracelulární matrix → modifikace LDL - oxidace, degradace, agregace.

Patogeneze aterosklerózy II

• Oxidací modifikované LDL částice se stávají signálními molekulami → aktivace endotelií a bb. hl. cévní sv. k expresi cytoadhezivních molekul (CAM).

• CAM poutají k tepenné stěně cirkulující monocyty a T-lymfocyty.

Patogeneze aterosklerózy III

• Shluky oxidovaného LDL cholesterolu stimulují makrofágy k produkci chemotaktických cytokinů a aktivaci komplementu.

• Oba tyto stimuly indukují migraci monocytů a T-lymfocytů do subendoteliálního prostoru.

Patogeneze aterosklerózy IV• Diferenciace monocytu v

makrofág - klíčovou buňku rozvoje aterosklerotického procesu.

• Makrofágy váží oxidovaný LDL pomocí uklízecích (scavenger) receptorů, pohlcují je a degradují v lysozymech.

• Volný cholesterol se hromadí v cytoplazmě a makrofág se mění v pěnovou buňku

Od tukového proužku k aterosklerotickému plátu

• Tukový proužek – iniciální patologicko-anatomický projev aterosklerózy

• nahromadění pěnových buněk a extracelulárních lipoproteinů

• Bez klinického významu.

Od tukového proužku k aterosklerotickému plátu

• Trvalá expozice artérie proaterogennímu prostředí vede k progresi tukového proužku do rozvinutého aterosklerotického plátu s nekrotickým jádrem a fibrózní čepičkou na povrchu plátu.

Pokročilý aterosklerotický plátTCFA; thin-cap fibroatheroma

• Ruptura plátu - působením zánětu spolu s expresí metaloproteináz, nacházených na okrajích čepičky lipidy bohatého plátu.

• Excentrický růst plátu s kompenzatorním rozšířením lumen tepny (cévní remodelace)

• Neovaskularizace plátu cestou vasa vasorum s rizikem krvácení dovnitř plátu

• Expanze lipidového jádra.

Rizikové faktory aterosklerózy

• NEOVLIVNITELNÉ• Věk• Pohlaví• Genetické faktory

• OVLIVNITELNÉ• Hyperlipoproteinémie• Kouření • Arteriální hypertenze• Diabetes mellitus• Nedostatek fyzické zátěže• Obezita• Zvýšení fibrinogenu a

homocysteinu

Klinické důsledky aterosklerózy

• a. léze může způsobit ischemické příznaky (angina pectoris), obvykle však nevede k nekróze, pokud nedojde k trombóze na povrchu plátu.

• Hlavním úkolem th. aterosklerózy je stabilizace plátu.

Epidemiologie KV onemocnění

• a. je příčinou cca 90% AMI a významné části CMP a isch. gangrén

• Úmrtnost na ICHS a CMP v rozvinutých zemích klesá, je stabilní na vysoké úrovni ve východních Evropě a patrně významně poroste z nízké úrovně v méně rozvinutých zemích.

• Pokles mortality je důsledkem snížené incidence (částečně způsobené změnou životního stylu) a redukce výskytu fatálních příhod (zlepšená léčba).

UZIS, akt. informace č. 24/2012

Přetrvávající vysoká prevalence rizikových faktorů KV onemocnění v ČR na začátku 21. století (Cífková et al CorVasa 2011;53: 220-229).

Ischemická choroba srdeční

• Onemocnění srdečního svalu vzniklé na podkladě nedostatečného krevního zásobení myokardu při postižení věnčitých tepen.

• Postižení věnčitých tepen:Stenoza ↔ spasmus ↔ tromboza

• Patogeneze ICHS = ATEROSKLERÓZA→remodelace • pozitivní (Glagovův fenomen) negativní (stenóza)

Ischemická choroba srdeční - patofyziologie

Průtok Přísun O2

Ischemie ↓ ↓

Hypoxie norm ↓

Koronární tepny: 5% C0 (250ml), 12% celkové spotřeby O2, 75% průtoku v diastoleIschémie vzniká při nerovnováze mezi nabídkou a poptávkou 02, ischémie → nekróza

Ischemie x hypoxie Ischemická kaskáda

Koronární průtok

• Velikost k. průtoku úměrná: přímo – perfuznímu tlakunepřímo – cévnímu odporu koronárních arteriolExtrakce 02 z krve je již v klidu téměř maximální→ dodávka 02 je regulována pouze ↑průtoku

Ischémie myokardu

• > 70% stenóza epikardiální tepny/ > 50% stenoza kmene ACS.

• Stenóza → ↓ koronární rezervy• maximální průtok• Koronární rezerva = ------------------------ n. = 3-8• klidový průtok

Klinické projevy ICHS• Chronické:

• Stabilní angina pectoris• Němá ischemie

• Variantní angina pektoris• Koronární syndrom X

• Stavy po infarktu myokardu• Stavy s ischemickou dysfunkcí levé komory srdeční

• Stavy s arytmiemi na ischemickém podkladě

• Akutní• Nestabilní angina pectoris

• Infarkt myokardu• Náhlá smrt

Stabilní angina pectoris

• klinický syndrom charakterizovaný: bolestmi na hrudi, v dolní čelisti, rameni,

pažích, zádech, které se objevují při fyzické námaze, emočním stresu nebo působením chladu (stenokardie).

• Bolesti rychle ustupují po přerušení vyvolávajícího momentu, nejčastěji námahy, nebo po použití krátkodobě působícího sublingválního nitrátu.

Němá ischemie

• Nebolestivé epizody ischemie• Projevy: nepřímé známky ischemie (EKG)• Prognostický význam je stejný jako u AP. • Často u nemocných s diabetes mellitus

Koronární syndrom X

• Námahové stenokardie s průkazem zátěžové ischemie myokardu s chybějící pozitivní odpovědí na nitráty.

• Absence organické stenózy nebo koronárních spasmů

• Příčina: mikrovaskulární dysfunkce koronárního řečiště (porucha relaxace při zátěži nebo aterosklerotická léze prearteriol - mikrovaskulární angina)

• Dobrá prognóza

Epidemiologie

• Prevalence stabilní AP • výrazně stoupá s věkem.• ♀ 45–54 let - 0,1–1 %; 65–74 let - 10–15 %• ♂ 45–54 let - 2–5 %; 65–74 let - 10–20 %• ČR - 200 000–400 000 nemocných se SAP

• Prevalence němé ischemie je asi poloviční

Prognóza

• SAP jako první projev ICHS (Framingham): ♂ 2-roční incidence IM 14,3 %; úmrtí 5,5 % ♀ 2-roční incidence IM 6,2 %; úmrtí 3,8 %

• Novější data: 1-roční incidence IM 0,5–2,6 %; úmrtí 0,9–1,4 %(při dodržování zásad sekundární prevence)

• Individuální prognóza má velkou variabilitu !

Ischémie = zásadní rizikový faktor prognózy

Hachamovitch et al. Circulation 1998;97:535-43

Klinický obraz• bolest na hrudi

• Typicky: retrosternální tlak, pocit tíhy, pálení nebo svírání s propagací do krku, dolní čelisti, levého ramene nebo levé paže, nepřesně lokalizovatelná (zaťatá pěst nebo otevřená dlaň položená na sternum (Levineův příznak).

• Atypicky (nikoliv vzácně) - do nadbřišku, pravého ramene nebo pravé paže, do zad mezi lopatky .

• Vyvolávána fyzickou zátěží, ale chladem, psychickou zátěží, emočním stresem, vzácněji se po jídle. Trvá obvykle jen několik málo minut.

• Mizí po přerušení námahy nebo po aplikaci krátkodobě působícího nitrátu, nejdéle do pěti minut.

• Někdy se jako průvodní potíže mohou objevit dušnost nebo pocit úzkosti.

Klasifikace klinické závažnosti anginy pectoris podle Canadian Cardiology Society (CCS)

Stupeň I - Stenokardie je vyvolána jen mimořádně velkou námahou.

Stupeň II - Stenokardie je vyvolána větší, ale v běžném životě obvyklou námahou, např. výstupem do vyššího než 2. podlaží, chůzí do kopce apod.

Stupeň III - Stenokardie je vyvolána již malou námahou, např. chůzí po rovině, výstupem do nižšího než 2. podlaží apod.

Stupeň IV - Stenokardie se objevuje při minimální zátěži nebo v klidu.

Diferenciální diagnóza bolesti při záchvatu AP a akutním koronárním syndromu

Anginózní bolest na hrudi SAP AKS

Začátek při zátěži zpravidla v klidu

Trvání do 5 min do 20 a více min či opakovaně po kratší dobu

Intenzita obvyklá Intenzivní, krutá až šokující

Průvodní potíže obvykle žádné Dušnost, vegetativní projevy

Reakce na nitroglycerin Ano Nebývá

Fyzikální nález

• může být zcela normální• příznaky aterosklerózy na periferních tepnách

(šelesty nebo absence pulsací).• přítomnost rizikových faktorů ICHS : - Hypertenze- Nadváha - Klinické projevy dyslipidemie (arcus lipoides

corneae, xantelasma na očních víčkách nebo šlachové a subperiostální xantomy)

Diagnostika

Cíle:

a) stanovit či potvrdit diagnózu

b) odhadnout prognózu tj. stratifikovat nemocného podle rizika

c) určit rozsah aterosklerotického postižení koronárního řečiště

d) rozhodnout o optimálním způsobu léčby (medikamentózní, koronární revaskularizaci katetrizační nebo chirurgické).

Neinvazivní diagnostické metody

• Laboratorní testya) přítomnost nekrózy myokardu (MB-frakce

kreatinkinázy, troponiny I/T) b) posouzení KV rizikových faktorů a přidružených onemocnění (celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy, glykemie)c) informaci o možné nekardiální příčině ischemie (KO, TSH, kreatinin)

BLRT

Patologické Q

Klidové ekg u ICHS

Negativní T

Zátěžové testy používané při diagnostice ICHS

Projevy ischemie myokardu

Způsob detekce

Porucha perfúze Scintigrafie myokardu thalliem-201

Porucha diastolické funkce

Dopplerovská echokardiografie

Porucha kontraktility Dvourozměrná echokardiografie

Změny elektrických vlastností

Elektrokardiografie

Ischemická kaskáda

Diagnostická spolehlivost zátěžových testů

Senzitivita (%) Specificita(%)

Zátěžová EKG 60–75 70–80

Zátěžová perfúzní scintigrafie myokardu 85–90 70–75

Dobutaminová zátěžová echokardiografie 40–100 62–100

Bayesův teorém - diagnostická spolehlivost testu je tím vyšší, čím vyšší je předtestová pravděpodobnost přítomnosti hledané choroby či znaku.

Klidová echokardiografie

• Hodnocení funkce levé komory

• Vyloučení jiných abnormalit, které mohou být příčinou AP (AS, HKMP).

Zobrazení koronární anatomie

Koronární angiografie CT koronární angiografie

Další možnosti hodnocení koronárních stenóz

Intrakoronární ultrazvuk Měření frakční průtokové rezervy

Léčba ICHS• Hlavní rizika ICHS: akutní uzávěr věnčité tepny porucha srdečního rytmu vývoj dysfunkce levé komory.

• Cíle léčby ICHS:• - zabránění uzávěru věnčité tepny trombem (antitrombotika) - stabilizace a zabránění progrese sklerotického plátu (hypolipidemika, zejména

statiny) - prevence vzniku arytmi í či léčbě již přítomných poruch rytmu (beta-blokátory,

antiarytmika) - zamezení remodelace komory a vývoje srdeční insuficience (blokátory systému

renin-angiotensin-aldosteron, léčba hypertenze) - prevence myokardiální ischemie (bradykardizující, vasodilatační a eventuálně

metabolickou léčbou).

Farmakoterapie ovlivňující prognózu

• Zabránění uzávěru tepny trombem - protidestičková léčba (antiagregancia)

• Úprava endoteliální dysfunkce, stabilizace plátu, zástava aterogeneze (statiny, ACEI a sartany)

• Prevence poruch srdečního rytmu (beta-blokátory)

Farmakoterapie ovlivňující symptomy a ischémii

• Léčba anginózního záchvatu – krátkodobě působící nitráty (nitroglycerin, isosorbid 2,4-dinitrát)

• Profylaktická antianginózní léčba - neovlivňuje prognózu (kromě beta-blokátorů) a) bradykardizující léčba – beta-blokátory nebo ivabradin, b) vasodilatační léčba – blokátory kalciových kanálů nebo nitráty, c) metabolická léčba – trimetazidin nebo ranolazin

Revaskularizační léčbaChirurgická implantace aortokoronárních bypassů (CABG) Perkutánní koronární intervence (PCI)

CABG vs. medikamentózní léčba

• chirurgická revaskularizace : zlepšuje prognózu u nemocných se středním

nebo vysokým rizikem při specifickém typu koronárního postižení (viz indikace CABG)

• účinná v odstranění nebo zmírnění symptomů AP bez ohledu na prognostickou závažnost koronárního nálezu.

  OMT Alone(n = 339)

OMT + PCI(n = 352)

HR (95% CI)  P 

Urgent Revascularization

6.0% 0.6% 11.2 (2.62-47.9) < 0.0001

Any Revascularization

12.1% 1.7% 7.63 (3.24-18.0) < 0.0001

FAME II: Preliminary Results in the Randomized Cohort at 1 Year (late-breaking session at EuroPCR on Tuesday, May 15, 2012)

Srovnání PCI vs. medikamentózní léčba

CABG vs. PCI

Při volbě vhodné revaskularizační strategie rozhoduje rozsah a komplexnost postižení koronárního řečiště. Chirurgie zůstává zlatým standardem revaskularizace u nemocných s komplexním postižením všech tří věnčitých povodí a komplexním postižením kmene levé věnčité tepny.