ATENEO DE GERIATRÍA

Dra. Jimena SantillánDr. Matías Manzotti

Presentación del caso

Hombre de 73 años con antecedentes de :

Trasplante hepático en 2007 por cirrosis alcohólica y hepatocarcinoma secundario a hepatitis.

Última internación el 12/2014 por gastroenteritis con IRA 2ria a deshidratación.

Enfermedad Actual:

El 7/1/2015 consultó a su médico de cabecera por presentar registros subfebriles de 37,9ºC de un mes de evolución, prurito dorsal, pérdida de peso y edema de manos.

Examen físico

Datos positivos:

Hipoventilación basal izquierda

Dedos en palillo de tambor

Se palpan adenopatías inguinales

Adelgazado

Desorientado en tiempo y espacio, alteración en dibujo de reloj 1/3. Impresión: deterioro cognitivo moderado

¿Que hacemos?

Estudios complementarios

Laboratorio

Hematocrito 34 % Hb 11,3 mg/dl Glucemia 101 mg/dl Uremia 67mg/dl Creatininemia 1,21 mg/dl TSH 1,45 UI Vit. B1 7,9 Vit. B12 3,5 Ac. fólico 7,9 ng/dl Inmunoelectroforesis de proteínas en sangre: Ig A

discretamente aumentada.

Ecografía de partes blandas: adenomegalias inguinales bilaterales

Tc de tórax: tumor de 6cm en segmento anteromedialbasal de LII

Eco transesofágico: sin vegetaciones.

Estudio neurocognitivo: MMSE 25/30 (posible demencia o deterioro cognitivo). ACE 59/100 (demencia moderada). IFS 16/30 (descenso en funciones ejecutivas, capacidad de abstracción y control inhibitorio).

Estudios complementarios

¿Que hacemos?

Se realiza:

- IC/Cirugía General para punción de ganglios inguinales

- IC/Oncología

En la evaluación por Oncología le solicitan:

PET TC

PET TC TORAX: Masa pulmonar hipermetabólica con un SUV máximo de 13, en pulmón

izquierdo, Lóbulo Inferior y língula, Segmento anterobasal del LII y segmento lingularinferior traspasando la cisura. Superficie pleural: Traspasa la cisura con mínimo derrame intracisural e íntimo contacto con pleura mediastínica adyacente a cavidades cardíacas. Vías respiratorias: Amputación rama subsegmentaria lingular inferior e impresiona comprometer la rama lobar inferior sin amputarla. Mediastino e hilios: Estructuras ganglionares infracentimétricas sin aumento del metabolismo en grupos 2R, 4R y 6.

ABDOMEN Y PELVIS: Glándulas suprarrenales: Agrandamiento nodular hipermetabólico de ambas glándulas suprarrenales. La derecha presenta un SUV máximo de 5,4 y la izquierda de 7,2.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Proceso pulmonar neoformativo con secundarismo suprarrenalbilateral E IV

Estudios complementarios

Paciente

Varón adulto mayor con antecedentes de trasplante hepático, demencia moderada y diagnóstico reciente de Ca de Pulmón E IV

PREGUNTAS DE INTERÉS:

¿Cuándo tratar el Cáncer de pulmón en pacientes con Demencia?

¿ Ayuda el PET en pacientes con masa pulmonar para definir la conducta?

¿Cuál es la sobrevida de los pacientes con Cáncer de pulmón E IV? ¿ Y de la Demencia moderada?

¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento del cáncer de pulmón en pacientes ancianos?

¿Cuándo tratar el Cáncer de pulmón en pacientes con

Demencia?

Conocimiento de base

Valoración geriátrica:

Entrevista semiestructurada Estado funcional Función cognitiva Estado psicológico Nutrición Equilibrio y Marcha Soporte social Comorbilidades Medicación Sobrecarga del cuidador Calidad de vida y

preferencias (oncológica)

Conocimiento Avanzado:

TIPO DE ESTUDIO: Estudio de Precisión diagnóstica.OBJETIVO: Encontrar instrumentos de rastreo que puedan ser administra-dos rápidamente y que al mismo tiempo posean buena sensibilidad y especi-ficidad para reconocer anormalidades geriátricas en el CGA. MÉTODO: estudio de corte transversal. Población: > de 65 años con diagnós-tico confirmado de cáncer. Durante la primera visita al oncólogo se realizaba tanto VES-13, ECOG-PS y el KPS scores. Luego compraban la evaluación funcional del ECOG-PS y el KPS con el VES-13 y entre sí. Luego se realizaba el CGA (gold standar) a todos los pacientes. RESULTADOS: 121 pacientes enrolados de los cuales 117 completaron el estudio. De los 4 que no lo completaron 2 murieron, 1 abandonó el estudio y del otro no pudo hacerse seguimiento. Edad promedia 73 años.

¿Ayuda el PET-TC en pacientes con masa pulmonar para definir conducta?

TIPO DE ESTUDIO: Utilidad diagnósticaOBJETIVO: Evaluar el efecto clínico del PET-TC en la estadificación preoperatoria del NSCLC (non–small-cell lung cancer).MÈTODO: Pacientes > 18 años con diagnostico probable o nuevo diagnostico de NSCLC desde Enero 2002- Febrero 2007. Randomizaron en una proporción de 1: 1 a PET-CT y estudio convencional, seguido de procedimientos diagnósticos más invasivos como la mediastinoscopía y ecografía endoscópica o endobronquial (el grupo de PET-CT), o a la estadificación convencional y procedimientos diagnósticos invasivos solos (el grupo de estadificación convencional).OUTCOME PRIMARIO: Frecuencia de toracotomías vanas.Los criterios para clasificar una toracotomía inútil eran: una lesión pulmonar benigna patológicamente demostrada, afectación ganglionar mediastinal (estadio IIIA [N2]), estadio IIIB o IV de su enfermedad, T3 o T4 enfermedad inoperable, o enfermedad recurrente o muerte por cualquier causa dentro de 1 año después de la aleatorización

RESULTADOS:

p<0,05

p<0,004

PET-TC (n

=98)

Estadificación

tradicional

(n=91)

QT +/- RT 61% (n=60) 57% (52)

Sobrevida media

(meses)

31 49 P=0,29

Mortalidad 61% (n=60) 51% (n= 46)

QT+/-RT: RR= 1,07 (IC95% 0,83 – 1,38)Mortalidad: RR= 1,2 (IC95% 0,9 – 1,6)

TIPO DE ESTUDIO: Revisión sistemática con metanalisis de precisión diagnóstica. OBJETIVO: Determinar la precisión diagnóstica del PET-CT en la estadificación mediastínica de los pacientes con sospecha o confirmación de NSCLC potencialmente adecuado para el tratamiento con intención curativa.BUSQUEDA: Cochrane Library, MEDLINE, Embase. Sin restricciones de idioma.ESTUDIOS: Corte transversales prospectivos o retrospectivos que evaluaron la exactitud diagnóstica del PET-CT integrado en el diagnóstico de estadio N2 en pacientes con sospecha de NSCLC resecable. Los estudios debieron haber utilizado la anatomía patológica como patrón de referencia e informaron a los participantes como la unidad de análisis. EVALUACION DE CALIDAD DE ESTUDIOS: QUADAS-2

RESULTADOS

Sensibilidad: 77.4% (CI 95% 65.3 - 86.1) Especificidad: 90.1% (CI 95% 85.3 - 93.5)

Sensibilidad: 81.3% (CI 95% 70.2 - 88.9)Especificidad: 79.4% (CI 95% 70 - 86.5)

Summary ROC Plot of studies

with Activity > background as

the criterion for test positivity.

Empty squares represent

individual study estimates,

with the size of the square

proportional to the study

sample size. The solid line

represent the SROC curve.

The filled circle is the

summary point representing

the average sensitivity and

specificity estimates. The

ellipses around this summary

point are the 95% confidence

region (dotted line) and the

95% prediction region (dashed

line). The dashed upward

diagonal represents the

completely uninformative test

Summary ROC Plot of studies

with SUVmax > 2.5 as the

criterion for test positivity.

Empty squares represent

individual study estimates, with

the size of the square

proportional to the study

sample size. The solid line

represent the SROC curve. The

filled circle is the summary

point representing the average

sensitivity and specificity

estimates. The ellipses around

this summary point are the 95%

confidence region (dotted line)

and the 95% prediction region

(dashed line). The dashed

upward diagonal represents the

completely uninformative test

¿Cuál es la sobrevida de los pacientes con Cáncer de pulmón E IV? ¿Y de la

Demencia moderada?

Kaplan-Meier survival curves for overall

survival of non–small-cell lung cancer

patients by time period.

Kaplan–Meier survival curves comparing

time to death for patients with no, mild,

and moderate to severe cognitive

impairment

Matthew B. Schabath, PhD, Zachary J. Thompson, PhD, and

Jhanelle E. Gray, MD. Jornal of the Moffitt cancer center .

January 2014, Vol. 21, No. 1

Greg A. Sachs, MD; Ravan Carter, MA; Laura

R. Holtz, BS, CCRP; Faye Smith, MA;

Timothy E. Stump, MA; Wanzhu Tu, PhD;

and Christopher M. Callahan, MD. Ann Intern

Med. 2011;155:300-308

¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento del cáncer de pulmón en

pacientes ancianos?

TIPO DE ESTUDIO: Pronóstico.OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue determinar el impacto de la selección de los pacientes según la edad, comorbilidad y rendimiento en la eficacia de la terapia de combinación docetaxel y gemcitabina en paciente > de 65 años con diagnostico de NSCLC . MÉTODO: Estudio multicéntrico, abierto, en fase 2 de docetaxel y gemcitabina en pacientes ancianos seleccionados con NSCLC avanzado. Se evaluó respuesta al tratamiento, supervivencia, seguridad y tolerabilidad al tratamiento. Se evaluó calidad de vida con Lung Cancer Symptom Scale. El esquema de tratamiento eran 1 a 3 ciclos de 8 semanas.

RESULTADOS:

La supervivencia media fue de 7,07 (5.63-8.83) meses y la supervivencia al año fue del 23%

En el análisis univariado la supervivencia fue influida por el Spitzer score de calidad de vida (p< 0.0001)

RESULTADOS:

CONCLUSIONES

Los pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado y demencia moderada tienen en promedio una probabilidad de morirse algunos meses más rápido por el cáncer que por la demencia.

La VGI es una herramienta indispensable para la toma de decisión.

El PET podría ser útil para la correcta estatificación de cáncer de pulmón (no pequeñas células) avanzado para evitar toracotomías inútiles. No se ha probado su utilidad en mejorar la sobrevida, disminuir la mortalidad ni mejorar la calidad de vida.

El tratamiento debe decidirse en conjunto con el paciente y sus familiares teniendo en cuenta cuáles son las preferencias y valores tanto del paciente como de los familiares.

Los efectos adversos de la QMT son frecuentes y empeoran la calidad de vida.