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autorasBarbara KinziePatricia Gomez

ediciónRebecca Chase

Atención maternay neonatal básica:Una guía para proveedores de salud

El Programa de Salud Materna y Neonatal (SMN) tiene el compromiso de salvar las vidas de madres y recién nacidos incrementando el uso oportuno de prácticas claves en salud y nutrición maternas y neonatales. El Programa de SMN es implementado a través de los esfuerzos conjuntos de JHPIEGO, el Centro para Programas de Comunicación de Johns Hopkins University, CEDPA (Centre for Development and Population Activities) y PATH (Program for Appropriate Technology in Health). www.mnh.jhpiego.org JHPIEGO, afiliado a Johns Hopkins University, forja alianzas mundiales y locales para mejorar la calidad de los servicios de atención de salud ofrecidos a mujeres y familias en el mundo. JHPIEGO es líder mundial en el diseño de enfoques innovadores y eficaces para la formación de recursos humanos dentro del campo de la salud. www.jhpiego.org Derechos de autor © 2004 por JHPIEGO. Todos los derechos reservados. Original en inglés publicado en febrero de 2004. Traducción en español publicada en septiembre de 2004.

Publicado por: JHPIEGO Brown’s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland 21231-3492, USA Autoras: Barbara Kinzie

Patricia Gomez

Edición en inglés: Rebecca Chase

Asistencia editorial en inglés: Melissa McCormick Erin Wagner Katrin DeCamp Roxana C. Del Barco Dana Lewison Ann Blouse

Edición en español: Roxana C. Del Barco Gloria Metcalfe

Ilustraciones: Kimberly M. Battista

Asistencia en gráficos y diagramación:

Deborah Raynor Youngae Kim

Diseño de cubierta: Youngae Kim Fotografías de cubierta: Izquierda, arriba

“Grupo de mujeres y recién nacida espera turno para que las atienda un proveedor calificado” Tomada por Erwin Ochoa (Hospital de Área Roberto Suazo Córdova, La Paz, Comayagua, Honduras; 2003)

Izquierda, abajo “Trabajadora voluntaria (kader) orienta a una pareja sobre la prevención de la hemorragia posparto” Tomada por Harshad Sanghvi (Baleh Endah, Bandung, Indonesia; 2003)

Centro “Joven madre sonríe a su bebé recién nacido” Tomada por Susheela Engelbrecht (Ghana, 2000)

Derecha “Familia de un pueblo que implementa la campaña ESPOSO EN ALERTA (Suami SIAGA)” Tomada por Sereen Thaddeus (Este de Java, Indonesia; 1999)

Todas las fotografías provienen de los archivos fotográficos de JHPIEGO/Programa de SMN. ISBN 0-929817-84-2 MARCAS DE FÁBRICA: Todas las marcas y nombres de productos son marcas de fábrica o marcas registradas propiedad de sus respectivas compañías. Impreso en los Estados Unidos de América

http://www.jhpiego.org/

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal iii

ÍNDICE Lista de figuras .................................................................................................................................................................... vi Lista de cuadros ................................................................................................................................................................ viii Lista de recuadros ............................................................................................................................................................... x Prólogo y agradecimientos ............................................................................................................................................. xiii Evaluación del usuario ..................................................................................................................................................... xv Cómo usar el manual ....................................................................................................................................................... xix Lista de siglas y abreviaturas ......................................................................................................................................... xxiii

SECCIÓN UNO: FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN BÁSICA

Capítulo 1: Introducción a la atención básica ¿Qué es la atención básica? .............................................................................................................................. 1-1 Principios generales de la atención básica ..................................................................................................... 1-5 El sistema de prestación de salud ................................................................................................................. 1-10

Capítulo 2: Justificaciones para los componentes de la atención básica Aspectos generales .......................................................................................................................................... 1-15 Componentes principales de la atención básica ......................................................................................... 1-15 Prestación de atención adicional................................................................................................................... 1-32

Capítulo 3: Intervenciones clave en la atención básica Aspectos generales .......................................................................................................................................... 1-43 Toma de decisiones clínicas .......................................................................................................................... 1-43 Habilidades interpersonales ........................................................................................................................... 1-44 Prevención de infecciones ............................................................................................................................. 1-50 Uso de registros ............................................................................................................................................... 1-60

SECCIÓN DOS: COMPONENTES PRINCIPALES DE LA ATENCIÓN BÁSICA

Capítulo 4: Efectuando la visita materna y neonatal básica Actividades esenciales previas a la visita ....................................................................................................... 2-1 Dar la bienvenida a la mujer y a su familia.................................................................................................... 2-1 Realizar la evaluación básica ............................................................................................................................ 2-2 Prestar atención básica ..................................................................................................................................... 2-3 Programar la visita de seguimiento ................................................................................................................ 2-3

Capítulo 5: Atención prenatal Aspectos generales ............................................................................................................................................ 2-5 Evaluación prenatal .......................................................................................................................................... 2-6 Historia clínica ........................................................................................................................................... 2-6 Examen físico ........................................................................................................................................... 2-14 Pruebas de laboratorio ............................................................................................................................ 2-24 Prestación de atención prenatal .................................................................................................................... 2-26 Apoyo nutricional .................................................................................................................................... 2-26 Plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones ...................................................... 2-27 Autocuidado y otras prácticas saludables ............................................................................................ 2-29 Consejería y pruebas de detección del VIH (primera visita/según necesidad) ............................. 2-33 Inmunizaciones y otras medidas preventivas ...................................................................................... 2-34

iv JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

Capítulo 6: Atención durante el trabajo de parto y el parto Aspectos generales .......................................................................................................................................... 2-37 Evaluación continua y atención de apoyo ................................................................................................... 2-38 Evaluación del trabajo de parto y parto ...................................................................................................... 2-50 Historia clínica ......................................................................................................................................... 2-50 Examen físico ........................................................................................................................................... 2-56 Pruebas de laboratorio ............................................................................................................................ 2-69 Prestación de atención durante el trabajo de parto y parto ...................................................................... 2-70 Acciones clave en el 1.er período del parto .......................................................................................... 2-70 Acciones clave en el 2.° y 3.er período del parto ................................................................................. 2-71 Acciones clave en el 4.° período del parto .......................................................................................... 2-79

Capítulo 7: Atención durante el posparto Aspectos generales .......................................................................................................................................... 2-83 Evaluación continua y atención de apoyo ................................................................................................... 2-84 Evaluación del posparto ................................................................................................................................ 2-87 Historia clínica ......................................................................................................................................... 2-87 Examen físico ........................................................................................................................................... 2-95 Pruebas de laboratorio ......................................................................................................................... 2-101 Prestación de atención durante el posparto ............................................................................................. 2-102 Lactancia y cuidado de las mamas ..................................................................................................... 2-102 Plan de preparación en caso de complicaciones .............................................................................. 2-103 Apoyo a las relaciones entre la madre, el bebé y la familia ............................................................ 2-103 Planificación familiar ............................................................................................................................ 2-104 Apoyo nutricional ................................................................................................................................. 2-105 Autocuidado y otras prácticas saludables ......................................................................................... 2-106 Consejería y pruebas de detección del VIH (primera visita/según necesidad) .......................... 2-107 Inmunizaciones y otras medidas preventivas ................................................................................... 2-107

Capítulo 8: Atención del recién nacido Aspectos generales ....................................................................................................................................... 2-109 Evaluación continua y atención de apoyo ................................................................................................ 2-110 Evaluación del recién nacido ...................................................................................................................... 2-113 Historia clínica ...................................................................................................................................... 2-113 Examen físico/observación ................................................................................................................ 2-120 Prestación de atención al recién nacido .................................................................................................... 2-130 Lactancia temprana y exclusiva .......................................................................................................... 2-130 Plan de preparación en caso de complicaciones .............................................................................. 2-130 Cuidado del recién nacido y otras prácticas saludables .................................................................. 2-131 Inmunizaciones y otras medidas preventivas ................................................................................... 2-135

SECCIÓN TRES: ATENCIÓN ADICIONAL

Capítulo 9: Molestias y preocupaciones frecuentes Aspectos generales ............................................................................................................................................ 3-1 Molestias frecuentes durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto ...................................... 3-3 Preocupaciones frecuentes durante el período neonatal .......................................................................... 3-25

Capítulo 10: Necesidades especiales Aspectos generales .......................................................................................................................................... 3-35 Necesidades especiales durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto ................................ 3-37 Necesidades especiales del recién nacido .................................................................................................... 3-83

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal v

Capítulo 11: Complicaciones de riesgo Aspectos generales .......................................................................................................................................... 3-89 Evaluación inicial rápida de la madre .......................................................................................................... 3-90 Estabilización de la mujer .............................................................................................................................. 3-92 Evaluación inicial rápida del recién nacido ................................................................................................. 3-96 Reanimación del recién nacido ..................................................................................................................... 3-99 Complicaciones de riesgo para la madre .................................................................................................. 3-102 Complicaciones de riesgo para el recién nacido ...................................................................................... 3-122

SECCIÓN CUATRO: ANEXOS

Anexo 1: Preparación del sitio de atención Limpieza, comodidad y orden en general ..................................................................................................... 4-1 Suministro de agua limpia ................................................................................................................................ 4-1 Fuente de luz ..................................................................................................................................................... 4-1 Mobiliario ........................................................................................................................................................... 4-2

Anexo 2: Equipo e insumos esenciales ........................................................................................................... 4-3

Anexo 3: El partograma Uso del partograma .......................................................................................................................................... 4-7

Anexo 4: Procedimientos adicionales Rotura artificial de membranas ..................................................................................................................... 4-11 Parto de nalgas (en situaciones de emergencia solamente) ...................................................................... 4-11 Corrección de la inversión uterina ............................................................................................................... 4-15 Desfibulación ................................................................................................................................................... 4-17 Episiotomía ...................................................................................................................................................... 4-19 Examen de la vagina, el perineo y el cuello uterino para detectar desgarros ......................................... 4-20 Remoción manual de la placenta o fragmentos placentarios ................................................................... 4-22 Parto de un embarazo múltiple (en situaciones de emergencia solamente) .......................................... 4-25 Examen pélvico ............................................................................................................................................... 4-27 Examen con espéculo ............................................................................................................................. 4-27 Examen bimanual .................................................................................................................................... 4-31 Reparación de desgarros del cuello uterino ................................................................................................ 4-37 Reparación de la episiotomía ........................................................................................................................ 4-38 Reparación de desgarros vaginales y perineales de 1.er y 2.° grado ......................................................... 4-40 Distocia de hombro (hombros atascados) .................................................................................................. 4-41 Pruebas de laboratorio ................................................................................................................................... 4-43 Prueba para detectar proteína en la orina ............................................................................................ 4-43 Medición de hemoglobina ...................................................................................................................... 4-44 Prueba de reagina plasmática rápida .................................................................................................... 4-45 Extracción por vacío (“vacum”) ................................................................................................................... 4-46

Anexo 5: Orientación y mensajes de salud adicionales Apoyo para la lactancia .................................................................................................................................. 4-49 Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna ................................................................................. 4-51 Uso de un sustituto de la leche materna ...................................................................................................... 4-53 Alimentación por copa, copa y cucharilla u otro artefacto ...................................................................... 4-54 Uso de anticonceptivos posparto ................................................................................................................. 4-55

Anexo 6: Revisión rápida ................................................................................................................................... 4-63

Anexo 7: Guías para la referencia y/o traslado........................................................................................... 4-65

vi JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

LIST OF FIGURES 1-1. Áreas que comprende la atención básica ....................................................................................................... 1-5

1-2. Cómo fabricar guantes largos a partir de guantes quirúrgicos usados .................................................... 1-55

1-3. Cómo ponerse los guantes quirúrgicos (B) sobre los guantes cortados (A) .......................................... 1-55

2-1. Medición de la altura del fondo uterino (prenatal) .................................................................................... 2-20

2-2. Palpación del fondo uterino .......................................................................................................................... 2-21

2-3. Palpación lateral .............................................................................................................................................. 2-21

2-4. Palpación suprapúbica .................................................................................................................................... 2-21

2-5. Revisión de la glándula de Skene .................................................................................................................. 2-24

2-6. Revisión de la glándula de Bartholin ............................................................................................................ 2-24

2-7. Palpación abdominal del descenso de la cabeza fetal ................................................................................ 2-62

2-8. Dilatación del cuello uterino en centímetros .............................................................................................. 2-66

2-9. Puntos de referencia del cráneo fetal normal ............................................................................................. 2-67

2-10. Huesos del cráneo fetal yuxtapuestos (lado a lado) ................................................................................... 2-67

2-11. Posiciones para pujar: semi sentada o reclinada ......................................................................................... 2-73

2-12. Posiciones para pujar: en cuclillas ................................................................................................................ 2-73

2-13. Posiciones para pujar: apoyada en manos y rodillas .................................................................................. 2-73

2-14. Posiciones para pujar: acostada de lado ...................................................................................................... 2-73

2-15. Soporte del perineo durante el parto vaginal normal ................................................................................ 2-75

2-16. Tracción suave hacia abajo para extraer el hombro anterior en el parto vaginal normal .................... 2-76

2-17. Tracción suave hacia arriba para extraer el hombro posterior en el parto vaginal normal ................. 2-76

2-18. Sosteniendo al bebé durante el parto vaginal normal ............................................................................... 2-76

2-19. Colocando al bebé sobre el abdomen de la madre inmediatamente después del parto vaginal normal ................................................................................................................................................. 2-77

2-20. Altura del fondo uterino después del parto: involución ........................................................................... 2-99

2-21. Espasmos (A) y Opistótonos (B) .............................................................................................................. 2-125

2-22. Parálisis facial ................................................................................................................................................ 2-125

2-23. Parálisis de Erb ............................................................................................................................................. 2-125

2-24. Distensión abdominal ................................................................................................................................. 2-127

2-25. Adherencia correcta (A) e incorrecta (B) del recién nacido a la mama ............................................... 2-129

3-1. Incisión de Tipo I (izquierda) y cicatriz (derecha) ..................................................................................... 3-50

3-2. Incisión de Tipo II (izquierda) y cicatriz (derecha) ................................................................................... 3-50

3-3. Incisión de Tipo III (izquierda) y cicatriz (derecha) .................................................................................. 3-50

3-4. Posición correcta de la cabeza para la ventilación ..................................................................................... 3-99

3-5. Posición de la máscara y verificación del sello ........................................................................................ 3-100

3-6. Compresión bimanual del útero ................................................................................................................ 3-105

3-7. Compresión de la aorta abdominal y palpación del pulso femoral ...................................................... 3-105

4-1. Evaluación del descenso fetal mediante palpación abdominal .................................................................. 4-7

4-2. Partograma de la OMS modificado ................................................................................................................ 4-9

4-3. Presentación de nalgas: franca (izquierda) y completa (derecha) ............................................................ 4-12

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4-4. Sosteniendo al bebé por las caderas ............................................................................................................. 4-13

4-5. Maniobra de Lovset ........................................................................................................................................ 4-13

4-6. Extracción del hombro posterior ................................................................................................................. 4-14

4-7. Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit........................................................................................................... 4-15

4-8. Corrección manual de la inversión uterina ................................................................................................. 4-16

4-9. Infiltración del tejido perineal con anestésico local ................................................................................... 4-19

4-10. Realizando la incisión mientras se protege la cabeza del bebé con dos dedos ..................................... 4-20

4-11. Introduciendo una mano en la vagina a lo largo del cordón umbilical .................................................. 4-23

4-12. Soporte del fondo del útero mientras se desprende la placenta .............................................................. 4-24

4-13. Retirando la mano del útero .......................................................................................................................... 4-24

4-14. Inserción del espéculo (izquierda y derecha) .............................................................................................. 4-28

4-15. Rotación del espéculo ..................................................................................................................................... 4-28

4-16. Abertura de las valvas del espéculo .............................................................................................................. 4-29

4-17. Espéculo en posición correcta con las valvas abiertas .............................................................................. 4-29

4-18. Extracción del espéculo ................................................................................................................................. 4-30

4-19. Inserción de los dedos en de la vagina ........................................................................................................ 4-32

4-20. Palpación de un útero en anteroversión ...................................................................................................... 4-32

4-21. Palpación de un útero en retroversión ........................................................................................................ 4-33

4-22. Verificación del movimiento del cuello uterino (izquierda y derecha) ................................................... 4-33

4-23. Localización de los ovarios ............................................................................................................................ 4-36

4-24. Reparación de un desgarro del cuello uterino ............................................................................................ 4-38

4-25. Reparación de la episiotomía (Pasos 1, 2 y 3) ............................................................................................. 4-39

4-26. Flexión firme de las rodillas contra el pecho .............................................................................................. 4-42

4-27. Extractor por vacío (“vacum”) ..................................................................................................................... 4-47

4-28. Aplicación de la tracción con la ventosa o copa de Malmstrom ............................................................. 4-47

4-29. Lactancia: Posición sentada de cuna .............................................................................................................. 4-49

4-30. Lactancia: Posición sentada de cuna cruzada .................................................................................................. 4-49

4-31. Lactancia: Posición sentada sosteniendo al bebé bajo el brazo ............................................................... 4-49

4-32. Lactancia: Posición acostada de lado ........................................................................................................... 4-49

4-33. Extracción de la leche materna ..................................................................................................................... 4-51

4-34. Otros métodos de alimentación: Copa (A), Jarro (B), Cucharilla (C) ..................................................... 4-55

4-35. Momento adecuado para iniciar el uso de anticonceptivos en mujeres que amamantan .................... 4-57

4-36. Momento adecuado para iniciar el uso de anticonceptivos en mujeres que no amamantan .............. 4-57

viii JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

LISTA DE CUADROS 1-1. Justificaciones para los elementos de la historia clínica de la madre ...................................................... 1-16 1-2. Justificaciones para los elementos de la historia clínica del recién nacido ............................................. 1-19 1-3. Justificaciones para los elementos del examen físico de la madre ........................................................... 1-20 1-4. Justificaciones para los elementos del examen físico/observación del recién nacido ......................... 1-22 1-5. Justificaciones para los elementos de las pruebas de laboratorio de la madre ...................................... 1-23 1-6. Justificaciones para los elementos de la prestación de atención básica a la madre .............................. 1-24 1-7. Justificaciones para los elementos de la prestación de atención básica al recién nacido ..................... 1-26 1-8. Justificaciones para la evaluación continua durante los cuatro períodos del parto .............................. 1-27 1-9. Justificaciones para las medidas de apoyo continuo durante los cuatro períodos del parto ............... 1-28 1-10. Justificaciones para las acciones clave en la madre y el bebé en el 2.° y 3.er período del parto .......... 1-30 1-11. Justificaciones para las acciones clave en la madre y el bebé en el 4.° período del parto.................... 1-31 1-12. Justificaciones para la atención adicional de las necesidades especiales de la madre y el bebé .......... 1-33 1-13. Diagnósticos posibles asociados con las complicaciones de riesgo para la madre ............................... 1-40 1-14. Diagnósticos posibles asociados con las complicaciones de riesgo para el recién nacido .................. 1-42 1-15. Requisitos que deben reunir los guantes para procedimientos médico-quirúrgicos comunes ........... 1-54 2-1. Calendario de visitas de atención básica ........................................................................................................ 2-4 2-2. Programa y aspectos generales de la atención prenatal ............................................................................... 2-5 2-3. Calendario de inmunización con toxoide tetánico .................................................................................... 2-34 2-4. Programa y aspectos generales de la atención durante el trabajo de parto y el parto .......................... 2-37 2-5. Evaluación continua de la mujer durante el trabajo de parto y el parto................................................. 2-39 2-6. Evaluación continua del bebé durante el trabajo de parto y el parto ..................................................... 2-46 2-7. Medidas de apoyo continuo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto ...................................... 2-47 2-8. Confirmación del trabajo de parto verdadero y evaluación del período/fase del parto ...................... 2-68 2-9. Síntesis del 1.er período del parto.................................................................................................................. 2-70 2-10. Síntesis del 2.º y 3.er período del parto ......................................................................................................... 2-71 2-11. Síntesis del 4.º período del parto .................................................................................................................. 2-80 2 12. Programa y aspectos generales de la atención posparto ........................................................................... 2-83 2-13. Evaluación continua de la mujer durante las primeras 2 a 6 horas después del parto ......................... 2-85 2-14. Apoyo continuo a la mujer hasta el alta en el establecimiento de salud o en su domicilio ................. 2-86 2-15. Programa y aspectos generales de la atención del recién nacido .......................................................... 2-109 2-16. Evaluación continua del recién nacido durante las primeras 2 a 6 horas después del nacimiento ..... 2-111 2-17. Apoyo continuo al recién nacido hasta el alta en el establecimiento de salud o en su domicilio...... 2-112 2-18. Descripción de la deposición del recién nacido ...................................................................................... 2-118 2-19. Seguimiento apropiado de las malformaciones congénitas ................................................................... 2-119 2-20. Calendario de inmunización del recién nacido ........................................................................................ 2-135

3-1. Regímenes profilácticos antirretrovirales (ARV) para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH ................................................................................................................................ 3-54

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal ix

3-2. Guías para el uso de Neviparina (NVP) para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH en diferentes situaciones ................................................................................................................ 3-55

3-3. Medicamentos oxitócicos ........................................................................................................................... 3-106 3-4. Tratamiento antibiótico para la fiebre durante el embarazo, el trabajo de parto o el posparto ...... 3-116 4-1. Equipo e insumos esenciales: Atención de rutina (Sección 2) ................................................................... 4-3 4-2. Equipo e insumos esenciales: Prevención de infecciones .......................................................................... 4-4 4-3. Equipo e insumos esenciales: Atención especial/de emergencia (Sección 3) ......................................... 4-5 4-4. Equipo e insumos esenciales: Medicamentos/Vacunas (Secciones 2 y 3) ............................................... 4-6 4-5. Clasificación de los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para fines programáticos ............... 4-58 4-6. Esquema de orientación para el uso de anticonceptivos posparto ......................................................... 4-58 4-7. Signos de peligro o signos/síntomas de trabajo de parto avanzado a observar/averiguar en cada revisión rápida ........................................................................................................................................ 4-64

x JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

LISTA DE RECUADROS 1-1. Prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones: una responsabilidad compartida ....... 1-4

1-2. Respuesta a una emergencia en el hogar ..................................................................................................... 1-12

1-3. Trabajo con las parteras tradicionales .......................................................................................................... 1-13

1-4. El partograma: una herramienta útil en la toma de decisiones clínicas ................................................. 1-29

1-5. Habilidades interpersonales durante el trabajo de parto/parto y el posparto/período neonatal ....... 1-46

1-6. Cómo individualizar la orientación y los mensajes de salud .................................................................... 1-48

1-7. Sugerencias para realizar una sesión eficaz de educación en grupo ........................................................ 1-49

1-8. Precauciones para el uso de agujas y jeringas hipodérmicas .................................................................... 1-56

1-9. Sugerencias para el procesamiento de artículos de tela (o género) ......................................................... 1-60

2-1. Seguimiento de hallazgos anormales/potencialmente anormales ............................................................. 2-3

2-2. Preparativos de traslado para continuar la atención de la mujer en el posparto y del recién nacido ....... 2-4

2-3. Preguntas generales para efectuar el seguimiento ........................................................................................ 2-7

2-4. Molestias frecuentes durante el embarazo .................................................................................................... 2-8

2-5. Síntomas de embarazo ..................................................................................................................................... 2-9

2-6. Métodos para calcular la fecha probable del parto ...................................................................................... 2-9

2-7. Preparativos para los exámenes siguientes .................................................................................................. 2-16

2-8. Verificación de la protractilidad de los pezones aparentemente invertidos .......................................... 2-17

2-9. Procedimiento para medir la altura del fondo uterino .............................................................................. 2-19

2-10. Procedimiento para determinar la situación y presentación fetal ............................................................ 2-20

2-11. Procedimiento para determinar la frecuencia cardíaca fetal (después de las 20 semanas de gestación) .................................................................................................................................................... 2-21

2-12. Procedimiento para el examen genital/vaginal .......................................................................................... 2-23

2-13. Pasos posteriores al examen .......................................................................................................................... 2-24

2-14. Por qué es importante para la embarazada acostarse de lado .................................................................. 2-31

2-15. Posturas/movimientos corporales apropiados .......................................................................................... 2-31

2-16. Molestias frecuentes durante el trabajo de parto/parto ............................................................................ 2-51

2-17. Componentes esenciales de la preparación para las complicaciones durante el trabajo de parto y el parto .......................................................................................................................................................... 2-51

2-18. Seguimiento si se desconoce la fecha probable del parto ......................................................................... 2-52

2-19. Cómo determinar el descenso fetal mediante palpación abdominal ...................................................... 2-62

2-20. Cómo evaluar la eficacia de las contracciones ............................................................................................ 2-63

2-21. Cómo evaluar la dilatación del cuello uterino ............................................................................................ 2-66

2-22. Cómo evaluar las características de las membranas y el líquido amniótico ........................................... 2-67

2-23. Cómo evaluar la presentación y posición fetal y el moldeamiento cefálico .......................................... 2-67

2-24. Técnicas de respiración durante el trabajo de parto .................................................................................. 2-73

2-25. Signos de peligro en el posparto/período neonatal inmediatos .............................................................. 2-81

2-26. Profilaxis ocular para el recién nacido ......................................................................................................... 2-82

2-27. Molestias frecuentes durante el posparto .................................................................................................... 2-88

2-28. Signos de peligro en el posparto/período neonatal mediatos .............................................................. 2-103

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal xi

2-29. Consideraciones importantes para las mujeres que utilizan el método de la amenorrea de la lactancia (MELA) ..................................................................................................................................... 2-105

2-30. Preguntas generales para efectuar el seguimiento (recién nacido) ....................................................... 2-114

2-31. Preocupaciones frecuentes durante el período neonatal ....................................................................... 2-114

2-32. Preparativos para el examen físico (recién nacido) ................................................................................. 2-120

2-33. Examen del paladar ..................................................................................................................................... 2-125

2-34. Pasos posteriores al examen (recién nacido) ........................................................................................... 2-127

2-35. Signos de peligro durante el período neonatal ........................................................................................ 2-131

2-36. Procedimiento para bañar al recién nacido .............................................................................................. 2-133

3-1. Índice de molestias frecuentes durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto ..................... 3-2

3-2. Índice de preocupaciones frecuentes durante el período neonatal ........................................................... 3-2

3-3. Índice de necesidades especiales durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto................ 3-36

3-4. Índice de necesidades especiales del recién nacido.................................................................................... 3-36

3-5. Habilidades interpersonales enfocadas en la mujer adolescente ............................................................. 3-38

3-6. Ayuda a la mujer adolescente para identificar su sistema de apoyo ........................................................ 3-38

3-7. Apoyo nutricional para la mujer adolescente ............................................................................................. 3-39

3-8. Orientación y mensajes de salud para la mujer adolescente ..................................................................... 3-39

3-9. Cómo facilitar la vinculación con las fuentes de apoyo apropiadas a nivel local .................................. 3-40

3-10. Causas posibles de anemia y acciones apropiadas de seguimiento ......................................................... 3-42

3-11. Atención adicional si la adherencia al pezón/la succión es ineficaz ....................................................... 3-44

3-12. Atención adicional si hay ingurgitación mamaria/obstrucción de conductos ...................................... 3-44

3-13. Atención adicional si hay dolor/grietas en los pezones ............................................................................ 3-45

3-14. Atención adicional en caso de mastitis ........................................................................................................ 3-45

3-15. Atención adicional si la madre se preocupa por la insuficiente producción de leche .......................... 3-46

3-16. Atención adicional si la ingesta de leche materna es inadecuada ............................................................ 3-46

3-17. Signos/síntomas de condiciones coexistentes e infecciones oportunistas en la mujer VIH-positiva ................................................................................................................................................................... 3-53

3-18. Consejería posterior a una prueba de detección del VIH que resulta positiva ..................................... 3-53

3-19. Opciones de alimentación para el recién nacido de una madre VIH-positiva ...................................... 3-56

3-20. Apoyo nutricional adicional para la mujer VIH-positiva .......................................................................... 3-56

3-21. Orientación y mensajes de salud enfocados en la mujer VIH-positiva .................................................. 3-57

3-22. Orientación y mensajes de salud para mujeres en zonas endémicas de malaria ................................... 3-60

3-23. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de convulsiones en embarazos, trabajos de parto/partos o pospartos anteriores .................................................................. 3-65

3-24. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de tres o más abortos espontáneos ..................................................................................................................................................... 3-65

3-25. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de cesárea u otra cirugía uterina en embarazos o partos anteriores ....................................................................................... 3-66

3-26. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de desgarros de 3.er o 4.° grado en partos anteriores ............................................................................................................. 3-66

3-27. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de complicaciones o muerte del recién nacido ................................................................................................................................ 3-67

3-28. Métodos para confirmar si hay rotura de membranas .............................................................................. 3-71

xii JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

3-29. Habilidades interpersonales para atender a la madre y familia de un bebé que nace muerto o muere poco después de nacer .................................................................................................................... 3-75

3-30. Habilidades interpersonales adicionales para atender a las mujeres que son víctimas de violencia ........... 3-82

3-31. Plan de protección para las mujeres que son víctimas de violencia ........................................................ 3-82

3-32. Índice de complicaciones de riesgo .............................................................................................................. 3-90

3-33. Dosis inicial y dosis de mantenimiento para el uso de sulfato de magnesio ......................................... 3-94

3-34. Dosis inicial y dosis de mantenimiento para el uso de diazepam ............................................................ 3-95

3-35. Pautas para iniciar una infusión IV o administrar soluciones de rehidratación oral (SRO) ................ 3-96

3-36. Cómo preparar una solución de rehidratación oral (SRO) ...................................................................... 3-96

3-37. Cómo distinguir entre temblores benignos y convulsiones/espasmos .................................................. 3-98

3-38. Atención después de la reanimación del recién nacido .......................................................................... 3-101

3-39. Manejo del útero atónico ............................................................................................................................ 3-105

3-40. Manejo de la retención de placenta o fragmentos placentarios ............................................................ 3-107

3-41. Manejo de la hemorragia posparto tardía (más de 24 horas después del parto) ................................ 3-107

3-42. Manejo del líquido amniótico teñido de meconio .................................................................................. 3-111

3-43. Manejo de la disminución o ausencia de movimientos fetales ............................................................. 3-111

3-44. Manejo de la ausencia de latidos cardíacos fetales .................................................................................. 3-112

3-45. Manejo de la frecuencia cardíaca fetal anormal ....................................................................................... 3-113

3-46. Manejo de la temperatura axilar menor de 36,5 °C en el recién nacido .............................................. 3-123

3-47. Manejo de la temperatura axilar mayor de 37,5 °C en el recién nacido .............................................. 3-123

3-48. Manejo de las lesiones en la piel: menos de diez lesiones o lesiones que cubren menos de la mitad del cuerpo del recién nacido ....................................................................................................... 3-128

3-49. Manejo de las manchas blancas en la boca o en el área cubierta por el pañal .................................... 3-128

4-1. Guía adicional para las mujeres con pezones invertidos .......................................................................... 4-50

4-2. Extracción de la leche materna ..................................................................................................................... 4-51

4-3. Cómo evaluar si es factible el uso de un sustituto de la leche materna .................................................. 4-53

4-4. Guías para la referencia/traslado de la mujer o del recién nacido .......................................................... 4-66

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal xiii

PRÓLOGO El manual de Atención materna y neonatal básica: Una guía para proveedores de salud calificados se basa en la premisa de que la prestación de atención básica de buena calidad a las mujeres con embarazos, partos y pospartos normales, así como a sus recién nacidos en condiciones de normalidad, no sólo mejora la salud de la madre y del bebé sino que también puede contribuir a salvar vidas. La atención materna y neonatal básica incluye aquellos servicios de salud que deberían brindarse a todas las mujeres embarazadas y recién nacidos. A menudo, los sistemas de salud concentran sus esfuerzos en atender a las mujeres y recién nacidos que presentan complicaciones, sin reconocer que prestar buenos servicios de atención básica a todas las mujeres y recién nacidos puede apoyar y contribuir a mantener los procesos normales, además de evitar muchas complicaciones y/o identificarlas y tratarlas antes de que impliquen mayor riesgo. Asimismo, la prestación de atención básica enfatiza la importancia de proveer mensajes de salud y orientación a las mujeres y sus familias a fin de fortalecerlas para que participen activamente en su propia atención de salud. La intención de este manual es servir de herramienta a los proveedores de salud calificados (entre ellos, matronas/parteras/obstetrices, médicos y enfermeras) que atienden a mujeres y recién nacidos en entornos de bajos recursos. La atención básica puede brindarse en diversos sitios, incluyendo el hogar de la mujer, el centro de salud periférico y el hospital de referencia del distrito. Se parte del supuesto de que el proveedor de salud calificado brindará todos los servicios de atención básica, identificará y manejará las complicaciones frecuentes, estabilizará (en caso necesario) y se encargará de la referencia o traslado de las mujeres o recién nacidos que requieran intervenciones adicionales. No obstante, se reconoce que algunos proveedores de salud calificados también estarán capacitados para tratar problemas más complejos y no necesitarán trasladar ni referir a la mujer o a su recién nacido a otro establecimiento o proveedor para recibir la atención necesaria. Para mayor información sobre las complicaciones, se remite al lector a consultar el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos1 y el manual en inglés Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives2(Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices), que forman parte de la serie “Manejo integral de la mujer gestante y el recién nacido” (IMPAC, por sus siglas en inglés) publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si bien este manual se ha diseñado principalmente como una referencia para el proveedor de salud calificado, la atención que describe se basa en la evidencia científica actual y/o en opinión experta, por lo que será de gran utilidad en la capacitación en servicio así como en los programas educativos de pregrado. En la capacitación en servicio, el manual les servirá de referencia a los proveedores para actualizarse en áreas específicas de la atención materna y neonatal básica. En los programas de pregrado, podrá complementar los materiales de las ciencias básicas a fin de facilitar que los alumnos adquieran proficiencia en reconocer y dar apoyo a la mujer durante su embarazo, trabajo de parto, parto y posparto normales, así como al recién nacido, a la vez que aprenden cómo identificar y manejar las complicaciones frecuentes. El manual ha sido diseñado para utilizarse con un paquete de recursos de aprendizaje específico, también publicado por JHPIEGO y el Programa de Salud Materna y Neonatal, el cual contiene todos los materiales necesarios para realizar un curso de capacitación basado en competencias (p. ej., cronogramas de clase, esquemas del curso, prueba de evaluación previa y posterior, listas de verificación, juegos de roles, estudios de casos). En vista de que este manual es considerado como “prueba de campo,” solicitamos y agradecemos a los usuarios que lo utilicen en diversos entornos de diferentes países, nos envíen comentarios respecto a su estructura y contenido. (Ver la Evaluación del usuario, pág. xv.) Esperamos que este manual sirva como una base para la prestación de atención básica a mujeres y recién nacidos en todo el mundo, tanto para mantener y promover su salud como para ayudar a garantizar su supervivencia.

1 Organización Mundial de la Salud. 2002. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. OMS: Ginebra. 2 Organización Mundial de la Salud. 2003. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives. OMS: Ginebra

(publicado en inglés).

xiv JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

AGRADECIMIENTOS Las autoras expresan su agradecimiento a las siguientes personas y organizaciones que contribuyeron al desarrollo de este manual con su tiempo, pericia y valiosos comentarios. Colaboradores: Frances Ganges Elena Kehoe Harshad Sanghvi

Se agradece en particular la contribución especial de Susheela Engelbrecht, cuyo manuscrito ayudó a mantener al corriente el desarrollo del manual.

Revisores∗: Jean Anderson Luc de Bernis Annie Clark Annie Davenport Sylvia Deganus Susheela Engelbrecht Frances Ganges Kamlesh Giri Anne Hyre Rajshree Jha

Robert Johnson Joy Lawn Pamela Lynam Matthews Mathai Melissa McCormick Gloria Metcalfe Asmuyeni Muchtar Indira Narayanan Judith O’Heir Emmanuel Otolorin

Harshad Sanghvi Ilse Santizo Della R. Sherratt Jeffrey Smith Mary Ellen Stanton Patricia Stephenson Betty Sweet Jelka Zupan

Agradecimiento especial: Algunos gráficos/partes textuales que aparecen en este documento se adaptaron o reimprimieron de:

Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. Organización Mundial de la Salud (OMS): Ginebra, 2002; y

Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives (Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices). OMS: Ginebra, 2003.

La publicación de este documento se hizo posible gracias al apoyo proporcionado por la División de Salud Materna e Infantil, Oficina de Salud, Enfermedades Infecciosas y Nutrición, Dirección para la Salud Mundial de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), conforme a los términos del Acuerdo N.° HRN-A-00-98-00043-00. Las opiniones expresadas en este documento son las de JHPIEGO y no necesariamente reflejan las de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.

∗ Estas personas revisaron el manual ya sea en su integridad o sólo partes del mismo, según su área de experiencia.

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal xv

EVALUACIÓN DEL USUARIO En vista de que el manual de Atención materna y neonatal básica: Una guía para proveedores de salud calificados se considera como “prueba de campo,” solicitamos y agradecemos a los usuarios que lo utilicen en diversos entornos de diferentes países, nos envíen comentarios respecto a su estructura y contenido. Una vez llenado el formulario (y páginas adjuntas, de ser necesario), le rogamos remitirlo a:

Patricia Gomez Director for Midwifery, MNH JHPIEGO 1615 Thames Street Baltimore, MD 21231-3492, USA Correo electrónico: [email protected] Tel.: 410.537.1862 Fax: 410.537.1479

A. Información sobre el usuario

1. Nombre _____________________________________________________ Fecha __________ 2. ¿Cuál es su profesión en el campo de la salud? (Marque sólo una.)

Médico/Cirujano Enfermera obstétrica Enfermera (o enfermero) Matrona (u obstetriz, partera) Estudiante de medicina Estudiante de enfermería/técnicas obstétricas Interno/Residente (o equivalente) Otra (especifique) _______________________________________________________________

3. ¿En qué área(s) se especializa? Gineco-obstetricia Matronería/partería Enfermería Enfermería obstétrica Pediatría

Otra (especifique) _______________________________________________________________ 4. Nombre y dirección de la institución donde presta atención materna y neonatal

Nombre de la institución _____________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________________ Ciudad ___________________________________________ País ________________________

5. Tipo de institución

Puesto de salud Clínica/Hospital privado Centro de salud Institución de enseñanza de enfermería/ matronería/partería

Hospital de distrito Otra (especifique) ____________________________________ Hospital regional ___________________________________________________

6. ¿Cuál es su tarea o responsabilidad principal? Proveedor de salud Supervisor de capacitación clínica Profesor/Educador/Instructor

Otra (especifique) _______________________________________________________________

Atención materna y neonatal básica: Una guía para proveedores de salud calificados

xvi JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

7. Calcule aproximadamente qué porcentaje de su tiempo de trabajo dedica cada semana a las siguientes actividades. (Deben sumar 100% en total.)

Atención a pacientes/usuarios ______%

Capacitación clínica ______%

Enseñanza/Educación/Instrucción ______% (fuera del entorno clínico)

Otro (especifique) _____________________ ______% TOTAL 100 %

8. ¿De qué forma utiliza el manual de Atención materna y neonatal básica: Una guía para proveedores de salud

calificados? (Marque todas las que correspondan.) Prestación de atención Educación de pregrado Capacitación en servicio

9. ¿Cree que el manual es apropiado para el grupo de profesionales con el cual usted trabaja y/o el nivel de

atención que brindan? Sí No No lo sé

xvii JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

B. Le solicitamos que exprese su opinión sobre el manual usando la escala del 1 al 5 indicada a continuación:

5-Excelente 4-Muy bueno 3-Satisfactorio 2-Necesita mejorarse* 1-Insatisfactorio*

CONTENIDO INTEGRIDAD (contiene toda la

información necesaria)

EXACTITUD (el contenido es correcto

y actualizado)

FACILIDAD DE USO (fácil de leer, entender

y utilizar)

UTILIDAD (para solucionar problemas

y tomar decisiones)

CONVENIENCIA (de las figuras, cuadros

y recuadros)

Capítulo 1: Introducción a la atención básica

Capítulo 2: Justificaciones para los componentes de la atención básica

Capítulo 3: Intervenciones clave en la atención básica

Capítulo 4: Efectuando la visita materna y neonatal básica

Capítulo 5: Atención prenatal —Evaluación y prestación de atención

Capítulo 6: Atención durante el trabajo de parto y el parto —Evaluación y prestación de atención

Capítulo 7: Atención durante el posparto —Evaluación y prestación de atención

Capítulo 8: Atención del recién nacido —Evaluación y prestación de atención

Capítulo 9: Molestias y preocupaciones frecuentes

Capítulo 10: Necesidades especiales

Capítulo 11: Complicaciones de riesgo

Anexo 1: Preparación del sitio de atención

Anexo 2: Equipo e insumos esenciales

Anexo 3: El partograma

Anexo 4: Procedimientos adicionales

Anexo 5: Orientación y mensajes de salud adicionales

Anexo 6: Revisión rápida

Anexo 7: Guías para la referencia y/o traslado

General (el manual entero)

* De haber indicado que cualquiera de los capítulos o anexos es menos que satisfactorio (calificación de 2 ó 1), escriba sus comentarios al dorso de la hoja (en el inciso D).


xviii JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

C. Por favor responda a cualquiera o a todas las preguntas siguientes:

1. En la Sección 1 (Capítulos 1–3): ¿Qué temas (de haberlos) deberían incorporarse o describirse en mayor detalle? ¿Qué temas (de haberlos) deberían omitirse o describirse con menos detalle?

2. ¿Existen otras recomendaciones generales o sobre atención básica, pertinentes a la evaluación y atención de

la mujer y el recién nacido, que deberían incluirse en la Sección 2 para que los capítulos subsiguientes fueran más útiles? ¿Cuáles? Capítulo 4: Efectuando la visita materna y neonatal básica Capítulo 5: Atención prenatal Capítulo 6: Atención durante el trabajo de parto y el parto Capítulo 7: Atención durante el posparto Capítulo 8: Atención del recién nacido

3. ¿Debería hacerse algún otro cambio en la Sección 2 (e.g., organización/diagramación o contenido)? 4. ¿Deberían incluirse (o eliminarse) otras molestias/preocupaciones frecuentes para que el Capítulo 9

fuera más útil? ¿Cuáles? 5. ¿Deberían incluirse (o eliminarse) otras necesidades especiales para que el Capítulo 10 fuera más útil?

¿Cuáles? 6. ¿Deberían incluirse (o eliminarse) otras complicaciones de riesgo para que el Capítulo 11 fuera más útil?

¿Cuáles? 7. ¿Debería hacerse algún otro cambio en la Sección 3 (e.g., organización/diagramación o contenido)? 8. En la Sección 4 (Anexos 1–7): ¿Qué temas (de haberlos) deberían incorporarse o describirse en mayor

detalle? ¿Qué temas (de haberlos) deberían omitirse o describirse con menos detalle? 9. ¿Debería hacerse algún otro cambio en la Sección 4 (e.g., organización/diagramación o contenido)? 10. ¿Hay ayudas de trabajo específicas que complementarían el manual o facilitarían su uso? Por favor

descríbalas. 11. ¿Hay otras figuras, cuadros o recuadros (o modificaciones en los gráficos incluidos) que complementarían

el texto o facilitarían su comprensión? Por favor descríbalos. D. Comentarios adicionales

¡Muchas gracias!

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal xix

CÓMO USAR EL MANUAL Las distintas partes de este manual pueden ser utilizadas de varias formas por un amplio espectro de personas dentro de la comunidad dedicada a brindar atención de salud, dependiendo de sus objetivos individuales. Los supervisores de los establecimientos de salud, por ejemplo, pueden enfocar la atención en ciertas secciones para orientarse sobre cómo integrar el uso del manual en la práctica vigente, así como para evaluar y mejorar las prácticas y/o sistemas existentes y hasta para desarrollar nuevos donde sea necesario. Quienes formulan las políticas pueden concentrarse en otras secciones cuando abogan por cambios requeridos en los protocolos de atención de salud de la comunidad, la región o el país. Este manual puede constituir un punto de partida útil, una base valiosa de discusión y pensamiento, como parte de éstos y otros esfuerzos destinados a reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal en los países en desarrollo. El usuario principal, sin embargo, es el proveedor calificado (pág. 1-6), quien presta atención de salud a las mujeres en cualquier momento de la gestación y a los recién nacidos durante sus primeros 6 días de vida. Las guías que siguen tienen como intención asistir al proveedor calificado a fin de que utilice este manual para brindar la atención en la forma más eficaz y eficiente posible. El manual está compuesto por cuatro secciones, cada una de ellas numerada por separado y designada con un código numérico. En todo el texto se utilizan referencias cruzadas a fin de permitir al usuario encontrar rápidamente la información pertinente en todas las secciones del manual. Estas secciones se describen a continuación. Sección Uno: Fundamentos de la atención básica (designada con el número “1” antes del número correspondiente a la página, figura, cuadro o recuadro) contiene información acerca de temas, conceptos y habilidades transversales que constituyen la plataforma de la atención básica durante el embarazo, trabajo de parto, parto, posparto y el período neonatal.

El Capítulo 1 describe los principios generales y el ámbito que comprende la atención básica, así como el contexto en el cual mejor se lleva a cabo: temas que puede ser necesario abordar a nivel del establecimiento/la comunidad antes de que el proveedor calificado pueda utilizar este manual más eficazmente en la atención de las mujeres y los recién nacidos.

El Capítulo 2 contiene las justificaciones para todos los componentes de la atención básica, partiendo del supuesto de que la atención será más “focalizada” (y por lo tanto, más eficiente y eficaz) si el proveedor comprende el propósito de cada elemento de la evaluación y la prestación de atención.

El Capítulo 3 ofrece un repaso general de las habilidades clave (en las cuales el proveedor calificado ya debe ser competente) que son fundamentales para brindar en forma eficaz y segura toda la atención básica.

Nota: A pesar de que el proveedor puede no necesitar acceder a esta sección diariamente o en forma continua, es necesario que sepa, comprenda y —en caso apropiado— sea capaz de aplicar sus contenidos antes de utilizar las secciones técnicas.

Sección Dos: Componentes principales de la atención básica (designada con el número “2” antes del número correspondiente a la página, figura, cuadro o recuadro) puede ser considerada el texto fundamental del manual en cuanto brinda orientación práctica acerca de la atención a las mujeres en el embarazo, el trabajo de parto, el parto y posparto normales, y a los recién nacidos normales. Debido a que cualquier mujer o recién nacido puede desarrollar en cualquier momento una complicación que implique riesgo de muerte o tener una condición mórbida que constituya una amenaza a su salud o supervivencia, esta sección está vinculada con las secciones (Secciones Tres y Cuatro) que brindan orientación práctica para reconocer y responder en forma apropiada a una amplia gama de problemas y complicaciones potenciales que pueden afectar negativamente a la mujer o al recién nacido.


xx JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

El Capítulo 4 entrega orientación general sobre cómo efectuar la visita a la gestante o al recién nacido.

El capítulo 4 también funciona como suplemento práctico y fácil de usar de esta parte del documento (Cómo usar el manual) mostrando exactamente cómo el proveedor puede consultar las diferentes secciones del manual en el transcurso de una visita.

Los Capítulos 5 al 8 brindan orientación paso a paso sobre la atención de una mujer durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto normales, y del recién nacido normal. Cada uno de los capítulos técnicos (Capítulos 5 al 8) comienza con los aspectos generales/programación

de la atención según corresponda.

Después de los aspectos generales, se hallan los cuadros de evaluación básica que guían al proveedor a través de cada uno de los componentes de la evaluación (historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio), en el orden en que generalmente se realizan. Los cuadros sintetizan los hallazgos normales y señalan aquellos que pueden indicar un problema y/o la necesidad de evaluación o atención adicional. Integradas a lo largo de todas los cuadros de evaluación, las acciones de seguimiento pueden sencillamente destacar el elemento de la prestación de atención básica que sea más relevante para un elemento dado de la evaluación (p. ej., se indica al proveedor que utilice la información reunida sobre la ingesta alimenticia de una mujer para individualizar el soporte nutricional); o —cuando los hallazgos indican un problema o un problema potencial— por lo general dirigen al proveedor a la Sección Tres o Cuatro, donde hay más orientación acerca de la evaluación y la prestación de atención adicionales, o al Anexo 7, que brinda guías para la referencia/traslado urgente.

Nota: Si el proveedor trata o refiere/traslada a la mujer o al recién nacido después de estabilizarlos (si fuera necesario) depende del nivel de competencia/capacidad del proveedor/establecimiento de salud así como de los recursos disponibles, asunto que debe tratarse/decidirse con anterioridad.

Después de los cuadros de evaluación se describe la prestación de la atención básica, incluyendo información detallada sobre orientación y mensajes de salud, inmunizaciones y otras medidas de prevención, y otros componentes de la atención que deben ser individualizados para cada mujer y bebé basándose en sus necesidades y situaciones específicas.

Nota: Debido a que el proveedor puede necesitar acceder a esta sección diariamente o en forma continua, es posible que llegue a familiarizarse tanto con sus contenidos que, a la larga, pueda utilizar la programación/aspectos generales al comienzo de cada capítulo técnico como una guía rápida.

Sección Tres: Atención adicional (designada con el número “3” antes del número correspondiente a la página, figura, cuadro o recuadro) entrega orientación práctica sobre evaluación y prestación de atención adicional que requiere una mujer o un recién nacido con ciertos problemas o complicaciones potenciales (como se detectó/identificó en la Sección Dos). Integradas a lo largo de toda la sección, las acciones de seguimiento por lo general dirigen al proveedor a otras partes de la Sección Tres o a la Sección Cuatro, donde hay más orientación acerca de la evaluación y la prestación de atención adicionales, o al Anexo 7, que brinda guías para la referencia/traslado urgente.

El Capítulo 9 entrega orientación práctica sobre la atención de las mujeres con molestias frecuentes (signos/síntomas que a veces surgen durante el período de embarazo, trabajo de parto, parto y posparto), que son siempre o a menudo normales pero que pueden provocar ansiedad o molestia en las mujeres. Se brinda también orientación para abordar las preocupaciones frecuentes en el período neonatal, que también son siempre o a menudo normales pero pueden provocar ansiedad en la madre. El proveedor accede a este capítulo como se indica en la Sección 2. Las instrucciones para utilizar este capítulo se encuentran en la pág. 3-1.

El Capítulo 10 entrega orientación práctica para la atención de las mujeres y recién nacidos con necesidades especiales, las cuales son condiciones, situaciones o factores que requieren especial

Cómo usar el manual

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal xxi

consideración, evaluación o atención además de los componentes principales de la atención básica. Una evaluación adicional, junto con los componentes principales de la evaluación (Sección Dos), ayuda al proveedor a distinguir entre condiciones mórbidas que pueden o no pueden ser manejadas adecuadamente dentro del ámbito de este manual. Si no se identifican tales condiciones mórbidas, la prestación de atención adicional, junto con los componentes principales de la prestación de atención (Sección Dos), ayuda a restaurar o mantener la “normalidad.” El proveedor accede a este capítulo como se indica en la Sección Dos. Las instrucciones para utilizar este capítulo se encuentran en la pág. 3-35.

El Capítulo 11 entrega orientación práctica sobre la atención especializada inicial (que puede incluir medidas para salvar la vida) para las complicaciones más frecuentes, que pueden implicar riesgo de muerte. Una evaluación adicional, junto con los componentes principales de la evaluación (Sección Dos), ayuda al proveedor a distinguir entre afecciones que pueden o no pueden ser manejadas adecuadamente dentro del ámbito de este manual. Si no se identifican tales afecciones, la prestación de atención adicional, junto con los componentes principales de la prestación de atención (Sección Dos), ayuda a restaurar o mantener la “normalidad.” El proveedor accede a este capítulo como se indica en la Sección Dos o la revisión rápida (Anexo 6). Las instrucciones para utilizar este capítulo se encuentran en la pág. 3-89.

Nota: Debido a que la atención descrita en esta sección por lo general se brinda además —y no en lugar— de la atención de la Sección Dos, el proveedor debe familiarizarse lo más posible con sus contenidos y organización antes de utilizar este manual. Conocer el enfoque general de esta sección y cómo encajan las dos secciones puede ayudar al proveedor a integrarlas sin contratiempos en la atención de una mujer o de un recién nacido.

Sección Cuatro: Anexos (designados con el número “4” antes del número correspondiente a la página, figura, cuadro o recuadro) contiene los anexos detallados abajo. Si bien algunos son de naturaleza suplementaria (p. ej., Apoyo para la lactancia, Anexo 5), otros son un componente esencial de la atención de toda mujer y recién nacido (p. ej., Revisión rápida, Anexo 6).

El Anexo 1 describe la preparación del sitio de atención adecuada a nivel del establecimiento/la comunidad a fin de que el proveedor calificado pueda utilizar el manual con la mayor eficacia en la atención de las mujeres y los bebés.

El Anexo 2 menciona el equipo, insumos y medicamentos esenciales necesarios a nivel del establecimiento/la comunidad a fin de que el proveedor calificado pueda utilizar el manual con la mayor eficacia en la atención de las mujeres y los bebés.

El Anexo 3 proporciona instrucciones para utilizar el partograma así como un partograma en blanco que el proveedor puede copiar y luego completar mientras atiende a una mujer durante el trabajo de parto y el parto.

El Anexo 4 brinda orientación sobre procedimientos adicionales que una mujer o un bebé pueden requerir en el transcurso de la atención básica. El proveedor no debe pasar por alto la Sección Dos ni la Tres para acceder directamente a este anexo (o a alguna de las entradas individuales del mismo). La Sección Dos o la Tres brinda el contexto necesario para este anexo, que no tiene intención, ni está diseñado, para ser utilizado como un documento autónomo.

El Anexo 5 proporciona una guía sobre orientación y mensajes de salud adicionales que una mujer o un bebé pueden requerir en el transcurso de la atención básica. Si bien el proveedor puede pasar por alto secciones anteriores para acceder directamente a este anexo (o a alguna de las entradas individuales del mismo), la Sección Dos o la Tres brinda un contexto útil para cada uno de los temas cubiertos.

El Anexo 6, que se encuentra inmediatamente después de la hoja divisoria roja, describe la revisión rápida de toda mujer o bebé como primer paso de la atención básica. Exactamente en qué forma usarlo y quién debe hacerlo a nivel del establecimiento/la comunidad a fin de que el proveedor calificado pueda utilizar el manual con la mayor eficacia en la atención de las mujeres y los bebés. El uso de este anexo debe integrarse completamente dentro del procedimiento que sigue el establecimiento de salud a fin de que el proveedor calificado utilice el manual más eficazmente en la atención de las mujeres y los bebés.


xxii JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

El Anexo 7 proporciona guías para la referencia/traslado de la mujer o el recién nacido. El proveedor no debe pasar por alto la Sección Dos, la Tres ni el Anexo 6 para acceder directamente a este anexo. La Sección Dos, la Tres o el Anexo 6 brindan el contexto necesario para este anexo, que no tiene intención, ni está diseñado, para ser utilizado como un documento independiente. El uso de este anexo debe integrarse completamente dentro del procedimiento que sigue el establecimiento de salud a fin de que el proveedor calificado utilice el manual más eficazmente en la atención de las mujeres y los bebés.

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal xxiii

LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS 3TC Lamivudina AOC Anticonceptivo(s) oral(es) combinado(s) AOE Atención obstétrica esencial (básica o integral) ARV Antirretroviral(es) AZT Zidovudina BCG Bacilo de Calmette-Guérin (vacuna contra la tuberculosis) cm centímetro DAN Desinfección de alto nivel DIU Dispositivo intrauterino dl decilitro DPT vacuna contra difteria, pértusis (tos convulsiva) y tétanos FPP Fecha probable del parto FUM Fecha de la última menstruación g gramo IM Intramuscular IPPF International Planned Parenthood Federation/Federación Internacional de Planificación de la

Familia ITS Infección (infecciones) de transmisión sexual IV Intravenoso/intravenosa kg kilogramo kPa kiloPascal L litro lbs/pulgada2 libras por pulgada cuadrada mcg microgramo MELA Método de la amenorrea de la lactancia mg miligramo min minuto ml mililitro mmHg milímetros de mercurio NVP Nevirapina OMS Organización Mundial de la Salud PA Presión arterial PTMI Prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH Rh Rhesus RPR/VDRL Reagina plasmática rápida/ Prueba del laboratorio de investigaciones para enfermedades

venéreas (Venereal Disease Research Laboratory test, por sus siglas en inglés) SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SRO Solución (soluciones) de rehidratación oral TBC Tuberculosis


xxiv JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

TMI Transmisión maternoinfantil del VIH TT Toxoide tetánico VHB Virus de la hepatitis B VIH Virus de inmunodeficiencia humana VIH/SIDA Virus de inmunodeficiencia humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ZDV Zidovudina

JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal 1-1

CAPÍTULO UNO

INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN BÁSICA ¿QUÉ ES LA ATENCIÓN BÁSICA? La reducción de la morbilidad y mortalidad materna y del recién nacido sigue siendo un gran desafío para el desarrollo humano. Cada año, más de 500.000 mujeres mueren por complicaciones del embarazo o del parto, y más de 3 millones de bebés mueren durante la primera semana de vida. No sorprende, entonces, que muchos manuales relacionados con la salud materna y del recién nacido se enfoquen en los problemas y las complicaciones que surgen durante el período gestacional (es decir, embarazo, trabajo de parto, parto y posparto) y el período neonatal (es decir, los primeros 28 días de vida). Sin embargo, la mayoría de mujeres y bebés progresan durante el período gestacional y neonatal sin complicaciones; de este modo, la atención materna y neonatal básica resulta suficiente para la mayoría de las mujeres y los recién nacidos. La atención materna y neonatal básica consiste en servicios de salud que toda embarazada y todo recién nacido deben recibir. Los servicios descriptos en este manual:

Son apropiados para brindarse en ambientes de bajos recursos;

Se basan en evidencias —es decir, han demostrado ser eficaces para promover la salud y la supervivencia de mujeres y recién nacidos— y en justificaciones sólidas, más que en el hábito y la tradición; y

Se focalizan, mediante la evaluación dirigida y la prestación de atención individualizada, en los temas de salud más prevalentes que afectan a las mujeres y sus bebés.

Una práctica clave en la atención básica es la presencia de un proveedor calificado en cada parto, que resulta una intervención crítica que puede salvar las vidas de las mujeres y los recién nacidos. Además, debido a que toda mujer gestante y todo recién nacido se halla en peligro de desarrollar en cualquier momento alguna complicación que implique riesgo de muerte, la atención básica debe estar vinculada con una amplia gama de servicios, entre los que se incluye la atención de emergencia.

Metas de la atención básica La meta principal de la atención básica es mantener normales el período gestacional y neonatal con la intención de asegurar un resultado saludable para la mujer y el bebé. El período gestacional y el período neonatal por lo general progresan normalmente, sin complicaciones. Por lo tanto, la atención básica no debe ser una experiencia excesivamente “medicalizada”, que se concentra solamente en los problemas que puedan surgir. El foco, más bien, consiste en asegurar, apoyar y mantener el bienestar de la madre y el feto/recién nacido. A fin de alcanzar la meta principal de la atención básica, el proveedor calificado trabaja en pos de lograr las siguientes metas secundarias, que se delinean en las cuatro secciones más adelante:

Promoción de la salud y prevención de enfermedades

Detección de enfermedades existentes y tratamiento

Detección precoz y manejo de complicaciones

Preparación para el parto y en caso de complicaciones Promoción de la salud y prevención de enfermedades Integrados en toda la atención básica, la orientación y mensajes de salud promueven la salud dando a las mujeres la fortaleza de cuidar bien de ellas mismas y de sus bebés, y ayudándolas a prevenir problemas potenciales. El proveedor calificado debe asegurarse de que la mujer y su familia posean la información que


1-2 JHPIEGO/Programa de Salud Materna y Neonatal

necesitan para tomar decisiones saludables durante el embarazo, el parto y el posparto/período neonatal, así como suficiente orientación para aplicar esa información a su situación particular. Algunos temas que pueden incluirse en la orientación y mensajes de salud son los siguientes:

Apoyo nutricional

Signos de peligro y preparación en caso de complicaciones

Atención de molestias frecuentes durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto

Consejería y pruebas de detección del VIH

Higiene y prevención de infecciones

Lactancia y cuidado de las mamas

Relaciones sexuales y sexo protegido

Planificación familiar

Atención del recién nacido

Prevención del tétanos y la anemia

Desalentar prácticas tradicionales dañinas y estimular prácticas tradicionales beneficiosas La orientación y los mensajes de salud deben estar incluidos en cada una de las visitas de atención básica, pero algunos temas pueden ser tratados más eficazmente en un contexto de grupo. Por ejemplo, una comunidad entera puede necesitar información sobre temas como nutrición y VIH/SIDA, pero no contar con ella. Llevar a cabo una sesión de educación grupal a nivel del establecimiento de salud/la comunidad puede permitir que el proveedor calificado se enfoque más en la orientación —que debe ser una actividad de uno a uno— durante las visitas. Si bien el período gestacional y el período neonatal por lo general progresan normalmente, una meta importante de la atención básica es promover intervenciones seguras, simples y costo-eficaces a fin de evitar que ocurran ciertas condiciones mórbidas. Algunas intervenciones clave que han demostrado ser eficaces para reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal incluyen las siguientes:

Inmunización con toxoide tetánico

Suplementos de hierro/ácido fólico

Tratamiento preventivo intermitente de la malaria

Uso de las prácticas de prevención de infecciones

Prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH

Uso del partograma

Uso restringido de la episiotomía

Manejo activo del 3.er período del parto

Lactancia temprana y exclusiva

Abrigo inmediato del recién nacido

Inmunizaciones del recién nacido

Servicios de planificación familiar Detección de enfermedades existentes y tratamiento Además de la promoción de salud y la prevención de enfermedades y otros problemas, otra meta de la atención básica es la detección de enfermedades/condiciones mórbidas existentes que pueden complicar el

Capítulo Uno: Introducción a la atención básica


período gestacional y neonatal. La atención básica también incluye brindar o facilitar el tratamiento adecuado para todo problema que se encuentre. Mediante una evaluación dirigida, que se basa en las necesidades individuales, el proveedor calificado entrevista a la mujer y la examina a ella o al recién nacido a fin de detectar signos y síntomas de enfermedades/condiciones mórbidas crónicas o infecciosas endémicas entre la población que se atiende, problemas congénitos y otros problemas que pueden perjudicar la salud de la mujer o del recién nacido, tales como:

Sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS)

VIH/SIDA

Malaria

Tuberculosis

Anemia

Cardiopatía

Diabetes

Desnutrición Detección precoz y manejo de complicaciones A fin de lograr otra de las metas de la atención básica, muy relacionada con la anterior, el proveedor calificado busca signos y síntomas de complicaciones maternas y del recién nacido. La atención básica también incluye efectuar medidas que salvan la vida, si fuera necesario, y manejar o facilitar el manejo de cualquier complicación detectada. Las complicaciones que siguen son las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y neonatal:

Hemorragia (mujer)

Trabajo de parto obstruido (mujer y feto)

Pre-eclampsia/eclampsia (mujer)

Sepsis/infección (mujer y recién nacido)

Asfixia (recién nacido)

Hipotermia (recién nacido) Prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones Si la mujer y su familia están bien preparados para el parto normal así como para cualquier complicación de la madre o del recién nacido, es más probable que la mujer o el bebé reciba la atención calificada y oportuna que necesite para preservar su salud y asegurar su supervivencia. Si bien el manual se enfoca en lo que el proveedor calificado, la mujer y su familia pueden hacer a fin de estar preparados para el parto y las posibles complicaciones, prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones es un tema que incumbe a toda la comunidad, como muestra el Recuadro 1-1 (pág. 1-4). Como parte de la atención prenatal focalizada, la mujer y su familia desarrollan un plan de parto a fin de asegurar que se lleven a cabo las preparaciones necesarias mucho antes de la fecha probable del parto. Este plan incluye arreglos para el parto normal, posparto y período neonatal, como por ejemplo:

Proveedor calificado que atenderá el parto y brindará atención a la mujer y al recién nacido durante el posparto y período neonatal inmediato

Lugar apropiado para el parto (hogar, establecimiento de salud o centro de referencia)

Transporte desde/hacia el proveedor calificado

Fondos



Acompañante/persona que apoye durante el parto

Insumos necesarios para un parto limpio y seguro y para el recién nacido

Apoyo con los otros niños en el hogar Además, debido a que toda mujer y recién nacido está expuesto al riesgo de desarrollar complicaciones, la mayoría de las cuales no puede predecirse, el plan incluye estar preparado en caso de complicaciones a fin de asegurar una respuesta apropiada y oportuna ante cualquiera que pueda surgir. Prepararse para las complicaciones puede ayudar a prevenir demoras en reconocer y responder a aquellas complicaciones que ponen la vida en peligro. En algunos casos, el tiempo que requiere hacer los preparativos —que podrían haberse hecho antes de la emergencia— define la diferencia entre sobrevivir o morir para la mujer y/o el niño. Los factores que se deben considerar al preparar un plan de preparación en caso de complicaciones incluyen los siguientes:

Conocimiento de los posibles signos de peligro y las respuestas apropiadas

Cómo tener acceso a fondos de emergencia

Cómo tener acceso a transporte de emergencia

Dónde ir en caso de emergencia

Posibles donantes de sangre Recuadro 1-1. Prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones: una responsabilidad compartida

Prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones son responsabilidades compartidas. Las mujeres, las familias, las comunidades, quienes formulan las políticas y el personal del establecimiento de salud deben trabajar en forma individual y conjunta para construir un ambiente facilitador que permita prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones llevando a cabo lo siguiente: Identificando y sabiendo cómo llegar a un proveedor calificado Teniendo disponibles fondos (personales, comunitarios y de reembolso) para pagar por los gastos incurridos Estableciendo esquemas de transporte comunitario a los que se pueda acceder si ocurren complicaciones de

riesgo Abogando por la presencia de proveedores calificados, servicios las 24 horas y mejores caminos y sistemas

de comunicación

Áreas que comprende la atención básica Si bien algunas mujeres y recién nacidos requieren atención especializada debido a complicaciones u otras condiciones mórbidas potencialmente peligrosas, la amplia mayoría —cuyos embarazos, partos, pospartos y períodos neonatales progresan normalmente— requieren sólo servicios de atención básica. Los componentes principales de la atención básica son los servicios que todas las mujeres y los recién nacidos deberían recibir a fin de asegurar, apoyar y mantener un período gestacional y neonatal normales (Figura 1-1, pág. 1-5). Como mínimo, la atención básica incluye lo siguiente:

Evaluación dirigida para facilitar la detección precoz de complicaciones, condiciones mórbidas crónicas y otros problemas/problemas potenciales

Prestación de atención individualizada, que consiste en medidas preventivas, orientación y mensajes de salud, y planificación de la preparación para el parto y en caso de complicaciones

La atención básica también comprende los siguientes escenarios de atención:

Atención adicional: para mujeres y recién nacidos que tienen preocupaciones /molestias frecuentes o necesidades especiales

Molestias/preocupaciones frecuentes (Capítulo 9, pág. 3-1): cambios normales, signos y síntomas, y comportamientos físicos y emocionales que puedan producirse durante el período gestacional (p.ej.,



dolor de espalda, sensibilidad en las mamas, sueños vívidos) y el período neonatal (p.ej., deformación de la cabeza, aumento del llanto)

Necesidades especiales (Capítulo 10, pág. 3-35): condiciones o factores sociales/personales que deben ser tomados en cuenta al planificar o implementar la atención

Atención especializada inicial (Capítulo 11, pág. 3-89): para mujeres y recién nacidos con complicaciones de riesgo potenciales y otras condiciones mórbidas cuyo diagnóstico y manejo puedan estar más allá del ámbito de este manual

Figura 1-1. Áreas que comprende la atención básica

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ATENCIÓN BÁSICA

Aspectos generales A fin de que la atención materna y neonatal básica sea eficaz en reducir la morbilidad y mortalidad entre las mujeres y los bebés, los servicios deben ser prestados siempre de acuerdo con ciertos principios generales. Además de estar basada en evidencias y justificaciones firmes, la atención materna y neonatal de alta calidad debe:

La mayoría de las mujeres y los recién nacidos sólo requieren estos servicios.

Algunas mujeres y recién nacidos también requieren estos servicios.

Menos mujeres y recién nacidos requieren estos servicios (estabilización, facilitación de referencia/traslado).

Atención adicional para mujeres y recién nacidos con molestias

/preocupaciones frecuentes (Capítulo 9) o necesidades especiales

(Capítulo 10)

Componentes principales de la atención básica que incluyen la evaluación dirigida y la prestación de atención

individualizada a fin de mantener un período gestacional y neonatal normales, para toda mujer y todo recién nacido

(Capítulos 4–8)

Atención especializada inicial para mujeres y

recién nacidos con complicaciones y

condiciones mórbidas de riesgo

(Capítulo 11)



Ser prestada por un proveedor calificado (ver abajo) en el contexto de un sistema de prestación de atención (pág. 1-10) que incluya un área limpia y segura para atender a la usuaria y un sistema de respuesta para las emergencias

Ser brindada con respeto y sensibilidad hacia la mujer, el recién nacido y la familia (pág. 1-7), y hacia su cultura (pág. 1-9)

Ser individualizada a fin de satisfacer las necesidades únicas de la mujer y del recién nacido y la familia (pág. 1-9)

Tener incorporadas las siguientes habilidades clave:

Toma de decisiones clínicas (pág. 1-43)

Habilidades interpersonales (pág. 1-44)

Prevención de infecciones (pág. 1-50)

Uso de registros (pág. 1-60) El proveedor calificado La presencia de un proveedor calificado durante el parto, posparto y período neonatal inmediato es un aspecto crítico para salvar las vidas de las mujeres y de los recién nacidos. El proveedor calificado posee el conocimiento, las habilidades y las calificaciones1 necesarias para prestar atención materna y neonatal esencial en cualquier sitio —incluyendo el hogar, puesto de salud comunitario, establecimiento de salud y hospital del distrito. El término proveedor calificado no es específico a ninguna profesión; más bien, designa a una persona (p.ej., matrona/partera/obstetriz, médico, enfermera u otro trabajador de salud calificado) con ciertas competencias principales. Estas competencias principales incluyen habilidades básicas y para salvar vidas y reflejan el conjunto de habilidades mínimas de un proveedor calificado. El proveedor calificado también tiene la responsabilidad de ayudar a establecer y mantener servicios de salud seguros y eficaces. Esta sección delinea las competencias y responsabilidades principales del proveedor calificado (como se define en el contexto de este manual) al manejar el período gestacional y neonatal normales. El proveedor calificado es capaz de:

Reunir información pertinente sobre la mujer o el recién nacido completando una historia clínica dirigida, examen físico y pruebas de laboratorio a fin de asegurarse de que el período gestacional o neonatal esté progresando normalmente

Analizar la información recolectada de manera lógica y sistemática a fin de tomar decisiones clínicas sobre la atención

Atender a la mujer y al bebé durante el período gestacional y neonatal normales:

Brindando consejo y orientación continuos

Aplicando medidas preventivas (p.ej., inmunizaciones, medicamentos, y suplementación con micronutrientes)

Ayudando en la planificación de la preparación para el parto y en caso de complicaciones

Asistiendo en el trabajo de parto y parto normales, que incluye monitoreo continuo durante el trabajo de parto y el parto mediante el uso del partograma, trabajo de parto limpio y seguro, y manejo activo del 3.er período del parto

Prestando apoyo inmediato al recién nacido después del parto a fin de asegurarse de que esté respirando, esté abrigado, reciba atención apropiada para el cordón umbilical y los ojos, y que sea inmunizado

1 Las calificaciones necesarias para ser considerado un proveedor calificado son diferentes en cada país.



Monitoreando estrechamente a la mujer y al bebé durante las primeras 6 horas posparto y luego a los 6 días, y de la mujer nuevamente a las 6 semanas, a fin de asegurarse de detectar precozmente cualquier problema y manejarlo

Estimulando y dando orientación para la lactancia temprana y exclusiva y otras medidas de autocuidado y cuidado del recién nacido

Brindando planificación familiar y otros servicios de salud reproductiva clave

Anticipar y reconocer problemas potenciales:

Advirtiendo toda desviación de lo normal

Detectando signos/síntomas de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y neonatal

Verificando signos/síntomas de otras condiciones mórbidas que pueden afectar negativamente a la mujer y al recién nacido

Identificando factores que se asocian con complicaciones

Responder adecuadamente a las complicaciones/condiciones mórbidas más importantes:

Aplicando medidas para salvar la vida, si fuera necesario

Manejando el problema o facilitando la referencia/el traslado de una mujer o recién nacido a un nivel superior de atención, según sea apropiado

Utilizar todos los medios disponibles y apropiados para:

Proteger y promover la salud/supervivencia de la mujer y el recién nacido

Detectar complicaciones/condiciones mórbidas

Manejar y/o referir o trasladar por complicaciones/condiciones mórbidas

Seguir aprendiendo y desarrollando su base de conocimientos y conjunto de habilidades

Prestar atención que esté de acuerdo con las políticas y los estándares nacionales, las guías de atención clínica, y los recursos locales

Evaluar los servicios existentes en forma continua a fin de:

Consolidar los puntos fuertes

Identificar las brechas

Trabajar en soluciones prácticas para cerrar las brechas

Apoyar actividades que aboguen por o faciliten los vínculos entre los trabajadores de salud, los establecimientos, las comunidades y otras partes interesadas clave del sistema de prestación de atención

Atención amigable a la mujer y al recién nacido La atención favorable a la mujer y al recién nacido, da una clara prioridad a la salud y supervivencia de la mujer y el recién nacido, los derechos humanos básicos y el confort. Los deseos y preferencias personales de la mujer también son considerados importantes. Brindar atención amigable a la mujer y al recién nacido significa:

Hacer aceptables los servicios para la mujer y su familia:

Se respetan sus creencias y tradiciones culturales (pág. 1-9) así como los roles y las relaciones de género.

Se incluye a miembros de la familia u otras personas de apoyo en la atención de la mujer y el recién nacido, según la mujer desee.

Los mensajes de salud y las recomendaciones son pertinentes y factibles, dados los recursos, capacidades y limitaciones de la mujer.



Fortalecer a la mujer y su familia para convertirlos en participantes activos de su atención de salud, y apoyarlos para sobreponerse a los obstáculos para mantener o mejorar su salud: Se brinda a la mujer la información que necesita para planificar el parto, sobrevivir a una emergencia

y cuidar de sí misma y de su recién nacido. Se asiste a la mujer y su familia para resolver problemas y tomar decisiones respecto a su propia salud

y la de su recién nacido. Asegurarse de que los proveedores calificados y otros trabajadores de salud demuestren tener

conocimientos sobre los derechos de las mujeres: Se comparte con la mujer información sobre su salud así como la de su bebé.

Se informa continuamente a la mujer sobre lo que sucederá después durante la visita.

Se obtiene el permiso/consentimiento de la mujer a lo largo de todo el examen físico y las pruebas de laboratorio (antes de seguir con el elemento siguiente), así como antes de realizar cualquier procedimiento especial.

Se anima a la mujer a expresar su opinión sobre los servicios recibidos.

Asegurarse de que todo el personal del establecimiento de salud utilice buenas habilidades interpersonales (pág. 1-44)

Mantener a la mujer y su recién nacido juntos tanto como sea posible a fin de fomentar el apego, así como para respetar y conservar el binomio madre-hijo

Recuerde: Para respetar el binomio madre-hijo, manténgalos juntos tanto como sea posible a través de todo el posparto/período neonatal. Evite separar a la mujer del recién nacido, incluso cuando los evalúe y les preste atención individualmente. Coloque al bebé en contacto piel-a-piel con la madre inmediatamente después de nacer, y facilite la lactancia

inmediata. Aliente y facilite el alojamiento conjunto madre-hijo —manteniendo al bebé con su madre día y noche. Permita y aliente la participación de la mujer cuando examine y atienda al bebé.

Considerar que el bienestar emocional, psicológico y social de la mujer y el recién nacido son tan importantes como su bienestar físico

Participación de los hombres Existe ahora un creciente reconocimiento de que las pareja masculina debe participar activamente en la atención de la mujer y el recién nacido. La comunicación, participación y el compañerismo entre la pareja en la búsqueda y toma de decisiones sobre la atención ayudan a asegurar una experiencia de salud reproductiva más completa y segura para la mujer, su recién nacido y su familia. Algunas formas en que los proveedores calificados pueden estimular y facilitar la participación de la pareja masculina en la atención de la mujer y el recién nacido durante el embarazo, parto, posparto y período neonatal —siempre que sea apropiado y la mujer lo desee— incluyen lo siguiente: Reconocer y trabajar para disminuir la actitud negativa del proveedor calificado respecto de la

participación de la pareja masculina Ayudar a la pareja masculina a sentirse cómoda al participar en la atención prenatal, el parto y la atención

posparto/del recién nacido Realizar un esfuerzo especial para incluir a la pareja masculina en la planificación de la preparación para el

parto y en caso de complicaciones

Dirigirse a la pareja durante la orientación sobre salud que trata temas que son especialmente pertinentes a la pareja masculina (p.ej., planificación familiar, relaciones sexuales y sexo protegido, relaciones entre la madre, el bebé y la familia)



Atención culturalmente adecuada El embarazo y el parto son acontecimientos importantes a nivel individual, de la familia y de la comunidad, cargados de significado espiritual y de energía. Cada cultura posee sus propios rituales, tabúes y prohibiciones respecto al embarazo y el parto. Estas creencias y prácticas son profundas, pasan de generación en generación y además pueden estar institucionalizadas en el derecho y la religión. Definen lo que una cultura considera comportamiento aceptable o inaceptable por parte de la embarazada, su pareja y familia, y otros que estén atendiéndola. A fin de entablar una relación de atención con una mujer durante esta importante etapa de su vida, resulta entonces esencial tener conciencia, competencia y apertura cultural. El proveedor calificado coopera y coordina con los sistemas tradicionales de salud siempre que sea posible. Tanto los proveedores calificados como las parteras tradicionales consideran sus conocimientos importantes y legítimos. Si las recomendaciones de un proveedor calificado no encajan dentro del contexto cultural de una mujer, es posible que la mujer o su familia no las consideren tan importantes, valiosas ni serias como el consejo dado por la gente dentro de su comunidad y, por lo tanto, las desechen. El proveedor calificado puede demostrar sensibilidad cultural cuando interactúa con la mujer y su familia haciendo lo siguiente:

Hablando con la mujer en su propia lengua o disponiendo que alguien que la atiende lo haga

Observando las normas y reglas de la cultura de la mujer y el recién nacido según sea apropiado

Comprendiendo quién toma las decisiones en la vida de la mujer y del recién nacido y, cuando sea apropiado, involucrando a esa persona en el proceso de tomar decisiones

Trabajando con las parteras tradicionales cuando sea posible (Para más información, ver Vínculos entre el establecimiento de salud y la comunidad, pág. 1-12.)

Mostrando respeto por las prácticas tradicionales a través de lo siguiente:

Intentando comprender los detalles de las prácticas tradicionales y las razones para ellas

Fomentando y consolidando las prácticas tradicionales positivas o “neutrales”

Ofreciendo alternativas para las prácticas que son potencialmente dañinas o que desvirtúan las prácticas beneficiosas

Mostrando sensibilidad y reconociendo que el cambio puede ser un proceso difícil cuando es necesario eliminar una práctica tradicional

Nota: Cuando se ha identificado una práctica cultural específica como violación de los derechos humanos, los proveedores calificados deben evaluar con cuidado el uso de la práctica en el área local y —junto con otros proveedores calificados y gente influyente del lugar— desarrollar un plan para abogar por el cambio.

Individualización de la atención Este manual propone un paquete estándar de servicios básicos que toda mujer y bebé debería recibir durante el período gestacional y neonatal. Sin embargo, también reconoce la importancia de desarrollar un plan de atención que satisfaga las necesidades individuales de cada mujer y recién nacido. Tomando en cuenta toda la información conocida sobre una mujer y un recién nacido —p.ej., su estado de salud actual, historia médica, hábitos diarios y estilo de vida, creencias y costumbres culturales, y cualquier otra circunstancia única— el proveedor calificado puede individualizar la evaluación así como los componentes de prestación de servicios del plan de atención. Por ejemplo, si la mujer reporta durante su historia clínica que ha padecido diabetes gestacional antes, el proveedor calificado incluirá una prueba de glucosa en la orina. O, si un recién nacido tiene problemas para adherirse al seno, el proveedor calificado puede hacer hincapié en las técnicas para lograr amamantar con éxito.



EL SISTEMA DE PRESTACIÓN DE SALUD La atención calificada es un componente crítico para reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Sin embargo, para que los proveedores calificados lleven a cabo su trabajo eficazmente, tienen que estar apoyados por un sistema de prestación de salud adecuado. El sistema de prestación de salud comprende en realidad muchos sistemas más pequeños que deben trabajar en conjunto para funcionar como un todo y, conforme a las políticas y estándares nacionales, asegurar resultados de salud positivos para las mujeres y los recién nacidos. Un sistema de prestación de salud adecuado posee las siguientes características:

Infraestructura necesaria que incluye:

Establecimientos que estén construidos adecuadamente y tengan fuentes de energía confiables y agua corriente limpia

Insumos, equipo y medicamentos esenciales disponibles en todos los niveles del sistema de prestación de salud, así como un sistema de reabastecimiento y mantenimiento de estos recursos

Sistemas de financiamiento de salud para ayudar a las usuarias a ahorrar fondos, para cubrir o compartir el costo de los servicios y para reembolsar a los proveedores calificados

Caminos que conecten a las comunidades, hasta en regiones remotas, con establecimientos de salud en todos los niveles del sistema de salud

Recursos humanos (es decir, proveedores calificados, personal de apoyo médico y no médico) disponibles en número suficiente y en los lugares en los que son necesarios

Un sistema para referencia/traslado en funcionamiento

Todo proveedor calificado, establecimiento de salud y comunidad cuentan con un plan de preparación en caso de complicaciones y pueden tener acceso al sistema de referencia/traslado cuando surge una emergencia

Un sistema que asegure la calidad que incluye:

Guías de prestación del servicio que han sido desarrolladas y diseminadas en todos los niveles del sistema de prestación de salud

Mecanismos para la evaluación de calidad continua y el mejoramiento de los servicios de salud que han sido desarrollados e implementados

Sistemas para desarrollar y mantener la competencia clínica que incluyen:

Programas de educación de pregrado que preparen a los proveedores calificados con los conocimientos, habilidades y calificaciones necesarias para prestar una atención materno-neonatal de alta calidad

Programas de capacitación en servicio que actualicen y expandan la base de conocimientos y el conjunto de habilidades de los proveedores calificados ya en la práctica, a fin de ayudarlos a mejorar la calidad de los servicios que prestan

Preparación del sitio de atención de salud Antes de poder brindar servicios seguros y eficaces a las mujeres y los recién nacidos en forma regular, el sitio de atención de salud debe estar adecuadamente preparado. Sea que la mujer o el recién nacido vayan a un establecimiento de salud en busca de atención o reciban atención en el hogar, es responsabilidad del proveedor calificado asegurarse de que:

El área de atención esté limpia y organizada (Anexo 1, pág. 4-1),

El equipo y los insumos esenciales estén disponibles y listos para ser utilizados (Anexo 2, pág. 4-3), y

Exista un sistema de respuesta para las emergencias (ver a continuación).



Sistema de respuesta para las emergencias Todo el personal del establecimiento de salud debe estar capacitado tanto para reconocer signos de peligro, que indican que la mujer o el recién nacido pueden estar sufriendo una complicación de riesgo, o signos de un trabajo de parto avanzado, y responder del modo convenido. Esta capacitación es la base de la respuesta eficaz para las emergencias. Contar con un sistema de respuesta para las emergencias asegura que una mujer o recién nacido con una condición mórbida emergente sea identificado, estabilizado (si fuera necesario) y tratado tan rápidamente como sea posible. Este sistema ayuda a asegurar una respuesta apropiada porque, cuando ocurre una emergencia, el personal del establecimiento de salud sabe exactamente qué hacer (es decir, los procedimientos y protocolos exactos) y hay los recursos necesarios disponibles y accesibles (p.ej., transporte, insumos, medicamentos de emergencia). (Para información sobre la respuesta a las emergencias en el hogar, ver el Recuadro 1-2, pág. 1-12.) En general, un sistema de respuesta para las emergencias debe incluir la provisión de los siguientes elementos:

Identificación

Respuesta inicial

Manejo o referencia/traslado Identificación A fin de eliminar demoras para obtener la atención que permita salvarle la vida a una mujer o a un recién nacido que se presenta con una emergencia, un miembro designado del personal del establecimiento de salud —que está capacitado/equipado para identificar signos de peligro y signos de trabajo de parto avanzado, y para movilizar la atención de emergencia— lleva a cabo una revisión rápida (Anexo 6, pág. 4-63). La revisión rápida se lleva a cabo inmediatamente apenas llega la mujer o el recién nacido al establecimiento de salud (o a otra parte del mismo establecimiento de salud, p.ej., una sala de posparto o de recién nacidos). Respuesta inicial Si se presenta (o se presentó recientemente) algún signo de peligro, la persona que llevó a cabo la revisión rápida inicia inmediatamente los procedimientos indicados de respuesta para las emergencias. (Esto debe incluir notificar al proveedor calificado tan pronto como sea posible, si una persona distinta del proveedor calificado llevó a cabo la revisión rápida.) El proveedor calificado luego lleva a cabo una evaluación inicial rápida a fin de evaluar la naturaleza general del problema de la mujer o el recién nacido y la necesidad de estabilización. La atención apropiada s una mujer que se presenta con signos de trabajo de parto avanzado también se debería iniciar en este momento. Manejo o referencia/traslado Una vez que la mujer o el recién nacido haya sido estabilizado (si fuera necesario), el proveedor calificado maneja la complicación/condición mórbida (si está calificado y equipado para hacerlo) o bien refiere/traslada a la mujer o al recién nacido en forma urgente a un establecimiento de salud que cuente con los siguientes servicios para la atención obstétrica esencial (AOE) integral:

Anestesia

Transfusión de sangre

Cirugía obstétrica, que incluya:

Cesárea

Reparación de desgarros vaginales de 3.er y 4.° grado y desgarros extensos del cuello uterino



Laparotomía (p.ej., tratamiento quirúrgico de la sepsis, histerectomía, extracción de un embarazo ectópico)2

Atención de recién nacidos enfermos o de bajo peso al nacer Si la mujer o el recién nacido no necesita estabilización/reanimación, el proveedor calificado debe tratarlos según las guías provistas para el signo de peligro que se presenta, lo que puede implicar lo siguiente:

Prestación de atención básica agregando/enfatizando ciertos aspectos

Referencia/traslado a un especialista o a un nivel superior de atención si fuera apropiado Facilitar el proceso de referencia/traslado incluye las siguientes tareas:

Obtener, o ayudar a que la mujer obtenga, transporte confiable al sitio de referencia

Hacer los arreglos para que la mujer reciba atención apropiada y apoyo durante el traslado

Enviar documentación completa sobre la condición de la mujer al sitio de referencia, incluyendo todos los hallazgos pertinentes e intervenciones

Comunicarse con el sitio de referencia según necesidad a fin de asegurar la continuidad de atención y el seguimiento apropiado de la mujer

Recuadro 1-2. Respuesta a una emergencia en el hogar

La revisión rápida (Anexo 6, pág. 4-63) es la primera acción que debe realizar un miembro designado del personal del establecimiento de salud al ingresar en el hogar de la mujer, así como es la primera acción que se toma cuando una mujer o un recién nacido llega a un establecimiento de salud.

Si se hallan signos de peligro, se debe tomar una acción apropiada procediendo a una evaluación inicial rápida, estabilización (si fuera necesario) y tratamiento o referencia/traslado de la mujer al establecimiento de salud correspondiente. − El plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer (pág. 2-27) especificará los arreglos

dispuestos con anterioridad para alistarse en caso de complicaciones, incluyendo transporte de emergencia y financiación, toma de decisiones, donantes de sangre y apoyo. Este plan permitirá al proveedor calificado y a los miembros de la familia responder apropiadamente y sin demoras —incluso en el hogar.

− Si no existe un plan de preparación en caso de complicaciones, trate los temas antes mencionados con la mujer y su familia, y actúe en la forma más oportuna que le sea posible.

Vínculos entre el establecimiento de salud y la comunidad Los proveedores calificados, los establecimientos y el sistema de prestación de salud tienen la responsabilidad final en la prestación de atención materna y neonatal de alta calidad, pero las comunidades a las que sirven también juegan un rol importante para mantener esa calidad. Los establecimientos y los trabajadores de salud deben trabajar continuamente con las mujeres, las familias y las comunidades a fin de aumentar la conciencia, la demanda y el acceso a servicios de alta calidad. El proveedor calificado puede ayudar a organizar actividades que fortalezcan las relaciones entre el establecimiento de salud y la comunidad a la que sirve, como por ejemplo: Invitar a la comunidad a que aprenda sobre el rol, la función y las restricciones o limitaciones del

establecimiento de salud, y a formar parte del comité de desarrollo de servicios de salud Incluir a miembros de la comunidad en el desarrollo, la evaluación y la configuración de los servicios

mediante un diálogo constructivo sobre las necesidades, los temas y las responsabilidades mutuas

2 Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. 2000. Hoja informativa No. 245 (junio).



Aprender sobre los servicios de “atención tradicional” que existen en la comunidad y facilitar su integración, cuando fuera apropiado, con los que ofrece el establecimiento de salud (p.ej., trabajar con las parteras tradicionales; ver el Recuadro 1-3)

Colaborar con la comunidad para desarrollar sistemas de transporte, financiamiento y referencia a fin de reducir las demoras en la obtención de atención para las mujeres y los recién nacidos

Organizar eventos abiertos al público a fin de celebrar el embarazo y la maternidad saludable con la comunidad

Recuadro 1-3. Trabajo con las parteras tradicionales

Las parteras tradicionales, parientes femeninas, vecinas y otros asistentes del parto de la comunidad constituyen parte del proceso de parto en todo el mundo en desarrollo. Debido a que las parteras tradicionales por lo general ocupan posiciones de respeto e influencia dentro de sus comunidades, están en un lugar clave para informar y asistir a las mujeres y a sus familias en la preparación para el parto. Los establecimientos de salud y los proveedores calificados deben respetar a las parteras tradicionales como parte del sistema de atención de salud informal haciendo lo siguiente: Incluyendo a las parteras tradicionales en el apoyo que se brinda a las mujeres y sus familias durante todo el

período gestacional y neonatal Consiguiendo el apoyo de las parteras tradicionales para transmitir mensajes de salud e información vitales a

las familias y comunidades de forma culturalmente apropiada, como por ejemplo: − Asegurarse de que las parteras tradicionales posean la información correcta y reciban apoyo para

comprender los mensajes respecto a la maternidad saludable − Apoyar el rol inherente, más que competir con él, que tienen las parteras tradicionales en brindar consejo

e información a las comunidades y las familias − Preparar a las parteras tradicionales para que brinden educación sobre la salud en temas tales como la

nutrición, las ITS (incluyendo el VIH), la lactancia, la atención del recién nacido, los signos de peligro y dónde ir a buscar ayuda en caso de una emergencia

Trabajar junto con las parteras tradicionales para identificar embarazadas en la comunidad que necesitan servicios de salud y ayudarlas a tener acceso a esos servicios

Responder con respeto y prontitud a las parteras tradicionales que llevan a una mujer a un establecimiento de salud o a un proveedor calificado

Permitir a las parteras tradicionales y trabajar con ellas en brindar apoyo emocional y social a las mujeres durante el trabajo de parto y el parto, ya sea en el establecimiento de salud o en el hogar


CAPÍTULO DOS

JUSTIFICACIONES PARA LOS COMPONENTES DE LA ATENCIÓN BÁSICA

ASPECTOS GENERALES Las prácticas de atención materna y neonatal básica que se recomiendan en este manual están basadas en evidencia y justificaciones consistentes. Este capítulo describe los componentes principales de la atención básica y las justificaciones para su inclusión en este manual. Al comprender mejor el propósito de cada componente principal, los proveedores calificados serán capaces de focalizar la atención de modo más eficaz. COMPONENTES PRINCIPALES DE LA ATENCIÓN BÁSICA Los componentes principales de la atención básica son los servicios que todas las mujeres y recién nacidos deben recibir a fin de asegurar, apoyar y mantener normales el período gestacional y neonatal. Como mínimo, la atención básica incluye lo siguiente:

Evaluación dirigida para garantizar el progreso normal del período gestacional y neonatal y facilitar la detección precoz de complicaciones, condiciones mórbidas crónicas y otros problemas/problemas potenciales; y

Prestación de atención individualizada para ayudar a mantener el progreso normal, que consiste en brindar medidas preventivas, atención de apoyo, orientación y mensajes de salud, y planificación para el parto y las complicaciones.

Revisión rápida La revisión rápida asegura que una mujer o recién nacido que requiera atención de salud inmediata sea identificado, estabilizado (si fuera necesario), y tratado o referido/trasladado lo más rápidamente posible. A toda mujer o recién nacido que llega al establecimiento de salud para recibir atención (o que recibe atención en su hogar) se le hace una revisión rápida inmediata al llegar. Todo el personal del establecimiento de salud debe estar capacitado y equipado para reconocer y responder en forma apropiada a las condiciones mórbidas de riesgo. Si se identifican signos de peligro, el proveedor calificado realiza una evaluación inicial rápida a fin de determinar el grado de enfermedad (si la hay) y la necesidad de estabilización o atención de emergencia como primera acción. La revisión rápida también se utiliza para reconocer y responder en forma apropiada a los signos de trabajo de parto avanzado en la embarazada y a los signos de peligro en el recién nacido. Evaluación Básica Si a través de la revisión rápida se determina que la mujer o el recién nacido no tiene una condición mórbida emergente, el proveedor calificado puede proceder a la evaluación. A través del proceso de evaluación, el proveedor calificado trabaja para:

Asegurar el embarazo normal y/o el bienestar de la madre o del recién nacido

Reunir información que pueda utilizarse para individualizar un plan de atención que mejor satisfaga las necesidades de la mujer o del recién nacido

Identificar molestias, preocupaciones frecuentes y necesidades especiales

Detectar condiciones mórbidas que van más allá de lo que comprende la atención básica, incluyendo complicaciones de riesgo

Establecer una relación de confianza y respeto con la mujer y su pareja/acompañante/familia



Durante la evaluación, el proveedor calificado completa la historia clínica de la mujer o del recién nacido, realiza un examen físico y efectúa todas las pruebas de laboratorio necesarias. Historia clínica La historia clínica de la mujer o del recién nacido proporciona información que ayuda al proveedor calificado a dirigir el examen físico y las pruebas de laboratorio e individualizar el plan de atención. Completar la historia clínica además facilita la identificación de molestias y preocupaciones frecuentes, necesidades especiales y la detección de los signos y síntomas anormales, lo que ayuda a focalizar la atención adicional necesaria. En el Cuadro 1-1 y el Cuadro 1-2 (pág. 1-19) se describe la justificación para cada elemento de la historia clínica. Cuadro 1-1. Justificaciones para los elementos de la historia clínica de la madre

ELEMENTO JUSTIFICACIÓN

Información personal Sirve para hacer lo siguiente: − Identificar y contactar a la mujer. − Ayudar a establecer una buena comunicación. − Tener una idea general de quién es ella y cómo vive. − Guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y en caso de

complicaciones. − Guiar la evaluación siguiente y la individualización de la atención, la orientación

y los mensajes de salud. − Identificar a las adolescentes, que pueden tener necesidades especiales y

requerir atención adicional.

Hábitos diarios y estilo de vida

Ayuda a guiar la individualización de la orientación y los mensajes de salud. Ayuda a atender otras preocupaciones, tales como:

− Trabajo diario, descanso e ingesta alimenticia diaria: ayuda a determinar si existe un equilibrio entre las exigencias físicas de la vida diaria de la mujer y su descanso e ingesta alimenticia.

− Uso de sustancias potencialmente peligrosas: ayuda a individualizar la orientación y los mensajes de salud sobre el uso de alcohol, tabaco y drogas/medicamentos.

− Familiares: ayuda a guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones.

Puede ayudar a identificar a las mujeres que son víctimas de la violencia, una necesidad especial que requiere atención adicional.

Antecedentes menstruales y uso de anticonceptivos

Ayuda a calcular la edad gestacional así como la fecha probable del parto (FPP). La FPP puede ayudar a determinar si el feto se está desarrollando normalmente.

Guía la individualización de la orientación y mensajes de salud sobre planificación familiar.

Preguntar sobre los métodos de planificación familiar usados anteriormente y los previstos para el futuro ayuda a individualizar la atención, la orientación y los mensajes de salud.

* A menos que se indique lo contrario, se debe evaluar cada uno de los elementos en cada etapa del período gestacional.

Capítulo Dos: Justificaciones para los componentes de la atención básica


Cuadro 1-1. Justificaciones para los elementos de la historia clínica de la madre (continuación)

ELEMENTO* JUSTIFICACIÓN

Antecedentes obstétricos

Una mujer que anteriormente ha tenido complicaciones o problemas durante un embarazo, trabajo de parto, parto o posparto puede necesitar atención adicional, aunque sólo se trate de brindarle apoyo emocional y tranquilidad. Se pueden producir complicaciones o problemas similares durante el embarazo, trabajo de parto, parto o posparto actuales dependiendo de la causa subyacente, y algunas complicaciones o problemas previos pueden requerir la referencia/traslado a un nivel superior de atención. En especial, el proveedor calificado debe indagar sobre las siguientes complicaciones y problemas para individualizar la atención, la orientación y los mensajes de salud: − Convulsiones − Cesárea − Rotura uterina − Desgarro perineal − Mortinatos − Bebés prematuros o de bajo peso al nacer − Bebés que murieron antes de cumplir 1 mes − Tres o más abortos espontáneos − Preeclampsia/eclampsia − Depresión/psicosis posparto − Problemas con la lactancia

Embarazo actual (atención prenatal y durante el parto solamente)

Guía la evaluación siguiente, la individualización de la atención, la orientación y los mensajes de salud. − Reportes de convulsiones o sangrado vaginal durante este embarazo ayudan al

proveedor calificado a desarrollar e implementar un plan de atención que responda en forma adecuada a las necesidades de la mujer y evite complicaciones asociadas durante el posparto.

Ayuda a evaluar: − Movimientos fetales: permiten calcular/confirmar la edad gestacional y

proporcionan una referencia para evaluar reportes posteriores sobre la disminución o ausencia de movimientos fetales, que es una necesidad especial que requiere atención adicional.

− Molestias frecuentes: determinan la necesidad de atención adicional, que puede incluir continuar evaluando a la mujer a fin de confirmar que no hay una causa más seria, tranquilizarla y aconsejarle maneras de aliviar su ansiedad y malestar.

− Alteraciones emocionales/embarazo no deseado: guían la individualización de la orientación y referencia (p.ej., a servicios de salud mental).

Trabajo de parto/ parto actual (atención durante el parto solamente)

La rotura de membranas ayuda a determinar la necesidad de atención adicional para prevenir infecciones de la mujer y del bebé. La característica (es decir, color, olor) del líquido amniótico proporciona información adicional sobre posibles complicaciones para la mujer o el feto, incluyendo amnionitis y sufrimiento fetal.

La frecuencia y duración de las contracciones brindan más información necesaria para determinar el inicio del trabajo de parto y evaluar su progreso. − Movimientos fetales: indican el bienestar del feto. El reporte de la disminución o

ausencia de movimientos fetales en las últimas 24 horas puede ser la primera indicación de sufrimiento fetal.

− Uso de sustancias potencialmente peligrosas: indica la necesidad de estar especialmente atento a los signos de toxicidad, trabajo de parto rápido o lento, y/o sufrimiento fetal.

− Comida y líquidos: si la mujer no ha comido ni tomado líquidos en las últimas 8 horas, el proveedor calificado debe vigilarla para detectar cualquier signo de deshidratación, agotamiento y cetosis, que pueden interferir con el progreso normal del trabajo de parto.




Cuadro 1-1. Justificaciones para los elementos de la historia clínica de la madre (continuación)


Embarazo actual y trabajo de parto/parto (atención durante el posparto solamente)

Ayuda a guiar la evaluación siguiente y la individualización de la atención, la orientación y los mensajes de salud: − Cuándo se produjo el parto: el significado clínico de muchos hallazgos y la

atención que la mujer requiere varían según el tiempo que haya transcurrido desde el parto.

− Lugar y atención del parto: si el parto se produjo en el hogar y/o no fue atendido por un proveedor calificado, el proveedor calificado que atiende el posparto debe estar atento a los signos y síntomas que indiquen problemas que pueden no haber sido identificados o atendidos adecuadamente durante el parto (p.ej., sepsis).

− Embarazo actual: los reportes de convulsiones o sangrado vaginal durante este embarazo ayudan al proveedor calificado a desarrollar e implementar un plan de atención que responda adecuadamente a las necesidades de la mujer y evite complicaciones asociadas durante el posparto.

− Parto actual: los reportes de cesáreas u otro parto quirúrgico/instrumentado, rotura uterina, desgarro perineal o episiotomía, o convulsiones durante este parto guiarán la evaluación siguiente y la prestación de atención. Esto asegura el desarrollo y la implementación de un plan de atención que responda adecuadamente a las necesidades de la mujer y evite complicaciones asociadas durante el posparto.

Posparto actual (atención durante el posparto solamente)

Ayuda a guiar la evaluación siguiente y la prestación de atención para problemas o complicaciones que puedan estar presentes: − Sangrado vaginal: el sangrado abundante o prolongado puede indicar

complicaciones de riesgo. Los antecedentes de sangrado vaginal guiarán la evaluación siguiente para detectar anemia u otros problemas.

− Loquios: anormalidades en el color, la calidad o la cantidad de loquios guían la evaluación siguiente para detectar otros signos y síntomas de sepsis o subinvolución uterina.

− Función intestinal/vesical: los reportes de mal funcionamiento de los intestinos o la vejiga guiarán la evaluación siguiente para detectar fístulas vesicovaginales o rectovaginales, infección del tracto urinario, retención urinaria o estreñimiento.

− Lactancia: los problemas con la lactancia requieren atención rápida para que la mujer no se desanime y deje de amamantar.

− Respuesta emocional al bebé: las alteraciones emocionales, los síntomas psicóticos, la depresión o melancolía posparto pueden interferir con la capacidad de la mujer para cuidar bien de sí misma y de su bebé, y puede indicar la necesidad de referencia a recursos de apoyo o servicios de salud mental.

− Adaptación de la familia al bebé: si la pareja u otros familiares no se adaptan al bebé, puede ser necesario que la mujer/familia reciba orientación adicional o se conecte con grupos u otras organizaciones de apoyo que puedan ayudarle a lograr una dinámica familiar más armónica.

Reporte de evolución (atención prenatal y durante el posparto solamente)

Los antecedentes de cualquier problema o situación que hayan surgido desde la última visita ayudan al proveedor calificado a evaluar la eficacia del plan de atención de la mujer, la evaluación dirigida y la prestación de atención focalizada y a detectar problemas que puedan requerir tratamiento/referencia. Los hallazgos también guiarán al proveedor calificado para ajustar el plan de atención, si fuera necesario, a fin de satisfacer mejor las necesidades de la mujer.




Cuadro 1-2. Justificaciones para los elementos de la historia clínica del recién nacido


Información personal Sirve para hacer lo siguiente: − Identificar al recién nacido y contactar a la mujer. − Ayudar a establecer una buena comunicación con la mujer y demostrar que el

proveedor calificado piensa que el bebé es importante. − Guiar la evaluación siguiente: el significado clínico de los hallazgos varía según

la edad del recién nacido. − Guiar la individualización de la atención, la orientación y los mensajes de salud. − Guiar el desarrollo del plan de preparación en caso de complicaciones.

Nacimiento del bebé Ayuda a guiar la evaluación siguiente del recién nacido. − Lugar y atención del parto: si el parto se produjo en el hogar y/o no fue atendido

por un proveedor calificado, el proveedor calificado debe estar atento a los signos y síntomas de condiciones mórbidas/complicaciones que puedan no haber sido atendidas adecuadamente.

− Complicaciones de la madre: el reporte por parte de la mujer de rotura de membranas más de 18 horas antes del parto, o de una infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o después del parto, guiará la evaluación siguiente y la prestación de atención.

− Complicaciones del recién nacido: el reporte de complicaciones que pueden haber causado lesiones, como distocia de hombros, parto de nalgas, bebé grande o asistencia instrumental (p.ej., extracción por vacío (“vacum”), fórceps) indica que es necesario continuar evaluando para detectar signos de lesiones producidas en el parto.

− Asfixia de parto: esté atento a los signos de distrés respiratorio/dificultad respiratoria. − Peso al nacer: el sobrepeso bajo peso al nacer guiará la evaluación siguiente y

la prestación de atención. Un peso al nacer inferior a 2 kg es una condición mórbida de riesgo que va más allá de lo que comprende la atención básica. Un peso al nacer de 2,0–2,5 kg o superior a 4 kg es una necesidad especial.

− Nacimiento menos de 24 meses después del parto anterior: mayor incidencia de mortalidad neonatal.

Período neonatal actual

Ayuda a los proveedores calificados a comprender la condición mórbida actual del recién nacido y planificar la atención apropiada, incluyendo orientación de la mujer/proveedor de atención. − Hábitos alimenticios del bebé: guía, la evaluación siguiente si las ingestas

parecen inadecuadas. − Lactancia: guía la evaluación siguiente, la orientación y mensajes de salud. − Deposiciones y orina: conocer la frecuencia con que orina el recién nacido

ayuda a determinar si está recibiendo suficiente leche y guía la orientación y mensajes de salud. La frecuencia y consistencia de las deposiciones del recién nacido también ayudarán a determinar si la alimentación es adecuada o si tiene algún problema (p.ej., diarrea o sangre en las heces).

− Malformación congénita: indica que el bebé tiene una condición mórbida que va más allá de lo que comprende la atención básica y que no requiere atención inmediata.

− Inmunizaciones del recién nacido: guían la prestación de atención siguiente.

Antecedentes médicos de la madre

Reunir información sobre cualquier infección de la madre al momento del parto guiará la evaluación siguiente, la individualización de la atención, la orientación y los mensajes de salud.

Mujer con diabetes: indica que un bebé con menos de 3 días de vida tiene una condición mórbida que va más allá de lo que comprende la atención básica.

Mujer con hepatitis B (VHB), VIH, sífilis o tuberculosis: guía la evaluación y la prestación de atención siguientes.

Sentimientos de la mujer hacia el bebé: si la mujer se siente triste o abrumada, o tiene sentimientos negativos hacia el bebé, puede ser necesario continuar evaluando a la mujer.



Cuadro 1-2. Justificaciones para los elementos de la historia clínica del recién naci (continuación)


Reporte de evolución La información sobre problemas que pueden haberse desarrollado desde la última visita y sobre el tratamiento o atención del recién nacido guiarán al proveedor calificado en la planificación e implementación de la atención, incluyendo la referencia/traslado (si fuera necesario). Esta información también guiará la orientación de la mujer/proveedor de atención. Cualquier problema que ocasione que la mujer/persona que lo cuida traiga al recién nacido para tratamiento debe ser atendido como una prioridad a fin de ganar o mantener la confianza de la mujer y animarla a continuar observando de cerca y atendiendo a su recién nacido.

Examen físico El examen físico ayuda al proveedor calificado a detectar e identificar signos anormales, necesidades especiales y otros problemas potenciales que deben ser considerados durante la evaluación siguiente y en la planificación e implementación de la atención. En el Cuadro 1-3 y en el Cuadro 1-4 (pág. 1-22) se describe la justificación para cada elemento del examen físico. Cuadro 1-3. Justificaciones para los elementos del examen físico de la madre


Marcha y movimientos

La cojera o la inestabilidad pueden indicar privación prolongada de alimentos o líquidos, uso de drogas/medicamentos/tratamientos con hierbas, lesión u otra condición mórbida potencialmente seria (p.ej., depresión/psicosis posparto).

Durante el trabajo de parto: el modo de andar y los movimientos anormales también pueden indicar que la mujer está en medio de una contracción.

Comportamiento, forma de hablar y expresión(es) facial(es)

La indiferencia, la ansiedad o el comportamiento culturalmente inapropiado puede indicar alteraciones emocionales, privación prolongada de alimentos o líquidos, uso de drogas/medicamentos o una condición mórbida potencialmente seria (p.ej., depresión/psicosis posparto).

Durante el trabajo de parto: los hallazgos anormales también pueden indicar que la mujer está en medio de una contracción.

Higiene general La suciedad visible puede indicar la necesidad de orientación y mensajes sobre higiene/prevención de infecciones.

Un mal olor puede indicar la necesidad de orientación y mensajes sobre higiene/prevención de infecciones; el proveedor calificado debe estar atento a los signos de un problema más serio (p.ej., infección).

Piel Los hematomas o lesiones pueden indicar violencia de género, lesión causada por otra fuente u otra condición mórbida seria.

Conjuntiva La palidez puede ser un signo de anemia; pueden ser necesarias más pruebas de laboratorio.

Respiración La respiración trabajosa o audible puede indicar dificultad respiratoria.

Presión arterial La presión arterial elevada puede indicar preeclampsia/eclampsia; puede ser necesario continuar evaluando a la mujer.

La presión arterial baja puede ser un signo de shock.

Temperatura La fiebre (38°C o más) indica infección.

Pulso Una frecuencia rápida (110 latidos por minuto o más) puede indicar deshidratación, ansiedad, esfuerzo excesivo u otro problema más serio (p.ej., anemia, shock, infección, cardiopatía).




Cuadro 1-3. Justificaciones para los elementos del examen físico de la madre (continuación)


Mamas Las anormalidades graves (p.ej., piel que presenta retracciones, depresiones, exfoliaciones o contornos irregulares) pueden indicar cáncer.

Durante el posparto: − Áreas localizadas de enrojecimiento, calor o dolor; pus/sangre proveniente de

los pezones; mamas rojas, calientes o doloridas pueden indicar infección (absceso o mastitis).

− Mamas tensas, duras, hinchadas pueden indicar ingurgitación. − Dolor/grietas en los pezones pueden indicar problemas de las mamas o con la

lactancia. − Los pezones invertidos pueden indicar la necesidad de apoyo para la lactancia.

Examen abdominal Una cicatriz puede indicar cirugía o traumatismo previo. La altura del fondo uterino puede ayudar a calcular la edad gestacional (después de

las 12 semanas) y determinar la posición fetal (después de las 36 semanas). La palpación del útero para detectar partes fetales (después de las 24 semanas) y

movimientos (después de las 22 semanas) y la auscultación de los latidos cardíacos fetales (después de las 20 semanas) proporcionan evidencia de que el feto está vivo.

Ayuda a identificar la discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional y la ausencia de latidos cardíacos fetales así como las anomalías de posición fetal (después de las 36 semanas).

Durante el trabajo de parto y el parto: − El monitoreo del descenso fetal ayuda a evaluar el progreso del trabajo de parto. − Un útero que no se relaja entre las contracciones indica que es necesario

continuar evaluando. Durante el posparto:

− Lo siguiente puede indicar infección: incisión abdominal (suturas) que drena pus/secreción o tiene bordes rojos o abiertos, o útero extremadamente sensible.

− Un útero blando o esponjoso, o un útero que ha aumentado o no ha disminuido de tamaño desde la última visita puede indicar subinvolución uterina.

− Una vejiga palpable puede indicar retención urinaria.

Examen genital Las llagas, úlceras, verrugas o labios doloridos pueden indicar una ITS. La secreción vaginal de mal olor puede indicar infección. La pérdida de orina/heces por la vagina puede indicar una fístula. Durante el embarazo: el sangrado puede indicar hemorragia. Durante el posparto:

− Lo siguiente puede indicar infección: incisión perineal (suturas) que drena pus/secreción o tiene bordes rojos o abiertos o loquios de mal olor.

− Incisión (suturas) por desgarro perineal o episiotomía indica la necesidad de atención adicional.

− Sangrado abundante puede indicar hemorragia. − Color o cantidad anormal de loquios puede indicar hemorragia y/o subinvolución

uterina. − Hinchazón, edema, o perineo extremadamente sensible indica la necesidad de

atención adicional.

Examen del cuello uterino (atención durante el parto solamente)

Permite confirmar la presentación fetal. El grado de dilatación del cuello uterino ayuda a determinar el período, la fase y el

progreso del trabajo de parto. La rotura de membranas más de 18 horas antes del parto aumenta el riesgo de infección. El grado de moldeamiento cefálico fetal puede indicar trabajo de parto obstruido. El líquido amniótico rojo/verdoso/pardusco y/o de mal olor puede indicar la presencia

de meconio o signos de infección. La palpación del cordón umbilical indica prolapso de cordón.

Examen de las piernas (atención durante el posparto solamente)

El dolor en la pantorrilla cuando se fuerza la dorsiflexión del pie puede indicar trombosis de venas profundas.




Cuadro 1-4. Justificaciones para los elementos del examen físico/observación del recién nacido


Peso El peso al nacer inferior a 2,5 kg (menos de 2,0 kg en algunas poblaciones) o superior a 4 kg indica una necesidad especial y una condición potencialmente seria.

Temperatura La fiebre (más de 37,5°C de temperatura axilar) o la hipotermia (menos de 36,5°C de temperatura axilar) puede indicar infección, condición ambiental extrema u otra condición mórbida seria.

Tórax/ Respiraciones

Las respiraciones anormales, quejido al espirar, jadeo, retracción o movimientos irregulares/asimétricos del tórax pueden indicar distrés respiratorio, otros problemas respiratorios u otra condición mórbida seria.

Color La cianosis central puede indicar distrés respiratorio. La ictericia/color amarillo puede indicar sepsis, incompatibilidad sanguínea u otra

condición mórbida seria. La palidez puede indicar anemia, hemorragia interna, trastorno sanguíneo u otra

condición mórbida seria (p.ej., un defecto cardíaco).

Movimientos y postura

Las convulsiones o irritabilidad extremo pueden indicar daño al sistema nervioso central u otra condición mórbida seria (p.ej., hipoglicemia).

Los espasmos y/o la hiperextensión extrema pueden indicar tétanos.

Nivel de irritabilidad y tono muscular

La flacidez o la letargia pueden indicar daño al sistema nervioso central, sepsis, abstinencia medicamentosa, hipoglicemia u otra condición mórbida seria.

Los movimientos irregulares/asimétricos pueden indicar trauma del parto u otra condición mórbida más seria.

Piel Los hematomas pueden indicar trauma del parto u otra condición mórbida más seria (p.ej., coagulopatía).

Las lesiones pueden indicar sífilis congénita u otra condición mórbida seria. Los cortes y escoriaciones pueden indicar trauma del parto.

Cabeza El tamaño desproporcionado, la fontanela anterior abombada o suturas anormalmente anchas pueden indicar hidrocefalia, una malformación congénita u otra condición mórbida seria.

Cara y boca Las características irregulares/asimétricas (p.ej., labio leporino o paladar hendido), los gestos faciales o la parálisis pueden indicar una malformación congénita u otra condición mórbida seria.

Ojos Enrojecimiento, hinchazón o pus pueden indicar infección.

Abdomen La distensión puede indicar infección u obstrucción intestinal. Las protuberancias anormales no cubiertas por la piel (p.ej., onfalocele/gastrosquisis)

pueden indicar una malformación congénita.

Muñón del cordón/ombligo

El sangrado puede indicar la necesidad de volver a ligar el cordón u otra condición mórbida más seria.

Enrojecimiento, hinchazón o pus pueden indicar infección. Las protuberancias en la base pueden indicar una hernia umbilical u otra condición

mórbida más seria (p.ej., onfalocele/gastrosquisis).

Genitales externos y ano

Cualquier irregularidad en los genitales o el ano imperforado pueden indicar una malformación congénita.

Espalda Una hendidura o abertura en la columna vertebral puede indicar una malformación seria (p.ej., espina bífida).

Extremidades La hinchazón sobre un hueso o articulación, o los movimientos irregulares/asimétricos pueden indicar trauma del parto.

Los defectos de nacimiento (p.ej., deformidad del pie) pueden indicar una condición mórbida seria.



Cuadro 1-4. Justificaciones para los elementos del examen físico/observación del recién nacido (continuación)

Lactancia Los problemas para sostener, posicionar al recién nacido o problemas de adherencia/succión pueden indicar falta de técnica (y necesidad de apoyo para la lactancia), problemas de las mamas (p.ej., dolor/grietas en los pezones) u otra condición más seria (p.ej., incapacidad del bebé para succionar).

Apego madre-hijo Los problemas relacionados con el contacto físico, la “comunicación” o la empatía entre la mujer y el recién nacido pueden indicar melancolía posparto u otra condición mórbida más seria (p.ej., depresión/psicosis posparto/).

Pruebas de laboratorio de la madre Las pruebas de laboratorio revelan anormalidades que pueden no haberse manifestado al completar la historia clínica o realizar el examen físico. En el Cuadro 1-5 se describe la justificación para cada elemento de las pruebas de laboratorio de la madre. Cuadro 1-5. Justificaciones para los elementos de las pruebas de laboratorio de la madre


Nivel de hemoglobina (atención prenatal solamente; atención durante el parto y durante el posparto según se indique)

Sirve para detectar anemia. Esta prueba de laboratorio debe repetirse si la mujer presenta signos o síntomas de anemia.

Reagina plasmática rápida (RPR) o VDRL (atención prenatal y durante el parto solamente)

Sirve para detectar sífilis, una necesidad especial.

VIH Sirve para detectar la presencia de anticuerpos del VIH, lo que indica infección por VIH. Las pruebas de laboratorio para detectar el VIH deben hacerse lo antes posible durante el embarazo, pero cualquier mujer puede beneficiarse conociendo cuál es su situación respecto al VIH. Normalmente, se combina con consejería antes y después de las pruebas de laboratorio. Una prueba positiva al VIH (reactiva) permite a la mujer recibir atención adicional para mantenerla lo más saludable posible, evitar la transmisión a su bebé y su pareja, y ayudarla a tomar decisiones sobre el futuro. El proveedor calificado puede orientar a las mujeres VIH-negativas sobre maneras de no infectarse.

Grupo sanguíneo, Rh (atención prenatal y durante el parto solamente)

Sirve para determinar el grupo sanguíneo o Rh a fin de que los donantes de sangre puedan ser identificados como parte del plan de preparación en caso de complicaciones (si fuese necesaria una transfusión), así como para detectar a las mujeres Rh negativas que podrían beneficiarse con una inyección de inmunoglobulina anti-d.

Glucosa en orina (atención prenatal solamente en regiones/poblaciones donde hay una alta prevalencia de diabetes)

Sirve para detectar diabetes.

Otras pruebas de laboratorio para detectar ITS de acuerdo con las guías locales

Sirven para asegurar la identificación y el tratamiento adecuados de las ITS.




Prestación de atención básica

Elementos generales Si todos los hallazgos de la evaluación son normales, la mujer o el recién nacido pueden recibir atención básica. Todos los componentes de la prestación de atención básica deben abordarse durante la primera visita, si fuera posible, y ser reforzados o atendidos según necesidad durante las visitas siguientes. En esta etapa de la visita de atención básica, el proveedor calificado ayuda a mantener un período gestacional y neonatal normales haciendo lo siguiente:

Ayudando a prevenir las condiciones que pueden afectar en forma negativa a la mujer, al feto o al recién nacido mediante medidas preventivas.

Ayudando a la mujer y a su familia a prepararse para el parto normal y las posibles complicaciones. Fortaleciendo a la mujer con información que promueva su salud general y proteja su vida, así como la

salud y la vida de su bebé. Estableciendo una relación de confianza y respeto con la mujer y su pareja/acompañante/familia. En el Cuadro 1-6 y en el Cuadro 1-7 (pág. 1-26) se describe la justificación para cada elemento de la prestación de atención básica. Cuadro 1-6. Justificaciones para los elementos de la prestación de atención básica a la madre

ELEMENTO1 JUSTIFICACIÓN

Apoyo nutricional Deben proporcionarse orientación y mensajes de salud sobre la importancia de la ingesta suficiente de nutrientes, proteínas y calorías (en base a las necesidades individuales de la mujer). Una embarazada requiere 200 calorías adicionales por día (p.ej., 12 maníes o 1 porción de avena) o más si su peso previo a embarazarse era bajo. Una mujer que amamanta requiere 500 calorías adicionales por día.

Las consecuencias de la desnutrición para la mujer incluyen aumento de infecciones y anemia, compromiso inmunológico, debilidad, letargia y menor productividad. Para el feto/bebé, la desnutrición de la madre puede traer como consecuencia problemas tales como mayor riesgo de mortalidad perinatal, retardo del crecimiento intrauterino, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, función inmune comprometida, defectos congénitos y retardos del desarrollo mental y físico.

Consejería y pruebas de detección del VIH

La consejería y las pruebas de detección del VIH se ofrecen a todas las mujeres. − Las mujeres con prueba negativa al VIH pueden aprender cómo no infectarse. − Una mujer con prueba positiva al VIH puede tomar medidas apropiadas para

optimizar su salud, tomar decisiones informadas sobre el futuro, ayudar a proteger a su pareja y disminuir el riesgo de transmisión a su bebé.

Inmunización y otras medidas preventivas

Inmunización con toxoide tetánico: el TT es una vacuna segura y estable que, cuando se administra de acuerdo con el calendario recomendado, protege tanto a la mujer como al hijo contra el tétanos.

Suplementación con hierro/ ácido fólico: se ha demostrado que los suplementos diarios de hierro/ácido fólico reducen la incidencia de anemia, la cual puede ser causa de la morbilidad y mortalidad de la madre y del feto.

Prevención de la malaria2: se ha demostrado que el tratamiento preventivo intermitente reduce la incidencia de malaria en el embarazo. Los mosquiteros tratados con insecticida, cuando se usan de la forma indicada por el proveedor calificado, pueden proteger contra la malaria eliminando y repeliendo a los mosquitos que transmiten la infección.

Prevención de la anquilostomiasis2: el tratamiento basado en la presunción clínica previene la infección por anquilostomas, un causa importante de la anemia por deficiencia de hierro.

Suplementación con vitamina A2: una vez transcurridos los primeros 60 días después de la concepción, los suplementos de vitamina A pueden ayudar a reducir la incidencia de la mortalidad y ceguera nocturna en la madre.

Suplementación con yodo2: la deficiencia de yodo se asocia con un incremento en las muertes de recién nacidos, deterioro cognitivo y del rendimiento motor, y morbilidad y mortalidad perinatal.

1 Los elementos aparecen en orden alfabético.



Cuadro 1-6. Justificaciones para los elementos de la prestación de atención básica a la madre (continuación)

ELEMENTO1 JUSTIFICACIÓN

Lactancia y cuidado de las mamas

La lactancia tiene muchos beneficios para la salud del recién nacido y promueve el apego entre la madre y el bebé. La mujer debe aprender sobre la importancia de la lactancia durante el período prenatal de modo que espere —y exija— que se ponga al bebé a la mama inmediatamente después del parto. Muchos problemas con la lactancia pueden evitarse si la mujer comprende los principios básicos de la producción de leche, conoce bien las prácticas y técnicas eficaces de lactancia y practica medidas simples para cuidar de sí misma.

Orientación y mensajes de salud

Uso de sustancias potencialmente peligrosas: el uso de alcohol, tabaco y ciertas drogas/medicamentos durante el embarazo pueden producir malformación fetal, problemas en el sistema nervioso central y retardo del crecimiento intrauterino; durante la lactancia, puede disminuir la producción de leche y causar problemas en el recién nacido.

Higiene/prevención de infecciones: las buenas prácticas de higiene y prevención de infecciones (p.ej., lavado de manos) pueden ayudar a la mujer a protegerse y proteger a su bebé de la infección sistémica y localizada.

Descanso y actividad: las mujeres necesitan descanso adicional durante todo el período gestacional debido a la gran cantidad de energía que requieren el embarazo, la cicatrización/recuperación posparto y la producción de leche. También debe existir un equilibrio entre el nivel de actividad de la mujer, el trabajo diario y la ingesta alimenticia.

Relaciones sexuales y sexo protegido: la mujer necesita conocer cómo puede mantener las relaciones sexuales en el período gestacional. Además necesita saber cómo protegerse de las ITS, que pueden tener muchos efectos dañinos en la mujer y el recién nacido, especialmente cuando se adquieren durante el embarazo.

Considere lo siguiente durante la atención posparto: − Atención del recién nacido: la información sobre la atención del recién nacido

puede ayudar a aumentar la confianza de la madre primípara y a garantizar que el recién nacido reciba la atención que necesita para permanecer saludable.

− Relaciones entre la mujer, el recién nacido y la familia: a medida que la mujer y su familia ajustan su patrón de vida para satisfacer las necesidades de una vida nueva y muy dependiente, la orientación y mensajes de salud pueden ayudar a aliviar el estrés, facilitar el apego y prever y atender problemas que puedan surgir.

Planificación de la preparación para el parto y en caso de complicaciones

El plan de preparación para el parto ayuda a garantizar que se lleven a cabo mucho antes de la fecha probable del parto todos los arreglos para un parto seguro y limpio, incluyendo la presencia de un proveedor calificado.

Debido a que todas las mujeres están en riesgo de desarrollar complicaciones durante el período gestacional, y la mayoría de las complicaciones no puede predecirse, la mujer y su familia deben estar preparados para responder en forma apropiada en una situación de emergencia. Tal preparación puede ayudar a evitar demoras en reconocer y responder a las complicaciones de riesgo. En algunos casos, el tiempo requerido para hacer los arreglos —que podrían haberse hecho antes de la emergencia— pueden definir fácilmente la línea entre la supervivencia y la muerte de la mujer y su hijo.

Planificación familiar Durante el período gestacional, las mujeres y sus familias reflexionan más y toman más conciencia sobre las demandas de una familia que crece, lo que hace de ésta una buena oportunidad para discutir la planificación familiar. Espaciar los embarazos y elegir el método más apropiado de planificación familiar para la mujer ofrece muchos beneficios para su salud y la de su bebé y su pareja. La planificación familiar es un componente clave de la atención básica posparto debido a que, si la mujer no está amamantando en forma exclusiva, es probable que su fertilidad se restituya al finalizar el posparto.

1 Los elementos aparecen en orden alfabético. 2 En regiones/poblaciones donde hay una alta prevalencia de la condición mórbida o deficiencia



Cuadro 1-7. Justificaciones para los elementos de la prestación de atención básica al recién nacido


Aseo y baño Si después del baño no se seca al bebé rápida y minuciosamente y se lo abriga para mantenerlo caliente, la evaporación del agua produce una disminución en la temperatura del cuerpo. El primer baño del bebé debe posponerse hasta que tenga por lo menos 6 horas de vida —preferentemente 24 horas— a fin de protegerlo contra la hipotermia.

Cuidado del cordón umbilical

Mantener el cordón umbilical limpio y seco ayuda a proteger al recién nacido contra el tétanos. La aplicación de alcohol, tinturas, polvos, ungüentos y otras sustancias al muñón del cordón puede incrementar el riesgo de infección.

Higiene Casi una cuarta parte de las muertes de recién nacidos se deben a infecciones. Debido a que el lavado de manos es el método más eficaz de evitar las infecciones, cada persona que atiende al recién nacido debe lavarse las manos antes y después del contacto con él.

Inmunizaciones La administración de las siguientes vacunas protege al recién nacido contra ciertas enfermedades: − BCG: tuberculosis − Hepatitis-1 y Hepatitis-2: virus de la hepatitis B − Polio-0 oral y polio-1 oral: poliomielitis − DPT-1: difteria, pértusis (tos convulsiva) y tétanos

Lactancia La lactancia brinda al recién nacido la nutrición ideal, le proporciona anticuerpos para protegerlo de las infecciones, promueve el apego entre el recién nacido y la madre, brinda protección contra las alergias incluso en etapas posteriores de la vida.

Mantenimiento del calor La hipotermia hace que el cuerpo del bebé gaste energía para mantenerse caliente en lugar de usarla para crecer y agrega estrés a los frágiles órganos. La hipotermia y la hipertermia (fiebre) pueden ser signos de sepsis.

Preparación en caso de complicaciones

Debido a que todos los bebés están en riesgo de complicaciones, y la mayoría de las complicaciones no puede predecirse, la mujer y su familia deben estar preparados para responder en forma apropiada en una situación de emergencia. La mujer y su familia deben estar familiarizados con los signos de peligro que indican un problema así como con el lugar donde encontrar ayuda. Dicha preparación puede ayudar a evitar demoras en el reconocimiento y respuesta a las complicaciones de riesgo. En algunos casos, el tiempo requerido para tomar decisiones y hacer los arreglos —que podrían haberse realizado antes de la emergencia— pueden fácilmente definir la línea entre la supervivencia y la muerte.

Sueño y otros necesidades/ comportamientos

Comprender los comportamientos normales del recién nacido al dormir, comer y llorar ayuda a evitar que la mujer se ponga ansiosa innecesariamente.

* Los elementos aparecen en orden alfabético. Elementos exclusivos del trabajo de parto/parto Aunque los hallazgos de la revisión rápida y la evaluación básica puedan ser normales, la condición mórbida de la mujer o del bebé puede variar muy rápidamente durante el trabajo de parto, el parto y el posparto/período neonatal inmediato. Por lo tanto es imprescindible realizar el monitoreo continuo de la condición de la mujer y del bebé con una frecuencia apropiada al período y fase del parto a fin de garantizar el bienestar de la mujer y del bebé así como para detectar precozmente cualquier anormalidad. (Nota: desde el 1.er período/fase activa del parto hasta el parto, la evaluación del progreso del trabajo de parto se facilita mediante el uso de un partograma. Ver Cuadro 1-8 [pág. 1-27] para más detalles.)



Cuadro 1-8. Justificaciones para la evaluación continua durante los cuatro períodos del parto


Presión arterial de la madre Preeclampsia/eclampsia y shock

Temperatura de la madre Fiebre (38°C o más) e infección

Pulso de la madre Agotamiento materno y shock

Latidos cardíacos fetales Latidos cardíacos fetales anormales o ausentes (puede indicar sufrimiento fetal)

Membranas y líquido amniótico

Rotura de membranas más de 18 horas antes del parto, meconio (puede indicar sufrimiento fetal) e infección

Frecuencia y duración de las contracciones

Progreso insatisfactorio del trabajo de parto

Dilatación del cuello uterino Progreso insatisfactorio del trabajo de parto

Presentación fetal Anomalías de presentación

Descenso fetal Progreso insatisfactorio del trabajo de parto

Útero Hemorragia posparto

Secreción o sangrado vaginal Hemorragia

Vejiga Retención urinaria

Habilidad de la madre para sobrellevar/ responder al trabajo de parto y parto

Problemas para sobrellevarlo y dolor extremo

Respiración del recién nacido Distrés respiratorio

Temperatura del recién nacido Fiebre (más de 37,5°C de temperatura axilar), lo cual puede indicar infección o hipotermia (menos de 36,5°C de temperatura axilar)

Color del recién nacido Cianosis central (puede indicar distrés respiratorio)

El apoyo emocional y físico continuo durante el trabajo de parto se asocia con un trabajo de parto más corto, el uso de menos medicación (incluyendo analgesia epidural) y menos partos quirúrgicos. Aun cuando el trabajo de parto y el parto progresan normalmente pueden ser estresantes y agotadores para la mujer. Por lo tanto, es importante que el proveedor calificado, la persona que la acompaña durante el parto y el personal del establecimiento de salud permanezcan todo el tiempo animando y apoyando a la mujer, teniendo en cuenta su bienestar emocional, su confort y sus deseos así como sus necesidades físicas. A medida que progresa el trabajo de parto, puede ser necesario brindar más apoyo físico y emocional, ya que la creciente intensidad del trabajo de parto impone mayores demandas sobre la mujer. Ver Cuadro 1-9 (pág. 1-28) para más detalles.



Cuadro 1-9. Justificaciones para las medidas de apoyo continuo durante los cuatro períodos del parto


Asistencia/ Comunicación

La atención continua por parte del mismo proveedor calificado, en lugar de distintos de ellos, durante todo el parto se asocia con mejores resultados para la mujer y el bebé. La presencia de una persona que la acompañe durante todo el trabajo de parto se ha relacionado con una menor necesidad de medicamentos para el dolor, menos cesáreas y otros partos quirúrgicos, amniotomías y otras intervenciones médicas. Facilitar la comunicación eficaz entre todos los que están con la mujer—enfocada en escuchar y responder preguntas— ayuda a crear un ambiente en el cual la mujer se siente segura y valorada.

Descanso y actividad/ Posiciones

Facilitar el equilibrio entre actividad y descanso ayudará a que la mujer se sienta descansada al iniciar el 2.º período del parto, cuando necesita la mayor energía y fortaleza. Permitir a la mujer que elija la posición que sea más cómoda para ella es una parte importante de la atención amigable y sensible a la cultura de la mujer. Las posiciones no supinas tienen muchas ventajas sobre la supina o de espalda.

Confort Las medidas para su confort físico y emocional (p.ej., masaje, paño frío sobre la frente, técnicas de relajación) ayudan a la mujer a sobrellevar el trabajo de parto y se asocian con: − Menor necesidad de analgesia − Menos partos quirúrgicos vaginales − Menor incidencia de depresión posparto a las 6 semanas

Nutrición La literatura actual apoya que se permita a las mujeres comer y tomar líquidos según lo deseen durante el trabajo de parto normal. (Si la mujer no consume alimentos ni líquidos, la cantidad de cuerpos cetónicos aumenta, mientras que la cantidad de aminoácidos esenciales disminuye). Una mayor ingesta de líquidos previene la deshidratación y se asocia con una duración más corta del trabajo de parto y menor necesidad de conducir el trabajo de parto con infusión de oxitocina.

Eliminación Animar a la mujer a que vacíe la vejiga por lo menos cada 2 horas y los intestinos según necesidad ayuda a evitar el trabajo de parto obstruido y la actividad uterina inadecuada. Ya no se recomiendan los enemas porque son incómodos, pueden dañar el intestino y no acortan el trabajo de parto ni disminuyen la infección del recién nacido ni de la herida perineal. Debe evitarse el cateterismo vesical de rutina ya que puede aumentar la incidencia de infecciones.

Higiene/ Prevención de infecciones

Las prácticas de prevención de infecciones durante el trabajo de parto y el parto ayudan a proteger a la mujer y al recién nacido contra la sepsis y la transmisión del VIH, hepatitis B y otras enfermedades infecciosas.

Apego madre-hijo (4.º período del parto)

El apego entre la mujer y el bebé es una conexión temprana esencial que promueve el cuidado materno, la atención y la protección del bebé; puede reducir el riesgo de infecciones en el bebé; puede ayudar a mantener el calor corporal del bebé y promueve una lactancia exitosa.

Acciones clave durante los cuatro períodos del parto

Durante cada período/fase del parto, el proveedor calificado realiza acciones específicas clave apropiadas para el período o fase al tiempo que efectúa medidas de evaluación continua y atención de apoyo descriptas arriba. 1.er período/fase activa del parto

El trabajo de parto prolongado es una de las principales causas de muerte entre las embarazadas y los recién nacidos en el mundo en desarrollo. Es más probable que ocurra cuando la pelvis de la mujer no es lo suficientemente amplia para que la cabeza del bebé se acomode o si el útero de la mujer no se contrae adecuadamente. Si el trabajo de parto no progresa normalmente, la mujer puede presentar complicaciones serias, tales como trabajo de parto obstruido, deshidratación, agotamiento o rotura uterina. El trabajo de parto prolongado puede también contribuir a que se produzcan infecciones o hemorragia en la madre así como infecciones en el recién nacido.



El partograma (Recuadro 1-4) es una gráfica sencilla para registrar información sobre el progreso del trabajo de parto y el estado de la mujer y su bebé durante el trabajo de parto. Proporciona datos objetivos sobre los cuales basar las decisiones clínicas durante el 1.er período/fase activa del parto y mejora la comunicación entre el grupo de proveedores calificados que están atendiendo a la mujer, de modo que las decisiones se puedan tomar de manera oportuna. El manejo calificado del trabajo de parto con un partograma es clave para poder prevenir y manejar apropiadamente el trabajo de parto prolongado y sus complicaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el uso del partograma como herramienta para mejorar el manejo del trabajo de parto y apoyar la toma de decisiones vinculadas a la necesidad de intervenciones. Cuando se utiliza en forma apropiada, el partograma ayuda a los proveedores calificados a identificar el trabajo de parto prolongado y determinar cuándo deben tomarse las acciones correspondientes. Recuadro 1-4. El partograma: una herramienta útil en la toma de decisiones clínicas

El partograma ayuda al proveedor calificado a tomar decisiones sobre la atención a la mujer proporcionando una representación visual del estado tanto de ella como del feto. La información brindada ayuda al proveedor calificado a determinar si es necesario intervenir y cuándo hacerlo si el trabajo de parto no está progresando normalmente. Cada vez que el proveedor calificado grafica los datos debe preguntarse, “¿es esto lo que debería suceder en este momento?“ Si la respuesta es SÍ, entonces el proveedor calificado debe preguntarse qué espera que suceda en las

próximas 2–4 horas si el trabajo de parto progresa normalmente. Esto determina el estándar con el cual debe compararse el progreso del trabajo de parto así como el estado del feto.

Si la respuesta es NO, el proveedor calificado debe considerar qué hacer para abordar el estado de la mujer o del feto. Por ejemplo, si la dilatación del cuello uterino está dibujada hacia la derecha de la “línea de alerta”, sabe que el progreso es anormal y que la mujer requerirá atención adicional y posiblemente manejo para las complicaciones o una referencia/traslado urgente.

Utilizado de esta manera, el partograma ayuda a asegurar que se monitoree cuidadosamente a la mujer y al feto durante el trabajo de parto, se eviten intervenciones innecesarias y se reconozca y responda oportunamente a las complicaciones.

2.º y 3.er período del parto

El 2.º período del parto comienza con la dilatación total del cuello uterino y finaliza con el nacimiento del bebé. El descenso constante del feto durante el 2.º período es el indicador más exacto del progreso normal. Durante este período, el apoyo a los esfuerzos de la mujer y la asistencia práctica son esenciales. El 3.er período comienza con el nacimiento del bebé y termina con la expulsión de la placenta, un proceso que el proveedor calificado maneja activamente a fin de reducir la cantidad de sangre que pierde la mujer. En el Cuadro 1-10 (pág. 1-30) se describe la justificación para cada acción clave en la madre y el bebé en el 2.º y 3.er período del parto.



Cuadro 1-10. Justificaciones para las acciones clave en la madre y el bebé en el 2.° y 3.er período del parto


Apoyo mientras puja Se anima a la mujer a que puje cuando sienta el impulso y a descansar entre las contracciones. No se la anima a pujar cuando no siente el impulso porque esto no disminuye la duración del 2.º período y, de hecho, puede contribuir a agotar y desanimar a la madre. El proveedor calificado aconseja a la mujer sobre la cantidad de esfuerzo que debe hacer y la ayuda a controlar los pujos mientras va saliendo la cabeza del bebé a fin de evitar desgarros.

Apoyo para elegir una posición

Es importante permitir que la mujer elija una posición que le resulte cómoda. No obstante, las posiciones no supinas (vertical o lateral) tienen muchas ventajas sobre la supina o de espaldas por lo cual deben ser estimuladas. Estas posiciones se asocian con lo siguiente: − 2.º período del parto más corto − Menos partos instrumentados − Menos episiotomías − Menos reportes de dolor severo − Menos patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal

Asistencia en el parto vaginal

Los movimientos manuales que se utilizan para ayudar en el parto vaginal facilitan que el bebé pase suavemente a través del canal del parto, ayudan a proteger a la mujer contra desgarros y protegen al bebé del trauma del parto y la privación de oxígeno. La salida controlada de la cabeza puede ayudar a prevenir desgarros y la necesidad de episiotomías. Las episiotomías no se realizan de rutina ya que han sido asociadas con mayor incidencia de desgarros en el ano y el recto, mayor dolor perineal posparto y mayor riesgo de incontinencia rectal.

Inicio de la atención inmediata del recién nacido

Secar bien al bebé, cubrirlo con un paño seco y colocarlo sobre el abdomen de la mujer ayudan a evitar la pérdida de calor. La pérdida de calor genera requerimientos adicionales de oxígeno en el recién nacido y estrés en los órganos vitales.

La evaluación inmediata de la respiración ayuda a garantizar que se satisfagan los requerimientos de oxígeno del bebé.

Pinzar y cortar el cordón umbilical ayuda a evitar la pérdida de sangre, y las medidas estándar para la prevención de infecciones ayudan a evitar la infección del cordón, que puede ser fatal.

Limpiar los ojos del recién nacido con un hisopo o paño limpio elimina los organismos transitorios que pueden dañar los ojos del bebé.

Manejo activo del 3.er período del parto

Debido al riesgo de hemorragia posparto, la expulsión de la placenta y las membranas es potencialmente la parte de mayor riesgo del parto. Varios estudios concluyentes han mostrado que, en las mujeres que recibieron manejo activo, el 3.er período del parto fue más corto y hubo menos necesidad de transfusión de sangre y medicamentos oxitócicos. − La administración de medicamentos oxitócicos dentro del primer minuto

después del nacimiento del bebé ayuda a que el útero se contraiga y la placenta se separe.

− La tracción controlada del cordón umbilical junto con contratracción suprapúbica durante la contracción ayuda a que la placenta descienda.

− El masaje uterino ayuda a que el útero permanezca contraído. − La inspección para verificar si la placenta y las membranas están completas

ayuda a evaluar la posible hemorragia. − El examen de la vagina y el perineo para verificar si hay desgarros ayuda a

prevenir mayor sangrado.

4.º Período del parto

Durante el 4.º período del parto (las primeras 2 horas después de la expulsión de la placenta), el proveedor calificado facilita el apego madre-hijo, promueve la lactancia, y realiza otras tareas para ayudar a la mujer a recuperarse del trabajo de parto y al recién nacido a ajustarse a la vida fuera del útero. En el Cuadro 1-11 (pág. 1-31) se describe la justificación para cada acción clave en la madre y el bebé en el 4.º período del parto.



Cuadro 1-11. Justificaciones para las acciones clave en la madre y el bebé en el 4.° período del parto


MUJER RECIÉN NACIDO

Monitoreo estrecho de los signos vitales, sangrado vaginal y fondo uterino.

Esto detecta hemorragia para permitir una intervención oportuna.

Apoyo para iniciar la lactancia temprana y exclusiva.

El inicio precoz de la lactancia ayuda a estimular el útero de la mujer a que se contraiga, disminuyendo la pérdida de sangre.

La lactancia ayuda a establecer un patrón eficaz para amamantar y a prevenir la hipotermia y la hipoglicemia en el recién nacido, a proporcionar la energía que el bebé necesita para ajustarse a la vida fuera del útero y a promover el apego madre-hijo.

Revisión del plan de preparación en caso de complicaciones

Esto ayuda a garantizar que la mujer y su familia estén preparados para una posible emergencia.

Provisión de orientación y mensajes de salud

Estos deben limitarse a los aspectos esenciales (abajo) y a las preguntas y preocupaciones de la mujer ya que ella puede estar concentrada en su bebé o demasiado agotada o emocionada para absorber la información nueva: − Higiene: las buenas prácticas

de higiene, especialmente la higiene perineal y la atención del recién nacido previenen las infecciones localizadas y sistémicas.

− Abrigo del recién nacido: previene la hipotermia.

− Masaje uterino: ayuda a mantener el útero firme y a prevenir la hemorragia posparto.

Colocación de la tarjeta de identificación (recién nacido)

Esta medida asegura la correcta identificación del bebé por parte del personal del establecimiento de salud y de la familia.

Provisión de profilaxis ocular (recién nacido)

Colocar un medicamento antimicrobiano en los ojos del recién nacido puede eliminar los organismos adquiridos durante el trabajo de parto que pueden causar infecciones serias.

Realización del examen físico completo inicial (recién nacido)

Ver Cuadro 1-4 (pág. 1-22).



PRESTACIÓN DE ATENCIÓN ADICIONAL La atención básica también incluye, según necesidad, atención adicional para las mujeres con embarazos normales que además tienen molestias frecuentes y necesidades especiales, así como la atención inicial a mujeres y recién nacidos con complicaciones de riesgo. Molestias y preocupaciones frecuentes Las molestias y preocupaciones frecuentes son cambios, signos y comportamientos físicos y emocionales normales que pueden ocurrir durante el período gestacional y neonatal. Ejemplos de molestias frecuentes en la madre incluyen dolor de espalda, estrías y náuseas o vómitos. Algunos ejemplos de preocupaciones frecuentes en el período neonatal son irritación producida por los pañales, deformación de la cabeza (amoldamiento) párpados hinchados o rojos. Aunque las molestias y preocupaciones frecuentes por lo general no implican una amenaza para la salud de la madre ni del recién nacido, puede que uno de ellos requiera atención adicional a los componentes principales de la atención básica. Una vez que el proveedor calificado ha descartado posibles causas más serias que expliquen los síntomas de la mujer o del recién nacido, se debe tranquilizar a la mujer y brindarle orientación práctica sobre cómo atender las molestias y/o preocupaciones. Se la debe también aconsejar sobre los signos de alerta clave que pueden indicar un problema más serio. El Capítulo 9 (pág. 3-1) proporciona orientación sobre atención adicional para las mujeres y los bebés con molestias y preocupaciones frecuentes. Necesidades especiales Algunas mujeres y bebés tienen condiciones que requieren una forma de manejo específico o presentan signos y síntomas anormales que es necesario continuar evaluando. Otros tienen factores sociales o personales que deben tenerse en cuenta al planificar e implementar la atención. Incluso hay otros que requieren medidas preventivas adicionales debido a que viven en una zona donde ciertas enfermedades o deficiencias son endémicas. Las mujeres y los recién nacidos con necesidades especiales requieren atención adicional a los componentes principales de la atención básica. El Capítulo 10 (pág. 3-35) proporciona orientación sobre atención adicional para las mujeres y los bebés con necesidades especiales. El Cuadro 1-12 (pág. 1-33) describe las necesidades especiales cubiertas en este manual y los posibles efectos sobre las mujeres y los bebés.


Cuadro 1-12. Justificaciones para la atención adicional de las necesidades especiales de la madre y el bebé

FACTOR/CAUSA DESCRIPCIÓN/ INFORMACIÓN DE REFERENCIA

POSIBLES EFFECTOS EN LA MUJER

POSIBLES EFECTOS EN EL FETO/RECIÉN NACIDO

Adolescencia (19 años de edad o menos)

En muchas culturas, la mujer adolescente es considerada “adulta”, algunas veces está casada y puede estar ansiosa por quedar embarazada —incluso a una edad muy temprana— para demostrar que es fértil y ganarse el respeto de su familia, parientes políticos o la comunidad. En otras culturas, sin embargo, se desalienta claramente el embarazo en la adolescencia. Ya sea en uno u otro caso, la adolescente embarazada puede estar viviendo con muchas barreras para la atención y circunstancias que pueden implicar una amenaza para su salud, su supervivencia y el resultado de su embarazo.

La mujer adolescente puede estar experimentando impotencia de las siguientes maneras: − Falta de acceso a la atención

de salud básica y a servicios de atención prenatal

− Falta de un sistema de apoyo − Falta de recursos (p.ej.,

financiación, transporte) − Capacidad limitada para

brindar autocuidados y atención neonatal básica

Trauma emocional (p.ej., sentimientos de temor, vergüenza y culpa)

Amenaza de violencia de género Exposición a ITS

Violencia contra la mujer

Aunque vivir libre de violencia es un derecho humano básico, en muchas sociedades se tolera el abuso en forma generalizada. Se estima que entre el 10 y el 50% de las mujeres en el mundo han sufrido violencia física en algún momento durante sus vidas. Muchas embarazadas enfrentan esa violencia, que es una amenaza para su salud y supervivencia así como para el resultado de su embarazo. El embarazo puede ser un factor precipitante de la violencia, que se convierte en un “castigo” por embarazarse. La violencia en la forma de violación puede tener como consecuencia un embarazo.

Las mujeres que sufren la violencia de género en manos de una pareja, familiar u otra persona pueden estar viviendo en las siguientes condiciones: − Amenaza continua de daño y

muerte − Impotencia y trauma

emocional (p.ej., sentimientos de temor, vergüenza y culpa)

− Exposición a ITS − Falta de acceso a la atención

de salud básica y a servicios de atención prenatal

− Falta de un sistema de apoyo − Capacidad limitada para

brindar autocuidados y atención neonatal básica

La violencia puede contribuir a la pérdida del embarazo o a otros problemas que pueden complicar el trabajo de parto y el parto.


Cuadro 1-12. Justificaciones para la atención adicional de las necesidades especiales de la madre y el bebé (continuación)




Mala historia obstétrica Los antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores pueden indicar una condición mórbida obstétrica o médica subyacente que también puede causar un problema durante el embarazo actual. Las siguientes son complicaciones previas que pueden requerir atención adicional: Convulsiones prenatales Cesárea u otra cirugía uterina Desgarros perineales de 3.er o 4.º grado Tres o más abortos espontáneos Complicaciones fetales o del recién nacido Hemorragia posparto

Ansiedad, necesidad de tranquilizarla

Problemas similares durante este período gestacional dependiendo de la causa subyacente (p.ej., complicaciones debidas a presión arterial elevada)

Posible necesidad de atención con un especialista o en un establecimiento de salud de nivel superior en esta gestación (p.ej., cesárea previa)

Pueden ocurrir problemas similares en esta gestación dependiendo de la causa subyacente (p.ej., complicaciones fetales anteriores debido a pre-clampsia/eclampsia)

Mutilación genital femenina

La mutilación genital femenina es una práctica común en algunas culturas.

Algunos tipos de mutilación genital femenina pueden: − Obstruir la abertura vaginal − Producir queloides grandes o

quistes dermoides − Producir quistes o úlceras

infectadas de las mucosas

Anemia La anemia se produce cuando el nivel de hemoglobina cae por debajo de 11 g/dl. La causa principal es la deficiencia de hierro/ ácido fólico. Cuando una mujer está embarazada o amamantando, su cuerpo requiere más hierro que lo habitual. Para las mujeres en los países en desarrollo, puede ser especialmente difícil satisfacer esta mayor exigencia de hierro debido a que sus dietas generalmente carecen de alimentos ricos en hierro. Además, la anemia a menudo se ve agravada por parásitos (p.ej., anquilostomiasis) y, en zonas endémicas, por la malaria.

Mayor riesgo de enfermedad e infecciones

Shock Insuficiencia cardíaca

Bajo peso al nacer Infecciones Mayor riesgo de muerte






VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) produce el SIDA. El virus debilita el sistema inmune, volviendo a la persona infectada susceptible a infecciones oportunistas. El avance del VIH puede ser acelerado por el embarazo y contribuir a causar complicaciones en la madre. Además, el VIH puede ser transmitido de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia. Más del 90% de casos pediátricos de VIH/SIDA son causados por la transmisión maternoinfantil del VIH.

Riesgo de infecciones oportunistas tales como la tuberculosis o la candidiasis oral o vaginal

Alto riesgo de infecciones posparto y otras condiciones mórbidas coexistentes

Mayor riesgo de depresión, ansiedad y otros problemas emocionales

Mayor riesgo de abandono y abuso Falta de apoyo social debido al

estigma y discriminación en torno a la infección por el VIH

Mayor riesgo de mortalidad perinatal

Infección por VIH (mientras está en útero, durante el parto y durante la lactancia) − La infección aumenta el

riesgo de mortalidad perinatal, parto prematuro, infecciones oportunistas, bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y deficiencias vitamínicas

VHB El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus que puede transmitirse sexualmente, a través de agujas, o por compartir cepillos dentales o rasuradoras con una persona infectada. El VHB puede ser la causa del 80% del cáncer de hígado en el mundo. Una mujer con hepatitis B puede transmitir el virus al feto.

Hepatitis crónica Cirrosis Cáncer de hígado

Infección por VHB, que posiblemente conduzca a desarrollar hepatitis crónica, cirrosis o cáncer de hígado

Sífilis La sífilis es una ITS causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Si se deja sin tratar durante el embarazo, puede ser transmitida al feto a través de la placenta.

Tumores en tejidos blandos Lesiones en los vasos

sanguíneos, corazón, médula espinal y cerebro

Mayor riesgo de aborto espontáneo

Sífilis congénita Aborto espontáneo Mortinato Mayor riesgo de mortalidad

Tuberculosis La tuberculosis es una infección bacteriana que puede ser transmitida al feto. Se asocia con el VIH en muchas partes del mundo.

Infección en los pulmones, sistema nervioso central u órganos

Infección sistémica generalizada

Infección en el recién nacido, que produce deficiencia de crecimiento o muerte

Malaria La malaria es una enfermedad parasitaria transmitida por mosquitos. Cada año ocurren de 300 a 500 millones de casos de malaria y 1 millón de muertes a causa de la malaria. El 40% de la población total del mundo está en riesgo de contraer malaria. La prevención, la detección precoz y el tratamiento de la malaria en el período prenatal y el posparto pueden ayudar a reducir tanto el número de muertes como las tasas de muerte de mujeres y niños. La malaria durante el embarazo afecta tanto la salud del recién nacido como de la mujer. En zonas donde la transmisión se mantiene estable, la infección por malaria en las mujeres es frecuentemente asintomática; las consecuencias perjudiciales para la mujer y el recién nacido pueden ocurrir antes de que se reconozca la enfermedad.

Aborto espontáneo Anemia grave Insuficiencia renal Edema pulmonar Fiebre alta

Mortinato Bajo peso al nacer Malaria congénita






Anquilostomiasis La anquilostomiasis es una infección producida por un parásito que penetra a través de la piel desde el suelo contaminado por larvas de anquilostoma. Este parásito intestinal infecta a casi 1.000 millones de personas o una quinta parte de la población mundial. Aunque la anquilostomiasis pocas veces se encuentra en climas secos, puede infectar hasta el 80% de la población en algunas regiones tropicales y subtropicales.

Anemia Deficiencia de proteínas

Deficiencia de vitamina A

Durante el embarazo, se necesitan mayores cantidades de vitamina A para sostener los procesos reproductivos de la madre, incluyendo el crecimiento y desarrollo fetal. La deficiencia de vitamina A es un importante problema de salud pública en África, el sudeste de Asia y el Pacífico Occidental, y es la causa más común de ceguera prevenible en la infancia. Se necesitan mayores cantidades de vitamina A durante el embarazo y la lactancia para sostener los procesos reproductivos de la madre y prevenir la deficiencia. Esta deficiencia vitamínica en la mujer genera una menor transferencia de vitamina A al feto. Si bien una intervención amplia, a lo largo del ciclo vital, para corregir la deficiencia de vitamina A fortificando los alimentos y mejorando la dieta puede ser el más apropiado, es posible que se necesite suplementación individual (cápsulas y alimentos). Debido a que las embarazadas deben evitar tomar dosis altas de vitamina A, el momento más seguro de acumular reservas de la misma en mujeres en edad reproductiva es durante las primeras 6 semanas después del parto (es decir, antes de que se restituya la fertilidad).

Ceguera nocturna Posibilidad de mayor riesgo de

mortalidad

Transferencia reducida de vitamina A al feto

Posibilidad de mayor riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH (si la mujer está infectada)

Deficiencia de yodo Esta deficiencia se produce por la falta de yodo en la dieta. La deficiencia de yodo es un factor de riesgo importante en lo que respecta a trastornos de desarrollo físico y mental de aproximadamente 1,6 mil millones de personas que viven en medios con deficiencia de yodo. Idealmente, los programas nacionales de yodización reducirían la deficiencia. La sal fortificada y una mejor dieta pueden ser muy apropiadas. Mientras tanto, es posible que se necesite suplementación individual.

Bocio Durante el embarazo: retardo

mental o daño cerebral del bebé, así como mortinatos, abortos espontáneos y mayor mortalidad neonatal

Retardo mental Daño cerebral Mortinatos Aborto espontáneo Mayor riesgo de mortalidad del

recién nacido

Diabetes La diabetes se presenta cuando el páncreas no produce suficiente insulina, una hormona que ayuda al cuerpo a almacenar y utilizar el azúcar y la grasa de los alimentos. La diabetes en la mujer puede ser crónica o a consecuencia del embarazo.

Puede producir mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna cuando no está controlada.

El mayor tamaño de los bebés que nacen de mujeres diabéticas puede contribuir a la desproporción cefalopélvica y al trabajo de parto obstruido.

Mayor riesgo de desarrollar hipoglicemia durante los primeros 3 días de vida. La hipoglicemia puede dañar los sistemas de órganos principales, producir convulsiones, pérdida de la conciencia e incluso la muerte.

Mayor riesgo (tres veces más alto) de tener una malformación congénita

Mayor riesgo de ictericia






Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional

La altura del fondo uterino/tamaño del útero es mayor o menor que lo esperado para la edad gestacional. Puede indicar que las fechas son incorrectas, o la presencia de un feto grande, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo ectópico, aborto espontáneo o embarazo molar.

Ardor al orinar La mujer siente una sensación de ardor al orinar. Proteinuria Infección del tracto urinario Infección renal

Retención urinaria La presión de la cabeza fetal sobre la uretra y la vejiga durante el trabajo de parto prolongado puede provocar hematoma, edema e incluso espasmos del esfínter interno de la vejiga, lo que a su vez puede conducir a retención urinaria durante el posparto.

Rotura de membranas más de 18 horas antes del parto; infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o parto

Las membranas intactas protegen al feto y a la mujer de las infecciones. Si las membranas se rompen antes de término, organismos causantes de enfermedades pueden llegar al líquido y las paredes del útero, provocando una infección fatal al recién nacido y/o la mujer.

Sepsis Sepsis

Problemas de las mamas y con la lactancia

Los ejemplos incluyen adherencia incorrecta del recién nacido a la mama, preocupación de la madre por la insuficiente producción de leche, pezones planos o invertidos y mastitis.

Molestias, tales como ingurgitación mamaria y dolor/grietas en los pezones

Desaliento, lo que puede conducir a más dificultades o a la suspensión total de la lactancia

Pérdida de los beneficios que proporciona la lactancia

Melancolía posparto Con frecuencia se experimenta entre el día 3 y el 5 después del parto. La melancolía posparto puede ser causada por cambios hormonales, el cese repentino del esfuerzo físico del trabajo de parto, la intensa experiencia de dar a luz, un bajón emocional después de la ansiedad del embarazo y el temor al trabajo de parto, molestias físicas del posparto y falta de sueño.

Llanto Sentimientos de tristeza Sentirse abrumada Irritabilidad

Desgarros perineales de 1.er, 2.º o 3.er grado; episiotomía; desfibulación

Las mujeres que presentan desgarros perineales o han tenido episiotomía o desfibulación pueden sufrir molestias u otros efectos secundarios.

Dolor perineal Sangrado Infecciones

Subinvolución uterina El útero ha aumentado, o no está disminuyendo, de tamaño desde la última visita; aumento de los loquios.

Fiebre Dolor abdominal Sangrado






Complicaciones anteriores o muerte de recién nacidos

Los antecedentes de complicaciones o muertes de recién nacidos pueden indicar una condición mórbida subyacente de la madre que puede causar un problema durante los primeros días de vida del bebé.

Mortinato Muerte del recién nacido

Mortinato o muerte del recién nacido

La muerte de un recién nacido es muy perturbadora para todos los involucrados y provoca una serie de emociones que pueden tener consecuencias significativas.

Dolor y pena profunda Depresión Desorientación Aislamiento Enojo Negación

Bebé de bajo peso al nacer

Peso al nacer menor a 2,5 kg (o menos de 2,0 kg en algunas poblaciones)

Problemas respiratorios Baja temperatura corporal Problemas con la alimentación

Bebé grande Peso al nacer de 4 kg o más Trauma del parto Trauma o lesión durante el parto Dificultades respiratorias debidas

a la aspiración de meconio Hipoglicemia

Bebé con cortes o abrasiones que no sangran

Algunos equipos utilizados y procedimientos realizados durante el parto pueden producirle cortes y abrasiones al bebé.

Mayor riesgo de infecciones Pueden indicar una lesión que

afectó al bebé de otro modo (p.ej., huesos rotos, dislocaciones, traumatismo en órganos)



Complicaciones de riesgo

Introducción Algunas mujeres y recién nacidos pueden presentar signos de peligro que indican una condición mórbida de riesgo o una cuyo diagnóstico o manejo esté más allá del ámbito de este manual. Identificar quiénes presentan esas condiciones mórbidas es tan importante como identificar a las mujeres y recién nacidos que están progresando normalmente durante el período gestacional y neonatal. La atención inicial para estas mujeres y recién nacidos, que se cubre en el Capítulo 11 (pág. 3-89), incluye lo siguiente:

Evaluación inicial rápida

Estabilización y otras medidas de manejo inicial, según necesidad

Referencia/traslado urgente a un especialista o establecimiento de salud que tenga servicios integrales de atención obstétrica esencial

Evaluación inicial rápida y procedimientos de estabilización Cuando se identifican signos de peligro, el proveedor calificado realiza inmediatamente una evaluación inicial rápida para determinar el grado de enfermedad, la necesidad de atención de emergencia/estabilización y la acción inmediata que debe tomarse. El proveedor calificado evaluará a la mujer o al recién nacido para detectar signos de lo siguiente:

Distrés respiratorio

Shock

Convulsiones o pérdida de la conciencia (y espasmos en los recién nacidos) Si es necesario estabilizar a la mujer o al recién nacido, el proveedor calificado toma las medidas indicadas para salvar vidas a fin de estabilizarlos antes de proceder a la atención o referencia/traslado urgente. Si la mujer o el recién nacido no requieren estabilización, el proveedor calificado debe continuar evaluando cada uno de los signos de peligro que se presenten a fin de determinar si la mujer o el recién nacido requieren referencia/traslado urgente o atención especializada o si puede continuarse con la atención básica. En el Cuadro 1-13 (pág. 1-40) y el Cuadro 1-14 (pág. 1-42) se describen las condiciones de riesgo que los diversos signos de peligro pueden indicar.



Cuadro 1-13. Diagnósticos posibles asociados con las complicaciones de riesgo para la madre

FACTOR DIAGNÓSTICOS POSIBLES

Sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación)

Embarazo ectópico Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto completo Embarazo molar

Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto

Desprendimiento prematuro de la placenta Placenta previa Rotura uterina

Sangrado vaginal después del parto Atonía uterina Desgarros extensos del cuello uterino, la vagina, el perineo y/o

los labios Desgarros no extensos del cuello uterino, la vagina, el perineo

y/o los labios Retención de placenta o fragmentos placentarios Rotura uterina Inversión uterina Hemorragia posparto tardía

Cefalea intensa, visión borrosa, presión arterial elevada, convulsiones

Preeclampsia/eclampsia Epilepsia Hipertensión crónica Meningitis o encefalitis Tétanos Malaria

Dificultad respiratoria Anemia grave Insuficiencia cardíaca causada por anemia o cardiopatía Neumonía Asma bronquial Edema pulmonar asociado con insuficiencia cardíaca o

preeclampsia Embolia pulmonar

Fiebre Amnionitis Aborto séptico Pielonefritis aguda Metritis Absceso (pélvico, de la herida, mamario) Peritonitis Trombosis de venas profundas Neumonía Malaria Tifoidea Hepatitis



Cuadro 1-13. Diagnósticos posibles asociados con las complicaciones de riesgo para la madre (continuación)


Dolor abdominal severo en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación)

Embarazo ectópico Aborto espontáneo/aborto séptico Peritonitis Apendicitis Pielonefritis aguda Quiste ovárico Obstrucción intestinal o pancreatitis

Dolor abdominal severo en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto

Trabajo de parto pretérmino Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Amnionitis Apendicitis Pielonefritis aguda Peritonitis Obstrucción intestinal o pancreatitis

Dolor abdominal severo después del parto Metritis Rotura uterina Absceso pélvico Peritonitis Pielonefritis aguda Quiste ovárico Obstrucción intestinal o pancreatitis

Contracciones antes de las 37 semanas de gestación

Trabajo de parto pretérmino

Progreso insatisfactorio del 1.er o 2.º período del parto

Desproporción cefalopélvica/trabajo de parto obstruido Actividad uterina inadecuada, posiblemente causada por

amnionitis, ingesta inadecuada de calorías o líquidos

Contracciones uterinas inadecuadas Actividad uterina inadecuada, posiblemente causada por amnionitis, ingesta inadecuada de calorías o líquidos

Líquido amniótico teñido de meconio, ausencia de movimientos o latidos cardíacos fetales, frecuencia cardíaca fetal anormal, prolapso del cordón umbilical

Sufrimiento o muerte fetal

Parte fetal (p.ej., mano, pie) que sobresale de la vagina

Anomalías de presentación /posición

Dolor en la pantorrilla Trombosis de venas profundas

Pus, enrojecimiento o bordes abiertos de la sutura perineal; pus o drenaje de un desgarro no reparado; dolor severo por desgarro o episiotomía

Fascitis necrotizante Celulitis Absceso Fístula

Expresiones verbales/comportamientos que indican que la mujer puede lastimarse a sí misma o a su bebé y/o alucinaciones

Psicosis posparto Depresión posparto



Cuadro 1-14. Diagnósticos posibles asociados con las complicaciones de riesgo para el recién nacido


Temperatura corporal anormal (temperatura axilar menor de 36,5 °C o mayor de 37,5 °C)

Exposición a temperatura ambiental muy alta o muy baja Sepsis

Sangrado Enfermedad hemorrágica Coagulopatía

Enrojecimiento o mal olor en el ombligo Infección del ombligo Sepsis

Pus o enrojecimiento de los ojos Oftalmia gonocócica/conjuntivitis Conjuntivitis por clamidia Conjuntivitis estafilocócica

Pus o lesiones en la piel Celulitis/absceso Sepsis Sífilis congénita

Ictericia Sepsis Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Incompatibilidad sanguínea ABO o Rh Trastornos obstructivos: atresia o estenosis intestinal, íleo meconial,

enfermedad de Hirschsprung

Distensión abdominal Sepsis Enterocolitis necrotizante Posible obstrucción o malformación gastrointestinal

Diarrea Deshidratación Sepsis Enterocolitis necrotizante Disentería/infección abdominal

Extremidad o articulación hinchada Fractura Trauma del parto


CAPÍTULO TRES

INTERVENCIONES CLAVE EN LA ATENCIÓN BÁSICA ASPECTOS GENERALES Este capítulo describe las siguientes cuatro intervenciones necesarias para prestar atención básica de alta calidad:

Toma de decisiones clínicas

Habilidades interpersonales

Prevención de infecciones

Uso de registros Estas intervenciones deben ser utilizadas en todos los componentes de la prestación de atención básica por todo el personal del establecimiento de salud (según lo apropiado a sus responsabilidades laborales). TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Para decidir respecto a la atención que una mujer o un recién nacido necesita, un proveedor calificado utiliza un proceso de pensamiento orientado y organizado que se conoce como toma de decisiones clínicas. Si bien este proceso es continuo y circular, puede ser desglosado en una serie de pasos vinculados, que a menudo ocurren en forma simultánea. Estos pasos ayudan al proveedor calificado a reunir la información necesaria a fin de formarse juicios exactos sobre la condición mórbida que presenta una persona, iniciar la atención apropiada y evaluar la eficacia de la atención prestada. Durante la atención a una mujer o a su bebé, el proveedor calificado inicia el proceso de toma de decisiones clínicas una y otra vez a medida que la situación clínica cambia y emergen diferentes necesidades y problemas. Los pasos de la toma de decisiones clínicas son los siguientes:

Recolección de información

Interpretación de información

Desarrollo de un plan de atención

Implementación del plan de atención

Evaluación del plan de atención Recolección de información Este paso incluye la obtención de información completando una historia clínica dirigida, realizando un examen físico y pruebas de laboratorio a fin de determinar las necesidades individuales y los problemas potenciales que deben ser atendidos. A medida que el proveedor calificado continúa haciendo evaluación más a fondo, es esencial considerar la información reunida en cada parte de la misma (historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio) dentro del contexto de las otras partes. Este enfoque ayuda al proveedor calificado a enfocar las pruebas de laboratorio y a realizar diagnósticos más exactos a medida que se considera cada hallazgo en relación con los otros hallazgos, más que como un dato aislado. La información recolectada incluye tanto lo que el proveedor calificado observa como lo que la mujer reporta sobre sí misma o su bebé. Interpretación de información El proveedor calificado debe, luego, interpretar la información recolectada a fin de plantear un diagnóstico. El proceso de interpretación implica lo siguiente:

Comparar signos/síntomas y otros hallazgos con los estándares aceptados de salud y enfermedad a fin de juzgar si son normales o anormales



Considerar todas las condiciones mórbidas que se sabe producen cualquiera de los signos/síntomas anormales detectados

Eliminar las condiciones que no encajen en el cuadro clínico total

Descartar las condiciones mórbidas más serias, si son menos probables

Investigar más a fondo cada signo/síntoma anormal (p.ej., cuándo comenzó, cúan doloroso o serio es, qué otros signos/síntomas están asociados, etc.)

Considerar estos signos/síntomas en el contexto de otros factores, tales como la edad y la historia clínica de la mujer o del recién nacido

Consultar otras fuentes de información confiables y actualizadas, como libros de referencia y especialistas clínicos, para obtener información adicional cuando fuera necesaria

Desarrollo de un plan de atención Basándose en la evaluación, el proveedor calificado y la mujer trabajan juntos a fin de desarrollar un plan de atención apropiado que sea además individualizado para satisfacer las necesidades específicas de la mujer y/o el recién nacido (p.ej., preferencias individuales, estilo de vida, creencias culturales, nivel socioeconómico). Implementación del plan de atención Una vez que se ha desarrollado el plan de atención, hay que ponerlo en acción. Implementar el plan de atención es una responsabilidad que comparten el proveedor calificado (p.ej., suministrar la inmunización con toxoide tetánico) y la mujer y su familia (p.ej., practicar la preparación para el parto y en caso de complicaciones o mantener el calor corporal del recién nacido utilizando el contacto piel-a-piel). Evaluación del plan de atención Evaluar el plan de atención, más que un paso de la toma de decisiones clínicas, es más bien un proceso continuo. El proveedor calificado monitorea continuamente la respuesta de la mujer al tratamiento y está siempre preparado para cambiar el plan de atención según sea necesario. Si el plan no ha logrado el resultado deseado, será necesario reunir e interpretar información adicional para poder revisar y modificar el plan. Un plan de atención es eficaz cuando ha cumplido con lo siguiente:

Ha sido llevado a cabo por la mujer, sus sistemas de apoyo a la atención y el proveedor calificado

Ha mejorado o mantenido el nivel de salud general de la mujer o del recién nacido

Ha logrado devolver cualquier hallazgo anormal al rango normal

Ha satisfecho las necesidades de información, orientación y apoyo de la mujer

Ha sido reconocido como valioso por la mujer y su familia

Ha identificado nuevas necesidades de salud que atender o cambios que realizar HABILIDADES INTERPERSONALES Las habilidades interpersonales permiten que las personas interactúen con éxito entre ellas. Los proveedores calificados que demuestran buenas habilidades interpersonales son capaces de desarrollar una comunicación abierta con las usuarias y establecer respeto y confianza mutuos. En general, los proveedores calificados deben hacer lo siguiente:

Brindar un ambiente de atención de salud seguro y confortable en el cual la mujer y su familia se sientan bienvenidas (Anexo 1, pág. 4-1)

Capítulo Tres: Intervenciones clave en la atención básica


Promover la continuidad de la atención de modo que la mujer vea al mismo proveedor calificado tan seguido como sea posible

Utilizar habilidades de comunicación eficaces cuando prestan servicios a la mujer y a su recién nacido

Tratar a la mujer y a su recién nacido con respeto y cortesía

Asegurar la privacidad y la confidencialidad

Responder a las necesidades emocionales de la mujer, además de sus necesidades físicas

Mostrar una actitud profesional con las usuarias y los compañeros de trabajo Comunicación eficaz Las buenas habilidades de comunicación constituyen un aspecto esencial de la prestación de servicios de salud de alta calidad a la mujer y su recién nacido. La comunicación eficaz contribuye a que la mujer confíe en el proveedor calificado, lo que hace más probable que ella busque atención para sí misma o para su bebé, siga recomendaciones y regrese a las visitas de seguimiento. La lista a continuación enumera formas en las cuales el proveedor calificado puede comunicarse eficazmente con las mujeres y sus familias durante todo el período gestacional. Las habilidades concretas para el trabajo de parto/parto y el posparto/período neonatal se destacan en el Recuadro 1-5 (pág. 1-46).

Use el idioma local (o un traductor, si fuera necesario) y un lenguaje sencillo y claro, así como terminología que la mujer comprenda.

Hable en un tono de voz suave y gentil.

Sea sensible y muestre respeto por las normas sociales, creencias y prácticas culturales (pág. 1-9).

Utilice comunicación no verbal apropiada a la cultura (p.ej., sonreír, mirar directamente a la usuaria, evitar movimientos que distraen la atención y hacer pausas o silencios).

Destaque la información importante resumiéndola o repitiéndola más de una vez.

Anime a la mujer a hacer preguntas y expresar sus preocupaciones.

Escuche con atención lo que la mujer tiene que decir, evite interrumpirla y tome nota según sea necesario.

Responda directamente a las preguntas de la mujer con calma y en forma tranquilizadora.

Sea honesto con la mujer y no tenga temor de admitir cuando usted no sepa algo.

Pida a la mujer que repita los puntos o recomendaciones clave para asegurarse de que comprende, o provea ilustraciones e información escrita (si la hay disponible y fuera apropiada) para que recuerde las instrucciones.

Respete el derecho de la mujer a tomar decisiones sobre su vida o la de su bebé, y déle el tiempo que necesite para tomar decisiones importantes.

Muestre empatía y refuerce con palabras y comunicación no verbal que el rol del proveedor calificado es brindar ayuda y apoyo, no juzgar a la mujer ni a su familia.

Agradezca a la mujer y a su familia por haber venido al finalizar cada visita.



Recuadro 1-5. Habilidades interpersonales durante el trabajo de parto/parto y el posparto/período neonatal

Las habilidades interpersonales generales que se recomiendan en esta sección deben utilizarse durante todos los aspectos de la prestación de atención básica. Sin embargo, existen algunas recomendaciones especiales para el trabajo de parto y el parto, así como para el posparto/período neonatal. Trabajo de parto y parto Continúe siendo sensible a las molestias físicas de la mujer y a su estado emocional. Mantenga a la mujer informada sobre el progreso de su trabajo de parto. Durante el examen físico, permita que la mujer se mueva durante las contracciones si así lo desea. Brinde apoyo físico y emocional continuo, según sea apropiado, durante el trabajo de parto y parto. Considere el

bienestar emocional, confort y deseos de la mujer, así como sus requerimientos físicos. (Para más información sobre medidas de apoyo continuo durante el trabajo de parto y el parto, ver el Cuadro 2-7 [pág. 2-47].)

Dé estímulo y elogio verbal a la mujer, y tranquilícela acerca de su estado de salud y el bienestar del bebé. Posparto/período neonatal Permita que la mujer y el recién nacido permanezcan juntos el mayor tiempo posible. Dé ánimo a la mujer respecto a sus habilidades “maternales” mediante lo siguiente:

− Reconociendo y elogiándola por lo que está haciendo bien − Ayudándola a tener confianza por medio de mensajes verbales y no verbales − Asegurándole que ella es capaz de cuidar de su recién nacido − Sustituyendo las críticas por sugerencias gentiles y constructivas

Reconozca continuamente la presencia del bebé, refiriéndose a él/ella por el nombre cuando sea apropiado. Asegúrese de que alguien esté vigilando al bebé o de que esté en un sitio seguro mientras le estén haciendo

el examen físico a la mujer. Cuando observe la lactancia, ayude a la mujer a relajarse y sentir confianza en sí misma; no apresure a la

mujer ni al recién nacido. Refuerce con palabras y comunicación no verbal que el proveedor calificado está allí para ayudarla y apoyarla, no para juzgarla a ella o al recién nacido.

Trabaje con la familia preparando estrategias para enfrentar los desafíos que puedan surgir durante el posparto/período neonatal inmediato (p.ej., la mayor necesidad de descanso de la mujer).

Privacidad y confidencialidad Una atmósfera de privacidad y confidencialidad contribuye a proteger la seguridad y dignidad de la mujer, y aumenta su disposición para una comunicación abierta. El área ideal de atención a la usuaria sería una habitación separada con una puerta que se cierre y pueda echarse llave, pero otros cambios sencillos pueden significar grandes mejoras en cuanto a la privacidad durante las visitas. Por ejemplo, agregar cortinas o estructuras divisorias puede dar mayor privacidad a la mujer durante un examen físico. Toda información que la mujer brinda durante la visita debe ser confidencial. La confidencialidad significa que, sin el consentimiento de la mujer, los trabajadores de salud y el personal del establecimiento no discuten esta información con la pareja de la mujer ni con su familia, la persona que la acompaña al establecimiento de salud, ni ningún miembro del personal del establecimiento que no esté directamente involucrado en su atención y tratamiento (excepto cuando se trate de una emergencia médica que implique riesgo de muerte). Utilice las medidas que se detallan a continuación para asegurar a la mujer que se está respetando su derecho a la privacidad y confidencialidad.

Disponga que el área de espera esté a una distancia adecuada del área de atención a la usuaria, de modo que las usuarias que esperan ser atendidas no escuchen información sobre la mujer o el recién nacido que está recibiendo servicios.

Cierre y eche llave las puertas del área de atención a la usuaria durante la visita, y/o sujete bien las cortinas, asegurándose de que bloqueen completamente la vista del área de atención a la usuaria.

Si no se dispone de una habitación separada para la visita de la mujer o el recién nacido, asegure la confidencialidad completando la historia clínica y tratando asuntos personales en un área donde otros no puedan oír la conversación, y limitando la entrada y el tránsito del personal del establecimiento de salud y de los visitantes a través del área.



Permita que la mujer decida si la persona que la acompaña debe ser incluida en alguna o en todas las partes de su visita.

Hable en voz baja cuando discuta la historia clínica o el estado de salud actual de la mujer o de su recién nacido.

Mantenga los registros médicos en un lugar seguro, donde sólo el personal autorizado pueda tener acceso a ellos.

Cuando lleve a cabo un examen físico, siga los pasos que se detallan a continuación a fin de asegurar la privacidad y confidencialidad de la mujer.

Pida a la mujer que se quite y arregle la ropa sólo según sea necesario. Que se desvista de la cintura para arriba para una inspección de las mamas.

Que se desvista de la cintura para abajo para un examen genital.

Que se quite o afloje la ropa de la cintura para arriba o para abajo, según sea necesario, para un examen abdominal.

Suministre a la mujer un cobertor o manta para cubrir las partes de su cuerpo que no estén siendo examinadas.

Si la mujer necesita desvestirse antes del examen físico, salga del área de atención a la usuaria mientras ella se desviste.

Pida permiso a la mujer antes de reingresar al área de atención a la usuaria para efectuar el examen físico. Siga los pasos que se detallan a continuación a fin de asegurar la privacidad y confidencialidad de la mujer, cuando realice el examen físico en el hogar.

Permita que la mujer elija en qué parte de la casa desea recibir la atención. Esté preparado para pedir a los familiares que salgan del área de atención a fin de asegurar la privacidad.

Examen físico La mujer puede estar preocupada porque se le realizará un examen físico, o porque se examinará a su recién nacido. Las habilidades interpersonales que se detallan a continuación pueden ayudar a los proveedores calificados a hacer sentir más cómoda y tranquila a la mujer.

Explicar a la mujer lo que va a suceder y por qué. Darle ánimo y apoyo.

Proteger su privacidad (pág. 1-46) y respetar su pudor.

Asegurar que la mujer esté confortable sobre el área donde la va a examinar (p.ej., ayúdela a subirse, suminístrele una almohada para apoyar la cabeza, pídale que respire profundamente varias veces para ayudarla a relajarse).

Ser gentil y evitar movimientos bruscos.

Alentar a la mujer a hacer preguntas y expresar preocupaciones. Obtener el permiso/consentimiento de la mujer antes de seguir adelante con el examen o procedimiento.

Discutir los hallazgos a medida que avanza el examen, asegurándose de que la mujer comprenda su significado.

Respetar las normas sociales, las creencias y prácticas culturales.

Orientación y mensajes de salud El propósito de la orientación y mensajes de salud es brindar a la mujer información esencial para mejorar o mantener su salud o la salud de su recién nacido, y para facilitar la toma de decisiones y, cuando sea necesario, el cambio de comportamiento. Brindar orientación y mensajes de salud también fortalece a la mujer para que se convierta en participante activa en cuanto a la atención de su salud y la de su recién nacido. Los temas



incluyen: prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones; molestias frecuentes; signos de peligro; consejería previa y posterior a la prueba de detección del VIH; sexo protegido; planificación familiar; y opciones para la alimentación del recién nacido. Los mensajes de salud variarán a lo largo de todo el proceso de atención durante el período gestacional y neonatal. Cuando proporciona mensajes de salud, el proveedor calificado entrega mensajes prácticos para ayudar a la mujer, por ejemplo, información sobre nutrición o cómo reconocer y responder a una emergencia. Cuando brinda orientación o consejería, el proveedor calificado ofrece asistencia y apoyo para ayudar a la mujer a aplicar los mensajes de salud en su vida, adoptar prácticas saludables, resolver problemas y tomar decisiones informadas. La entrega de orientación y mensajes de salud eficaces se basa en los principios clave que aparecen abajo.

Las habilidades requeridas para entregar orientación y mensajes de salud se basan en las utilizadas en la comunicación eficaz (pág. 1-45).

Los mensajes son más útiles para la mujer y su familia cuando cumplen con lo siguiente:

Se basan en soluciones disponibles a nivel local y financieramente viables

Ponen énfasis en lo que la mujer debe hacer y cómo hacerlo (más que en por qué)

Son fáciles de comprender, recordar e implementar para la mujer

Los consejos y la orientación deben estar integrados, siempre que sea posible, con los otros elementos del plan de atención (p.ej., cuando se indica hierro/ácido fólico, el proveedor calificado debe aconsejar a la mujer cómo tomarlo, informarle sobre las fuentes alimenticias de hierro/ácido fólico, orientarla sobre cómo aliviar los efectos secundarios comunes y ofrecer información sobre cualquier otro tema relacionado).

Como en otros componentes del plan de atención, la orientación y mensajes de salud deben ser individualizados a fin de adecuarse a las necesidades y circunstancias de la mujer (Recuadro 1-6).

Recuadro 1-6. Cómo individualizar la orientación y los mensajes de salud

Una forma de individualizar la orientación y mensajes de salud es priorizando los temas. Priorizar significa seleccionar temas para tratar y/o enfatizar basándose en lo que es más importante: (1) en diferentes situaciones clínicas; y (2) en distintos momentos durante el período gestacional y neonatal. Establecer las prioridades es importante debido a que el proveedor calificado tiene solo un tiempo limitado para atender a cada mujer y recién nacido, y la cantidad de información que una mujer puede retener en una visita también tiene límites. Primero, responda las preguntas o preocupaciones específicas de la mujer.

− Es más probable que la mujer se beneficie si se le da información que satisface las necesidades identificadas por ella misma.

− Prestar atención a los elementos existentes, incluso cuando no sean de riesgo, es tan importante como prepararse para problemas potenciales.

Luego, entregue a la mujer mensajes esenciales que puedan tener un impacto directo o inmediato sobre la salud o la supervivencia de ella misma y de su bebé. El consejo y la orientación en estos temas constituyen una parte importante de cada visita. Ejemplos de ello son prepararse para el parto y alistarse en caso de complicaciones.

Finalmente, brinde otros mensajes que ayuden a la mujer: (1) a mejorar o mantener su salud y la de su bebé; (2) a comprender y seguir el plan de atención; (3) a sobrellevar los aspectos emocionales y físicos actuales de su situación; y (4) a prepararse para la siguiente fase del período gestacional o neonatal. Ejemplos de esto son la nutrición, el descanso, la higiene, la planificación familiar y las relaciones sexuales. − Algunos mensajes pueden priorizarse según el momento en que serán más relevantes. Por ejemplo, a

pesar de que la planificación familiar puede tocarse brevemente en el período prenatal, debe tratarse con mucho mayor detalle durante el posparto.

− No todos los mensajes son de rutina o apropiados para todas las mujeres. Por ejemplo, algunas mujeres pueden requerir mucha orientación/consejería sobre la lactancia, mientras que otras no necesitan orientación. La tarea del proveedor calificado es evaluar continuamente si la mujer tiene necesidad de mensajes de salud particulares.



La orientación y mensajes de salud deben guardar respeto por la mujer, su familia, y sus normas sociales y creencias/prácticas culturales.

Se debe brindar orientación de forma que fortalezca a la mujer para elegir una opción informada (es decir, no intente persuadirla a tomar una decisión en particular o una determinada acción).

La participación del sistema de apoyo de la mujer es especialmente importante en el consejo y la orientación; la pareja, acompañante o familiares pueden prestarle apoyo para seguir las recomendaciones, llevar a cabo los planes y tomar las decisiones importantes.

Es importante mantener una lista actualizada de las fuentes de apoyo y asistencia locales de modo que el proveedor calificado pueda vincular a la mujer y su familia con los recursos apropiados en forma rápida y eficaz.

La educación en grupo debe utilizarse para introducir o complementar (no reemplazar) la orientación y mensajes de salud individuales (Recuadro 1-7).

Recuadro 1-7. Sugerencias para realizar una sesión eficaz de educación en grupo

Considere las necesidades culturales locales. Elija temas apropiados y utilice palabras que el grupo comprenda. Anime a todas las usuarias a participar en la sesión de educación en grupo. Presente el/los tema(s) con claridad y mencione los objetivos de la sesión. Haga preguntas para averiguar qué es lo que el grupo sabe antes de proporcionar toda la información. No es

necesario dar información que el grupo ya conozca. Utilice un enfoque interactivo. Haga y conteste preguntas y anime a los miembros del grupo a que hagan

preguntas. Elogie a los miembros del grupo cuando participan. Utilice materiales educativos para la usuaria según sea apropiado. Mantenga contacto visual con el grupo. Hable en voz lo suficientemente alta como para que todos puedan oír. Resuma los puntos clave. Aún cuando el proveedor calificado no facilite la sesión de educación en grupo, debe estar familiarizado con

la forma de conducir estas así como con los temas que se han cubierto en su establecimiento de salud.

Estímulo y apoyo El tiempo que dura la gestación es un período lleno de desafíos y oportunidades para las mujeres. El proveedor calificado debe ayudar a la mujer a encontrar estrategias para resolver problemas e identificar oportunidades de aumentar sus habilidades y conocimientos generales.

Siempre que sea posible, reconozca los aspectos que la mujer está haciendo bien y elógiela.

Ofrezca sugerencias gentiles y constructivas en lugar de juzgarla o criticarla.

Brinde apoyo psicológico y ayuda práctica.

Muestre empatía y comprensión respecto de la situación o las preocupaciones de la mujer.

Cuando sea apropiado, asegure a la mujer que todas las mujeres en su situación atraviesan las mismas dificultades.

Tome medidas para brindar confort físico (p.ej., un paño fresco durante el trabajo de parto, una manta tibia después del nacimiento, etc.), según sea necesario y apropiado.

Cuando sea apropiado, avise a la pareja, acompañante o familiares de la mujer de qué forma pueden ayudarla.



PREVENCIÓN DE INFECCIONES1 Una de las causas más importantes de mortalidad materna es la infección posparto (o sepsis puerperal), que es responsable de 15% del total de muertes maternas en los países en desarrollo.2 La práctica del aborto en condiciones de riesgo y las infecciones relacionadas con ella también contribuyen a muchas muertes maternas cada año. Los recién nacidos corren mayor riesgo de infección debido a que sus sistemas inmunológicos no han madurado todavía. Anualmente, aproximadamente 2,5 millones de recién nacidos mueren a causa de tétanos u otras infecciones. Los trabajadores de salud y el personal de apoyo también están en riesgo de infección: al atender a las mujeres y recién nacidos a lo largo del período gestacional, pueden infectarse mediante la exposición a instrumentos quirúrgicos infectados, sangre o fluidos corporales, y otros artículos infecciosos. A medida que las enfermedades infecciosas de transmisión sanguínea como las hepatitis B, C y D, y el VIH continúan propagándose, los trabajadores de salud y las usuarias se encuentran en mayor riesgo de contraer alguna infección durante una visita médica o un procedimiento quirúrgico de rutina. Las prácticas de prevención de infecciones3 se enfocan en prevenir la infección y la transmisión de enfermedades tanto en usuarias como en trabajadores de salud. No tomar las precauciones adecuadas puede traer como consecuencia enfermedades o la muerte. Por lo tanto, si se quiere proteger a la mujer, al recién nacido, al trabajador de salud y a otros en el establecimiento, las prácticas de prevención de infecciones deben ser integradas de las siguientes formas dentro de cada componente de la atención materna y neonatal, según sea necesario:

Reducir al mínimo las infecciones ocasionadas por microorganismos

Disminuir el riesgo de transmitir enfermedades que implican riesgo de muerte como la hepatitis B, C y D, y el VIH a la mujer y al recién nacido, a los trabajadores de salud y al personal del establecimiento de salud, incluido el personal de limpieza y mantenimiento

Además de incorporar prácticas de prevención de infecciones durante la atención de salud, los trabajadores de salud deben reducir el riesgo de contraer infecciones evitando las prácticas tradicionales dañinas y hablándoles a las mujeres y sus familias sobre las prácticas saludables. Cómo funcionan las prácticas de prevención de infecciones Los microorganismos no pueden ser vistos por el ojo humano. Un instrumento quirúrgico puede parecer limpio pero estar contaminado por microorganismos. Las prácticas de prevención de infecciones interrumpen el ciclo de transmisión ya sea destruyendo los microorganismos o evitando la transmisión de una fuente a otra. Por ejemplo, lavarse las manos antes de un procedimiento y la desinfección durante el mantenimiento interrumpirán el ciclo en la etapa del reservorio. Por otra parte, el lavado de manos, el mantenimiento, el procesamiento del instrumental y la manipulación segura de objetos cortopunzantes interrumpirán el ciclo a nivel del método de transmisión. Prevenir las heridas accidentales con objetos cortopunzantes interrumpirá el ciclo en el lugar de entrada. Las prácticas de prevención de infecciones se superponen y tienen un efecto acumulativo; al aplicar todas las prácticas de prevención de infecciones correcta y sistemáticamente, la probabilidad de desarrollar una infección o transmitir enfermedades disminuye considerablemente.

1 Gran parte de la información en la sección sobre Prevención de infecciones fue adaptada de Infection Prevention Guidelines for Healthcare

Facilities with Limited Resources (Pautas de prevención de infecciones para establecimientos de salud de limitados recursos). Tietjen L, D Bossemeyer, N McIntosh. 2003. JHPIEGO Corporation: Baltimore, MD.

2 Organización Mundial de la Salud. 1996. Puerperal Sepsis Module, Safe Motherhood (Módulo sobre Sepsis Puerperal, Maternidad sin Riesgo).OMS: Ginebra.

3 Los términos “precauciones universales” o “estándar” se refieren a algunas de las prácticas de prevención de infecciones dirigidas a proteger al trabajador de salud. Las prácticas de prevención de infecciones incluyen las precauciones universales o estándar, pero no están limitadas a ellas.



Principios de la prevención de infecciones Las prácticas de prevención de infecciones se basan en los principios que se enumeran abajo.

Toda persona (usuaria o trabajador de salud) se considera infecciosa ya que las infecciones pueden estar presentes pero ser asintomáticas.

Toda persona se considera en riesgo de infección.

El lavado de manos (o utilizar una solución a base de alcohol para frotarse las manos) es el procedimiento más práctico para prevenir infecciones.

Se deben poner guantes en ambas manos antes de entrar en contacto con cosas húmedas —piel abierta, mucosas, sangre u otros fluidos corporales (secreciones o excreciones)— o de efectuar un procedimiento invasivo.

Se deben utilizar barreras (p.ej., anteojos protectores, mascarillas o batas) si se prevén salpicaduras o derrames de cualquier fluido corporal.

Se utilizan agentes antisépticos para limpiar la piel o mucosas antes de ciertos procedimientos, o para limpiar heridas.

Todos los trabajadores de salud y el personal del establecimiento de salud cumplen con las prácticas de seguridad en el trabajo (p.ej., no volver a colocarles la cubierta ni doblar las agujas, procesar adecuadamente el instrumental y suturar con agujas desafiladas cuando sea apropiado).

Se limpia el sitio de atención rutinariamente y se eliminan los desechos de la manera prescrita.

Se administra al personal del establecimiento de salud que está en contacto directo con las usuarias la mayor parte posible de las siguientes inmunizaciones: Rubéola

Sarampión

Virus de la hepatitis B

Parotiditis

Influenza (anualmente) Prácticas de prevención de infecciones

Lavado de manos El lavado de manos es el procedimiento más práctico para prevenir la propagación de infecciones. Lávese las manos con agua y jabón (si las manos se ven limpias y no están contaminadas con sangre ni otros fluidos corporales, desinféctelas con una solución antiséptica para frotarse las manos) en las siguientes situaciones:

Antes y después de examinar a una usuaria

Después de entrar en contacto con sangre, otros fluidos corporales, o instrumentos sucios, incluso si usó guantes

Antes y después de sacarse los guantes ya que pueden tener agujeros invisibles

Al llegar y antes de irse del lugar de trabajo Para lavase las manos, haga lo siguiente:

Mójese las manos completamente con agua limpia

Lávese las manos durante 10–15 segundos con jabón corriente y agua del grifo o de un balde

Deje secar las manos al aire o séquelas con una toalla desechable limpia o una toalla personal



A menos que estén visiblemente sucias, usar una solución antiséptica a base de alcohol y sin agua para frotarse las manos es más eficaz para limpiarlas que el lavado de manos. La solución antiséptica puede preparase añadiendo 2 ml de glicerina (u otro emoliente) a 100 ml de una solución de alcohol etílico o isopropílico al 60–90%. Utilice las siguientes guías para frotarse las manos utilizando una solución antiséptica.

Aplique suficiente solución antiséptica para cubrir toda la superficie de las manos y los dedos (aproximadamente, una cucharadita).

Frote vigorosamente todas las superficies de las manos, especialmente entre los dedos y debajo de las uñas, hasta que queden secas.

Antisepsia Cuando se combina con una buena higiene de las manos y otras prácticas de prevención de infecciones, la antisepsia adecuada puede ayudar a prevenir infecciones reduciendo la cantidad de microorganismos sobre la piel. Utilice las siguientes guías para preparar la piel para colocar inyecciones.

Si la piel está limpia, no es necesario utilizar un antiséptico antes de aplicar una inyección cutánea.

Si el sitio de la inyección se ve sucio, lávelo con agua y jabón.

Seque con una toalla limpia; luego aplique la inyección. Cuando limpie los genitales antes y después del parto, lave el área genital externa con agua y jabón o un antiséptico si está visiblemente sucia.

Nota: Si se utiliza un antiséptico, pregúntele a la usuaria si tiene alguna reacción alérgica. Utilice un producto a base de agua (por ejemplo, un yodóforo o clorhexidina), ya que los alcoholes o productos que contienen alcohol pueden hacer arder e irritar las mucosas.

Uso de guantes Los guantes constituyen la barrera física más importante para prevenir la propagación de infecciones. Protegen las manos de los trabajadores de salud de materiales infecciosos y protegen a las usuarias de los microorganismos que pueden contaminar las manos de estos trabajadores. Le hacemos notar que utilizar guantes no reemplaza la higiene de manos. Se debe utilizar guantes en las siguientes situaciones:

Si existe alguna posibilidad de contacto manual con piel abierta, mucosas, sangre u otros fluidos corporales (secreciones o excreciones)

Cuando realice un procedimiento invasivo

Cuando manipule instrumental o guantes sucios, desechos médicos o artículos de desecho contaminados, o cuando entre en contacto con superficies contaminadas

Siga las guías a continuación para el uso de guantes.

Se debe usar un par de guantes diferente con cada mujer y recién nacido a fin de evitar propagar infecciones de un usuario a otro.

Deseche los guantes de la manera prescrita después de haber tenido contacto con una usuaria. Antes de sacarse los guantes, sumerja las manos en una solución de cloro al 0,5% y, si no se reutilizarán, deseche los guantes en una bolsa o recipiente a prueba de filtraciones.



Use guantes sometidos a desinfección de alto nivel (DAN) o estériles para cualquier procedimiento que implique entrar en contacto con piel abierta o tejido debajo de la piel (p.ej., examen pélvico, atención del parto o reparación de la mucosa vaginal; ver Cuadro 1-15 [pág. 1-54]).

Use guantes para exámenes limpios para iniciar una infusión IV, extraer sangre o manipular sangre u otros fluidos corporales.

Use guantes de servicio para limpiar el instrumental, manipular los desechos y limpiar sangre y fluidos corporales.

Si el suministro de guantes es limitado, los guantes quirúrgicos pueden reutilizarse siempre que hayan sido previamente:

Descontaminados remojándolos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos;

Lavados y enjuagados; y

Esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel.

Si se reutilizan los guantes quirúrgicos desechables previstos para usarse una sola vez, no se deben procesar más de tres veces porque pueden producirse rasgaduras invisibles.

Nunca utilice guantes agrietados, desgastados o que tengan agujeros o rasgaduras visibles.

Cualquier guante usado o contaminado debe sacarse siempre por el puño.

Coloque el guante usado o contaminado en un recipiente de desechos; si el guante se reutilizará, remójelo en una solución de cloro al 0,5%.

La siguiente lista enumera lo que DEBE y NO DEBE hacerse al usar guantes.

DEBE utilizar la medida de guantes correcta, especialmente con guantes quirúrgicos. Los guantes que no se ajustan bien limitan la habilidad del trabajador de salud para realizar tareas y pueden rasgarse o cortarse con mayor facilidad.

DEBE mantener cortas las uñas de los dedos (no más de 3 mm [1/8 de pulgada] más allá de la punta del dedo) para reducir el riesgo de rasgaduras.

DEBE halar los guantes por encima de los puños de la bata, si la usa, para proteger las muñecas.

DEBE utilizar con frecuencia lociones y humectantes para manos solubles en agua (que no contengan aceites) para evitar que las manos se sequen, resquebrajen y agrieten.

NO DEBE utilizar lociones o cremas para manos a base de aceite. Estas deterioran los guantes para exámenes y los quirúrgicos hechos de látex.

NO DEBE utilizar lociones o humectantes para manos que tengan mucha fragancia o perfume, ya que irritan la piel debajo de los guantes.

NO DEBE almacenar los guantes en lugares de temperatura extrema (p.ej., al sol, cerca de un calefactor, al lado del aire acondicionado, etc.). Estas condiciones pueden deteriorar los guantes y reducir su eficacia como barrera.



Cuadro 1-15. Requisitos que deben reunir los guantes para procedimientos médico-quirúrgicos comunes

TAREA O ACTIVIDAD ¿SE REQUIEREN GUANTES?

GUANTES RECOMENDADOS1 GUANTES ACEPTABLES

Control de presión arterial No

Control de temperatura No

Inyecciones No

Extracción de sangre Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Medición de hemoglobina Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Análisis de orina Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Prueba de reagina plasmática rápida (RPR)

Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Cateterismo Sí Quirúrgicos estériles3 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Inserción y remoción de infusión IV Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Examen genital (incluye examen para detectar desgarros)

Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN

Examen pélvico (con espéculo y bimanual)

Sí Para exámenes2 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Atención del parto vaginal Sí Quirúrgicos estériles3 Para exámenes2 o quirúrgicos sometidos a DAN4

Manejo de prolapso del cordón umbilical

Sí Quirúrgicos estériles3 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Rotura artificial de membranas Sí Quirúrgicos estériles3 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Episiotomía Sí Quirúrgicos estériles3 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Reparación de episiotomía, desgarros del cuello uterino, la vagina y el perineo, y desfibulación

Sí Quirúrgicos estériles3 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Remoción manual de la placenta o fragmentos placentarios, y corrección de la inversión uterina

Sí Quirúrgicos estériles3 (use guantes largos

hasta el codo, en lo posible)

Quirúrgicos sometidos a DAN4 (use guantes largos hasta el

codo, en lo posible)

Extracción por vacío (“vacum”) Sí Quirúrgicos estériles3 Para exámenes2 o quirúrgicos sometidos a DAN4

Compresión bimanual del útero Sí Quirúrgicos estériles3 Quirúrgicos sometidos a DAN4

Manipulación y limpieza de instrumental

Sí De servicio5 Para exámenes2 o quirúrgicos sometidos a DAN4

Manipulación de desechos contaminados


Limpieza de salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales


1 Si bien los guantes estériles pueden ser utilizados para cualquier procedimiento quirúrgico, no siempre son requeridos. En algunos casos, los guantes para exámenes o quirúrgicos sometidos a DAN son igualmente seguros y menos costosos.

2 Esto incluye guantes para exámenes nuevos, nunca usados, en paquetes individuales o en cajas (siempre que las cajas sean almacenadas adecuadamente).

3 Cuando no se dispone de equipo de esterilización (autoclave), la desinfección de alto nivel es la única alternativa posible. 4 Guantes quirúrgicos reprocesados. Reprocesar los guantes quirúrgicos más de tres veces por lo general no es costo-eficaz. 5 Los guantes de servicio son guantes gruesos para uso en quehaceres domésticos.



Guantes largos hasta el codo para procedimientos obstétricos Cuando se necesita introducir la mano y el antebrazo en la vagina (p.ej., para la remoción manual de la placenta o fragmentos placentarios), los guantes largos hasta el codo —a veces llamados “guanteletes”— ayudan a proteger al trabajador de salud de la considerable contaminación con sangre y líquido amniótico y también ayudan a proteger a la mujer. Si no se dispone de guantes largos hasta el codo, una alternativa eficaz y económica es fabricarlos a partir de guantes quirúrgicos previamente usados que estén descontaminados, limpios y secos. Siga los siguientes pasos para fabricar un par de guantes largos hasta el codo.

Corte completamente los cuatro dedos de los guantes justo debajo de la parte donde los dedos se unen con el guante (Figura 1-2).

Esterilice dos o tres pares de guantes cortados (sin dedos) o sométalos a DAN según el procedimiento recomendado para cada método y, después del procesamiento final, guarde los guantes en un recipiente esterilizado o sometido a DAN hasta el momento en que se necesiten.

Figura 1-2. Cómo fabricar guantes largos a partir de guantes quirúrgicos usados

Siga los pasos a continuación si se prevé que será necesario proteger el/los antebrazo(s) antes de comenzar los procedimientos.

Realice el lavado de manos quirúrgico, incluyendo los antebrazos hasta los codos, utilizando un agente antiséptico a base de alcohol.

Póngase en ambas manos los guantes sin dedos esterilizados o sometidos a DAN y hálelos hasta el/los antebrazo(s) (Figura 1-3A).

Póngase en ambas manos guantes quirúrgicos intactos esterilizados o sometidos a DAN sobre los guantes cortados, de manera que el extremo inferior (distal) del guante sin dedos quede completamente cubierto (Figura 1-3B).

Figura 1-3. Cómo ponerse los guantes quirúrgicos (B) sobre los guantes cortados (A)

A

B



Siga los pasos a continuación si la necesidad de proteger el/los antebrazo(s) ocurre durante un procedimiento o si la necesidad de usar guantes largos hasta el codo surge repentinamente (p.ej., corrección de la inversión uterina).

Sáquese el guante quirúrgico de una o de ambas manos.

Póngase un guante sin dedos esterilizado o sometido a DAN y hálelo hasta el antebrazo.

Póngase un nuevo guante esterilizado o sometido a DAN en una o ambas manos. Manipulación segura de instrumentos cortopunzantes Las agujas hipodérmicas (huecas) provocan la mayoría de heridas accidentales que sufren los trabajadores de salud en todos los niveles. Siga las precauciones que se detallan para manipular y utilizar los instrumentos cortopunzantes (Recuadro 1-8), tales como agujas y jeringas.

Nunca pase un instrumento cortopunzante con la mano directamente a la mano de otra persona.

Utilice una bandeja como una riñonera estéril para llevar y pasar los instrumentos cortopunzantes.

Siempre dé aviso previo a otros diciendo “cortopunzante” o “cortante” al colocar un instrumento en la bandeja o recipiente “seguro”.

Tenga precaución al suturar para prevenir heridas accidentales con instrumentos cortopunzantes. Utilice siempre un portaagujas cuando suture, y nunca sostenga la aguja con los dedos ni utilice los dedos para guiar la aguja.

Después de usarlas, descontamine las jeringas y agujas enjuagándolas tres veces con una solución de cloro al 0,5%.

Deseche inmediatamente los instrumentos cortopunzantes colocándolos en un recipiente a prueba de perforaciones. No doble, rompa ni vuelva a colocarles la cubierta protectora a las agujas, ni desmonte las agujas de las jeringas antes de desecharlas.

Recuadro 1-8. Precauciones para el uso de agujas y jeringas hipodérmicas

Utilice cada aguja y jeringa una sola vez. No desmonte la aguja de la jeringa después usarla. No doble, rompa ni vuelva a colocarles la cubierta protectora a las agujas antes de desecharlas. Descontamine la aguja y la jeringa antes de desecharlas. Deseche las agujas y jeringas colocándolas en un recipiente a prueba de perforaciones.

Equipo de protección personal El equipo de protección personal se utiliza para proteger a los trabajadores de salud y a las usuarias de microorganismos infecciosos, especialmente cuando es probable que se produzcan salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales. El equipo de protección personal incluye:

Guantes (pág. 1-52)

Protección para los ojos (cubierta de plástico facial, anteojos protectores o gafas)

Protege los ojos del trabajador de salud de salpicaduras accidentales de sangre o fluidos corporales

Debe usarse (junto con la mascarilla) toda vez que se realice una tarea (p.ej., rotura artificial de membranas [amniotomía], asistencia en el parto) durante la cual es probable que se produzcan salpicaduras accidentales a la cara

Batas

Deben ser de goma o plástico a fin de proporcionar una barrera resistente que evite que los fluidos contaminados lleguen a la ropa y a la piel del trabajador de salud



Deben utilizarse mientras se limpia, o durante un procedimiento en el cual se prevean salpicaduras o derrames de sangre u otros fluidos corporales

Calzado

Protege los pies del trabajador de salud de lastimarse con instrumentos cortopunzantes y artículos pesados que puedan caer sobre ellos accidentalmente

Debe estar limpio y cubrir todo el pie (no ande descalzo ni use sandalias, chancletas/chalas o zapatos hechos de material delicado); las botas de goma y los zapatos de cuero brindan la mayor protección pero deben mantenerse limpios

El equipo de protección personal puede estar hecho de papel, tela (por ejemplo, algodón liviano), telas tratadas o materiales sintéticos impermeables a los líquidos. Cuando se utilice tela, debe ser de color claro para que la suciedad y la contaminación puedan notarse fácilmente. El equipo de protección personal de papel nunca debe ser reutilizado porque no es posible limpiarlo en forma adecuada.

Procesamiento del instrumental Los instrumentos sucios, guantes quirúrgicos usados y otros artículos reutilizables pueden transmitir enfermedades si no se siguen adecuadamente los procedimientos de prevención de infecciones. A continuación se resumen las prácticas de prevención de infecciones para la descontaminación, limpieza, esterilización y desinfección de alto nivel (DAN), y el almacenamiento adecuado.

Descontaminación: Este proceso hace más segura la manipulación de los objetos inanimados antes de limpiarlos.

Inmediatamente después de usarlos, remoje los artículos sucios por 10 minutos en una solución de cloro al 0,5%. No remoje los instrumentos de metal durante más de 1 hora; el remojo prolongado puede ocasionar corrosión (oxidación).

Utilice un recipiente de plástico para la descontaminación. Esto evita que el instrumental cortopunzante se desafile y que los instrumentos de metal se corroan (oxiden).

Después de la descontaminación, enjuague los instrumentos inmediatamente con agua apenas tibia para evitar la corrosión y eliminar el material corporal visible.

Las superficies más grandes, como las mesas para exámenes, deben limpiarse con cuidado con una solución de cloro al 0,5% después de cada uso.

Limpieza: Después de que el instrumental y otros artículos reutilizables han sido descontaminados, es necesario limpiarlos.

La limpieza elimina la suciedad y restos visibles, incluyendo sangre o fluidos corporales.

La limpieza es la forma más eficaz de reducir la cantidad de microorganismos en el instrumental y equipo sucios.

Ni la esterilización ni el procedimiento de DAN son eficaces sin una limpieza previa.

La limpieza es la mejor forma de eliminar las endosporas, que también ocasionan el tétanos y la gangrena. Si no es posible la esterilización, la limpieza profunda es la única forma de reducir eficazmente la cantidad de endosporas.

Siga los pasos a continuación para limpiar el instrumental y otros artículos adecuadamente. − Lave minuciosamente con agua y jabón los artículos que tienen que limpiarse. Utilice jabón

líquido y un cepillo blando (un cepillo de dientes viejo funciona bien) si los hay disponibles. No utilice limpiadores abrasivos ni lana de acero, especialmente en metales.

− Después de lavarlos, enjuague los artículos con agua limpia para eliminar todo residuo de jabón.



− Después de enjuagarlos, seque completamente los artículos, sin importar si serán o no esterilizados o sometidos a DAN.

− Si se van a esterilizar los instrumentos, envuelva y empaquételos individualmente después de limpiarlos. − Preste especial atención al instrumental dentado, articulado o con tornillos. − Use guantes de servicio, protección para los ojos y una bata de plástico mientras limpie el

instrumental y equipo. − Lave los guantes quirúrgicos por dentro y por fuera. Para comprobar si los guantes tienen

agujeros, ínflelos y póngalos bajo el agua. Si existen agujeros, aparecerán burbujas. No reutilice los guantes que tengan agujeros.

− Nunca mezcle los termómetros orales y rectales, ni siquiera después de haberlos limpiado.

Esterilización: La esterilización destruye todos los microorganismos, incluyendo las endosporas bacterianas, que están en instrumentos o equipos. Utilice la esterilización para el instrumental, guantes quirúrgicos y otros artículos que entren en contacto directo con el torrente sanguíneo u otros tejidos estériles. No sobrecargue el esterilizador. Siga las guías a continuación para lograr la esterilización: Autoclave (vapor a alta presión) por 20 minutos (para artículos no envueltos) o 30 minutos (para

artículos envueltos) a 121 °C (250 °F) y 106 kPa (15 lbs/pulgada2). Deje que los artículos se sequen antes de sacarlos del esterilizador.

Calor seco (horno) a 170 °C (340 °F) por 1 hora o 160 °C (320 °F) por 2 horas.

Esterilización química mediante el remojo de los instrumentos: − Por 10 horas en una solución de glutaraldehido al 2–4% (revisar las instrucciones para el

producto específico); o − Al menos 24 horas en una solución de formaldehido al 8%.

Desinfección de alto nivel (DAN): La DAN destruye todos los microorganismos salvo algunas endosporas bacterianas que pueden encontrarse sobre los instrumentos u objetos. Es la única alternativa aceptable a la esterilización. La DAN puede lograrse efectuando cualquiera de las acciones descritas abajo.

Hervir los artículos en agua por 20 minutos. Siempre extraiga inmediatamente los artículos, y si no se utilizarán con prontitud, colóquelos en un recipiente sometido a DAN.

Vaporizar los artículos por 20 minutos y luego dejar que sequen durante 1–2 horas antes de utilizarlos.

Remojar los artículos en una solución de cloro al 0,5%, de formaldehido al 8%, de glutaraldehido, o en una solución de peróxido de hidrógeno al 6% por 20 minutos. Extraiga los artículos utilizando pinzas o guantes esterilizados o sometidos a DAN y enjuague bien tres veces con agua hervida y filtrada. Déjelos secar al aire. Utilice los artículos con prontitud, o guárdelos en un recipiente sometido a DAN.

Almacenamiento: Los artículos esterilizados y sometidos a DAN deben guardarse con cuidado. Los artículos esterilizados no permanecerán estériles, a menos que estén almacenados en forma adecuada. Mantenga el área de almacenamiento limpia, seca, sin polvo ni pelusas.

Controle la temperatura y la humedad toda vez que sea posible. Mantenga la temperatura a aproximadamente 24 °C y la humedad relativa a menos de 70%.

Almacene los paquetes y recipientes estériles a 20–25 cm (8–10 pulgadas) del piso, a 45–50 cm (18–20 pulgadas) del cielorraso y a 15–20 cm (6–8 pulgadas) de la pared exterior.

No utilice cajas de cartón para almacenar. Sueltan polvo y residuos y pueden alojar insectos.

Feche y rote los insumos. Use como norma “primero en llegar, primero en salir” para utilizar el instrumental.

Los paquetes envueltos que permanezcan secos e intactos pueden ser utilizados hasta en 1 semana.

Los paquetes envueltos sellados con plástico que permanezcan secos e intactos pueden ser utilizados hasta en 1 mes.



Tareas de mantenimiento y eliminación de desechos El mantenimiento se refiere al aseo general de los hospitales y centros de salud, que incluye los pisos, las paredes, el equipo, las mesas y otras superficies. Además de reducir la cantidad de microorganismos que pueden entrar en contacto con las usuarias, las visitas, el personal del establecimiento de salud y la comunidad, el mantenimiento regular y minucioso contribuye a brindar un ambiente limpio y agradable para las usuarias y el personal del establecimiento de salud. La mayor parte de los desechos (p.ej., papel, basura, comida, cajas) producidos por los hospitales y centros de salud no está contaminada y no presenta riesgo de infección para las personas que los manejan. Estos artículos pueden eliminarse por los métodos usuales o ser enviados al basurero o relleno sanitario local. Algunos desechos, sin embargo, están contaminados y, si no se eliminan en la forma prescrita, es posible que transporten microorganismos que pueden infectar a las personas que entren en contacto con ellos así como a la comunidad en general. Los desechos contaminados incluyen sangre y otros fluidos corporales, y artículos que entran en contacto con ellos, como los apósitos usados. A fin de proteger de lesiones accidentales a los empleados que los manipulan y de prevenir la propagación de infecciones, los desechos contaminados deben ser manipulados y eliminados en forma adecuada. Utilice las siguientes guías para las tareas de mantenimiento y la eliminación de los desechos. Cada sitio de atención debe tener establecido un programa de mantenimiento y seguirlo estrictamente

para un mantenimiento continuo y limpieza completa después de los procedimientos. Coloque el programa de limpieza en un lugar visible.

Describa con detalle qué es necesario hacer exactamente y con cuánta regularidad. Eduque al personal del establecimiento de salud respecto de la limpieza y delegue responsabilidades.

Siga las guías generales para el mantenimiento:

Limpie de arriba abajo (p.ej., paredes y cubiertas de ventanas) de modo que la suciedad que caiga durante la limpieza sea eliminada.

Asegúrese de que haya un balde con solución desinfectante disponible todo el tiempo.

Limpie inmediatamente las salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales utilizando soluciones desinfectantes.

Almacene y procese los artículos de tela sucios como se muestra en el Recuadro 1-9 (pág. 1-60); envuelva o cubra los artículos de tela limpios y almacénelos en un carro o gabinete cerrado a fin de evitar que se contaminen con polvo.

Después de cada uso, limpie las camas, mesas y carros de procedimientos utilizando solución desinfectante.

Descontamine el equipo de limpieza que haya sido contaminado con sangre o fluidos corporales remojándolo por 10 minutos en una solución de cloro al 0,5%.

Lave los baldes, paños, cepillos y trapeadores de limpieza con agua y detergente diariamente, o con mayor frecuencia si están visiblemente sucios. Enjuague con agua limpia y seque completamente antes de volver a utilizar.

Siempre lleve puestos guantes de servicio cuando limpia, lava los artículos de tela o manipula desechos. Separe los desechos contaminados (p.ej., artículos que se ensuciaron con sangre y otros fluidos

corporales) de los desechos no contaminados. Elimine la placenta en forma segura y culturalmente adecuada.

Use guantes cuando manipule la placenta.

Transporte la placenta en un recipiente a prueba de filtraciones.

Queme la placenta o entiérrela en un pozo de al menos 2 metros de profundidad.



Utilice un recipiente a prueba de perforaciones para colocar el instrumental cortopunzante contaminado, y destruya el recipiente cuando esté dos tercios lleno.

Siga los pasos a continuación para destruir los recipientes de desechos contaminados y objetos cortopunzantes.

Agregue una pequeña cantidad de kerosene para quemar el recipiente de desechos contaminados o jeringas y agujas usadas.

Queme los desechos contaminados en un área abierta donde el viento se lleve el humo lejos del sitio de atención.

Elimine los desechos a una distancia de al menos 50 metros de las fuentes de agua. Recuadro 1-9. Sugerencias para el procesamiento de artículos de tela (o género)

Los artículos de tela deben ser recolectados en bolsas de tela o plástico o en recipientes con tapa. Siempre use guantes de servicio y una bata de plástico o goma cuando manipule artículos de tela sucios. Los artículos de tela deben clasificarse con cuidado porque los que están sucios a menudo contienen agujas,

objetos cortopunzantes, apósitos sucios u otros artículos infecciosos. Todos los artículos de tela utilizados en la atención directa de las usuarias deben lavarse bien antes de ser

reutilizados. No es necesario descontaminarlos antes de lavarlos, a menos que los artículos de tela estén muy sucios y

tengan que ser lavados a mano.

USO DE REGISTROS El uso de registros exactos es necesario para monitorear adecuadamente el estado de salud de la mujer o del recién nacido, para dar continuidad a la atención (a través del tiempo y entre proveedores de salud), para planificar y evaluar la atención de la usuaria y para la comunicación entre los trabajadores de salud y entre los sitios de atención. El establecimiento de salud crea y mantiene un registro para cada mujer y recién nacido que recibe atención, y el trabajador de salud usa este registro como referencia y lo actualiza en cada visita. Los tipos de información que se anotan en el registro de cada usuaria incluyen los siguientes:

Información personal (p.ej., nombre, edad, dirección de la usuaria, información de contacto)

Queja principal (razón por la cual la usuaria busca atención)

Hallazgos a partir de la historia clínica, el examen físico, los procedimientos de tamizaje y otros procedimientos y pruebas de diagnóstico

Interpretación de los hallazgos/evaluación, que incluye la identificación de problemas

Detalles del plan de atención, que incluye los planes de preparación para el parto y en caso de complicaciones, y todo cambio en estos planes

Atención brindada, incluyendo profilaxis, consejería y orientación, y tratamientos para problemas específicos

Referencias a otros sitios/proveedores

Resultados (de la atención prestada, referencias/traslados realizados)

Planes para el seguimiento/visita siguiente Las siguientes son guías prácticas para llevar registros claros, concisos y exactos.

Prepare/actualice los registros de la usuaria tan pronto como sea posible (durante o inmediatamente después de la visita). La información que no se registra oportunamente puede olvidarse o ser recordada incorrectamente.



Registre todos los signos/síntomas que contribuyen a la interpretación de los hallazgos/evaluación (p.ej., “hemoglobina 9 g/dl, letargia y fatiga moderadas, respiraciones son 26/min, conjuntiva pálida; evaluación: anemia leve a moderada”).

Anote la ausencia de cualquier signo/síntoma que pueda esperarse dada la interpretación de los hallazgos/evaluación (p.ej., “hemoglobina 10 g/dl, letargia y fatiga leves, respiración normal [16/min], conjuntiva rosada; evaluación: anemia leve a moderada”).

Anote los valores y medidas exactas donde sea apropiado (p.ej., “presión arterial: 120/95” en lugar de “presión arterial algo elevada”).

Distinga claramente entre las observaciones clínicas y la experiencia subjetiva de la usuaria (p.ej., “la mujer se siente caliente al tacto” en lugar de “la mujer reporta sentirse afiebrada”).

Presente los hallazgos lo más objetivamente posible y sin emitir juicios, como una exposición de los hechos más bien que una opinión (p.ej., “la mujer no ha tomado la medicación” en lugar de “la mujer no coopera”).

Escriba en letra clara y evite las abreviaturas/taquigrafía innecesaria. La información debe ser legible/comprensible para otros trabajadores de salud que puedan tener necesidad de consultar el registro de la usuaria.

Mantenga los registros médicos en un lugar seguro, donde sólo el personal autorizado pueda tener acceso a ellos.


CAPÍTULO CUATRO

EFECTUANDO LA VISITA MATERNA Y NEONATAL BÁSICA

ACTIVIDADES ESENCIALES PREVIAS A LA VISITA Antes de que el proveedor calificado efectúe una visita materna y neonatal básica, deben completarse las siguientes actividades:

Se hace la revisión rápida de la mujer y/o el recién nacido (Anexo 6, pág. 4-63) para asegurarse de que no presentan signos de peligro que puedan indicar una complicación de riesgo o —en caso de la embarazada— signos de trabajo de parto.

Si la mujer presenta signos de trabajo de parto pero no signos de peligro, debe recibir atención básica para el trabajo de parto/parto como se describe en el Capítulo 6 (page 2-37).

Si la mujer y/o el recién nacido presentan algún signo de peligro, la mujer y/o el recién nacido deben recibir atención de emergencia, según sea indicado.

Si no hay presentes signos de peligro ni signos de trabajo de parto, la mujer y/o el recién nacido deben esperar para ser vistos por el proveedor calificado.

Antes de que la mujer (y el recién nacido, si corresponde) y su familia ingresen al área de atención de usuarias, el proveedor calificado debe completar las siguientes tareas:

Revisa los expedientes médicos de la mujer y/o el recién nacido, si los hay disponibles. (Es importante reunir la mayor información posible a partir de los expedientes y planillas de registro existentes.)

Se asegura de que el área de atención de usuarias esté preparada adecuadamente, incluyendo:

− Colocar los productos de desecho y los objetos contaminados (de la visita anterior) en los recipientes adecuados;

− Limpiar las superficies con una solución de cloro al 0,5%;

− Verificar que se dispone del equipo y los insumos esenciales (Anexo 2, pág. 4-3), que se puede acceder fácilmente a ellos y que están listos para ser utilizados; y

− Ordenar el área, según sea necesario.

Utiliza el frotado antiséptico o se lava las manos. (Para más información, ver Preparación del sitio de atención [Anexo 1, pág. 4-1] y Prevención de infecciones [Capítulo 3, pág. 1-50].) DAR LA BIENVENIDA A LA MUJER Y A SU FAMILIA Tan pronto como la mujer (y el recién nacido, si corresponde) y su familia ingresan al área de atención de usuarias, el proveedor calificado les da la bienvenida de la siguiente manera.

Salúdelos de una forma adecuada a su cultura.

Durante el posparto/período neonatal, reconozca también la presencia del recién nacido en forma amigable.

Si es la primera vez que los ve, pregúnteles sus nombres y preséntese. Siga utilizando sus nombres según sea apropiado de aquí en adelante.



Ofrezca asiento a la mujer y, si ella lo desea, haga pasar a la persona que la acompaña (ver Nota).

Confirme que a la mujer y/o al recién nacido les hayan hecho la revisión rápida.

Informe a la mujer, en términos generales, sobre lo que va a suceder durante la visita.

Responda toda pregunta que ella tenga. (Para más información sobre Habilidades interpersonales, ver la pág. 1-44.)

Nota: La persona que acompaña a la mujer puede ayudarla a sentirse más cómoda durante la visita, así como asistirla y apoyarla de muchas formas prácticas durante el período gestacional. Durante el trabajo de parto y el parto, esta persona tiene el rol especialmente importante de animar a la mujer, encargarse de que esté confortable y ayudarla a cuidar al bebé después del parto. En ocasiones, sin embargo, la presencia de otra persona —incluso un amigo cercano o un miembro de la familia— puede ocasionar que la mujer evite ciertos temas de discusión (p.ej., violencia contra las mujeres, situación respecto al VIH) o que retenga información importante. Si usted sospecha que esto está sucediendo, utilice su buen juicio para decidir cómo manejar la situación. Puede necesitar: Pedirle amablemente a la persona que la acompaña que espere afuera durante ciertas partes de la visita; o Anotar en el expediente de la mujer que hay que tratar ciertos temas nuevamente, cuando no haya ningún

acompañante presente (p.ej., en una visita posterior).

REALIZAR LA EVALUACIÓN BÁSICA

En toda visita, realice la evaluación básica (historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio) según el programa de atención/aspectos generales que aparecen al comienzo del capítulo correspondiente. Durante el trabajo de parto y dentro de las primeras 6 horas después del parto (pre-alta), la mujer y/o el recién nacido deben recibir también evaluación continua y atención de apoyo, según sea indicado, durante la evaluación. En toda la evaluación básica:

Adhiérase a los principios generales de la atención básica como se delinean en el Capítulo 1 (pág. 1-5).

Tome en cuenta todos los hallazgos reunidos en cada parte de la evaluación durante otras partes de la misma. Este enfoque puede ayudarlo a: − dirigir la evaluación; y − realizar un diagnóstico más exacto, ya que cada hallazgo debe ser considerado en relación con

otros hallazgos, más que como un hecho aislado.

(Para más información sobre la toma de decisiones clínicas, ver el Capítulo 3, pág. 1-43.)

Si se detectan signos/síntomas anormales y potencialmente anormales, efectúe una evaluación adicional según sea indicado (Recuadro 2-1, pág. 2-3).

En las visitas de seguimiento, compare también los hallazgos presentes con los anteriores para:

asegurar el progreso normal continuo;

identificar cambios, tanto positivos como negativos; y

determinar si los tratamientos y otros aspectos de la prestación de atención básica han sido eficaces o requieren modificarse.

Capítulo cuatro: Efectuando la visita materna y neonatal básica


Recuadro 2-1. Seguimiento de hallazgos anormales/potencialmente anormales

Si se detectan signos/síntomas de condiciones mórbidas que requieran referencia/traslado urgente, facilite la referencia/traslado de inmediato, según sea indicado. − Durante el trabajo de parto/parto, se debe facilitar la referencia/traslado urgente sólo después de

cuidadosa consideración y sólo cuando la mujer y el recién nacido se encuentran en condición estable. Si se detectan signos/síntomas de molestias o preocupaciones frecuentes, necesidades especiales o

complicaciones de riesgo, efectúe una evaluación adicional y brinde atención adicional, según sea indicado. Si se detectan signos/síntomas de condiciones mórbidas que requieran referencia/traslado no urgente, facilite

la referencia/traslado después de brindar atención básica, según sea indicado. − Durante el trabajo de parto/parto, no se debe facilitar la referencia/traslado no urgente sino hasta al menos

6 horas después del parto y sólo cuando la mujer y el recién nacido se encuentren en condición estable.

PRESTAR ATENCIÓN BÁSICA

En toda visita, brinde atención básica según el programa de atención/aspectos generales que aparecen al comienzo del capítulo correspondiente. Durante el trabajo de parto y dentro de las primeras 6 horas después del parto (pre-alta), la mujer y/o el recién nacido deben recibir también evaluación continua y atención de apoyo, según sea indicado, mientras el proveedor calificado realiza las acciones clave. En toda la prestación de atención básica:

Adhiérase a los principios generales de la atención básica como se delinean en el Capítulo 1 (pág. 1-5).

Tome en cuenta todos los hallazgos reunidos en toda la evaluación básica durante la prestación de atención básica. Este enfoque puede ayudarlo a individualizar la orientación/mensajes de salud y otros aspectos de la prestación de atención básica que mejor se adapten a las necesidades de la mujer o del recién nacido. (Para más información sobre la toma de decisiones clínicas, ver la pág. 1-43.)

Si se detectan signos/síntomas anormales y potencialmente anormales, preste atención adicional según sea indicado (Recuadro 2-1, arriba).

En las visitas de seguimiento, realice todos los cambios necesarios al plan de atención, reponga los insumos de suplementos y otros medicamentos, continúe el desarrollo y/o la revisión del plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones, y refuerce la orientación y mensajes de salud clave.

PROGRAMAR LA VISITA DE SEGUIMIENTO

Nota: La programación apropiada de las visitas de atención básica depende de en qué punto del período gestacional se encuentre la mujer (p.ej., 28 semanas de gestación, 4 días posparto) y/o en qué punto del período neonatal se encuentre el recién nacido (p.ej., 24 horas de edad, 4 días de edad), así como de sus necesidades y situaciones individuales. Las mujeres y los recién nacidos con molestias/preocupaciones frecuentes, necesidades especiales, complicaciones u otros problemas pueden requerir visitas adicionales.

Antes de que la mujer y/o el recién nacido se vayan del lugar de atención, programe la fecha y hora de la

siguiente visita prenatal, posparto o del recién nacido (Cuadro 2-1, pág. 2-4).

Inmediatamente después del parto, si se traslada a la mujer y/o al recién nacido a otra sala para la atención continua posparto/del recién nacido, ver el Recuadro 2-2 (pág. 2-4).

Asegúrese de que la mujer sepa cuándo y dónde será la siguiente visita y por qué la siguiente visita es importante.

Déle información para ponerse en contacto con el establecimiento de salud o proveedor calificado.

Trate toda pregunta o preocupación adicional.

Aconséjele que traiga a cada visita cualquier registro que tenga.



Aconséjele que traiga con ella a su pareja o a otra persona que la acompañe, de ser posible (al menos a una visita).

Asegúrese de que comprenda que no debe esperar a la siguiente cita si tiene problemas o presenta alguno de los signos de peligro.

Revise los signos de peligro y los puntos clave del plan de preparación en caso de complicaciones.

Agradezca a la mujer y su familia por haber venido. Cuadro 2-1. Calendario de visitas de atención básica*

PRIMERAVISITA

SEGUNDA VISITA

TERCERA VISITA

CUARTA VISITA OBSERVACIONES

Atención prenatal

A las 16 semanas (hacia el final de los 4 meses)

A las 24–28 semanas (6–7 meses)

A las 32 semanas (8 meses)

A las 36 semanas (9 meses)

Para las mujeres cuyos embarazos están progresando normalmente, es suficiente un mínimo de cuatro visitas de atención prenatal —programadas como muestra este cuadro.

Atención durante el parto

– – – – En forma ideal, la atención del parto por parte de un proveedor calificado se inicia cuando comienza el trabajo de parto y continúa hasta el posparto inmediato/ período neonatal (2 horas después del parto).

Atención durante el posparto

A las 6 horas de vida

A los 6 días A las 6 semanas

– Para las mujeres cuyos pospartos están progresando normalmente, puede ser suficiente un mínimo de tres visitas de atención posparto —programadas como muestra este cuadro.

Atención del recién nacido

A las 6 horas de vida

A los 6 días – – Para los bebés que están evolucionando normalmente, puede ser suficiente un mínimo de dos visitas de atención del recién nacido —programadas como muestra este cuadro.

* Las visitas deben efectuarse en o cerca de las fechas indicadas. Recuadro 2-2. Preparativos de traslado para continuar la atención de la mujer en el posparto y del recién nacido

Antes de que la mujer y su recién nacido sean trasladados para asegurar la continuidad de atención en el posparto/del recién nacido: Trate toda pregunta o preocupación adicional. Revise los signos de peligro y los puntos clave del plan de preparación en caso de complicaciones. Asegúrese de comunicar toda información relevante sobre la mujer, el trabajo de parto y el parto, y el recién

nacido a el/los proveedor(es) calificado(s) de atención posparto/neonatal. Asegúrese de que la mujer y el bebé reciban evaluación y atención continua en el ínterin hasta las 6 horas

después del parto (o pre-alta): − Evaluación continua según los programas de atención que se muestran en los Capítulos 7 y 8 (de la

mujer: Cuadro 2-13 [pág. 2-85]; del recién nacido: Cuadro 2-16 [pág. 2-111]); y − Apoyo continuo según los programas de atención que se muestran en los Capítulos 7 y 8 (a la mujer:

Cuadro 2-14 [pág. 2-86]; al recién nacido: Cuadro 2-17 [pág. 2-112]).


CAPÍTULO CINCO

ATENCIÓN PRENATAL ASPECTOS GENERALES Después de hacerle la revisión rápida a la mujer (Anexo 6, pág. 4-63), se puede efectuar la visita prenatal según las guías que aparecen en el Capítulo 4 (pág. 2-1) y el programa que se muestra abajo (Cuadro 2-2). Cuadro 2-2. Programa y aspectos generales de la atención prenatal

COMPONENTES/ELEMENTOS 1.a VISITA

VISITAS SIGUIENTES

EVALUACIÓN

Historia clínica

H-1. Información personal, pág. 2-6 −

H-2. Antecedentes menstruales y uso de anticonceptivos/planes, pág. 2-8 −

H-3. Embarazo actual, pág. 2-10

H-4. Hábitos diarios y estilo de vida, pág. 2-10 −

H-5. Antecedentes obstétricos, pág. 2-11 −

H-6. Antecedentes médicos, pág. 2-12 −

H-7. Reporte de evolución, pág. 2-13 −

Examen físico

EF-1. Bienestar general, pág. 2-14

EF-2. Presión arterial, pág. 2-15

EF-3. Mamas, pág. 2-15 Según necesidad

EF-4. Abdomen, pág. 2-17

EF-5. Genitales, pág. 2-22 Según necesidad

Pruebas de laboratorio

P-1. Niveles de hemoglobina, pág. 2-25 Según necesidad

P-2. RPR (o VDRL), pág. 2-25 −

P-3. VIH, pág. 2-25 1 Según necesidad1

P-4. Grupo sanguíneo y Rh, pág. 2-25 Según necesidad

PRESTACIÓN DE ATENCIÓN

A-1. Apoyo nutricional, pág. 2-26 Reforzar mensajes clave

A-2. Plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones, pág. 2-27

Continuar desarrollo según

necesidad; reforzar mensajes clave



Cuadro 2-2. Programa y aspectos generales de la atención prenatal (continuación)


VISITAS SIGUIENTES

PRESTACIÓN DE ATENCIÓN (CONTINUACIÓN)

A-3. Autocuidado y otras prácticas saludables, pág. 2-29 A-3.1. Uso de sustancias potencialmente peligrosas, pág. 2-29 A-3.2. Prevención de infecciones/higiene, pág. 2-29 A-3.3. Descanso y actividad, pág. 2-30 A-3.4. Relaciones sexuales y sexo protegido, pág. 2-31 A-3.5. Lactancia temprana y exclusiva, pág. 2-32 A-3.6. Planificación familiar, pág. 2-33

Reforzar mensajes clave

A-4. Consejería y pruebas de detección del VIH, pág. 2-33 A-4.1. Consejería previa a la prueba, pág. 2-33 A-4.2. Consejería posterior a la prueba, pág. 2-34

Según necesidad

A-5. Inmunizaciones y otras medidas preventivas, pág. 2-34 A-5.1. Inmunización con toxoide tetánico (TT), pág. 2-34 A-5.2. Hierro/ácido fólico, pág. 2-35 Tratamiento preventivo intermitente y mosquiteros tratados con

insecticida (para la malaria)2, pág. 3-59 Tratamiento basado en la presunción clínica (para la

anquilostomiasis)2, pág. 3-58 Suplementación con vitamina A2, pág. 3-62 Suplementación con yodo2, pág. 3-61

Reforzar mensajes clave; reponer medicamentos

según necesidad

1 Si la mujer opta por no hacerse la prueba de detección del VIH en una visita, debe ofrecérsele la opción en las visitas siguientes.

2 De acuerdo a las recomendaciones específicas para cada región o población EVALUACIÓN PRENATAL

Historia clínica (H) Una vez que haya dado la bienvenida a la mujer y a la persona que la acompaña, complete la historia clínica de la mujer. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer.

Si es la primera visita, llene una historia clínica completa (elementos H-1 a H-6).

Si es una visita de seguimiento, una historia clínica abreviada (elementos H-3 y H-7) puede ser suficiente.

H-1. Información personal (primera visita)

Pregunta Uso de la información/Seguimiento

¿Cuál es el nombre de la mujer? Utilice esta información para: Identificar a la mujer, y Ayudar a establecer una buena comunicación.

¿Qué edad tiene (su fecha de nacimiento, si la conoce)?

Si la mujer tiene 19 años de edad o es menor, ver Adolescencia (pág. 3-37) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Cuál es su número de teléfono (si tiene)? ¿Dónde vive (su dirección, si la

conoce)?

Utilice esta información para: Contactar a la mujer, y Guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y

en caso de complicaciones.

Capítulo cinco: Atención prenatal



¿Cuenta con transporte confiable?

¿Qué fuentes de ingreso/apoyo financiero tiene ella/su familia?

Utilice esta información para guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones.

¿Cuántos embarazos (gestas) y partos (paridad) previos ha tenido?

Utilice esta información para guiar la individualización de la orientación y mensajes de salud y otros aspectos de la prestación de atención básica.

¿Tiene actualmente algún problema médico, obstétrico, social o personal u otras preocupaciones?

¿Ha tenido algún problema durante este embarazo?

Si la respuesta es SÍ: Haga las preguntas generales para efectuar el seguimiento

(Recuadro 2-3) a fin de evaluar la naturaleza de su problema; y

Considere esta información en la evaluación siguiente. Si la mujer reporta cualquiera de los signos o síntomas

que se muestran en el Recuadro 2-4 (pág. 2-8), ver la referencia correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Ha recibido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero u otros) durante este embarazo?

Si la respuesta es SÍ, ¿por qué fue en busca de atención? Si se debe a un problema, haga las preguntas generales

para efectuar el seguimiento en el Grupo A (Recuadro 2-3) a fin de evaluar la naturaleza de su problema.

Si no se debe a un problema, haga las preguntas generales para efectuar el seguimiento en el Grupo B (Recuadro 2-3) a fin de evaluar la naturaleza de la atención recibida.

Considere esta información en la evaluación siguiente.

Recuadro 2-3. Preguntas generales para efectuar el seguimiento

Grupo A: Preguntas en caso de que la mujer tenga (o haya tenido recientemente) un problema: ¿Cuál es el problema, exactamente? ¿Cuándo sucedió por primera vez? ¿Sucedió en forma repentina o se desarrolló

gradualmente? ¿Cuándo y con qué frecuencia sucede el problema? ¿Qué puede haber causado el problema? ¿Se

produjo algo inusual antes de que empezara? ¿Cómo está afectando el problema a la mujer?

¿Está comiendo, durmiendo, comportándose normalmente?

¿Se ha vuelto el problema más o menos serio? ¿Existen signos/síntomas o condiciones mórbidas que

lo acompañen? Si la respuesta es SÍ, ¿cuáles son? ¿Ha recibido atención/tratamiento de otro proveedor

de atención para este problema? Si la respuesta es SÍ, pasar a las preguntas del Grupo B.

Grupo B: Preguntas en caso de que la mujer haya recibido atención/tratamiento de otro proveedor de atención: ¿Quién (o qué establecimiento de salud) prestó

la atención? ¿Qué involucró esta atención

(drogas/medicamentos, tratamientos, etc.)? ¿Qué resultado tuvo la atención (es decir, ¿fue

eficaz? Y si fue por un problema, ¿se resolvió?)?



Recuadro 2-4. Molestias frecuentes durante el embarazo

Abdomen, mamas y piernas Calambres en las piernas, pág. 3-5 Cambios en las mamas, pág. 3-4 Dolor abdominal (o en la ingle),

pág. 3-3 Hinchazón (edema) de tobillos y

pies, pág. 3-5 Digestión y eliminación Acidez o indigestión, pág. 3-8 Antojos de comidas o impulso

de ingerir sustancias no comestibles (pica), pág. 3-7

Cambios en la función intestinal: estreñimiento o diarrea, pág. 3-6

Frecuencia urinaria, aumento de, pág. 3-10

Gases, hinchazón o pérdida de apetito, pág. 3-7

Náuseas o vómitos, pág. 3-9 Salivación, aumento de, pág. 3-9

Genitales Secreción vaginal, pág. 3-11 Piel Angioma en araña, pág. 3-12 Cambios en la piel, pág. 3-12 Estrías, pág. 3-13 Prurito, pág. 3-11 Sudoración, aumento de, pág. 3-12 Venas varicosas, pág. 3-13 Sueño y estado mental Cambios de temperamento,

pág. 3-17 Fatiga o somnolencia, pág. 3-14 Insomnio, pág. 3-16 Sentimientos de preocupación o

temor sobre el embarazo y el trabajo de parto, pág. 3-16

Sueños (vívidos) o pesadillas, pág. 3-14

Otros Adormecimiento/hormigueo de

los dedos de manos y pies, pág. 3-24

Cefalea, pág. 3-21 Congestión nasal o sangrado nasal,

pág. 3-23 Dificultad para levantarse/acostarse,

pág. 3-19 Dolor de caderas, pág. 3-22 Dolor de espalda, pág. 3-18 Encías sangrantes o sensibles,

pág. 3-19 Hemorroides, pág. 3-22 Hiperventilación o respiración

entrecortada, pág. 3-23 Mareos o desmayos, pág. 3-20 Pérdida de cabello, pág. 3-20 Palpitaciones cardíacas, pág. 3-21 Problemas o torpeza al caminar

(cojear), pág. 3-24

H-2. Antecedentes menstruales y uso de anticonceptivos (primera visita)


¿Cuándo fue el primer día de su última menstruación (FUM)?

Si la mujer no conoce su FUM, confirme el embarazo y/o calcule la edad gestacional basándose, por ejemplo, en la evaluación siguiente: Síntomas de embarazo (Recuadro 2-5, pág. 2-9), según lo

encontrado en la historia clínica adicional Signos de embarazo, según lo encontrado en el examen físico o las

pruebas (examen abdominal, examen vaginal, prueba de orina para detectar embarazo, o ecografía)

Si la mujer conoce su FUM, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Fue la última menstruación anormal en cuanto a la fecha de inicio,

duración y cantidad? ¿Estaba usando algún anticonceptivo hormonal o amamantando

cuando quedó embarazada? Si la respuesta es NO a AMBAS preguntas de seguimiento, calcule

la fecha probable del parto (FPP) utilizando uno de los métodos que se muestran en el Recuadro 2-6 (pág. 2-9).

Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las dos preguntas de seguimiento, confirme el embarazo y/o calcule la edad gestacional basándose, por ejemplo, en la evaluación siguiente: Síntomas de embarazo (Recuadro 2-5, pág. 2-9), según lo

encontrado en la historia clínica adicional Signos de embarazo, según lo encontrado en el examen físico o las

pruebas (examen abdominal, examen vaginal, prueba de orina para detectar embarazo, o ecografía)

¿Cuántos niños más tiene planeado tener?

Utilice esta información para guiar la individualización de la planificación familiar y otros aspectos de la prestación de atención básica.




¿Ha utilizado algún método de planificación familiar?

Si la respuesta es SÍ, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Qué método(s) de planificación familiar utilizó? Si usó un método: ¿Le gustó? ¿Por qué/por qué no? Si usó más de un método: ¿Cuál le gustó más? ¿Cuál le gustó

menos? ¿Por qué? Utilice esta información para guiar la individualización de la planificación

familiar y otros aspectos de la prestación de atención básica.

¿Planifica utilizar un método de planificación familiar después de que nazca este bebé?

Si la respuesta es SÍ, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Qué método desea utilizar? ¿Le gustaría tener información sobre otros métodos?


Recuadro 2-5. Síntomas de embarazo

Una mujer puede buscar atención para confirmar que está embarazada, habiendo advertido los siguientes síntomas: Ausencia de la menstruación: puede haber echado de menos su período una o más veces Cambios en las mamas: puede notar un aumento de tamaño, así como sensibilidad o una sensación de

hormigueo Náuseas y/o vómitos: puede presentar estos síntomas en cualquier momento del día o la noche, más

frecuentemente en el 1.er trimestre Aumento de la frecuencia urinaria: puede notar que tiene que orinar con más frecuencia que de costumbre Movimientos fetales: puede sentir que el bebé se mueve

Recuadro 2-6. Métodos para calcular la fecha probable del parto

Se pueden utilizar los siguientes métodos para calcular la FPP: Calculadora de la edad gestacional, como el disco de embarazo Método del calendario, basado en la siguiente fórmula:

primer día de la última menstruación (FUM) + 7 días – 3 meses = FPP

por ejemplo: 9 de mayo + 7 días – 3 meses = 16 de febrero del próximo año

Método de la luna (si sus períodos ocurren por lo general cada 1 luna, o 4 semanas): si el período de una mujer comienza cuando hay luna llena, el bebé nacerá 10 lunas llenas después. Si su período comienza cuando hay luna nueva, el bebé nacerá 10 lunas nuevas después.



H-3. Embarazo actual (primera visita)


¿Ha sentido movimientos fetales?

Si la respuesta es NO y la mujer tiene/puede tener más de 22 semanas de gestación, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la disminución o ausencia de movimientos fetales (Recuadro 3-43, pág. 3-111) antes de continuar.

Si la respuesta es SÍ, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Cuándo comenzaron los movimientos fetales? ¿Ha sentido alguno en el último día?

Si la mujer ha sentido movimientos fetales pero no en el último día, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la disminución o ausencia de movimientos fetales (Recuadro 3-43, pág. 3-111) antes de continuar.

¿Cuáles son sus sentimientos respecto a este embarazo?

¿Cuáles son los sentimientos de su familia/pareja?

Utilice esta información para guiar la individualización del apoyo para las relaciones entre la madre, el bebé y la familia, y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Si la mujer reporta cambios de ánimo (pág. 3-17) o preocupación o temor (pág. 3-16), ver el Capítulo 9 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

H-4. Hábitos diarios y estilo de vida (primera visita)


¿Trabaja la mujer fuera del hogar? ¿Su trabajo diario es arduo (es decir, cuánto camina, lleva cargas pesadas, tiene trabajo físico)?

¿Tiene un sueño/descanso adecuado?

¿Su ingesta alimenticia es adecuada (pregúntele qué come en un día típico, o qué ha comido en los últimos dos días)? ¿Ingiere alguna sustancia no comestible como tierra o arcilla?

¿Ha dado a luz dentro del último año?

¿Está amamantando a otro hijo actualmente?

Utilice esta información para: Determinar si existe un equilibrio entre las demandas

físicas de la vida diaria de la mujer y su ingesta alimenticia; y

Guiar la individualización del Apoyo nutricional y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Si se informa la ingesta de sustancias no comestibles (pica), ver pág. 3-7 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Fuma, bebe alcohol o usa alguna sustancia potencialmente peligrosa?


¿Con quién vive (pareja, hijos, otros)?

Utilice esta información para guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones.

Nota: Si la mujer sabe cuándo comenzaron los movimientos fetales, use esa información para ayudar a confirmar/ calcular la edad gestacional. Por lo general, los movimientos fetales se sienten por primera vez entre las 16 y 20 semanas de gestación.




Informe a la mujer que le va a hacer algunas preguntas personales, y que se las hace a todas las usuarias. ¿Alguna vez alguien no le

permitió ver a su familia o amigos, no la dejó salir de la casa o la amenazó de muerte?

¿Alguna vez le han hecho daño, golpeado, o ha sido forzada a tener sexo con alguien?

¿Le teme a alguien?

Si la respuesta es NO a TODAS las preguntas O la mujer no quiere tratar este tema, infórmele que puede tratarlo con usted en cualquier momento.

Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las preguntas O usted sospecha abuso, ver Violencia contra la mujer (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

H-5. Antecedentes obstétricos (primera visita)

Nota: Si bien una mujer con mala historia obstétrica no necesariamente requiere atención adicional/especializada, conocer las complicaciones pasadas lo ayuda a comprender las preocupaciones que ella pueda tener durante este embarazo/parto. Además, conversar sobre las complicaciones pasadas brinda una oportunidad para enfatizar la importancia de contar con un plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones.


Si este no es el primer embarazo/parto de la mujer, ¿ha tenido alguna de las siguientes complicaciones previas?: ¿Convulsiones (preeclampsia/eclampsia)

durante el embarazo o el parto? ¿Cesárea, rotura uterina o alguna cirugía

uterina durante un parto anterior? ¿Desgarros en el esfínter (3.er grado) y/o el

recto (4.° grado) durante el parto? ¿Hemorragia posparto? ¿Mortinatos; recién nacidos pretérmino o

de bajo peso al nacer; o que murieron antes de 1 mes de edad?

¿Tres o más abortos espontáneos?

Si la respuesta es SÍ, ver Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (pág. 3-64) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si este no es el primer bebé de la mujer, ¿ha amamantado antes?

Si la respuesta es NO, explore las razones. ¿Por qué no amamantó? ¿Tuvo problemas para iniciar la lactancia?

Si la respuesta es SÍ, haga estas preguntas de seguimiento: ¿Cuánto tiempo amamantó a sus bebés? ¿Tuvo algún problema al amamantar?


Nota: La violencia contra las mujeres es un tema difícil de tratar, especialmente si en la cultura donde vive la mujer no se la condena claramente. Para animar a la mujer a que trate este tema con usted: Asegure total confidencialidad formulándole estas preguntas

cuando ella esté sola (es decir, cuando no estén presentes ni miembros de la familia ni amigos).

Aclare que nadie merece ser golpeado o abusado por nadie y que nunca debe suceder, aunque algunas personas puedan pensar que no hay nada de malo en ello



H-6. Antecedentes médicos (primera visita)


¿Tiene la mujer alguna alergia? Si la respuesta es SÍ, evite utilizar cualquier sustancia alergénica conocida.

¿Se le ha diagnosticado VIH? Si la respuesta es SÍ, ver VIH (pág. 3-51) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Se le ha diagnosticado anemia recientemente (dentro de los últimos 3 meses)?

Si la respuesta es SÍ, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Se le ha diagnosticado sífilis? Si la respuesta es SÍ, ver Sífilis (pág. 3-76) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Se le ha diagnosticado hepatitis, tuberculosis, cardiopatía, enfermedad renal, anemia drepanocítica, diabetes, bocio, u otra enfermedad severa crónica?

Si la respuesta es SÍ, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

¿Ha tenido hospitalizaciones o cirugías previas?

Si la respuesta es SÍ, haga las siguiente preguntas de seguimiento: ¿Por qué fue la hospitalización o cirugía? ¿Cuándo fue? ¿Cuál fue el resultado?

Si la condición mórbida no ha sido resuelta o puede complicar el embarazo o el parto, considere esta información en la evaluación siguiente.

¿Está tomando alguna droga/ medicamento —incluyendo preparados tradicionales/locales, hierbas medicinales, medicamentos sin receta médica, vitaminas o suplementos dietéticos?


¿Ha completado la serie de cinco inmunizaciones con toxoide tetánico (TT) a la fecha?

¿Han transcurrido menos de 10 años desde su última revacunación?

Utilice esta información para evaluar si la mujer necesita TT, según el calendario de inmunización con TT recomendado (Cuadro 2-3, pág. 2-34).

Si la respuesta es NO a CUALQUIERA de las dos preguntas O si la mujer no tiene un registro escrito de las inmunizaciones anteriores con TT, proceda según el calendario de inmunización con TT recomendado (Cuadro 2-3, pág. 2-34).



H-7. Reporte de evolución (visitas de seguimiento)

Nota: Las preguntas a continuación, junto con las del elemento H-3, representan el mínimo que le preguntaría a una mujer en una visita de seguimiento. Puede ser necesaria una historia clínica adicional dependiendo de las necesidades individuales de la mujer.



¿Ha tenido algún problema (o cambio significativo) desde la última visita?

Si la respuesta es SÍ: Haga las preguntas generales para efectuar el

seguimiento (Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema (o cambio); y



Utilice esta información para determinar los cambios que deben realizarse en el plan de atención actual.

¿Ha recibido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero y otros) desde la última visita?

Si la respuesta es SÍ, ¿por qué fue en busca de atención? Si se debe a un problema, haga las preguntas

generales para efectuar el seguimiento en el Grupo A (Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema.

Si no se debe a un problema, haga las preguntas generales para efectuar el seguimiento en el Grupo B (Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de la atención recibida.


¿Ha habido algún cambio en la información personal de la mujer (número de teléfono, dirección, etc.) desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio en sus hábitos diarios o estilo de vida (aumento del trabajo diario, disminución del descanso/sueño o ingesta alimenticia, etc.) desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio en su historia clínica desde la última visita? Por ejemplo, nuevos o recientes: Diagnósticos Lesiones Hospitalizaciones Drogas/medicamentos

Utilice esta información para: Mantener actualizados los registros médicos de la mujer, y Determinar los cambios que deben realizarse en el plan

de atención actual. Recuerde: Las preguntas del elemento H-3 (Embarazo actual)

deben hacerse en toda visita de atención prenatal.




¿No ha podido llevar a cabo alguna parte del plan de atención (p.ej., tomar drogas/medicamentos como se recetó, seguir las recomendaciones alimenticias)?

¿Ha tenido alguna reacción o efecto secundario a las inmunizaciones o drogas/medicamentos dados en la última visita?

Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las dos preguntas: Considere esta información en la evaluación siguiente. Utilice esta información para determinar los cambios

que deben realizarse en el plan de atención actual.

Examen físico (EF) Una vez que haya terminado de llenar la historia clínica de la mujer, realice un examen físico. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer.

Si es la primera visita, realice un examen físico completo (elementos EF-1 a EF-5).

Si es una visita de seguimiento, un examen físico abreviado puede ser suficiente:

Siempre evalúe el bienestar general, examine la conjuntiva, mida la presión arterial, y examine el abdomen (elementos EF-1, EF-2, EF-4).

Realice una inspección visual de las mamas y un examen genital (elementos EF-3, EF-5) según necesidad.

EF-1. Evaluación del bienestar general (cada visita)

Elemento Normal Anormal/Seguimiento

Marcha y movimientos Expresión facial

La mujer camina sin cojear.

Su modo de andar y movimientos son estables y regulares.

Su expresión facial es alerta y atenta, pero relajada.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, haga estas preguntas de seguimiento: ¿No ha comido o tomado líquidos por un período

prolongado? ¿Ha estado tomando drogas/medicamentos,

hierbas, etc.? ¿Tiene alguna lesión? Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de

estas preguntas, considere los hallazgos durante la evaluación siguiente y al planificar/brindar la atención.

Si la respuesta es NO a TODAS estas preguntas: Haga las preguntas generales para efectuar el

seguimiento a fin de evaluar la naturaleza de su problema (Recuadro 2-3, pág. 2-7); y


Aspecto general

La mujer por lo general está limpia (es decir, no se ve sucia ni tiene mal olor, etc.).

Si la mujer tiene un aspecto sucio, considérelo al individualizar la orientación y mensajes de salud y otros aspectos de la prestación de atención básica.




Piel La piel de la mujer no presenta lesiones ni hematomas.

Si presenta lesiones y hematomas en la piel O usted sospecha abuso, ver Violencia contra la mujer (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si presenta lesiones y hematomas en la piel y usted no sospecha abuso, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Conjuntiva (membrana mucosa en la parte interna de los párpados)

La conjuntiva de la mujer es de color rosado (ni blanca ni rosado muy pálido).

Si la conjuntiva es blanca o de un rosado muy pálido en lugar de rosada, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

EF-2. Medición de la presión arterial (cada visita)

Pida a la mujer que permanezca sentada o acostada con las rodillas ligeramente dobladas, asegurándose de que esté confortable y relajada.

Tome la presión arterial (PA).

Normal Anormal/Seguimiento

La PA sistólica (o máxima) es de 90–140 mmHg, y

La PA diastólica (o mínima) es menos de 90 mmHg.

Si la PA sistólica es menos de 90 mmHg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Si la PA diastólica es de 90–110 mmHg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Cefalea intensa, visión borrosa o presión arterial elevada (pág. 3-108) antes de continuar.

Si la PA diastólica es más de 110 mmHg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

EF-3. Inspección visual de las mamas (primera visita/según necesidad)

Ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]).

Pídale a la mujer que se descubra de la cintura para arriba.

Pídale que se siente con los brazos a ambos lados.

Inspeccione visualmente la apariencia general de las mamas, como por ejemplo, contornos, piel y pezones; identifique cualquier anormalidad.




Contornos Piel

Los contornos son regulares sin depresiones ni bultos visibles.

La piel es suave, no presenta retracciones; no hay áreas de exfoliación, engrosamiento o enrojecimiento; y no presenta lesiones, llagas o erupciones.

Variaciones normales: Las mamas pueden ser más grandes

(y más sensibles) que lo habitual. Las venas pueden ser más gruesas

y oscuras, y más visibles debajo de la piel.

Las areolas pueden ser más grandes y oscuras que lo habitual, con pequeñas protuberancias.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Pezones No hay secreción anormal de los pezones.

Los pezones no están invertidos. Variaciones normales:

Los pezones pueden ser más grandes, más oscuros y más eréctiles que lo habitual.

Puede salir calostro (un líquido claro, amarillento, acuoso) espontáneamente de los pezones después de las 6 semanas de gestación.

Si hay una secreción anormal de los pezones, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si los pezones parecen estar invertidos, pruebe la protractilidad (Recuadro 2-8, pág. 2-17). Si los pezones están invertidos,

esté atento a posibles problemas con la lactancia (p.ej., problemas de adherencia del recién nacido a la mama, succión).

Recuadro 2-7. Preparativos para los exámenes siguientes

Complete los pasos siguientes antes de realizar el resto del examen físico. Antes de pedirle a la mujer que se desvista: Explíquele los siguientes pasos del examen físico y obtenga su permiso/consentimiento antes de continuar. Pídale que vacíe la vejiga.

− Durante el embarazo: En la primera visita y como se indicó, pida a la mujer una muestra de orina en este momento si usted (o su establecimiento de salud) está equipado para realizar una prueba de orina.

Facilite que la mujer se desvista en privado. − Durante el embarazo y el posparto: Pídale que se quite sólo la ropa necesaria para completar el

examen. Por ejemplo: − Para la inspección de las mamas, que se desvista de la cintura para arriba. − Para el examen genital, que se desvista de la cintura para abajo. − Para el examen abdominal, que se desvista de la cintura para arriba o para abajo, según necesidad.

− Durante el trabajo de parto/parto: Si fuera posible, déle una bata limpia para ponerse (en vez de que se quite o afloje las prendas de vestir una por una).

Suministre un cobertor o manta (si la hay disponible) para cubrir las partes del cuerpo que no están siendo examinadas.

Ayúdela a subirse al área donde la va a examinar y a acomodarse en una posición cómoda. Utilice una almohada, si la hay disponible, para que apoye la cabeza. Según sea necesario, pídale que respire profundamente varias veces para ayudarla a relajarse.

Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño limpio y seco o deje que se sequen al aire. Póngase guantes para examen nuevos o sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos.



Recuadro 2-8. Verificación de la protractilidad de los pezones aparentemente invertidos

Coloque el pulgar y los dedos a ambos lados de la areola y apriete delicadamente. Si el pezón se va para adentro cuando lo aprieta, entonces está invertido. (Los pezones verdaderamente

invertidos son raros.)

EF-4. Examen abdominal (cada visita)

Si todavía no lo ha hecho, ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]).

Pida a la mujer que se descubra el abdomen.

Pídale que se acueste de espaldas con las rodillas ligeramente dobladas.


Superficie del abdomen (primera visita)

No hay cicatrices (de cesáreas, rotura uterina u otras cirugías uterinas previas) en la superficie del abdomen.

Si existe una cicatriz de una cesárea, rotura uterina, u otra cirugía uterina, ver Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (pág. 3-64) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Altura del fondo uterino (entre las 12 y 22 semanas de gestación) (Después de las 16 semanas de gestación, ver también Partes y movimientos fetales [pág. 2-18].)

El útero se siente firme. La altura del fondo uterino aumenta, y

no disminuye, entre visitas. La altura del fondo uterino corresponde

con la edad gestacional, según se calculó anteriormente. A las 12 semanas, el útero crece y

es palpable apenas por encima de la sínfisis del pubis.

A las 16 semanas, el útero se encuentra a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo.

A las 18–20 semanas, el útero mide aproximadamente 20 cm por encima de la sínfisis del pubis, apenas por debajo del ombligo.

A las 22 semanas, el útero se encuentra a nivel del ombligo.

(Ver también la Figura 2-1 [pág. 2-20].)

Si alguno de los signos siguientes está presente, ver Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional hasta las 22 semanas de gestación (pág. 3-72) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención: El útero es blando y

esponjoso, El útero ha disminuido de

tamaño desde la última visita, o El útero es demasiado

pequeño o demasiado grande para la edad gestacional.

Para el procedimiento, ver Recuadro 2-9 (pág. 2-19).




Altura del fondo uterino (después de las 22 semanas de gestación) (Ver también Partes y movimientos fetales)

La altura del fondo uterino aumenta, y no disminuye, entre visitas.

La altura del fondo uterino concuerda con la edad gestacional (dentro de 2 cm+/-, según los estándares locales), según se calculó anteriormente.

A las 22–24 semanas, el útero mide alrededor de 24 cm por encima de la sínfisis del pubis al margen superior del ombligo.

A las 26–30 semanas, el útero mide alrededor de 28 cm por encima de la sínfisis del pubis, a la mitad entre el ombligo y el apéndice xifoides.

A las 30–34 semanas, el útero mide alrededor de 30 a 32 cm, más cerca del apéndice xifoides que del ombligo.

A las 34–38 semanas, el útero mide alrededor de 32 a 34 cm por encima de la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides.

A las 39–40 semanas, el útero mide alrededor de 32 a 34 cm por encima de la sínfisis del pubis, mientras la parte fetal que se presenta se acomoda en la pelvis.


Si cualquiera de los dos signos siguientes está presente, ver Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional después de las 22 semanas de gestación (pág. 3-73) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención: El útero ha disminuido de

tamaño desde la última visita, o El útero es demasiado

pequeño o demasiado grande para la edad gestacional.

Partes y movimientos fetales (entre las 20 semanas y la gestación a término) (A las 36 semanas de gestación y después, ver también Situación y presentación fetal)

A partir de las 24 semanas, se palpan las partes fetales.

A partir de las 22 semanas, se pueden sentir los movimientos fetales.

Si el feto no es palpable y la probabilidad de un embarazo está en duda, confirme el embarazo realizando un examen pélvico (pág. 4-27) o una prueba de orina para detectar embarazo.

Situación y presentación fetal (a las 36 semanas de gestación y después)

A las 36 semanas, el feto está en situación longitudinal y en presentación cefálica.

Después de las 36 semanas, la cabeza puede estar: Fija, encajada en la pelvis Profundamente encajada Alta y flotando

Si el feto está en presentación de nalgas o situación transversa y no sospecha trabajo de parto, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.






Latidos cardíacos fetales (después de las 20 semanas de gestación)

Para las 12 semanas, se escuchan los latidos cardíacos fetales con un estetoscopio Doppler o un estetoscopio electrónico fetal (fetoscopio).

A partir de las 20 semanas, se escuchan los latidos cardíacos fetales con un fetoscopio de Pinard.

La frecuencia cardíaca fetal es de 120 a 160 latidos por minuto (durante el embarazo solamente, no cuando la mujer está en trabajo de parto).

Si hay latidos cardíacos fetales pero no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la frecuencia cardíaca fetal anormal (Recuadro 3-45, pág. 3-113) antes de continuar.

Si no hay latidos cardíacos fetales, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la ausencia de latidos cardíacos fetales (Recuadro 3-44, pág. 3-112) antes de continuar.

Recuadro 2-9. Procedimiento para medir la altura del fondo uterino

Procedimiento para una gestación de 12–22 semanas: Palpe el abdomen delicadamente por encima de la sínfisis del pubis. Calcule las semanas de gestación determinando la distancia que existe entre el fondo uterino y la sínfisis del

pubis (Figura 2-1, pág. 2-20). Procedimiento para una gestación de más de 22 semanas: Verifique la altura del fondo uterino con una cinta métrica. Coloque la línea del cero de la cinta métrica en el borde superior de la sínfisis del pubis. Estire la cinta métrica sobre el contorno del abdomen hasta la parte superior del fondo uterino. Utilice la línea

media abdominal como línea de medición (Figura 2-1, pág. 2-20). Como alternativa, coloque la línea del cero de la cinta de medir en la parte superior del fondo uterino y estire

hasta el borde superior de la sínfisis del pubis.

Nota: Cuando compare las medidas de la altura del fondo uterino reales con las mencionadas en la tabla de evaluación, tenga en cuenta que entre distintas poblaciones existen variaciones respecto a lo que se considera una altura “normal” del fondo uterino en cada etapa gestacional. Refiérase a los estándares locales para determinar cuáles son las medidas adecuadas de la altura del fondo uterino para su población de usuarias.




Figura 2-1. Medición de la altura del fondo uterino (prenatal)

Recuadro 2-10. Procedimiento para determinar la situación y presentación fetal

Antes de realizar las tres maniobras siguientes: Asegúrese de tener las manos limpias y tibias. Párese a un lado de la mujer, mirándola de frente.

PASO 1: Palpación del fondo uterino (Figura 2-2, pág. 2-21): Con las partes planas (yemas), no las puntas de sus dedos, coloque ambas manos a los lados del fondo

uterino en la parte superior del abdomen. Determine qué parte del feto está en la parte superior del útero. Para hacer esto, evalúe la consistencia y

movilidad de la parte fetal palpando delicada pero firmemente con la parte plana (yemas) de los dedos: − Las nalgas serán más blandas y de forma más irregular que la cabeza, y no pueden moverse

independientemente del cuerpo. − La cabeza será más dura que las nalgas, y puede moverse entre ambas manos.

PASO 2: Palpación lateral (Figura 2-3, pág. 2-21): Deslice las manos suavemente sobre el abdomen, a lo largo de los lados del útero, para palpar la espalda fetal;

se sentirá firme y suave en contraste con las partes pequeñas, que se sentirán nudosas y fácilmente movibles. Mantenga la mano dominante quieta contra el lado del útero, mientras con la palma de la otra mano aplica

presión suave pero profunda para explorar el lado opuesto del útero. Repita la maniobra, palpando con la mano dominante mientras mantiene fija la otra mano. PASO 3: Palpación suprapúbica (Figura 2-4, pág. 2-21): Ubíquese mirando hacia los pies de la mujer. (Las rodillas de ella ya deben estar ligeramente dobladas para

relajar los músculos abdominales.) Coloque ambas manos a los lados del útero con las palmas por debajo del nivel del ombligo y los dedos

dirigidos hacia la sínfisis del pubis. Sujete la parte fetal cómodamente entre sus manos. (Los pulgares estarán aproximadamente al nivel del ombligo.)

Si la parte fetal es palpable al nivel de la sínfisis o por encima, palpe su forma, tamaño, consistencia y movilidad. Si se está presentando la cabeza, palpará una masa dura con una superficie redonda característica. Si se están presentando las nalgas, palpará una masa más grande y más blanda. Observe la expresión de la mujer para detectar signos de dolor/sensibilidad durante la palpación.



Figura 2-2. Palpación del fondo uterino

Figura 2-3. Palpación lateral

Figura 2-4. Palpación suprapúbica

Recuadro 2-11. Procedimiento para determinar la frecuencia cardíaca fetal (después de las 20 semanas de

gestación)

Coloque el estetoscopio fetal (fetoscopio) sobre el abdomen de la mujer en ángulo recto respecto del mismo (sobre el mismo lado en el cual palpó la espalda fetal).

Nota: Si no se dispone de un fetoscopio de Pinard, puede utilizar un estetoscopio común, o un rollo de papel higiénico vacío.

Coloque la oreja firmemente contra el estetoscopio fetal. Mueva el estetoscopio fetal alrededor del área donde el corazón fetal se oye más claramente. Quite las manos del estetoscopio fetal y escuche el corazón fetal. Escuche durante un minuto completo, contando el número de latidos contra el segundero de un reloj.

− Durante el trabajo de parto activo: También escúchelo durante una contracción y por lo menos durante los 15 segundos siguientes.

Nota: Tome el pulso de la mujer en la muñeca, simultáneamente, a fin de asegurarse de que está midiendo los latidos cardíacos fetales y no el pulso materno. El pulso materno será más lento que la frecuencia cardíaca fetal.



EF-5. Examen de los genitales (primera visita/según necesidad)

Si no lo ha hecho todavía, ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]).

Realice un examen genital/vaginal (Recuadro 2-12, pág. 2-23).

Después del examen, realice los Pasos posteriores al examen (Recuadro 2-13, pág. 2-24).


Abertura vaginal Piel Vulva

No hay signos de mutilación genital previa.

La piel de los genitales no presenta llagas, úlceras, verrugas, liendres o piojos.

Los labios son blandos y no duelen.

Si hay signos de mutilación genital, ver Mutilación genital femenina previa al embarazo o trabajo de parto (pág. 3-49) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si los hallazgos (aparte de los signos de mutilación genital) no están dentro del rango normal, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Secreción vaginal

No se ve sangre ni secreción de mal olor, amarilla o verdosa, en la abertura vaginal.

No se ve orina ni heces en la abertura vaginal.

Variaciones normales: Puede haber un aumento de las secreciones vaginales, pero son blancas o claras y sin olor.

Si hay sangrado vaginal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación) (pág. 3-102) o Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si otros hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Glándulas de Skene y de Bartholin

Las glándulas de Skene y de Bartholin no duelen ni exudan secreciones al exprimirlas o presionarlas.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.



Recuadro 2-12. Procedimiento para el examen genital/vaginal

Antes de comenzar: − Informe a la mujer lo que va a hacer antes de cada paso del examen. − Pídale que se descubra el área genital. Cúbrala a fin de resguardar su privacidad y respetar su pudor. − Pídale que separe las piernas y mantenga las rodillas ligeramente dobladas. − Encienda la luz y diríjala hacia el área genital. − Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño limpio y seco o deje que se sequen

al aire. − Póngase guantes para examen nuevos o sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos.

Antes de limpiar la vulva, inspeccione los genitales externos. Toque la parte interna del muslo de la mujer antes de tocar cualquier parte del área genital. Separando los labios mayores con dos dedos, revise los labios menores, el clítoris, la abertura de la uretra y

la abertura vaginal. Palpe los labios menores. Verifique si hay hinchazón, secreción, sensibilidad, úlceras o fístulas. Palpe para

detectar cualquier irregularidad o nódulo. Observe el perineo. Verifique si hay cicatrices, lesiones, inflamación, o si la piel está intacta o presenta grietas. Durante el período prenatal:

− Revise la glándula de Skene para detectar secreciones y sensibilidad (Figura 2-5, pág. 2-24). Con la palma hacia arriba, inserte el dedo índice en la vagina y delicadamente empuje hacia arriba hacia la uretra; exprima la glándula en cada lado de la uretra, y luego exprima con delicadeza directamente sobre la uretra.

− Revise la glándula de Bartholin para detectar secreciones y sensibilidad (Figura 2-6, pág. 2-24). Inserte el dedo índice en la vagina en el extremo inferior de la abertura y palpe la base de cada uno de los labios mayores. Utilizando el dedo índice y el pulgar, palpe a cada lado para detectar cualquier hinchazón o sensibilidad.

− Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene abiertos los labios. Verifique si hay protrusión de la pared anterior o posterior de la vagina.

Durante el trabajo de parto/parto: − Observe el introito para detectar abultamientos visibles de las membranas o de la cabeza/partes fetales. − Realice un examen vaginal: Inserte con delicadeza en la vagina los dedos índice y medio de la mano que

examina, manteniendo una ligera presión hacia abajo a medida que mueve los dedos hacia el cuello uterino. Continúe con el examen del cuello uterino.

Durante el posparto: Note cualquier hematoma en el perineo y las características de los loquios (observando el perineo y las compresas/paños higiénicos de la mujer).



Figura 2-5. Revisión de la glándula de Skene

Figura 2-6. Revisión de la glándula de Bartholin

Recuadro 2-13. Pasos posteriores al examen

Complete los siguientes pasos después de examinar a la mujer: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volcándolos de adentro para afuera. Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica. Si va a reutilizar los guantes, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para

descontaminarlos. Lávese bien las manos. Ayude a la mujer a bajarse de la mesa o área donde la va a examinar.

− Durante el trabajo de parto/parto: Apóyela para que adopte la posición de su elección. Comparta sus hallazgos con ella.

Pruebas de laboratorio (P) Cuando haya terminado de realizar el examen físico, realice las pruebas de laboratorio. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer.

Si es la primera visita, realice todas las pruebas de laboratorio enumeradas (elementos P-1 a P-4), pero recuerde que la mujer puede optar por no hacerse la prueba de detección del VIH (ver Nota [pág. 2-25]).

Si es una visita de seguimiento, realice pruebas de laboratorio sólo según sea indicado o según necesidad. Realice una prueba de los niveles de hemoglobina (elemento P-1) según necesidad basándose en

signos y síntomas. Realice una prueba de detección del VIH (elemento P-3) si la mujer opta por hacérsela (ver Nota,

pág. 2-25).




P-1. Niveles de hemoglobina

El nivel de hemoglobina es 11 g/dl o mayor

Si su nivel de hemoglobina es menos de 7 g/dl, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si su nivel de hemoglobina es 7–11 g/dl, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

P-2. RPR1

Negativo Si la prueba es positiva para sífilis, ver Sífilis (pág. 3-76) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

P-3. VIH (Ver Nota [abajo].)

Negativo Si la prueba es positiva para el VIH, ver VIH (pág. 3-51) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

P-4. Grupo sanguíneo y Rh, si está disponible

El grupo sanguíneo es A, B, AB, o O.

El Rh es positivo.

Si el Rh es negativo, la mujer es candidata para la inmunoglobulina anti-D.

Nota: Se debe informar a la mujer que la prueba de detección del VIH se recomienda a toda embarazada, pero que tiene la opción de no hacérsela si así lo desea. Si opta por no hacerse la prueba, asegúrese de ofrecerle la opción en todas las visitas siguientes. Una mujer que opta por no hacerse la prueba en la primera visita puede cambiar de opinión y decidir hacérsela después de haber recibido consejería, considerado los beneficios de hacerla y/o haber conversado sobre ello con su pareja. Asegúrele a la mujer que optar por no hacerse la prueba no traerá como resultado que le nieguen los servicios ni afectará la atención que recibe.

1 Utilice VDRL si la prueba de RPR no está disponible.

Para el procedimiento, ver pág. 4-44.


Nota: Siempre siga las guías nacionales para la prueba de detección del VIH. En general: Si la prueba de laboratorio es positiva para el VIH,

realice nuevamente la prueba con un tipo/preparación diferente de prueba.

Si la segunda prueba es positiva, ver VIH (pág. 3-51). Si la segunda prueba es negativa, realice una tercera

prueba para definir los resultados discordantes. Si la tercera prueba es positiva, ver VIH (pág. 3-51). Si la tercera prueba es negativa, informe a la mujer que

es VIH-negativa durante la consejería posterior a la prueba (pág. 2-34).



Pruebas de laboratorio específicas para la región/población: Prueba de orina para detectar glucosa (primera visita/según necesidad)

Si la mujer vive en una zona donde hay alta prevalencia de diabetes/diabetes gestacional o posee antecedentes de esta enfermedad, realice una prueba de orina para detectar glucosa.

Normal Anormal/Seguimiento

Negativo Si la prueba de orina es negativa para glucosa PERO la mujer vive en una zona donde hay alta prevalencia de diabetes/diabetes gestacional o posee antecedentes de esta enfermedad, repita la prueba de laboratorio al comenzar el 3.er trimestre (alrededor de las 28 semanas).

Si la prueba de orina es positiva para glucosa, la mujer presenta una condición mórbida que va más allá de lo que comprende la atención básica; facilite la atención apropiada y/o la referencia/traslado a un especialista, a un nivel superior de atención o a servicios de apoyo.

PRESTACIÓN DE ATENCIÓN PRENATAL (A)

A-1. Apoyo nutricional Basándose en los antecedentes dietéticos de la mujer, los recursos disponibles para ella y su familia, así como en todo otro hallazgo pertinente, individualice los siguientes mensajes de nutrición clave. Todas las mujeres deben:

Ingerir una dieta balanceada que consista en frijoles o porotos y nueces, comidas con fécula (p.ej., papas, mandioca, maíz, cereales, arroz), productos de origen animal (carne, leche, huevos, pescado, yogurt, queso), frutas y vegetales.

Ingerir alimentos variados todos los días, incluyendo alimentos ricos en:

Hierro: carnes rojas, hígado, huevos, maníes, lentejas, vegetales de hoja verde oscuro y mariscos. Las sustancias que inhiben la absorción del hierro, tales como el café y el té y los suplementos de calcio, deben evitarse o ingerirse 2 horas después de las comidas.

Vitamina A: hígado, productos lácteos, huevos, camotes o papas dulces, zapallo, zanahorias y papayas.

Calcio: leche, vegetales de hoja verde oscuro, camarones, pescado seco, frijoles o porotos, lentejas, mijo de grano entero y maníes.

Magnesio: cereales, vegetales de hoja verde oscuro, mariscos, nueces, legumbres y maníes.

Vitamina C: naranjas u otros cítricos, tomates y papas. Las embarazadas también deben:

Ingerir por lo menos una porción adicional de comida necesaria por día.

Ingerir porciones más pequeñas, con mayor frecuencia si no puede consumir cantidades mayores en menos comidas.

Tomar suplementación con micronutrientes según se indique.



A-2. Plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones Apoye a la mujer para desarrollar un plan de parto que incluya tanto la preparación para el parto (todos los arreglos que deben realizarse para un parto normal) como en caso de que ocurran complicaciones (un plan exacto para qué hacer si surge un signo de peligro). La familia de la mujer, su pareja u otras personas clave en su vida con poder de decisión deben estar involucradas en este proceso; si ella lo permite, invítelos a unirse a la discusión. Respete las elecciones de la mujer excepto cuando hacerlo implique ponerla a ella o a su recién nacido en riesgo. Además, muestre sensibilidad hacia las creencias culturales o normas sociales (p.ej., supersticiones contra la compra de artículos para un bebé que aún no ha nacido) que pueden obstaculizar el proceso de planificación.

Nota: Si bien esta sección se enfoca en lo que el proveedor calificado, la mujer y su familia pueden hacer para estar preparados para el parto y las posibles complicaciones, esta preparación es en realidad un tema que concierne a toda la comunidad. Para que un plan de parto individual sea eficaz y salve la vida de una mujer, debe contar también con el respaldo —en forma de acciones, recursos, habilidades y actitudes— de quienes formulan las políticas, de los establecimientos de salud y de miembros individuales de la comunidad.

En la primera visita, introduzca el concepto de un plan de parto (incluyendo la preparación en caso de complicaciones): Asegúrese de que la mujer y su familia comprendan que deben tratar cada uno de los ítems con

anticipación a la fecha probable del parto (FPP). En cada visita de seguimiento, revise y actualice el plan de parto:

¿Qué ajustes se han hecho desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio? ¿Se ha encontrado algún obstáculo o problema?

Para las 32 semanas, finalice el plan de parto. La mujer y su familia deben haber hecho todos los arreglos para esta fecha. Si fuera necesario, preste apoyo adicional en este momento a fin de completar el plan.

Componentes del plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones

Nota: Los ítems a incluir en el plan de preparación en caso de complicaciones, que debe discutirse/revisarse en cada encuentro/visita con la mujer durante todo el período gestacional, se indican con un asterisco (*).

Proveedor calificado Ayude a la mujer a hacer los arreglos para que un proveedor calificado atienda el

parto; esta persona debe estar capacitada para apoyar el trabajo de parto/parto normales y manejar complicaciones, si ocurrieran.

Artículos necesarios para un parto limpio y seguro y para el recién nacido

Asegúrese de que la mujer haya reunido los artículos necesarios para un parto limpio y seguro. Discuta la importancia de mantener los artículos juntos para poder acceder a ellos fácilmente cuando sea necesario.

Los artículos necesarios para el parto incluyen: compresas/paños higiénicos; jabón; ropa de cama limpia; recipiente para la placenta; una hoja de rasurar limpia y sin usar; una cubierta impermeable/plástica; cordones (pita) limpios.

Los artículos necesarios para el recién nacido incluyen: mantas, pañales, gorro, ropa, etc. que hayan sido lavados y secados al sol.

Nota: Asegúrese de que la mujer sepa cómo ponerse en contacto con el proveedor calificado o el establecimiento de salud en el momento apropiado.



Ambiente apropiado/ Establecimiento de salud*

Asegúrese de que la mujer tenga un lugar apropiado para que se realice el parto basándose en sus necesidades individuales. Para alistarse en caso de complicaciones, ayude a la mujer a elegir el establecimiento de salud apropiado (p.ej., hospital del distrito, centro de salud) adonde ir si surgen signos de peligro.

Transporte* Asegúrese de que la mujer esté familiarizada con los sistemas de transporte locales y disponga de transporte a un lugar apropiado para el parto basándose en sus necesidades individuales. Para alistarse en caso de complicaciones, ayude a la mujer a elegir transporte de emergencia hasta un establecimiento de salud apropiado si surgen signos de peligro.

Fondos* Ayude a la mujer a planificar que haya fondos disponibles cuando sea necesario pagar por la atención de un parto normal. Por ejemplo, separar una pequeña cantidad semanalmente puede convertirse en ahorros. Para alistarse en caso de complicaciones, discuta si hay fondos de emergencia disponibles a través de la comunidad y/o el establecimiento de salud si surgen signos de peligro.

Toma de decisiones* Discuta cómo se toman las decisiones en la familia de la mujer (¿quién toma las decisiones por lo general?) y decida lo siguiente:

Cómo se tomarán las decisiones cuando comience el trabajo de parto o si surgen signos de peligro (¿quién es la persona clave para tomar decisiones?)

Quién más puede tomar decisiones si esa persona no está presente

Apoyo* Ayude a la mujer a decidir/hacer arreglos para contar con el apoyo necesario, incluyendo lo siguiente:

Una persona de su elección para que la acompañe durante el trabajo de parto y el parto, y también durante el transporte si fuera necesario

Alguien que cuide de su casa e hijos durante su ausencia

Donantes de sangre* Asegúrese de que la mujer haya identificado un donante de sangre apropiado y de que esta persona estará disponible en caso de emergencia.

Signos de peligro* y signos de trabajo de parto

Asegúrese de que la mujer conoce los signos de peligro que indican la necesidad de poner en práctica el plan de preparación en caso de complicaciones:

Sangrado vaginal

Dificultad respiratoria

Fiebre

Dolor abdominal severo

Cefalea intensa/visión borrosa Convulsiones/pérdida de la conciencia

Nota: Los ítems necesarios dependen de los requisitos individuales del lugar previsto para el parto, ya sea un establecimiento de salud o el hogar.



Secreción/líquido de mal olor por la vagina

Disminución/ausencia de movimientos fetales

Pérdida de líquido verdoso/pardusco (teñido de meconio) por la vagina También asegúrese de que ella conoce los signos del trabajo de parto, que indican la necesidad de contactar al proveedor calificado y poner en marcha el plan de preparación para el parto:

Contracciones regulares, cada vez más dolorosas

Dolor en la parte inferior de la espalda que se irradia desde el útero

Moco sanguinolento

Rotura de membranas A-3. Autocuidado y otras prácticas saludables Basándose en la historia clínica de la mujer y todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice la orientación y los mensajes de salud sobre los temas que se tratan a continuación. Si bien estos temas deben ser tratados en la primera oportunidad que se tenga, otros temas —tales como el apoyo a las relaciones entre la madre, el bebé y la familia, apoyo para la lactancia y lo esencial de la atención neonatal— pueden ser más relevantes posteriormente en el embarazo o pueden ser incluidos según la necesidad individual. Lo ideal sería que la pareja de la mujer esté presente durante estas conversaciones.

Nota: Las mujeres que presentan molestias frecuentes durante el embarazo requieren atención adicional, la cual principalmente consiste en orientación y mensajes de salud. El Capítulo 9 (pág. 3-1) contiene información sobre atención adicional para las mujeres con molestias frecuentes.

A-3.1. Uso de sustancias potencialmente peligrosas

Fumar, ingerir bebidas alcohólicas y tomar drogas/medicamentos —incluyendo medicamentos con y sin receta médica, vitaminas y suplementos dietéticos, y preparados o remedios tradicionales/de hierbas— pueden ser especialmente peligrosos para una embarazada y su bebé por nacer.

Una embarazada debe informar a su proveedor calificado sobre cualquier droga/medicamento que esté tomando actualmente; su proveedor calificado decidirá si debe suspenderlo o se debe ajustar la dosis durante el embarazo.

Una embarazada debe hablar con su proveedor calificado antes de tomar cualquier droga/medicamento durante el transcurso del embarazo.

El proveedor calificado debe prescribir sólo drogas/medicamentos que sean necesarios y seguros. A-3.2. Prevención de infecciones/higiene

Higiene general:

Se debe lavar las manos antes de las siguientes actividades:

Comer o tomar líquidos

Preparar alimentos Alimentar a un bebé

Se debe lavar las manos después de las siguientes actividades:



Usar el baño

Cambiar el pañal del bebé

Se debe beber agua potable a fin de evitar las infecciones y la diarrea, que pueden comprometer el estado nutricional. Para preparar agua potable que pueda beberse sin riesgos, haga lo siguiente:

Hierva el agua durante 10 minutos antes de utilizarla, si no está limpia.

Almacene el agua limpia en un recipiente con tapa.

Se debe manipular y guardar los alimentos tomando las siguientes precauciones:

Limpiar las superficies sobre las cuales se preparan o sirven los alimentos.

Cubrir los alimentos a fin de evitar las moscas y la contaminación.

No guardar los alimentos sin refrigeración por más de 12 horas.

Se debe mantener limpio el cuerpo de la mujer, su ropa y la ropa de cama, así como el ambiente; lo que significa:

Bañarse con regularidad

Cambiar su ropa y la ropa de cama con regularidad

Asearse con regularidad Higiene durante el embarazo:

Además de practicar buenas normas de higiene general (arriba), se debe aconsejar a la embarazada sobre lo siguiente:

Durante el embarazo, la mujer debe ser especialmente cuidadosa con su higiene a fin de prevenir enfermedades e infecciones: las embarazadas tienen mayor sudoración y mayor secreción vaginal que las no embarazadas (debido a los cambios hormonales) y pueden ser más vulnerables a los gérmenes.

La higiene dental es especialmente importante durante el embarazo porque el aumento de los niveles de estrógeno puede provocar hinchazón y mayor sensibilidad en los tejidos de las encías. Independientemente de que se limpie los dientes con un palillo dental o con un cepillo y pasta de dientes, la embarazada debe hacerlo con regularidad.

A-3.3. Descanso y actividad Basándose en la historia clínica de la mujer y todo otro hallazgo y discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

La embarazada debe tratar de disminuir el trabajo pesado y aumentar los períodos de descanso.

La embarazada necesita descanso adicional. Al principio del embarazo, se sentirá cansada a medida que su cuerpo se acostumbra al embarazo. Al final del embarazo, el feto que aumenta de tamaño utiliza más energía de la mujer y demanda mayor esfuerzo a su cuerpo. A medida que progresa el embarazo, necesitará cada vez más descanso.

La embarazada debe tener períodos de descanso regulares durante el día, además de la cantidad de sueño que normalmente necesita.

Nota: En la mayoría de las culturas, a las mujeres no se les permite descansar durante el embarazo. Puede que usted deba asumir el rol de abogar por la mujer y ayudarla a encontrar formas creativas para reducir su trabajo diario y encontrar más tiempo para descansar.

La embarazada debe evitar acostarse de espaldas. La mejor posición de descanso para ella es acostarse sobre su lado izquierdo con los pies elevados. (Ver también Recuadro 2-14.)



Las embarazadas deben evitar permanecer sentadas o paradas por largos períodos durante el día. Recuadro 2-14. Por qué es importante para la embarazada acostarse de lado

Cuando una embarazada se acuesta de espaldas (como cuando descansa o duerme), el útero que aumenta de tamaño presiona los vasos sanguíneos más importantes de su sistema circulatorio, lo que: Disminuye el flujo sanguíneo desde la parte inferior del cuerpo, lo que a la vez:

− Reduce la cantidad de sangre que llega el corazón; − Disminuye el rendimiento cardíaco; − Restringe el flujo sanguíneo que va al feto; y − Puede traer como resultado una presión arterial baja, que puede provocar que la mujer se desmaye

cuando se levanta.

La mujer puede aliviar este síndrome sentándose o acostándose de lado.

Durante el embarazo, los cambios hormonales provocan ablandamiento del cartílago en algunas articulaciones y relajación en otras articulaciones. Esto significa que la embarazada es mucho más susceptible a sufrir lesiones. Por lo tanto, debe:

Evitar esfuerzo excesivo;

Evitar llevar cargas pesadas; y Utilizar posturas/movimientos corporales apropiados (Recuadro 2-15), especialmente al levantar

cosas, como por ejemplo un niño pequeño.

La embarazada tiene mayores necesidades calóricas. Debe considerar disminuir su trabajo diario y/o evitar el trabajo físico pesado, especialmente si:

Parece estar adelgazando; Tiene hambre insatisfecha o fatiga relacionada con el trabajo; o No puede aumentar su ingesta alimenticia lo suficiente como para satisfacer los requerimientos

calóricos del embarazo o las demandas físicas de su vida diaria. Recuadro 2-15. Posturas/movimientos corporales apropiados

Utilice las posturas/movimientos corporales apropiados para levantar pesos: − Póngase en cuclillas (manteniendo erguida la columna vertebral), en lugar de doblarse, para levantar

cosas de modo que el peso y el esfuerzo recaigan en las piernas (los muslos) más que en la espalda. − Cuando esté en cuclillas o se esté levantando de esta posición, separe los pies y coloque un pie un

poco más adelante que el otro, de modo que haya una base amplia para mantener el equilibrio. Practique una buena postura cuando esté de pie o sentada. No cruce las piernas cuando esté sentada.

A-3.4. Relaciones sexuales y sexo protegido Practicar sexo protegido puede reducir el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS):

La abstinencia o el sexo mutuamente monógamo con una pareja que no tiene el VIH ni ITS es la única protección segura.

El uso constante de condones es importante, incluso durante el embarazo.

Deben evitarse las prácticas sexuales que pueden aumentar más el riesgo de infección (tales como el sexo anal, sexo “seco”, etc.).

Una disminución o aumento del deseo sexual de la mujer es normal durante el embarazo. El coito durante un embarazo que progresa normalmente no dañará a la mujer ni al feto.



Se debe evitar el coito, sin embargo, si la mujer presenta lo siguiente: Pérdida de líquido acuoso

Sangrado vaginal

Signos de trabajo de parto prematuro

A medida que el embarazo progresa, puede ser necesario cambiar de posición sexual para acomodar el abdomen de la mujer que aumenta de tamaño o satisfacer las necesidades sexuales de ambos miembros de la pareja.

Tener o contraer una ITS —como VIH, sífilis, gonorrea o clamidia— durante el embarazo es peligroso para la mujer, su pareja y el bebé por nacer.

A-3.5. Lactancia temprana y exclusiva

Nota: Si la mujer es VIH-negativa, se debe estimular firmemente la lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. La orientación y mensajes de salud siguientes deben brindarse a todas las mujeres durante el embarazo a menos que sean VIH-positivas o hayan manifestado su deseo de no amamantar.

Basándose en la historia clínica de la mujer y todo otro hallazgo y discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave. Beneficios de la lactancia:

La lactancia proporciona muchos beneficios a la mujer y al recién nacido, incluyendo los siguientes:

Brinda la mejor nutrición para el recién nacido: El cuerpo del bebé la digiere fácilmente y la usa eficazmente

Protege contra infecciones y otras enfermedades

Ofrece cierta protección contra las alergias

Es costo-eficaz/accesible Promueve el apego madre-hijo

Ofrece a la mujer protección anticonceptiva hasta que se restituya su menstruación (siempre y cuando amamante en forma exclusiva)

Principios generales de la lactancia temprana y exclusiva:

Los principios básicos de la lactancia temprana y exclusiva son los siguientes:

Los bebés deben comenzar la lactancia lo más pronto posible después del parto (preferentemente dentro de la primera hora) y continuar durante los primeros 6 meses de vida.

El calostro, la primera leche, debe darse al bebé, no desecharse.

El bebé debe ser amamantado en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Esto significa que no se le debe dar ningún otro alimento ni bebida durante ese tiempo.

El bebé debe ser amamantado toda vez que quiera, de día y de noche (a libre demanda), lo que estimula a las mamas a que produzcan la cantidad adecuada de leche materna.

Nota: Para guías más específicas sobre la lactancia, ver la pág. 2-102. Para información sobre las posiciones adecuadas para facilitar la adherencia, ver la pág. 4-49.



A-3.6. Planificación familiar Durante el período prenatal, se debe comenzar a discutir las opciones de anticoncepción posparto. La decisión debe basarse en la historia clínica de la mujer y otros hallazgos pertinentes, además de la preferencia de la mujer y la de su pareja, si fuera apropiado, con relación al tamaño de familia deseado y al espaciamiento entre hijos. El espaciamiento apropiado entre embarazos es también un elemento crucial de la salud familiar y debe ser abordado.

Los intervalos de al menos 3 años poseen beneficios para la salud de la mujer así como del bebé. El espaciamiento apropiado entre embarazos reduce los riesgos de:

Mortalidad materna

Anemia (mujer)

Rotura prematura de membranas (mujer)

Endometritis posparto (mujer)

Desnutrición (mujer)

Muerte fetal

Parto pretérmino

Bebés pequeños para la edad gestacional

Muerte del recién nacido

Retardo del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer

Existen numerosos métodos anticonceptivos confiables disponibles para la mujer que amamanta (pág. 4-56).

La restitución de la fertilidad después del parto no es completamente predecible, y la concepción puede ocurrir antes de que la mujer vuelva a tener sus períodos menstruales.

A-4. Consejería y pruebas de detección del VIH (primera visita/según necesidad) Si la mujer no sabe cuál es su situación respecto al VIH o no se ha hecho ninguna prueba, bríndele consejería y pruebas de detección del VIH. A-4.1. Consejería previa a la prueba Infórmele que a todas las embarazadas (y a las puérperas) se les recomienda hacerse la prueba,

pero que ella puede optar por no hacérsela (elegir no hacerla) si así lo desea.

Explíquele que:

La consejería y pruebas de detección del VIH son confidenciales y privadas.

La mujer puede recibir consejería para el VIH y hacerse la prueba de detección del VIH en cualquier visita, aún cuando originalmente haya optado por no hacérsela.

Ayude a la mujer a evaluar sus factores de riesgo individuales para el VIH/SIDA, como por ejemplo, el sexo no protegido, múltiples parejas (más de una pareja en los últimos 3 meses), una pareja no monógama o una pareja cuyo trabajo le obliga a desplazarse de un lugar a otro (militar, conductor de camiones de larga distancia), una pareja nueva o casual, la agresión sexual y el uso de drogas inyectables.

Proporcione información sobre el VIH/SIDA: cómo se transmite el virus (p.ej., sexo no protegido, reutilización de agujas), cómo puede afectar al cuerpo (p.ej., disminuye la capacidad del cuerpo de luchar contra las infecciones) y cómo se puede reducir el riesgo de transmisión (p.ej., monogamia mutua, abstinencia, uso del condón para protección doble).



Trate los mitos locales y rumores falsos sobre el VIH/SIDA, por ejemplo, los relacionados a qué es, cómo se transmite y quiénes están en riesgo.

Proporcione información sobre la prueba (su confidencialidad, cómo se realiza, cuándo se dispondrá de los resultados).

Proporcione información sobre los resultados: Un resultado positivo indica infección por el VIH.

Un resultado negativo indica la ausencia de infección por el VIH, pero debido a que existe un período de espera (“período de ventana”) entre la infección y un resultado positivo de la prueba, puede ser necesario repetir la prueba en casos de posible infección reciente.

Enfatice la importancia de que regrese por los resultados de su prueba y continúe la atención básica.

A-4.2. Consejería posterior a la prueba Programe ver a la mujer en persona para darle los resultados de la prueba. No le dé los resultados por teléfono.

En caso de un resultado negativo: Informe el resultado.

Revise junto con ella sus factores de riesgo individuales y oriente de acuerdo a ello.

Refuerce las prácticas de reducción de riesgo, incluyendo ejercicios para fortalecer las habilidades (p.ej., demostrar el uso adecuado de condones; juego de roles para practicar habilidades de negociación, como para utilizar condones o abstenerse de tener sexo).

Identificar el apoyo para reducir los riesgos (p.ej., una fuente accesible para conseguir condones).

En caso de un resultado positivo, ver el Recuadro 3-18 (pág. 3-53) para orientación sobre la consejería apropiada posterior a la prueba, y ver VIH (pág. 3-51) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

A-5. Inmunizaciones y otras medidas preventivas

A-5.1. Inmunización con toxoide tetánico (TT) Si a la mujer le corresponde su siguiente vacuna de TT (según su registro escrito, historia clínica o el

calendario de abajo [Cuadro 2-3]): Administre 0,5 ml de toxoide tetánico IM en el brazo de la mujer.

Ponga al día la información en su tarjeta (suminístrele una si fuera necesario) e infórmele cuándo le corresponde la siguiente vacuna.

Si a la mujer no le corresponde su siguiente vacuna de TT, infórmele cuándo le corresponde la siguiente.

Cuadro 2-3. Calendario de inmunización con toxoide tetánico

INYECCIÓN DE TT CUÁNDO DEBE ADMINISTRARSE

1.a dosis La primera vez que tiene contacto con una mujer en edad fértil o tan pronto sea posible durante el embarazo (en la primera visita posparto)

2.a dosis Al menos 4 semanas después de la 1.a dosis

3.a dosis Al menos 6 meses después de 2.a dosis

4.a dosis Al menos 1 año después de 3.a dosis

5.a dosis Al menos 1 año después de 4.a dosis



Oriente y brinde mensajes de salud sobre lo siguiente:

La inmunización con TT es la mejor protección contra el tétanos para la mujer y su bebé. Por lo tanto, es muy importante que reciba esta vacuna según el calendario en su tarjeta de inmunización, y que lleve su tarjeta a todas las visitas de atención de salud.

La mujer y su familia deben planificar/prepararse para un parto limpio y seguro con un proveedor calificado presente.

A fin de prevenir el tétanos en el recién nacido, el cordón umbilical debe mantenerse limpio y seco después del parto y hasta que se caiga.

A-5.2. Hierro/Ácido fólico Para prevenir la anemia, indique 60 mg de hierro + 400 mcg de ácido fólico a ingerirse vía oral una vez al

día durante todo el embarazo.

Entregue cantidad suficiente para que le dure hasta la siguiente visita.

Brinde orientación y mensajes de salud de la siguiente manera:

Ingiera alimentos ricos en vitamina C, ya que éstos ayudan a que el cuerpo absorba el hierro. Las fuentes de vitamina C incluyen los cítricos (naranjas, pomelos, limones, limas), tomates, ajíes, papas, hojas de mandioca y camotes o papas dulces.

Evite el té, café y las gaseosas, ya que inhiben la absorción de hierro.

Los posibles efectos secundarios de los comprimidos de hierro/ácido fólico incluyen heces negras, estreñimiento y náuseas. Reduzca los efectos secundarios haciendo lo siguiente: − Tome más líquidos (2–4 tazas adicionales por día) − Ingiera más frutas y vegetales − Haga ejercicio adecuado (como por ejemplo, caminar) − Ingiera los comprimidos con las comidas o por la noche

Medidas preventivas específicas para la región/población

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de malaria, ver guías para la prevención (pág. 3-59).

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de anquilostomiasis, ver guías para la prevención (pág. 3-58).

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de deficiencia de vitamina A, ver guías para la suplementación adicional (pág. 3-62).

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de deficiencia de yodo, ver guías para la suplementación adicional (pág. 3-61).


CAPÍTULO SEIS

ATENCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

ASPECTOS GENERALES Después de hacerle la revisión rápida a la mujer (Anexo 6, pág. 4-63), se debe prestar la atención para el trabajo de parto y el parto según las guías que aparecen en el Capítulo 4 (pág. 2-1) y el programa que se muestra abajo (Cuadro 2-4). Cuadro 2-4. Programa y aspectos generales de la atención durante el trabajo de parto y el parto

COMPONENTES/ELEMENTOS EVALUACIÓN INICIAL

1.er PERÍODO

2.° Y 3.er PERÍODO

4.° PERÍODO

EVALUACIÓN

Evaluación continua, pág. 2-38

Historia clínica

H-1. Información personal, pág. 2-50 − − −

H-2. Fecha probable del parto/antecedentes menstruales, pág. 2-51

− − −

H-3. Embarazo y trabajo de parto/parto actual, pág. 2-52

− − −

H-4. Antecedentes obstétricos, pág. 2-54 − − −

H-5. Antecedentes médicos, pág. 2-55 − − −

Examen físico

EF-1. Bienestar general, pág. 2-56 − − −

EF-2. Signos vitales, pág. 2-57 1 1 1

EF-3. Mamas, pág. 2-58 2 − − −

EF-4. Abdomen, pág. 2-59 1 1 1

EF-5. Genitales, pág. 2-63 1 1 1

EF-6. Cuello uterino, pág. 2-64 1 1 1


P-1. RPR (o VDRL), pág. 2-69 − − −

P-2. VIH, pág. 2-69 3 − − −

P-3. Grupo sanguíneo y Rh, pág. 2-69 − − −


Apoyo continuo, pág. 2-38

A-1. Acciones clave en el 1.er período, pág. 2-70 A-1.1. Comenzar el partograma, pág. 2-71

− − −



Cuadro 2-4. Programa y aspectos generales de la atención durante el trabajo de parto y el parto (continuación)

COMPONENTES/ELEMENTOS EVALUACIÓN INICIAL

1.er PERÍODO

2.° Y 3. er PERÍODOS

4.° PERÍODO


A-2. Acciones clave en el 2.º y 3.er período, pág. 2-71 A-2.1. Apoyar a la mujer mientras puja,

pág. 2-72 A-2.2. Asistir el parto normal, pág. 2-74 A-2.3. Iniciar la atención inmediata del recién

nacido, pág. 2-77 A-2.4. Realizar el manejo activo del 3.er período,

pág. 2-78

− − −

A-3. Acciones clave en el 4.º período, pág. 2-79 A-3.1. Prestar atención del posparto inmediato

a la mujer, pág. 2-80 A-3.2. Continuar prestando atención

inmediata al recién nacido, pág. 2-82

− − −

1 Este elemento es también parte de la evaluación continua. 2 Este elemento puede posponerse hasta el 4.º período. 3 Es posible que la mujer opte por no hacerse la prueba de detección del VIH. EVALUACIÓN CONTINUA Y ATENCIÓN DE APOYO Durante los cuatro períodos del parto, la mujer (y el recién nacido, cuando corresponda) debe recibir:

Evaluación continua, según el programa que se muestra en el Cuadro 2-5 (pág. 2-39) (para orientación sobre la evaluación continua del recién nacido, ver Cuadro 2-6 [pág. 2-46]); y

Atención de apoyo continua, como se muestra en el Cuadro 2-7 (pág. 2-48).

Recuerde: Para respetar el binomio madre-hijo, manténgalos juntos el mayor tiempo posible a través de todo el posparto/período neonatal. Evite separar a la mujer del recién nacido, incluso cuando los evalúe y les preste atención individualmente. Coloque al bebé en contacto piel-a-piel con la madre inmediatamente después de nacer, y facilite la lactancia



Cuadro 2-5. Evaluación continua de la mujer durante el trabajo de parto y el parto

QUÉ EVALUAR

PERÍODO/FASE DEL PARTO Y CON QUÉ FRECUENCIA EVALUAR

NORMAL ANORMAL/SEGUIMIENTO 1.er/

LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º2

Presión arterial de la madre*

Cada 4 horas

Cada 4 horas (por lo menos)

Una vez (por lo menos)

Cada 15 minutos

La PA sistólica (o máxima) es de 90–140 mmHg.





Temperatura de la madre*

Cada 4 horas

Cada 2 horas

Una vez (por lo menos)

(Una vez) La temperatura es menor de 38 °C. Si la temperatura es de 38 °C o más, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Pulso de la madre*

Cada 4 horas

Cada 30 minutos

Cada 30 minutos

Cada 15 minutos

El pulso es de 90–110 latidos por minuto.

Si el pulso es menor de 90 ó 110 o más latidos por minuto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Latidos cardíacos fetales*

Cada 4 horas

Cada 30 minutos

Cada 5 minutos

− Durante el 1.er período/fase latente: la frecuencia cardíaca fetal es de 120 a 160 latidos por minuto.

Una vez que la mujer entra en el trabajo de parto activo: la frecuencia cardíaca fetal es de 100 a 180 latidos por minuto.

Si hay ausencia de latidos cardíacos fetales, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la ausencia de latidos cardíacos fetales (Recuadro 3-44, pág. 3-112) antes de continuar.

Si los latidos cardíacos fetales no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la frecuencia cardíaca fetal anormal (Recuadro 3-45, pág. 3-113) antes de continuar.

* Una vez que comienza el trabajo de parto activo, este valor se registra en un partograma y se interpreta según corresponda. 1 Desde este momento y hasta el parto, todos los elementos que llevan asterisco (*) se registran en un partograma y se interpretan según corresponda. 2 La vigilancia constante de la mujer y del bebé es esencial durante el 3.er período del parto, aunque no sea un componente incluido en este cuadro. Si la mujer y el bebé están

estables, el monitoreo debe continuarse en el 4.º período del parto con la frecuencia indicada en este cuadro.


Cuadro 2-5. Evaluación continua de la mujer durante el trabajo de parto y el parto (continuación)

QUÉ EVALUAR



LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º2

Membranas y líquido amniótico*

Al hacer un examen vaginal o cuando se reporta u observa pérdida de líquido por la vagina



− Las membranas se rompen espontáneamente durante el trabajo de parto o el parto.

El líquido amniótico es claro y tiene un olor leve característico, pero no mal olor.

Nota: No rompa las membranas de rutina.

Si el líquido es rojo, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo y durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si el líquido es verdoso/pardusco, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo del líquido amniótico teñido de meconio (Recuadro 3-42, pág. 3-111) antes de continuar.

Si el líquido tiene mal olor, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si han transcurrido más de 18 horas desde la rotura de membranas, ver Rotura prematura de membranas o rotura de membranas más de 18 horas antes del parto (pág. 3-70) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Moldeamiento de la cabeza fetal

Al hacer un examen vaginal



Los huesos están separados o apenas se tocan entre sí. (Ver también las Figuras 2-9 y 2-10 [pág. 2-67].)

Si los huesos se superponen, considere en la evaluación siguiente: − Estar atento a los signos/síntomas de progreso

insatisfactorio del trabajo de parto (p.ej., el descenso fetal o la dilatación del cuello uterino no están progresando, las contracciones se hacen más irregulares).

Descenso fetal*

Una vez Cada 4 horas

Cada 15 minutos

− El descenso progresa continuamente en la fase activa del trabajo de parto.

Si el descenso no progresa continuamente, considere en la evaluación siguiente: − Estar atento a los signos/síntomas de progreso

insatisfactorio del trabajo de parto (p.ej., la dilatación del cuello uterino no está progresando, las contracciones se hacen más irregulares).





QUÉ EVALUAR



LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º2

Contracciones Frecuencia* y duración*

Cada 4 horas

Cada 30 minutos

Cada 30 minutos

− 1.er período/fase latente: las contracciones van aumentando en fuerza, frecuencia y duración.

1.er período/fase activa: − Frecuencia: tres a cinco cada

10 minutos − Duración: más de 40 segundos − Relajación completa entre las

contracciones 2.º período:

− Frecuencia: tres a cinco cada 10 minutos

− Duración: más de 40 segundos − Relajación completa entre las

contracciones

Si hay contracciones uterinas continuas que no permiten que el útero se relaje, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si hay un dolor constante que persiste entre las contracciones o comienza repentinamente (o si las contracciones cesan por completo), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Dolor abdominal agudo en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto (pág. 3-119) antes de continuar.

1.er período/fase latente: Si las contracciones están disminuyendo en

frecuencia/duración, evalúe a la mujer para detectar trabajo de parto falso (Cuadro 2-8, pág. 2-68).

Si se sospecha trabajo de parto falso, ver Trabajo de parto falso (pág. 3-48) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

1.er período/fase activa: Si las contracciones están disminuyendo en

frecuencia/duración, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Progreso insatisfactorio del trabajo de parto (pág. 3-109) antes de continuar.

2.º período: Si las contracciones están aumentando en

frecuencia/duración y la cabeza fetal no está descendiendo regularmente, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Progreso insatisfactorio del trabajo de parto (pág. 3-109) antes de continuar.

Si las contracciones están disminuyendo en frecuencia/duración, considere en la evaluación siguiente: − Estar atento a los signos/síntomas de progreso

insatisfactorio del trabajo de parto (p.ej., el descenso fetal no está progresando).





QUÉ EVALUAR



LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º2

Cuello uterino Dilatación* y presentación

Cada 4 horas

Cada 4 horas

− − 1.er período/fase latente: − La dilatación es de 1–3 cm. − La dilatación está progresando

lentamente. − La presentación es cefálica.

1.er período/fase activa: − La dilatación es de 4–10 cm. − La dilatación está aumentando 1

cm cada hora por lo menos. − La presentación es cefálica.

En el partograma: La línea de dilatación trazada está sobre la línea de alerta o a la izquierda de ella.

Si la presentación es de nalgas, ver Presentación de nalgas en el trabajo de parto (pág. 3-47) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

1.er período/fase latente: Si la dilatación no ha aumentado por más de

8 horas y las contracciones son regulares, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/ traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la dilatación ha alcanzado 1–3 cm, pero luego el progreso de la dilatación se detiene, ver Progreso insatisfactorio del trabajo de parto (pág. 3-109) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

1.er período/fase activa: Si la dilatación no ha aumentado por lo

menos 4 cm en 4 horas y las contracciones son regulares, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

En el partograma Si la línea de dilatación trazada se dibuja a la

derecha de la línea de alerta, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).





QUÉ EVALUAR



LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º2

Secreción o sangrado vaginal

Cada 4 horas (o cuando se reporta aumento de secreción/ sangrado vaginal)

Cada 4 horas (o cuando se reporta aumento de secreción/ sangrado vaginal)

Continu-amente

Cada 15 minutos

No se ve sangre, secreción de mal olor o amarilla/verdosa, orina ni heces en la abertura vaginal.

Variaciones normales: tapón mucoso, moco sanguinolento, líquido amniótico (Si hay líquido amniótico, ver Membranas y líquido amniótico, pág. 2-65.)

4.º período: la cantidad de sangrado es similar a una menstruación abundante. − Variaciones normales: pueden

salir coágulos no más grandes que un limón mediano.

1.er/2.º período: Si sale sangre de la vagina (en lugar del

tapón mucoso), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

4.º período: Si hay sangrado franco, abundante; un hilo de

sangre lento y continuo; chorros de sangre intermitentes o coágulos más grandes que un limón mediano, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Si otros hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado posparto (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Vejiga Cada 4 horas

Cada 2 horas

Cada hora Cada 15 minutos

La vejiga no es palpable. La mujer puede orinar cuando siente

la necesidad de hacerlo.

Si se palpa la vejiga o la mujer no puede orinar cuando siente la necesidad, ver Retención urinaria durante el trabajo de parto y el posparto (pág. 3-79) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

1 Desde este momento y hasta el parto, todos los elementos que llevan asterisco (*) se registran en un partograma y se interpretan según corresponda. 2 La vigilancia constante de la mujer y del bebé es esencial durante el 3.er período del parto, aunque no sea un componente incluido en este cuadro. Si la mujer y el bebé están




QUÉ EVALUAR



LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º2

Habilidad de la madre para sobrellevar/ responder al trabajo de parto y parto

Cont. Cont. Cont. Cont. Recordatorio: La respuesta normal es sumamente variable y a menudo específica a cada cultura. 1.er período/fase latente: la mujer

se comporta como es “habitualmente” (el nivel de molestias y esfuerzos requeridos es mínimo).

1.er período/fase activa: la mujer está reaccionando al dolor y a la incertidumbre con cierto sufrimiento, pero puede comunicarse y todavía tiene control de su comportamiento (el nivel de molestias y esfuerzos requeridos es moderado).

2.º período: la mujer está reaccionando a la creciente intensidad del dolor y a la incertidumbre con cierto sufrimiento y debe concentrar casi toda su energía y atención primero en las contracciones y luego en pujar (el nivel de molestias y esfuerzos requeridos es intenso).

Si la habilidad de la mujer para sobrellevar el trabajo de parto no está dentro del rango normal, considere este aspecto en la evaluación siguiente.

Si la mujer está presentando alguno de los signos/síntomas que se muestran en el Recuadro 2-16 (pág. 2-51), ver la referencia correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Útero − − − Cada 15 minutos

El útero permanece firme; se siente como una pelota firme a nivel o debajo del ombligo.

Si el útero permanece blando o se relaja rápidamente luego del masaje uterino, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.





QUÉ EVALUAR



LATENTE 1.er/

ACTIVA1 2.º 4.º 2

Lactancia − − − Cada vez que se amamanta al recién nacido

La mujer está en buena posición y sostiene al bebé de manera adecuada.

La mujer parece estar cómoda. La adherencia del recién nacido a la

mama y la succión son eficaces. El bebé parece satisfecho después

de alimentarse.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal y la adherencia o la succión no parecen eficaces, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si la mujer aún no ha decidido si desea amamantar o usar un sustituto de la leche materna, ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna (pág. 4-51).

Si la mujer ha decidido usar un sustituto de la leche materna, ver Uso de sustitutos de la leche materna (pág. 4-51).

Apego madre-hijo

− − − Cont. Se percibe que la mujer disfruta del contacto físico con el recién nacido y que está contenta con el bebé.

Ella acaricia al recién nacido, le habla y lo mira a los ojos.

Cuando sostiene o alimenta al recién nacido, ella y el bebé están cara a cara.

Ella responde con preocupación activa al llanto o necesidad de atención del recién nacido.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, pregúntele a la madre si está experimentando sentimientos de melancolía, culpabilidad, falta de valor, ansiedad, se siente abrumada o tiene dificultad para dormir o comer, llora más de lo normal, y/o está más irritable que de costumbre. Si la respuesta es SÍ, ver Melancolía posparto

(pág. 3-69) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.




Cuadro 2-6. Evaluación continua del bebé durante el trabajo de parto y el parto

QUÉ EVALUAR


NORMAL ANORMAL/SEGUIMIENTO 1.er,

LATENTE 1.er,

ACTIVA1 2.º 4.º

Bienestar del feto

Como en el Cuadro 2-5



Como en el Cuadro 2-5 Como en el Cuadro 2-5

Respiración del recién nacido

− − − Cada 15 minutos

La frecuencia respiratoria es de 30–60 respiraciones por minuto.

No hay jadeo, quejido al espirar ni retracción costal.

Si las respiraciones no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Evaluación inicial rápida del recién nacido (pág. 3-96) antes de continuar.

Temperatura del recién nacido


Los pies no están fríos al tacto. Los pies no están muy calientes al

tacto.

Si los pies están fríos o muy calientes al tacto, tome la temperatura axilar. Si la temperatura axilar es menor de 36,5 °C o

mayor de 37,5 °C, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Temperatura corporal anormal (pág. 3-122) antes de continuar.

Color del recién nacido


Los labios, la lengua y los lechos ungueales del bebé están rosados.

No presenta cianosis central (lengua y labios azules).

No presenta ictericia (color amarillo). No presenta palidez. Las manos y los pies algunas veces

están “azulados”/cianóticos.

Si presenta cianosis central o palidez, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si presenta ictericia, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Ictericia (pág. 3-124) antes de continuar.


Cuadro 2-7. Medidas de apoyo continuo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto

ELEMENTO 1.er PERÍODO/FASE LATENTE 1.er PERÍODO/FASE ACTIVA 2.° Y 3 er PERÍODOS 4.° PERÍODO


Aún no es necesaria la vigilancia constante. Atienda a la mujer según necesidad, por lo menos cada 4 horas. Si ella vive cerca, puede regresar cuando las contracciones sean más intensas.

Periódicamente converse con la mujer, aunque sea en forma breve.

Anime a la persona que la acompaña a permanecer con ella durante el parto.

Nunca deje sola a la mujer por más de 30 minutos, incluso si hay una persona que la acompaña. Puede ser necesaria una asistencia más estrecha si la mujer tiene dificultades para sobrellevar el parto, si la persona que la acompaña no es atenta o si la condición mórbida de la madre o del feto requiere un monitoreo más estrecho.

Periódicamente converse con la mujer, aunque sea en forma breve.

Brinde información continua y tranquilícela acerca del progreso de su trabajo de parto, así como del bienestar del bebé.

Nunca haga falsas promesas. Anime a la persona que la

acompaña a permanecer con ella durante el parto.

Nunca deje sola a la mujer durante el 2.° o 3 er período.

Concéntrese en la mujer; busque indicios no verbales de sus necesidades y preferencias.

Utilice y espere interacciones verbales mínimas. Sea directo y claro.

Elógiela y anímela verbalmente. Brinde información continua y

tranquilícela acerca del progreso de su trabajo de parto, así como del bienestar del bebé.

Nunca haga falsas promesas. Anime a la persona que la

acompaña a dar apoyo a la mujer.

El proveedor calificado debe atender a la mujer por lo menos cada 15 minutos, cuando se controlan los signos vitales, y: − Concentrarse en la mujer;

buscar indicios no verbales de sus necesidades y preferencias.

− Elogiarla y animarla verbalmente.

− Brindarle información continua y tranquilizarla acerca de su condición así como del bienestar del bebé.

− Animarla a hacer preguntas y expresar sus sentimientos.

− Aconsejar a la persona que la acompaña durante el parto que permanezca con la mujer durante este tiempo.

(Ver también Apego madre-hijo [pág. 2-49].)

Descanso y actividad/ Posiciones

Permita que la mujer se mantenga tan activa como desee.

Anime a la mujer para que descanse y duerma lo que desee a fin de que esté bien descansada cuando comience el trabajo de parto activo.

Permita que la mujer elija libremente entre varias posiciones, mientras la guía para encontrar una posición que alivie sus molestias y promueva el trabajo de parto.

Ayúdela a relajarse entre las contracciones para que pueda conservar su energía.

Anímela a cambiar de posición (p.ej., sentada, en cuclillas, acostada de lado, apoyada en manos y rodillas), así como a caminar, pasearse, pararse, mecerse, inclinarse sobre una silla; todo esto puede ser beneficioso en diferentes momentos durante todo el trabajo de parto y el parto.

Permita que la mujer elija libremente entre varias posiciones, mientras la guía para encontrar una posición que alivie sus molestias y promueva el trabajo de parto.

Ayúdela a relajarse entre las contracciones para que pueda conservar su energía.

Si una posición es cansadora, ayude a la mujer a cambiar de posición entre las contracciones para facilitar el avance y aliviar las molestias.

Anímela a cambiar de posición (p.ej., sentada, en cuclillas, acostada de lado, apoyada en manos y rodillas).

Asegúrese de que la mujer disponga de suficientes mantas para mantenerse abrigada.

Mantenga un ambiente de calma que permita el descanso de la mujer facilitando así el apego con el bebé y la iniciación de la lactancia.



Cuadro 2-7. Medidas de apoyo continuo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto (continuación)

ELEMENTO 1.er PERÍODO/FASE LATENTE 1.er PERÍODO/FASE ACTIVA 2.° Y 3 er PERÍODOS 4.° PERÍODO

Confort Friccione o masajee la espalda de la mujer.

Enséñele a espirar más lentamente que lo habitual durante las contracciones y a que se relaje con cada respiración.

Masajee suavemente o friccione su espalda, o aplique presión en la parte inferior de su espalda, según la mujer lo desee.

Proporcione un paño frío para la cara y el pecho, según lo desee.

Continúe indicándole que respire por la boca durante las contracciones con respiraciones deliberadamente lentas. (Para más información sobre técnicas de respiración, ver el Recuadro 2-24 [pág. 2-73].)

Masajee suavemente o friccione su espalda, según la mujer lo desee.

Aplique presión en la parte inferior de la espalda para ayudarla a aliviar el dolor de espalda.

Estire sus piernas y flexione el pie hacia arriba para aliviar los calambres musculares en las piernas y los pies.

Proporcione un paño frío para la cara y el pecho según lo desee.

Continúe indicándole que respire por la boca durante las contracciones hasta que sienta el impulso de pujar; luego indíquele que puje sólo cuando sienta el impulso y elogie todo su esfuerzo. (Para más información sobre técnicas de respiración, ver el Recuadro 2-24 [pág. 2-73].)

No la anime a pujar cuando ella no sienta el impulso ni a mantener los pujos por más tiempo del que ella desee.

Asegúrese de que la mujer y el bebé dispongan de suficientes mantas para mantenerse abrigados.



Nutrición Aliente el consumo de alimentos, según la tolerancia. No existen restricciones para la ingesta mientras la mujer no tenga náuseas y/o vómitos.

Provea a la mujer bebidas nutritivas para mantener la hidratación. Dos litros de líquidos vía oral cada 24 horas es la cantidad mínima recomendada.

Aliente el consumo de alimentos/comidas livianas, según la tolerancia. No existen restricciones para la ingesta mientras la mujer no tenga náuseas y/o vómitos.

Provea a la mujer bebidas nutritivas para mantener la hidratación. Dos litros de líquidos vía oral cada 24 horas es la cantidad mínima recomendada.

Nota: Algunas mujeres presentan náuseas y/o vómitos a medida que progresa el trabajo de parto; en estos casos, es especialmente importante ofrecer pequeños sorbos de líquido, según la tolerancia, a fin de mantener la hidratación.

Ofrezca sorbos de líquidos fríos y dulces entre las contracciones.

Nota: Probablemente la mujer no desee alimentos en este momento. Algunas mujeres presentan náuseas y/o vómitos en el 2.º período; ofrezca líquidos según la tolerancia, a fin de mantener la hidratación.

Anime a la mujer para que coma y tome líquidos según lo desee.


Cuadro 2-7. Medidas de apoyo continuo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto (continuación)

ELEMENTO 1.er PERÍODO/FASE LATENTE 1.er PERÍODO/FASE ACTIVA 2.° Y 3 er PERÍODOS 4.° PERÍODO Eliminación Anime a la mujer para que vacíe

la vejiga cada 2 horas y los intestinos según necesidad.

NO administre un enema a la mujer.

Anime a la mujer para que vacíe la vejiga cada 2 horas y los intestinos según necesidad.

Registre la producción de orina en el partograma.

NO administre un enema a la mujer.

Pídale que vacíe la vejiga antes de que comience la fase expulsiva.

Tranquilícela indicando que es normal orinar al pujar durante una contracción o evacuar los intestinos cuando la cabeza del bebé presiona el recto.

Anímela a vaciar la vejiga cuando sienta la necesidad o si la vejiga es palpable.


Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que la rodea: − Anímela para que se bañe

antes de que comience el trabajo de parto activo.

− Limpie el área genital si fuera necesario antes de cada examen.

− NO rasure la vulva. − Antes y después de cada

examen, lávese las manos (con agua y jabón) y séquelas con una toalla limpia o al aire.

− Limpie de inmediato las salpicaduras o derrames de fluidos corporales que ocurran.

− Cambie los paños/ mantas sucios por otros limpios y secos.

Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que la rodea: − Anímela para que se bañe

antes de que comience el trabajo de parto activo.

− Limpie el área genital si fuera necesario antes de cada examen.

− NO rasure la vulva. − Antes y después de cada

examen, lávese las manos (con agua y jabón) y séquelas con una toalla limpia o al aire.

− Limpie de inmediato las salpicaduras o derrames de fluidos corporales que ocurran.

− Cambie los paños/mantas sucios por otros limpios y secos.

Deseche los artículos de tela sucios en un balde, bolsa de plástico u otro recipiente que pueda cerrase para llevarlo al lugar de lavado.

Mantenga limpia a la mujer quitando inmediatamente las heces y secreciones del perineo.

Cambie las prendas de vestir y la ropa de cama sucia y húmeda.

Deseche los artículos de tela sucios/húmedos en un balde, bolsa de plástico u otro recipiente que pueda cerrase para llevarlo al lugar de lavado.

Mantenga compresas/paños higiénicos sobre el perineo.

Apego madre-hijo

– – – Asegúrese de que la mujer y el recién nacido permanezcan juntos el mayor tiempo posible; facilite el alojamiento conjunto madre-hijo.

Mantenga el contacto piel-a-piel entre la madre y el bebé el mayor tiempo posible.

Anime a la mujer para que sostenga al bebé y lo conozca libremente.

Anime a la mujer y la familia a abrazar y hablar al recién nacido tanto como deseen; déles tiempo para estar solos si fuera posible.

Ayude a la mujer a tener confianza por medio de mensajes verbales y no verbales de estímulo y elogio.

Estimule la lactancia temprana y exclusiva.



EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Historia clínica (H) Una vez que haya dado la bienvenida a la mujer y a la persona que la acompaña, revise los registros prenatales de la mujer, si los hay disponibles. Si no, complete la historia clínica de la mujer. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer. Tenga en cuenta que al comienzo de la fase activa del 1.er período del parto, cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación, usted debe comenzar un partograma (Anexo 3, pág. 4-7). Desde este momento y hasta el parto, debe registrar en el partograma los hallazgos (marcados con un asterisco [*] en este capítulo). Luego del nacimiento del bebé, continúe llenando la planilla de registro de la mujer y comience una planilla de registro para el recién nacido.

H-1. Información personal


¿Cuál es el nombre de la mujer? Utilice esta información para: Identificar a la mujer, y Ayudar a establecer una buena comunicación.




conoce)?

Utilice esta información para: Contactar a la mujer, y Guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y

en caso de complicaciones.



¿Tiene algún plan de preparación en caso de complicaciones que pueda ponerse en práctica si surgen problemas durante el trabajo de parto o el parto?

Si la respuesta es SÍ, confirme que se hayan hecho los arreglos para cubrir todos los componentes esenciales de la preparación en caso de complicaciones, como se muestra en el Recuadro 2-17 (pág. 2-51).

Si la respuesta es NO, haga los arreglos —o ayude a la mujer y su familia a hacerlos— para cubrir todos los componentes esenciales de la preparación en caso de complicaciones, como se muestra en el Recuadro 2-17 (pág. 2-51).


¿Ha tenido algún problema durante este trabajo de parto/parto?


(Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema; y



Capítulo seis: Atención durante el trabajo de parto y el parto



¿Ha recibido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero u otros) durante este trabajo de parto/parto?


para efectuar el seguimiento en el Grupo A (Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema.


Considere esta información en la evaluación siguiente. Recuadro 2-16. Molestias frecuentes durante el trabajo de parto/parto

Abdomen, mamas y piernas Calambres en las piernas, pág. 3-5 Dolor abdominal (o en la ingle), pág. 3-3 Entuertos, pág. 3-4 Hinchazón (edema) de tobillos y pies,

pág. 3-5 Digestión y eliminación Frecuencia urinaria, aumento de,

pág. 3-10 Náuseas o vómitos, pág. 3-9

Genitales Secreción vaginal, pág. 3-11 Piel Venas varicosas, pág. 3-13 Sueño y estado mental Cambios de temperamento,

pág. 3-17 Sentimientos de preocupación

o temor sobre el trabajo de parto, pág. 3-16

Otros Adormecimiento/hormigueo de los

dedos de manos y pies, pág. 3-24 Cefalea, pág. 3-21 Congestión nasal o sangrado nasal,

pág. 3-23 Dolor de espalda, pág. 3-18 Escalofríos/temblores, pág. 3-24 Hemorroides, pág. 3-22 Hiperventilación o respiración

entrecortada, pág. 3-23 Problemas o torpeza al caminar (cojear),

pág. 3-24 Sensación de calor, pág. 3-20

Recuadro 2-17. Componentes esenciales de la preparación para las complicaciones durante el trabajo de

parto y el parto

Signos de peligro: la mujer y su familia están conscientes de los signos y síntomas que indican la necesidad de poner en práctica el plan de preparación en caso de complicaciones

Transporte de emergencia: ellos han hecho arreglos para el traslado a un establecimiento/proveedor de salud calificado apropiado si surgen signos de peligro

Fondos de emergencia: ellos tienen acceso a fondos para pagar una emergencia, si fuera necesario Toma de decisiones: ellos han discutido cómo se tomarán las decisiones si surge una emergencia Apoyo: se ha identificado a las personas de apoyo para que acompañen a la mujer durante el traslado y

atiendan la casa/familia durante su ausencia, si fuera necesario Donante de sangre: se ha identificado a un donante apropiado y está disponible, si fuera necesario

(En la pág. 2-27 se brinda información completa para Alistarse en caso de complicaciones.)

H-2. Fecha probable del parto/antecedentes menstruales Pregunta Uso de la información/Seguimiento

¿Cuál es la fecha probable del parto (FPP)?

Si la mujer tiene menos de 37 semanas de gestación (según la FPP) y el comienzo del trabajo de parto es evidente, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Contracciones antes de las 37 semanas de gestación (pág. 3-120) antes de continuar.

Si la mujer no conoce la FPP, calcule la edad gestacional basándose en las guías del Recuadro 2-18.



Recuadro 2-18. Seguimiento si se desconoce la fecha probable del parto

Si la mujer no conoce su FPP, calcule la edad gestacional en base a la evaluación siguiente, por ejemplo:

Fecha de su última menstruación (FUM): Si la mujer conoce su FUM, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Fue la última menstruación anormal en cuanto a la fecha de inicio, duración y cantidad? ¿Estaba usando algún anticonceptivo hormonal o amamantando cuando quedó embarazada? Si la respuesta es NO a AMBAS preguntas de seguimiento, calcule la fecha probable del parto (FPP)

utilizando uno de los métodos que se muestran en el Recuadro 2-6 (pág. 2-9). Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las dos preguntas de seguimiento, calcule la FPP basándose

en la evaluación siguiente, por ejemplo: − Informe de la mujer sobre el primer movimiento fetal − Medición de la altura del fondo uterino − Ecografía, si la hay disponible.

Primer movimiento fetal: Si ella sabe cuándo sintió moverse al bebé por primera vez, calcule la FPP agregando 20 semanas a esta fecha si éste es su primer bebé, y agregando hasta 24 semanas si ya ha tenido por lo menos un bebé.

Medición de la altura del fondo uterino: Durante el examen abdominal, compare la medición de la altura del fondo uterino con cualquier otro hallazgo de la historia clínica para confirmar la FPP o identificar una potencial discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional.

H-3. Embarazo y trabajo de parto/parto actual

Pregunta Uso de la información/Seguimiento ¿Recibió atención

prenatal durante este embarazo?

Si la respuesta es SÍ, haga estas preguntas de seguimiento y considere los hallazgos en la evaluación siguiente: ¿Qué establecimiento/proveedor de salud le prestó atención prenatal? ¿A cuántas visitas prenatales asistió? ¿Qué involucró la atención prenatal (p.ej., pruebas de laboratorio,

inmunizaciones, drogas/medicamentos, orientación)? Si la respuesta es NO o la atención recibida no fue adecuada,

considere los hallazgos en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos/síntomas de condiciones mórbidas o

complicaciones que puedan no haber sido atendidas adecuadamente durante el embarazo.



Pregunta Uso de la información/Seguimiento ¿Se han roto las

membranas? Si la respuesta es NO, tranquilice a la mujer indicándole que las

membranas deben romperse espontáneamente durante el trabajo de parto o el parto.

Si la respuesta es SÍ, haga estas preguntas de seguimiento: ¿Cuándo se rompieron? ¿De qué color es/era el líquido amniótico? ¿Tiene/tenía el líquido mal olor?

Normal/variaciones normales:


Las membranas se rompen espontáneamente durante el trabajo de parto o el parto.

Si el líquido es/fue rojo, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado

vaginal en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si el líquido es/fue verdoso/pardusco, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo del líquido amniótico teñido de meconio (Recuadro 3-42, pág. 3-111) antes de continuar.

Si el líquido tiene/tuvo mal olor, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si han transcurrido más de 18 horas desde la rotura de membranas y usted sospecha que el trabajo de parto ha comenzado, ver Rotura prematura de membranas o rotura de membranas más de 18 horas antes del parto (pág. 3-70) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si han transcurrido 4 horas o más desde la rotura de membranas y usted sospecha que el trabajo de parto no ha comenzado, ver Rotura prematura de membranas o rotura de membranas más de 18 horas antes del parto (pág. 3-70) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Han comenzado las contracciones regulares (es decir, se producen a intervalos regulares)?

Si la respuesta es NO, evalúe a la mujer para detectar un trabajo de parto falso (Cuadro 2-8, pág. 2-68). Si se sospecha un trabajo de parto falso, ver Trabajo de parto

falso (pág. 3-48) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si la respuesta es SÍ, ¿cuándo comenzaron las contracciones? Si han transcurrido más de 12 horas desde que comenzaron

las contracciones regulares, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los otros signos de progreso insatisfactorio del

trabajo de parto (p.ej., el descenso fetal o la dilatación del cuello uterino no está progresando, las contracciones se vuelven más irregulares).

¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones?

Utilice esta información para: Evaluar la eficacia de las contracciones (Recuadro 2-20, pág. 2-63). Evaluar el período y la fase del parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68), que

se confirmará en el examen físico. Establecer una línea basal respecto a la cual evaluar los hallazgos

posteriores. Si se sospecha trabajo de parto falso, ver Trabajo de parto falso




Pregunta Uso de la información/Seguimiento ¿Ha sentido

movimientos fetales en las últimas 24 horas?

Si no ha sentido movimientos fetales en las últimas 24 horas, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la disminución o ausencia de movimientos fetales (Recuadro 3-43, pág. 3-111) antes de continuar.

¿Ha bebido alcohol o usado drogas/ medicamentos, hierbas u otras sustancias potencialmente peligrosas en las últimas 24 horas?

Si la respuesta es SÍ, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de toxicidad (p.ej., alteración del estado

mental, náuseas, vómitos), trabajo de parto rápido o más lento y/o sufrimiento fetal.

¿Cuándo comió y/o tomó líquidos por última vez?

Si han transcurrido más de 8 horas desde que comió o tomó líquidos, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de deshidratación (p.ej., pulso de más de

100 latidos por minuto, boca y lengua secas, ojos hundidos, sed).

H-4. Antecedentes obstétricos

Nota: Si bien una mujer con mala historia obstétrica no necesariamente requiere atención adicional/especializada, conocer las complicaciones pasadas lo ayuda a comprender las preocupaciones que ella pueda tener durante este parto. Además, conversar sobre las complicaciones pasadas brinda una oportunidad para enfatizar la importancia de contar con un plan de preparación en caso de complicaciones.


Si éste no es el primer parto de la mujer, ¿ha tenido una cesárea, rotura uterina o alguna cirugía uterina previa?

Si la respuesta es SÍ, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si este no es el primer embarazo/parto, ¿ha tenido alguna de las siguientes complicaciones previas?: ¿Convulsiones (preeclampsia/ eclampsia)

durante el embarazo o el parto? ¿Desgarros en el esfínter (3.er grado) y/o

el recto (4.° grado) durante el parto? ¿Hemorragia posparto? ¿Mortinatos, recién nacidos pretérmino

o de bajo peso al nacer o que murieron antes de 1 mes de edad?


Nota: Durante el trabajo de parto, se debe proveer a la mujer bebidas nutritivas para mantener la hidratación. Dos litros de líquidos vía oral cada 24 horas es la cantidad mínima recomendada. También se debe animar a las mujeres a consumir alimentos/comidas livianas, según la tolerancia. No existen restricciones para la ingesta mientras la mujer no tenga náuseas y/o vómitos.







Si tuvo problemas con la lactancia en el pasado, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de problemas

de las mamas y con la lactancia (p.ej., dolor en las mamas, posicionamiento o adherencia ineficaz).


H-5. Antecedentes médicos



¿Se le ha diagnosticado el VIH? Si la respuesta es SÍ, ver VIH (pág. 3-51) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.





Si la respuesta es SÍ, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) durante el posparto.


Si la respuesta es SÍ, haga las siguiente preguntas de seguimiento: ¿Por qué fue la hospitalización o cirugía? ¿Cuándo fue? ¿Cuál fue el resultado?


¿Está tomando alguna droga/medicamento —incluyendo preparados tradicionales/ locales, hierbas medicinales, medicamentos sin receta médica, vitaminas o suplementos dietéticos?








Si la respuesta es NO a CUALQUIERA de las dos preguntas O si la mujer no tiene un registro escrito de las inmunizaciones anteriores con TT, facilite el seguimiento posparto.

Examen físico (EF) Una vez que haya terminado de llenar la historia clínica de la mujer, realice un examen físico. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer. Tenga en cuenta que al comienzo de la fase activa del 1.er período del parto, cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación, usted debe comenzar un partograma (Anexo 3, pág. 4-7). Desde este momento y hasta el parto, debe registrar en el partograma los hallazgos (marcados con un asterisco [*] en este capítulo). Luego del nacimiento del bebé, continúe llenando la planilla de registro de la mujer y comience una planilla de registro para el recién nacido. EF-1. Evaluación del bienestar general


Marcha y movimientos Comportamiento y forma de hablar



Su comportamiento y forma de hablar son apropiadas para su cultura. (Ver Nota, pág. 2-57.)

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, haga estas preguntas de seguimiento: ¿No ha comido o tomado líquidos por un período

prolongado? ¿Ha estado tomando drogas/medicamentos,

hierbas, etc.? ¿Tiene alguna lesión? ¿Está en medio de una contracción? Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de

estas preguntas, considere los hallazgos durante la evaluación siguiente y al planificar/implementar la atención.

Si la respuesta es NO a TODAS estas preguntas: Haga las preguntas generales para efectuar el

seguimiento a fin de evaluar la naturaleza de su problema (Recuadro 2-3, pág. 2-7); y



Si presenta lesiones y hematomas en la piel O usted sospecha abuso, ver Violencia contra las mujeres (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si presenta lesiones y hematomas en la piel Y usted no sospecha abuso, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) durante el posparto.






Si la conjuntiva es blanca o de color rosado muy pálido en lugar de rosada, haga una prueba de laboratorio de los niveles de hemoglobina de la mujer (pág. 4-43). Si su nivel de hemoglobina es menor de 7

g/dl, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si su nivel de hemoglobina es de 7–11 g/dl, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Nota: Cada mujer responde de modo diferente a las molestias normales del trabajo de parto y el parto. Además, lo que se considera una respuesta adecuada al dolor es, en cierta medida, específico a la cultura. En algunas culturas, se acepta que la mujer grite; en otras, la expectativa es que permanezca callada/inexpresiva. Por lo tanto, es importante observar en la mujer comportamientos para sobrellevar el parto que: Son claramente inusuales o extremos para su cultura; Representan una amenaza para ella misma u otros; o Interfieren con su capacidad para atenderla (p.ej., agitación, incapacidad de comunicarse, incoherencia). Tales comportamientos pueden indicar que el parto es inminente o que el grado de dolor es anormal u otro problema potencial que requiere atención inmediata.

EF-2. Medición de los signos vitales Pida a la mujer que permanezca sentada o acostada con las rodillas ligeramente dobladas, asegurando que

esté confortable y relajada.

Evalúe sus respiraciones.

Mientras le toma la temperatura, mídale la presión arterial (PA) y controle el pulso.

Registre todos los elementos marcados con un asterisco (*) en el partograma una vez que la fase activa del 1.er período del parto haya comenzado (es decir, cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación).


Respiraciones Su respiración es regular, no rápida.

No hay jadeo, sibilancias ni estertores

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Presión arterial* La PA sistólica (o máxima) es de 90–140 mmHg.

La PA diastólica (o mínima) es menos de 90 mmHg







Temperatura* La temperatura es menor de 38 °C.

Si la temperatura es de 38 °C o más, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Pulso* El pulso es de 90–110 latidos por minuto.


* Una vez que comienza el trabajo de parto activo, este valor se registra en un partograma y se interpreta según corresponda.

EF-3. Inspección visual de las mamas

Nota: En general, esta parte del examen debe realizarse inmediatamente después del parto. Sólo debe realizarse en este momento si la mujer está en la fase latente (o activa temprana) del 1.er período del parto y no tiene una contracción dolorosa.

Ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente; siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 (pág. 2-16) con las siguientes modificaciones. Si fuera posible, déle una bata limpia para ponerse (en vez de que se quite o afloje las prendas de vestir una por una).

Pídale a la mujer que se descubra de la cintura para arriba. Pídale que se siente con los brazos a ambos lados. Inspeccione visualmente la apariencia general de las mamas de la mujer, como por ejemplo, contornos,

piel y pezones; identifique cualquier anormalidad.

Elemento Normal Anormal/Seguimiento Contornos Piel


La piel es suave, no presenta retracciones; no hay áreas de exfoliación, engrosamiento o enrojecimiento y no presenta lesiones, llagas o erupciones.

Variaciones normales: Las mamas pueden ser más grandes

(y más sensibles) de lo habitual. Las venas pueden ser más gruesas y

oscuras, y más visibles debajo de la piel. Las areolas pueden ser más grandes

y oscuras de lo habitual, con pequeñas protuberancias.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) durante el posparto.

Pezones No hay secreción anormal de los pezones. Los pezones no están invertidos. Variaciones normales:

Los pezones pueden ser más grandes, más oscuros y más eréctiles de lo habitual.

Puede salir calostro (un líquido claro, amarillento, acuoso) espontáneamente de los pezones después de las 6 semanas de gestación.

Si hay una secreción anormal de los pezones, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) durante el posparto.

Si los pezones parecen estar invertidos, pruebe la protractilidad (Recuadro 2-8, pág. 2-17). Si los pezones están invertidos,

esté atento a los posibles problemas con la lactancia (p.ej., problemas de adherencia del recién nacido a la mama, succión).



EF-4. Examen abdominal

Nota: Durante el trabajo de parto, el examen abdominal se efectúa entre una y otra contracción. El abdomen se torna muy duro durante una contracción, dificultando la palpación de las partes fetales y la auscultación de los latidos cardíacos fetales. Además, puede ser incómodo para la mujer permanecer quieta o que le estén palpando el abdomen durante una contracción. Debe animarla a moverse, si fuera necesario, durante las contracciones.

Si todavía no lo ha hecho, ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente; siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 (pág. 2-16) con las siguientes modificaciones. Si fuera posible, déle una bata limpia para ponerse (en vez de que se quite o afloje las prendas de vestir una por una).

Pida a la mujer que se descubra el abdomen.

Pídale que se acueste de espaldas con las rodillas ligeramente dobladas.


Superficie del abdomen

No hay cicatrices (de cesáreas, rotura uterina u otras cirugías uterinas previas) en la superficie del abdomen.

Si existe una cicatriz de una cesárea, rotura uterina u otra cirugía uterina, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Forma uterina

El útero tiene forma oval (más largo vertical que horizontalmente).

Si el útero es más largo horizontal que verticalmente, considere en la evaluación siguiente: Estar atento a los

signos/síntomas de situación transversa.

Altura del fondo uterino

La altura del fondo uterino concuerda con la edad gestacional (dentro de 2 cm+/-, según los estándares locales), según se calculó anteriormente. A las 34–38 semanas, el útero mide

alrededor de 32 a 34 cm por encima de la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides.

A las 39–40 semanas, el útero mide alrededor de 32 a 34 cm por encima de la sínfisis del pubis, mientras la parte fetal que se presenta se encaja en la pelvis.


Si la altura del fondo uterino sugiere menos de 37 semanas de gestación y el comienzo del trabajo de parto es evidente, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Contracciones antes de las 37 semanas de gestación (pág. 3-120) antes de continuar.

Si la altura del fondo uterino es mayor que lo esperado normalmente para un parto a término, ver Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional después de las 22 semanas de gestación (pág. 3-73) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.





Partes (y movimientos) fetales

Se palpa el feto dentro del útero. Las nalgas se palpan en el fondo uterino,

son más blandas y de forma más irregular que la cabeza, y no pueden moverse independientemente del cuerpo.

La cabeza se palpa en el segmento inferior del útero, es más dura que las nalgas y puede moverla entre las manos.

Variaciones normales: Los movimientos fetales pueden ser

sentidos o no por el proveedor calificado durante el examen abdominal.

Se puede sospechar un embarazo múltiple si: Se palpan múltiples polos y

partes fetales en el examen abdominal.

La cabeza del feto es pequeña con relación al tamaño del útero.

El útero es más grande que lo esperado para la edad gestacional.

Puede escucharse más de un corazón fetal con el fetoscopio.

Si se sospecha/se confirma la presencia de más de un feto, ver Embarazo múltiple (pág. 3-68) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Situación y presentación fetal

El feto está en situación longitudinal y la presentación es cefálica.

La cabeza puede estar: Fija, encajada en la pelvis Profundamente encajada Alta y flotando

Si el feto está en situación transversa, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si el feto se presenta de nalgas, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Presentación de nalgas en el trabajo de parto (pág. 3-47) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Descenso*

El descenso debe progresar continuamente durante todo el trabajo de parto y hasta el parto.

Utilice esta información para: Establecer una línea basal

respecto a la cual evaluar los hallazgos posteriores.

Ayudar a evaluar el progreso del trabajo de parto.



Para el procedimiento, ver el Recuadro 2-10 (pág. 2-20).

Nota: No realice esta evaluación cuando la mujer está con una contracción.




Elemento Normal Anormal/Seguimiento Latidos cardíacos fetales*

La frecuencia cardíaca fetal es de 120 a 160 latidos por minuto antes de que la mujer esté en la fase activa del trabajo de parto.

La frecuencia cardíaca fetal es de 100 a 180 latidos por minuto cuando la mujer está en la fase activa del trabajo de parto.

Variación normal: En la fase activa del trabajo de parto, la frecuencia cardíaca fetal puede disminuir durante el acme de una contracción fuerte, pero debe volver a lo normal segundos después de que se relaja el útero.

Si hay ausencia de latidos cardíacos fetales, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la ausencia de latidos cardíacos fetales (Recuadro 3-44, pág. 3-112) antes de continuar.

Si los latidos cardíacos fetales no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo de la frecuencia cardíaca fetal anormal (Recuadro 3-45, pág. 3-113) antes de continuar.

Vejiga

La vejiga no es palpable. La mujer puede orinar cuando siente la

necesidad de hacerlo.

Si la vejiga es palpable o la mujer no puede orinar cuando siente la necesidad, ver Retención urinaria durante el trabajo de parto y el posparto (pág. 3-79) para infor-mación adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Contracciones* (frecuencia y duración)

Las contracciones eficaces se producen a intervalos regulares y aumentan continuamente en intensidad, frecuencia y duración. 1.er período/fase latente: Las

contracciones se producen en forma irregular y cada una dura menos de 20 segundos.

1.er período/fase activa: Se producen dos o tres contracciones cada 10 minutos y cada una dura 20–40 segundos; a medida que avanza la fase activa, las contracciones se vuelven más frecuentes y más largas, produciéndose de tres a cinco cada 10 minutos y durando más de 40 segundos cada una.

El útero se relaja completamente entre las contracciones.

Utilice esta información para: Distinguir entre trabajo de

parto verdadero y falso (Cuadro 2-8, pág. 2-68).

Evaluar la eficacia de las contracciones (Recuadro 2-20, pág. 2-63).

Ayudar a evaluar el período y la fase del parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68), que se confirmarán en el examen del cuello uterino.

Establecer una línea basal respecto a la cual evaluar los hallazgos posteriores.

Si hay contracciones uterinas continuas que no permiten que el útero se relaje, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si hay un dolor constante que persiste entre las contracciones o comienza repentinamente (o si las contracciones cesan por completo), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Dolor abdominal agudo en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto (pág. 3-119) antes de continuar.


Siga el procedimiento que se muestra en Recuadro 2-11 (pág. 2-21). Nota: Los latidos cardíacos fetales se escuchan fácilmente entre contracciones en un feto de término.

Nota: Pálpela por encima de la sínfisis del pubis.




Recuadro 2-19. Cómo determinar el descenso fetal mediante palpación abdominal

Párese a un lado de la mujer. Palpe la cabeza fetal por encima de la sínfisis del pubis. Mediante palpación abdominal, evalúe el descenso en quintos de cabeza fetal palpable por encima de la

sínfisis del pubis (Figura 2-7): − Una cabeza que está totalmente por encima de la sínfisis del pubis se palpa a lo ancho de cinco dedos y

es palpable cinco quintos (5/5) (Figura 2-7, Superior izquierda y derecha). − Una cabeza que está dos quintos (2/5) por encima de la sínfisis del pubis se palpa a lo ancho de dos

dedos por encima de la sínfisis del pubis (Figura 2-7, Inferior izquierda y derecha). − Una cabeza que está totalmente por debajo de la sínfisis del pubis es palpable cero quintos (0/5) y está

encajada.

Figura 2-7. Palpación abdominal del descenso de la cabeza fetal



Recuadro 2-20. Cómo evaluar la eficacia de las contracciones

Las contracciones proporcionan la fuerza para dilatar el cuello uterino y producen el descenso de la presentación fetal. Deben evaluarse cada 2 horas durante la fase latente, cada 30 minutos durante la fase activa y cada 15 minutos en el 2.º período del parto. Para evaluar las contracciones: Coloque una mano sobre el abdomen de la mujer (en la parte superior del útero) y palpe las contracciones

desde que comienza una hasta que comienza la siguiente. Utilizando un reloj mientras palpa, calcule la frecuencia y duración de las contracciones.

− La frecuencia es el número de contracciones en 10 minutos. − La duración es el número de segundos desde el comienzo hasta el final de una contracción.

En general, las contracciones eficaces: Se producen a intervalos regulares, y se hacen más frecuentes y prolongadas a medida que progresa el

trabajo de parto Comienzan arriba y descienden hacia abajo Aumentan en intensidad al caminar Producen dilatación del cuello uterino y descenso fetal Se producen entre períodos de relajación completa del útero

EF-5. Examen de los genitales

Nota: No se recomienda efectuar un examen con espéculo de rutina como parte de la evaluación del trabajo de parto. Puede ser indicado en ciertos casos, por ejemplo, para confirmar la rotura de membranas. Para el procedimiento, ver la pág. 4-27.

Si no lo ha hecho todavía, ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]) con la siguiente modificación. Si fuera posible, déle una bata limpia para ponerse (en vez de que se quite o afloje las prendas de vestir una por una).

Realice un examen genital/vaginal (Recuadro 2-12, pág. 2-23). Después del examen, realice los Pasos posteriores al examen (Recuadro 2-13, pág. 2-24).


Abertura vaginal Piel Vulva

Nada sobresale de la vagina. No hay signos de mutilación

genital previa. La piel de los genitales no

presenta llagas, úlceras, verrugas, liendres o piojos.

Los labios son blandos y no duelen.

Si hay un pie o una mano que sobresale de la vagina, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Presentación de mano o pie (pág. 3-114) antes de continuar.

Si hay un cordón que sobresale de la vagina, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Prolapso del cordón umbilical (pág. 3-114) antes de continuar.

Si hay signos de mutilación genital femenina, ver Mutilación genital femenina previa al embarazo o trabajo de parto (pág. 3-49) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si los hallazgos (aparte de los signos de mutilación genital) no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) durante el posparto.




Secreción vaginal

No se ve sangre ni secreción de mal olor, amarilla o verdosa, ni orina ni heces en la abertura vaginal.

Variaciones normales Puede haber salida del

“tapón mucoso” de tipo gelatinoso, el cual es eliminado del cuello uterino en la fase latente o el trabajo de parto activo; puede ser rosado o tener hilos de sangre.

Puede haber un “moco sanguinolento”, una secreción rosada-roja provocada por la rotura de los capilares durante la dilatación del cuello uterino.

Puede haber líquido amniótico que sale de la vagina; debe ser claro y puede tener un olor leve característico (pero no mal olor). (Ver Membranas y líquido amniótico [pág. 2-65].)

Si sale sangre de la vagina (en oposición al moco sanguinolento normal), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo y durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si otros hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) durante el posparto.

EF-6. Examen del cuello uterino


Dilatación*

La dilatación progresa continuamente durante el trabajo de parto normal. (Ver también la Figura 2-8 [pág. 2-66].)

Nota: Si hay 4 cm o más de dilatación, inicie el partograma. La dilatación inicial del cuello uterino en la fase activa del trabajo de parto se registra gráficamente sobre la línea de alerta; la curva de dilatación del cuello uterino debe permanecer sobre o a la izquierda de la línea de alerta del partograma a medida que progresa el trabajo de parto.

Utilice esta información para: Distinguir entre trabajo de parto

verdadero y falso (Cuadro 2-8, pág. 2-68).

Evaluar la eficacia de las contracciones (Recuadro 2-20, pág. 2-63).

Ayudar a evaluar el período y la fase del parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68).

Establecer una línea basal respecto a la cual evaluar los hallazgos posteriores.






Membranas y líquido amniótico*

Las membranas se rompen espontáneamente durante el trabajo de parto o el parto.


Variaciones normales: La presencia de una

membrana lisa y suave que se palpa sobre la parte que se presenta indica la presencia de la bolsa amniótica intacta. La membrana puede estar adherida a la parte que se presenta, o con líquido amniótico acumulado que se palpa como una bolsa blanda.

Si la bolsa amniótica está rota, la parte que se presenta se palpa directamente. La acumulación de líquido en la vagina o líquido que sale de la vagina también confirma que hay rotura de membranas.

Si el líquido es rojo, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo y durante el trabajo de parto (pág. 3-102) antes de continuar.

Si el líquido es verdoso/pardusco, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Manejo del líquido amniótico teñido de meconio (Recuadro 3-42, pág. 3-111) antes de continuar.

Si el líquido tiene mal olor, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si han transcurrido más de 18 horas desde la rotura de membranas, ver Rotura prematura de membranas o rotura de membranas más de 18 horas antes del parto (pág. 3-70) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Presentación

En el trabajo de parto activo la presentación es cefálica (es decir, se toca la parte superior de la cabeza).

Si la presentación no es cefálica, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Presentación de nalgas en el trabajo de parto (pág. 3-47) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si la presentación es cefálica y se palpa una parte de la cabeza que no es la superior (es decir, se toca la frente, la cara o el mentón), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/ traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).




Nota: Esto se realiza más fácilmente después de la rotura de membranas.




Moldeamiento*

Los huesos del cráneo fetal están separados o apenas se tocan entre sí. (Ver también las Figuras 2-9 y 2-10 [pág. 2-67].)

Si los huesos se superponen, considere en la evaluación siguiente: Estar atento a los signos/síntomas de

progreso insatisfactorio del trabajo de parto (p.ej., el descenso fetal o la dilatación del cuello uterino no están progresando, las contracciones se hacen más irregulares).


Recuadro 2-21. Cómo evaluar la dilatación del cuello uterino

Introduzca los dedos medio e índice en el cuello uterino abierto y sepárelos suavemente hacia el borde del cuello uterino. La distancia entre los bordes externos de ambos dedos es la dilatación en centímetros (Figura 2-8).

Figura 2-8. Dilatación del cuello uterino en centímetros


Nota: Esto se realiza más fácilmente después de la rotura de membranas.



Recuadro 2-22. Cómo evaluar las características de las membranas y el líquido amniótico

Con los dedos medio e índice todavía dentro del cuello uterino, evalúe si la bolsa amniótica aún está intacta o si se ha roto. − La presencia de una membrana lisa y suave que se palpa sobre la parte que se presenta indica la

presencia de la bolsa amniótica intacta. La membrana puede estar adherida a la parte que se presenta, o con líquido amniótico acumulado que se palpa como una bolsa blanda.

− Si la bolsa amniótica está rota, la parte que se presenta se palpa directamente. La acumulación de líquido en la vagina o líquido que sale de la vagina también confirma que hay rotura de membranas.

Recuadro 2-23. Cómo evaluar la presentación y posición fetal y el moldeamiento cefálico

Con los dedos todavía en el cuello uterino: Palpe el cráneo fetal para confirmar si es una presentación cefálica. Evalúe el moldeamiento cefálico, palpando si los huesos se tocan entre sí o se superponen. (La Figura 2-9

muestra los puntos de referencia de un cráneo fetal normal; la Figura 2-10 muestra los huesos del cráneo fetal yuxtapuestos.)

Al retirar la mano que examina, inspeccione sus guantes para determinar si hay sangre y/o meconio, así como el olor del líquido.

Luego de retirar los dedos, note el color y el olor del líquido.

Figura 2-9. Puntos de referencia del cráneo fetal normal

Figura 2-10. Huesos del cráneo fetal yuxtapuestos (lado a lado)



Cuadro 2-8. Confirmación del trabajo de parto verdadero y evaluación del período/fase del parto

CUELLO UTERINO CONTRACCIONES SECRECIONES

VAGINALES DESCENSO OTROS SIGNOS

Trabajo de parto falso

No hay dilatación o la dilatación no progresa.

Irregulares Frecuencia:

menos de 3 cada 10 minutos

Duración: menos de 20 segundos

No son progresivamente más frecuentes ni de mayor duración

Se sienten principalmente abajo

No hay salida de tapón mucoso.

No hay un descenso progresivo de la parte que se presenta.

La mujer está confortable, puede caminar, comer y tomar líquidos.

1.er período del parto/ fase latente

Menos de 4 cm de dilatación

Irregulares Frecuencia:

variable, de una cada 20 minutos a cuatro cada 10 minutos

Duración: menos de 20 segundos

Son progres-ivamente más frecuentes o de mayor duración.

Posiblemente hay moco sanguino-lento.

Posiblemente hay salida de tapón mucoso.

Posiblemente se rompieron las membranas.

No hay un descenso progresivo de la parte que se presenta.

La mujer está relativamente confortable, puede caminar, comer comida liviana y tomar líquidos.

1.er período del parto/ fase activa

Aumenta de 4 cm a 10 cm de dilatación

La dilatación progresa aproximadamente 1 cm cada hora

Regulares Frecuencia:

aumenta a por lo menos tres cada 10 minutos

Duración: aumenta a más de 40 segundos de duración cada una

Posiblemente hay moco sanguino-lento.

Posiblemente se rompieron las membranas.

Por lo general, la parte que se presenta está encajada en las primíparas; puede no estar encajada en las multíparas.

Comienza el descenso a través del canal del parto.

La mujer está incómoda y necesita apoyo.

Le hace bien inspirar y espirar lentamente durante las contracciones.

Está concentrada en lo que le está pasando a su cuerpo.

Puede caminar pero necesitará frecuentes períodos de descanso.

Puede tomar líquidos.



Cuadro 2-8. Confirmación del trabajo de parto verdadero y evaluación del período/fase del parto (continuación)

CUELLO UTERINO CONTRACCIONES SECRECIONE

S VAGINALES DESCENSO OTROS SIGNOS

2.º período del parto

La dilatación es de 10 cm

Regulares Frecuencia: por

lo menos tres cada 10 minutos

Duración: por lo menos 40 segundos cada una

Aumento del moco sanguino-lento

Las membranas por lo general están rotas (pero si no lo están, todavía pueden romperse espontáne-amente).

El descenso es constante.

Cada vez se ve más la presentación en el introito durante los pujos.

La mujer siente que la presión rectal aumenta.

La mujer quiere pujar, con pujos cortos e involuntarios.

Puede parecer que contiene su respiración.

Siente progresivamente un impulso fuerte de pujar.

Pruebas de laboratorio (P) Cuando haya terminado de realizar el examen físico, realice las pruebas de laboratorio; recuerde que la mujer puede optar por no hacerse la prueba de detección del VIH (ver Notas, abajo). Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer.


P-1. RPR1

Negativo Si la prueba es positiva para sífilis, ver Sífilis (pág. 3-76) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

P-2. VIH (Ver Nota [pág. 2-70].)


P-3. Grupo sanguíneo y Rh, si está disponible

El grupo sanguíneo es A, B, AB, o O.

El Rh es positivo.

Si el Rh es negativo, la mujer es candidata para la inmunoglobulina anti-D.

1 Utilice VDRL si la prueba de RPR no está disponible.


Nota: Siempre siga las guías nacionales para la prueba de detección del VIH. En general: Si la prueba de laboratorio es positiva para el VIH,

realice nuevamente la prueba con un tipo/ preparación diferente de prueba.

Si la segunda prueba es positiva, ver VIH (pág. 3-51). Si la segunda prueba es negativa, realice una tercera

prueba para definir los resultados discordantes. Si la tercera prueba es positiva, ver VIH (pág. 3-51). Si la tercera prueba es negativa, informe a la mujer

que es VIH negativa durante la consejería posterior a la prueba (pág. 2-34).



Notas: Si la mujer acude al establecimiento de salud por primera vez estando en trabajo de parto y no conoce su

situación respecto al VIH, en este momento debe ofrecérsele consejería y la prueba de detección rápida para el VIH (pág. 2-33).

Se debe informar a la mujer que la prueba de detección del VIH se recomienda a todas las mujeres durante el período gestacional, pero que tiene la opción de no hacérsela si así lo desea. Si opta por no hacerse la prueba, asegúrese de ofrecerle la opción en todas las visitas siguientes. Una mujer que opta por no hacerse la prueba en la primera visita puede cambiar de opinión y decidir hacérsela después de haber recibido consejería, considerado los beneficios de hacerla y/o haber conversado sobre ello con su pareja.

PRESTACIÓN DE ATENCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO (A)

A-1. Acciones clave en el 1.er período del parto Si la mujer está en el 1.er período del parto (según los criterios diagnósticos que se muestran en el Cuadro 2-8 [pág. 2-68]), préstele atención como se indica abajo. Durante todo el 1.er período del parto, realice evaluación continua (Cuadro 2-5, pág. 2-39) y brinde

apoyo continuo (Cuadro 2-7, pág. 2-47). Cuando se inicie la fase activa (es decir, el cuello uterino tiene una dilatación de 4 cm), comience un

partograma (A-1.1, pág. 2-71). Cuadro 2-9. Síntesis del 1.er período del parto

PERÍODO/FASE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OBSERVACIONES

1.er período/ fase latente

Cuello uterino: La dilatación es de 1–3 cm.

Contracciones: − Irregulares − Frecuencia: variable,

irregular − Duración: menos de

20 segundos Descenso: No progresa

La fase latente comienza con contracciones regulares y dilatación inicial del cuello uterino que continúa hasta los 4 cm de dilatación. Este es el 1.er período/fase latente del parto y la dilatación del cuello uterino puede avanzar lentamente. La duración es variable y puede durar hasta 20 horas en las mujeres primíparas y 14 horas en las multíparas. Durante este tiempo, las contracciones se vuelven coordinadas y más frecuentes, duran más, son más eficaces y favorecen que el cuello uterino se ablande.

La mujer puede caminar, sentarse o acostarse, según lo desee. Debe tomar mucho líquido y comer pequeñas porciones, si lo desea. Todavía no requiere atención constante por parte de un proveedor calificado.

1.er período/ fase activa

Cuello uterino: − La dilatación es de 4–10 cm. − La dilatación progresa

aproximadamente 1 cm cada hora.

Contracciones: − Regulares − Frecuencia: aumenta de tres

a cinco cada 10 minutos − Duración: aumenta a más

de 40 segundos Descenso:

− Comienza el descenso fetal. − Por lo general, para este

momento la parte que se presenta ya está encajada en las mujeres primíparas.

La fase activa comienza cuando el cuello uterino alcanza los 4 cm de dilatación y dura hasta que llega a los 10 cm.

Cuando se inicia la fase activa del trabajo de parto (cuello uterino dilatado por lo menos 4 cm), el proveedor calificado usa un partograma (A-1.1) para registrar la información y tomar decisiones clínicas sobre el progreso del trabajo de parto de la mujer.

Las necesidades de atención de la mujer aumentarán (en comparación con la fase latente del trabajo de parto); necesitará más apoyo a medida que sus molestias y ansiedad aumentan por la mayor frecuencia y duración de las contracciones. No se debe dejar sola a la mujer a partir de este momento.

A-1.1. Comenzar el partograma



Al comienzo de la fase activa del 1.er período del parto, cuando la dilatación del cuello uterino llega a 4 cm, comience un partograma (Anexo 3, pág. 4-7) para evaluar el bienestar de la madre y del feto así como el progreso del trabajo de parto. Desde este momento y hasta el parto, debe registrar en el partograma los hallazgos (marcados con un asterisco [*] en este capítulo). Asegúrese de registrar todos los otros elementos de evaluación y prestación de atención en la planilla de registro de la mujer.

Nota: A medida que la mujer llega a la fase activa avanzada del trabajo de parto (o transición), puede necesitar mucha más ayuda para manejar el dolor y las molestias que sobrevienen al intensificarse esta experiencia. El temor y la ansiedad pueden ocasionar tensión e incrementar el dolor. La parturienta debe sobrellevar las contracciones con más determinación; puede sentirse acalorada y sudorosa, tener mayor presión pélvica y dolor de espalda. Puede volverse ansiosa, preocupada y retraída, y sentir que ya no puede continuar. En esta fase del trabajo de parto, el apoyo y las medidas de confort son muy importantes.

A-2. Acciones clave en el 2.o y 3.er período del parto Si la mujer está en el 2.º o 3.er período del parto (según los criterios diagnósticos que se muestran en el Cuadro 2-8 [pág. 2-68]), préstele atención como se indica abajo. Durante todo el 2.º y 3.er período del parto, realice evaluación continua (Cuadro 2-5, pág. 2-39) y brinde

apoyo continuo (Cuadro 2-7, pág. 2-47). Durante el 2.º período/fase expulsiva inicial

Apoye a la mujer mientras puja (A-2.1, pág. 2-72). Continúe registrando la información apropiada en el partograma; utilice esta información para

evaluar el progreso del trabajo de parto de la mujer y tomar decisiones sobre la atención. Durante el 2.º período/fase expulsiva avanzada, asista el parto normal (A-2.2, pág. 2-74). Inmediatamente después del nacimiento del bebé, inicie la atención del recién nacido (A-2.3, pág. 2-77). Durante el 3.er período, realice el manejo activo (A-2.4, pág. 2-78). Cuadro 2-10. Síntesis del 2.º y 3.er período del parto


2.º período/ fase expulsiva

Cuello uterino: La dilatación es de 10 cm.

Contracciones: El impulso de pujar se hace cada vez más fuerte.

Descenso: Progresa hasta que la parte fetal que se presenta llega al piso pélvico.

La fase expulsiva inicial del 2.º período del parto comienza con la dilatación completa y finaliza cuando la cabeza del bebé llega al piso pélvico, produciendo un impulso espontáneo de pujar. La fase inicial del 2.º período puede durar de unos pocos minutos hasta una hora. Es una fase de transición durante la cual las contracciones se pueden volver menos frecuentes y de menor duración. La mujer puede descansar o adormecerse ligeramente. Puede no haber un deseo espontáneo de pujar. A medida que desciende la cabeza fetal, las contracciones se vuelven más frecuentes y prolongadas.

La fase expulsiva avanzada del 2.º período del parto comienza cuando la parte fetal que se presenta ha descendido hasta el piso pélvico y activa el reflejo de pujar; finaliza con el nacimiento del bebé. Las contracciones se hacen más fuertes y la mujer comienza a pujar espontáneamente. La fase de pujar puede durar de 1–2,5 horas en una primigrávida y de unos pocos minutos a 1 hora en una multigrávida. El descenso que comenzó en el 1.er período se acelera en el 2.º período del parto. El descenso constante del feto durante el 2.º período del parto es el indicador más exacto del progreso normal.



Cuadro 2-10. Síntesis del 2.º y 3.er período del parto (continuación)


3.er período El 3.er período del parto comienza con el nacimiento del bebé y finaliza con la expulsión de la placenta.

El 3.er período del parto comienza con el nacimiento del bebé y finaliza con la expulsión de la placenta. Aunque este período por lo general dura menos de 30 minutos, la vigilancia constante es particularmente importante debido a que la mujer tiene mayor riesgo de pérdida de sangre. Una acción clave durante este 3.er período del parto es el manejo activo, que ha demostrado reducir considerablemente la incidencia de la hemorragia posparto.

Durante este tiempo, siga observando la respiración y la condición general del bebé; el bebé se está adaptando a la vida fuera del útero y su condición puede cambiar de repente. Además, vigile constantemente a la mujer, ya que puede comenzar a sangrar repentinamente.

A-2.1. Apoyar a la mujer mientras puja Anime a la mujer a que asuma una posición para pujar que le resulte cómoda y contribuya al descenso del

feto, como semi sentada o reclinada (Figura 2-11, pág. 2-73), en cuclillas (Figura 2-12, pág. 2-73), apoyada en manos y rodillas (Figura 2-13, pág. 2-73) o acostada de lado (Figura 2-14, pág. 2-73).

Ayúdela a descansar entre las contracciones apoyándola para que adopte posiciones de descanso (acostada, sentada, inclinada sobre una silla u otro mueble firme) o animándola a pararse o caminar.

Pida a la mujer que puje en respuesta al reflejo natural de hacerlo. ¡NO la fuerce a pujar!

Anímela a concentrar su atención interiormente en el movimiento de la parte que se presenta a medida que desciende por el canal del parto con cada pujo.

Indíquele que espire mientras puja, en lugar de contener la respiración durante la contracción. (Para más información sobre técnicas de respiración, ver el Recuadro 2-24 [pág. 2-73].)

Anímela a seguir esforzándose para pujar sólo mientras sienta el impulso.

Anímela a relajar las piernas, la mandíbula y el perineo mientras puja.

Ayúdela a probar diferentes posiciones si el descenso es lento o sus esfuerzos no son eficaces.

Ofrézcale retroalimentación positiva después de cada pujo y elogie su esfuerzo.

Sea paciente. El progreso lento pero constante es bueno.

Seque su frente entre los pujos y ofrézcale sorbos de agua.



Figura 2-11. Posiciones para pujar: semi sentada o reclinada

Figura 2-12. Posiciones para pujar: en cuclillas

Figura 2-13. Posiciones para pujar: apoyada en manos y rodillas

Figura 2-14. Posiciones para pujar: acostada de lado

Recuadro 2-24. Técnicas de respiración durante el trabajo de parto

En base a las necesidades individuales de la mujer, aconséjele lo siguiente: 1.er período/fase latente: durante esta parte del trabajo de parto, las contracciones no son muy regulares y son de corta duración; por lo tanto, es mejor que respire a su ritmo de respiración normal, natural en este momento. 1.er período/fase activa

1. Fase activa inicial (4–7 cm) Utilice respiración abdominal: inspire lenta y profundamente durante las contracciones, asegurándose de que su abdomen, no su tórax, suba y baje con cada respiración. Después de que termina cada contracción, inspire profundamente y expulse el aire con lentitud, relajando todo el cuerpo por completo con cada espiración.

2. Fase activa avanzada (8–10 cm) Utilice respiración toráxica superficial: inspire y espire más rápidamente que en la fase activa inicial, con respiraciones superficiales. Ahora el tórax debe subir y bajar con cada respiración. Puede utilizar un ritmo como por ejemplo “jadear-jadear-soplar” o “jadear-soplar-soplar-jadear”, en el cual una respiración superficial es seguida por una espiración rápida antes de tomar otra respiración superficial. El uso de este patrón la ayuda a concentrarse más en la respiración que en la contracción. De ser posible, pídale a la persona que la acompaña que respire así junto con usted para tener a alguien en quien concentrarse y a quien “imitar” cuando la contracción sea muy intensa. Después de que termina cada contracción, inspire profundamente y expulse el aire con lentitud, relajando todo el cuerpo por completo con cada espiración. (Continúa en la siguiente página.)



Recuadro 2-24. Técnicas de respiración durante el trabajo de parto (continuación)

2.º período/fase expulsiva:

1. Es importante que puje sólo cuando sienta el impulso, aunque el cuello uterino esté completamente dilatado. Las contracciones harán descender al bebé hasta el punto en que usted sienta como si quisiera pujar.

2. Cuando sienta deseos de pujar, es importante que no contenga la respiración, ni apriete la garganta ni puje fuerte por largo tiempo. Por el contrario, puje del modo que le resulte más natural y cómodo. Es recomendable hacer ruidos mientras puja ya que ello contribuye a mantener la garganta abierta. Pujar durante 5–10 segundos y luego tomar varias respiraciones antes de pujar nuevamente asegura que el bebé reciba bastante oxígeno.

3. Después de que termina cada contracción, inspire profundamente y expulse el aire con lentitud, relajando todo el cuerpo por completo con cada espiración.

Puede ser necesario dejar de pujar para que el bebé pueda nacer lentamente. Para no pujar, comience a jadear: respire rápidamente por la boca y la garganta mientras el tórax sube y baja.

A-2.2. Asistir el parto normal

Una vez que el cuello uterino está totalmente dilatado y la mujer está en el 2.º período del parto, anime a la mujer a que adopte la posición que prefiera (ver pág. 2-72) y anímela a pujar cuando sienta el impulso.

Nota: El impulso de pujar es muy fuerte en este punto y no siempre es fácil para la mujer controlar los pujos. Cada pequeño pujo ayudará a estirar el perineo a medida que la cabeza corone. Mantener el control durante el coronamiento y la salida de la cabeza ayuda a evitar desgarros.

Evalúe continuamente el descenso del bebé a través del canal del parto. Pida a la mujer que continúe sus esfuerzos espontáneos de pujar hasta que la cabeza del bebé corone.

Indíquele que puje y/o respire para que la expulsión de la cabeza sea lenta, constante y controlada.

Si el bebé viene muy rápido, ayude a la mujer a que deje de pujar pidiéndole que sople repetidamente o respire a un ritmo regular, lo que hará más fácil abstenerse de pujar.

Nota: La episiotomía ya no se recomienda como procedimiento de rutina. No hay ninguna evidencia de que la episiotomía de rutina reduzca el daño perineal, un futuro prolapso uterino o la incontinencia urinaria. En realidad, la episiotomía de rutina se asocia con una mayor incidencia de desgarros de 3.er y 4.º grado y la consecuente disfunción muscular del esfínter anal. La episiotomía (pág. 4-19) debe considerarse sólo en los casos siguientes: Parto vaginal complicado (parto de nalgas, distocia de hombro, parto con fórceps o extracción por vacío) Cicatrices de mutilación genital femenina o de desgarros de 3.er o 4.º grado mal cicatrizados Sufrimiento fetal

Salida de la cabeza:

Limpie el perineo de la mujer con un paño o compresa, mojado con antiséptico o con agua y jabón, pasándolo de adelante hacia atrás.

Pídale a la mujer que jadee o de sólo pequeños pujos con las contracciones a medida que sale la cabeza del bebé.

A medida que la presión de la cabeza adelgaza el perineo, una manera de controlar la salida de la cabeza es usar los dedos de una mano para aplicar con cuidado presión firme (pero no restrictiva) hacia abajo con el fin de mantener la flexión, permitir que el tejido perineal se estire naturalmente y evitar los desgarros (Figura 2-15, pág. 2-75).



Figura 2-15. Soporte del perineo durante el parto vaginal normal

Utilice la otra mano junto con una compresa o paño para dar soporte al perineo y permita que la cabeza

corone lentamente y salga en forma espontánea. No manipule los labios ni el perineo sobre la cabeza del bebé porque aumenta el riesgo de que se produzcan desgarros.

Limpie la mucosidad (y las membranas, si fuera necesario) de la boca y la nariz del bebé con un paño limpio. Palpe con los dedos alrededor del cuello del bebé para verificar que no haya cordón umbilical:

Si hay cordón umbilical alrededor del cuello pero está flojo, deslícelo sobre la cabeza del bebé. Si el cordón umbilical está flojo pero no puede deslizarlo sobre la cabeza, deslícelo hacia atrás

por encima de los hombros. Si el cordón umbilical está apretado alrededor del cuello:

− Líguelo o píncelo en dos lugares con una separación de 2 cm. − Corte el cordón entre los dos lugares donde lo ligó o pinzó. − Desenróllelo del cuello del bebé y continúe la atención.

Finalización del parto:

Permita que la cabeza del bebé rote espontáneamente. Después de que la cabeza haya rotado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del bebé, sobre las

orejas, evitando presionar con los dedos alrededor del cuello. Dígale a la mujer que puje suavemente con la próxima contracción.

Luego, aplique tracción lenta y suave hacia abajo (en dirección a la columna vertebral de la mujer) y hacia afuera hasta que el hombro anterior se deslice debajo del hueso púbico (Figura 2-16, pág. 2-76). Si hay dificultad en la extracción de los hombros, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice el

procedimiento para la distocia de hombro (pág. 4-41) antes de continuar. Cuando se vea la axila (pliegue del brazo), guíe la cabeza hacia arriba en dirección al abdomen de la mujer

a medida que el hombro posterior sale sobre el perineo (Figura 2-17, pág. 2-76). Sostenga la cabeza del bebé con una mano y el resto del cuerpo del bebé con la otra mano mientras se

desliza hacia afuera (Figura 2-18, pág. 2-76) y coloque al bebé sobre el abdomen de la madre (Figura 2-19, pág. 2-77). Si la madre no puede sostener al bebé, pídale a la persona que la acompaña que la ayude.

Figura 2-16. Tracción suave hacia abajo para extraer el hombro anterior en el parto vaginal normal

Nota: Las Figuras 2-15 a 2-19 muestran la atención del parto vaginal normal con la mujer en posición supina a fin de facilitar la ilustración de las maniobras recomendadas para el proveedor calificado. Otras posiciones para el parto, según los deseos de la mujer, pueden ser igualmente apropiadas.



Figura 2-17. Tracción suave hacia arriba para extraer el hombro posterior en el parto vaginal normal

Figura 2-18. Sosteniendo al bebé durante el parto vaginal normal



Figura 2-19. Colocando al bebé sobre el abdomen de la madre inmediatamente después del parto vaginal normal

A-2.3. Iniciar la atención inmediata del recién nacido

Luego de colocar al bebé sobre el abdomen de la madre: Seque al bebé completamente (limpiando la sangre de la madre y otras secreciones) y envuélvalo con un

paño limpio y seco MIENTRAS le limpia los ojos (utilizando un hisopo o paño limpio diferente para cada ojo) y evalúa la respiración. Si el bebé no comienza a respirar inmediatamente, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Reanime al

recién nacido (pág. 3-99) antes de continuar con la atención de rutina. Si el bebé llora o respira (el tórax asciende por lo menos 30 veces por minuto), mantenga al bebé

con la madre. Ligue o pince el cordón umbilical en dos lugares (aproximadamente a 3 cm y a 5 cm del ombligo) y corte

el cordón entre ambas ligaduras/lugares donde pinzó. Asegure que el bebé se mantenga abrigado y en contacto piel-a-piel con el pecho de la madre y estimule

la lactancia. Cubra al bebé con un paño o manta; asegúrese de que la cabeza esté cubierta para prevenir la pérdida de calor. Palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebés y proceda con el manejo activo del

3.er período.

Recuerde: El contacto inmediato piel-a-piel y amamantamiento del bebé: Brinda abrigo al bebé (termorregulación) Proporciona alimento para el bebé (previene la hipoglicemia) Facilita el apego madre-hijo Estimula la producción de oxcitocina que promueve las contracciones uterinas después de la expulsión de la

placenta



A-2.4. Realizar el manejo activo del 3.er período del parto Administre oxitocina: Dentro del minuto después del nacimiento del bebé, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro

u otros bebés y administre 10 unidades de oxitocina IM.

Nota: La oxitocina se prefiere porque produce efecto 2–3 minutos después de la inyección, tiene efectos secundarios mínimos y se puede utilizar en todas las mujeres. Si no se dispone de oxitocina, administre 0,2 mg de ergometrina* IM ó 600 mcg de misoprostol vía oral.

* NO administre ergometrina a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presión arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebrovasculares.

Realice la tracción controlada del cordón umbilical: Pince el cordón umbilical cerca del perineo. Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano.

Coloque la otra mano apenas por encima del pubis y aplique contratracción suave (empuje hacia arriba sobre el útero) para estabilizar el útero y evitar la inversión uterina.

Mantenga tensión leve en el cordón y espere una contracción fuerte del útero (2–3 minutos).

Cuando el útero se redondee o el cordón se alargue, aplique tracción al cordón hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No dé un tirón al cordón ni lo hale entre contracciones. No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar tracción al cordón.

Siga aplicando contratracción (empuje hacia arriba sobre el útero) con la otra mano. Si la placenta no desciende después de 30–40 segundos de tracción controlada del cordón,

relaje la tensión y repita con la siguiente contracción. (Cuando se utiliza el manejo activo, normalmente la placenta se separará con 3 o 4 contracciones.) Si la placenta no se expulsa después de 30 minutos, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la

remoción manual de la placenta (pág. 4-22) antes de continuar.

NUNCA aplique tracción al cordón umbilical sin aplicar la contratracción por encima del pubis con la otra mano al mismo tiempo.

Extraiga e inspeccione la placenta: Al ser expulsada la placenta, sosténgala con las dos manos y hágala girar lentamente para que las

membranas se desprendan intactas. Si las membranas no se desprenden espontáneamente, hágalas girar con delicadeza hasta que

queden retorcidas y muévalas de arriba abajo a fin de ayudar a desprenderlas sin desgarrarlas. Si se ha desprendido el cordón umbilical durante la tracción, ¡ACTÚE DE INMEDIATO!

Realice la remoción manual de la placenta (pág. 4-22) antes de continuar. Inspeccione rápidamente la placenta, el cordón umbilical y las membranas para asegurarse de que, en

general, están completos. Si falta una porción de la superficie materna o hay desgarros de membranas vascularizadas,

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la remoción manual de fragmentos placentarios (pág. 4-22) antes de continuar.

Aplique tracción lentamente hasta completar la extracción. Si las membranas se desgarran, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del

parto (pág. 3-103) antes de continuar. Si se produce una inversión uterina, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la corrección de la

inversión uterina (pág. 4-15) antes de continuar.



Masajee el útero:

Masajee de inmediato el útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que se contraiga. Muéstrele a la mujer cómo masajearse el útero para mantenerlo contraído.

Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.

Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después de detener el masaje uterino.

Si el útero se ablanda, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Examine la placenta, el cordón y las membranas. Examine para detectar desgarros:

Examine la vagina y el perineo para detectar desgarros:

Con la mano no dominante enguantada, separe los labios e inspeccione cuidadosamente la abertura vaginal y el perineo para detectar desgarros o hematomas (acumulación de sangre debajo del tejido).

Presione firmemente sobre la pared posterior de la vagina con los dedos de la mano dominante enguantada de modo que pueda ver bien el interior de la vagina. El sangrado de un desgarro puede salir lentamente o a borbotones si proviene de una arteria.

Presione lentamente contra la pared vaginal y mueva los dedos hacia arriba por la pared lateral de la vagina, un lado a la vez. Asegúrese de palpar a lo largo de la vagina hasta el cuello uterino. Evalúe los hallazgos como se indica abajo.

Si hay desgarros o no está seguro si hay desgarros, ver Examen de la vagina, el perineo y el cuello del útero para detectar desgarros (pág. 4-20) antes de continuar.

Evalúe continuamente para detectar sangrado.

Si hay un hilo de sangre lento y continuo, un chorro de sangre repentino o coágulos más grandes que un limón pequeño, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Limpie con delicadeza el perineo con agua tibia y un paño limpio.

Aplique una compresa/paño higiénico sobre la vulva.

Retire toda la ropa de cama húmeda y sucia y deseche en forma apropiada.

Asegúrese de que la mujer esté confortable y cúbrala con una manta. A-3. Acciones clave en el 4.o período del parto Si usted ha determinado que la mujer se encuentra en el 4.º período del parto (según los criterios diagnósticos que se muestran en el Cuadro 2-11 [pág. 2-80]), preste atención como se indica abajo.

Durante todo el 4.º período del parto, realice evaluación continua (Cuadro 2-5, pág. 2-39) y brinde apoyo continuo (Cuadro 2-7, pág. 2-47).

Preste atención del posparto inmediato a la mujer (A-3.1) y continúe la atención inmediata al recién nacido (A-3.2).



Cuadro 2-11. Síntesis del 4.º período del parto


4.º período El 4.º período del parto son las 2 primeras horas después del parto.

Durante este tiempo, la mujer está en un intenso período de recuperación y el recién nacido está ajustándose a la vida fuera del útero. Es muy importante que permanezcan juntos tanto como sea posible (idealmente, en contacto piel-a-piel) para mantener el calor corporal del recién nacido, facilitar el apego y promover la lactancia. El proveedor calificado también debe continuar monitoreando estrechamente a ambos para detectar signos de problemas y realizar la evaluación inicial del recién nacido.

Siga registrando todos los elementos de la evaluación y la prestación de atención a la mujer en su planilla de registro. Además, comience una planilla de registro para el recién nacido en este momento.

A-3.1. Prestar atención del posparto inmediato

Nota: El monitoreo atento de la mujer en el posparto es vital para prevenir la muerte materna por hemorragia posparto.

Mida la temperatura de la mujer:


Continúe el masaje uterino:

Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. Masajee el útero utilizando la palma de su mano.

Asegúrese de que el útero permanezca firme y no se relaje (ablande) después del masaje uterino.

Si el útero permanece blando, o se ablanda rápidamente después del masaje uterino, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Si hay sangrado franco, abundante; un hilo de sangre lento y continuo; chorros de sangre intermitentes o coágulos más grandes que un limón mediano, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Ayude al inicio precoz de la lactancia:

Estimule el primer amamantamiento dentro de la primera hora después del parto dejando al recién nacido en contacto piel-a-piel con la madre.

Si la mujer no ha decidido todavía si quiere amamantar o utilizar un sustituto de la leche materna, ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna (pág. 4-51).

Si la mujer no puede amamantar (por cualquier razón) o ha elegido usar un sustituto de la leche materna, ver Uso de sustitutos de la leche materna (pág. 4-51).

Brinde asistencia en el primer amamantamiento, si se requiere, para asegurar que el recién nacido esté correctamente posicionado y adherido a la mama.

Si la mujer requiere guía adicional (es decir, el recién nacido tiene dificultad para adherirse o la mujer tiene dificultad con las posiciones o para sostener al bebé), ver Apoyo para la lactancia (pág. 4-47).

No restrinja el tiempo que el bebé amamanta una vez que ha comenzado a succionar.



Revise el plan de preparación en caso de complicaciones:

Revise el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer, actualizándolo para que refleje las necesidades posparto/del recién nacido. Si ella y su familia no han desarrollado aún ningún plan de preparación en caso de complicaciones, asístalos para elaborar uno según las guías que se muestran en la pág. 2-27.

Aconseje a la mujer y su familia que pongan en práctica el plan de preparación para las complicaciones si surge alguno de los signos de peligro que se muestran en el Recuadro 2-25.

Recuadro 2-25. Signos de peligro en el posparto/período neonatal inmediatos

Signos de peligro de la madre: Sangrado vaginal (abundante o aumento

repentino) Dificultad respiratoria Fiebre (sensación de calor) Dolor abdominal severo Cefalea intensa /visión borrosa Convulsiones/pérdida de la conciencia Secreción de mal olor por la vagina Dolor en la pantorrilla, con o sin hinchazón Expresiones verbales/comportamientos que

indican que la mujer puede lastimarse a sí misma o a su bebé, o alucinaciones

Signos de peligro del recién nacido: Dificultad respiratoria Convulsiones, espasmos, pérdida de la conciencia

o hiperextensión de la espalda (opistótonos) Cianosis (color azul) Caliente al tacto/fiebre Frío al tacto Sangrado Ictericia (color amarillo) Palidez Diarrea Vómitos persistentes o distensión abdominal No se alimenta o succiona mal (dificultades para

alimentarse) Pus o enrojecimiento del ombligo, los ojos o la piel Extremidad o articulación hinchada Flacidez Letargia

Entregue orientación y mensajes de salud:

Basándose en la historia clínica de la mujer y en cualquier otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Mantenga el calor corporal del recién nacido: − Mantenga al bebé seco y cubierto con una manta limpia y tibia. − Mantenga al bebé en contacto piel-a-piel. − No bañe al bebé durante las primeras 6–24 horas. − Si los pies del bebé están fríos, agregue otra manta/cobertor.

Continúe el masaje uterino: − Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. − Masajee el útero utilizando la palma de su mano. − Informe de inmediato al proveedor calificado si el útero permanece blando o se ablanda

rápidamente después del masaje uterino, y/o tiene sangrado vaginal excesivo.



A-3.2. Continuar prestando atención inmediata al recién nacido

Nota: Si bien las siguientes medidas de atención deben brindarse en el período neonatal temprano, por lo general dentro de 1 ó 2 horas después del parto, continuar protegiendo al recién nacido de la hipotermia es de crítica importancia. Asegure que el recién nacido se mantenga en contacto piel-a-piel con la madre O cubierto todo el tiempo que

sea posible durante este lapso. No bañe al bebé durante las 6 primeras horas después del parto ya que esto puede aumentar el riesgo de

hipotermia. Idealmente, el baño debería posponerse por 24 horas.

Ayude al inicio precoz de la lactancia.

Coloque y asegure una etiqueta de identificación en la muñeca o el talón del bebé.

Provea profilaxis ocular:

Inmediatamente después del parto, se debería haber limpiado los ojos del bebé utilizando un hisopo o paño limpio para cada ojo.

Aplique un medicamento antimicrobiano en cada ojo dentro de la hora después del parto siguiendo el procedimiento que se muestra en el Recuadro 2-26: − Solución de povidona yodada al 2,5%, una gota en cada ojo, O − Solución de nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo, O − Ungüento de tetraciclina al 1%, que se aplica en la parte interna del párpado inferior.

Recuadro 2-26. Profilaxis ocular para el recién nacido

Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño limpio y seco o deje que se sequen al aire. Coloque al bebé de espalda. Limpie cada ojo con un hisopo o paño limpio, comenzando desde el ángulo interior del ojo hacia afuera. Coloque el pulgar debajo del párpado inferior y el índice arriba del párpado superior y abra el ojo con

delicadeza. Aplique una pequeña cantidad de ungüento adentro del párpado inferior, desde el ángulo interior hacia

afuera, teniendo cuidado de no contaminar la punta del tubo de ungüento, O aplique una gota de solución en el ojo, procurando no contaminar la punta del gotero/cuentagotas.

Repita el procedimiento en el otro ojo. Vuelva a colocar la tapa al tubo/gotero. Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño limpio y seco o deje que se sequen al aire. Registre el procedimiento en el registro del recién nacido.

Administre 1 mg de vitamina K1IM en el área anterolateral del muslo.

Prepárese para el examen físico del recién nacido:

Informe a la mujer sobre lo que va a hacer, anímela a hacer preguntas y escuche lo que ella tenga que decir.

Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño limpio y seco o deje que se sequen al aire.

Coloque al bebé sobre una superficie tibia y limpia o examínelo en los brazos la madre.

Realice el primer examen físico completo del recién nacido. (Para el procedimiento, ver pág. 2-120.)

Nota: El primer examen físico del recién nacido es una forma de tamizaje para detectar cualquier anormalidad que pueda estar presente. Debe posponerse por al menos una o dos horas después del parto, y por más tiempo si el recién nacido no puede mantener una temperatura estable de 36,5–37,5 °C. Para este momento, es muy probable que la mujer ya haya inspeccionado cuidadosamente a su recién nacido y, si algo la preocupa, habrá consultado al proveedor calificado.


CAPÍTULO SIETE

ATENCIÓN DURANTE EL POSPARTO ASPECTOS GENERALES Después de hacerle la revisión rápida a la mujer (Anexo 6, pág. 4-63), se puede efectuar la visita posparto según las guías que aparecen en el Capítulo 4 (pág. 2-1) y el programa que se muestra abajo (Cuadro 2-12). Cuadro 2-12. Programa y aspectos generales de la atención posparto


VISITAS SIGUIENTES

EVALUACIÓN

Evaluación continua, pág. 2-84 Hasta 6 horas después del parto

−

Historia clínica


H-2. Hábitos diarios y estilo de vida, pág. 2-88 −

H-3. Embarazo y trabajo de parto/parto actual, pág. 2-89 −

H-4. Posparto actual, pág. 2-90

H-5. Antecedentes obstétricos, pág. 2-91 −

H-6. Uso de anticonceptivos/planes, pág. 2-92 −

H-7. Antecedentes médicos, pág. 2-93 −


Examen físico

EF-1. Bienestar general, pág. 2-95

EF-2. Signos vitales, pág. 2-96

EF-3. Mamas, pág. 2-97

EF-4. Abdomen, pág. 2-98

EF-5. Piernas, pág. 2-99

EF-6. Genitales, pág. 2-99


P-1. VIH, pág. 2-101 1 Según necesidad1


Apoyo continuo, pág. 2-84 Hasta el alta −

A-1. Lactancia y cuidado de las mamas, pág. 2-102 A-1.1. Guías para la lactancia, pág. 2-102 A-1.2. Consejos adicionales para la mujer, pág. 2-102 A-1.3. Cuidado de las mamas, pág. 2-102




Cuadro 2-12. Programa y aspectos generales de la atención posparto (continuación)


VISITAS SIGUIENTES


A-2. Plan de preparación en caso de complicaciones, pág. 2-103 Continuar desarrollo según

necesidad; reforzar mensajes clave

A-3. Apoyo a las relaciones entre la madre, el bebé y la familia, pág. 2-103


A-4. Planificación familiar, pág. 2-104 Reforzar mensajes clave

A-5. Apoyo nutricional, pág. 2-105 Reforzar mensajes clave

A-6. Autocuidado y otras prácticas saludables, pág. 2-106 A-6.1. Prevención de infecciones/higiene, pág. 2-106 A-6.2. Descanso y actividad, pág. 2-106 A-6.3. Relaciones sexuales y sexo protegido, pág. 2-107


A-7. Consejería para el VIH, pág. 2-107 Según necesidad

A-8. Inmunizaciones y otras medidas preventivas, pág. 2-107 A-8.1. Inmunización con toxoide tetánico (TT), pág. 2-107 A-8.2. Hierro/ácido fólico, pág. 2-108 Tratamiento preventivo intermitente y mosquiteros tratados con

insecticida (para la malaria)2, pág. 3-59 Tratamiento basado en la presunción clínica (para la

anquilostomiasis)2, pág. 3-58 Suplementación con vitamina A2, pág. 3-62 Suplementación con yodo2, pág. 3-61


según necesidad

1 Si la mujer opta por no hacerse la prueba de detección del VIH en una visita, debe ofrecérsele la opción en las visitas siguientes.

2 De acuerdo a las recomendaciones específicas para cada región o población EVALUACIÓN CONTINUA Y ATENCIÓN DE APOYO

Si es dentro de las primeras 6 horas después del parto (o pre-alta), la mujer (y el recién nacido) deben recibir:

Evaluación continua, según el programa que se muestra en el Cuadro 2-13 (pág. 2-85) (para una guía sobre la evaluación continua del recién nacido, ver Cuadro 2-16 [pág. 2-111]); y

Atención de apoyo continua, como se muestra en el Cuadro 2-14 (pág. 2-86) (para una guía sobre la atención de apoyo continua del recién nacido, ver Cuadro 2-17 [pág. 2-112]).



Capítulo siete: Atención durante el posparto


Cuadro 2-13. Evaluación continua de la mujer durante las primeras 2 a 6 horas después del parto

QUÉ EVALUAR CON QUÉ

FRECUENCIA EVALUAR

NORMAL ANORMAL/SEGUIMIENTO

Presión arterial Cada 2 horas

La PA sistólica (o máxima) es de 90–140 mmHg.


Si la PA sistólica es menos de 90 mmHg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de proseguir con la evaluación continua.

Si la PA diastólica es de 90–110 mmHg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Cefalea intensa, visión borrosa o presión arterial elevada (pág. 3-108) antes de proseguir con la evaluación continua.

Si la PA diastólica es más de 110 mmHg, Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Pulso Cada 2 horas

El pulso es de 90–110 latidos por minuto.

Si el pulso es menor de 90 ó 110 o más latidos por minuto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de proseguir con la evaluación continua.

Temperatura Una vez La temperatura es menor de 38 °C.

Si la temperatura es de 38 °C o más, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de proseguir con la evaluación continua.

Útero Nota: Se debe masajear el útero cada 15 minutos durantes las primeras 2 horas después del parto.

Cada hora El útero permanece firme; se siente como una pelota firme a nivel o debajo del ombligo.

Si el útero permanece blando o se relaja rápidamente luego del masaje uterino, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de proseguir con la evaluación continua.

Sangrado vaginal Cada hora La cantidad de sangrado es similar a una menstruación abundante.

Variaciones normales: pueden salir coágulos más pequeños que un limón mediano.

Si hay sangrado franco, abundante; un hilo de sangre lento y continuo; chorros de sangre intermitentes o coágulos más grandes que un limón mediano, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de proseguir con la evaluación continua.

Vejiga Cada hora La vejiga no se palpa.

La mujer puede orinar cuando siente el impulso de hacerlo.

Si se palpa la vejiga o la mujer no puede orinar cuando siente la necesidad, ver Retención urinaria durante el trabajo de parto y el posparto (pág. 3-79) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Lactancia Nota: Por lo menos una vez durante las primeras 6 horas después del parto.

Cada vez que se amamanta al recién nacido

La mujer y el bebé están en buena posición; el bebé está correctamente adherido a la mama y se amamanta bien.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal y la adherencia o la succión no parecen eficaces, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para guía adicional.





Cuadro 2-14. Apoyo continuo a la mujer hasta el alta en el establecimiento de salud o en su domicilio

ELEMENTO MEDIDA/RECOMENDACIÓN


El proveedor calificado debe atender a la mujer por lo menos cada hora, y: − Concentrarse en la mujer; buscar pistas no verbales de sus necesidades y

preferencias. − Elogiarla y animarla verbalmente. − Brindarle información continua y tranquilizarla acerca de su condición así como

el bienestar del bebé. − Animarla a hacer preguntas y expresar sus sentimientos. − Aconsejar a la persona que la acompaña a permanecer con la mujer durante

este tiempo.

Apego madre-hijo Asegúrese de que la mujer y el recién nacido permanezcan juntos el mayor tiempo posible; facilite el alojamiento conjunto madre-hijo.

Mantenga el contacto piel-a-piel entre la madre y el hijo el mayor tiempo posible. Anime a la mujer para que sostenga al bebé y lo conozca libremente. Anime a la mujer y la familia a abrazar y hablar al recién nacido tanto como deseen;

déles tiempo para estar solos si fuera posible. Ayude a la mujer a tener confianza por medio de mensajes verbales y no verbales

de estímulo y elogio. Estimule la lactancia temprana y exclusiva.

Confort Asegúrese de que la mujer disponga de una cama limpia y de suficientes mantas como para mantenerse abrigada.


Nutrición Anime a la mujer para que coma y tome líquidos según lo desee. Anime a la mujer a amamantar a libre demanda y en forma exclusiva lo más pronto

posible después del parto. Si la mujer aún no ha decidido si desea amamantar o usar un sustituto de la

leche materna, ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna (pág. 4-51). Si la mujer ha decidido usar un sustituto de la leche materna, ver Uso de

sustitutos de la leche materna (pág. 4-51).

Eliminación Anime a la mujer a vaciar la vejiga cuando sienta la necesidad o si la vejiga es palpable. Anime a la mujer a ingerir suficientes líquidos y alimento apropiado según su cultura

para prevenir el estreñimiento y ablandar las heces.


Cambie las prendas de vestir y la ropa de cama sucia y húmeda. Deseche los artículos de tela sucios/húmedos en un balde, bolsa de plástico u otro

recipiente que pueda cerrase para llevarlo al lugar de lavado. Mantenga compresas/paños higiénicos sobre el perineo.

Apoyo a los padres Observe las acciones y los comportamientos de los padres; utilice esta información para individualizar la orientación y mensajes de salud y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Tranquilice y brinde información continua a los padres sobre el bienestar del bebé. Anímelos a hacer preguntas y expresar sus sentimientos. Nuevamente, ayude a los padres a tener confianza por medio de mensajes verbales

y no verbales de estímulo y elogio, según sea apropiado.



EVALUACIÓN DEL POSPARTO

Historia clínica (H) Una vez que haya dado la bienvenida a la mujer y la persona que la acompaña, y reconocido al recién nacido, revise los registros prenatales y de nacimiento, si los hay disponibles. Si no, complete la historia clínica de la mujer. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer.

Si es la primera visita/encuentro, llene una historia clínica completa (elementos H-1 a H-7).

Si es una visita de seguimiento, una historia clínica abreviada (elementos H-4 y H-8) puede ser suficiente. H-1. Información personal (primera visita)


¿Cuál es el nombre de la mujer? ¿Cuál es el nombre del recién

nacido?

Utilice esta información para: Identificar a la mujer, Mostrarle a ella que el bebé es importante para usted, y Ayudar a establecer una buena comunicación.

Si no hay ningún bebé con la mujer y usted determina que el bebé ha muerto, ver Mortinato o muerte del recién nacido (pág. 3-74) para información adicional sobre la evaluación.




conoce)?

Utilice esta información para: Contactar a la mujer, y Guiar el desarrollo del plan de preparación en caso de

complicaciones.

¿Cuenta con transporte confiable? ¿Qué fuentes de ingreso/apoyo

financiero tiene ella/su familia?

Utilice esta información para guiar el desarrollo del plan de preparación en caso de complicaciones.




¿Ha tenido algún problema durante este posparto?


(Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema; y



¿Ha recibido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero u otros) durante este posparto?







Recuadro 2-27. Molestias frecuentes durante el posparto

Abdomen, mamas y piernas Entuertos, pág. 3-4 Digestión y eliminación Cambios en la función intestinal,

pág. 3-6 Genitales Dolor perineal, pág. 3-10

Piel Estrías, pág. 3-13 Sueño y estado mental Fatiga o somnolencia,

pág. 3-14 Insomnio, pág. 3-16 Sentimientos de incapacidad,

preocupación o temor durante el posparto, pág. 3-15

Otros Dolor de espalda, pág. 3-18 Pérdida de cabello, pág. 3-20 Cefalea, pág. 3-21 Hemorroides, pág. 3-22

H-2. Hábitos cotidianos y estilo de vida (primera visita)


¿Trabaja la mujer fuera del hogar? ¿Su trabajo diario es arduo (es decir, cuánto camina, lleva cargas pesadas, tiene trabajo físico)?

¿Tiene un sueño/descanso adecuado? ¿Su ingesta alimenticia es adecuada

(pregúntele qué come en un día típico, o qué ha comido en los últimos dos días)?

¿Ha dado a luz dentro del último año?

¿Está amamantando a otro hijo actualmente?

Utilice esta información para: Determinar si existe un equilibrio entre las demandas

físicas de la vida diaria de la mujer y su ingesta alimenticia; y

Guiar la individualización del Apoyo nutricional y otros aspectos de la prestación de atención básica.

¿Fuma, bebe alcohol o usa alguna sustancia potencialmente peligrosa?


¿Con quién vive (pareja, hijos, otros)? Utilice esta información para guiar el desarrollo del plan de preparación en caso de complicaciones.

Informe a la mujer que le va a hacer algunas preguntas personales, y que se las hace a todas las usuarias. ¿Alguna vez alguien no le

permitió ver a su familia o amigos, no la dejó salir de la casa o la amenazó de muerte?

¿Alguna vez le han hecho daño, golpeado, o ha sido forzada a tener sexo con alguien?

¿Le teme a alguien?

Si la respuesta es NO a TODAS las preguntas O la mujer no quiere tratar este tema, infórmele que puede tratarlo con usted en cualquier momento.

Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las preguntas O usted sospecha abuso, ver Violencia contra las mujeres (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Nota: La violencia contra las mujeres es un tema difícil de tratar, especialmente si en la cultura donde vive la mujer no se la condena claramente. Para animar a la mujer a que trate este tema con usted: Asegure total confidencialidad formulándole estas preguntas

cuando ella esté sola (es decir, cuando no estén presentes ni miembros de la familia ni amigos).

Aclare que nadie merece ser golpeado o abusado por nadie y que nunca debe suceder, aunque algunas personas puedan pensar que no hay nada de malo en ello.



H-3. Embarazo y trabajo de parto/parto actual (primera visita)


¿Cuándo se produjo el parto (fecha y hora exacta, si fuera posible)?

Utilice esta información para guiar la evaluación siguiente y la prestación de atención; el significado clínico de los hallazgos y la atención que la mujer requiere varían según el tiempo que haya transcurrido desde el parto.

¿Dónde ocurrió el parto y fue atendido por un proveedor calificado?

Si el parto ocurrió en un establecimiento de salud y fue atendido por un proveedor calificado, haga estas preguntas de seguimiento y considere los hallazgos en la evaluación siguiente: ¿De qué establecimiento/proveedor de salud recibió

atención durante el trabajo de parto/parto? ¿Qué incluyó la atención durante el trabajo de parto/parto

(p.ej., pruebas de laboratorio, inmunizaciones, drogas/ medicamentos, orientación)?

Si el parto ocurrió en el hogar, no fue atendido por un proveedor calificado y/o la atención no fue adecuada, considere los hallazgos en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de condiciones mórbidas o

complicaciones que puedan no haber sido atendidas adecuadamente durante el trabajo de parto y el parto.

¿Tuvo sangrado vaginal (o hemorragia) durante este embarazo?


¿Tuvo convulsiones (o preeclampsia/ eclampsia) durante este embarazo o parto?


¿Tuvo alguna de las siguientes complicaciones durante este parto? ¿Cesárea (u otra cirugía

uterina)? ¿Desgarros vaginales o

perineales? ¿Episiotomía? ¿Desfibulación?

Si la respuesta es SÍ, ver Desgarros e incisiones durante el posparto (pág. 3-78) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Hubo alguna complicación del recién nacido durante este parto?

Si hubo alguna complicación del recién nacido durante este parto, ver Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (pág. 3-64) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.



H-4. Posparto actual (cada visita)


¿Ha tenido sangrado vaginal abundante (o hemorragia) durante este posparto?

Normal/variaciones normales: Día 1 del posparto:

La cantidad de sangrado es similar a una menstruación abundante. Pueden salir coágulos más pequeños que un limón mediano.

Día 2–semana 6 del posparto Loquios (ver más abajo) No hay sangrado

Si la mujer tiene actualmente sangrado franco, abundante; un hilo de sangre lento y continuo; chorros de sangre intermitentes o coágulos más grandes que un limón mediano, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Si la mujer ya no tiene sangrado vaginal anormal pero tuvo sangrado vaginal abundante (o hemorragia) durante este posparto, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Cuál es el color y la cantidad de loquios (secreción vaginal)?

Normal/variaciones normales: Día 1 del posparto: sangrado similar al de una menstruación

abundante (ver arriba) Días 2–4 del posparto (aproximadamente): loquios hemáticos

(lochia rubra); la secreción es de color rojo oscuro o pardusco con olor a sangre fresca (similar al de la menstruación); la mujer se cambia las compresas/paños higiénicos cada 2–4 horas

Días 5–14 del posparto (aproximadamente): loquios sero-hemáticos (lochia serosa); la secreción contiene menos sangre y es de color rosáceo con olor a humedad.

Día 11–semana 3 ó 4 del posparto (aproximadamente): loquios serosos (lochia alba); la secreción se vuelve de color blanquecino/pardusco.

Los loquios pueden durar hasta 6 semanas del posparto. Se puede producir un aumento en la cantidad de loquios a medida

que la mujer se vuelve más activa. Si los loquios tienen mal olor, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver

Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar. Si el color y la cantidad de loquios no están dentro del rango

normal para el período, ver Subinvolución uterina (pág. 3-80) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Ha tenido algún problema con la función intestinal o vesical desde el parto, como por ejemplo?: ¿Incontinencia? ¿Pérdida de orina/

heces por la vagina? ¿Ardor al orinar? ¿Incapacidad de

orinar cuando siente la necesidad de hacerlo?

¿Estreñimiento?

Si hay incontinencia o pérdida de orina/heces por la vagina, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si tiene ardor al orinar, ver Ardor al orinar (pág. 3-47) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si es incapaz de orinar cuando siente la necesidad de hacerlo, ver Retención urinaria durante el trabajo de parto y el posparto (pág. 3-79) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si tiene estreñimiento, ver Cambios en la función intestinal: estreñimiento o diarrea (pág. 3-6) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.




¿Cuáles son sus sentimientos con respecto al bebé y su capacidad para cuidarlo?

Utilice esta información para guiar la individualización del Apoyo para las relaciones entre la madre, el bebé y la familia y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Si ella reporta sentimientos de incapacidad, preocupación o temor, ver pág. 3-15 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si ella reporta llanto, sentimientos de tristeza, de sentirse abrumada, o irritabilidad, ver Melancolía posparto (pág. 3-69) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Cuáles son los sentimientos de la pareja/familia con respecto al bebé?


¿Siente que la lactancia está funcionando bien?

Si la respuesta es NO, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de problemas de las mamas y con la lactancia

(p.ej., dolor en las mamas, posiciones, adherencia ineficaz). Si la mujer aún no ha decidido si desea amamantar o usar un

sustituto de la leche materna, ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna (pág. 4-51).


H-5. Antecedentes obstétricos: posparto/período neonatal anteriores (primera visita)

Nota: Si bien una mujer que anteriormente ha tenido complicaciones en el posparto/período neonatal no necesariamente requiere atención adicional/especializada, conocer las complicaciones pasadas lo ayuda a comprender cualquier preocupación que ella pueda tener durante este posparto/período neonatal. Además, conversar sobre las complicaciones pasadas brinda una oportunidad para enfatizar la importancia de contar con un plan de preparación en caso de complicaciones.


Si éste no es el primer bebé de la mujer, ¿todavía viven todos los hijos?

Si la respuesta es NO, pregúntele si alguno de ellos murió dentro del primer mes de vida. Si alguno murió dentro del primer mes de vida, ver

Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (pág. 3-64) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.






Si la respuesta es SÍ, haga estas preguntas de seguimiento: ¿Cuánto tiempo amamantó a sus bebés? ¿Tuvo algún problema al amamantar? Si tuvo problemas con la lactancia en el pasado,

considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de problemas de las mamas y

con la lactancia (p.ej., dolor en las mamas, posición o adherencia ineficaz).


Si éste no es el primer parto, ¿ha tenido convulsiones (preeclampsia/eclampsia) en pospartos anteriores?

Si la respuesta es SÍ, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de preeclampsia/eclampsia (p.ej.,

presión arterial elevada, proteinuria, cefaleas/visión borrosa).

Si éste no es el primer parto, ¿ha tenido sangrado vaginal (hemorragia) en pospartos anteriores?

Si la respuesta es SÍ, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de sangrado vaginal.

Si éste no es el primer parto, ¿ha tenido psicosis/depresión posparto en pospartos anteriores?

Si ha tenido psicosis/depresión posparto, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de psicosis/depresión posparto

(p.ej., depresión o ansiedad grave que dure más de 2 semanas, deseo de lastimar o incapacidad para cuidar de sí misma o del bebé, alucinaciones o delirios).

H-6. Uso de anticonceptivos (primera visita)


¿Cuántos niños más tiene planeado tener?


¿Ha utilizado algún método de planificación familiar?

Si la respuesta es SÍ, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Qué método(s) de planificación familiar utilizó? Si usó un método: ¿Le gustó? ¿Por qué/por qué no? Si usó más de un método: ¿Cuál le gustó más? ¿Cuál le gustó

menos? ¿Por qué? Utilice esta información para guiar la individualización de la planificación

familiar y otros aspectos de la prestación de atención básica.

¿Planifica comenzar a utilizar un método de planificación familiar?

Si la respuesta es SÍ, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Qué método desea utilizar? ¿Le gustaría tener información sobre otros métodos?




H-7. Antecedentes médicos (primera visita)



¿Se le ha diagnosticado VIH? Si la respuesta es SÍ, ver VIH (pág. 3-51) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.





Si la respuesta es SÍ, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.


Si la respuesta es SÍ, haga las siguientes preguntas de seguimiento: ¿Por qué fue la hospitalización o cirugía? ¿Cuándo fue? ¿Cuál fue el resultado?


¿Está tomando alguna droga/medicamento —incluyendo preparados tradicionales/locales, hierbas medicinales, medicamentos sin receta médica, vitaminas o suplementos dietéticos?





Si la respuesta es NO a CUALQUIERA de las dos preguntas O si la mujer no tiene un registro escrito de las inmunizaciones anteriores con TT, prosiga según el calendario para TT recomendado (Cuadro 2-3, pág. 2-34).




Nota: Las preguntas a continuación, junto con las del elemento H-4, representan lo mínimo que le preguntaría a una mujer en una visita de seguimiento. Puede ser necesaria una historia clínica adicional dependiendo de las necesidades individuales de la mujer.

Pregunta Uso de la información/Seguimiento ¿Tiene actualmente algún problema

médico, obstétrico, social o personal u otras preocupaciones?

¿Ha tenido algún problema (o cambio significativo) desde la última visita?

Si la respuesta es SÍ: Haga las preguntas generales para efectuar el

seguimiento (Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema (o cambio); y




¿Ha recibido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero y otros) desde la última visita?

Si la respuesta es SÍ, ¿por qué fue en busca de atención? Si se debe a un problema, haga las preguntas

generales para efectuar el seguimiento en el Grupo A (Recuadro 2-3, pág. 2-7) a fin de evaluar la naturaleza de su problema.


Considere esta información en la evaluación siguiente. ¿Ha habido algún cambio en la

información personal de la mujer (número de teléfono, dirección, etc.) desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio en sus hábitos diarios o estilo de vida (aumento del trabajo diario, disminución del descanso/sueño o ingesta alimenticia, etc.) desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio en su historia clínica desde la última visita? Por ejemplo, nuevos o recientes: Diagnósticos Lesiones Hospitalizaciones Drogas/medicamentos

Utilice esta información para: Mantener actualizados los registros médicos de la

mujer, y Determinar los cambios que deben realizarse en el

plan de atención actual.

¿No ha podido llevar a cabo alguna parte del plan de atención (p.ej., tomar drogas/medicamentos como se recetó, seguir las recomendaciones alimenticias)?

¿Ha tenido alguna reacción o efecto secundario a las inmunizaciones o drogas/medicamentos dados en la última visita?

Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las dos preguntas: Considere esta información en la evaluación

siguiente. Utilice esta información para determinar los

cambios que deben realizarse en el plan de atención actual.

Recuerde: Las preguntas del elemento H-4 (Posparto actual) deben hacerse en toda visita de atención posparto.



Examen físico (EF) Una vez que haya terminado de llenar la historia clínica de la mujer, realice un examen físico. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer. Independientemente de si esta es la primera visita o una visita de seguimiento, realice un examen físico completo (elementos EF-1 a EF-6). EF-1. Bienestar general (cada visita)


Marcha y movimientos Expresión facial Comportamiento



Su expresión facial

es alerta y atenta, pero relajada.

Su comportamiento

es apropiado para su cultura.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, haga estas preguntas de seguimiento: ¿No ha comido o tomado líquidos por un

período prolongado? ¿Ha estado tomando drogas/medicamentos,

hierbas, etc.? ¿Tiene alguna lesión? Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de

estas preguntas, considere los hallazgos durante la evaluación siguiente y al planificar/brindar la atención.

Si la respuesta es NO a TODAS estas preguntas: Haga las preguntas generales para efectuar

el seguimiento a fin de evaluar la naturaleza de su problema (Recuadro 2-3, pág. 2-7); y


Aspecto general La mujer por lo general está limpia (es decir, no se ve sucia ni tiene mal olor, etc.).

Si la mujer tiene un aspecto sucio, considérelo al individualizar la orientación y mensajes de salud y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Si se percibe mal olor, considere este hallazgo durante la evaluación siguiente (p.ej., examen vaginal): Esté atento a otros signos de infección (p.ej.,

loquios de mal olor, fiebre).


Si presenta lesiones y hematomas en la piel O usted sospecha abuso, ver Violencia contra las mujeres (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si presenta lesiones y hematomas en la piel y usted no sospecha abuso, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.



Si la conjuntiva es blanca o de color rosado muy pálido en lugar de rosada, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.



EF-2. Medición de los signos vitales (cada visita) Pida a la mujer que permanezca sentada o acostada con las rodillas ligeramente dobladas, asegurándose de

que esté confortable y relajada.

Mientras le toma la temperatura, mídale la presión arterial (PA) y controle el pulso.


Presión arterial La PA sistólica (o máxima) es de 90–140 mmHg.

La PA diastólica (o mínima) es menos de 90 mmHg




Temperatura La temperatura es menor de 38 °C.


Pulso El pulso es de 90–110 latidos por minuto.


EF-3. Examen de las mamas (cada visita)

Ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]).

Pídale a la mujer que se descubra de la cintura para arriba.

Pídale que se acueste cómodamente sobre la espalda.

Inspeccione visualmente la apariencia general de las mamas, como por ejemplo, contornos, piel y pezones; identifique cualquier anormalidad.

Palpe las mamas con delicadeza; identifique cualquier anormalidad.




Inspección de las mamas (Contornos y piel)


La piel es suave, no presenta retracciones; no hay áreas de exfoliación, engrosamiento o enrojecimiento; y no presenta lesiones, llagas o erupciones.

Variaciones normales Si está amamantando, las mamas

pueden parecer "con bultos" o irregulares según cómo se vacíen los conductos/lóbulos.

Las mamas pueden ser más grandes (y más sensibles) de lo habitual.

Las venas pueden ser más gruesas y oscuras, y más visibles debajo de la piel.

Las areolas pueden ser más grandes y oscuras de lo habitual, con pequeñas protuberancias.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Palpación de las mamas

Blandas y no sensibles. No hay áreas localizadas enrojecidas, que se

sienten calientes o están extremadamente sensibles.

Variaciones normales: Si está amamantando, las mamas

pueden palparse "con bultos" o irregulares según cómo se vacíen los conductos/lóbulos.

Del día 2 al 4 del posparto, las mamas pueden hincharse, endurecerse/ ponerse tensas; por lo general esto se resuelve dentro de las 24 a 48 horas.

Si hay áreas hinchadas, endurecidas/tensas o áreas generalizadas o localizadas que están enrojecidas, calientes o sensibles, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Pezones No hay secreción anormal de los pezones. No sale pus de los pezones. Sólo sale calostro (en los días 1 o 2 del

posparto) o leche de los pezones. No hay grietas, fisuras u otras lesiones. Los pezones no están invertidos. Variaciones normales:

Los pezones puedan estar tensos y brillantes cuando se agrandan (del día 2 al 4 del posparto).

Los pezones pueden estar agrietados.

Si hay una secreción anormal de los pezones o los pezones presentan grietas, fisuras u otras lesiones, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si los pezones parecen estar invertidos, pruebe la protractilidad (Recuadro 2-8, pág. 2-17). Si los pezones están

invertidos, esté atento a posibles problemas con la lactancia (p.ej., problemas de adherencia del recién nacido a la mama, succión).



EF-4. Examen abdominal (cada visita)

Si todavía no lo ha hecho, ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]).

Pida a la mujer que se descubra el abdomen. Pídale que se acueste de espaldas con las rodillas ligeramente dobladas.


Superficie del abdomen

No hay incisiones (suturas) —de cesárea, rotura uterina u otras cirugías uterinas durante este parto (en contraposición a cicatrices anteriores)— en la superficie del abdomen.

Si existe una incisión (suturas) de una cesárea, rotura uterina u otra cirugía uterina durante este parto, ver Desgarros e incisiones durante el posparto (pág. 3-78) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Útero/ involución

El útero se siente firme. El útero no está sensible. La altura del fondo uterino disminuye

aproximadamente 1 cm por día durante los primeros 9–10 días del posparto (Ver también la Figura 2-20 [pág. 2-99].) Normalmente, al terminar el 3.er período

del parto el útero se encuentra un dedo por debajo del ombligo.

A las 24 horas después del parto, el útero puede estar al nivel del ombligo o ligeramente por encima del mismo.

A los 6 días del posparto, el útero se encuentra aproximadamente a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo.

A las 6 semanas del posparto, el útero ya no se palpa en el abdomen.

Variaciones normales: La involución puede ser más lenta en las

multíparas o luego de gestación múltiple, polihidramnios, nacimiento de un bebé grande o de una infección.

Si bien el grado de involución (disminución del tamaño del útero) puede variar en diferentes mujeres, el tamaño debe disminuir progresivamente.

Si el útero está muy sensible, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Si el útero ha aumentado o no ha disminuido de tamaño desde la última visita, Ver Subinvolución uterina (pág. 3-80) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Vejiga Nota: Palpe apenas por encima de la sínfisis del pubis

La vejiga no es palpable. La mujer puede orinar cuando siente la

necesidad de hacerlo.

Si la vejiga es palpable y la mujer no puede orinar cuando siente la necesidad de hacerlo, ver Retención urinaria durante el trabajo de parto y el posparto (pág. 3-79) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Figura 2-20. Altura del fondo uterino después del parto: involución



EF-5. Examen de las piernas (cada visita)


Pantorrillas No hay dolor en la pantorrilla cuando se fuerza la dorsiflexión del pie.

Si hay dolor en la pantorrilla, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Dolor en la pantorrilla (pág. 3-118) antes de continuar.

EF-6. Examen de los genitales externos (cada visita)

Si no lo ha hecho todavía, ayude a la mujer a prepararse para el examen siguiente (siga los pasos que se muestran en el Recuadro 2-7 [pág. 2-16]).

Realice un examen genital/vaginal (para el procedimiento, ver Recuadro 2-12, pág. 2-23).

Después del examen, realice los Pasos posteriores al examen (Recuadro 2-13, pág. 2-24).




Aspecto general (abertura vaginal, piel y vulva)

Nada sobresale de la vagina. No salen orina ni heces por la vagina. No hay hinchazón. No hay incisiones (suturas) de

desgarros, episiotomía o desfibulación. La piel de los genitales no presenta

llagas, úlceras, verrugas, liendres o piojos. Los labios son blandos y no duelen.

Si una hinchazón violácea aparece en la vulva o sobresale de la vagina, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si hay una incisión (suturas), ver Desgarros e incisiones durante el posparto (pág. 3-78) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si otros hallazgos no están dentro del rango normal, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Loquios (color y cantidad)

Día 1 del posparto: sangre roja brillante (ver Sangrado vaginal, abajo)

Días 2–4 del posparto (aproximadamente): loquios hemáticos (lochia rubra); la secreción es de color rojo oscuro o pardusco con olor a sangre fresca (similar al de la menstruación); la mujer se cambia las compresas/paños higiénicos cada 2–4 horas

Días 5–14 del posparto (aproximadamente): loquios sero-hemáticos (lochia serosa); la secreción contiene menos sangre y es de color rosáceo con olor a humedad.

Día 11–semana 3 ó 4 del posparto (aproximadamente): loquios serosos (lochia alba); la secreción se vuelve de color blanquecino/pardusco.

Variaciones normales: Los loquios pueden durar hasta 6

semanas del posparto. Se puede producir un aumento en

la cantidad de loquios a medida que la mujer se vuelve más activa.

Si los loquios tienen mal olor, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si los loquios hemáticos persisten por 2 semanas o más, ver Subinvolución uterina (pág. 3-80) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Sangrado vaginal

Día 1 del posparto: la cantidad de sangrado es similar a una menstruación abundante.

Día 2–semana 6 del posparto Loquios (ver Loquios, arriba) No hay sangrado

Variación normal: Pueden salir coágulos más pequeños que un limón mediano.

Si la mujer tiene actualmente sangrado franco, abundante; un hilo de sangre lento y continuo; chorros de sangre intermitentes o coágulos más grandes que un limón mediano, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar.

Si la mujer ya no tiene sangrado vaginal anormal pero tuvo sangrado vaginal abundante (o hemorragia posparto) durante este posparto, ver Anemia (pág. 3-41) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.




Perineo No hay sensibilidad/dolor localizado ni hinchazón persistente.

No salen orina ni heces por la abertura vaginal.

No hay incisiones (suturas) de desgarros, episiotomía o desfibulación. Variaciones normales: Si se reporta que el perineo

está ligeramente sensible, ver pág. 3-10 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si el parto fue normal, los hematomas, la hinchazón y la molestia pueden durar hasta 3 ó 4 días posparto.

La cicatrización puede ser más lenta si la fase expulsiva fue prolongada, hubo episiotomía, desgarro o trauma por instrumentos durante el parto.

Si el perineo está extremadamente sensible, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Pus, enrojecimiento, bordes abiertos de la sutura perineal; Pus o drenaje de un desgarro no reparado; Dolor severo por episiotomía o desgarro (pág. 3-118) antes de continuar.

Si hay una incisión (suturas) o desgarros, ver Desgarros e incisiones durante el posparto (pág. 3-78) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si hay incontinencia o pérdida de orina/heces por la vagina, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Observación de la madre y del recién nacido Para evaluación de la lactancia, ver pág. 2-127. Para evaluación del apego madre-hijo, ver pág. 2-129.

Pruebas de laboratorio (P) Cuando haya terminado de realizar el examen físico, realice las pruebas de laboratorio. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro de la mujer.

Si es la primera visita/encuentro o una visita de seguimiento, realice una prueba de detección del VIH si la mujer aún no se ha hecho la prueba y opta por hacérsela (ver Nota, a continuación).


P-1. VIH (Ver Nota)


Nota: Siempre siga las guías nacionales para la prueba de detección del VIH. En general: Si la prueba de laboratorio es positiva para el VIH, realice

nuevamente la prueba con un tipo/preparación diferente de prueba. Si la segunda prueba es positiva, ver VIH (pág. 3-51). Si la segunda prueba es negativa, realice una tercera prueba para

definir los resultados discordantes. Si la tercera prueba es positiva, ver VIH (pág. 3-51). Si la tercera prueba es negativa, informe a la mujer que es VIH

negativa durante la consejería posterior a la prueba (pág. 2-33).



Nota: Se debe informar a la mujer que la prueba de detección del VIH se recomienda a todas las mujeres en edad fértil, pero que tiene la opción de no hacérsela si así lo desea. Si opta por no hacérsela, asegúrese de ofrecer hacérsela en todas las visitas siguientes. Una mujer que opta por no hacerse la prueba en la primera visita puede cambiar de opinión y decidir hacérsela después de haber recibido consejería, considerado los beneficios de hacerla y/o haber conversado sobre ello con su pareja.

PRESTACIÓN DE ATENCIÓN DURANTE EL POSPARTO

A-1. Lactancia y cuidado de las mamas

Nota: Si la mujer es VIH-negativa, se debe estimular firmemente la lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. La orientación y mensajes de salud siguientes deben brindarse a todas las mujeres durante el posparto a menos que sean VIH-positivas o hayan manifestado su deseo de no amamantar.

Basándose en los antecedentes de lactancia de la mujer así como en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave. A-1.1. Guías para la lactancia La mujer debe amamantar al bebé en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Esto significa

que no se le debe dar ningún otro alimento ni bebida durante ese tiempo (ni agua, jugos, fórmula o arroz) Se debe amamantar al bebé toda vez que quiera, de día y de noche (a libre demanda), aproximadamente

cada 2–3 horas (u 8–12 veces cada 24 horas) durante las primeras semanas de vida. Para asegurar que el bebé está recibiendo suficiente alimento, la mujer debe observar con qué frecuencia

orina: por lo menos 6 veces al día durante los primeros 2–7 días después del parto indica una ingesta adecuada. A-1.2. Consejos adicionales para la mujer La mujer debe amamantar en posiciones que le resulten cómodas y que ayuden a asegurar una

lactancia exitosa. (Para información adicional sobre posiciones adecuadas, cómo sostener al bebé, adherencia, etc., ver Apoyo para la lactancia [pág. 4-49].)

Debe tratar de dar de ambas mamas cada vez que amamanta, de ser posible. No debe restringirse el tiempo que el bebé succiona en cada mama. Por el contrario, se le debe permitir continuar amamantando de una mama todo el tiempo que desee y luego ofrecerle la otra.

La mujer que amamanta necesita descanso y sueño adecuados. Debido a que el bebé puede despertarse durante la noche para alimentarse, es posible que la mujer se canse demasiado durante el día. Descansar o tomar pequeñas siestas durante el día, cada vez que el bebé duerme, puede ayudar.

La mujer que amamanta necesita una ingesta adicional de líquidos y alimentos. Debe tomar por lo menos un vaso de líquido cada vez que amamanta al bebé y comer el equivalente a una porción adicional de comida por día.

A-1.3. Cuidado de las mamas Para evitar la ingurgitación, debe amamantar por lo menos cada 2–3 horas a libre demanda (incluso

durante la noche) y dar de ambas mamas cada vez que amamanta. Usar un sostén o faja de algodón con buen soporte pero que no apriete/restrinja el movimiento. Mantener los pezones limpios y secos. Lavar los pezones con un paño limpio y agua tibia solamente, no con jabón. No lavar más de una vez al día. Después de amamantar o lavar los pezones, dejar unas gotas de su misma leche en los pezones y permitir

que se sequen al aire.



Nota: Para información sobre los siguientes temas relacionados, ver la página indicada: beneficios de la lactancia para la mujer y el recién nacido, pág. 2-32; principios generales de la lactancia temprana y exclusiva, pág. 2-32; posiciones adecuadas para una buena adherencia, pág. 4-49.

A-2. Plan de preparación en caso de complicaciones Aconseje a la mujer y su familia que pongan en práctica el plan de preparación para las complicaciones si surge alguno de los signos de peligro que se muestran en el Recuadro 2-28.

Tan pronto como sea posible después del parto: Revise el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer, actualizándolo para que refleje las necesidades posparto/del recién nacido. Si ella y su familia no han desarrollado aún ningún plan de preparación en caso de complicaciones, asístalos para desarrollar uno según las guías que se muestran en la pág. 2-27.

En cada visita de seguimiento, revise y actualice el plan:


¿Ha habido algún cambio?

¿Se ha encontrado algún obstáculo o problema? Recuadro 2-28. Signos de peligro en el posparto/período neonatal mediatos

Signos de peligro de la madre: Sangrado vaginal (abundante o aumento

repentino) Dificultad respiratoria Fiebre (sensación de calor) Dolor abdominal severo Cefalea intensa /visión borrosa Convulsiones/pérdida de la conciencia Secreción de mal olor por la vagina o de los

desgarros/incisiones Dolor en la pantorrilla, con o sin hinchazón Expresiones verbales/comportamientos que


Signos de peligro del recién nacido: Dificultad respiratoria Convulsiones, espasmos, pérdida de la conciencia

o hiperextensión de la espalda (opistótonos) Cianosis (color azul) Caliente al tacto/fiebre Frío al tacto Sangrado Ictericia (color amarillo) Palidez Diarrea Vómitos persistentes o distensión abdominal No se alimenta o succiona mal (dificultades para

alimentarse) Pus o enrojecimiento del ombligo, los ojos, o la piel Extremidad o articulación hinchada Flacidez Letargia

A-3. Apoyo a las relaciones entre la madre, el bebé y la familia Tan pronto como sea posible después del parto, discuta los siguientes temas con la mujer y, si ella lo permite, con su pareja, familia u otras personas clave en la toma de decisiones en su vida. En cada visita de seguimiento, evalúe el éxito que ha logrado la familia en apoyar a la mujer a través del posparto inmediato y en integrar la atención del recién nacido dentro de su vida diaria. Apego Anime a la familia a tocar, sostener y conocer al recién nacido tanto como deseen.

Facilite el alojamiento conjunto madre-hijo.



Desafíos Ayude a la familia a identificar cualquier desafío específico que enfrenten, especialmente en el posparto/período neonatal inmediatos, como: La mayor necesidad de descanso que tiene la mujer (e ingesta de

alimentos/líquidos, si está amamantando) Más trabajo diario y menos tiempo/energía disponible para otras cosas,

incluyendo otros hijos y tareas domésticas

Apoyo Ayude a la mujer a idear estrategias para superar los obstáculos, tales como tener a otra persona para que cuide del recién nacido cuando la mujer necesita descansar.

Información Además de asegurar la preparación en caso de complicaciones:

Explique clara y cuidadosamente los aspectos clave de la atención del recién nacido (como se muestra en el Capítulo 8, pág. 2-130) y la atención posparto.

Anime a la mujer/pareja/familia a hacer preguntas y expresar sus preocupaciones.

Repita las explicaciones tantas veces como ellos deseen.

Estímulo y elogio Ayude a la mujer a tener confianza por medio de mensajes verbales y no verbales. Asegúrele que es capaz de cuidar del recién nacido.

A-4. Planificación familiar

Introduzca los conceptos de espaciamiento entre embarazos y planificación familiar.

Los intervalos de al menos 3 años poseen beneficios para salud de la mujer así como del bebé. El espaciamiento apropiado entre embarazos reduce los riesgos de: − Mortalidad materna − Anemia (mujer) − Rotura prematura de membranas (mujer) − Endometritis posparto (mujer) − Desnutrición (mujer) − Muerte fetal − Parto pretérmino − Bebé pequeño para la edad gestacional − Muerte del recién nacido − Retardo del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer

Converse sobre las creencias y experiencias anteriores de la mujer con respecto a la anticoncepción, así como sus preferencias.

Basándose en la historia clínica de la mujer así como en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Las mujeres que no amamantan pueden quedar embarazadas nuevamente muy rápido. En promedio, las mujeres que no amamantan comenzarán: − A menstruar a las 6 u 8 semanas, y − A ovular a las 11 semanas (algunas veces antes).

Las mujeres que amamantan en forma exclusiva pueden estar protegidas del embarazo por unos 4–6 meses, ya que la lactancia puede inhibir la ovulación (lo que se conoce como método de la amenorrea de la lactancia, MELA). En promedio, las mujeres que amamantan comienzan: − A menstruar a los 7,5–9 meses, según con qué frecuencia y qué cantidad estén amamantando − A ovular a los 4–5 meses si amamantan durante 3 meses, y a los 7 meses si amamantan durante

6 meses.



Si la mujer va a utilizar el MELA para evitar el embarazo en el puerperio, infórmele sobre otras consideraciones importantes que se muestran en el Recuadro 2-29.

Algunas mujeres pueden ovular, e incluso quedar embarazadas, tan sólo 35 días después del parto.

Muchas puérperas ovularán antes de que se reinicie su período menstrual. Una vez que una mujer comienza a ovular, puede quedar embarazada. Esto significa que una mujer puede quedar embarazada incluso si sus períodos menstruales no se han reiniciado.

Recuadro 2-29. Consideraciones importantes para las mujeres que utilizan el método de la amenorrea de la

lactancia (MELA)

El riesgo de ovular y quedar embarazada es mayor si se le da al bebé otros líquidos/alimentos aparte de la leche materna.

Considere otro método de planificación familiar cuando el bebé disminuya la frecuencia o cantidad de mamadas, o cuando comience a agregar otros alimentos a la dieta del bebé.

No suspenda la lactancia únicamente por comenzar a utilizar un método anticonceptivo.

Discuta los beneficios y limitaciones de los diferentes métodos, incluyendo el MELA y la protección doble con condones.

Aconseje sobre la disponibilidad/accesibilidad a los métodos y servicios de planificación familiar.

Si la mujer desea comenzar/reanudar la planificación familiar, ayúdela a elegir un método anticonceptivo que mejor satisfaga sus necesidades.

(Para información adicional sobre la Uso de anticonceptivos posparto, ver pág. 4-55.) A-5. Apoyo nutricional Basándose en los antecedentes dietéticos de la mujer, los recursos disponibles para ella y su familia, así como en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes de nutrición clave. Todas las mujeres deben: Ingerir una dieta balanceada que incluya una amplia variedad de alimentos. Para más información sobre el apoyo nutricional para todas las mujeres, ver pág. 2-26. Las mujeres que están amamantando también deben: Ingerir por lo menos dos porciones adicionales de comida necesaria por día para suministrar las 300–500

calorías adicionales que necesitan.

Ingerir por los menos tres porciones adicionales de alimentos ricos en calcio (p.ej., vegetales de hoja verde oscuro, arroz, queso de soja, salmón/sardinas, o leche/productos lácteos) para suministrar los 1.200 mg adicionales de calcio que necesitan.

Tomar por lo menos 8 vasos de líquido (2 litros) cada día; tomar una taza de líquido cada vez que amamanta al bebé es una buena manera de asegurar la ingesta suficiente de líquidos.

Incluir una variedad de líquidos tales como leche, agua y jugos.

Ingerir porciones más pequeñas, con mayor frecuencia si no puede consumir cantidades mayores en menos comidas.

Evitar el alcohol y el tabaco, que pueden disminuir la producción de leche.

Tomar suplementación con micronutrientes según se indique.

Tratar de disminuir la cantidad de trabajo pesado y aumentar el tiempo de descanso.



A-6. Autocuidado y otras prácticas saludables Basándose en la historia clínica de la mujer y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice la orientación y los mensajes de salud sobre los temas que se tratan a continuación. Si bien estos temas deben ser tratados en la primera oportunidad que se tenga, otros temas —tales como el apoyo para la lactancia y lo esencial de la atención neonatal— pueden ser incluidos según la necesidad individual. Lo ideal sería que la pareja de la mujer esté presente durante estas conversaciones.

Nota: Las mujeres que presentan molestias frecuentes durante el posparto requieren atención adicional, la cual principalmente consiste en orientación y mensajes de salud. El Capítulo 9 (pág. 3-1) contiene información sobre atención adicional para las mujeres con molestias frecuentes.

A-6.1. Prevención de infecciones/higiene Además de practicar las buenas normas de higiene general (pág. 2-29), se debe aconsejar a la puérpera sobre lo siguiente:

Durante el posparto, la mujer puede ser más susceptible a contraer infecciones y debe poner cuidado especial en la práctica de una buena higiene de los genitales, incluyendo:

Mantener el área de la vulva y la vagina tan limpia y seca como sea posible.

Lavarse las manos antes y después de lavarse los genitales.

Utilizar un paño limpio para lavar y otro para secar el área de los genitales.

Lavar el área genital con agua y jabón luego de ir al baño.

Lavar/limpiar los genitales de adelante hacia atrás, de la vulva hacia el ano.

Nota: Toda palangana o recipiente que se use para darse un baño de asiento debe previamente: Enjuagarse con una solución de cloro; Lavarse con jabón; y Enjuagarse con agua.

Cambiar las compresas o paños higiénicos por lo menos 6 veces al día durante la primera semana y posteriormente por lo menos dos veces al día. (Las compresas de tela se pueden reutilizar si se las lava minuciosamente, hierve y seca al sol después de usarlas.)

Usar calzones de algodón y ropa holgada y cómoda. Evite usar calzones y pantimedias de nailon

Debe evitar usar duchas vaginales, tener sexo, insertar tampones o cualquier otra cosa en la vagina durante por lo menos 2 semanas después del parto o hasta que:

Ya no haya loquios hemáticos ni sero-hemáticos, y

Los loquios serosos hayan disminuido o desaparecido.

Nota: Aconseje a la mujer volver a consultar si los loquios hemáticos persisten por más de 2 semanas o se tornan de mal olor.

A-6.2. Descanso y actividad Basándose en la historia clínica de la mujer y en todo otro hallazgo y discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Durante el posparto, la mujer necesita mucho descanso para facilitar la cicatrización. Un descanso adecuado ayudará a la puérpera a recobrar su fuerza y recuperarse más rápidamente.



La mujer que amamanta necesita incluso más tiempo de descanso. Debido a que está amamantando y su sueño nocturno será interrumpido, aconséjele tomarse períodos de descanso regulares durante el día, cuando el recién nacido duerme. Durante la noche, su pareja u otro familiar puede atender al recién nacido cuando no se esté amamantando.

Tradicionalmente, se ha aconsejado a las mujeres posponer el regreso al trabajo durante 6 semanas. Muchas sentirán que pueden retomar todas sus actividades a las 4 ó 5 semanas, pero cada mujer es diferente. Aconséjele volver a su rutina habitual gradualmente y prestar atención a los signos que le envía su cuerpo de que puede estar exigiéndose demasiado o necesitar más descanso.

Nota: En la mayoría de las culturas, a las mujeres no se les permite descansar durante el posparto. Puede que usted deba asumir el rol de abogar por la mujer y ayudarla a encontrar formas creativas para reducir su trabajo diario y encontrar más tiempo para descansar.

A-6.3. Relaciones sexuales y sexo protegido Basándose en la historia clínica de la mujer y en todo otro hallazgo y discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave: Una mujer debe evitar tener relaciones sexuales por lo menos 2 semanas después del parto o hasta que:

Ya no haya loquios hemáticos ni sero-hemáticos, y Los loquios serosos hayan disminuido o desaparecido.

Nota: Aconseje a la mujer volver a consultar si los loquios hemáticos persisten por más de 2 semanas o se tornan de mal olor.

Después de ese tiempo, la mujer puede decidir cuándo está lista para reanudar las relaciones sexuales. La cicatrización de la episiotomía/desgarros y el tipo/cantidad de loquios pueden influir sobre el grado de comodidad que tenga en el coito. No obstante, este debe evitarse si ella presenta:

Sangrado vaginal Dolor perineal

Una mujer es más susceptible a contraer infecciones de transmisión sexual —como el VIH, sífilis, gonorrea o clamidia— durante el posparto mientras el tracto reproductivo aún está cicatrizando y volviendo a la condición en que estaba antes del embarazo.

Practicar sexo protegido puede reducir el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS): La abstinencia o el sexo mutuamente monógamo con una pareja que no tiene el VIH o ITS es la

única protección segura. El uso constante de condones es importante, incluso durante la amenorrea de lactancia.

Deben evitarse las prácticas sexuales que pueden aumentar más el riesgo de infección (tales como el sexo anal, sexo “seco”, etc.).

A-7. Consejería y pruebas de detección del VIH (primera visita/según necesidad) Si la mujer no conoce su situación respecto al VIH o no se ha hecho ninguna prueba, bríndele consejería y pruebas de detección del VIH. (Para más información, ver pág. 2-33.)


A-8.1. Inmunización con toxoide tetánico (TT) Proporcione la vacuna de TT según necesidad. (Para más información, ver pág. 2-34.)



A-8.2. Hierro/Ácido fólico Para prevenir la anemia, indique 60 mg de hierro + 400 mcg de ácido fólico a ingerirse vía oral una vez al

día durante 3 meses.

Entregue cantidad suficiente para que le dure hasta la siguiente visita.

Brinde orientación y mensajes de salud de la siguiente manera:

Ingiera alimentos ricos en vitamina C, ya que éstos ayudan a que el cuerpo absorba el hierro. Las fuentes de vitamina C incluyen los cítricos (naranjas, pomelos, limones, limas), tomates, ajíes, papas, hojas de mandioca y camotes o papas dulces.

Evite el té, café y las gaseosas, ya que inhiben la absorción de hierro.

Los posibles efectos secundarios de los comprimidos de hierro/ácido fólico incluyen heces negras, estreñimiento y náuseas. Reduzca los efectos secundarios haciendo lo siguiente: − Tome más líquidos (2–4 tazas adicionales por día) − Ingiera más frutas y vegetales − Haga ejercicio adecuado (como por ejemplo, caminar) − Ingiera los comprimidos con las comidas o por la noche


Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de malaria, ver guías para la prevención (pág. 3-59).

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de anquilostomiasis, ver guías para la prevención (pág. 3-58).

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de deficiencia de vitamina A, ver guías para la suplementación adicional (pág. 3-62).

Para las mujeres que viven en zonas donde hay alta prevalencia de deficiencia de yodo, ver guías para la suplementación adicional (pág. 3-61).


CAPÍTULO OCHO

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO ASPECTOS GENERALES Después de hacerle la revisión rápida al recién nacido (Anexo 6, pág. 4-63), se puede efectuar la visita del recién nacido según las guías que aparecen en el Capítulo 4 (pág. 2-1) y el programa que se muestra abajo (Cuadro 2-15). Cuadro 2-15. Programa y aspectos generales de la atención del recién nacido


VISITAS SIGUIENTES

EVALUACIÓN

Evaluación continua, pág. 2-110 Hasta 6 horas después del parto

−

Historia clínica


H-2. Parto/nacimiento actual, pág. 2-115 −

H-3. Antecedentes obstétricos maternos, pág. 2-116 −

H-4. Antecedentes médicos maternos, pág. 2-116 −

H-5. Período neonatal actual, pág. 2-117 −


Examen físico/Observación

EF/O-1. Apariencia/bienestar general, pág. 2-120 Peso, pág. 2-121 Respiración, pág. 2-121 Temperatura, pág. 2-121 Color, pág. 2-121 Movimientos y postura, pág. 2-122 Nivel de irritabilidad y tono muscular, pág. 2-122 Piel, pág. 2-123

EF/O-2. Cabeza, cara y boca, ojos, pág. 2-124

EF/O-3. Tórax, abdomen y cordón, y genitales externos, pág. 2-126

EF/O-4. Espalda y extremidades, pág. 2-127 −

EF/O-5. Lactancia, pág. 2-127

EF/O-6. Apego madre-hijo, pág. 2-129


Apoyo continuo, pág. 2-110 Hasta el alta −

A-1. Lactancia temprana y exclusiva, pág. 2-130 Reforzar mensajes clave



Cuadro 2-15. Programa y aspectos generales de la atención del recién nacido (continuación)


VISITAS SIGUIENTES


A-2. Plan de preparación en caso de complicaciones, pág. 2-130 Continuar elaboración según necesidad; reforzar

mensajes clave

A-3. Cuidado del recién nacido y otras prácticas saludables, pág. 2-131 A-3.1. Mantenimiento del calor, pág. 2-131 A-3.2. Prevención de infecciones/higiene, pág. 2-132 A-3.3. Aseo y baño, pág. 2-132 A-3.4. Cuidado del cordón, pág. 2-134 A-3.5. Sueño y otros comportamientos/necesidades, pág. 2-134


A-4. Inmunizaciones y otras medidas preventivas, pág. 2-135 A-4.1. Inmunización, pág. 2-135 A-4.2. Vitamina K1, pág. 2-135 Tratamiento preventivo intermitente y mosquiteros tratados con

insecticida (para la malaria)*


según necesidad

* De acuerdo a las recomendaciones específicas para cada región o población EVALUACIÓN CONTINUA Y ATENCIÓN DE APOYO Si es dentro de las primeras 6 horas después del parto (o pre-alta), el recién nacido (y la mujer)

deben recibir:

Evaluación continua, según el programa que se muestra en el Cuadro 2-16 (pág. 2-111) (para una guía sobre la evaluación continua de la mujer, ver Cuadro 2-13 [pág. 2-85]); y

Atención de apoyo continua, como se muestra en el Cuadro 2-17 (pág. 2-112) (para una guía sobre la atención de apoyo continua de la mujer, ver Cuadro 2-14 [pág. 2-86]).



Capítulo ocho: Atención del recién nacido


Cuadro 2-16. Evaluación continua del recién nacido durante las primeras 2 a 6 horas después del nacimiento

QUÉ EVALUAR

CUÁNDO EVALUAR NORMAL ANORMAL/SEGUIMIENTO

Respiración Cada hora La frecuencia respiratoria es de 30–60 respiraciones por minuto.

No hay jadeo. No hay quejido al espirar. No hay retracción costal.

Si las respiraciones no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la Evaluación inicial rápida del recién nacido (pág. 3-96) antes de continuar.

Color Cada hora Los labios, la lengua y los lechos ungueales del bebé están rosados.


No presenta ictericia (color amarillo).

No presenta palidez. Las manos y los pies

algunas veces están “azulados”/cianóticos.


Si presenta ictericia, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Ictericia (pág. 3-124) antes de continuar.

Muñón del cordón

Una vez El muñón del cordón no está sangrando.

Si el muñón del cordón está sangrando, vuelva a ligar el cordón. Si el sangrado continúa después

de 15 minutos, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado (pág. 3-126) antes de continuar.

Lactancia Cada vez que se amamanta al recién nacido

La mujer y el bebé están en buena posición; el bebé está correctamente adherido a la mama y se amamanta eficazmente.

Si las observaciones no están dentro del rango normal y la adherencia o la succión no parecen eficaces, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.



Cuadro 2-17. Apoyo continuo al recién nacido hasta el alta en el establecimiento de salud o en su domicilio

ELEMENTO MEDIDA/RECOMENDACIÓN

Mantenimiento del calor

Mantenga a la mujer y al bebé juntos, en contacto piel-a-piel, cubiertos con una manta/cobertor limpio y seco, tanto como sea posible. Si el bebé no puede estar en contacto inmediato piel-a-piel con la mujer o

después de 6 horas, cúbralo con una o dos prendas de vestir o mantas/cobertores adicionales (además de lo que es confortable para un adulto).

Evite usar prendas de vestir o mantas/cobertores apretados y que restringen el movimiento del bebé porque reducen la retención de calor.

Cubra la cabeza del bebé con un gorro. Mantenga la habitación a temperatura templada (25 °C o más) y sin corrientes de aire. No bañe al bebé durante por lo menos las 6 primeras horas después del nacimiento, y

preferentemente no en las primeras 24 horas, y no hasta que su temperatura esté estable.

Nutrición Anime a la mujer a amamantar a libre demanda y en forma exclusiva lo más pronto posible después del parto.




Cambie las prendas de vestir y la ropa de cama sucia y húmeda; deseche los artículos de tela sucios/húmedos en un balde, bolsa plástica u otro recipiente que pueda cerrase para llevarlo al lugar de lavado.

Mantenga el muñón del cordón del bebé limpio y seco. Anime a la mujer a atender a su recién nacido tanto como sea posible. Evite compartir el equipo y los suministros del bebé, o desinfecte el equipo y los

suministros compartidos antes/después de usarlos si es necesario compartirlos. Asegúrese de que todo el personal del establecimiento se lave las manos antes y

después de atender a cada recién nacido. Aconseje a la mujer, a su pareja y a otras personas lavarse las manos antes y

después de tocar al recién nacido. Mantenga alejados a niños y adultos enfermos debido al riesgo de infección

cruzada.

Apego madre-hijo

Asegúrese de que la mujer y el recién nacido permanezcan juntos el mayor tiempo posible; facilite el alojamiento conjunto madre-hijo.

Anime a los padres para que sostengan al bebé y lo conozcan libremente. Anime a los padres a abrazar y hablar al recién nacido tanto como deseen; déles tiempo

para estar solos si fuera posible. Ayude a los padres a tener confianza por medio de mensajes verbales y no verbales de

estímulo y elogio, según sea apropiado. Nuevamente, mantenga a la mujer y al recién nacido en contacto piel-a-piel, cubiertos

con una manta/cobertor limpio y seco, tanto como sea posible durante por lo menos las primeras 6 horas después del parto.

Nuevamente, anime a la mujer a amamantar a libre demanda y en forma exclusiva lo más pronto posible después del parto.

Apoyo a los padres

Observe las acciones y los comportamientos de los padres; utilice esta información para individualizar la orientación y mensajes de salud y otros elementos de la prestación de atención básica.

Tranquilice y brinde información continua a los padres sobre el bienestar del bebé. Anímelos a hacer preguntas y a expresar sus sentimientos. Nuevamente, ayude a los padres a tener confianza por medio de mensajes verbales y no

verbales de estímulo y elogio, según sea apropiado.



EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Historia clínica (H) Una vez que haya dado la bienvenida a la mujer y la persona que la acompaña, y reconocido al recién nacido, complete la historia clínica de éste. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro del recién nacido.

Si es la primera visita/encuentro, llene una historia clínica completa (elementos H-1 a H-5).

Si es una visita de seguimiento, una historia clínica abreviada (elementos H-5 y H-6) puede ser suficiente.

H-1. Información personal (primera visita)


¿Cuál es el nombre de la mujer? ¿Cuál es el nombre y el sexo

del recién nacido?

Utilice esta información para: Identificar al recién nacido, y Ayudar a establecer una buena comunicación con la mujer.

¿Cuándo nació el bebé (hora y fecha de nacimiento, si las conoce)?

Utilice esta información para guiar: La evaluación siguiente, porque el significado clínico de

muchos hallazgos varía según la edad del bebé; y La individualización de la orientación y mensajes de salud y

otros aspectos de la prestación de atención básica.

¿Cuál es su número de teléfono (si tiene)?

¿Dónde vive (su dirección, si la conoce)?

Utilice esta información para: Contactar a la mujer, y Guiar el desarrollo del plan de preparación en caso de

complicaciones.

¿Cuenta la mujer con transporte confiable?

¿Qué fuentes de ingreso/apoyo financiero tiene ella/su familia?

Utilice esta información para guiar: El desarrollo del plan de preparación en caso de

complicaciones. La individualización de la orientación y mensajes de salud y

otros aspectos de la prestación de atención básica.



¿Tiene el recién nacido algún problema actualmente?

¿Ha tenido algún problema durante este período neonatal?

Si la respuesta es SÍ: Haga las preguntas generales para efectuar el seguimiento a

fin de evaluar la naturaleza de su problema (Recuadro 2-30, pág. 2-114); y

Considere esta información en la evaluación siguiente. Si la mujer tiene preocupaciones o reporta cualquiera de

los signos del recién nacido que se muestran en el Recuadro 2-31 (pág. 2-114), ver la referencia correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.




¿Ha recibido el recién nacido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero u otros) durante este período neonatal?

Si la respuesta es SÍ, ¿por qué fue la mujer en busca de atención para el recién nacido? Si se debe a un problema, haga las preguntas generales para

efectuar el seguimiento en el Grupo A (Recuadro 2-30, pág. 2-114) a fin de evaluar la naturaleza de su problema.


Considere esta información en la evaluación siguiente. Recuadro 2-30. Preguntas generales para efectuar el seguimiento (recién nacido)

Grupo A: Preguntas en caso de que el recién nacido tenga (o haya tenido recientemente) un problema: ¿Cuál es el problema, exactamente? ¿Cuándo sucedió por primera vez? ¿Sucedió en forma repentina o se desarrolló

gradualmente? ¿Cuándo y con qué frecuencia sucede el

problema? ¿Qué puede haber causado el problema? ¿Se

produjo algo inusual antes de que empezara? ¿Cómo está afectando el problema al recién

nacido? ¿Está comiendo, durmiendo, comportándose normalmente?

¿Se ha vuelto el problema más o menos serio? ¿Existen signos/síntomas o condiciones

mórbidas que lo acompañen? Si la respuesta es SÍ, ¿cuáles son?

¿Ha recibido atención/tratamiento de otro proveedor de atención para este problema? Si la respuesta es SÍ, pasar a las preguntas del Grupo B.

Grupo B: Preguntas en caso de que el recién nacido haya recibido atención/tratamiento de otro proveedor de atención: ¿Quién (o qué establecimiento de salud) prestó la

atención? ¿Qué involucró esta atención (drogas/medicamentos,

tratamientos, etc.)? ¿Qué resultado tuvo la atención (es decir, ¿fue

eficaz? Y si fue por un problema, ¿se resolvió?)?

Recuadro 2-31. Preocupaciones frecuentes durante el período neonatal

Cabeza, cara, boca y ojos Amoldamiento o chichón, pág. 3-28 Caput succedaneum, pág. 3-27 Cefalohematoma, pág. 3-27 Frenillo lingual corto, pág. 3-29 Hemorragia subconjuntival, pág. 3-28 Párpados hinchados o enrojecidos, pág. 3-28 Perlas epiteliales (de Epstein), pág. 3-27 Piel Acné, pág. 3-29 Eritema tóxico, pág. 3-30 Erupción del pañal, pág. 3-30 Manchas “en vino de oporto”, pág. 3-31 Manchas mongólicas azules, pág. 3-31 Milios, pág. 3-31 “Picotazos de cigüeña”, pág. 3-32

Tórax, abdomen, muñón del cordón, y genitales Hernia umbilical, pág. 3-26 Mamas hinchadas, pág. 3-25 Prepucio estrecho, pág. 3-26 Saco escrotal hinchado, pág. 3-26 Secreciones vaginales mucosas o sanguinolentas,

pág. 3-25 Vulva hinchada, pág. 3-25 Otros Llanto, aumento del, pág. 3-32 Respiración irregular, pág. 3-32 Reflejo de moro, pág. 3-33 Vómitos, pág. 3-33



H-2. Parto/nacimiento actual (primera visita)


¿Dónde ocurrió el parto y fue atendido por un proveedor calificado?

Si el parto ocurrió en un establecimiento de salud y fue atendido por un proveedor calificado, haga estas preguntas de seguimiento y considere los hallazgos en la evaluación siguiente: ¿De qué establecimiento/proveedor de salud recibió atención

durante el trabajo de parto/parto? ¿Qué incluyó la atención durante el trabajo de parto/parto (p.ej.,

pruebas de laboratorio, inmunizaciones, drogas/medicamentos, orientación)?

Si el parto ocurrió en el hogar, no fue atendido por un proveedor calificado y/o la atención no fue adecuada, considere los hallazgos en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de condiciones mórbidas o complicaciones

que puedan no haber sido atendidas adecuadamente durante el trabajo de parto y el parto.

¿Tuvo la mujer una infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o después del parto?

Si la respuesta es SÍ y el bebé es menor de 3 días de edad, ver Madre con antecedentes de rotura de membranas más de 18 horas antes del parto y/o Infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o parto (pág. 3-86) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Tuvo la mujer rotura de membranas más de 18 horas antes del parto?

Si la respuesta es SÍ y el bebé es menor de 3 días de edad, ver Madre con antecedentes de rotura de membranas más de 18 horas antes del parto y/o Infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o parto (pág. 3-86) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Hubo alguna complicación que pueda haber ocasionado lesiones, como distocia de hombro, parto de nalgas, bebé grande o asistencia instrumental (extracción por vacío, fórceps)?

Si la respuesta es SÍ, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de trauma del parto (p.ej., cortes o

rasguños, hematomas, hinchazón o sensibilidad de las extremidades o articulaciones, movimientos asimétricos de las extremidades).

¿Requirió el bebé reanimación al nacer?

Si la respuesta es SÍ, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de dificultad respiratoria (p.ej., respiración

anormal, retracción costal, quejido al espirar, jadeo).

¿Cuál fue el peso al nacer del bebé?

Normal: El peso al nacer es de 2,5–4 kg Si el peso al nacer fue menos de 2 kg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO!

Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si el peso al nacer fue más de 4 kg, ver Bebé grande (pág. 3-84)

para información adicional sobre evaluación y prestación de atención. Si el peso al nacer fue 2–2,5 kg, ver Bebé de bajo peso al nacer




H-3. Antecedentes obstétricos maternos: período neonatal anterior (primera visita)

Nota: Si bien el bebé de una mujer que ha tenido anteriormente complicaciones en el posparto/período neonatal no necesariamente requiere atención adicional/especializada, conocer las complicaciones pasadas lo ayuda a comprender cualquier preocupación que ella pueda tener durante este posparto/período neonatal. Además, conversar sobre las complicaciones pasadas brinda una oportunidad para enfatizar la importancia de contar con un plan de preparación en caso de complicaciones.


¿Si éste no es el primer bebé de la mujer, ¿todavía viven todos los hijos?

Si la respuesta es NO, pregúntele si alguno de ellos murió dentro del primer mes de vida. Si alguno murió dentro del primer mes de vida, ver

Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (pág. 3-64) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.




Si tuvo problemas con la lactancia en el pasado, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de problemas de las mamas y

con la lactancia (p.ej., dolor en las mamas, posicionamiento o adherencia ineficaz).


H-4. Antecedentes médicos maternos (primera visita)


¿Se le ha diagnosticado diabetes a la mujer?

Si la respuesta es SÍ, y el bebé es menor de 3 días de edad, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

¿Se le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades infecciosas? Hepatitis B VIH Sífilis Tuberculosis

Si la respuesta es SÍ, ver las referencias correspondientes para información adicional sobre evaluación y prestación de atención: Madre con hepatitis B (pág. 3-85) Madre con VIH (pág. 3-87) Madre con sífilis (pág. 3-87) Madre con tuberculosis (pág. 3-87)




¿Cuáles son sus sentimientos con respecto al bebé y su capacidad para cuidarlo?


Si ella reporta sentimientos de incapacidad, preocupación o temor, ver pág. 3-15 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si ella reporta llanto, sentimientos de tristeza, de sentirse abrumada, o irritabilidad, ver Melancolía posparto (pág. 3-69) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Cuáles son los sentimientos de la pareja/familia con respecto al bebé?


H-5. Período neonatal actual (cada visita)


¿Siente que la lactancia está funcionando bien?

Si la respuesta es NO, considere este hallazgo en la evaluación siguiente: Esté atento a los signos de problemas de las mamas y con la

lactancia (p.ej., dolor en las mamas, posicionamiento o adherencia ineficaz).



¿Con cuánta frecuencia alimenta el bebé?

¿Parece estar satisfecho después de alimentarse?

Normal/variaciones normales: El bebé se despierta cada 2–3 horas para alimentarse (pero

puede dormir 4 horas por la noche entre una y otra mamada). El bebé se alimenta al menos 8 veces al día. El bebé parece satisfecho después de alimentarse.

Si los hábitos de alimentación del bebé no están dentro del rango normal, considere los hallazgos durante la evaluación siguiente para identificar otros signos de ingesta inadecuada (p.ej., orina o tiene deposiciones muy pocas veces al día, deshidratación).

¿Con cuánta frecuencia orina el bebé?

Normal/variaciones normales: El bebé orina al menos una vez en las primeras 24 horas. Después de las primeras 48 horas que siguen al nacimiento, el

bebé orina al menos 6 veces al día. Si el bebé no ha orinado dentro de las primeras 24 horas o está

orinando menos de 6 veces al día después de las primeras 48 horas de vida, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.




¿Ha tenido el bebé su primera deposición?

¿Cuándo fue la última vez que el bebé tuvo una deposición?

¿Con cuánta frecuencia tiene sus deposiciones?

¿Cuál es el color/consistencia?

Normal/variaciones normales (Cuadro 2-18): La primera deposición por lo general ocurre dentro de los

primeros 2 días después del parto. Esta deposición es el “meconio” y es espeso, negruzco y verde oscuro.

A partir de los 3–7 días después del parto: Las deposiciones cambian de color y consistencia. El bebé que es amamantado tiene deposiciones al menos

4–10 veces al día (aproximadamente una por cada vez que amamanta).

El bebé que es alimentado con un sustituto de la leche materna tiene deposiciones al menos 2–4 veces al día.

Si el bebé no ha tenido una deposición dentro de las primeras 48 horas de vida, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si el bebé tiene o ha tenido diarrea recientemente (es decir, mayor número de deposiciones, deposiciones líquidas), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Diarrea (pág. 3-125) antes de continuar.

Si a partir de los 3–7 días después de nacer, el bebé amamantado tiene menos de 4 deposiciones al día, o el bebé alimentado con un sustituto de la leche materna tiene menos de 2 deposiciones al día, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

¿Se le ha diagnosticado alguna malformación congénita al bebé?

Si la respuesta es SÍ y aún no ha sido tratada adecuadamente, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica O la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) como se indica en el Cuadro 2-19 (pág. 2-119).

¿Ha recibido el bebé todas las vacunas requeridas a la fecha (p.ej., vacuna oral contra la polio, BCG, VHB)?

Utilice esta información para evaluar la necesidad de vacunación del bebé durante esta visita; proceda según el Calendario de inmunización del recién nacido recomendado (Cuadro 2-20, pág. 2-135).

Cuadro 2-18. Descripción de la deposición del recién nacido

TIPO DE DEPOSICIÓN CUÁNDO OCURRE COLOR CONSISTENCIA

Meconio Dentro de 1–2 días después del parto

Negruzco, negro/verde oscuro

Espesa, pegajosa

Transicional Dentro de los 3–5 días después del parto

Verde a pardo Menos espesa

Definitiva con leche materna

Después de los 5 días Amarillo Líquida, blanda grumosa

Definitiva con sustituto de la leche materna

Después de los 5 días Amarillento Más dura, pastosa

Nota: Es mejor un registro escrito de las inmunizaciones, pero si no se dispone de ninguno, intente determinar qué vacunas ha recibido el bebé. Si la mujer no recuerda si el bebé ha recibido inmunizaciones o usted sospecha que el bebé no ha sido inmunizado, administre las vacunas oral contra la polio, BCG, y VHB según el Calendario de inmunización del recién nacido (Cuadro 2-20, pág. 2-135).



Cuadro 2-19. Seguimiento apropiado de las malformaciones congénitas

MALFORMACIÓN CONGÉNITA SEGUIMIENTO

Marcas en la piel y dedos supernumerarios (si no tienen hueso)

Atar el pedículo, referencia no urgente

Labio leporino o paladar hendido Referencia no urgente

Pie zambo Referencia no urgente

Síndrome de Down u otro defecto genético de nacimiento (puede aparecer como rasgos faciales anormales)

Vincular a los padres con apoyo; referencia no urgente

Hidrocefalia Referencia no urgente

Espina bífida/meningomielocele (pueden aparecer como malformaciones de la columna)

Referencia urgente

Gastrosquisis/onfalocele (pueden aparecer como malformaciones abdominales)

Referencia urgente

Ano imperforado Referencia urgente

Anormalidad cardíaca congénita Referencia urgente


Nota: Las preguntas a continuación, junto con las del elemento H-5, representan lo mínimo que le preguntaría a una mujer en una visita de seguimiento. Puede ser necesaria una historia clínica adicional dependiendo de las necesidades individuales del recién nacido.


¿Tiene actualmente algún problema el recién nacido?

¿Ha tenido el recién nacido algún problema (o cambio significativo) desde la última visita?


a fin de evaluar la naturaleza de su problema (o cambio) (Recuadro 2-30, pág. 2-114); y

Considere esta información en la evaluación siguiente. Si la mujer tiene preocupaciones o reporta cualquiera de

los signos del recién nacido que se muestran en el Recuadro 2-31 (pág. 2-114), ver la referencia correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.


¿Ha recibido el recién nacido atención de algún otro proveedor de atención (incluyendo partera tradicional, curandero y otros) desde la última visita?

Si la respuesta es SÍ, ¿por qué fue la mujer en busca de atención para el recién nacido? Si se debe a un problema, haga las preguntas generales







¿Ha habido algún cambio en la información personal de la mujer (número de teléfono, dirección, etc.) desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio en los hábitos diarios o comportamientos del bebé (p.ej., disminución en la alimentación, en orinar) desde la última visita?

¿Ha habido algún cambio en la historia clínica del bebé desde la última visita? Por ejemplo, nuevos o recientes: Diagnósticos Lesiones Hospitalizaciones Drogas/medicamentos

Utilice esta información para: Mantener actualizados los registros médicos del recién

nacido, y Determinar los cambios que deben realizarse en el plan de

atención actual.

¿No ha podido llevar a cabo alguna parte del plan de atención del recién nacido (p.ej., lactancia, mantenerlo limpio, mantenerlo abrigado)?

¿Ha tenido el recién nacido alguna reacción adversa a las inmunizaciones o drogas/ medicamentos o cualquier otra atención brindada?

Si la respuesta es SÍ a CUALQUIERA de las dos preguntas: Considere esta información en la evaluación siguiente. Utilice esta información para determinar los cambios que

deben realizarse en el plan de atención actual.

Examen físico/observación (EF/O) Una vez que haya terminado de llenar la historia clínica del recién nacido, realice un examen físico/observación. Asegúrese de registrar todos los hallazgos en la planilla de registro del recién nacido. Si es el primer encuentro/visita, realice un examen físico completo (elementos EF/O-1 a EF/O-6).

Si es una visita de seguimiento, un examen físico abreviado puede ser suficiente (elementos EF/O-1 a EF/O-3, EF/O-5, y EF/O-6).

EF/O-1. Apariencia general/bienestar general (cada visita) Antes de examinar al bebé, realice los pasos que se muestran en el Recuadro 2-32. Recuadro 2-32. Preparativos para el examen físico (recién nacido)

Complete los pasos siguientes antes de realizar el examen físico: Informe a la mujer lo que va a hacer. Anímela a hacer preguntas y escuche lo que ella tiene que decir. Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño limpio y seco o deje que se sequen al aire. Póngase guantes para exámenes si no se ha bañado al bebé desde el parto, si toca el cordón umbilical o si

hay sangre, orina y/o heces. Coloque al bebé sobre una mesa o superficie limpia y tibia o examínelo en los brazos de la mujer. Tenga lista ropa limpia o mantas/cobertores para abrigar al bebé inmediatamente después del examen.

Recuerde: Las preguntas del elemento H-5 (Período neonatal actual) deben hacerse en toda visita de atención del recién nacido.




Peso El peso al nacer es de 2,5–4 kg. La mayoría de los bebés pierde hasta un

10% de su peso al nacer en los primeros días después del nacimiento.

El bebé a término vuelve al peso con el que nació aproximadamente a los 7 días de vida.

El bebé de bajo peso al nacer vuelve al peso con el que nació aproximadamente a los 10 días de edad.

Si el peso al nacer es/fue menos de 2 kg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si el peso al nacer es/fue más de 4 kg, ver Bebé grande (pág. 3-84) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si el peso al nacer es/fue 2–2,5 kg, ver Bebé de bajo peso al nacer (pág. 3-85) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Respiración La frecuencia respiratoria es de 30–60 respiraciones por minuto.

No hay jadeo. No hay retracción costal. No hay quejido al espirar.

Si las respiraciones no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la Evaluación inicial rápida del recién nacido (pág. 3-96) antes de continuar.

Temperatura (axilar)

La temperatura es de 36,5–37,5 °C. Si la temperatura axilar es mayor de 37,5 °C, o menor de 36,5 °C, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Temperatura corporal anormal (pág. 3-122) antes de continuar.

Color Los labios, la lengua, los lechos ungueales, las palmas de las manos, las plantas de los pies del bebé están rosados.


No presenta ictericia (color amarillo). No presenta palidez. Variación normal: Cianosis (color

azul) de manos o pies en las primeras 12 horas.


Si presenta ictericia dentro de las primeras 24 horas o ictericia en brazos, piernas, manos y pies en los días 2–7, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Ictericia (pág. 3-124) antes de continuar.




Movimientos y postura

Los movimientos son regulares y simétricos (iguales en ambos lados del cuerpo).

No hay convulsiones (movimientos bruscos y rítmicos de las extremidades o la cara; extensión o flexión tónica de brazos y piernas, sincrónica o asincrónica; el bebé puede estar despierto o no responder).

No hay espasmos (contracción involuntaria de los músculos que dura de pocos segundos hasta varios minutos y puede ser desencadenada por la luz, el tacto o el sonido; el bebé está consciente y a menudo llora de dolor; la mandíbula y los puños están firmemente apretados). (Ver la Figura 2-21A [pág. 2-125].)

No hay opistótonos (hiperextensión extrema del cuerpo, con la cabeza y los talones doblados hacia atrás y el cuerpo arqueado hacia adelante). (Ver la Figura 2-21B [pág. 2-125].)

Preocupación frecuente: Si se observa el reflejo de moro

(reacción rápida, simétrica del cuerpo como respuesta a un sonido repentino o al tacto), ver pág. 3-33 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si hay convulsiones, espasmos o hiperextensión de la espalda (opistótonos), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la Evaluación inicial rápida del recién nacido (pág. 3-96) antes de continuar.

Si hay movimientos de brazos o piernas irregulares o asimétricos, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Nivel de irritabilidad y tono muscular

Responde activamente a la manipulación y otros estímulos

Puede ser despertado fácilmente del sueño No está flácido ni letárgico Puede ser consolado cuando está mal;

no es francamente irritable

Si el bebé no responde, está flácido o letárgico, o no se lo puede consolar, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si hay pérdida de conciencia, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! —Realice la Evaluación inicial rápida del recién nacido (pág. 3-96) antes de continuar.




Piel La piel es clara y no presenta hematomas, cortes ni abrasiones.

Preocupaciones frecuentes: Si se observa alguno de los siguientes signos, ver el número de página correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención: Pequeños quistes blancos en las

encías o el paladar al nacer (perlas epiteliales o de Epstein) (pág. 3-27)

Marcas planas azuladas o gris-púrpura en la parte inferior de las espalda/nalgas al nacer (manchas mongólicas azules) (pág. 3-31)

Marcas rojas o púrpura en la cara o el cuello al nacer (manchas “en vino de oporto”) (pág. 3-31)

Marcas rosadas/rojo claro en la nariz, los párpados o la parte posterior del cuello al nacer (“picotazos de cigüeña”) (pág. 3-32)

Erupción en forma de manchas rojas, con una pequeña área blanca en el centro, en todo el cuerpo (excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies) a los 2 a 3 días después del parto (eritema tóxico) (pág. 3-30)

Pequeñas protuberancias blancas (puntos blancos) en la nariz, las mejillas, la frente y/o el mentón en las primeras semanas de vida (milios) (pág. 3-31)

Enrojecimiento/irritación difusa en el área de la ingle durante las primeras semanas de vida (erupción del pañal) (pág. 3-30)

Protuberancias rojas con puntitos en la cara, la espalda y/o el tórax a las 2 semanas de edad (acné) (pág. 3-29)

Si aparecen hematomas espontáneamente dentro de los 2 a 3 días después del parto, pero no hay evidencia de trauma del parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si hay cortes o abrasiones que sangran, presione sobre el lugar que sangra. Si el sangrado continúa

después de 15 minutos, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado (pág. 3-126) antes de continuar.

Si hay cortes o abrasiones que no sangran, ver Cortes o abrasiones que no sangran (pág. 3-83) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.



EF/O-2. Cabeza, cara y boca, ojos (cada visita)

Elemento Normal Anormal/Seguimiento Cabeza La cabeza es de forma simétrica.

Las fontanelas son blandas y planas. La distancia entre las suturas se halla dentro

del rango normal (es decir, no están muy separadas).

El tamaño de la cabeza guarda proporción con el cuerpo.

Preocupaciones frecuentes: Si se observa alguno de los siguientes signos, ver el número de página correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención: Hinchazón en la cabeza que no cruza las

líneas de sutura y se siente firme al tacto (cefalohematoma); puede tomar 12 semanas en reabsorberse (pág. 3-27)

Hinchazón edematosa (caput succedaneum) en la parte de la cabeza que salió primero a través del canal del parto; a menos que sea excesiva, por lo general se reabsorbe dentro de las 24 horas (pág. 3-27)

Deformación de la cabeza ocasionada por el amoldamiento; por lo general se reabsorbe dentro de los 2 a 3 días (pág. 3-28)

Si se observa alguno de los siguientes signos, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65): La fontanela anterior está

abombada Las suturas son

anormalmente anchas La hinchazón en la cabeza

cruza las líneas de sutura La circunferencia de la cabeza

parece estar aumentando Hinchazón edematosa o

deformación de la cabeza (ocasionada por el parto/ moldeamiento) que no se reabsorbe a las 72 horas después del parto

Si la cabeza es muy grande o muy pequeña en proporción al cuerpo, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Cara y boca (Primera visita)

Los rasgos faciales y los movimientos son regulares y simétricos.

Los labios, las encías y el paladar están intactos.

Preocupación frecuente: Si se observa un frenillo lingual corto (banda de tejido entre la parte inferior de la lengua y el piso de la boca que parece corta y tensa), ver pág. 3-29 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si se observa alguno de los siguientes signos, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica: Labio leporino (división en el

labio) o paladar hendido (agujero en el paladar superior que conecta los conductos bucales y nasales)

Incapacidad de arrugar la frente o cerrar uno de los ojos

Comisura de la boca extendida hacia un lado

Otros rasgos/movimientos no están dentro del rango normal

Ojos Los ojos del bebé no presentan hinchazón, ni enrojecimiento, ni drenan pus.

Preocupación frecuente: Si hay un punto rojo brillante en la esclerótica al nacer (hemorragia subconjuntival), ver pág. 3-28 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si los ojos están hinchados, enrojecidos o drenan pus, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Pus o enrojecimiento de los ojos (pág. 3-129) antes de continuar.




Recuadro 2-33. Examen del paladar

Póngase un guante limpio en la mano con que va a examinar. Utilice el dedo meñique para palpar el paladar a fin de detectar cualquier fisura submucosa. La respuesta de un recién nacido normal será succionar el dedo.

Figura 2-21. Espasmos (A) y Opistótonos (B)∗

Figura 2-22. Parálisis facial*

Figura 2-23. Parálisis de Erb*

∗ Figuras 2-21A y B a 2-25 son reimpresas con permiso de: Organización Mundial de la Salud (OMS). 2003. Managing Newborn

Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives (Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices). OMS: Ginebra.



EF/O-3. Tórax, abdomen y cordón, y genitales externos (cada visita)

Elemento Normal Anormal/Seguimiento Tórax Los movimientos del tórax son

regulares y simétricos. No hay retracción costal. Preocupación frecuente: Si se

observan mamas hinchadas, ver pág. 3-25 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si los movimientos del tórax no están dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Abdomen y muñón del cordón

El abdomen debe estar redondeado, pero no distendido (Figura 2-24, pág. 2-127), sin protuberancias.

El muñón está seco. No sale sangre ni pus del muñón del

cordón No hay piel enrojecida, inflamada,

hinchada ni endurecida alrededor del ombligo

No hay mal olor Preocupación frecuente: Si se

observa una hernia umbilical (protuberancia en la base del cordón que está cubierta por piel), ver pág. 3-26 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si hay distensión del abdomen o cualquier protuberancia anormal, particularmente en la base del cordón o a través de un defecto en la pared abdominal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Cubra la protuberancia expuesta con un paño limpio y húmedo (si corresponde) y facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si el muñón del cordón está sangrando, vuelva a ligar el cordón. Si el sangrado continúa

después de 15 minutos, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado (pág. 3-126) antes de continuar.

Si hay hinchazón, enrojecimiento, mal olor, o drena pus por el ombligo, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Enrojecimiento o mal olor del ombligo (pág. 3-130) antes de continuar.

Genitales externos y ano Nota: No inserte nada en el ano para confirmar la permeabilidad anal. La misma se confirma con la salida de meconio.

Los genitales son regulares y simétricos. En los niños, el orificio de la uretra se

encuentra en el extremo del pene. El ano aparece permeable/intacto. Preocupaciones frecuentes: Si se

observa alguno de los siguientes signos, ver el número de página correspondiente para información adicional sobre evaluación y prestación de atención: Vulva hinchada al nacer (pág. 3-25) Saco escrotal hinchado al nacer

(pág. 3-26) Prepucio estrecho al nacer

(pág. 3-26) Secreciones vaginales mucosas o

sanguinolentas en la primera semana de vida (pág. 3-25)

Si el ano parece imperforado, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si los genitales no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Figura 2-24. Distensión abdominal



EF/O-4. Espalda y extremidades (primera visita)


Espalda La columna vertebral no debe presentar hinchazón, lesiones, depresiones ni parches pilosos.

Si la columna vertebral no está dentro del rango normal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Extremidades La posición y apariencia de las extremidades, las manos y los pies son normales y simétricas.

El movimiento de las extremidades es regular y simétrico.

No hay hinchazón sobre ningún hueso.

No llora cuando se le toca el brazo, el hombro o la pierna.

Si las extremidades no están dentro del rango normal, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

EF/O-5. Lactancia (cada visita) Después de examinar al bebé y antes de observar el amamantamiento, realice los pasos que se muestran en el Recuadro 2-34. Recuadro 2-34. Pasos posteriores al examen (recién nacido)

Complete los siguientes pasos después de examinar al bebé: Si ha utilizado guantes:

− Sumerja las dos manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. − Quítese los guantes volcándolos del revés. − Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa

plástica. − Si va a reutilizar los guantes, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para

descontaminarlos. Lávese bien las manos. Asista a la mujer con el bebé según la necesidad.

Ayude a la mujer a sentirse relajada y confiada durante toda la observación.

Refuerce, por medio de palabras y comportamiento no verbal, que usted está allí para brindar ayuda y apoyo, y no para juzgar a la mujer y a su recién nacido en modo alguno.

No apresure a la mujer y su recién nacido.




Posición La mujer está cómoda, con la espalda y los brazos apoyados.

La cabeza y el cuerpo del bebé están alineados, y su abdomen está hacia la mujer.

El bebé está de cara a la mama con la nariz frente al pezón.

La mujer sostiene el cuerpo del bebé cerca de ella.

Todo el cuerpo del bebé está apoyado. Se ubica al bebé a la altura del pezón.

Si el posicionamiento no está dentro del rango normal, considere este hallazgo cuando evalúe nuevamente la lactancia: Esté atento a los signos de

adherencia ineficaz a la mama/succión.

Ver Apoyo para la lactancia (pág. 4-49) para guía adicional sobre posicionamiento.

Soporte La mujer puede sostener la mama con la mano y darle forma colocando el pulgar en la parte superior, de modo que el pezón y la areola estén dirigidas hacia la boca del bebé; O

Puede sostener la mama colocando los dedos planos contra la pared del tórax, mientras acerca al bebé a la mama para que succione.

Si el soporte no está dentro del rango normal, considere este hallazgo cuando evalúe nuevamente la lactancia: Esté atento a los signos de

adherencia ineficaz a la mama/succión.

Ver Apoyo para la lactancia (pág. 4-49) para guía adicional.

Adherencia y succión

El pezón y la areola se ubican en la boca del bebé, no sólo el pezón.

La boca del bebé está bien abierta, con el labio inferior doblado hacia fuera debajo de la base del pezón.

El bebé succiona lenta y profundamente, a menudo dando tragos visibles o audibles.

El bebé hace pausas de vez en cuando. El bebé puede hacer ruidos de

“chasquidos” con la boca al succionar. Ver la Figura 2-25 (pág. 2-129).

Si la adherencia no parece eficaz, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Confort de la mujer

La mujer no se queja ni parece tener dolor en los pezones/mamas mientras amamanta.

Si la mujer tiene dolor mientras amamanta, ver Problemas de las mamas y con la lactancia (pág. 3-43) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Finalización de cada mamada

El recién nacido debe soltar la mama por sí solo en lugar sacarle la mama de la boca.

La duración de la mamada puede variar de 4 a 40 minutos en cada mama.

Al finalizar la mamada, las mamas están más blandas en comparación con lo llenas y firmes que estaban al principio.

El recién nacido se ve somnoliento y satisfecho al terminar de mamar.

Si las observaciones no están dentro del rango normal pero la adherencia/succión parecen eficaces y no ha habido signos de ingesta inadecuada, utilice esta información para guiar la individualización de la orientación y mensajes de salud y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Ver Apoyo para la lactancia (pág. 4-49) para guía adicional sobre posicionamiento.



Figura 2-25. Adherencia correcta (A) e incorrecta (B) del recién nacido a la mama

EF/O-6. Apego madre-hijo

Nota: La relación madre-hijo comienza durante el embarazo y se desarrolla rápidamente después del nacimiento del bebé. Los sentimientos maternales varían, desde la explosión de afecto que algunas mujeres sienten inmediatamente después de dar a luz, hasta los sentimientos menos intensos, de desarrollo gradual, de otras mujeres. En una relación saludable, sin embargo, la mujer comenzará a demostrar cierto grado de preocupación/atención hacia el bebé inmediatamente después del nacimiento. Observando con cuidado usted puede detectar precozmente los problemas en esta área y ayudar a descubrir las razones subyacentes, de modo que se pueda tomar acción apropiada para desarrollar el apego madre-hijo.


Contacto físico Comunicación Empatía

Se percibe que la mujer disfruta del contacto físico con el recién nacido y que está contenta con el bebé.

Ella acaricia al recién nacido, le habla y lo mira a los ojos.

Cuando sostiene o alimenta al recién nacido, ella y el recién nacido están frente a frente.

Ella responde con preocupación activa al llanto o necesidad de atención del recién nacido.

Si los hallazgos no están dentro del rango normal para este contexto cultural, pregúntele a la madre cómo está/se ha sentido (emocionalmente). Si ella reporta sentimientos de

incapacidad, preocupación o temor, ver pág. 3-15 para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si ella reporta llanto, sentimientos de tristeza o de sentirse abrumada, o irritabilidad, ver Melancolía posparto (pág. 3-69) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Utilice esta información para guiar la individualización del Apoyo a las relaciones entre la madre, el bebé y la familia y otros aspectos de la prestación de atención básica.



PRESTACIÓN DE ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO

A-1. Lactancia temprana y exclusiva

Nota: Si la mujer es VIH-negativa, se debe estimular firmemente la lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. La orientación y mensajes de salud siguientes deben brindarse a todas las mujeres durante el posparto a menos que sean VIH-positivas o hayan manifestado su deseo de no amamantar.

Basándose en la historia clínica de la mujer y en todo otro hallazgo y discusión pertinente, individualice la orientación y mensajes clave:

La mujer debe dar su calostro (primera leche) al bebé antes de que “baje” su siguiente leche. El calostro es el alimento inicial perfecto para un bebé y contiene ingredientes importantes que estimulan la inmunidad y proporcionan todos los nutrientes esenciales.

La mujer debe amamantar al bebé en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Esto significa que no se le debe dar ningún otro alimento ni bebida durante ese tiempo (ni agua, jugos, fórmula o arroz).

Se debe amamantar al bebé toda vez que quiera, noche y día (a libre demanda), aproximadamente cada 2–3 horas (u 8–12 veces cada 24 horas) durante las primeras semanas de vida.

Para asegurarse de que el bebé está recibiendo suficiente alimento, la mujer debe observar con qué frecuencia orina el bebé: por lo menos 6 veces al día durante los primeros 2–7 días después del parto indica una ingesta adecuada.

Nota: Para información sobre los siguientes temas relacionados, ver la página indicada: beneficios de la lactancia para la mujer y el recién nacido (pág. 2-32); principios generales de la lactancia temprana y exclusiva (pág. 2-32); consejos adicionales para la mujer sobre la lactancia (pág. 2-102) y el cuidado de las mamas (pág. 2-102); posiciones adecuadas para una buena adherencia (pág. 4-49).

A-2. Plan de preparación en caso de complicaciones Aconseje a la mujer y su familia que pongan en práctica el plan de preparación para las complicaciones si surge alguno de los signos de peligro que se muestran en el Recuadro 2-35 (pág. 2-131).

Tan pronto como sea posible después del parto: Revise el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer, actualizándolo para que refleje las necesidades del recién nacido. Si ella y su familia no han desarrollado aún ningún plan de preparación en caso de complicaciones, asístalos para desarrollar uno según las guías que se muestran en la pág. 2-27.

En cada visita de seguimiento, revise y actualice el plan:


¿Ha habido algún cambio?

¿Se ha encontrado algún obstáculo o problema?



Recuadro 2-35. Signos de peligro durante el período neonatal

Dificultad respiratoria Convulsiones, espasmos, pérdida de la conciencia o

hiperextensión de la espalda (opistótonos) Cianosis (color azul) Caliente al tacto/fiebre Frío al tacto Sangrado Ictericia (color amarillo)

Palidez Diarrea Vómitos persistentes o distensión abdominal No se alimenta o succiona mal (dificultades para

alimentarse) Pus o enrojecimiento del ombligo, los ojos o la

piel Extremidad o articulación hinchada Flacidez Letargia

A-3. Cuidado del recién nacido y otras prácticas saludables Basándose en la historia clínica del recién nacido y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice la orientación y los mensajes de salud sobre los temas que se tratan a continuación. Si bien todos estos temas deben ser tratados en la primera oportunidad que se tenga, otros temas —tales como el apoyo a la lactancia o el uso de un sustituto de la leche materna— pueden ser incluidos según la necesidad individual. Idealmente, la pareja de la mujer debe estar presente durante estas conversaciones.

Recuerde: Una mujer que presenta preocupaciones frecuentes durante el período neonatal requiere atención adicional, que principalmente consiste en orientación y mensajes de salud. El Capítulo 9 (pág. 3-1) contiene información sobre atención adicional para las mujeres con preocupaciones frecuentes.

A-3.1. Mantenimiento del calor Basándose en la historia clínica de la mujer /del recién nacido y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Se debe mantener el contacto piel-a-piel entre la madre y el bebé, se los debe cubrir con una manta/cobertor limpio y seco tanto como sea posible, por lo menos durante las primeras 6 horas después del parto.

Si el bebé no puede estar en contacto inmediato piel-a-piel con la mujer o después de 6 horas, cúbralo con una o dos prendas de vestir o mantas/cobertores adicionales (además de lo que resulta cómodo para un adulto).

No bañe al bebé durante por lo menos las 6 primeras horas después del nacimiento, y preferentemente no en las primeras 24 horas, y no hasta que su temperatura esté estable.

Evite usar prendas de vestir o mantas/cobertores apretados y que restringen el movimiento del bebé porque reducen la retención de calor.

Cubra la cabeza del bebé con un gorro.

Mantenga la habitación a temperatura templada (25 °C o más) y sin corrientes de aire.

Controle los pies del recién nacido al menos cada 4 horas durante las primeras 24 horas o hasta que la temperatura esté estable.

Si los pies se sienten fríos en comparación con la piel normal de un adulto, se requiere abrigo adicional de inmediato: cúbralo con una o dos prendas de vestir y mantas/frazadas más.

Si los pies se sienten calientes en comparación con la piel normal de un adulto, quítele una o dos prendas de vestir y mantas/frazadas.



Si los pies siguen fríos o calientes 1 hora después de hacer los cambios arriba mencionados, ponga en práctica el plan de preparación en caso de complicaciones.

Otras prácticas que ayudan a mantener el calor incluyen la lactancia temprana y exclusiva (pág. 2-130). A-3.2. Prevención de infecciones/higiene Basándose en la historia clínica de la mujer /del bebé y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Las siguientes prácticas son especialmente importantes en los primeros meses de vida debido a que el sistema inmunológico del bebé todavía se está desarrollando y puede ser más susceptible a las infecciones.

En general, la mujer, su pareja y otras personas deben lavarse las manos antes de atender al bebé. También deben lavarse las manos después de limpiar al bebé o cambiarle los pañales. (Para más información sobre una buena higiene general, ver pág. 2-29.)

Cuando el pañal del bebé está sucio/húmedo, se deben llevar a cabo de inmediato las siguientes acciones:

Quitar el pañal y desecharlo adecuadamente en un balde, bolsa plástica u otro recipiente que pueda cerrarse.

Lavar al bebé desde la ingle/genitales hacia las nalgas.

Secar al bebé desde la ingle/genitales hacia las nalgas.

Colocar el cordón fuera del pañal hasta que se caiga, a fin de evitar la contaminación con orina y heces.

No aplicar lociones, polvos ni otros productos sobre la piel del bebé.

Poner un pañal limpio.

La mujer debe atender a su bebé tanto como sea posible.

Debe evitarse compartir el equipo y artículos del bebé con otros bebés y niños.

Los niños y adultos enfermos deben mantenerse alejados del bebé debido al riesgo de contaminación cruzada.

Se debe proteger al bebé del humo, que puede causar problemas respiratorios.

La mujer debe permanecer atenta a los signos de infección y otros signos de peligro del recién nacido. Si observa cualquiera de estos signos, debe poner en práctica de inmediato el plan de preparación en caso de complicaciones.

Otras prácticas que ayudan a proteger al bebé contra las infecciones incluyen las siguientes: La lactancia

El cuidado apropiado del cordón

La administración de las inmunizaciones recomendadas Dormir con mosquiteros tratados con insecticida en zonas donde la malaria es endémica.

A-3.3. Aseo y baño Muestre a la mujer cómo bañar al bebé antes de que deje el establecimiento de salud (de acuerdo con las

guías que se muestran en el Recuadro 2-36 [pág. 2-133]). No lo bañe en las primeras 24 horas después del nacimiento.

Basándose en la historia clínica de la mujer/recién nacido y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave: No bañe al bebé durante por lo menos las 6 primeras horas después del nacimiento, y

preferentemente no en las primeras 24 horas, y no hasta que su temperatura esté estable.



Después de 6 horas (preferentemente 24 horas) y una vez que la temperatura del bebé esté estable (36,5–37,5 °C), se lo puede bañar de acuerdo con las guías que se muestran en el Recuadro 2-36.

No es necesario usar jabón y nunca se debe jabonar la cara del bebé; se puede usar un jabón suave en el resto del cuerpo del bebé.

Mientras baña al recién nacido, la mujer debe permanecer atenta a los signos de infección y otros signos de peligro, especialmente en áreas donde hay pliegues de la piel, detrás de las orejas, alrededor del cuello y en la ingle.

Si observa alguno de estos signos, ella debe poner en práctica de inmediato el plan de preparación en caso de complicaciones.

No es necesario bañar al recién nacido diariamente, especialmente si es difícil asegurar un ambiente cálido para el baño; sin embargo, la ingle/genitales y nalgas del bebé deben lavarse y secarse cada vez que el pañal está sucio o húmedo.

Recuadro 2-36. Procedimiento para bañar al recién nacido

Antes del baño y antes de desvestir al bebé: Prepare el equipo y los suministros. Asegúrese de que la habitación esté a temperatura templada (25 °C o más) y que no haya corrientes de aire. Asegúrese de que el agua esté tibia, pero no caliente, al tacto.

Hasta que el cordón se haya caído y el muñón haya cicatrizado completamente, bañe al bebé según las siguientes guías para asegurar que el cordón se mantenga seco: Coloque al bebé sobre una toalla limpia en una superficie plana, o pídale a alguien que lo sostenga. Primero, descubra la cabeza y la parte superior del cuerpo del bebé. Lave la cabeza y la parte superior del cuerpo del bebé (recuerde: no use jabón en la cara del bebé):

− Comience lavando la cabeza y la cara del bebé, utilizando agua limpia y paños limpios. − Limpie los ojos utilizando un hisopo o paño limpio para cada ojo, limpiando cada ojo desde el borde

interior hacia afuera. − Luego, lave el cuello, los brazos y el resto de la parte superior del cuerpo.

Seque al bebé de inmediato y cúbrale la cabeza y la parte superior del cuerpo, incluyendo un gorro. Luego, descubra la parte inferior del cuerpo del bebé (recuerde: deseche el pañal de manera apropiada). Lave la parte inferior del cuerpo del bebé:

− Comience lavando las piernas. − Luego, lave desde los genitales/ingle hacia las nalgas.

Seque al bebé de inmediato y cúbrale la parte inferior del cuerpo (recuerde: doble el pañal de modo que no cubra el cordón).

Luego de que el cordón se haya caído y el muñón haya cicatrizado completamente, se puede bañar al bebé en una palangana poco honda de agua sosteniéndole el cuerpo; no es necesario lavar, secar y vestir por separado la parte superior y la parte inferior del cuerpo.

Inmediatamente después del baño, se debe: − Secar al bebé minuciosamente; − Vestirlo y/o envolverlo en una manta/cobertor limpio y seco; y − Ponerlo en contacto estrecho con la madre. Si el bebé se enfría durante el baño, hágalo entrar en calor nuevamente colocándolo en contacto piel-

a-piel con la madre y cubriéndolo con una manta limpia y seca. No aplique lociones, talco ni otros productos a la piel del bebé.

Nota: ¡Lave alrededor del cordón y no lo sumerja en agua!



A-3.4. Cuidado del cordón umbilical Basándose en la historia clínica de la mujer/recién nacido y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Lávese las manos antes de tocar el cordón.

El cordón debe mantenerse seco, incluso durante el baño (como se muestra en el Recuadro 2-36 [pág. 2-133]).

Si el cordón se moja, debe secarlo con delicadeza.

No debe aplicar apósitos ni sustancias de ninguna clase sobre el muñón del cordón.

El cordón debe colocarse cuidadosamente fuera del pañal (doblando hacia abajo la parte de adelante del pañal) a fin de evitar la contaminación con orina y heces.

Si el cordón se contamina, debe lavarse con agua y jabón, secarse con delicadeza y colocarse cuidadosamente fuera del pañal.

El cordón por lo general se cae de 4–7 días después del nacimiento.

Una vez que el cordón se ha caído, el ombligo debe mantenerse limpio. No debe aplicar apósitos ni sustancias de ninguna clase sobre el ombligo.

Refuerce la importancia de la identificación precoz y la respuesta apropiada a los siguientes signos de peligro.

Si el cordón sangra, vuelva a ligarlo.

Si el sangrado no se detiene dentro de los 15 minutos de haberlo ligado nuevamente, ponga en práctica de inmediato el plan de preparación en caso de complicaciones.

Si hay hinchazón, enrojecimiento o pus que drena del cordón, ponga en práctica de inmediato el plan de preparación en caso de complicaciones.

Si hay separación tardía del cordón, ponga en práctica de inmediato el plan de preparación en caso de complicaciones.

A-3.5. Sueño y otros comportamientos/necesidades Basándose en la historia clínica de la mujer /recién nacido y en todo otro hallazgo o discusión pertinente, individualice los siguientes mensajes clave:

Se debe colocar al bebé de espaldas o de lado para dormir o descansar cuando no está en contacto piel-a-piel con la madre.

Mantenga al bebé lejos de lugares donde pueda rodarse de un borde y caer al suelo; donde otro niño o animal pueda alcanzarlo/lastimarlo; o donde pueda ser cubierto accidentalmente por una almohada, otro objeto o persona.

Por lo general los bebés duermen alrededor de 20 horas al día y sólo se despiertan para alimentarse. No distinguen entre el día y la noche y, por lo tanto, se despiertan para alimentarse durante la noche.

Durante las semanas que siguen al nacimiento, normalmente el bebé comienza a dormir por períodos más prolongados en la noche y permanece más tiempo despierto durante el día.

El bebé indica que necesita atención cuando llora. La madre debe responder:

Levantando al bebé en brazos;

Hablándole;

Estableciendo contacto visual; y

Atendiendo la causa del llanto (pañal sucio, hambre u otra molestia).



− Normalmente el bebé dejará de llorar y mirará a su madre. Esta interacción promueve el apego entre la madre y el bebé.

Además de los requisitos físicos básicos de nutrición, abrigo, sueño y un ambiente limpio y seguro, el bebé necesita confort y expresiones de seguridad y cariño (p.ej., que lo mimen, le hablen y le miren a los ojos).

Nota: Atender al recién nacido puede ser una experiencia llena de gozo, pero también puede ser un gran desafío que requiere ajustes importantes por parte de todos los miembros de la familia. La mujer y su familia pueden necesitar ayuda para integrar la atención del bebé dentro de su vida diaria. Para más información sobre el apoyo a las relaciones entre la madre, el bebé y la familia, ver pág. 2-103.


A-4.1. Inmunización (primera visita) Antes del alta, el bebé debe haber recibido las siguientes vacunas (Cuadro 2-20).

Las mismas deben registrarse en una tarjeta de inmunizaciones, que se entrega a la mujer, y en la planilla de registro del recién nacido.

Aconseje a la mujer que regrese para que le administren las vacunas adicionales al recién nacido a las 6, 10 y 14 semanas de vida.

Cuadro 2-20. Calendario de inmunización del recién nacido

VACUNA CUÁNDO DEBE ADMINISTRARSE

BCG para protección contra la tuberculosis Después del parto, antes del alta del establecimiento de salud

OPV-0 (Vacuna antipoliomielítica oral) para protección contra la poliomielitis

Después del parto, antes del alta del establecimiento de salud

HB-1 para protección contra la hepatitis B Después del parto, antes del alta del establecimiento de salud

A-4.2. Inyección de vitamina K1 (menos de 6 horas de vida) Administre 1 mg de vitamina K1 IM en el área anterolateral del muslo.


Para los recién nacidos que viven en zonas donde hay alta prevalencia de malaria, ver guías para la prevención (pág. 3-59).


CAPÍTULO NUEVE

MOLESTIAS Y PREOCUPACIONES FRECUENTES ASPECTOS GENERALES Este capítulo contiene una guía para los proveedores calificados sobre cómo responder a las molestias y preocupaciones frecuentes (descritas en la pág. 1-32) que pueden identificar al brindar atención a las mujeres y sus recién nacidos durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto/período neonatal. Las mujeres y los bebés que presentan molestias y preocupaciones frecuentes requieren atención adicional aparte de los componentes principales de la atención básica (que se detallan en los Capítulos 4–8). A continuación se presentan guías generales para la prestación de dicha atención adicional. (Ver el índice de molestias frecuentes durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto en el Recuadro 3-1 [pág. 3-2]; ver el índice de preocupaciones frecuentes durante el período neonatal en el Recuadro 3-2 [pág. 3-2].) Durante la evaluación Considere la información pertinente en el cuadro siguiente (basándose en el signo/síntoma mencionado en la primera columna) para confirmar si lo que la mujer presenta o los hallazgos del examen físico del recién nacido están dentro del rango normal. Los signos de alerta que pueden indicar algún problema se enumeran en la cuarta columna.

Durante la prestación de atención Una vez que ha confirmado que la mujer manifiesta alguna molestia frecuente o que el recién nacido presenta una preocupación común en este período, y no una condición mórbida:

Tranquilice a la mujer indicándole que lo que ella o su bebé están experimentando es normal y no representa ningún riesgo para ninguno de los dos;

Explique la condición anatómica/fisiológica (descrita en la segunda columna) según corresponda;

Aconseje a la mujer sobre la prevención y medidas de alivio (tercera columna) cuando corresponda; y

Recomiéndele que vuelva a consultar o brinde la atención apropiada y/o referencia a un especialista si:

Los signos o síntomas empeoran;

Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O

Aparecen signos de alerta que pueden indicar un problema (cuarta columna).

Nota: Si la mujer o el recién nacido presentan alguno de los signos de alerta que pueden indicar un problema (cuarta columna), consulte la sección correspondiente del manual o facilite la referencia/traslado según sea necesario.



Recuadro 3-1. Índice de molestias frecuentes durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto

Abdomen, mamas y piernas Calambres en las piernas, pág. 3-5 Cambios en las mamas, pág. 3-4 Dolor abdominal (o en la ingle), pág. 3-3 Entuertos, pág. 3-4 Hinchazón (edema) de tobillos y pies, pág. 3-5 Digestión y eliminación Acidez o indigestión, pág. 3-8 Antojos de comidas o impulso de ingerir sustancias

no comestibles, pág. 3-7 Cambios en la función intestinal: estreñimiento o

diarrea, pág. 3-6 Frecuencia urinaria, aumento de, pág. 3-10 Gases, hinchazón o pérdida de apetito, pág. 3-7 Náuseas o vómitos, pág. 3-9 Salivación, aumento de, pág. 3-9 Genitales Dolor perineal, pág. 3-10 Secreción vaginal, pág. 3-11 Piel Angioma en araña, pág. 3-12 Cambios en la piel, pág. 3-12 Estrías, pág. 3-13 Prurito, pág. 3-11 Sudoración, aumento de, pág. 3-12 Venas varicosas, pág. 3-13

Sueño y estado mental Cambios de temperamento, pág. 3-17 Fatiga o somnolencia, pág. 3-14 Insomnio, pág. 3-16 Sentimientos de incapacidad, preocupación o temor

durante el posparto, pág. 3-15 Sentimientos de preocupación o temor sobre el

embarazo y el trabajo de parto, pág. 3-16 Sueños (vívidos) o pesadillas, pág. 3-14 Otros Adormecimiento/hormigueo de los dedos de manos

y pies, pág. 3-24 Cefalea, pág. 3-21 Congestión nasal o sangrado nasal, pág. 3-23 Dificultad para levantarse/acostarse, pág. 3-19 Dolor de caderas, pág. 3-22 Dolor de espalda, pág. 3-18 Encías sangrantes o sensibles, pág. 3-19 Escalofríos/temblores, pág. 3-24 Hemorroides, pág. 3-22 Hiperventilación o respiración entrecortada, pág. 3-23 Mareos o desmayos, pág. 3-20 Palpitaciones cardíacas, pág. 3-21 Pérdida de cabello, pág. 3-20 Problemas o torpeza al caminar (cojear), pág. 3-24 Sensación de calor, pág. 3-20

Recuadro 3-2. Índice de preocupaciones frecuentes durante el período neonatal

Cabeza, cara, boca y ojos Amoldamiento o chichón, pág. 3-28 Caput succedaneum, pág. 3-27 Cefalohematoma, pág. 3-27 Frenillo lingual corto, pág. 3-29 Hemorragia subconjuntival, pág. 3-28 Párpados hinchados o enrojecidos, pág. 3-28 Perlas epiteliales (de Epstein), pág. 3-27 Piel Acné, pág. 3-29 Eritema tóxico, pág. 3-30 Erupción del pañal, pág. 3-30 Manchas “en vino de oporto”, pág. 3-31 Manchas mongólicas azules, pág. 3-31 Milios, pág. 3-31 “Picotazos de cigüeña”, pág. 3-32

Tórax, abdomen, muñón del cordón y genitales Hernia umbilical, pág. 3-26 Mamas hinchadas, pág. 3-25 Prepucio estrecho, pág. 3-26 Saco escrotal hinchado, pág. 3-26 Secreciones vaginales mucosas o sanguinolentas,

pág. 3-25 Vulva hinchada, pág. 3-25 Otros Llanto, aumento del, pág. 3-32 Reflejo de moro, pág. 3-33 Respiración irregular, pág. 3-32 Vómitos, pág. 3-33


MOLESTIAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO

SIGNO/SÍNTOMA CONDICIÓN ANATÓMICA/FISIOLÓGICA

MEDIDAS DE PREVENCION Y ALIVIO— TRANQUILICE Y:

SIGNOS DE ALERTA QUE PUEDEN INDICAR UN

PROBLEMA

ABDOMEN, MAMAS Y PIERNAS

Dolor abdominal (o en la ingle) Calambres, punzadas, sensaciones de jalones o dolor repentino a los lados del abdomen inferior (o en la ingle) Es más frecuente durante el 2.º y 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er y 2.º período del parto, y disminuyen después del nacimiento del bebé.

El útero de mayor tamaño estira los ligamentos y músculos que lo rodean.

Durante el trabajo de parto y el parto: − Las posiciones durante

el trabajo de parto y el parto tensan los ligamentos y músculos.

− Contracciones uterinas

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Cuando esté acostada:

− Acuéstese de lado con las rodillas y caderas dobladas; y − Coloque una almohada entre las rodillas y otra almohada debajo del

abdomen. Si el dolor se vuelve molesto, pruebe una de las siguientes alternativas:

− Masajee delicadamente o aplique presión firme sobre el área dolorida. − Aplique un paño tibio o almohadilla térmica o tome baños calientes. − Siéntese o acuéstese. − Flexione las rodillas contra el abdomen.

Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Cambie frecuentemente de posición durante el trabajo de parto, por ejemplo:

− Camine a intervalos. − Siéntese o póngase en cuclillas. − Inclínese sobre la cama. − Apóyese en sus manos y rodillas. − Acuéstese de un lado y después del otro.

Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Pérdida de apetito —Puede indicar apendicitis. Dolor abdominal superior que generalmente se alivia al ingerir alimento pero reaparece 2–3 horas más tarde, pérdida de apetito, náuseas o vómitos e intolerancia a los alimentos grasos —Puede indicar enfermedad de la vesícula o úlcera péptica. Desmayo, dolor en el hombro —Pueden indicar embarazo ectópico. (Nota: Este diagnóstico es improbable después del 2.º trimestre del embarazo.) Sensibilidad uterina, distensión abdominal, signos de sufrimiento fetal —Pueden indicar infección uterina o rotura uterina. Dolor lumbar/en el costado, aumento de la frecuencia y urgencia de orinar, ardor al orinar —Pueden indicar infección del tracto urinario.


MOLESTIAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO (CONTINUACIÓN)




PROBLEMA

ABDOMEN, MAMAS Y PIERNAS (CONTINUACIÓN)

Entuertos Calambres, contracciones similares a las del trabajo de parto Ocurren normalmente durante el 4.º período del parto, y entre los 2 y 4 días posparto. Son más comunes en las multíparas.

El útero se contrae de manera intermitente después del parto.

La lactancia estimula la producción de hormonas que aumentan las contracciones uterinas.

La vejiga llena desplaza al útero y produce aumento de las contracciones uterinas.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Acuéstese boca abajo con una almohada debajo del abdomen. (Esto puede

resultar incómodo al principio, pero el dolor disminuirá y puede desaparecer.)

Si el dolor se vuelve molesto: − Masajee delicadamente o aplique presión firme sobre el área dolorida. − Aplique un paño tibio o almohadilla térmica al área dolorida. − Camine o cambie de posición. − Vacíe la vejiga con frecuencia.

Después del parto, si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio, puede tomar paracetamol (acetaminofeno) 500 mg 30 minutos antes de amamantar, según necesidad.

Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Orine con frecuencia; la vejiga llena aumenta las contracciones uterinas. Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran o no disminuyen 3–4 días después del parto; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Sensibilidad uterina, distensión abdominal —Pueden indicar infección uterina o rotura uterina. Dolor lumbar/en el costado, aumento de la frecuencia y urgencia de orinar, ardor al orinar —Pueden indicar infección del tracto urinario. Pérdida de apetito —Puede indicar apendicitis.

Cambios en las mamas Aumento bilateral de tamaño; sensibilidad u hormigueo; secreción del pezón líquida, clara/ amarillenta Ocurren normalmente durante el 1.er trimestre del embarazo.

Los cambios hormonales ocasionan varios cambios en las mamas como preparación para la lactancia.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Use un sostén cómodo y con buen soporte. Use sostén mientras duerme. Mantenga los pezones limpios y secos para protegerlos de infecciones. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Un bulto; depresiones/ retracciones; áreas de exfoliación, engrosamiento o enrojecimiento; o lesiones, llagas o erupciones —Pueden indicar carcinoma.






PROBLEMA

ABDOMEN, MAMAS Y PIERNAS (CONTINUACIÓN)

Calambres en las piernas De aparición repentina y corta duración Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 2.º período del parto.

Causa poco clara Ocasionalmente por la

presión de la cabeza del feto sobre los nervios a medida que la cabeza desciende durante el trabajo de parto

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Si el dolor se vuelve molesto, pruebe una de las siguientes alternativas:

− Masajee delicadamente o aplique presión firme sobre el área dolorida. − Aplique un paño tibio o almohadilla térmica al área dolorida. − Enderece la rodilla y flexione el pie hacia arriba; párese de puntas en la

pierna afectada y luego presione el talón contra el piso. − Use medias de soporte elásticas, especialmente si está parada por

largos períodos durante el día. − Tome frecuentes descansos de estar parada o sentada por largos períodos. − Cambie frecuentemente de posición durante el trabajo de parto (ver

ejemplos en Dolor abdominal [o en la ingle] [pág. 3-3]). Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor localizado en una vena, hinchazón de la extremidad afectada —Pueden indicar tromboflebitis superficial. Sensibilidad en los músculos de la pantorrilla, hinchazón de la extremidad afectada —Pueden indicar trombosis de venas profundas. Adormecimiento/hormigueo de los dedos de manos y pies, pie caído que persiste después del trabajo de parto —Pueden indicar daño neural.

Hinchazón (edema) de tobillos y pies Aparece al finalizar el día, después de estar parada o sentada por mucho tiempo; desaparece después de descansar o elevar los pies. Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 2.º período del parto.

Los cambios hormonales ocasionan: − Aumento de los niveles

de sodio; − Congestión de las venas

de la parte inferior de las piernas; y

− Mayor pérdida de líquido a través de los capilares.

El útero de mayor tamaño presiona las venas cuando la mujer está sentada o acostada, lo que provoca: − Acumulación de sangre

en las venas de las piernas, y

− Venas varicosas que se hinchan y retuercen.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Cuando esté acostada, hágalo sobre su lado izquierdo con las piernas

ligeramente elevadas. Cuando esté sentada, eleve ligeramente los pies/piernas. Evite:

− Cruzar las piernas cuando esté sentada; − Usar ligas apretadas o fajas que restrinjan la circulación en las piernas; y − Estar sentada o parada por largos períodos.

Aumente la ingestión de líquidos (2–3 litros al día). Use medias de soporte elásticas si no ha tenido éxito con otras medidas. Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Cambie frecuentemente de posición durante el trabajo de parto (ver

ejemplos en Dolor abdominal [o en la ingle] [pág. 3-3]). Beba mucho líquido durante el trabajo de parto. Si los síntomas empeoran, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Cefalea, visión borrosa, náuseas o vómitos, dolor epigástrico —Pueden indicar preeclampsia/eclampsia. Fatiga o somnolencia, mareos o desmayos, palidez, dificultad al respirar y latidos cardíacos rápidos —Pueden indicar anemia grave. Dolor localizado en una vena, hinchazón de la extremidad afectada —Pueden indicar tromboflebitis superficial. Sensibilidad en los músculos de la pantorrilla, hinchazón de la extremidad afectada —Pueden indicar trombosis de venas profundas.






PROBLEMA

DIGESTIÓN Y ELIMINACIÓN EN LA MUJER

Cambios en la función intestinal: estreñimiento o diarrea Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y durante todo el posparto.

Estreñimiento: Los cambios hormonales

relajan los músculos lisos, haciendo más lenta la digestión y la eliminación.

La digestión más lenta aumenta el agua que absorbe el colon.

Durante el embarazo y el trabajo de parto, el útero de mayor tamaño presiona el intestino inferior, retrasando el movimiento a través de los intestinos.

La lactancia requiere mucha agua y puede conducir a la deshidratación.

Si la mujer tuvo una episiotomía, desgarro u otro trauma perineal, puede tratar de abstenerse de evacuar por el dolor que produce la defecación.

Otras causas/factores posibles incluyen: − Dieta deficiente − Ingestión inadecuada de

líquidos − Falta de ejercicio

Diarrea: Causa poco clara durante el

embarazo Durante el trabajo de parto y

el parto, las hormonas que ocasionan las contracciones uterinas también estimulan el intestino.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Asegure una dieta balanceada:

− Aumente la ingestión de frutas y vegetales frescos y granos integrales. − Agregue ciruelas o jugo de ciruelas a su dieta. − Aumente la ingestión de líquidos (2–3 litros al día). Si está

amamantando, beba un vaso de agua cada vez que amamanta al bebé. − Beba líquidos calientes o fríos (especialmente con el estómago vacío).

Defeque cuando sienta la necesidad de hacerlo. Evite tomar laxantes, aceite mineral, lubricantes, estimulantes, solución

salina, hiperosmóticos, difenilmetano y aceite de ricino. Utilice un ablandador de heces si las medidas anteriores no funcionan. Comience a caminar dentro de las 6 horas después del parto (si fue un parto

normal, no quirúrgico) y aumente la cantidad de ejercicio cada día. Para la diarrea, además: Asegure una ingestión adecuada de electrolitos (p.ej., agua de arroz con sal,

plátanos, soluciones de rehidratación oral). Evite tomar opiáceos, subsalicilato de bismuto, Kaopectate antidiarreico y

adsorbentes. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dificultad para defecar que progresa rápidamente, gases, vómitos, pulso más rápido y empeoramiento de la condición general —Pueden indicar obstrucción intestinal. Diarrea, calambres abdominales, hinchazón, pérdida de apetito —Pueden indicar infección bacteriana o parasitaria.






PROBLEMA

DIGESTIÓN Y ELIMINACIÓN EN LA MUJER (CONTINUACIÓN)

Antojos de comidas o impulso de ingerir sustancias no comestibles (pica) Son más frecuentes durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo y son más severos en el 1.er trimestre.

Causa poco clara, posiblemente influenciada por la tradición cultural

Nota: Los antojos de comida no son una preocupación mientras la dieta sea nutricionalmente adecuada y no se tengan antojos de comidas no saludables o sustancias no comestibles.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Ingiera una dieta balanceada. Evite comer alimentos no saludables (p.ej., caramelos) y sustancias no

comestibles (p.ej., tierra, tiza, arcilla). Sugiera como alternativa otra actividad o alimentos saludables que los substituyan.

Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

Gases, hinchazón o pérdida de apetito Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo.

Los cambios hormonales relajan los músculos lisos, haciendo más lenta la digestión y la eliminación.

El útero de mayor tamaño presiona el intestino inferior, retrasando el movimiento a través de los intestinos.

Los cambios respiratorios hacen tragar más aire.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Ingiera una dieta balanceada. Evite ingerir alimentos que producen gas. Haga ejercicio y descanse bien diariamente. Mastique bien los alimentos. Defeque cuando sienta la necesidad de hacerlo. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Fatiga o somnolencia, pérdida de apetito, debilidad, inanición y mala condición general —Pueden indicar desnutrición u otra enfermedad/condición crónica. Diarrea o calambres abdominales —Pueden indicar infección bacteriana o parasitaria.






PROBLEMA


Acidez o indigestión Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo.

El útero de mayor tamaño desplaza el estómago hacia arriba y lo comprime, empujando los ácidos gástricos a la parte inferior del esófago.

Los cambios hormonales ocasionan una disminución del tono y la función del estómago e intestinos, y la relajación del esfínter entre el estómago y el esófago.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Utilice posturas/movimientos corporales apropiados (ver guías en Dolor de

espalda [pág. 3-18]). Ajuste la dieta según sea necesario:

− Ingiera una dieta balanceada. − Ingiera porciones más pequeñas y con mayor frecuencia. − Beba líquidos entre las comidas en lugar de hacerlo con las comidas. − Aumente la ingestión de alimentos con mucha fibra (p.ej., frutas y

vegetales frescos). Evite:

− Comer en exceso; − Ingerir alimentos grasos, fritos y muy condimentados. − Fumar y consumir café, alcohol y chocolate; − Tomar calcio, bicarbonato de sodio y subsalicilato de bismuto; y − Acostarse inmediatamente después de comer.

Descanse y duerma con la cabeza más elevada que el estómago. Si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio, puede usar

antiácidos bajos en sodio, cimetidina o ranitidina, pero solamente por corto tiempo y tal como se indica.

Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor epigástrico, cefalea, visión borrosa, náuseas o vómitos —Pueden indicar preeclampsia o eclampsia. Dolor abdominal superior que generalmente se alivia al ingerir alimento pero reaparece 2–3 horas más tarde —Puede indicar úlcera péptica.






PROBLEMA


Náuseas o vómitos Son más frecuentes durante el 1.er trimestre del embarazo, el 1.er período del parto y la transición.

Cambios hormonales Relajación de los músculos

lisos Cambios en el metabolismo

de los carbohidratos Vaciamiento más lento del

estómago durante el trabajo de parto

Fatiga

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Ajuste la dieta según sea necesario:

− Coma galletas saladas, pan seco, tortillas secas u otros alimentos con granos.

− Ingiera porciones más pequeñas y con mayor frecuencia. − Evite comer en exceso e ingerir alimentos grasos, fritos y muy

condimentados − Beba líquidos entre las comidas en lugar de hacerlo con las comidas. − Beba tés de hierbas, jengibre o canela.

Siéntese erguida después de las comidas. Tome mucho aire fresco: haga caminatas cortas, duerma con la ventana

abierta, etc. Aplique digitopuntura sobre el punto apropiado en el lado interior de la muñeca. Si son severas, tome cápsulas de vitamina B6 (una cápsula de 50 mg 2

veces al día). Si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio, puede usar los

siguientes medicamentos, pero solamente como se indica: − clorhidrato de metoclopramida − fenotiazinas (clorhidrato de prometazina, proclorperazina, clorpromazina)

Evite: − Acostarse inmediatamente después de comer. − Olores u otros factores que probablemente le produzcan vómitos. − Cepillarse los dientes o limpiarse la lengua inmediatamente después de

las comidas. Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor epigástrico, cefalea, visión borrosa —Pueden indicar preeclampsia o eclampsia. Pérdida de apetito —Puede indicar apendicitis. Pérdida de apetito, intolerancia a los alimentos grasos —Pueden indicar enfermedad de la vesícula. Dolor de espalda, deshidratación y mala condición general —Pueden indicar pancreatitis. Vómitos excesivos con deshidratación y cetosis —Pueden indicar hiperémesis. Fiebre o escalofríos —Pueden indicar malaria o infección del tracto urinario.

Salivación, aumento de Es más frecuente durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo.

Causa poco clara, pero que puede estar relacionada con ingerir alimentos con fécula

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Limite la ingestión de alimentos con fécula. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).






PROBLEMA


Frecuencia urinaria, aumento de, Aumento de la frecuencia, especialmente en la noche (nicturia); salida de orina al estornudar, toser o reírse Es más frecuente durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 2.º período del parto.

El útero de mayor tamaño presiona la vejiga.

Durante el día, la parte inferior de las piernas y los pies se hinchan; cuando la mujer descansa con los pies elevados, el líquido se reabsorbe y es excretado por los riñones.

Otras causas/factores posibles incluyen: − Aumento del volumen

de líquidos en el cuerpo − Aumento del flujo

sanguíneo a los riñones − Aumento de la

excreción de sodio y agua

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Vacíe la vejiga cuando sienta la necesidad de hacerlo. Inclínese hacia adelante al orinar para ayudar a que la vejiga se vacíe por

completo. Limite la ingestión de líquidos que contengan diuréticos naturales (p.ej.,

café, té, gaseosas con cafeína) pero no restringa la ingestión de líquidos. No disminuya la ingestión de líquidos en horas de la tarde para evitar la

nicturia, excepto que ésta le impida dormir y provoque fatiga. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor lumbar/en el costado, ardor al orinar —Pueden indicar infección del tracto urinario. Aumento de la sed —Puede indicar diabetes.

GENITALES

Dolor perineal Es más frecuente durante las semanas 1 y 2 del posparto.

Trauma del tejido por episiotomía/desgarros o hematoma del tejido durante el parto

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Asegure una buena higiene perineal (ver pág. 2-106). Sumerja el área afectada en una palangana con agua tibia o un baño de

asiento en un recipiente que haya sido desinfectado previamente. Entre uno y otro baño de asiento:

− Mantenga el perineo seco si hay suturas o desgarros. − Utilice una bolsa de hielo o crema analgésica. (Coloque gasa o un paño

delgado entre el hielo y el perineo para evitar el enfriamiento excesivo de los tejidos.)

Utilice analgésicos tales como paracetamol (acetaminofeno) o ibuprofeno. Amamante estando acostada en lugar de sentada. Siéntese en un almohadón con una hendidura u hoyo en el medio. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Escara, línea de sutura enrojecida, u observación de pus en el paño higiénico o saliendo de la herida —Pueden indicar una infección. Hinchazón púrpura que aparece en la vulva o sobresale de la vagina —Pueden indicar un hematoma en la vulva.






PROBLEMA

GENITALES (CONTINUACIÓN)

Secreción vaginal Es más frecuente durante el 1. er a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 4.º período del parto. (Durante el posparto, ver pág. 2-90 para información sobre evaluación y atención relacionada con loquios normales y secreción vaginal.)

La mayor vascularización del tracto genital aumenta la producción de mucosidad.

A medida que el cuello uterino comienza a adelgazarse y dilatarse antes del trabajo de parto o al principio del mismo puede haber expulsión de un tapón mucoso.

A medida que avanza el trabajo de parto, puede aparecer muco sanguinolento.

Después del parto, se expulsa el revestimiento uterino y se produce un sangrado leve (lochia rubra).

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Asegure una buena higiene:

− Mantenga el área de la vulva tan limpia y seca como sea posible. − Durante el trabajo de parto, utilice una compresa/paño higiénico en el

perineo si fuera necesario cuando esté fuera de la cama. − Cambie las compresas/paños higiénicos según necesidad durante el

posparto. Retome sus actividades normales gradualmente en el transcurso de varias

semanas posparto, o la cantidad de sangrado puede aumentar repentinamente.

Evite: − Usar calzones y pantimedias de nailon (use calzones de algodón y ropa

suelta y cómoda); y − Las duchas vaginales.

Si el signo/síntoma empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Secreción abundante, líquida, espumosa, maloliente o de color amarillo o verdoso; llagas, úlceras o verrugas en los genitales; o cualquiera de estos signos en la(s) pareja(s) de la mujer —Pueden indicar infección de transmisión sexual. Escozor, secreción con olor —Pueden indicar vaginitis. Un chorro o hilo persistente de líquido antes del comienzo del trabajo de parto —Puede indicar rotura prematura de membranas y mayor riesgo de amnionitis.

PIEL

Prurito (escozor) Es más frecuente durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo.

El útero de mayor tamaño estira y tensiona la piel del abdomen.

Tendencia familiar

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Utilice antipruríticos tópicos y crema humectante. Si los medicamentos tópicos no le brindan alivio, puede usar

antihistamínicos (difenhidramina, succinato de doxilamina), pero solamente por corto tiempo y tal como se indica.


Lesiones de la piel tales como pápulas, máculas o pústulas —Pueden indicar dermatitis. Pérdida de apetito, náuseas o vómitos, intolerancia a los alimentos grasos —Pueden indicar enfermedad de la vesícula.






PROBLEMA

PIEL (CONTINUACIÓN)

Sudoración, aumento de Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre, aumentando a lo largo de todo el embarazo.

Un aumento en la actividad de las glándulas sudoríparas, posiblemente ocasionado por: − Cambios hormonales; − Aumento de la actividad

de la glándula tiroides; y − Aumento del peso

corporal y la actividad metabólica.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Use ropa liviana, suelta y cómoda. Aumente la ingestión de líquidos (2–3 litros al día) y beba mucho líquido

durante el trabajo de parto. Báñese con más frecuencia o use una toallita refrescante. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Latidos cardíacos rápidos, temblor, hiperactividad, pérdida de peso y/o intolerancia al calor —Pueden indicar hipertiroidismo. Palpitaciones cardíacas, nerviosismo/temblores, sentimiento de catástrofe inminente, presión en el pecho, sequedad en la boca —Pueden indicar ansiedad severa.

Cambios en la piel, Acné; manchas u oscurecimiento de la piel de la cara (cloasma), mamas y abdomen; sequedad o enrojecimiento/ escozor de palmas de las manos y plantas de los pies Son más frecuentes durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo.

Los cambios hormonales aumentan el flujo de sangre hacia la piel

El acné puede ser ocasionado por un aumento en la actividad de las glándulas sebáceas

El cloasma puede ser ocasionado por un aumento de los depósitos de melanina en la piel.

Tendencia familiar

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Para evitar el oscurecimiento de la piel, cubra la misma o utilice una crema

hipoalergénica con filtro solar cuando esté en el sol. Para la sequedad, utilice antipruríticos tópicos y crema humectante. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Lesiones de la piel tales como pápulas, máculas o pústulas —Pueden indicar dermatitis. Erupciones generalizadas asociadas con fiebre

Angioma en araña “Arañas” vasculares (líneas rojas diminutas en relieve que se ramifican de un punto central plano o ligeramente en relieve), más prominentes alrededor de los ojos, el cuello, la garganta y los brazos Es más frecuente durante el 1.er a 2.º trimestre, aumenta a lo largo del embarazo y va desapareciendo después del parto.

Los cambios hormonales aumentan el flujo de sangre hacia la piel, dilatando las venas y las arterias pequeñas.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).






PROBLEMA PIEL (CONTINUACIÓN) Estrías Rayas rojizas o blancuzcas en las mamas, el abdomen o la parte superior de los muslos Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y van desapareciendo después del parto (pueden ser permanentes en cierto grado).

Cambios hormonales Producción de hormonas

esteroides por las glándulas suprarrenales

Tendencia familiar

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Use ropa cómoda y con buen soporte para las mamas y el abdomen. Si el escozor es agudo, utilice antipruríticos o emolientes tópicos. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

Venas varicosas, Venas azules hinchadas en las piernas o en los genitales; pueden ser dolorosas Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 3.er período del parto.

La presión del útero de mayor tamaño ocasiona congestión venosa en las venas inferiores.

Los cambios hormonales relajan los músculos lisos y debilitan las venas pequeñas.

Tendencia familiar


espalda [pág. 3-18]). − Cuando esté sentada, eleve ligeramente los pies/piernas. − Cuando esté acostada, acuéstese sobre su lado izquierdo con las

piernas ligeramente elevadas. Haga ejercicio diariamente. Use medias de soporte elásticas. Evite:

− Estar sentada o parada por largos períodos; − Usar fajas o ropa ajustada; y − Cruzar las piernas cuando esté sentada.

Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Cambie frecuentemente de posición durante el trabajo de parto (ver

ejemplos en Dolor abdominal [o en la ingle] [pág. 3-3]). Utilice el pujo fisiológico (durante las contracciones cuando siente el impulso

de pujar) durante el 2.º período del parto para disminuir la congestión de las venas varicosas de la vulva.

Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor localizado en una vena, hinchazón de la extremidad afectada —Pueden indicar tromboflebitis superficial. Sensibilidad en los músculos de la pantorrilla, hinchazón de la extremidad afectada —Pueden indicar trombosis de venas profundas. Hematoma de las venas varicosas de la vulva —Puede indicar rotura de la váriz.






PROBLEMA

SUEÑO Y ESTADO MENTAL

Sueños (vívidos) o pesadillas Son más frecuentes durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo.

Cambios hormonales Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Evite comer inmediatamente antes de irse a dormir. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

Fatiga o somnolencia Es más frecuente durante el 1.er trimestre del embarazo y la semana 1 del posparto. Normal/variación normal: Puede persistir si la mujer no duerme lo suficiente.

Disminución del metabolismo en la primera mitad del embarazo

Aumento del flujo y volumen de sangre, lo que ocasiona mayor esfuerzo al corazón

Estrés emocional Reacción normal al gran

esfuerzo del trabajo de parto y el parto

Enorme gasto de energía en el trabajo de parto y el parto

Estrés emocional y físico por tener que atender al bebé que se agrega a las responsabilidades anteriores

Interrupción del sueño para alimentar y atender al bebé


− Ingiera una dieta balanceada. − Tome suplementos de micronutrientes según se indique.

Haga ejercicio diariamente. Masajee la espalda y/o el abdomen. Durante el posparto, descanse y duerma adecuadamente, tomando una

siesta cuando el bebé duerme toda vez que sea posible. Evite:

− El esfuerzo excesivo; y − Fumar y beber alcohol.

Sugiera que la familia/pareja de la mujer: Asegure que la mujer tenga tiempo para descansar y dormir. Evite hacerle demasiadas exigencias. Comparta algunas de las responsabilidades en la atención del recién nacido. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Mareos o desmayos, palidez, dificultad al respirar, latidos cardíacos rápidos, hinchazón de las extremidades —Pueden indicar anemia grave. Cambio en el estado de conciencia —Puede indicar convulsiones inminentes debidas a eclampsia o malaria. Gases, hinchazón, pérdida de apetito, debilidad, inanición, mala condición general —Pueden indicar desnutrición u otra enfermedad/condición crónica. Insomnio, tristeza o culpabilidad excesiva o inapropiada, sentimientos de desvalorización y/o ansiedad que duran más de 1 semana —Pueden indicar depresión posparto. Alucinaciones, delirios, pensamientos anormales o de suicidio —Pueden indicar psicosis posparto.






PROBLEMA

SUEÑO Y ESTADO MENTAL (CONTINUACIÓN)

Sentimientos de incapacidad, preocupación o temor durante el posparto Son más frecuentes durante las semanas 1 y 2 del posparto. Nota: especialmente frecuente entre las adolescentes y las primíparas

Especialmente frecuente en los primeros embarazos ya que la mujer se enfrenta a: − La realidad de una vida

nueva y muy dependiente de su atención; y

− El desafío de aprender acerca de la atención de los niños cuando se siente físicamente vulnerable.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y tranquilícela con sus palabras y sus acciones: Asegúrele que su valor para el bienestar de su bebé es incalculable y que

nadie más puede atender a su bebé tan bien como ella. Destaque lo que ella está haciendo bien/correctamente, aunque se trate de

cosas pequeñas. Déle consejos/orientación clara y cuidadosa sobre la atención del recién

nacido y de sí misma. Permítale hacer preguntas y discuta sus ansiedades. No la abrume con

demasiada información de una sola vez. Aconseje a la mujer y/o a la persona que acompaña lo siguiente: Ingiera una dieta balanceada y haga ejercicio diariamente. Tome tiempo para ocuparse de sí misma y retome sus contactos sociales

tan pronto como sea posible. Evite las expectativas no realistas sobre sí misma. Tome una siesta cuando el bebé duerme toda vez que sea posible. Sugiera que la familia/pareja de la mujer: Asegure que la mujer tenga tiempo para descansar y dormir. Evite hacerle demasiadas exigencias. Le permita pasar tiempo a solas con su pareja (si es culturalmente

apropiado, sugiera a la pareja que la invite a salir). Sea sensible a las necesidades de la mujer. Atienda a la mujer de manera atenta y considerada. Comparta algunas de las responsabilidades de la atención del recién nacido. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Llanto, sentimientos de tristeza o de estar abrumada, irritabilidad entre los 3 y 6 días después del parto —Pueden indicar melancolía posparto. Insomnio, tristeza o culpabilidad excesiva o inapropiada, sentimientos de desvalorización y/o ansiedad que duran más de 1 semana —Pueden indicar depresión posparto. Alucinaciones, delirios, pensamientos anormales o de suicidio —Pueden indicar psicosis posparto.






PROBLEMA


Sentimientos de preocupación o temor sobre el embarazo y el trabajo de parto Son más frecuentes durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 2.º período del parto.

Cambios hormonales Ansiedad sobre el trabajo de

parto y el parto Reacción normal al gran

esfuerzo/dolor del trabajo de parto y el parto

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Converse acerca de lo normal que es tener preocupación y sentir temor

durante el trabajo de parto y el parto, y las maneras de manejar estas emociones positivamente; involucre a la pareja y la familia en las conversaciones sobre estos aspectos, según corresponda.

Discuta formas de manejar la preocupación y el temor positivamente. Involucre a la persona que la acompaña, la pareja y/o la familia en ayudarla

a sobrellevar el trabajo de parto a través de técnicas de respiración y relajación y la comunicación/estímulo.


Sudoración, palpitaciones cardíacas, nerviosismo/ temblores, sentimiento de catástrofe inminente, presión en el pecho, sequedad en la boca —Pueden indicar ansiedad severa.

Insomnio Es más frecuente durante el 2.º trimestre del embarazo y la semana 1 del posparto. Normal/variación normal: Puede persistir si no se toman medidas para aliviarlo.

Ansiedad Fase REM (movimientos

oculares rápidos) del sueño prolongada, en que se descansa menos

Molestia ocasionada por el útero de mayor tamaño y otros cambios relacionados con el embarazo.

Temor de no despertar cuando el recién nacido llora o necesita atención materna.

Molestia ocasionada por el trauma perineal

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Utilice técnicas de relajación antes de intentar dormir. Cuando esté acostada:

− Acuéstese de lado con las rodillas y caderas dobladas; y − Coloque una almohada entre las rodillas y otra almohada debajo del

abdomen. Evite ingerir cafeína, alcohol, píldoras para dormir, especialmente el uso

prolongado de benzodiacepinas. Sugiera que la familia/pareja de la mujer: Asegure que la mujer tenga tiempo para descansar y dormir. Comparta algunas de las responsabilidades de la atención del recién nacido

(p.ej., la pareja puede ocuparse de escuchar al bebé durante la noche). Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Tristeza o culpabilidad excesiva o inapropiada, sentimientos de desvalorización y/o ansiedad que duran más de 1 semana —Pueden indicar depresión posparto. Alucinaciones, delirios, pensamientos anormales o de suicidio —Pueden indicar psicosis posparto.






PROBLEMA


Cambios de temperamento Puede estar feliz/conversadora al principio del trabajo de parto; puede querer que nadie esté cerca de ella o la toque durante la transición. Son más frecuentes durante el 1.er trimestre del embarazo y el 1.er a 2.º período del parto.

Cambios hormonales Estrés, fatiga Reacción normal al gran

esfuerzo/dolor del trabajo de parto y el parto

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Discuta formas de manejar los cambios de temperamento positivamente;

involucre a la pareja y la familia en las conversaciones sobre lo normal que son los cambios de temperamento.

Converse acerca de los cambios de temperamento normales durante el trabajo de parto y el parto así como sobre formas de manejar las emociones positivamente.

Involucre a la persona que la acompaña, la pareja y/o la familia en ayudarla a sobrellevar el trabajo de parto a través de técnicas de respiración y relajación y la comunicación/estímulo.


Cambios de temperamento que duran más de 1 semana con depresión, pensamientos de suicidio, hiperactividad y/o ideas grandiosas —Pueden nindicar trastorno afectivo bipolar. Insomnio, tristeza o culpabilidad excesiva o inapropiada, sentimientos de desvalorización y/o ansiedad que duran más de 1 semana —Pueden indicar depresión posparto. Alucinaciones, delirios, pensamientos anormales o de suicidio —Pueden indicar psicosis posparto.






PROBLEMA

OTROS (MUJER)

Dolor de espalda Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo, durante el 1.er a 2.º período del parto y la semana 1 del posparto. Normal/variación normal: Puede persistir debido a malas posturas/ movimientos corporales, especialmente mientras está amamantando.

Los cambios hormonales vuelven el tejido conectivo más blando y más flojo; las articulaciones de la pelvis se relajan

El desplazamiento del centro de gravedad de la mujer ocasiona compensaciones en la postura y los movimientos.

Los músculos delante del abdomen se separan.

Otras causas/factores posibles incluyen: − Aumento en el tamaño

de las mamas − Fatiga − Malas posturas/

movimientos corporales − Presión de la cabeza del

feto sobre los nervios a medida que la cabeza desciende durante el trabajo de parto

− Mala postura para amamantar al bebé

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Refuerce la importancia de utilizar posturas/movimientos corporales apropiados:

− Al ponerse en cuclillas o levantarse de esta posición, separe los pies y coloque uno un poco más adelante que el otro, de modo que haya una base amplia para mantener el equilibrio.

− Para levantar cosas, póngase en cuclillas (manteniendo erguida la columna vertebral), en lugar de doblarse, a fin de que las piernas (muslos) soporten el peso y el esfuerzo.

− No levante nada que pese más que el bebé durante las primeras semanas del posparto.

− Evite trabajar en posiciones incómodas, levantar cargas pesadas y hacerse demasiadas exigencias.

− Practique una buena postura cuando esté de pie o sentada. − No cruce las piernas cuando esté sentada.

Cuando esté acostada: − Acuéstese de lado con las rodillas y caderas dobladas; − Coloque una almohada entre las rodillas y otra almohada debajo del

abdomen; y − Eleve ligeramente los pies/piernas.

Practique el ejercicio del “gato enojado”: apóyese en sus manos y rodillas con la espalda plana, arquee hacia arriba la parte inferior de la espalda, vuelva a poner la espalda plana, y repita.

Use un sostén cómodo y con buen soporte. Duerma sobre una superficie o colchón firme. Si el dolor se vuelve molesto, pruebe una de las siguientes alternativas:

− Aplique una bolsa de hielo y/o un paño tibio o almohadilla térmica al área dolorida.

− Masajee delicadamente o aplique presión firme sobre el área dolorida. Si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio, puede tomar

paracetamol (acetaminofeno) 500 mg, según necesidad. Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Colóquese apoyada en sus manos y rodillas o con las rodillas contra el tórax

para ayudar a la rotación y el descenso de la cabeza fetal. Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Contracciones uterinas que son progresivamente más largas/frecuentes y dilatación del cuello uterino —Pueden indicar trabajo de parto. Dolor lumbar/en el costado, ardor al orinar —Pueden indicar infección del tracto urinario. Adormecimiento, pérdida o debilidad muscular, dificultad para orinar o defecar —Pueden indicar enfermedad neurológica. Sensibilidad en el abdomen inferior, sensibilidad uterina, distensión abdominal —Pueden indicar infección uterina.






PROBLEMA

OTROS (MUJER) (CONTINUACIÓN)

Encías sangrantes o sensibles Puede ser más severo durante el 2.º trimestre del embarazo.

Los cambios hormonales ocasionan un aumento del flujo de sangre hacia la boca, lo que produce: − Aumento del

crecimiento de los pequeños vasos sanguíneos e hinchazón de las encías;

− Renovación rápida de las células que recubren las encías;

− Adelgazamiento del tejido de las encías, lo que lo hace más frágil; y

− Edema de los tejidos conectivos.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Enjuague la boca con agua salada tibia. Practique una buena higiene dental. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Hinchazón localizada de las encías con o sin sangrado —Puede indicar gingivitis.

Dificultad para levantarse/ acostarse Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo.

Los cambios hormonales vuelven el tejido conectivo más blando y más flojo; las articulaciones de la pelvis se relajan.

Otras causas/factores posibles incluyen: − Cambios de postura

debido al útero de mayor tamaño

− Fatiga

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Cuando se levante de estar acostada:

− Dése vuelta a un lado; − Incorpórese apoyándose en las rodillas; y − Después párese.

Cuando esté sentada, apoye una almohada detrás de la espalda y coloque otra debajo de las rodillas; o eleve los pies.

Cuando esté acostada: − Apoye una almohada detrás de la espalda y coloque otra debajo de las

rodillas; O − Acuéstese del lado izquierdo con las rodillas y caderas dobladas y

coloque una almohada entre las rodillas y otra almohada debajo del abdomen; y

− Eleve ligeramente los pies/piernas. Evite acostarse horizontalmente sobre la espalda. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Adormecimiento, pérdida o debilidad muscular, dificultad para orinar o defecar —Pueden indicar enfermedad neurológica. Dolor agudo en la parte inferior de la espalda que se irradia hacia las piernas






PROBLEMA


Mareos o desmayos Son más frecuentes durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo.

Disminución de la presión arterial ocasionada por cambios de posición

Acumulación de sangre en los vasos de la parte inferior de las piernas y los pies

Otras causas/factores posibles incluyen: − Estrés − Fatiga − Hambre − Hiperventilación

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Levántese lentamente si está sentada o acostada. Cuando esté acostada, acuéstese del lado izquierdo. Ingiera porciones más pequeñas y con mayor frecuencia. Evite estar parada en lugares calientes o no ventilados por largos períodos. Evite acostarse horizontalmente sobre la espalda. Evite la hiperventilación colocando las manos sobre la boca y respirando a

través de ellas, o respirando dentro de una bolsa pequeña de papel o de plástico.

Si la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Fatiga o somnolencia, palidez, dificultad al respirar, latidos cardíacos rápidos, hinchazón de las extremidades —Pueden indicar anemia grave. Dolor en el hombro —Puede indicar embarazo ectópico. (Nota: Este diagnóstico es improbable después de principios del 2.º trimestre del embarazo.)

Sensación de calor Es más frecuente durante el 1.er a 3.er período del parto.

La actividad muscular del trabajo de parto ocasiona sensación de calor.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Tome bebidas frías, use compresas frías y abanique suavemente. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

Pérdida de cabello Es más frecuente durante el 3.er trimestre del embarazo y es más probable durante el posparto.

Los cambios hormonales alteran el proceso normal de crecimiento del cabello.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele que vuelva a consultar si aparecen signos de peligro (pág. 4-63).






PROBLEMA OTROS (MUJER) (CONTINUACIÓN) Cefalea Es más frecuente durante el 1.er a 3.er trimestre del embarazo, el 1.er a 3.er período del parto y los días 1 y 2 del posparto.

Los cambios hormonales pueden ocasionar: − Congestión nasal; − Leve aumento de los

niveles de oxígeno; − Hinchazón del globo

ocular, lo que puede causar fatiga visual.

Otras causas/factores posibles incluyen: − Espasmos musculares − Estrés emocional − Fatiga − Hipoglicemia − Deshidratación − Mala postura para

sostener y amamantar al bebé

− Incapacidad de descansar, relajarse o dormir durante el trabajo de parto

Deshidratación inmediatamente después del parto debida a: − Pérdida de líquidos

durante el trabajo de parto/parto;

− Aumento de la frecuencia urinaria posparto para eliminar del cuerpo los líquidos acumulados durante el embarazo.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Ingiera una dieta balanceada (incluyendo la ingestión adecuada de líquidos)

y descanse adecuadamente. Aplique calor o frío en el cuello, o tome baños calientes. Masajee los músculos de los hombros y el cuello. Si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio, puede tomar

paracetamol (acetaminofeno) 500 mg, según necesidad. Evite tomar aspirina, ibuprofeno, narcóticos, sedantes o hipnóticos. Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Descanse tanto como sea posible al principio del trabajo de parto y entre las

contracciones. Beba mucho líquido e ingiera porciones pequeñas de comida durante el

trabajo de parto. Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor con visión borrosa, náuseas o vómitos, dolor epigástrico —Pueden indicar preeclampsia o eclampsia. Dolor unilateral con náuseas, vómitos o perturbaciones visuales —Puede indicar migraña. Dolor en los senos paranasales con secreción nasal purulenta, congestión nasal o sangrado —Pueden indicar sinusitis aguda.

Palpitaciones cardíacas Sensación de palpitaciones rápidas o latido fuerte en el corazón, como si se saltara un latido Son más frecuentes durante el 1.er trimestre del embarazo.

Aumento del flujo de sangre hacia y desde el corazón durante el embarazo

Ansiedad por una posible cardiopatía (debido a los síntomas)

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Respiración entrecortada que empeora al hacer esfuerzo, dolor en el pecho —Pueden indicar cardiopatía. Sudoración, nerviosismo/ temblores, sentimiento de catástrofe inminente, presión en el pecho, sequedad en la boca —Pueden indicar ansiedad severa.






PROBLEMA OTROS (MUJER) (CONTINUACIÓN) Hemorroides Venas hinchadas en y alrededor del recto, asociadas con dolor, escozor y sangrado Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo, durante el 1.er a 3.er período del parto y la semana 1 del posparto.

Los cambios hormonales ocasionan que las venas del recto se agranden y se congestionen.

El útero de mayor tamaño presiona las venas del recto.

Estreñimiento La congestión venosa ocurre

con el descenso fetal y los pujos durante el trabajo de parto, ocasionando o agravando las hemorroides existentes.

Presión extrema sobre las venas del recto al pujar durante el trabajo de parto.


− Ingiera una dieta balanceada (incluyendo ingestión adecuada de líquidos).

− Aumente la ingestión de alimentos con mucha fibra (p.ej., frutas y vegetales frescos).

Sumerja el área afectada en una palangana con agua tibia o un baño de asiento. Si la hemorroide sobresale, aplique bolsas de hielo al área y luego

reintrodúzcala en el recto con delicadeza. Utilice ungüentos anestésicos tópicos, si fuera necesario. Evite:

− El estreñimiento (ver Cambios en la función intestinal: estreñimiento o diarrea [pág. 3-6]);

− Esforzarse demasiado durante la evacuación; y − Sentarse por largos períodos, especialmente sobre superficies duras.

Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Utilice posiciones que alivien la presión sobre el perineo y el ano (p.ej.,

apoyada en sus manos y rodillas) Utilice el pujo fisiológico (pujando con las contracciones cuando siente el

impulso de pujar) durante el 2.º período del parto. Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Estreñimiento con dolor anal, sangrado al defecar —Pueden indicar una fisura anal.

Dolor de caderas Por lo general sólo en un lado Es más frecuente durante el 3.er trimestre del embarazo.

Los cambios hormonales vuelven el tejido conectivo más blando y más flojo; las articulaciones de la pelvis se relajan.

Cambio de postura debido al útero de mayor tamaño

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Practique ejercicios para fortalecer los músculos de la espalda y el

abdomen, tales como: − Elevar las piernas estando acostada en posición horizontal − Ejercicios de fortalecimiento abdominal − El ejercicio del “gato enojado” (ver guías en Dolor de espalda [pág. 3-18])

Si el dolor se vuelve molesto, aplique un paño tibio o almohadilla térmica. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Adormecimiento, pérdida o debilidad muscular, dificultad para orinar o defecar —Pueden indicar enfermedad neurológica. Cojera severa, inestabilidad de la cadera/pelvis —Pueden indicar separación de la sínfisis del pubis (sinfisiotomía espontánea) o de una de las articulaciones sacroiliacas durante el trabajo de parto.






PROBLEMA


Hiperventilación o respiración entrecortada Es más frecuente durante el 3.er trimestre del embarazo y el 1.er a 2.º período del parto.

Los cambios hormonales bajan los niveles de dióxido de carbono y elevan los niveles de oxígeno; la hiperventilación ayuda a mantener los niveles normales.

El útero de mayor tamaño desplaza al diafragma de su lugar, disminuyendo la capacidad pulmonar y provocando respiración entrecortada.

Respiración rápida, superficial durante las contracciones.


espalda [pág. 3-18]). Cuando esté acostada:

− Acuéstese del lado izquierdo con las rodillas y caderas dobladas; y − Coloque una almohada entre las rodillas y otra almohada debajo del

abdomen. Evite la hiperventilación colocando las manos sobre la boca y respirando a


Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Trate de tomar respiraciones lentas, regulares durante las contracciones. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Tos, producción de esputo, sibilancias —Pueden indicar un trastorno respiratorio (p.ej., infección, asma). Respiración entrecortada que empeora al hacer esfuerzo, dolor en el pecho, palpitaciones cardíacas —Pueden indicar cardiopatía. Mareos o desmayos, fatiga o somnolencia, palidez, latidos cardíacos rápidos, hinchazón de las extremidades —Pueden indicar anemia grave. Latidos cardíacos rápidos, tos, esputo rosado y espumoso —Pueden indicar edema pulmonar.

Congestión nasal o sangrado nasal Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y durante el 1.er a 3.er período del parto.

Los cambios hormonales ocasionan: − Aumento del flujo de

sangre hacia los capilares; y

− Dilatación de las venas. Aumento del flujo de sangre

hacia las membranas mucosas, lo que ocasiona mayor producción de mucosidad

El sangrado nasal puede ser causado por trauma local (p.ej., meterse el dedo en la nariz) o pólipos nasales.

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Para detener una hemorragia nasal:

− Siéntese erguida (no se acueste ni incline la cabeza hacia atrás); − Aprete delicadamente las fosas nasales cerrándolas por un pocos

minutos y después suelte; y − Repita varias veces hasta que el sangrado se detenga.

Para la congestión, utilice gotas salinas normales. Si los medicamentos tópicos no le brindan alivio, puede usar

antihistamínicos (difenhidramina, succinato de doxilamina), pero solamente por corto tiempo y tal como se indica.

Evite usar descongestionantes sistémicos y combinar medicamentos. Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dolor en los senos paranasales con secreción nasal purulenta, cefalea —Pueden indicar sinusitis aguda. Congestión con cefaleas, ojos llorosos —Pueden indicar alergias.






PROBLEMA OTROS (MUJER) (CONTINUACIÓN) Adormecimiento/ hormigueo de los dedos de manos y pies También puede ocurrir en las nalgas, caderas y muslos Es más frecuente durante el 2.º a 3.er trimestre, aumentando a lo largo de todo el embarazo, y durante el 1.er a 2.º período del parto.

El desplazamiento del centro de gravedad de la mujer produce compensaciones en la postura, presionando los nervios espinales.

Otras causas/factores posibles incluyen: − Hinchazón/edema que

comprime los nervios circundantes

− Hiperventilación durante las contracciones


espalda [pág. 3-18]). Cuando el adormecimiento/hormigueo se vuelva molesto, pruebe una de las

siguientes alternativas: − Acostarse (del lado no afectado); e − Inmersión en una tina/palangana con agua tibia.

Si el dolor/la molestia empeora, avise al proveedor calificado. Durante el trabajo de parto y el parto, aconseje a la mujer lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Tome respiraciones lentas, regulares durante las contracciones. Evite la hiperventilación colocando las manos sobre la boca y respirando a



Adormecimiento y dolor en los dedos —Pueden indicar síndrome del túnel carpiano. Pérdida o debilidad muscular, dificultad para orinar o defecar —Pueden indicar enfermedad neurológica. Pie caído que persiste después del trabajo de parto —Puede indicar daño neural.

Escalofríos/ temblores Son más frecuentes durante el 4.º período del parto.

Cesación de la intensa actividad muscular y disminución del consumo calórico

Revise la condición anatómica/fisiológica con la mujer y aconséjele lo siguiente (y oriente a la persona que la acompaña): Tranquilícela indicándole que esta respuesta es normal después del trabajo

de parto y el parto. Proporcione mantas/cobertores y evite las corrientes de aire. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

Fiebre —Puede indicar malaria u otra infección.

Problemas o torpeza al caminar (cojear) Son más frecuentes durante el 2.º a 3.er trimestre del embarazo y el 1.er período del parto.

Los cambios hormonales vuelven el tejido conectivo más blando y más laxo; las articulaciones de la pelvis se relajan.

El útero de mayor tamaño inclina la pelvis hacia adelante, desplazando el centro de gravedad de la mujer.

Disminución del tono de los músculos abdominales


espalda [pág. 3-18]). Use zapatos con soporte adecuado y tacos planos. Aconseje a la mujer que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Adormecimiento, pérdida o debilidad muscular, dificultad para orinar o defecar —Pueden indicar enfermedad neurológica. Cojera severa, inestabilidad de la cadera/pelvis —Pueden indicar separación de la sínfisis del pubis (sinfisiotomía espontánea) o de una de las articulaciones sacroiliacas durante el trabajo de parto.


PREOCUPACIONES FRECUENTES DURANTE EL PERÍODO NEONATAL

SIGNO O HALLAZGO

CONDICIÓN ANATÓMICA/FISIOLÓGICA

PUNTOS DE ORIENTACIÓN— TRANQUILICE Y:

SIGNOS DE ALERTA QUE PUEDEN INDICAR UN PROBLEMA

TÓRAX, ABDOMEN, MUÑÓN DEL CORDÓN Y GENITALES EXTERNOS DEL RECIÉN NACIDO

Secreciones vaginales mucosas o sanguinolentas Pueden aparecer en la primera semana de vida.

Ocasionada por la acción de las hormonas de la madre durante el embarazo

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: La secreción vaginal debe desaparecer dentro de los 7 días

después de nacer. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Mamas hinchadas Pueden aparecer en la primera semana de vida. Normal/variación normal: Pueden producir una pequeña cantidad de leche.


Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: Las mamas pueden permanecer hinchadas por hasta 6 meses. No se necesita atención especial. Nunca apriete o manipule las mamas. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Enrojecimiento, estrías, sensibilidad —Pueden indicar infección.

Vulva hinchada Puede observarse al nacer.


Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: Los labios hinchados deben deshincharse dentro de las 2–4

semanas después de nacer. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).


PREOCUPACIONES FRECUENTES DURANTE EL PERÍODO NEONATAL (CONTINUACIÓN)

SIGNO O HALLAZGO




TÓRAX, ABDOMEN, MUÑÓN DEL CORDÓN Y GENITALES EXTERNOS DEL RECIÉN NACIDO (CONTINUACIÓN)

Saco escrotal hinchado: Edema o hidrocele Puede observarse al nacer. Normal/variación normal: La hinchazón de un hidrocele puede aumentar cuando el bebé está erguido o llora, y disminuir cuando el bebé está acostado o en reposo.

El edema del saco escrotal puede ser ocasionado por la presión durante el trabajo de parto y el parto, especialmente si la presentación es de nalgas.

El hidrocele es ocasionado por líquido de la cavidad peritoneal que entra en el saco escrotal, cuando todavía no se ha cerrado el pequeño orificio que conecta la cavidad peritoneal y el escroto.

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: El edema del saco escrotal desaparece dentro de los 7 días

después de nacer. El hidrocele desaparece dentro de 6–12 meses. No se necesita atención especial para ninguna de estas

condiciones. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Un bulto en la ingle cuando el bebé llora, hinchazón persistente que se extiende de la ingle al escroto —Pueden indicar hernia inguinal.

Prepucio estrecho Puede observarse al nacer. Nota: La mayoría de los varones al nacer tienen prepucios que no puede retraerse para descubrir la cabeza del pene.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: El prepucio estrecho por lo general se resuelve hacia el año de

edad. No retraiga el prepucio. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Hinchazón del pene, incapacidad para orinar —Pueden indicar infección o anormalidad anatómica.

Hernia umbilical Protuberancia en la base del ombligo que está cubierta por piel Puede observarse al nacer. Normal/variación normal: Puede ser más pronunciada cuando llora el bebé.

Ocasionada por líquido proveniente del abdomen o por un asa del intestino que emerge a través de los músculos abdominales

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: La hernia umbilical por lo general desaparece al año de edad. No se necesita atención especial. No coloque una faja en el abdomen del bebé para “aplanar” la

protuberancia. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Vómitos persistentes, evacuación anormal —Pueden indicar obstrucción intestinal.



SIGNO O HALLAZGO




CABEZA, CARA, BOCA Y OJOS DEL RECIÉN NACIDO Caput succedaneum Hinchazón edematosa sobre la parte de la cabeza que salió primero por el canal del parto Puede observarse al nacer.

Ocasionado por presión en la cabeza durante el parto.

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: El caput por lo general desaparece dentro de los 2–3 días después

de nacer. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Cabeza que no vuelve a la forma normal dentro de las 72 horas —Puede indicar malformación del cráneo o el cerebro. Cabeza grande con suturas amplias —Pueden indicar hidrocefalia. Hinchazón debajo del cuero cabelludo (no limitada por las líneas de sutura) que puede sentirse blanda y esponjosa y provocar llanto del bebé al palparla, y además hay aumento de la circunferencia craneana después del nacimiento —Puede indicar hemorragia subaponeurótica.

Cefalohematoma Hinchazón en la cabeza que no cruza las líneas de sutura y se siente firme al tacto; por lo general sólo en un lado de la cabeza Puede aparecer al nacer o dentro de las primeras 24 horas después de nacer.

Ocasionado por sangrado entre la superficie externa de los huesos del cráneo y el cuero cabelludo debido a la presión en la cabeza durante el parto

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: El tamaño del cefalohematoma puede aumentar ligeramente entre

los 3–5 días después de nacer, o puede permanecer estable. Puede tardar hasta 12 semanas en desaparecer por completo. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Cabeza que no vuelve a la forma normal dentro de las 12 semanas —Puede indicar malformación del cráneo o el cerebro Hinchazón debajo del cuero cabelludo (no limitada por las líneas de sutura) que puede sentirse blanda y esponjosa y provocar llanto del bebé al palparla, y además hay aumento de la circunferencia craneana después del nacimiento —Puede indicar hemorragia subaponeurótica. Boca, lengua y/o extremidades de color azulado —Pueden indicar cianosis. Piel de color amarillo —Puede indicar ictericia.

Perlas epiteliales Pequeños quistes blancos en las encías o el paladar Pueden observarse al nacer.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: Los quistes deben desaparecer dentro de 1–2 meses. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Placas blancas gruesas en la boca —Pueden indicar infección micótica (candidiasis bucal o aftas).



SIGNO O HALLAZGO




CABEZA, CARA, BOCA Y OJOS DEL RECIÉN NACIDO (CONTINUACIÓN)

Amoldamiento o chichón Deformación de la cabeza, caput artificial ocasionado por la ventosa del extractor por vacío Puede observarse al nacer.

Ocasionado por los huesos del cráneo que se adaptan a la pelvis durante el trabajo de parto y el parto

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: El amoldamiento o chichón debe desaparecer dentro de los 2–3

días después de nacer. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Cabeza que no vuelve a la forma normal dentro de las 72 horas —Puede indicar malformación del cráneo o el cerebro. Cabeza grande con suturas amplias —Puede indicar hidrocefalia. Cabeza muy pequeña —Puede indicar malformación del cerebro. Hinchazón debajo del cuero cabelludo (no limitada por las líneas de sutura) que puede sentirse blanda y esponjosa y provocar llanto del bebé al palparla, y además hay aumento de la circunferencia craneana después del nacimiento —Puede indicar hemorragia subaponeurótica.

Hemorragia subconjunctival Punto rojo brillante en la esclerótica Puede aparecer al nacer.

Ocasionada por sangrado de los capilares en la esclerótica debido a la presión en la cabeza y los ojos durante el trabajo de parto y el parto

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: La hemorragia subconjunctival debe desaparecer dentro de las 2–3

semanas. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Enrojecimiento que no desaparece para las 3 semanas de edad —Puede indicar traumatismo u otra condición mórbida (p.ej., infección, conjuntivitis hemorrágica, anomalía congénita).

Párpados hinchados o enrojecidos Pueden aparecer al nacer.

Ocasionado por la presión en la cara y los ojos durante el trabajo de parto y el parto

También puede deberse a una irritación local temporal ocasionada por ungüentos o gotas antibióticas

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: La hinchazón y la irritación deben desaparecer dentro de las 48

horas. Limpie los ojos con solución salina estéril o agua hervida entibiada 4

veces al día hasta que desaparezca el enrojecimiento/hinchazón. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Hinchazón/irritación que no mejora, aparición de pus o secreción acuosa —Puede indicar infección.



SIGNO O HALLAZGO




CABEZA, CARA, BOCA Y OJOS DEL RECIÉN NACIDO (CONTINUACIÓN)

Frenillo lingual corto Banda de tejido entre la parte inferior de la lengua y el piso de la boca que parece corta y tensa. Puede observarse al nacer.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: La banda se aflojará y estirará a medida que el bebé crezca. La banda nunca debe cortarse. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

PIEL DEL RECIÉN NACIDO

Acné Protuberancias rojas con puntitos en la cara, la espalda y/o el pecho Puede aparecer hacia las 2 semanas de edad.


Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: El acné debe durar sólo unas pocas semanas pero puede no

desaparecer hasta los 6 meses de edad. No se necesita atención especial. No utilice jabones especiales ni aplique cremas ni ungüentos; esto

no ayudará y puede empeorar el acné. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Pústulas o ampollas con líquido claro —Pueden indicar infección de la piel.



SIGNO O HALLAZGO




PIEL DEL RECIÉN NACIDO (CONTINUACIÓN)

Erupción del pañal Enrojecimiento difuso/irritación del área de la ingle Puede aparecer en las primeras semanas de vida.

Generalmente ocasionado por la exposición prolongada a pañales húmedos y sucios

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: La erupción del pañal desaparece cuando el bebé deja de usar

pañales o bien cuando el pañal se cambia con más frecuencia o se deja abierto para que el área pueda secar.

Limpie y seque bien el área de la ingle cada vez que cambie el pañal.

Cambie el pañal con más frecuencia. Deje expuesta al aire el área que cubriría el pañal si el ambiente es

suficientemente cálido. Si los pañales/paños son reutilizables, enjuáguelos bien después de

lavarlos para evitar la irritación causada por los jabones. No utilice jabones especiales ni aplique cremas ni ungüentos; esto

no ayudará y puede empeorar la erupción. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Manchas blancas en el área del pañal —Pueden indicar infección micótica (candidiasis). Edema generalizado (hinchazón del cuerpo), erupción en la piel con ampollas en las palmas de las manos y plantas de los pies, goteo frecuente de la nariz (rinitis), distensión abdominal (debida a aumento de tamaño del hígado y/o el bazo o por líquido en el abdomen) —Pueden indicar sífilis congénita.

Eritema tóxico Erupción en forma de manchas rojas, con una pequeña área blanca en el centro, en todo el cuerpo excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies Puede aparecer a los 2–3 días de edad.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: El eritema tóxico por lo general desaparece espontáneamente en

las primeras 2–4 semanas de vida. No se necesita atención especial. No utilice jabones especiales ni aplique cremas ni ungüentos; esto

no ayudará y puede empeorar la erupción. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).




SIGNO O HALLAZGO





Milios Pequeñas protuberancias blancas (puntos blancos) en la nariz, las mejillas, la frente, y/o el mentón Pueden aparecer en las primeras semanas de vida.

Ocasionados por el bloqueo de las glándulas sebáceas

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: Los milios deben desaparecer dentro de 1–2 meses. No se necesita atención especial. No utilice jabones especiales ni aplique cremas ni ungüentos; esto

no ayudará y puede empeorar los milios. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).


Manchas mongólicas azules Marcas planas azuladas o gris-púrpura en la parte inferior de la espalda/nalgas Pueden observarse al nacer. Nota: Son más comunes en los bebés asiáticos, hispanos y africanos.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: Las manchas mongólicas azules pueden desvanecerse hacia los 2–

3 años de edad. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

Manchas “en vino de oporto” Marcas rojas o púrpura en la cara o el cuello Pueden observarse al nacer.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: Las manchas “en vino de oporto” no desaparecen

espontáneamente. No se necesita atención especial. Se puede iniciar el tratamiento cuando el niño sea más grande. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).



SIGNO O HALLAZGO





“Picotazos de cigüeña” Marcas rosadas/rojo claro en la nariz, los párpados o la parte posterior del cuello Pueden observarse al nacer.

Causa desconocida Informe a la mujer y su familia lo siguiente: Los “picotazos de cigüeña” por lo general desaparecen hacia los 1–

2 años de edad. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).

OTROS (RECIÉN NACIDO)

Llanto, aumento del Es más frecuente en las primeras semanas de vida. Normal/variación normal: Con frecuencia ocurre durante unas pocas horas alrededor de la misma hora todos los días.

Puede ser ocasionado por hambre, fatiga o cólico (una condición intestinal frecuente)

Explique la condición anatómica/fisiológica a la mujer e informe a ella y/o su familia lo siguiente: El aumento del llanto por lo general desaparece hacia los 2–3

meses de edad. Trate de identificar la causa del llanto: alimente y haga eructar al

bebé; cambie los pañales húmedos; asegúrese de que no haya alfileres de gancho que pudiesen estar pinchando al bebé.

Tranquilice al bebé sosteniéndolo/abrazándolo, envolviéndolo en mantas, meciéndolo, hablándole suavemente y bañándolo.

Aconseje a la mujer y su familia que vuelva a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Llanto inconsolable y/o dificultades para alimentarse, fiebre, cambios en la evacuación —Pueden indicar infección u otras condiciones mórbidas severas tales como obstrucción intestinal. Llanto persistente y agudo —Puede indicar daño/traumatismo cerebral.

Respiración irregular Frecuencia de entre 20 y 60 respiraciones por minuto con pausas ocasionales que duran menos de 6 segundos Es más frecuente en las primeras semanas de vida.

Debido a la inmadurez del sistema nervioso central del bebé

Informe a la mujer y su familia lo siguiente: La respiración irregular debe mejorar durante el primer mes de vida

a medida que el bebé madura. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelvan a consultar si: Los signos empeoran; O Aparecen signos de peligro (pág. 4-63).



SIGNO O HALLAZGO




OTROS (RECIÉN NACIDO) (CONTINUACIÓN)

Reflejo de moro, Reacción rápida, simétrica del cuerpo como respuesta a un sonido repentino o al tacto Puede observarse al nacer. Normal/variación normal: Los brazos del bebé se curvan hacia afuera y luego se retraen hacia el cuerpo en un movimiento suave.

Informe a la mujer y su familia lo siguiente: El reflejo de moro es un reflejo normal en los recién nacidos

maduros y no indica peligro de convulsiones u otros problemas cerebrales.

Este reflejo desaparecerá hacia los 2–4 meses de edad. No se necesita atención especial. Aconseje a la mujer y su familia que vuelvan a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Espasmos continuos (movimientos simétricos rápidos y espasmo rápido y aislado de las extremidades) —Puede indicar hipoglicemia o sepsis. Movimientos asimétricos de los brazos y/o piernas —Pueden indicar trauma del parto.

Vómitos Son más frecuentes en la primera semana de vida. Normal/variación normal: Ocurre después de algunas o todas las mamadas y/o durante el eructo cuando hay reflujo de una pequeña cantidad de leche.

Aconseje a la mujer y su familia lo siguiente: Continúe alimentando al bebé a libre demanda. Si la mujer está

alimentando al bebé usando una copa o copa y cucharilla, asegure que no lo está sobrealimentando. Recomiende alimentaciones más pequeñas y frecuentes.

Trate de sostener o acostar al bebé con la cabeza más alta que el estómago inmediatamente después de alimentarlo.

Cuando el bebé termina de mamar de un lado, siéntelo delicadamente para que eructe y libere el exceso de aire del estómago antes de ofrecerle la otra mama.

Movilice al bebé con delicadeza después de alimentarlo. Aconseje a la mujer y su familia que vuelvan a consultar si: Los signos/síntomas empeoran; Aparecen signos de peligro (pág. 4-63); O Aparecen signos de alerta clave (columna siguiente).

Dificultades para alimentarse, vómitos intensos —Pueden indicar irritación gástrica o malformación u obstrucción gastrointestinal. Falta de aumento de peso, dificultades para alimentarse, fiebre, cambios en la evacuación —Pueden indicar infección y/o problemas intestinales. Sangre o bilis en el vómito —Puede indicar enterocolitis necrotizante o malformación u obstrucción gastrointestinal. Vómitos persistentes —Es un signo de peligro que requiere referencia/traslado.


CAPÍTULO DIEZ

NECESIDADES ESPECIALES ASPECTOS GENERALES Este capítulo contiene una guía sobre cómo responder a las necesidades especiales (descritas en la pág. 1-32) que un proveedor calificado puede identificar al brindar atención a las mujeres y sus recién nacidos durante el embarazo, trabajo de parto, parto (ver Nota abajo) y posparto/período neonatal. Las mujeres y los bebés con necesidades especiales requieren atención adicional aparte de los componentes principales de la atención básica (que se detallan en los Capítulos 4–8). A continuación se presentan guías generales para la prestación de dicha atención adicional. (Ver el índice de necesidades especiales de la madre en el Recuadro 3-3 [pág. 3-36]; ver el índice de necesidades especiales del recién nacido en el Recuadro 3-4 [pág. 3-36].)

Nota: Una meta importante en la atención de la mujer con necesidades especiales durante el trabajo de parto y parto es determinar si es durante estas etapas que estas necesidades requieren atención adicional o si podrán atenderse en forma más apropiada durante el posparto. La responsabilidad del proveedor calificado del parto es asegurar que toda la información pertinente esté a disposición del/los proveedor(es) calificado(s) que brinden atención después del posparto inmediato hasta el momento del alta. Esto puede incluir: Brindar toda la información relacionada con las necesidades especiales identificadas Hacer recomendaciones especiales sobre la atención de la mujer durante el posparto inmediato, por ejemplo,

en cuanto a la preparación en caso de complicaciones o la referencia a un especialista, nivel superior de atención o servicios de apoyo

Facilitar durante el posparto la vinculación con las fuentes de apoyo apropiadas a nivel local (grupos que abogan por los derechos de la mujer, organismos de salud pública, grupos de apoyo de pares, organizaciones de servicio comunitario)

Durante la evaluación Considere la información pertinente en el cuadro siguiente (basándose en la necesidad especial que se presenta, en la primera columna) para confirmar que la mujer o el recién nacido no tienen una condición que está más allá de lo que comprende la atención básica y para evaluar la naturaleza exacta de la(s) necesidad(es) (factores relacionados, gravedad, etc.). Esta evaluación puede incluir:

Enfocarse en varios elementos de la evaluación básica, como se describe en los Capítulos 4–8; y

Realizar evaluaciones adicionales (p.ej., preguntas o pruebas de laboratorio adicionales). Durante la prestación de atención Una vez que ha completado la evaluación adicional y ha confirmado que el embarazo, trabajo de parto, parto o posparto de la mujer está progresando normalmente o que el recién nacido no presenta una condición de riesgo, y que la atención básica puede responder adecuadamente a la(s) necesidad(es) especial(es):

Converse con la mujer acerca de cómo la atención de su(s) necesidad(es) especial(es) puede mejorar el resultado de su embarazo, trabajo de parto, parto o posparto, así como su salud general;

Converse con la mujer, su pareja y/u otro proveedor de salud acerca de cómo la atención de la(s) necesidad(es) especial(es) del recién nacido puede proteger o mejorar su salud general; y

Considere la información pertinente (basándose en la necesidad especial que se presenta) en este capítulo para planificar e implementar el plan de atención de la mujer o del recién nacido, lo cual puede incluir una o varias de las siguientes intervenciones:

Reforzar diversos elementos de la prestación de atención básica, como se describe en el Capítulo 4 (pág. 2-1)

Agregar orientación, mensajes de salud especiales y otros elementos de la prestación de atención



Hacer recomendaciones especiales sobre la preparación para el parto y en caso de complicaciones (p.ej., un determinado establecimiento de salud para el parto)

Programar visitas prenatales o posparto adicionales para monitorear a la mujer más estrechamente, o visitas adicionales de atención al recién nacido a fin de monitorear al bebé más estrechamente

Brindar tratamiento (p.ej., drogas/medicamentos) para curar, aliviar o manejar la condición presente

Informar a todo otro proveedor involucrado en atender a la mujer o al recién nacido sobre los problemas identificados, así como sobre qué acciones apropiadas tomar para tratar estos problemas

Asegurar que todo proveedor involucrado en atender a la mujer o al recién nacido reciba toda la información que sea relevante para la salud y la supervivencia de la mujer o el recién nacido

Vincular a la mujer con las fuentes de apoyo apropiadas a nivel local (grupos que abogan por los derechos de la mujer, organismos de salud pública, grupos de apoyo de pares, organizaciones de servicio comunitario)

Nota: Una embarazada, parturienta o puérpera, o un recién nacido que presenta cualquiera de las necesidades especiales descritas en este capítulo, también puede presentar signos/síntomas anormales que indican una condición mórbida cuyo diagnóstico o tratamiento se encuentra más allá de lo que comprende la atención básica. O, las necesidades de la mujer o del bebé pueden ser tan complejas que los servicios básicos no pueden atenderlas adecuadamente. En cualquiera de los dos casos, el proveedor calificado debe facilitar la atención apropiada y/o la referencia/traslado a un especialista, nivel superior de atención o servicios de apoyo.

Recuadro 3-3. Índice de necesidades especiales durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto

Adolescencia (19 años de edad o menos), pág. 3-37 Anemia, pág. 3-41 Ardor al orinar, pág. 3-47 Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién

nacido durante el período gestacional o neonatal, pág. 3-64

Desgarros e incisiones durante el posparto, pág. 3-78 Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad

gestacional después de las 22 semanas de gestación, pág. 3-73

Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional hasta las 22 semanas de gestación, pág. 3-72

Embarazo múltiple, pág. 3-68 Melancolía posparto, pág. 3-69 Mortinato o muerte del recién nacido, pág. 3-74 Mutilación genital femenina previa al embarazo o

trabajo de parto, pág. 3-49 Presentación de nalgas durante el trabajo de parto,

pág. 3-47

Problemas de las mamas y con la lactancia, pág. 3-43 Retención urinaria durante el trabajo de parto y el

posparto, pág. 3-79 Rotura prematura de membranas o rotura de

membranas por más de 18 horas antes del parto, pág. 3-70

Sífilis, pág. 3-76 Subinvolución uterina, pág. 3-80 Trabajo de parto falso, pág. 3-48 VIH, pág. 3-51 Violencia contra la mujer, pág. 3-81 Zonas donde hay alta prevalencia de diabetes durante

el embarazo, pág. 3-63 Zonas donde la anquilostomiasis es endémica, pág. 3-58 Zonas donde la deficiencia de vitamina A es endémica,

pág. 3-62 Zonas donde la deficiencia de yodo es endémica,

pág. 3-61 Zonas donde la malaria es endémica, pág. 3-59

Recuadro 3-4. Índice de necesidades especiales del recién nacido

Bebé de bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg), pág. 3-85 Bebé grande (4 kg o más), pág. 3-84 Cortes o abrasiones que no sangran, pág. 3-83 Madre con antecedentes de rotura de membranas por

más de 18 horas antes del parto y/o infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o parto, pág. 3-86

Madre con hepatitis B, pág. 3-85 Madre con sífilis, pág. 3-87 Madre con tuberculosis, pág. 3-87 Madre con VIH, pág. 3-87


NECESIDADES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO

NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL PRESTACIÓN DE ATENCIÓN ADICIONAL Adolescencia (19 años de edad o menos) (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Al evaluar y atender a la adolescente, enfóquese en las habilidades interpersonales que se resumen en el Recuadro 3-5 (pág. 3-38). Consideraciones generales: Metas importantes al prestar atención a la adolescente son: Brindar la información que necesita

para satisfacer los desafíos inmediatos; por ejemplo, puede no haber atendido a un recién nacido anteriormente y no poseer las habilidades básicas para asumir la maternidad.

Identificar y ayudarla a sobreponerse a los obstáculos de su propia vida; por ejemplo, puede necesitar asistencia adicional para obtener los recursos necesarios (p.ej., fondos, transporte, apoyo social) para poner en práctica su plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones.

Ayudarla a reconocer su derecho a recibir una atención de alta calidad; por ejemplo, asegure que se sienta bienvenida, que sepa de qué servicios dispone y que comprenda cómo acceder a esos servicios.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine las circunstancias que rodean el embarazo, que

pueden ser el resultado de una relación de maltrato o insegura (p.ej., sexo no protegido o parejas múltiples; incesto, abuso sexual, violación o sexo forzado; explotación sexual, prostitución o matrimonio forzado). Si el embarazo es el resultado de cualquier forma de

abuso sexual, ver Violencia contra la mujer (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Enfóquese en identificar las barreras para la atención, así como los comportamientos y las prácticas peligrosas.

Durante el embarazo: − Confirme el embarazo, si fuera necesario, mediante el

examen físico o las pruebas de laboratorio. − Una adolescente que presenta signos/síntomas de

embarazo puede no saber que está embarazada. − Una adolescente puede quedar embarazada antes de

que comience su menstruación o que sus períodos menstruales sean regulares.

− Determine si tiene preocupación o temor sobre el embarazo o el trabajo de parto. Si la respuesta es SÍ, ver Sentimientos de

preocupación o temor sobre el embarazo y el trabajo de parto (pág. 3-16) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Durante el trabajo de parto y parto: Determine si recibió la atención prenatal adecuada.

Durante el posparto: − Determine si recibió la atención prenatal o durante el parto

adecuada. − Determine si se siente insegura respecto a su capacidad

para atender a su recién nacido. Si la respuesta es SÍ, ver Sentimientos de

incapacidad, preocupación o temor durante el posparto (pág. 3-15) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo, trabajo de parto o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Ayúdela a identificar su “sistema de apoyo personal”

(Recuadro 3-6, pág. 3-38). Bríndele apoyo nutricional apropiado (Recuadro 3-7,

pág. 3-39). Asista en el desarrollo del plan de preparación para el

parto y en caso de complicaciones, asegurándose de que ella: − Comprende y participa en la elaboración del plan. − Tiene apoyo para conseguir los recursos que

necesita para poner en marcha su plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones.

Brinde orientación y mensajes de salud haciendo énfasis en los aspectos apropiados (Recuadro 3-8, pág. 3-39).

Facilite la vinculación con fuentes de apoyo apropiadas a nivel local (Recuadro 3-9, pág. 3-40) agregando los siguientes aspectos, según sea apropiado: − Otras madres jóvenes que pueden demostrar los

cuidados básicos para el recién nacido (bañarlo, alimentarlo, vestirlo) y otras habilidades para asumir la maternidad a una madre primípara

− Escuela o centros vocacionales (para continuar su educación)



Recuadro 3-5. Habilidades interpersonales enfocadas en la mujer adolescente

Cuando preste atención básica a la adolescente: Utilice una comunicación amable, directa, honesta y práctica. La incomodidad o timidez de las adolescentes

para hablar con adultos (especialmente la vergüenza sobre temas sexuales y su propio cuerpo) requiere un enfoque de ese tipo.

Asegure que todo proveedor que la atienda, la escuche. Evite tratarla como una niña. Trátela con respeto, promueva su autoestima y fomente su confianza de modo

que ella se sienta segura para conversar sobre cualquier tema durante el proceso de gestación. Asegure total confidencialidad y privacidad durante sus visitas. Responda cualquier pregunta que ella tenga y anímela a hacer preguntas. Anímela a llevar un acompañante que ella elija a cada visita. Involucre lo más posible a quienes toman las decisiones en la familia y a otras personas influyentes (con el

permiso/consentimiento de ella) cuando planifique e implemente su atención o si aparecen complicaciones. Respete su derecho a tomar decisiones sobre su atención, su propia vida y la vida de su recién nacido. Déle

el tiempo que necesite para tomar decisiones importantes. Si aparecen complicaciones, asegúrese de que comprenda la situación y déle el tiempo que necesite para tomar decisiones importantes.

Si el examen pélvico es necesario, tenga en mente que éste puede ser el primer examen ginecológico de la mujer y puede causar ansiedad.

La adolescente puede estar muy ansiosa respecto a ser examinada. Por lo tanto, es especialmente importante explicarle qué esperar, obtener su permiso/consentimiento, escuchar sus preocupaciones y responder sus preguntas antes de continuar.

Si ella necesita información sobre el embarazo o trabajo de parto y parto, explíquele estos temas en un lenguaje que ella comprenda y de forma que no se sienta abrumada.

Para más información sobre Habilidades interpersonales, ver pág. 1-44.

Recuadro 3-6. Ayuda a la mujer adolescente para identificar su sistema de apoyo

El sistema de apoyo de la mujer debe incluir a personas con quienes ella tenga relaciones positivas y que puedan: Acompañarla a las visitas de atención básica; Darle apoyo durante todo el proceso de gestación; Asistirla en prepararse para el parto y conseguir recursos, como transporte confiable y fondos necesarios

para posibles complicaciones; Apoyarla para que cumpla con el plan de atención, especialmente durante el posparto/período neonatal; y Ayudarla a que cuide de sí misma y de su recién nacido.

Capítulo diez: Necesidades especiales


Recuadro 3-7. Apoyo nutricional para la mujer adolescente

La adolescente puede estar todavía creciendo y desarrollándose, lo cual posiblemente intensifica sus necesidades nutricionales. Las siguientes medidas, además de las que se cubren en la Sección 2, pueden ayudar a atender estas necesidades: Involucre lo más posible a quienes toman las decisiones en la familia y a otras personas influyentes (con el

permiso/consentimiento de ella) a fin de asegurar que la ingesta alimenticia de la mujer está equilibrada con las demandas físicas de su vida diaria; es decir, que: − Tenga acceso a alimentos cuando tenga hambre, − Pueda evitar el trabajo físico pesado, y − Pueda tener descanso adecuado.

Aconseje a la mujer que: − Coma y beba con más frecuencia (porciones adicionales y refrigerios), especialmente si es muy joven.

Cuanto menor sea la adolescente, mayores serán los requerimientos nutricionales para su propio crecimiento. Recuerde que su propio desarrollo compite por nutrientes con el desarrollo del feto o la producción de leche materna.

− Evite saltarse las comidas. La adolescente puede estar especialmente preocupada por su apariencia física y, por lo tanto, tentada a reducir su ingesta alimenticia para evitar subir de peso durante el embarazo o perder rápidamente los kilos que aumentó con el mismo. Tranquilícela indicándole que podrá bajar de peso después del embarazo, y enfatice la importancia de una nutrición adecuada para su bebé y ella misma, especialmente durante la lactancia.

Refuerce la importancia de: − Aumentar la ingesta de hierro en su alimentación y tomar suplementos de hierro/ácido fólico como se

indica (la anemia es común durante el estirón de crecimiento de las adolescentes, incluso sin embarazo); − Aumentar la ingesta de calcio en su alimentación para ayudar a satisfacer las demandas del desarrollo

continuo de sus huesos, además de las del embarazo y la producción de leche materna; y − Tomar líquidos cada vez que amamante a su bebé.

Nota: Si la adolescente tiene dificultad para tragar comprimidos, aconséjele molerlos y/o ingerirlos en un puré de frutas u otro alimento.

Recuadro 3-8. Orientación y mensajes de salud para la mujer adolescente

Conversar sobre los siguientes temas puede ser de especial importancia para la adolescente: La asistencia temprana y constante a todas las consultas Los cuidados de sí misma Los procesos del embarazo y el parto El sexo protegido, así como las habilidades de negociación, p.ej., el uso de condones o la abstinencia sexual La planificación familiar Las relaciones entre la madre, el bebé y la familia Las técnicas para el éxito de la lactancia (Anexo 5, pág. 4-49): en particular, ayudar a la madre adolescente

a familiarizarse con su bebé, a sentirse cómoda y tener confianza en amamantar La atención del recién nacido Los beneficios de continuar su educación formal y las posibilidades para hacerlo

Nota: Utilice ayudas visuales sencillas —como modelos o diagramas de la placenta o la pelvis— cuando enseñe sobre el desarrollo fetal y otros temas relacionados con el embarazo. Cuando hable sobre lo que sucederá durante el trabajo de parto y parto, utilice ayudas visuales sencillas (diagramas, carteles, etc.) que puedan estar disponibles. Use demostraciones sencillas y prácticas para ilustrar los autocuidados y la atención del recién nacido. Lo que caracteriza a las adolescentes es que piensan en términos concretos en lugar de abstractos.



Recuadro 3-9. Cómo facilitar la vinculación con las fuentes de apoyo apropiadas a nivel local

Basándose en las áreas de necesidades específicas que usted ha identificado en la vida de la mujer, aliente y/o facilite la vinculación con fuentes apropiadas de apoyo/asistencia a nivel local, por ejemplo: Grupos de servicio y de defensa y promoción dirigidos a la mujer Organismos de salud pública Grupos de apoyo de pares Organizaciones de servicios comunitarios Líderes y organizaciones religiosas o iglesias Líderes y personas respetadas a nivel local Organismos legales apropiados Organizaciones de ayuda internacional y donantes Grupos y cooperativas de trabajadores Diversas fuentes de apoyo a las cuales puede recurrir para que la asistan en la atención de su bebé después

del parto

Nota: Es importante mantener una lista actualizada de las fuentes de apoyo/asistencia locales a fin de poder vincular a la mujer con los servicios apropiados en forma rápida y eficaz.


NECESIDADES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO (CONTINUACIÓN)

NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Anemia (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: Una meta fundamental de la atención de una mujer con anemia durante el embarazo o el posparto es la prevención de la anemia grave mediante la orientación sobre nutrición; la prevención y el tratamiento de infecciones que ocasionan anemia, como la malaria y la anquilostomiasis; y la suplementación con hierro/ácido fólico. Durante el trabajo de parto y parto, la meta de la atención es utilizar medidas para prevenir la pérdida de sangre (como el manejo activo del 3.er período del parto) y manejar las condiciones mórbidas asociadas con la hemorragia (como la atonía uterina). (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine si se le diagnosticó anemia a la mujer en los últimos

3 meses. Reconozca los signos y síntomas de anemia.

− La mujer reporta síntomas de anemia, como debilidad, cansancio, respiración entrecortada (especialmente con el ejercicio), mareos y desmayos.

− Usted observa signos de anemia, como la palidez de la conjuntiva.

Si se presentan signos/síntomas de anemia o se le ha diagnosticado anemia a la mujer en los últimos 3 meses, haga una prueba de hemoglobina (pág. 4-44) antes de continuar: Si su nivel de hemoglobina es menor de 7 g/dl, ¡ACTÚE

DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si su nivel de hemoglobina es de 7–11 g/dl, continúe con la evaluación adicional.

Intente determinar la posible causa de anemia basándose en la historia clínica o los registros médicos de la mujer (si los hay disponibles) (Recuadro 3-10, pág. 3-42).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud (excepto por la presencia de una anemia leve/moderada: hemoglobina de 7–11 g/dl), y su embarazo, trabajo de parto o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Trate la causa posible de anemia (Recuadro 3-10,

pág. 3-42). Refuerce los siguientes mensajes de apoyo nutricional:

− Ingerir alimentos que contengan hierro junto con alimentos ricos en vitamina C (p.ej., cítricos, tomates, papas) para aumentar la absorción.

− Evitar ingerir alimentos ricos en hierro junto con alimentos que inhiben la absorción del hierro (p.ej., te, café, salvado).

− Evitar ingerir comidas no saludables o sustancias no comestibles como la arcilla (pica).

Oriente a la mujer sobre la importancia de ingerir hierro/ácido fólico diariamente (como se indica en la Sección 2). − Discuta toda preocupación o concepto equivocado

que la mujer tenga sobre ingerir hierro. − Hable sobre los efectos secundarios:

− Heces negras, que son normales − Estreñimiento, que es una molestia frecuente

(pág. 3-6) − Aconséjele volver a consultar si tiene problemas al

tomar los comprimidos de hierro. Vuelva a hacerle a la mujer una prueba de

hemoglobina después de 1 mes para asegurarse de que está respondiendo a la terapia con hierro.



Recuadro 3-10. Causas posibles de anemia y acciones apropiadas de seguimiento

Determine si la mujer tiene antecedentes de sangrado vaginal/hemorragia durante el embarazo o después del parto. − Durante el embarazo, haga las siguientes preguntas: ¿Tuvo sangrado abundante después de su último

embarazo? ¿Hace cuánto tiempo fue su último embarazo? Si tuvo sangrado abundante después de su último embarazo y éste fue dentro de los últimos

2–3 años, ver Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (pág. 3-64) antes de continuar con la prestación de atención adicional.

− Durante el posparto, haga las siguientes preguntas: ¿Tuvo sangrado abundante antes, durante o después de este parto? Si la respuesta es SÍ pero la mujer ya no sangra, considere este hallazgo para la evaluación

siguiente. Si la respuesta es SÍ y la mujer todavía está sangrando, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado

vaginal después del parto (pág. 3-103) antes de continuar. ¿Vive la mujer en una zona donde la malaria o la anquilostomiasis son endémicas?

Si la respuesta es SÍ, ver Zonas donde la malaria es endémica (pág. 3-59) o donde la anquilostomiasis es endémica (pág. 3-58) antes de continuar con la prestación de atención adicional.

¿Es VIH-positiva? Si la respuesta es SÍ, ver VIH (pág. 3-51) para información adicional sobre evaluación y prestación de

atención. ¿Tiene alguna infección crónica como tuberculosis, malaria, sífilis u otra enfermedad infecciosa; algún

trastorno genético como anemia drepanocítica o talasemia mayor; o ha observado sangre en la orina o en las heces? Si la respuesta es SÍ O si la causa de la anemia es desconocida, facilite la referencia/traslado no

urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Problemas de las mamas y con la lactancia: Adherencia/succión ineficaces Técnica inadecuada (soporte,

posicionamiento) Dolor o molestia debido a

ingurgitación mamaria, obstrucción de conductos, pezones doloridos/ agrietados o mastitis*

Pezones planos o invertidos Preocupación de la madre por la

insuficiente producción de leche Signos de que la ingesta es

inadecuada (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) * (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Realice la evaluación básica (incluyendo la observación del amamantamiento) como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos, basándose en los signos/síntomas o la condición que se presenta. Busque signos de ingesta inadecuada (el bebé orina menos de

6 veces al día después de las primeras 48 horas). Si hay signos de ingesta inadecuada, evalúe las posibles

causas: − El bebé o la mujer están enfermos (según la evaluación

básica que se muestra en el Capítulo 7 u 8 [pág. 2-83 o 2-109]).

− El bebé tiene labio leporino o paladar hendido. − El bebé es pretérmino o de bajo peso al nacer. − Adherencia/succión ineficaces.

Observe a la mujer y al bebé mientras amamanta a fin de asegurar la adherencia/succión eficaz. Si hay signos de adherencia/succión ineficaces, evalúe

las posibles causas: − Técnica inadecuada (soporte, posicionamiento). − El bebé o la mujer están enfermos (según la evaluación

básica que se muestra en el Capítulo 7 u 8 [pág. 2-83 o 2-109]).

− El bebé tiene labio leporino o paladar hendido. − La mujer tiene dolor o molestia debido a problemas de

las mamas (p.ej., ingurgitación mamaria, obstrucción de conductos, pezones doloridos/agrietados o mastitis).

− La mujer tiene pezones planos o invertidos. Si el bebé y/o la mujer están enfermos (según la evaluación

básica) pero no presentan signos de peligro, o si el bebé tiene labio leporino o paladar hendido, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si el bebé y/o la mujer no están enfermos (según la evaluación básica) y el bebé no tiene labio leporino ni paladar hendido, brinde atención adicional, como se muestra en la columna siguiente, basándose en los signos/síntomas o condición que se presenta.

Si se desarrolla un absceso en la mama (bulto duro o lesión roja, fluctuante), ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si el posparto/período neonatal están progresando normalmente (excepto por los problemas de las mamas y con la lactancia), preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Anime a la mujer a que continúe con la lactancia

exclusiva. (Para información adicional sobre los beneficios de la lactancia, ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna [pág. 4-51].)

Siga la siguientes guía según sea apropiado: − Para adherencia/succión ineficaces, ver el

Recuadro 3-11 (pág. 3-44). − Para técnica inadecuada:

− Brinde apoyo para la lactancia (pág. 4-49). − Aconséjele volver a consultar si las

dificultades persisten o empeoran. − Revise los signos de peligro y el plan de

preparación en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte y

fondos de emergencia accesibles inmediatamente.

− Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar ayuda si aparece un signo de peligro.

− Para ingurgitación mamaria/obstrucción de conductos, ver el Recuadro 3-12 (pág. 3-44).

− Para pezones doloridos/agrietados, ver el Recuadro 3-13 (pág. 3-45).

− Para mastitis, ver el Recuadro 3-14 (pág. 3-45). − Para pezones planos o invertidos, ver el Recuadro

4-1 (pág. 4-50). − Para preocupación de la madre por la insuficiente

producción de leche, ver el Recuadro 3-15 (pág. 3-46).

− Para ingesta inadecuada, ver el Recuadro 3-16 (pág. 3-46).



Recuadro 3-11. Atención adicional si la adherencia al pezón/la succión es ineficaz

Aliente el contacto piel-a-piel de modo que el bebé pueda explorar las mamas de la mujer, encontrar la areola y el pezón, y adherirse por sí mismo, de manera relajada (para ambos).

Ayude a la mujer a colocar al bebé en la posición que sea más cómoda para ambos. − La posición en la cual lo sostiene bajo el brazo puede dar a la mujer mayor control de la cabeza del bebé. − Inclinarse sobre el bebé para permitir que su boca logre buen contacto con el pezón y la areola puede

facilitar la adherencia a la mama. − Para más información sobre posicionamiento, ver Apoyo para la lactancia (pág. 4-49).

Ayude a la mujer a ubicar al bebé cerca de ella con las pernas flexionadas, de modo que no tenga que dar vuelta la cabeza para alcanzar la mama. La boca y nariz del bebé deben quedar frente al pezón. Pida a la mujer que: − Acomode el labio inferior del bebé en la base de la areola y el labio superior al nivel del pezón; que

ubique al bebé a la altura del pezón y que lo acerque a la mama sosteniéndole la espalda en lugar de la parte de atrás de la cabeza.

− Sostenga la mama de modo que no presione el mentón del bebé; su mentón debe estar apoyado en la mama.

− Para más información sobre cómo sostener la mama, ver Apoyo para la lactancia (pág. 4-49). Si la posición es apropiada pero el bebé todavía no succiona bien, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Aconséjele volver a consultar si las dificultades persisten o empeoran. Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer.

− Asegúrese de que haya transporte y fondos de emergencia accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar ayuda si aparece un signo de peligro.

Recuadro 3-12. Atención adicional si hay ingurgitación mamaria/obstrucción de conductos

Explique a la mujer que la ingurgitación mamaria es normal cuando la leche comienza a secretarse, aproximadamente a los 2–3 días después del parto. Explíquele que, a pesar de que ahora es dolorosa, va a mejorar progresivamente.

Recomiende a la mujer el siguiente método para vaciar las mamas: − Utilizar agua tibia o compresas 5–10 minutos antes de amamantar y masajear con delicadeza la mama

para que la leche fluya más fácilmente. − Extraer una pequeña cantidad de leche (Recuadro 4-2, pág. 4-51) antes de amamantar para ablandar la

mama y facilitar que el bebé se adhiera a ella. − Amamantar al bebé cada 2 horas durante las 24 horas del día. − Permitir que el bebé succione de cada mama durante todo el tiempo que quiera. − Alternar la posición cada vez que amamanta de modo que todos los conductos se vacíen.

Aconseje además lo siguiente: − Para aliviar el dolor, aplique compresas frías entre las mamadas. − Si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio; puede tomar paracetamol (acetaminofeno) 500

mg 30 minutos antes de amamantar, según necesidad. − Use un sostén cómodo y con buen soporte. − Evite usar sostenes apretados, que pueden presionar sobre un conducto y ocasionar que se obstruya.

Aconséjele volver a consultar si persiste el dolor o la molestia, o si presenta mamas enrojecidas, calientes, más dolorosas, o presenta fiebre y escalofríos.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya transporte y fondos de emergencia accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar ayuda si aparece un signo de peligro.



Recuadro 3-13. Atención adicional si hay dolor/grietas en los pezones

Nota: NO realice los pasos que muestra este recuadro sino hasta DESPUÉS de haber completado todos los pasos pertinentes en las columnas de evaluación y prestación de atención adicionales. Aconseje a la mujer lo siguiente:

− Asegure que el bebé esté correctamente adherido cuando se alimenta y que su boca cubra toda la areola.

− Comience a amamantar del lado que duela menos. Si las grietas son graves en un solo pezón, amamante sólo de la otra mama durante 2 días o

más mientras sana el pezón agrietado, o alimente al bebé con leche que se ha extraído. Extraiga leche regularmente del lado del cual no amamanta a fin de asegurar la continuidad de producción de leche.

− Cuando saque al bebé de la mama, interrumpa la succión con delicadeza: − Moviéndolo del mentón o la comisura de la boca; O − Colocando un dedo en la comisura de la boca del bebé.

− Moje el pezón y la areola con unas gotas de su misma leche después de cada mamada, y deje secar. − Aplique lanolina pura a los pezones entre las mamadas. − Lave las mamas sólo una vez al día, y no utilice jabones ni alcohol. − Si los tratamientos no farmacológicos no brindan alivio; puede tomar paracetamol (acetaminofeno) 500

mg 30 minutos antes de amamantar, según necesidad. − Use un sostén cómodo y con buen soporte. − Evite usar sostenes apretados, que pueden irritar los pezones.

Aconséjele volver a consultar si persiste o empeora el dolor o la molestia. Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer.


Recuadro 3-14. Atención adicional en caso de mastitis

Nota: NO realice los pasos que muestra este recuadro sino hasta DESPUÉS de haber completado todos los pasos pertinentes en las columnas de evaluación y prestación de atención adicionales. Trate a la mujer con:

− cloxacilina 500 mg vía oral 4 veces al día por 10 días; O − eritromicina 250 mg vía oral 3 veces al día por 10 días.

Anime a la mujer a: − Continuar amamantando − Usar un sostén cómodo y con buen soporte. − Para aliviar el dolor y la hinchazón, aplicar compresas frías entre las mamadas. − Beber al menos 12 vasos de líquido al día − Lavarse las manos lo más frecuentemente posible antes de tocar las mamas

Administre paracetamol (acetaminofeno) 500 mg vía oral 3 veces al día, según necesidad. Aconséjele volver a consultar en 3 días a fin de asegurarse si responde al tratamiento, o antes, si persiste o

empeora el dolor o la molestia o si desarrolla una masa dura o una lesión roja, fluctuante en las mamas. Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer.




Recuadro 3-15. Atención adicional si la madre se preocupa por la insuficiente producción de leche

La mayor preocupación acerca de que no haya suficiente leche es la ansiedad más que la insuficiente producción de leche en sí. Si el bebé orina por lo menos 6 veces al día (después de las primeras 48 horas), significa que está recibiendo suficiente leche. Si el bebé orina menos de 6 veces al día (después de las primeras 48 horas), ver ingesta inadecuada

(Recuadro 3-16). Ayude a la mujer a relajarse confiando en que el bebé recibirá suficiente leche. Si una mujer está muy

preocupada o alterada, puede que su reflejo de bajada de leche no funcione bien temporalmente y tal vez parezca que no tiene suficiente leche.

Si todavía no ha bajado la leche (antes del 2.o o 3.er día), tranquilice a la mujer indicándole que el calostro que está produciendo es suficiente para cubrir las necesidades del bebé en este momento.

Recuérdele que casi todas las mujeres producen suficiente leche para amamantar a uno o más bebés, y que si el bebé no obtiene suficiente leche generalmente se debe a que no se está amamantando con la frecuencia o duración necesarias, no debido a la insuficiente producción de leche.

Explique a la mujer que a medida que aumenta la ingesta del bebé, las mamas se vacían en cada mamada, por lo cual la mujer tiene la impresión de que no hay suficiente leche.

Asegure que la mujer coma lo suficiente y pueda descansar y dormir cuando el bebé duerme. La mujer debe beber suficiente cantidad de líquidos para satisfacer su sed (y aproximadamente un vaso

después de cada mamada, equivalente a 2 litros por día), pero no debe forzarse a tomar líquidos con el fin de producir suficiente leche. Debe limitar su ingesta de bebidas con cafeína que aumentan la frecuencia urinaria.

La mujer no debe tomar anticonceptivos orales combinados (AOC) durante los primeros 6 meses después del parto ya que pueden disminuir la producción de leche. El alcohol y el cigarrillo pueden tener también el mismo efecto.

Aconséjele volver a consultar si las dificultades persisten o empeoran. Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer.


Recuadro 3-16. Atención adicional si la ingesta de leche materna es inadecuada

Nota: NO realice los pasos que muestra este recuadro sino hasta DESPUÉS de haber completado todos los pasos pertinentes en las columnas de evaluación y prestación de atención adicionales. Si la ingesta del bebé es inadecuada, como lo indica el hecho de que el bebé orine menos de 6 veces al día después de las primeras 48 horas: Recomiende a la mujer suplementar el amamantamiento extrayéndose leche entre las mamadas y

alimentando con ella al bebé, usando una copa/cucharilla, inmediatamente después de amamantar (pág. 4-54). Asegure que la mujer permita al bebé amamantar a menudo y a libre demanda a fin de mantener la

adecuada producción de leche: − Dé de mamar al bebé con la frecuencia que él quiera: hasta cada 2 horas durante las 24 horas del día.

Despierte al bebé cada 3 horas para alimentarlo si duerme por períodos de tiempo más prolongados. − Permita que el bebé amamante tanto como quiera de cada mama. − Extraiga manualmente la leche de las mamas (Recuadro 4-2, pág. 4-51) si el bebé deja de amamantar

cuando las mamas se sienten todavía llenas. Aconséjele volver a consultar si las dificultades persisten o empeoran. Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer.




NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Presentación de nalgas durante el trabajo de parto (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine el período/fase del parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68) si

no lo hubiese hecho. Si la mujer está en el 1.er período del parto, ¡ACTÚE DE

INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la mujer está en el 2.° período del parto, realice un examen vaginal, si no lo hubiese hecho, a fin de determinar el tipo presentación de nalgas (Figura 4-3, pág. 4-12): franca, completa, o podálica. Si la presentación de nalgas es podálica, ¡ACTÚE


Si la presentación de nalgas es franca o completa, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su trabajo de parto está progresado normalmente (excepto por la presentación de nalgas), preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en el siguiente aspecto. Si la mujer está en el 2.° período del parto y la

presentación es de nalgas franca o completa, ver en la pág. 4-11 el procedimiento para el parto de nalgas.

Ardor al orinar (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Si la mujer está en el posparto, confirme que el ardor no es

“externo”, ocasionado por la orina que pasa sobre la herida perineal (desgarro o episiotomía), antes de continuar. Si el ardor es externo, ver Desgarros e incisiones durante

el posparto (pág. 3-78). Si el ardor no es externo, continúe con la evaluación

adicional. Realice un urocultivo y antibiograma (pruebas de sensibilidad)

con una muestra limpia, tomada del segundo chorro de orina, si dispone de los servicios/personal.

Evalúe a la mujer para detectar fiebre (temperatura de 38 °C o más) y dolor lumbar/en el costado. Si la mujer tiene fiebre o dolor lumbar/en el costado,

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si la mujer no tiene fiebre ni dolor lumbar/en el costado, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud (excepto por el ardor al orinar), y su embarazo, trabajo de parto o posparto están progresado normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Comience el tratamiento para la cistitis mientras espera

los resultados del urocultivo y antibiograma (pruebas de sensibilidad). Cambie el tratamiento de acuerdo a la sensibilidad, según sea necesario. Administre: − amoxicilina 1 comprimido (500 mg) cada 8 horas

por 3 días; O − trimetoprima/sulfametoxazol 1 comprimido (160

mg/800 mg) cada 12 horas por 3 días. Anímela a aumentar su ingesta de líquidos. Aconséjele volver a consultar si los síntomas persisten

o empeoran, O si ella advierte fiebre o dolor lumbar/en el costado, que puede indicar pielonefritis aguda.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya transporte y fondos de

emergencia accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar

ayuda si aparece un signo de peligro o si su condición mórbida no mejora después de 2 días.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Trabajo de parto falso (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: Aún cuando una mujer presenta contracciones, puede estar en trabajo de parto falso. Si se sospecha trabajo de parto falso, basándose en los criterios diagnósticos que se muestran en el Cuadro 2-8 (pág. 2-68), la mujer debe recibir evaluación y atención adicionales como se indica.

Si la mujer está con contracciones y tiene menos de 37 semanas de gestación, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Continúe con el monitoreo de los signos vitales de la mujer y la frecuencia cardíaca fetal.

Si tiene más de 37 semanas de gestación, anímela a que camine y se movilice.

Vuelva a examinar a la mujer después de 4 horas para evaluar signos/síntomas (dilatación del cuello uterino, contracciones, secreción vaginal) del comienzo del trabajo de parto: − El progreso de la dilatación del cuello uterino diagnostica el

comienzo del trabajo de parto. − Las contracciones que aumentan progresivamente en

frecuencia y/o duración (con o sin tapón mucoso, moco sanguinolento y rotura de membranas) por lo general anuncian —pero no diagnostican— el comienzo del trabajo de parto.

Si el cuello uterino se ha dilatado desde el último examen, continúe con la atención básica durante el trabajo de parto y parto (Capítulo 6, pág. 2-37).

Si las contracciones han aumentado progresivamente en frecuencia y/o duración (con o sin tapón mucoso, moco sanguinolento y rotura de membranas), pero el cuello uterino NO se ha dilatado desde el último examen: − Anime a la mujer a que continúe caminando y moviéndose.

Vuelva a examinar a la mujer después de 4 horas para evaluar signos/síntomas (dilatación del cuello uterino, contracciones, secreción vaginal) del comienzo del trabajo de parto.

Si la dilatación del cuello uterino ha alcanzado 1–3 cm, pero luego el progreso de la dilatación se detiene, ver Progreso insatisfactorio del trabajo de parto (pág. 3-109) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si no hay cambios en la dilatación del cuello uterino ni en las contracciones, o la presencia de moco sanguinolento, tapón mucoso o rotura de membranas, y todos los otros parámetros son normales, la mujer no está en trabajo de parto y no debe ser ingresada a la sala de partos (ni ser preparada para el parto) en este momento. Continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el cuello uterino se ha dilatado desde el último examen, continúe con la atención básica durante el trabajo de parto y parto (Capítulo 6, pág. 2-37).

Brinde apoyo y aliento, agradezca a la mujer por haber venido y brinde orientación y mensajes de salud sobre lo siguiente: − La importancia del descanso adecuado y la

ingesta de alimentos/líquidos − Las diferencias entre trabajo de parto

verdadero y falso − Cuándo regresar al establecimiento de salud o

llamar al proveedor calificado Revise los signos de peligro y el plan de

preparación para el parto y en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte y fondos de


ayuda si aparece un signo de peligro.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Mutilación genital femenina previa al embarazo o trabajo de parto (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La meta de prestar atención a las mujeres con mutilación genital femenina previa debe ser prevenir que ésta, o sus complicaciones, afecten negativamente el resultado del embarazo, y a la mujer y su bebé durante el trabajo de parto y parto.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine el tipo de mutilación genital que tiene la mujer.

Existen tres tipos comunes de mutilación genital femenina: − Clitoridectomía (Tipo I), en la cual se ha extirpado parte o

todo el clítoris (Figura 3-1, pág. 3-50). − Excisión (Tipo II), en la cual se ha extirpado parte o todo el

clítoris y el prepucio, además de extirpación parcial o total de los labios menores (Figura 3-2, pág. 3-50).

− Infibulación (Tipo III), en la cual se han extirpado el clítoris y los labios menores, y los lados cortados de los labios mayores han sido cosidos, creando una capucha de piel sobre la uretra y la parte anterior del orificio vaginal (Figura 3-3, pág. 3-50).

− También pueden encontrarse diversos procedimientos no clasificados, tales como: − Perforación, corte o estiramiento del clítoris y/o los labios − Cauterización del clítoris y los tejidos circundantes − Raspaje o corte de la vagina o la introducción de

sustancias corrosivas dentro de ella Determine si la cicatriz está complicada por otros factores (p.ej.,

queloides grandes o quistes dermoides, que pueden obstruir la abertura vaginal; úlceras infectadas de las mucosas; quistes benignos). Si la mujer tiene mutilaciones genitales femeninas de

Tipo I ó II y la cicatriz no está complicada por otros factores, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la mujer tiene mutilación genital femenina de Tipo III y la cicatriz no está complicada por otros factores, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente), que debe incluir la desfibulación.

Si la cicatriz de la mutilación genital femenina está complicada por otros factores, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica. − Durante el trabajo de parto:

Si la cicatriz de la mutilación genital femenina está complicada por otros factores que obstruyen la abertura vaginal, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo, trabajo de parto o parto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Mutilación genital femenina Tipo I ó II no complicada: Antes del parto: Tranquilice a la mujer indicándole que

la mutilación no complicará el parto. Si este tipo de mutilación genital femenina es común en su cultura, probablemente comprenda que no necesitará ningún procedimiento especial para dar a luz, pero a menudo tranquilizarla ayuda.

En cualquier momento durante la gestación: Oriente a la mujer y a su pareja sobre los efectos potencialmente peligrosos que la mutilación genital femenina previa tiene durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto, especialmente si la recién nacida es niña.

Mutilación genital femenina Tipo III no complicada: La desfibulación es necesaria a fin de desobstruir la

abertura vaginal antes del parto. Ver en la pág. 4-17 el procedimiento de desfibulación. Si bien la desfibulación puede realizarse durante el 2.° período del parto, cuando la cabeza del bebé está coronando, el momento óptimo es durante el 2.° trimestre del embarazo —para evitar exponer a la mujer a una mayor probabilidad de infección y sangrado durante el parto.

Antes de la desfibulación: Oriente a la mujer y a su pareja sobre el procedimiento, así como sobre la importancia de no intentar re-infibular después del parto. Dependiendo de la cultura, puede ser necesario incluir en esta orientación a la pareja de la mujer u otra persona que tome las decisiones. Ambos miembros de pareja deben comprender que la re-infibulación no es necesaria y que está asociada a varios riesgos médicos. Déle tiempo a la mujer para que absorba la información y responda a sus preguntas.

En cualquier momento durante la gestación: Oriente a la mujer y a su pareja sobre los efectos potencialmente peligrosos que la mutilación genital femenina previa tiene durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto, especialmente si la recién nacida es niña.



Figura 3-1. Incisión de Tipo I (izquierda) y cicatriz (derecha)

Figura 3-2. Incisión de Tipo II (izquierda) y cicatriz (derecha)

Figura 3-3. Incisión de Tipo III (izquierda) y cicatriz (derecha)



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL VIH (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: En toda evaluación y atención que brinde a la mujer VIH-positiva, enfóquese en las siguientes habilidades interpersonales: Siempre respete la confidencialidad

de la mujer y la familia. Tranquilícela y anímela. Muestre empatía y no juzgue.

Consideraciones programáticas La OMS tiene una estrategia de cuatro áreas para prevenir la transmisión maternoinfantil (TMI) del VIH: Prevención del VIH en las mujeres Prevención de embarazos no

planeados en mujeres infectadas con el VIH

Prevención de la TMI del VIH Apoyo para la mujer VIH-positiva y

su familia

El proveedor calificado debe considerar esta estrategia cuando preste atención a todas las mujeres en edad reproductiva.

Consideraciones generales: La mujer infectada por el VIH debe recibir la misma atención básica que se brinda a todas las mujeres más la atención adicional, como se describe en esta sección. Nunca se debe ignorar la salud y el bienestar de la mujer en el esfuerzo por prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH. Algunas de las metas principales de la atención de la mujer VIH-positiva son:

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Asegure que la mujer (y el recién nacido, si

corresponde) esté recibiendo atención de un especialista en VIH para el manejo de su enfermedad, pruebas de laboratorio adicionales, drogas profilácticas contra infecciones oportunistas y terapia antirretroviral (ARV) (según lo que haya disponible y sea apropiado). Si no está recibiendo atención de un

especialista en VIH, contacte a la mujer (y al recién nacido, si corresponde) con un especialista en VIH después de prestar atención básica.

Evalúe la calidad de los sistemas de apoyo de la mujer y el riesgo de abandono o abuso que enfrenta.

Determine si la mujer (o el recién nacido, si corresponde) ha recibido terapia ARV.

Identifique las condiciones coexistentes y los signos/síntomas de otras infecciones oportunistas (Recuadro 3-17, pág. 3-53).

Si la mujer tiene tuberculosis, aconséjele comenzar/continuar la atención con un especialista apropiado. (Ver también Madre con tuberculosis [pág. 3-87], para información adicional sobre evaluación y prestación de atención al recién nacido.)

Si la mujer tiene algún signo/síntoma de condiciones coexistentes e infecciones oportunistas, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si la mujer no tiene signos/síntomas de condiciones coexistentes ni de infecciones oportunistas, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si la mujer está en buenas condiciones de salud (excepto por su situación con respecto al VIH), y su embarazo, trabajo de parto o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos.

ADVERTENCIA: Deben evitarse los procedimientos invasivos (p.ej., versión externa, amniocentesis, rotura artificial de membranas, uso de electrodos de monitoreo fetal en el cuero cabelludo, episiotomía) en la atención de la mujer VIH-positiva.

Si la mujer no ha recibido aún el resultado de su prueba de detección del VIH y el resultado de la prueba es positivo, bríndele consejería posterior a la misma según las guías en el Recuadro 3-18 (pág. 3-53).

Ayude a la mujer a identificar su “sistema de apoyo personal”: personas de su vida diaria —amigos, familiares otras personas VIH-positivas— con las cuales tiene relaciones positivas, que pueden: − Brindarle apoyo emocional y práctico, y − Ayudarla a conseguir recursos y hacer planes futuros.

Asista a la mujer en hacer planes futuros, tratando los siguientes temas: − ¿Quién cuidará de la mujer y sus hijos si ella se enferma? − ¿Correrán sus hijos el riesgo de ser desatendidos,

abusados o abandonados? − ¿Tiene acceso a servicios de salud y drogas/medicamentos

específicos para personas VIH-positivas? Discuta las opciones de tratamiento con terapia antirretroviral

(ARV): Si la mujer ya recibe terapia ARV, aconséjele continuar

con la terapia consultando a su especialista en VIH. Si el bebé ya recibe terapia ARV, aconseje a la mujer

continuar con la terapia del bebé consultando al especialista en VIH neonatal, o seguir las guías locales. Si no se cuenta con guías locales establecidas, brinde terapia ARV según las guías que se muestran en los Cuadros 3-1 (pág. 3-54) y 3-2 (pág. 3-55).

Si la embarazada o parturienta, o el recién nacido aún no están recibiendo terapia ARV, siga las guías locales para la terapia ARV. Si no se cuenta con guías locales establecidas, brinde terapia ARV según las guías que se muestran en los Cuadros 3-1 (pág. 3-54) y 3-2 (pág. 3-55).


NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL VIH, continuación Maximizar y mantener la salud de la

mujer y del recién nacido Prevenir la transmisión

maternoinfantil del VIH Asistir a la mujer para

identificar/crear su propio sistema de apoyo

Referir o vincular a la mujer y al recién nacido con los servicios de salud o de apoyo apropiados

Prevenir la transmisión del VIH a la(s) pareja(s) no infectada(s)

Brindar apoyo emocional y consejería durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto, y para hacer planes futuros

Asegurar que la mujer tenga la atención y el apoyo que necesita para atender adecuadamente a su recién nacido

(Ver la pág. 2-33 para información adicional sobre consejería y pruebas de detección del VIH.)

Oriente a la mujer sobre sus opciones para alimentar al recién nacido: lactancia exclusiva o alimentación de reemplazo (Recuadro 3-19, pág. 3-56).

Refuerce la importancia de la preparación en caso de complicaciones: la mujer es más propensa a las infecciones y debe buscar ayuda lo más pronto posible si tiene algún signo/síntoma de condiciones coexistentes o infecciones oportunistas (Recuadro 3-17, pág. 3-53), o cualquiera de los signos de peligro que se enumeran en la pág. 4-63.

Aliente la referencia para realizar pruebas de laboratorio para detectar infecciones de transmisión sexual y tamizaje del cáncer del cuello uterino.

Discuta la planificación familiar (pág. 4-55): − Se recomienda el uso de condones para protección doble

tanto para evitar el embarazo como contra la transmisión del VIH y otras ITS.

− Los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad pueden no ser apropiados por los cambios del ciclo menstrual y de la temperatura debidos al VIH o al tratamiento.

Brinde las medidas de prevención apropiadas: Si la mujer vive en una zona donde cualquiera de las

siguientes enfermedades o deficiencias es endémica, ver la(s) página(s) indicada(s): − Malaria (pág. 3-59) − Anquilostomiasis (pág. 3-58) − Deficiencia de vitamina A (pág. 3-62) − Deficiencia de yodo (pág. 3-61)

Brinde apoyo nutricional (Recuadro 3-20, pág. 3-56). Brinde orientación y mensajes de salud (Recuadro 3-21, pág. 3-57). Facilite la vinculación con fuentes de apoyo apropiadas a nivel

local (Recuadro 3-9, pág. 3-40) agregando los siguientes aspectos: grupos de apoyo de pares y comunitarios para personas que viven con el VIH/SIDA y otros programas de VIH.

Durante el embarazo: − Refuerce la importancia de hacer arreglos para que un

proveedor calificado atienda el parto. − Recomiende que el parto se realice en un sitio en donde la

mujer y el recién nacido puedan recibir terapia ARV antes y después del parto, si es factible, a fin de reducir el riesgo de TMI.

Durante el trabajo de parto y parto: − Explique las medidas que usted tomará para reducir el riesgo

de TMI. − Aliente las técnicas de relajación y la ingesta adecuada de

líquidos/alimentos a fin de evitar el agotamiento. − Limpie la sangre y secreciones de la madre del cuerpo del

recién nacido con un paño limpio.



Recuadro 3-17. Signos/síntomas de condiciones coexistentes e infecciones oportunistas en la mujer VIH-positiva

Los siguientes signos/síntomas pueden indicar condiciones coexistentes e infecciones oportunistas: Signos/síntomas de infecciones respiratorias (tos, dificultad respiratoria) Signos/síntomas de tuberculosis (tos, esputo sanguinolento, fiebre) Signos/síntomas de infección del tracto urinario (ardor al orinar, aumento en la urgencia/frecuencia de orinar,

fiebre) Signos/síntomas de anemia (palidez, fatiga) Signos/síntomas de malaria (fiebre, escalofríos, dolores articulares, cefalea, anorexia) Diarrea persistente Aumento de tamaño de los nódulos linfáticos Candidiasis bucal o vaginal Erupciones, lesiones, salpullidos e infecciones de la piel Infecciones de transmisión sexual Debilidad/adormecimiento de las extremidades inferiores Dificultad para tragar Importante pérdida de peso

Recuadro 3-18. Consejería posterior a una prueba de detección del VIH que resulta positiva

Si la mujer ha optado por recibir consejería y pruebas de detección del VIH, se ha hecho la prueba y el resultado de la misma es positivo, brinde consejería y atención de la siguiente manera. Informe el resultado y tranquilice a la mujer indicándole que es confidencial. Brinde apoyo emocional:

− Reconozca y responda a su reacción emocional inmediata, como la negación, el enojo o la tristeza. Esté atento a los signos de comportamiento autodestructivo y amenazas de suicidio.

− Asegure que no se quede sola y que tendrá apoyo durante las horas y días siguientes. − Sea comprensivo y tranquilícela en respuesta a su incertidumbre/ansiedad sobre el bienestar de su

bebé. Por ejemplo, la más leve enfermedad de su recién nacido puede ser para ella evidencia de que lo ha infectado y ocasionar fuertes sentimientos de culpa.

Evalúe el riesgo de abandono o abuso que enfrenta. − Pregúntele cómo es la expresión característica de enojo o temor de su pareja:

− ¿Recurre a la violencia física o se distancia? − ¿Es capaz de discutir los problemas de manera provechosa?

− Pregúntele qué piensa sobre la estabilidad de la relación: − ¿Cómo han tratado ella y su pareja los problemas pasados?

Si sospecha abuso, ver Violencia contra la mujer (pág. 3-81) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención antes de continuar con la prestación de atención adicional.

Discuta los siguientes temas, según sea apropiado: − Referencia para atención: dependiendo de los recursos locales disponibles, como un programa de VIH,

un especialista o un grupo de apoyo comunitario − Información sobre su situación respecto al VIH a la familia y amigos, incluyendo detalles como cuándo y

cómo decirlo y a quién puede ser o no ser seguro/apropiado revelar esta información (Haga juegos de roles que ilustren técnicas para revelar información, si la mujer lo desea.)

− El impacto del VIH en el embarazo y la lactancia (p.ej., riesgo de bajo peso al nacer, TMI) − La necesidad de utilizar condones en todo el embarazo, posparto y después del posparto a fin de reducir

el riesgo de transmisión del VIH − Cuáles son sus planes para pasar las siguientes horas o días − La condición de otros miembros del hogar que pueden ser VIH-positivos − Referencia de la pareja para consejería y pruebas de detección del VIH



Cuadro 3-1. Regímenes profilácticos antirretrovirales (ARV) para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH1

RÉGIMEN DE TRATAMIENTO

PRENATAL (MUJER)

DURANTE EL PARTO

(MUJER) POSTNATAL

(RECIÉN NACIDO) OBSERVACIÓN

NEVIRAPINA Nevirapina (NVP)a Ninguno 1 comprimido de

200 mg vía oral al comienzo del trabajo de parto

1 dosis de 2 mg/kg de peso corporal de jarabe dentro de las 72 horas posteriores al partob

Régimen oral Es posible

observar directamente la toma del medicamento

Tratamiento costoso

ZIDOVUDINAc Régimen corto de Zidovudina (ZDV, AZT, Retrovir)d

300 mg vía oral 2 veces al día a partir de las 36 semanas de gestación

300 mg vía oral cada 3 horas desde el comienzo del trabajo de parto hasta el parto

Ninguno Régimen oral Requiere la

adherencia de la mujer al tratamiento

No se requiere dosis para el recién nacido

Régimen largo de Zidovudina (ZDV, AZT, Retrovir)d

De las 14–34 semanas de gestación y siguiendo hasta el comienzo del trabajo de parto administrar: 100 mg vía oral 5 veces al día O 300 mg cada 12 horas O 200 mg cada 8 horas O 200 mg vía oral cada 8 horas

2 mg/kg de peso corporal IV durante la primera hora; luego 1 mg/kg de peso corporal IV cada hora hasta el parto

2 mg/kg de peso corporal de jarabe de ZDV cada 6 horas durante 6 semanasb

Requiere formulación y administración intravenosa de ZDV

Requiere la adherencia continua de la mujer y el recién nacido al tratamiento

Puede producirse anemia leve reversible con el régimen del recién nacido

ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA Zidovudina (ZDV, AZT, Retrovir) y Lamivudina (3TC)

Ninguno ZDV 600 mg vía oral al comienzo del trabajo de parto y 300 mg cada 3 horas hasta el parto MÁS 3TC 150 mg vía oral al comienzo del trabajo de parto y 150 mg cada 12 horas hasta el parto

ZDV 4 mg/kg de peso corporal MÁS 3TC 2 mg/kg de peso corporal vía oral cada 12 horas por 7 díasb

Régimen oral Requiere la

administración de dos medicamentos

Requiere la adherencia de la mujer y el recién nacido al tratamiento

a Para guías sobre el uso de NVP en diferentes situaciones, ver el Cuadro 3-2. b El recién nacido debe recibir ARV además de —no en lugar de— la dosis administrada a la mujer. c Zidovudina, AZT, ZDV y Retrovir son distintos nombres para un mismo medicamento. d La mujer debe recibir tanto la dosis prenatal de ZDV como la dosis de ZDV durante el parto.

1 Adaptado de: Organización Mundial de la Salud (OMS)/Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). Mother-to-

Child Transmission of HIV Prevention: Generic Training Course (Prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH: Curso de capacitación). Septiembre de 2003 (versión preliminar en inglés).



Cuadro 3-2. Guías para el uso de Neviparina (NVP) para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH en diferentes situaciones2

SITUACIÓN GUÍA

Sin atención prenatal Si la mujer se presenta en el establecimiento de salud por primera vez en trabajo de parto: Administre a la mujer 1 dosis de NVP (comprimido de 200 mg) vía oral tan pronto

como sea posible después del comienzo del trabajo de parto (para ser más eficaz, la NVP debe ser administrada al menos 2 horas antes del parto).

Administre al bebé 1 dosis de jarabe de NVP (2 mg/kg de peso corporal) dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento.

Trabajo de parto falso Si la mujer recibe NVP en el trabajo de parto, pero resulta que es un trabajo de parto falso: Repita la dosis de NVP (comprimido de 200 mg) cuando se haya establecido el

trabajo de parto. Si la mujer todavía no está en trabajo de parto activo después de una

segunda dosis de NVP, facilite la referencia/traslado no urgente.

Parto menos de 2 horas después de recibir NVP

Si la mujer da a luz en menos de 2 horas después de recibir NVP: Administre al bebé 1 dosis de jarabe de NVP (2 mg/kg de peso corporal)

inmediatamente después de nacer. Administre al bebé una segunda dosis de jarabe de NVP (2 mg/kg de peso

corporal) dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento o al momento del alta.

Cesárea Si la mujer requiere una cesárea de emergencia, adminístrele 1 dosis de NVP (comprimido de 200 mg) vía oral antes de la referencia/traslado urgente. Si la mujer tendrá una cesárea electiva, asegure que ella reciba 1 dosis de NVP (comprimido de 200 mg) vía oral al menos 3 horas antes de la cirugía.

Parto en el domicilio Si es probable que la mujer dé a luz en el domicilio: Entregue a la mujer 1 dosis de NVP (comprimido de 200 mg) vía oral a las 28–32

semanas de gestación, e indíquele que la tome cuando comience su trabajo de parto o cuando se rompan las membranas.

Entregue a la mujer 1 dosis de NVP para el bebé (6 mg de jarabe), e indíquele que se la dé dentro de las 72 horas después del nacimiento.

Aconseje a la mujer que regrese al establecimiento de salud tan pronto como sea posible después del nacimiento del bebé.

2 Adaptado de: Organización Mundial de la Salud (OMS)/Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC). Mother-to-

Child Transmission of HIV Prevention: Generic Training Course (Prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH: Curso de capacitación). Septiembre de 2003 (versión preliminar en inglés).



Recuadro 3-19. Opciones de alimentación para el recién nacido de una madre VIH-positiva

Oriente a la mujer sobre las opciones de alimentación para su bebé: lactancia o alimentación de reemplazo: La decisión de la mujer por la lactancia o el uso de alimentación de reemplazo debe tomarse después de

considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios. Apoye a la mujer para que realice una elección informada respecto al método de alimentación. Ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna (pág. 4-51) para información sobre la lactancia o el uso de un sustituto de la leche materna.

Enfatice que la lactancia aumenta el riesgo de la TMI, y que la decisión de amamantar debe tomarse después de considerar con cuidado las opciones.

En zonas donde el uso de los sustitutos de la leche materna sea factible, aceptable, seguro, económicamente razonable y accesible/disponible, se recomienda evitar totalmente la lactancia, pero es una decisión que la mujer debe tomar.

Cualquiera sea la decisión de la mujer, apóyela y bríndele información sobre cómo reducir el riesgo de la TMI y otros problemas potenciales.

Nota: La “alimentación mixta” (alternar la lactancia materna con otra alimentación, incluidos los sustitutos de la leche materna, papillas locales, té, agua, etc.) puede tener un riesgo más elevado de TMI que la lactancia exclusiva o la alimentación de reemplazo exclusiva.

Aconséjele suspender la lactancia tan pronto como sea posible, entre los 4 y 6 meses después del parto, para minimizar el riesgo de TMI. El destete debe ser abrupto, no gradual, y ser seguido por alimentación de reemplazo exclusiva.

Enséñele técnicas de adherencia adecuadas y recomiende la alimentación a libre demanda a fin de prevenir el daño de los pezones o la ingurgitación mamaria. Las lesiones de las mamas se asocian con un mayor riesgo de TMI. (Según sea necesario: ver Apoyo para la lactancia [pág. 4-49]; o Problemas de las mamas y con la lactancia [pág. 3-43].)

Aconséjele buscar atención médica inmediata para condiciones mórbidas como mastitis, absceso mamario e infección micótica de los pezones (aftas), así como la candidiasis bucal (aftas) del recién nacido, todas las cuales están asociadas con un mayor riesgo de TMI.

Recuadro 3-20. Apoyo nutricional adicional para la mujer VIH-positiva

La mujer VIH-positiva puede estar pasando a través de varios procesos y cambios físicos que intensifican sus necesidades nutricionales. Las siguientes medidas, además de las que se cubren en la Sección 2, pueden ayudar a atender estas necesidades: Explique cómo el VIH/SIDA afecta la nutrición mediante tres procesos que, a veces, se superponen:

− Ocasionando la pérdida del apetito y la consecuente disminución de la ingesta de alimentos; − Perjudicando la digestión y la absorción de nutrientes consumidos; y − Alterando el metabolismo, es decir, la forma en que el cuerpo transporta, utiliza, almacena y excreta los

nutrientes. Refuerce la importancia de:

− Comer alimentos variados y en cantidades adecuadas − Tomar suplementos de micronutrientes como se indique − Manipular los alimentos en forma segura para prevenir enfermedades transportadas a través de los

mismos − Beber agua potable a fin de prevenir la diarrea

• Recomiende también las siguientes prácticas: − Comer diariamente cuatro comidas que incluyan proteínas (p.ej., yogurt, carne/pescado, nueces, leche) − Aumentar la ingesta diaria de calorías, proteínas y micronutrientes − Aumentar la ingesta de alimentos ricos en antioxidantes de fuentes alimentarias (p.ej., vegetales,

nueces, carnes, legumbres, granos, frutas) y suplementos multivitamínicos − Aumentar la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos Omega-3 (p.ej., pescado, nueces, semillas)

Proporcione instrucciones específicas para mantener la ingesta alimenticia durante períodos de poco apetito, diarrea o infección.

Facilite la vinculación con programas de apoyo alimentario donde sea posible.



Recuadro 3-21. Orientación y mensajes de salud enfocados en la mujer VIH-positiva

Discuta la importancia de los siguientes temas: Evitar el alcohol, el tabaco y las drogas Reducir su trabajo diario y aumentar sus períodos de descanso Practicar una buena higiene/prevención de infecciones Practicar el sexo protegido (p.ej., uso constante de condones a fin de prevenir la infección de su(s) pareja(s)

y la transmisión de otras ITS) Contar con un proveedor calificado que atienda el parto Opciones de planificación familiar futura (pág. 4-55) Adherirse al plan de atenciónRecibir regularmente atención para sí misma (y su recién nacido, si

corresponde) de un especialista en VIH



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Zonas donde la anquilostomiasis es endémica (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La meta fundamental de prestar atención a las mujeres que viven en una zona donde la anquilostomiasis es endémica es prevenir que se desarrolle la infección, o las complicaciones de la infección. Una embarazada que vive en una zona endémica puede estar consciente de su riesgo de desarrollar la anquilostomiasis —o incluso tenerla— pero es posible que no sepa que puede provocar anemia o una deficiencia de proteínas durante el embarazo o el posparto. Además de brindar medidas preventivas, el proveedor calificado debe enfocarse en concientizar más a la mujer mediante la orientación y mensajes de salud sobre los riesgos para ella y para su bebé, así como información práctica sobre cómo reducir estos riesgos. (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Cuando realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, enfóquese en identificar los signos/ síntomas de anquilostomiasis endémica (p.ej., escozor y salpullido en el lugar donde la piel entra en contacto con el suelo, por lo general, los pies; diarrea; anemia; pérdida de peso; anorexia).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. La atención a las mujeres en zonas donde la anquilostomiasis es endémica debe

incluir las siguientes intervenciones (descritas a continuación con mayor detalle): − Tratamiento antihelmíntico basado en la presunción clínica; y − Orientación y mensajes de salud sobre otras medidas preventivas.

Brinde tratamiento antihelmíntico basado en la presunción clínica: − En zonas donde la anquilostomiasis es endémica (prevalencia de 20% o más), si

la mujer no ha recibido tratamiento en los 6 meses anteriores, o si una prueba de laboratorio indica que tiene anquilostomiasis: − Administre mebendazol 500 mg vía oral una sola vez, O − Prescriba mebendazol 100 mg vía oral 2 veces al día por 3 días, O − Administre albendazol 400 mg vía oral una sola vez.

− En zonas donde hay alta prevalencia de anquilostomiasis, administre una dosis adicional después de 12 semanas.

Nota: NO administre a la embarazada mebendazol ni albendazol durante el 1er trimestre.

Brinde orientación y mensajes de salud sobre otras medidas preventivas a fin de ayudar a la mujer a reducir aún más su riesgo de contraer anquilostomiasis. Anímela a hacer preguntas si hay algo que no comprende. − La anquilostomiasis se transmite a través de la piel desde el suelo contaminado

por larvas de anquilostoma. − La anquilostomiasis puede ocasionar anemia y deficiencia de proteínas en la

madre. − Algunas formas de evitar la anquilostomiasis son las siguientes:

− Usar zapatos cuando se está afuera. No caminar descalzo. − Eliminar las heces con cuidado (p.ej., utilizando una letrina o pozo ciego). − No tocar el suelo con las manos sin protección, especialmente el suelo que

pueda contener heces. − Utilizar buenas prácticas de higiene y prevención de infecciones.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Zonas donde la malaria es endémica (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La meta fundamental de prestar atención a las mujeres que viven en una zona donde la malaria es endémica es prevenir que se desarrolle la condición mórbida, o las complicaciones de esta condición. Una embarazada que vive en una zona endémica puede estar consciente de su riesgo de desarrollar la enfermedad —o incluso tenerla— pero es posible que no sepa que las consecuencias de la enfermedad pueden ser más perjudiciales durante el embarazo o el posparto. Además de brindar medidas preventivas, el proveedor calificado debe enfocarse en concientizar más a la mujer mediante la orientación y mensajes de salud sobre los riesgos para ella y su bebé, así como información práctica sobre cómo reducir estos riesgos. (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Cuando realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, enfóquese en identificar los signos/ síntomas de la infección endémica de malaria (p.ej., fiebre, escalofríos/temblores, cefalea, dolor muscular/articular, anemia, coma/convulsiones). Si la mujer presenta

signos/síntomas de malaria, administre tratamiento según las guías/protocolos locales o facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: La atención a las mujeres en zonas donde la malaria es endémica debe incluir las

siguientes intervenciones (descritas a continuación con mayor detalle): − Tratamiento preventivo intermitente, − Uso de mosquiteros tratados con insecticida, − Orientación y mensajes de salud sobre otras medidas preventivas, − Detección precoz y tratamiento (según las guías locales), y − Manejo de los casos de malaria.

Tratamiento preventivo intermitente con SP (sulfadoxina + pirimetamina): Todas las embarazadas en las zonas donde la transmisión se mantiene estable (y, donde se recomiende, en las zonas de transmisión inestable) deben recibir tres dosis de tratamiento preventivo intermitente (una sola dosis de SP son 3 comprimidos de sulfadoxina 500 mg + pirimetamina 25 mg) según los protocolos nacionales o las siguientes guías: − Administre una dosis en la primera visita prenatal después de que hayan

comenzado los movimientos fetales, y − Administre una dosis en las siguientes dos visitas prenatales —pero no con más

frecuencia que mensualmente. − NO administre tratamiento preventivo intermitente a las mujeres que tienen menos

de 16 semanas (4 meses) de embarazo. − NO administre SP a las mujeres que son alérgicas a las sulfas. Para las mujeres

alérgicas a las sulfas, siga las guías nacionales para la prevención de malaria.

Nota: Asegúrese de darle a la mujer una taza de agua limpia y observe que trague los comprimidos.

Uso de mosquiteros tratados con insecticida: − La mujer debe dormir (junto con su bebé) bajo un mosquitero tratado con

insecticida constantemente (todas las noches), manteniéndolo bien metido debajo de la colchoneta o colchón a fin de evitar que entren los mosquitos.

− El mosquitero debe sumergirse nuevamente en insecticida cada 6 meses (o según las guías locales) para que siga siendo eficaz contra los mosquitos.

Orientación y mensajes de salud sobre otras medidas preventivas (Recuadro 3-22, pág. 3-60).



Recuadro 3-22. Orientación y mensajes de salud para mujeres en zonas endémicas de malaria

Brinde a la mujer la orientación y mensajes de salud siguientes a fin de ayudarla a reducir aún más su riesgo de contraer la malaria. Anímela a hacer preguntas si hay algo que ella no comprende. La malaria es una infección parasitaria que puede provocar aborto espontáneo, anemia grave, insuficiencia

renal, edema pulmonar y fiebre alta en la embarazada, y muerte fetal, bajo peso al nacer o malaria congénita en el feto o el recién nacido.

Los medicamentos (y dosis) que se indican para prevenir y tratar la malaria durante el embarazo son seguros tanto para la madre como para el feto.

La malaria se transmite mediante la picadura de un mosquito. Algunas formas de evitar los mosquitos son las siguientes: − Dormir todas las noches bajo un mosquitero tratado con insecticida, comenzando lo más temprano

posible en el embarazo y continuando durante todo el posparto. − Eliminar el agua estancada, el follaje espeso y otras áreas de la casa donde potencialmente puedan

reproducirse los mosquitos. − Cubrirse los brazos y las piernas al atardecer y al amanecer. − Utilizar repelente, si lo hay disponible.

Enfatizar la importancia de tomar diariamente hierro/ácido fólico (sulfato ferroso o fumarato ferroso 60 mg más ácido fólico 400 mcg) ya que la malaria contribuye a la anemia.

Si se desarrollan signos de malaria (como fiebre, escalofríos, dolores articulares, cefaleas y anorexia), busque atención médica. (Aconseje a la mujer dónde ir exactamente.)

La inmunidad de una mujer a la malaria puede estar comprometida por el VIH, así que esté especialmente atento a los signos de malaria en mujeres VIH-positivas.

Es muy importante que la mujer reciba todas las dosis recomendadas del tratamiento preventivo intermitente. (Infórmele cuándo y dónde ir para recibir su siguiente dosis de tratamiento.)



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Zonas donde la deficiencia de yodo es endémica (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La meta fundamental de prestar atención a las mujeres que viven en una zona donde la deficiencia de yodo es endémica es prevenir la deficiencia o las complicaciones de la deficiencia. Una embarazada que vive en una zona endémica puede estar consciente de su riesgo de desarrollar la deficiencia —o incluso tenerla— pero es posible que no sepa que las consecuencias de la deficiencia pueden ser más perjudiciales durante el embarazo o el posparto. Además de brindar medidas preventivas, el proveedor calificado debe enfocarse en concientizar más a la mujer mediante la orientación y mensajes de salud sobre los riesgos para ella y su bebé, así como información práctica sobre cómo reducir estos riesgos.

Cuando realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, enfóquese en identificar los signos/ síntomas de deficiencia de yodo. Si la mujer tiene bocio

significativo u otros signos/síntomas de deficiencia de yodo, facilite la referencia/ traslado no urgente después de prestar atención básica.

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Suplementación con micronutrientes: La atención a las mujeres en zonas donde la

deficiencia de yodo es endémica debe incluir la suplementación con yodo: − Lo más temprano posible en el embarazo:

− Administre una dosis única de 2–3 cápsulas de yodo 400–600 mg vía oral, O − Inyecte una dosis única de 240 mg de yodo (0,5 ml Lipiodol) IM.

− Si la mujer recibió suplementación con yodo durante el 1.er o 2.° trimestre, administre otra dosis de yodo posparto.

Nota: En zonas donde hay alta prevalencia de deficiencia de yodo, en realidad es mejor comenzar la suplementación con yodo antes del embarazo para no pasar por alto la etapa temprana y crítica del desarrollo del cerebro fetal; sin embargo, esta práctica no siempre es posible o factible.

Orientación y mensajes de salud: La atención a las mujeres en zonas donde la deficiencia de yodo es endémica debe incluir orientación y mensajes de salud. Brinde a la mujer la siguiente información para ayudarla a reducir aún más su riesgo de deficiencia de yodo. Anímela a hacer preguntas si hay algo que no comprende. − La deficiencia de yodo puede tener muchos efectos peligrosos en el bebé, como el

retardo mental. − La deficiencia de yodo puede prevenirse:

− Aumentando la ingesta alimenticia de alimentos ricos en yodo disponibles a nivel local, como pescado, crustáceos, algas; y

− Utilizando sal yodada en lugar de la sal común.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Zonas donde la deficiencia de vitamina A es endémica (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La meta fundamental de prestar atención a las mujeres que viven en una zona donde la deficiencia de vitamina A es endémica es prevenir la deficiencia, o las complicaciones de la deficiencia. Una embarazada que vive en una zona endémica puede estar consciente de su riesgo de desarrollar la deficiencia —o incluso tenerla— pero es posible que no sepa que las consecuencias de la deficiencia pueden ser más perjudiciales durante el embarazo o el posparto. Además de brindar medidas preventivas, el proveedor calificado debe enfocarse en concientizar más a la mujer mediante la orientación y mensajes de salud sobre los riesgos para ella y su bebé, así como información práctica sobre cómo reducir estos riesgos.

Cuando realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, enfóquese en identificar los signos/ síntomas de deficiencia de vitamina A (p.ej., ceguera nocturna, concentración de retinol en suero menor de 20 mcg/dl).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Suplementación con micronutrientes: La atención de las mujeres en zonas donde la

deficiencia de vitamina A es endémica debe incluir la suplementación con micronutrientes: Durante el embarazo: − Prescriba suplementos de vitamina A:

− En el 1.er a 3.er trimestres: prescriba 10.000 UI de vitamina A una vez al día vía oral; O

− En el 2.° y 3.er trimestres: prescriba 25.000 UI de vitamina A una vez a la semana vía oral.

− Entregue una cantidad suficiente de comprimidos para que le duren hasta la siguiente visita.

− Aconseje a la mujer NO tomar más vitamina A de la que se le ha indicado. Durante el posparto: − Prescriba suplementos de vitamina A:

Si la mujer está amamantando, 200.000 UI de vitamina A en una sola dosis vía oral inmediatamente después del parto hasta las 8 semanas posparto.

Si la mujer NO está amamantando, 200.000 UI de vitamina A en una sola dosis vía oral inmediatamente después del parto hasta las 6 semanas posparto.

− Aconseje a la mujer NO tomar más vitamina A de la que se le ha indicado ni tomarla por más de 8 semanas después del parto.

Orientación y mensajes de salud: La atención a las mujeres que viven en zonas donde la deficiencia de vitamina A es endémica debe incluir la orientación y mensajes de salud sobre el aumento de la ingesta de alimentos ricos en vitamina A. Brinde a la mujer la siguiente información para ayudarla a reducir aún más su riesgo de deficiencia de vitamina A. Anímela a hacer preguntas si hay algo que no comprende. − La deficiencia de vitamina A puede prevenirse aumentando la ingesta alimenticia

de alimentos ricos en vitamina A disponibles a nivel local, como frutas y vegetales amarillos y anaranjados (p.ej., zanahorias, mangos, calabaza), aceite de palma roja y vegetales de hoja verde oscuro.

− En la mujer VIH-positiva, la deficiencia de vitamina A puede aumentar el riesgo de la transmisión maternoinfantil (TMI) del VIH.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL PRESTACIÓN DE ATENCIÓN ADICIONAL Zonas donde hay alta prevalencia de diabetes durante el embarazo (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: Para las mujeres que viven en una zona donde hay alta prevalencia de diabetes o diabetes gestacional, una meta de la atención durante el embarazo es realizar el tamizaje a todas las mujeres para detectar diabetes, que puede afectar el embarazo y desarrollar complicaciones graves en el recién nacido.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Durante la visita prenatal, haga

una prueba de orina para detectar glucosa. Si el resultado de la

prueba de orina es positivo, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si el resultado de la prueba de orina es negativo: − Continúe con la

atención básica, y − Repita la prueba al

principio del 3.er trimestre (alrededor de las 28 semanas de gestación).

–



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Complicaciones anteriores de la madre, el feto o el recién nacido durante el período gestacional o neonatal (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: En algunos casos, una mala historia obstétrica puede indicar la necesidad de atención especializada, incluyendo la referencia/traslado a un nivel superior de atención. Es posible que durante el actual período gestacional o neonatal ocurran problemas similares. Por lo general, sin embargo, no se requiere ninguna atención especializada. De cualquier manera, conocer las complicaciones pasadas lo ayuda a comprender las preocupaciones/ansiedades que la mujer pueda tener a fin de tranquilizarla; y conversar sobre las complicaciones pasadas brinda una oportunidad para reforzar la importancia de contar con un plan de preparación en caso de complicaciones y con un proveedor calificado en todos los partos.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine la causa de las

complicaciones anteriores. Realice la evaluación adicional y

el seguimiento apropiado, como se muestra en el recuadro indicado, para las siguientes complicaciones: − Convulsiones anteriores, ver

el Recuadro 3-23 (pág. 3-65) − Tres o más abortos

espontáneos, ver el Recuadro 3-24 (pág. 3-65)

− Cesárea u otra cirugía uterina anterior, ver el Recuadro 3-25 (pág. 3-66)

− Desgarros anteriores de 3.er o 4.° grado, ver el Recuadro 3-26 (pág. 3-66)

− Complicaciones anteriores o muerte del recién nacido, ver el Recuadro 3-27 (pág. 3-67)

Si la mujer tuvo alguna complicación no menciona entre las de arriba, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo, trabajo de parto, parto o posparto están progresando normalmente, no se necesita atención especial. Preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Escuche el relato la mujer y tranquilícela. Efectúe seguimiento apropiado como se muestra en el recuadro indicado, para las

complicaciones especificadas (columna anterior). Para todas las complicaciones anteriores, enfatice la importancia de lo siguiente:

− Prepararse para el parto normal y posibles complicaciones − Contar con un proveedor calificado que atienda el parto − Adherirse al plan de atención

Para complicaciones anteriores del embarazo, preste atención básica con: énfasis en la importancia de practicar un buen autocuidado y continuar la atención básica para la detección temprana de posibles problemas.

Para complicaciones anteriores del trabajo de parto/parto, preste atención básica con: especial atención en la evaluación continua durante el trabajo de parto y el uso del partograma para evaluar el bienestar de la madre y del feto e identificar el progreso insatisfactorio del trabajo de parto.

Para complicaciones anteriores del posparto, preste atención básica con: especial atención en realizar el manejo activo del 3.er período del parto y el monitoreo riguroso durante el posparto inmediato.

Para complicaciones anteriores del recién nacido, preste atención básica con: énfasis especial en la atención inmediata del recién nacido, incluyendo secado del bebé, y en la importancia de brindar una buena atención al recién nacido y continuar la atención básica para la detección temprana de posibles problemas.



Recuadro 3-23. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de convulsiones en embarazos, trabajos de parto/partos o pospartos anteriores

Determine la causa de las convulsiones basándose en los antecedentes o los registros médicos de la mujer, si los hay disponibles. Algunas causas de convulsiones requieren tratamiento y manejo específicos. Si las convulsiones se debieron a malaria conocida:

− Refuerce la importancia de recibir tratamiento preventivo intermitente para la malaria y el uso continuo de mosquiteros tratados con insecticida;

− Esté atento a los signos/síntomas precoces de la enfermedad; y − Continúe prestando atención adicional (tercera columna, pág. 3-64).

Si las convulsiones se debieron a eclampsia conocida: − Refuerce la importancia de las visitas prenatales y de posparto regulares para el control de la presión

arterial; − Controle la presión arterial cada 2 horas durante el trabajo de parto; − Esté atento a los signos/síntomas precoces de la enfermedad durante el embarazo y hasta las 24 horas

del posparto; y − Continúe prestando atención adicional (tercera columna, pág. 3-64).

Si las convulsiones se debieron a tétanos conocido: − Refuerce la importancia de la inmunización con toxoide tetánico (según el calendario en la pág. 2-34); y − Continúe prestando atención adicional (tercera columna, pág. 3-64).

Si las convulsiones se debieron a epilepsia conocida o a una causa desconocida, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Recuadro 3-24. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de tres o más abortos

espontáneos

Determine cuándo se produjeron los abortos (en qué momento de la gestación): Si la mujer ha tenido tres o más abortos espontáneos, esté especialmente atento a los signos de peligro

en la primera mitad del embarazo de sangrado vaginal o dolor abdominal severo. Si la mujer ha tenido tres o más abortos espontáneos después de las 14 semanas, facilite la

referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65), ya que puede necesitar un cerclaje del cuello uterino.



Recuadro 3-25. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de cesárea u otra cirugía uterina en embarazos o partos anteriores

Determine la causa de la cirugía uterina basándose en los antecedentes o los registros médicos de la mujer, si los hay disponibles. Existen varias causas posibles, algunas de las cuales tendrán implicaciones para este embarazo y parto, y pueden utilizarse para guiar el desarrollo del plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones. Algunas causas posibles son: Embarazo ectópico (extirpación de embarazo implantado en el intersticio tubárico) Rotura uterina Cesárea anterior, debida a:

− Desproporción cefalopélvica − Complicaciones que requerían el parto inmediato, como placenta previa o desprendimiento de placenta − Parto gemelar o de nalgas − Sufrimiento fetal

Durante el embarazo: Refuerce la importancia de lo siguiente cuando asista en el desarrollo del plan de parto:

− Dar a luz en el establecimiento de salud apropiado (toda mujer con una cicatriz de una cirugía uterina anterior debe dar a luz en un establecimiento de salud equipado para realizar una cirugía obstétrica de emergencia);

− Llegar al establecimiento al principio del trabajo de parto (algunas cicatrices pueden romperse antes del trabajo de parto o durante la fase latente); y

− Contar con los fondos adecuados en caso de ser necesaria una intervención quirúrgica. Asegúrese de que la mujer dé a luz en un establecimiento de salud que esté equipado para realizar una

cirugía obstétrica de emergencia (como parte de su plan de parto). Si la mujer ha tenido una cesárea anterior con una incisión transversal en el segmento inferior del

útero, se puede hacer un “intento de trabajo de parto” en un establecimiento de salud si el proveedor calificado lo juzga seguro.

Si la mujer ha tenido una rotura uterina anterior o dos o más cesáreas, debe dar a luz por cesárea. Continúe prestando atención adicional (tercera columna, pág. 3-64). Durante el trabajo de parto: Si la mujer ha tenido una cesárea u otra cirugía uterina anterior, facilite la referencia urgente (Anexo 7,

pág. 4-65).

Recuadro 3-26. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de desgarros de

3.er o 4.° grado en partos anteriores

Determine si la reparación fue adecuada y si hubo alguna complicación relacionada (p.ej., fístula, disfunción del esfínter rectal). Si la reparación fue inadecuada, o hay una fístula o disfunción del esfínter rectal, facilite la

referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica. Si la reparación fue adecuada y no hubo complicaciones relacionadas, continúe prestando atención

adicional (tercera columna, pág. 3-64).



Recuadro 3-27. Evaluación adicional/seguimiento a embarazadas con antecedentes de complicaciones o muerte del recién nacido

Para determinar la naturaleza de la complicación o muerte y la posible causa (p.ej., complicaciones durante el embarazo, parto o el posparto/período neonatal, u otros problemas de la madre/ recién nacido), haga estas preguntas de seguimiento: − ¿En qué momento del trabajo de parto y parto ocurrió la complicación o muerte? − ¿Hubo alguna complicación durante el parto (p.ej., anomalías de presentación, parto instrumentado,

cesárea)? Si la complicación o muerte estuvo asociada con la cesárea u otra cirugía uterina, ver el

Recuadro 3-25 (pág. 3-66). − ¿Tuvo el bebé ictericia, dificultades para alimentarse u otros problemas, condiciones mórbidas, etc.?

Si hay antecedentes de ictericia del recién nacido, observe estrechamente al recién nacido durante los 5 primeros días después de nacer.

Si la complicación o muerte del recién nacido estuvo aparentemente relacionada con sepsis, diarrea, problemas para alimentarse, trauma del parto, malformación congénita, parto pretérmino o bajo peso al nacer, utilice esta información para guiar la evaluación siguiente y la individualización de la orientación y mensajes de salud.

− ¿Existen aspectos del estilo de vida de la mujer (p.ej., uso de sustancias potencialmente peligrosas como alcohol o drogas locales) que pueden haber contribuido a la complicación o muerte? Si la respuesta es SÍ, utilice esta información para guiar la individualización de la orientación y

mensajes de salud. − ¿Tuvo la mujer algún otro problema, condición mórbida, etc.?

Si la complicación o muerte estuvo asociada con convulsiones de la madre, ver el Recuadro 3-23 (pág. 3-65).

Si la complicación o muerte se debió a una enfermedad o condición mórbida de la madre, facilite la referencia no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Refuerce la importancia de: − Continuar la atención básica; − Contar con un proveedor calificado que atienda el parto; y − Volver para recibir atención posparto/neonatal.

Continúe prestando atención adicional (tercera columna, pág. 3-64).



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Embarazo múltiple (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Confirme el embarazo múltiple mediante la historia clínica de la

mujer y el examen físico: − Pregunte a la mujer si ha advertido lo siguiente durante el

embarazo: − Crecimiento uterino rápido en el 2.° y 3.er trimestres − Movimiento fetal constante

− Examínela para determinar si: − La altura del fondo uterino es más grande de lo

esperado para la edad gestacional − La cabeza fetal es pequeña con relación al tamaño del

útero − Se palpan tres o más polos fetales y múltiples partes

pequeñas − Se escucha más de un corazón fetal con una diferencia

de al menos 10 latidos por minuto y distinguible del pulso materno

Realice una ecografía, si dispone de ella, para confirmar el embarazo múltiple.

Si la mujer está en trabajo de parto, determine el período/fase del parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68). Si la mujer está en el 1.er período del parto, ¡ACTÚE DE


Si la mujer está en el 2.° período del parto, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la mujer NO está en trabajo de parto, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si la mujer está en el 2.° período del parto y está en buenas condiciones de salud, no se requiere atención especial. Preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Asegure que se disponga de un asistente para ayudar

durante el parto y con la atención inmediata de los bebés.

Inicie una infusión IV e infunda líquidos lentamente. Monitoree a los fetos auscultando los latidos cardíacos

fetales en forma intermitente. Registre los hallazgos en el partograma utilizando un color diferente para trazar la línea correspondiente a cada feto.

Verifique la presentación del primer feto (pág. 2-62) si no lo hubiese hecho: Si la presentación es cefálica, permita que

progrese el trabajo de parto como si se tratara de un solo feto, y monitoree el progreso del trabajo de parto utilizando un partograma.

Si la presentación es de nalgas, aplique las mismas guías que para un parto de nalgas de un solo feto (pág. 4-12).

Ver Parto de un embarazo múltiple (pág. 4-25) para información adicional para asistir el parto.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Melancolía posparto (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Si la mujer manifiesta alteraciones psicológicas/emocionales graves, brinde apoyo emocional activo y confort durante toda su evaluación y referencia. Consideraciones generales: Si bien el nacimiento de un bebé es un acontecimiento feliz para la mayoría de las mujeres, algunas experimentan melancolía posparto 3–6 días después del parto: llanto, sentimientos de tristeza o de estar abrumada, o irritabilidad.

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 7 (pág. 2-83), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Evalúe a la mujer para detectar los siguientes signos/síntomas

de depresión posparto: − Insomnio y cambios de apetito − Culpa o tristeza excesiva o inapropiada − Sentimientos de desvalorización o ansiedad − Signos/síntomas que duran más de 1 semana − Antecedentes de depresión posparto

Evalúe a la mujer para detectar los siguientes signos/síntomas de psicosis posparto: − Alucinaciones o delirios visuales o auditivos − Pensamientos anormales, de suicidio o de temor − Deseo de lastimarse o de lastimar al bebé, o creer que lo

hará − Depresión severa que dura más de 2 semanas − Antecedentes de psicosis posparto

Pregunte a los familiares si están preocupados por la salud emocional de la mujer y por su capacidad de cuidar de sí o de su bebé. Si presenta CUALQUIERA de los signos/síntomas de

depresión posparto arriba indicados, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si presenta CUALQUIERA de los signos/síntomas de psicosis posparto arriba indicados, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) antes de continuar. No deje sola a la mujer en ningún momento.

Si no presenta NINGUNO de los signos/síntomas arriba indicados, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el posparto/período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 7, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Tranquilice a la mujer indicándole que los sentimientos

de incapacidad, preocupación o temor pueden ser normales (hasta 34% de las mujeres experimentan algún grado de depresión durante la primera semana después del parto). Para más información, ver Sentimientos de incapacidad, preocupación o temor durante el posparto (pág. 3-15).

Aconséjele volver a consultar si los síntomas persisten o empeoran.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya transporte y fondos de


ayuda si aparece un signo de peligro. Disponga ver nuevamente a la mujer y al recién nacido

dentro de los siete días después del diagnóstico.



NECESIDAD ESPECIAL

EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL

Rotura prematura de membranas o rotura de membranas más de 18 horas antes del parto (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La rotura prematura de membranas es la rotura de las membranas antes del comienzo del trabajo de parto y puede producirse en cualquier momento durante el embarazo. Es importante saber por cuánto tiempo han estado rotas para administrar el tratamiento antibiótico apropiado y/o facilitar la referencia/traslado a un nivel superior de atención.

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 6 (pág. 2-37), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Antes de continuar, confirme que las membranas se han roto evaluando el olor del líquido que escurre

por los genitales. O bien, si la rotura de las membranas no es reciente o la pérdida es gradual, utilice uno de los métodos que se muestran en el Recuadro 3-28 (pág. 3-71).

Advertencia: NO realice un tacto vaginal ya que esto no ayudará a confirmar la rotura de membranas y puede introducir infecciones.

Si la mujer tiene menos de 37 semanas de gestación, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Ver a continuación para determinar si la mujer requiere antibióticos antes de la referencia.

Evalúe a la mujer para detectar los siguientes signos/síntomas anormales: − Fiebre − Líquido de mal olor − Abdomen sensible − Frecuencia cardíaca fetal de más de 160 latidos por minuto si no hay trabajo de parto o de más de

180 latidos por minuto si hay trabajo de parto Si la mujer presenta fiebre o líquido de mal olor, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver el Cuadro 3-4

(pág. 3-116) para comenzar el tratamiento antibiótico igual que para la amnionitis antes de facilitar la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si presenta CUALQUIERA de los otros signos/síntomas anormales arriba indicados, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si ha comenzado el trabajo de parto y han transcurrido más de 18 horas desde que las membranas se rompieron, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: Si tiene menos de 37 semanas de gestación, administre a la mujer eritromicina 250 mg vía oral

MÁS amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas. Si tiene 37 semanas de gestación o más, administre a la mujer benzilpenicilina benzatínica

2 millones de unidades IV Ó ampicilina 2 g IV cada 6 horas. Si el trabajo de parto no ha comenzado y han transcurrido más de 4 horas desde que las

membranas se rompieron, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si es probable que las membranas hayan estado rotas por más de 18 horas para cuando la mujer llega al centro de referencia, complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7:

Si tiene menos de 37 semanas de gestación, administre a la mujer eritromicina 250 mg vía oral MÁS amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas.

Si tiene 37 semanas de gestación o más, administre a la mujer benzilpenicilina benzatínica 2 millones de unidades IV Ó ampicilina 2 g IV cada 6 horas.

Si el trabajo de parto no ha comenzado, han transcurrido menos de 4 horas desde que las membranas se rompieron y no hay signos/síntomas anormales, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si tiene más de 37 semanas de gestación, no ha comenzado el trabajo de parto, han transcurrido menos de 4 horas desde que las membranas se rompieron y no hay otros signos/síntomas anormales, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 6 (pág. 2-37), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Monitoree la frecuencia cardíaca

fetal y los signos vitales de la madre cada hora.

Palpe y monitoree las contracciones tan pronto la mujer informe que han comenzado.

Asegúrese de que la mujer está tomando suficiente líquido/está bien hidratada.

Mientras espera a que comience el trabajo de parto, NO realice ningún examen vaginal.

Cuando las contracciones se están produciendo con una frecuencia de al menos tres en 10 minutos y duran al menos 40 segundos cada una, se puede realizar un examen vaginal a fin de determinar si la mujer está en trabajo de parto. También puede realizarse un examen vaginal si hay signos de sufrimiento fetal o si la mujer siente el impulso de pujar.



Recuadro 3-28. Métodos para confirmar si hay rotura de membranas

Coloque una compresa/paño higiénico sobre la vulva y examínela 1 hora más tarde visualmente y por el olor. Antes del trabajo de parto, el líquido amniótico por lo general es claro (o verdoso, si hay presencia de meconio) y tiene un leve olor típico. La orina, por el contrario, es de color amarillo y tiene olor característico.

Utilice un espéculo sometido a desinfección de alto nivel para examinar la vagina y el cuello uterino: − Puede verse líquido saliendo del cuello uterino o acumulándose en el fondo de saco vaginal posterior. − Pídale a la mujer que tosa. Esto puede provocar que salga un chorro de líquido del cuello uterino,

claramente visible con el espéculo. Realice las siguientes pruebas de laboratorio:

− La prueba de nitracina detecta la alcalinidad del líquido amniótico (tanto la secreción vaginal como la orina son ácidas). Moje un pedazo de papel de nitracina en el líquido acumulado en la valva del espéculo o en la punta de algodón del aplicador estéril que haya utilizado para tomar una muestra. El cambio del amarillo al azul indica presencia de líquido amniótico (alcalinidad). La sangre y algunas infecciones vaginales pueden dar resultados falsos positivos.

− La prueba del helecho, se realiza con una muestra de líquido amniótico del fondo de saco vaginal posterior tomada durante el examen con espéculo utilizando un aplicador con punta de algodón estéril. Disperse un poco de líquido sobre el portaobjeto, deje que se seque y examínelo bajo el microscopio. El líquido amniótico se cristaliza en forma de una hoja de helecho. Son frecuentes los falsos negativos.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional hasta las 22 semanas de gestación (La altura del fondo uterino/ tamaño del útero es más grande o más pequeño que lo esperado para la edad gestacional.) (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Use estándares de crecimiento fetal apropiados para el contexto local cuando evalúe el crecimiento fetal.

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 5 (pág. 2-5), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Confirme la medición con otro proveedor de salud calificado, si fuera posible y apropiado. Confirme el embarazo por medio de una prueba de orina o en suero, si fuera necesario. Confirme la edad gestacional por los antecedentes menstruales y uso de anticonceptivos,

signos/síntomas de embarazo, presencia de movimientos o latidos cardíacos fetales, examen abdominal (para los puntos de referencia de la edad gestacional, ver pág. 2-19) y/o el examen pélvico. Si se encuentra un error en el cálculo de las fechas, corrija la fecha probable del

parto y las semanas de gestación basándose en la fecha revisada. Informe a la mujer la nueva fecha. Continúe con la prestación de atención básica.

Si NO se encuentra un error en el cálculo de las fechas, pregunte y/o examine a la mujer para detectar los siguientes signos/síntomas: − Sangrado vaginal − Cólicos/dolor/sensibilidad abdominal − Cuello uterino dilatado − Sensibilidad al movimiento del cuello uterino − Masa anexial sensible − Útero blando, esponjoso, más grande que lo esperado para la edad gestacional − Antecedentes recientes de malaria u otra enfermedad grave que ocasiona fiebre Si se presenta CUALQUIERA de los signos/síntomas arriba indicados,

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) y luego brinde atención para el Sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (pág. 3-102) antes de continuar.

Si no se presenta NINGUNO de los signos/síntomas arriba indicados y las fechas son correctas, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 5 (pág. 2-5), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Tranquilice a la mujer. Pídale que regrese en 2 semanas para

volver a medir el tamaño del útero. En algunas mujeres el útero crece más rápido entre las 20 y 24 semanas y puede parecer demasiado grande para la edad gestacional en una visita, pero luego el crecimiento es más uniforme. Si después de las 2 semanas

todavía hay una diferencia de más de 2 cm en las medidas (o más de 2 semanas de diferencia en el tamaño del útero), facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional después de las 22 semanas de gestación (La altura del fondo uterino/ tamaño del útero es más grande o más pequeño que lo esperado para la edad gestacional.) (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Use estándares de crecimiento fetal apropiados para el contexto local cuando evalúe el crecimiento fetal.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Confirme la medición con otro proveedor de salud calificado, si fuera posible y apropiado.

Si todavía hay una diferencia de más de 2 cm en las medidas (o más de 2 semanas de diferencia en el tamaño del útero), continúe de la siguiente manera.

Útero pequeño para la edad gestacional: Evalúe para detectar las siguientes condiciones:

− Muerte fetal (p.ej., ausencia de movimientos fetales o de latidos cardíacos fetales) Si hay ausencia de movimientos fetales, ver el Recuadro 3-43 (pág. 3-111)

antes de continuar. Si hay ausencia de latidos cardíacos fetales, ver el Recuadro 3-44

(pág. 3-112) antes de continuar. − Situación transversa

Si la situación del bebé es transversa y la mujer tiene más de 36 semanas de gestación y NO está en trabajo de parto, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la situación del bebé es transversa y la mujer tiene más de 36 semanas de gestación y ESTÁ en trabajo de parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la situación del bebé es transversa y la mujer tiene menos de 36 semanas de gestación y NO está en trabajo de parto, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la situación del bebé es transversa y la mujer tiene menos de 36 semanas de gestación y ESTÁ en trabajo de parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si no se presenta NINGUNA de las condiciones arriba indicadas, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Útero grande para la edad gestacional: Evalúe para detectar los siguientes signos:

− Palpación de múltiples partes fetales − Auscultación de más de un corazón fetal − Palpación de un solo feto grande (es decir, demasiado grande para la pelvis) − Palpación de gran cantidad de líquido amniótico Si está presente CUALQUIERA de los signos arriba indicados y la mujer ESTÁ

en trabajo de parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) antes de continuar. Si la mujer está en trabajo de parto avanzado, es probable que dé a luz

antes de poder realizar la referencia/traslado y se sospecha embarazo múltiple, ver Embarazo múltiple (pág. 3-68).

Si no está presente NINGUNO de los signos arriba indicados y la mujer NO está en trabajo de parto, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el trabajo de parto/parto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Útero pequeño para la edad gestacional: Tranquilice a la mujer. Esté atento a los signos de sufrimiento

fetal y agotamiento materno. Esté alerta en caso de un bebé de muy

bajo peso (menos de 2 kg), que requiere referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Esté alerta en caso de un bebé de bajo peso (2–2,5 kg), que tiene necesidades especiales que requieren atención adicional (pág. 3-85).

Si la situación del bebé es transversa y la mujer tiene menos de 36 semanas de gestación y NO está en trabajo de parto, realice un seguimiento después de las 36 semanas para volver a verificar la situación del bebé.

Útero grande para la edad gestacional: Tranquilice a la mujer. Use un partograma para la detección

temprana del trabajo de parto obstruido. Esté atento a los signos de sufrimiento

fetal y agotamiento materno. Esté alerta en caso de un bebé grande

(más de 4 kg), que tiene necesidades especiales que requieren atención adicional (pág. 3-84).



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Mortinato o muerte del recién nacido (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La muerte fetal o de un recién nacido es muy perturbadora para todos los afectados y evoca una gama de emociones que pueden tener consecuencias significativas. La mujer que ha tenido un mortinato o un recién nacido que ha muerto, a menudo es alojada en la misma sala que otras mujeres con bebés saludables. Esto puede empeorar el dolor y la pena para ella y su familia. Además, los trabajadores de salud a menudo tienden a evitar a una mujer que se encuentra en estas situaciones. Por lo general se colma de atenciones a la mujer que ha tenido un bebé sano, mientras que a la mujer cuyo bebé ha muerto se la deja sola con su dolor, sin brindarle evaluación y atención regular básica. La forma en que la mujer y cada miembro de la familia reacciona ante la muerte de un recién nacido puede depender de: La situación social de la mujer/pareja

y sus prácticas culturales y religiosas, creencias y expectativas

Las personalidades de todos los afectados, y la calidad y tipo de apoyo social, práctico y emocional

El estado civil de la mujer y la relación con su pareja

El apoyo emocional y físico recibido de los proveedores calificados

La causa de la muerte

Realice la evaluación básica exactamente como la haría para una mujer cuyo bebé está vivo, como se muestra en el Capítulo 7 (pág. 2-83), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Evalúe las reacciones emocionales/psicológicas de la mujer y la

familia. Las reacciones comunes a la muerte de un recién nacido incluyen: − Negación (sentimientos de “no puede ser cierto”) − Culpa por lo que perciben es su responsabilidad − Ira (que puede estar dirigida a los trabajadores de salud

pero generalmente enmascara la ira de los padres hacia sí mismos por el “fracaso”)

− Depresión y pérdida de la autoestima, que puede ser duradera

− Aislamiento (sentirse distinto o separado de los demás), lo que puede ser reforzado por los trabajadores de salud si evitan a las personas que han sufrido una pérdida

− Desorientación Esté atento a cualquier signo de que la mujer pueda lastimarse.

Si hay signos/síntomas de depresión/psicosis posparto, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Observe las interacciones entre la mujer y su pareja/familia para evaluar con qué apoyo cuenta y detectar cualquier patrón peligroso/destructivo que pueda requerir intervención.

Si la mujer está bien y el posparto está progresando normalmente, brinde la misma atención básica prestada a la mujer cuyo bebé está vivo como se muestra en el Capítulo 6, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Siga las guías adicionales sobre habilidades

interpersonales (Recuadro 3-29, pág. 3-75). Brinde ayuda durante el duelo:

− Permita que los padres vean y sostengan al bebé después de que ha muerto si es apropiado. Evite separar a los padres del bebé demasiado rápido (antes de que ellos indiquen que están listos), ya que esto puede demorar el duelo.

− En lugares donde es costumbre ponerle nombre al bebé al nacer, anime a los padres (y al personal del establecimiento) a que lo llamen por su nombre.

− Si es culturalmente apropiado, ofrezca a los padres algunos recuerdos del bebé, como la etiqueta o banda de identificación, un mechón de cabello, la impresión de la palma de la mano, ya que esto facilitará el duelo.

Asista en hacer los arreglos finales: − Aunque la familia no entierre al bebé, permita que

la mujer/familia prepare al bebé para el entierro si así lo desean.

− Aliente que se sigan las prácticas funerarias aceptadas localmente y asegúrese de que los procedimientos médicos (como autopsias) se acomoden a ellas.

− Ayude a la familia tanto como sea posible con todos los trámites necesarios para registrar el nacimiento y la muerte del bebé.

Coordine con la familia para verlos unas semanas después de la muerte a fin de responder preguntas y brindar el apoyo necesario durante el duelo.

Vincule a la familia con fuentes de apoyo a través de un religioso o un grupo de apoyo comunitario, si la familia así lo desea.



Recuadro 3-29. Habilidades interpersonales para atender a la madre y familia de un bebé que nace muerto o muere poco después de nacer

Recuerde: Si bien las circunstancias que rodean la muerte de cada recién nacido son únicas y no existe un método único para acercarse a todas las familias, la comunicación y una empatía genuina son las claves más importantes para brindar atención eficaz en esas situaciones. Cuando preste atención básica a la mujer cuyo bebé ha muerto: Escuche las preocupaciones y preguntas de la familia y comuníquese con claridad, manteniendo a la familia

en mente. Brinde la privacidad necesaria cuando hable con la familia y cuando están hablando entre ellos. Si usted no habla la misma lengua que la familia, utilice los servicios de un traductor. Proporcione información

simple y honesta sobre la muerte del bebé y lo que ha sucedido; comprender la situación puede reducir su ansiedad y culpa, y facilitar el duelo.

Haga preguntas abiertas para evaluar si los padres necesitan mayor información. Sea honesto. No dude en admitir lo que no sabe. Mantener la confianza es más importante que parecer un

experto. Utilice técnicas de comunicación no verbales, como asentir con la cabeza, para mostrar a la familia que usted

está enfocando su atención en ellos, escuchando sus temores y compartiendo su pesar. Muestre que se preocupa por la mujer y su familia y que los respeta. Exprese sus sentimientos de preocupación por la familia y anímelos a expresar sus emociones, si es

aceptable dentro de la cultura. Respete las creencias y costumbres tradicionales y responda a las necesidades de la familia tanto como sea

posible. No culpe a la familia si lo sucedido fue por una cuestión de negligencia o de intervenir demasiado tarde. Recuerde preocuparse también por el personal del establecimiento que puede estar sintiendo culpa, dolor,

confusión u otras emociones. Para más información sobre Habilidades interpersonales, ver pág. 1-44.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Sífilis (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Una mujer que tiene una prueba positiva para sífilis (tenga o no signos/síntomas de sífilis, y tenga o no un registro de la prueba de laboratorio), y no ha recibido tratamiento o éste ha sido inadecuado, DEBE ser tratada en este momento. Su bebé también necesitará evaluación y tratamiento inmediatamente después de nacer.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Mujer Durante la evaluación, identifique signos/síntomas de sífilis:

− Chancro (lesión ulcerosa) en el sitio de infección, por lo general alrededor de los genitales

− Erupción en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies

− Pérdida de pelo en parches en el cuero cabelludo, cejas y/o pestañas

− Febrícula, dolor de garganta, cefalea, pérdida de apetito − Condilomas planos (lesiones planas, húmedas, parecidas

a las verrugas, alrededor de los genitales) Si la mujer tiene signos/síntomas de sífilis (pero no le ha

sido diagnosticada), realice una prueba serológica para detectar sífilis (RPR/VDRL; pág. 4-45), aún cuando se la haya hecho al comienzo del embarazo.

Si el resultado es positivo para la sífilis, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si se le ha diagnosticado sífilis a la mujer, pregúntele si recibió tratamiento para la sífilis y determine si éste fue adecuado (es decir, 2,4 millones de unidades de penicilina al menos 30 días antes del parto). Si se le ha diagnosticado sífilis y no ha recibido

tratamiento adecuado, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si se le ha diagnosticado sífilis y ha recibido tratamiento adecuado, no muestra signos/síntomas de sífilis Y la prueba RPR/VDRL es negativa, no es necesaria la atención adicional.

Si el embarazo, trabajo de parto, parto y/o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Mujer Brinde tratamiento según las siguientes guías.

Si se le ha diagnosticado sífilis a la mujer y no ha recibido tratamiento adecuado: Si ha presentado signos/síntomas de sífilis

recientemente, adminístrele benzilpenicilina benzatínica 2,4 millones de unidades IM (1,2 millones de unidades en cada nalga en la misma visita).

Si tiene signos/síntomas de sífilis de duración desconocida, administre a la mujer benzilpenicilina benzatínica 2,4 millones de unidades IM una vez por semana por 3 semanas (1,2 millones de unidades en cada nalga en la misma visita).

− Siga los protocolos del país para el manejo del seguimiento de una mujer con una prueba positiva de RPR/VDRL. (La OMS recomienda que después del tratamiento, se realicen pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas a intervalos mensuales hasta el parto, y que la mujer vuelva a recibir tratamiento si existe evidencia serológica de reinfección o recaída.) Asegure que la mujer sepa que debe hacerse seguimiento de los títulos de anticuerpos después del parto.

Intercambie toda información en privado, y tranquilice a la mujer asegurándole que la conversación será confidencial.

Brinde apoyo emocional a la mujer y ayúdela a entender los posibles efectos de la sífilis en el recién nacido.

Entregue orientación y mensajes de salud adicionales sobre lo siguiente: − Modo de transmisión y efectos de la sífilis en la mujer y su bebé:

− La sífilis no tratada puede ser causa de que la mujer pierda al bebé en este embarazo o en un embarazo siguiente.

− El bebé puede nacer gravemente enfermo con anomalías congénitas.

− La importancia del uso constante de condones para prevenir las ITS

− La importancia de que sus parejas sexuales se hagan pruebas de detección y reciban tratamiento para la sífilis

Enseñe a la mujer a estar pendiente de los signos de peligro en el bebé que podrían indicar sífilis congénita (ver más abajo), y a buscar atención médica inmediata si aparece cualquiera de ellos.


NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Sífilis, continuación Recién nacido

Si se le ha diagnosticado sífilis a la madre y no fue tratada o no recibió tratamiento adecuado, o su situación de tratamiento es desconocida o incierta, realice la evaluación adicional de la siguiente manera: − Durante el examen físico, busque signos de sífilis:

− Edema generalizado (hinchazón del cuerpo) − Erupción con ampollas en las palmas de las manos y

las plantas de los pies − Goteo frecuente de la nariz (rinitis) − Distensión abdominal (por aumento de tamaño del

hígado y/o bazo, o líquido en el abdomen) Si el recién nacido muestra signos de sífilis,

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/ traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si el recién nacido no muestra signos de sífilis, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la madre fue recibió tratamiento adecuado (2,4 millones de unidades de penicilina al menos 30 días antes del parto) Y el recién nacido no muestra signos de sífilis, no es necesaria la atención adicional.

Recién nacido Brinde tratamiento según las siguientes guías:

− Administre antibióticos al bebé: − benzilpenicilina procaínica 100 mg/kg de peso corporal IM

en una sola inyección, O − benzilpenicilina benzatínica 75 mg/kg de peso corporal IM

en una sola inyección. Seguimiento en 4 semanas para examinar al bebé y detectar signos

de sífilis congénita.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Desgarros e incisiones durante el posparto: Incisiones abdominales Desgarros vaginales o

perineales Episiotomía Desfibulación (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.)

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 7, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Incisión abdominal: Inspeccione la incisión/suturas para detectar signos de

infección. Si hay pus, enrojecimiento o separación de los

bordes de la sutura, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si no hay signos de infección, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Desgarros vaginales o perineales, episiotomía o desfibulación: Con luz suficiente, inspeccione el área genital.

Si hay un desgarro de 1.er ó 2.° grado no reparado o episiotomía: Si han transcurrido menos de 24 horas desde el

parto, ver Reparación de desgarros vaginales y perineales de 1.er y 2.° grado (pág. 4-40) o Reparación de la episiotomía (pág. 4-38).

Si han transcurrido más de 24 horas desde el parto, permita que la incisión o desgarro cicatrice sin reparar y continúe con la evaluación adicional.

Si hay un desgarro de 3.er ó 4.° grado no reparado, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Inspeccione el área genital para detectar los siguientes signos/síntomas: − Pus, enrojecimiento o separación de los bordes de la sutura − Pus o drenaje de un desgarro no reparado, una

episiotomía o una desfibulación − Dolor severo por desgarro, episiotomía o desfibulación Si presenta CUALQUIERA de los signos/síntomas

antes mencionados, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! ver Pus, enrojecimiento bordes abiertos de la sutura perineal; Pus o drenaje de un desgarro no reparado; Dolor severo por desgarro o episiotomía, (pág. 3-118) antes de continuar.

Si no presenta NINGUNO de los signos/síntomas antes mencionados, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el posparto está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 7, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Incisión abdominal: Aconseje a la mujer efectuar el seguimiento como se indica con el

proveedor calificado que realizó el procedimiento. Si la mujer reporta (o hay signos de) cualquier problema

relacionado con el procedimiento, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Desgarros vaginales o perineales, episiotomía o desfibulación: Asegure una buena higiene perineal/genital para prevenir infecciones

(ver pág. 2-29). Aconseje a la mujer lo siguiente:

− Amamantar estando acostada de lado en lugar de sentada (pág. 4-49).

− Esperar para reiniciar las relaciones sexuales por lo menos 2 semanas después del parto o hasta que: no haya loquios hemáticos ni sero-hemáticos, los loquios serosos hayan disminuido, la vagina y el perineo hayan sanado, y no haya dolor perineal.

Si la mujer tiene ardor al orinar debido a que la orina pasa por el perineo lesionado, infórmele que esto mejorará a medida que la incisión o desgarro sane.

Si la mujer tiene un desgarro de 3.er o 4.° grado o una episiotomía reparados, aconséjele que aumente su ingesta de líquidos (2–3 litros por día), frutas, vegetales y granos, o que use un ablandador de heces para evitar el estreñimiento o prevenir mayor daño o dolor por el estreñimiento.

Para TODO desgarro e incisión: Aconséjele volver a consultar si

los signos/síntomas persisten o empeoran, o si aparecen signos/síntomas de infección.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya transporte y fondos de emergencia

accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar ayuda si aparece

un signo de peligro.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Retención urinaria durante el trabajo de parto y el posparto (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Consideraciones generales: La presión de la cabeza del feto sobre la uretra y la vejiga durante un trabajo de parto prolongado puede producir hematomas, edema y hasta espasmo del esfínter interno de la vejiga. Cualquiera de ellos puede traer como resultado retención urinaria en el trabajo de parto o el posparto inmediato.

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 6 ó 7 (pág. 2-37 o 2-83), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Evalúe a la mujer para detectar fiebre (temperatura de 38 °C

o más). Si la mujer tiene fiebre, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver

Fiebre o secreción vaginal de mal olor (pág. 3-115) antes de continuar.

Si la mujer no tiene fiebre, continúe con la evaluación adicional.

Evalúe a la mujer (pregunte y observe) para determinar si hay pérdida de orina por la vagina. Si hay pérdida de orina por la vagina, facilite la

referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si no hay pérdida de orina por la vagina, el diagnóstico probable es retención urinaria. Continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el trabajo de parto o el posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 6 ó 7 (pág. 2-37 o 2-83), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Ayude a la mujer a orinar.

− Asístala para encontrar una posición cómoda, quizás fuera de la cama.

− Asegure privacidad. − Abra el grifo para que pueda oír correr el agua y/o vierta agua

tibia sobre la vulva para estimularla a orinar. Si ninguno de estos métodos no invasivos para ayudarla a

orinar tiene éxito: − Durante el trabajo de parto, introduzca un catéter urinario

usando la técnica aséptica, drene la orina y extraiga el catéter.

− Durante el posparto: − Introduzca un catéter a permanencia usando la técnica

aséptica. Si parece que la vejiga contiene más de un litro

de orina, drene la orina a intervalos, no más de ½ litro por vez.

− Deje el catéter instalado por 24–48 horas, conectado a una bolsa colectora.

− Administre amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas por 3 días O trimetoprima/sulfametoxazol (160 mg/800 mg) vía oral cada 12 horas por 3 días.

Nota: La mujer puede necesitar mucho estúmulo para orinar con frecuencia debido a que puede ser muy doloroso.

Anímela a aumentar su ingesta de líquidos. Aconséjele volver a consultar si los síntomas persisten o empeoran,

O si ella advierte ardor al orinar, fiebre o dolor lumbar/en el costado, que pueden indicar una infección renal o del tracto urinario.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya transporte y fondos de emergencia





NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Subinvolución uterina (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: La subinvolución uterina se define como el aumento de los loquios o un útero que haya aumentado o no esté disminuyendo de tamaño (como muestra la Figura 2-20, pág. 2-99) desde la última visita posparto.

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 7, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Evalúe a la mujer para detectar fiebre (temperatura de 38 °C

o más). Si la mujer tiene fiebre, ¡ACTÚE DE INMEDIATO!

Realice la Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Si la mujer no tiene fiebre, continúe con la evaluación adicional.

Evalúe a la mujer para detectar dolor abdominal. Si la mujer tiene dolor abdominal, ¡ACTÚE DE

INMEDIATO! Realice la Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Si la mujer no tiene dolor abdominal, continúe con la evaluación adicional.

Evalúe los loquios/sangrado de la mujer. Si hay sangrado abundante, ¡ACTÚE DE INMEDIATO!

Realice la Evaluación inicial rápida (pág. 3-90) antes de continuar.

Si no hay más loquios de lo normal, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si no hay fiebre, dolor abdominal ni sangrado abundante y el posparto está progresando normalmente (excepto que el tamaño del útero no se reduce y/o la cantidad de loquios no disminuye), preste atención básica como se muestra en el Capítulo 7 (pág. 2-83), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Administre un medicamento oxitócico (Cuadro 3-3, pág. 3-106),

preferiblemente ergometrina 2 mg vía oral 3 veces al día por 3 días. Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de

complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte y fondos de emergencia





NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Violencia contra la mujer (Para la justificación de prestar atención adicional a una mujer con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Al evaluar y atender a la mujer que ha sufrido violencia o abuso, enfóquese en las habilidades interpersonales que se resumen en el Recuadro 3-30 (pág. 3-82). Consideraciones generales: La violencia contra las mujeres afecta su salud tanto física como mental. A pesar de no haber tenido capacitación en cómo tratar estos problemas, puede que tenga que enfrentarlos a medida que orienta, aconseja y atiende a las mujeres que buscan atención durante el embarazo, trabajo de parto, parto o posparto. Su papel en responder a la violencia contra la mujer es crítico pero limitado. Cuatro metas especialmente importantes son: Identificar toda condición

o lesión relacionada con abusos,

Ayudarla a reconocer la existencia del abuso en su vida y alentarla a tomar medidas para protegerse a sí misma y a sus hijos,

Asegurar que se sienta segura mientras recibe atención, y

Fomentar y/o facilitar la vinculación con las fuentes de apoyo apropiadas a nivel local.

Realice la evaluación básica, como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Reconozca los signos de violencia contra la mujer. El primer

paso para responder a ella es identificarla. Aún cuando la mujer no admita el abuso al hacerle preguntas específicas, existen otros factores que pueden sugerir abuso, por ejemplo: − La mujer tiene antecedentes de abuso (manifestados por

ella o anotados en su expediente médico). − Tiene antecedentes de depresión y/o intentos de suicidio. − Su explicación de la causa no es coherente con ninguna

de las lesiones observadas. − Tiene heridas, hematomas y lesiones en el abdomen, el

pecho o el área genital. − Está desnutrida, tiene dolor que no puede explicar o

parece estar en mala condición general. − A menudo llega tarde a las visitas, asiste

esporádicamente o puede no haber recibido atención durante el embarazo.

Determine la causa del abuso preguntándole directamente: − ¿Qué le han hecho? − ¿Cuánto hace que viene pasando esto? − ¿Ha empeorado? − ¿Cómo está afectando su vida actualmente?

Utilice esta información para ayudar a individualizar la orientación y mensajes de salud, y otros aspectos de la prestación de atención básica.

Tenga presente lo siguiente: − La mujer puede negar el abuso aunque esté ocurriendo,

y se puede sentir incómoda hablando sobre ello frente a quien la acompaña. Es muy importante, por lo tanto, hablar a solas con ella (p.ej., pedir a la persona que la acompaña que salga afuera hasta haber tratado este tema). Si ella dice que no está siendo abusada pero usted tiene firmes sospechas de que lo está, dígale que “la puerta está abierta” si desea hablar con usted sobre el tema en cualquier momento.

− Si la mujer es víctima de abuso, considere que puede sentirse incómoda al quitarse la ropa para el examen físico o al ser examinada durante el trabajo de parto. Déle más tiempo, si fuera necesario, para desvestirse y asegure adecuada privacidad. Tenga cuidado, especialmente, de pedirle permiso/ consentimiento para tocarla antes de cada examen.

Si la mujer está en buenas condiciones de salud y su embarazo, trabajo de parto, parto o posparto están progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en la Sección 2, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Orientación y mensajes de salud Si la mujer reporta abuso, escúchela atentamente y responda de manera solidaria, apoyándola y sin juzgarla: Valide su experiencia; evite negar o minimizar la experiencia o

situación abusiva. Reconozca la injusticia del abuso y enfatice que no es culpa de ella

diciéndole, por ejemplo: “Algunas veces las personas piensan que está bien pegarles o abusar de ellas. Pero es algo que no debe suceder. Nadie merece ser golpeado ni abusado nunca, de ninguna forma.”

Ayude a la mujer a sentir que no está sola: − Preguntar sobre la violencia es también una intervención para

responder a la violencia. A menudo, las mujeres se sienten solas y aisladas, de modo que poder confiarle a alguien su situación de violencia es muchas veces un paso adelante para admitir que existe un problema, y para buscar y aceptar ayuda.

− Haga comentarios alentadores, tales como, “Me parece muy bien que me haya contado esto. Muchas veces creemos que estamos solas, pero hay muchas mujeres que son víctimas del abuso.”

Ayúdela a que se sienta más fuerte dándole ánimo y compartiendo información con ella.

Plan de protección Ayude a la mujer a elaborar un “plan de protección”, que pueda ayudarla a protegerse del abuso a sí misma y a su hijo por nacer. Este plan puede incluir todos los ítems que se muestran en el Recuadro 3-31 (pág. 3-82). Vinculación con fuentes de apoyo apropiadas a nivel local Facilite la vinculación con fuentes de apoyo apropiadas a nivel local (Recuadro 3-9, pág. 3-40) agregando el siguiente aspecto: Las organizaciones basadas en la fe y las organizaciones no

gubernamentales locales pueden brindar servicios que la mujer necesite. Esas organizaciones pueden también ser un mecanismo para facilitar la adopción de los bebés de víctimas de violaciones u otras mujeres con bebés no deseados.



Recuadro 3-30. Habilidades interpersonales adicionales para atender a las mujeres que son víctimas de violencia

Al prestar atención básica a una embarazada o a la madre de un recién nacido que son víctimas de violencia: Ayúdela a reconocer su derecho a recibir atención de alta calidad: asegúrese de que se sienta bienvenida,

que sepa qué servicios están disponibles, y que comprenda cómo tener acceso a éstos. Demuestre solidaridad y comprensión. Ayúdela a sentirse protegida favoreciendo un ambiente agradable y comunicándose con ella con amabilidad

y sin juzgar. Asegure absoluta confidencialidad y privacidad durante sus visitas. Respete su derecho de tomar decisiones sobre la atención que recibe. Déle el tiempo que necesite para

tomar decisiones importantes. Tenga en cuenta, y responda amablemente, al posible temor a los exámenes vaginales o cualquier

procedimiento invasivo. Para más información sobre Habilidades interpersonales, ver pág. 1-44.

Recuadro 3-31. Plan de protección para las mujeres que son víctimas de violencia

Ayude a la mujer a desarrollar un “plan de protección”, que la ayude a protegerse del abuso a sí misma y a su bebé. Este plan puede incluir los siguientes pasos: Identificar vecinos, amigos o parientes que estén dispuestos a ofrecer ayuda o un “refugio”. Contarle sobre la violencia a un vecino de su confianza, y pedirle que llame a la policía o a otra autoridad

confiable si se escuchan ruidos fuertes de la casa. Saber cómo ponerse en contacto con los organismos comunitarios que pueden brindar ayuda de emergencia. Tener preparada una maleta con ropa, dinero y papeles importantes en caso de tener que salir de la casa a

la rápida. Planear y ensayar una “ruta de escape”.


NECESIDADES ESPECIALES DEL RECIÉN NACIDO

NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Cortes o abrasiones que no sangran (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Si los cortes o abrasiones sangran, ver Sangrado (pág. 3-126)

antes de continuar. Esté atento a los signos de una condición más grave:

− Hinchazón o sensibilidad sobre un hueso o articulación − Hematomas − Palidez − Llanto inconsolable Si presenta CUALQUIERA de los signos arriba

indicados, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) antes de continuar.

Si no presenta NINGUNO de los signos arriba indicados, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el recién nacido está en buenas condiciones de salud y el período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Limpie el corte o la abrasión con una gasa empapada

en solución antiséptica (p.ej., povidona yodada al 2,5%; otras soluciones antisépticas pueden producir ardor).

Mantenga la herida limpia y seca e instruya a la mujer cómo hacerlo. Si el bebé tiene un corte, cubra el corte con un

apósito sencillo para mantenerlo limpio y seco. Si los bordes del corte están abiertos,

ciérrelos con un apósito en forma de mariposa (parche de afrontamiento).

Indique a la mujer que regrese con el bebé si observa signos de infección local (p.ej., enrojecimiento, calor, hinchazón de la piel alrededor del corte o abrasión). Si hay signos de infección local, trate con un

ungüento antibiótico tópico 3 veces al día por 5 días, dejando descubierto el corte o abrasión.

Ayude a la mujer a determinar la causa de los cortes o abrasiones de modo que puedan prevenirse en el futuro.

Cite a la mujer para que regrese con el bebé en 1 semana. Si no hay infección, no es necesario el seguimiento adicional.


NECESIDADES ESPECIALES DEL RECIÉN NACIDO (CONTINUACIÓN)

NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Bebé grande (4 kg o más) (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 8, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine si a la madre del bebé se le ha diagnosticado

diabetes. Observe estrechamente al bebé para detectar los siguientes

problemas, que es más probable que ocurran en un bebé grande: − Trauma del parto: asegúrese de que el bebé puede mover

todas las extremidades y que no hay masas ni nódulos en ningún hueso.

− Signos de hipoglicemia: esté atento a letargia extrema (somnolencia), apnea, convulsiones o nerviosismo.

− Aspiración de meconio: si hay meconio espeso en el líquido amniótico, esté atento a los signos de dificultad respiratoria.

− Distrés respiratorio: esté atento a los signos de dificultad respiratoria.

Si la madre tiene diabetes y el bebé tiene menos de 3 días de edad, O el bebé tiene CUALQUIERA de los problemas arriba indicados, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la madre del bebé NO tiene diabetes, y el bebé no tiene NINGUNO de los problemas arriba indicados, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el recién nacido está en buenas condiciones de salud y el período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en el siguiente aspecto. Asegure que el bebé se comience a amamantar dentro de

la primera hora y que se le permite amamantar por el tiempo y con la frecuencia que desee.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Bebé de bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg) (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) Nota: Un bebé que al nacer pesa menos de 2,5 kg generalmente se considera de bajo peso al nacer, sin importar la edad gestacional. En algunas poblaciones, sin embargo, bebés más pequeños no son considerados de bajo peso y será necesario establecer estándares locales. Independientemente de la causa del bajo peso o la madurez del bebé de bajo peso, el bebé pequeño requiere atención adicional.

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Si el bebé pesa menos de 2 kg, ¡ACTÚE DE INMEDIATO!

Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si el bebé pesa 2–2,5 kg, observe al bebé cada 15 minutos

durante el 4.° período y esté atento a los siguientes problemas, que es más probable que ocurran en un bebé de bajo peso al nacer: − Problemas respiratorios: si el bebé es pretérmino, pueden

no estar maduros los pulmones. − Baja temperatura corporal: el bebé de bajo peso al nacer no

tiene casi nada de grasa para aislamiento, y el sistema de regulación de temperatura del bebé pretérmino está inmaduro.

− Problemas para alimentarse: el bebé de bajo peso al nacer tiene pocas fuerzas para mamar vigorosamente y tiene un estómago pequeño, por lo que debe alimentarse con más frecuencia.

Si el bebé tiene CUALQUIERA de los problemas arriba mencionados, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Realice la Evaluación inicial rápida del recién nacido (pág. 3-96) antes de continuar.

Nota: El bebé de bajo peso al nacer tiene mayor riesgo de infección y de ictericia, pero estos problemas pueden no ser evidentes durante las 2 primeras horas después del nacimiento.

Si el recién nacido está en buenas condiciones de salud y el período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Mantenga al bebé en contacto piel-a-piel sobre el

pecho de la mujer. Mantenga cubierta la cabeza del bebé, y coloque un cobertor sobre ambos.

Asegure que la habitación se mantenga tibia (al menos 25 °C de temperatura).

Asegure que el bebé comience a amamantar dentro de la primera hora después de nacer, y que se alimente al menos cada 2–3 horas.

Asegure que el bebé reciba vitamina K1 1 mg IM dentro de las 6 primeras horas después de nacer.

Mantenga bien informada a la mujer sobre la condición del bebé y explíquele por qué razones el bebé puede tener problemas para respirar, alimentarse o mantener su calor corporal.

Para determinar si el cuerpo del bebé está manteniendo el calor, la mujer puede tocarle las manos y los pies cada vez que lo amamanta. Si están fríos, puede mantenerlo en contacto piel-a-piel hasta la próxima vez que lo amamante. Esto también ayuda a estabilizar la respiración del bebé, lo protege de infecciones y mejora la lactancia.

Madre con hepatitis B (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

– Si el período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Administre la primera dosis de 0,5 ml IM de la vacuna

contra la hepatitis B en el muslo superior lo más pronto posible después de nacer (preferiblemente dentro de las 12 horas siguientes).

Si se dispone de ella, administre inmunoglobulina para la hepatitis 200 UI IM en el otro muslo dentro de las 24 horas después de nacer.

Tranquilice a la mujer indicándole que es seguro amamantar.

Aconseje a la mujer que consulte o continúe siendo atendida por un especialista apropiado.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Madre con antecedentes de rotura de membranas más de 18 horas antes del parto y/o infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o parto (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos.

Bebé de 3 días de vida o menos: Si la madre tuvo rotura de membranas por más de 18 horas sin

infección uterina ni fiebre durante el trabajo de parto o parto, evalúe al recién nacido para detectar los siguientes signos de sepsis: − Mal olor − No se alimenta/no mama bien después de haberlo hecho bien − Dificultad respiratoria (p.ej., frecuencia respiratoria menor de 30

o mayor de 60 respiraciones por minuto, quejido al espirar, retracción costal)

− Vómitos severos − Diarrea − Flacidez o letargia − Temperatura corporal inestable − Convulsiones/espasmos − Distensión abdominal Si el recién nacido presenta CUALQUIERA de los signos de

sepsis, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) antes de continuar. Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: − Administre ampicilina 50 mg/kg de peso corporal IM MÁS

gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) ó 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg).

Si el recién nacido NO presenta signos de sepsis, continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si la madre tuvo infección uterina o fiebre durante el trabajo de parto o parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) antes de continuar. Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: − Administre ampicilina 50 mg/kg de peso corporal IM MÁS

gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) ó 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg).

Bebé de más de 3 días de vida: Si el recién nacido presenta CUALQUIERA de los signos de

sepsis (ver lista arriba), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) antes de continuar. Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7:

− Administre ampicilina 50 mg/kg de peso corporal IM MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) ó 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg).

Si el recién nacido NO presenta signos de sepsis (ver lista arriba), no es necesaria la atención adicional.

Si el recién nacido está en buenas condiciones de salud y el período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Observe al bebé para detectar signos de sepsis

cada 4 horas durante 5 días. Enseñe a la mujer a estar pendiente de los signos

de sepsis y a buscar atención médica inmediata si aparece cualquiera de ellos.



NECESIDAD ESPECIAL EVALUACIÓN ADICIONAL ATENCIÓN ADICIONAL Madre con VIH (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.)

Para información sobre la evaluación adicional del bebé de una mujer VIH-positiva, ver pág. 3-51.

Para información sobre la prestación de atención adicional al bebé de una mujer VIH-positiva, ver pág. 3-51.

Madre con sífilis (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Para información sobre la evaluación adicional del bebé de una mujer con sífilis (diagnóstico o signos/síntomas de ella), ver pág. 3-76.

Para información sobre la prestación de atención adicional al bebé de una mujer con sífilis (diagnóstico o signos/síntomas de ella), ver pág. 3-76.

Madre con tuberculosis (Para la justificación de prestar atención adicional a un bebé con esta necesidad especial, ver el Cuadro 1-12, pág. 1-33.) (Para información adicional sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Realice la evaluación básica, como se muestra en el Capítulo 8, agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Determine si la infección de la mujer está activa (fiebre,

sudoración nocturna, pérdida de peso, tos productiva crónica, pleuresía, cultivo de esputo o radiografía positiva).

Determine si fue diagnosticada (esputo positivo) dentro de los 2 meses antes del nacimiento.

Determine si recibió tratamiento por menos de 2 meses antes del parto.

Si la madre tiene tuberculosis activa y no ha recibido tratamiento, si fue tratada por menos de 2 meses antes del parto, O si la madre fue diagnosticada (esputo positivo) dentro de los 2 meses después del nacimiento del bebé, administre tratamiento de acuerdo con el protocolo local y continúe con la prestación de atención adicional (columna siguiente).

Si el recién nacido está en buenas condiciones de salud y el período neonatal está progresando normalmente, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109), agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Inmunizaciones y otras medidas preventivas:

− NO administre la BCG al nacer. − Administre al bebé isoniazida profiláctica 5 mg/kg

de peso corporal diariamente por 6 meses. Seguimiento:

− Oriente a la mujer para que haga re-evaluar al bebé por un especialista a las 6 semanas para detectar signos/síntomas de tuberculosis y tomar una radiografía del tórax.

− Dos semanas después de terminar el tratamiento de 6 meses con isoniazida, administre la BCG (siempre que no haya signos de tuberculosis).

− Aconseje a la mujer que consulte o continúe siendo atendida por un especialista apropiado.


CAPÍTULO ONCE

COMPLICACIONES DE RIESGO ASPECTOS GENERALES Este capítulo contiene una guía para los proveedores calificados sobre cómo responder a las complicaciones de riesgo (descritas en la pág. 1-39) que pueden encontrar al brindar atención a las mujeres y sus recién nacidos durante el embarazo, trabajo de parto, parto y posparto/período neonatal. Una mujer o un recién nacido que presenta un signo de peligro (signo/síntoma que puede indicar una complicación de riesgo) durante la revisión rápida (Anexo 7, pág. 4-65) —o en cualquier otro momento durante la atención básica a lo largo de la gestación o el período neonatal (según se muestra en los Capítulos 4–8)— debe recibir inmediatamente atención adicional por un proveedor calificado, de acuerdo con las guías que se presentan a continuación. (Ver el índice de complicaciones de riesgo para la mujer y el recién nacido, en el Recuadro 3-32 [pág. 3-90].) Respuesta a los signos de peligro identificados durante la revisión rápida A toda mujer o recién nacido que presenta un signo de peligro durante la revisión rápida debe recibir

inmediatamente una Evaluación inicial rápida (para la de la mujer, ver pág. 3-90; para la del recién nacido, ver pág. 3-96) por un proveedor calificado a fin de determinar lo siguiente:

Grado de la complicación

Necesidad de recibir atención de emergencia/estabilización

Acción apropiada e inmediata que debe tomarse

Si la mujer NECESITA estabilización o el recién nacido NECESITA reanimación, el proveedor calificado debe seguir el procedimiento indicado (para la mujer, ver pág. 3-92; para el recién nacido, ver pág. 3-99) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si la mujer o el recién nacido NO NECESITA estabilización/reanimación o HA SIDO estabilizada/reanimado, el proveedor calificado debe tratar a la mujer o al recién nacido según las guías correspondientes a la complicación de riesgo que se presenta, lo que puede implicar:

Referencia/traslado a un especialista o nivel superior de atención, si corresponde (Anexo 7, pág. 4-65); O

Prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en determinados aspectos. Respuesta a los signos de peligro identificados durante la atención básica1

Toda mujer o recién nacido que presenta un signo de peligro en cualquier otro momento durante la atención básica (es decir, después de la revisión rápida) debe recibir inmediatamente atención adicional por un proveedor calificado según las guías correspondientes al signo de peligro que se presenta, lo que puede implicar:

Referencia/traslado a un especialista o nivel superior de atención, si corresponde (Anexo 7, pág. 4-65); O

Prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en determinados aspectos.

1 Algunos de los signos de peligro identificados durante la atención básica requirieron efectuar una Evaluación inicial rápida (y los

pasos siguientes, según necesidad) por un proveedor calificado. Estos se indican claramente como tales a lo largo de la Sección 2.



Recuadro 3-32. Índice de complicaciones de riesgo

Estabilización de la mujer, pág. 3-92 Evaluación inicial rápida de la madre, pág. 3-90 (dificultad respiratoria, convulsiones, shock) Evaluación inicial rápida del recién nacido, pág. 3-96 (dificultad respiratoria, shock, convulsiones o espasmos) Reanimación del recién nacido, pág. 3-99


Cefalea intensa, visión borrosa o presión arterial elevada, pág. 3-108

Contracciones antes de las 37 semanas de gestación, pág. 3-120

Contracciones uterinas inadecuadas, pág. 3-109 Dolor abdominal severo después del parto, pág. 3-120 Dolor abdominal severo en la primera mitad del

embarazo (hasta las 22 semanas de gestación), pág. 3-119

Dolor abdominal severo en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto, pág. 3-119

Dolor en la pantorrilla, pág. 3-118 Expresiones verbales/comportamientos que indican

que la mujer puede lastimarse a sí misma o a su bebé, o alucinaciones, pág. 3-121

Fiebre (temperatura de 38 °C o más) o secreción vaginal de mal olor, pág. 3-115

Líquido amniótico teñido de meconio, disminución o ausencia de movimientos fetales, ausencia de latidos cardíacos fetales o frecuencia cardíaca fetal anormal, pág. 3-110

Presentación de mano o pie, pág. 3-114 Progreso insatisfactorio del trabajo de parto, pág. 3-109 Prolapso del cordón umbilical, pág. 3-114 Pus, enrojecimiento, bordes abiertos de la sutura

perineal; pus o drenaje de un desgarro no reparado; dolor severo por desgarro o episiotomía, pág. 3-118

Sangrado vaginal después del parto, pág. 3-103 Sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo

(hasta las 22 semanas de gestación), pág. 3-102 Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo

(después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto, pág. 3-102

Diarrea, pág. 3-125 Distensión abdominal, pág. 3-125 Enrojecimiento o mal olor en el ombligo, pág. 3-130 Extremidad o articulación hinchada, pág. 3-130 Ictericia, pág. 3-124 Pus o enrojecimiento de los ojos, pág. 3-129 Pus o lesiones en la piel, pág. 3-127 Sangrado, pág. 3-126 Temperatura corporal anormal, pág. 3-122

EVALUACIÓN INICIAL RÁPIDA DE LA MADRE

Nota: Para la Evaluación inicial rápida del recién nacido, ver pág. 3-96.

Cuando se identifiquen signos de peligro, efectúe inmediatamente la Evaluación inicial rápida a fin de determinar el grado de complicación de la mujer, su necesidad de recibir atención de emergencia/ estabilización y la acción apropiada e inmediata que debe tomarse. Observe que pueden efectuarse muchas evaluaciones simultáneamente. Evalúe a la mujer para detectar los siguientes signos/síntomas de dificultad respiratoria:

No respira Respiración rápida (30 respiraciones por minuto o más) Respiración obstruida o jadeo Sibilancias o estertores Palidez o cianosis (color azul) de la piel

Capítulo once: Complicaciones de riesgo


Si TIENE ALGÚN signo/síntoma de dificultad respiratoria, pida ayuda. Siga el procedimiento de estabilización indicado en Dificultad respiratoria (pág. 3-92) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si NO TIENE NINGÚN signo/síntoma de dificultad respiratoria, continúe con la Evaluación inicial rápida.

Evalúe a la mujer para detectar convulsiones o pérdida de la conciencia.

Si TIENE convulsiones o ESTÁ inconsciente, siga el procedimiento de estabilización indicado en Convulsiones, pérdida de la conciencia o presión arterial diastólica de más de 110 mmHg con proteinuria de 2+ o más (pág. 3-93) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si NO TIENE convulsiones NI ESTÁ inconsciente, continúe con la Evaluación inicial rápida.

Mida la presión arterial de la mujer y tómele la temperatura y el pulso.

Si tiene presión arterial baja (la sistólica es menor de 90 mmHg) o pulso rápido (110 latidos por minuto o más), evalúe para detectar otros signos/síntomas de shock, que pueden incluir: − Palidez de la conjuntiva − Sudoración − Piel fría y húmeda − Respiración rápida (30 respiraciones por minuto o más) − Ansiedad o confusión − Inconsciencia o casi inconsciencia − Producción escasa de orina (menos de 30 ml por hora)

Si la mujer ESTÁ en shock, pida ayuda. Siga el procedimiento de estabilización indicado en Shock (pág. 3-95) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si la mujer NO ESTÁ en shock, continúe con la Evaluación inicial rápida.

Nota: Aunque la mujer no presente evidencia de shock en este momento, no significa que no entrará en shock; por lo tanto, es necesaria la vigilancia constante. Sospeche o prevea el shock si se ha producido/se presenta CUALQUIERA de los siguientes signos: Sangrado vaginal Infección Trauma

Si la presión arterial diastólica de la mujer es mayor de 110 mmHg, realice una prueba para detectar proteína en la orina (Anexo 4, pág. 4-43).

Si la orina ES POSITIVA para proteína 2+ o más, pida ayuda. Siga el procedimiento de estabilización indicado en Convulsiones, pérdida de la conciencia o presión arterial diastólica de más de 110 mmHg con proteinuria de 2+ o más (pág. 3-93) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si la orina ES NEGATIVA para proteína, o es positiva pero con menos de 2+, continúe con la Evaluación inicial rápida.

Si la temperatura de la mujer es de 38 °C o más (fiebre), continúe con lo indicado en Signo de peligro que se presenta (a continuación).

Signo de peligro que se presenta Si la mujer presenta un solo signo de peligro, actúe según la información pertinente en este capítulo

de acuerdo a la complicación de riesgo (pág. 3-92) a fin de brindar el manejo apropiado.



Si la mujer presenta más de un signo de peligro, consulte primero la referencia correspondiente a la complicación de riesgo más grave, asegurando que se maneje CADA UNA de las complicaciones de riesgo antes de referir/trasladar a la mujer o antes de continuar con la evaluación y prestación de atención básica. Si no es claro cuál de las complicaciones de riesgo que se presentan es más grave, consulte la referencia correspondiente a cada complicación de riesgo de acuerdo al orden en que aparecen abajo.

Si es necesario determinar la edad gestacional, ver pág. 2-8 para el procedimiento indicado. Complicaciones de riesgo

Sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación), pág. 3-102

Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto, pág. 3-102

Sangrado vaginal después del parto, pág. 3-103

Cefalea intensa, visión borrosa o presión arterial elevada, pág. 3-108

Progreso insatisfactorio del trabajo de parto, pág. 3-109

Contracciones uterinas inadecuadas, pág. 3-109

Líquido amniótico teñido de meconio, disminución o ausencia de movimientos fetales, ausencia de latidos cardíacos fetales o frecuencia cardíaca fetal anormal, pág. 3-110

Prolapso del cordón umbilical, pág. 3-114

Presentación de mano o pie, pág. 3-114

Fiebre (temperatura de 38 °C o más) o secreción vaginal de mal olor, pág. 3-115

Dolor en la pantorrilla, pág. 3-118

Pus, enrojecimiento, bordes abiertos de la sutura perineal; pus o drenaje de un desgarro no reparado; dolor severo por desgarro o episiotomía, pág. 3-118

Dolor abdominal severo en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación), pág. 3-119

Dolor abdominal severo en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto, pág. 3-119

Dolor abdominal severo después del parto, pág. 3-120

Contracciones antes de las 37 semanas de gestación, pág. 3-120

Expresiones verbales/comportamientos que indican que la mujer puede lastimarse a sí misma o a su bebé, o alucinaciones, pág. 3-121

ESTABILIZACIÓN DE LA MUJER

Dificultad respiratoria Estabilice a la mujer según las siguientes guías antes de continuar con la Evaluación inicial rápida:

Si la mujer NO ESTÁ respirando: − Mantenga a la mujer en posición supina con la cabeza inclinada hacia atrás. − Levante el mentón para abrir las vías aéreas − Inspeccione la boca para detectar si hay algún cuerpo extraño y extráigalo si lo encuentra. − Limpie las secreciones de la garganta. − Ventile con bolsa y máscara hasta que la mujer comience a respirar.



Si la mujer ESTÁ respirando: − Evalúe rápidamente los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración) si todavía no lo ha hecho. − Haga incorporar a la mujer para que se apoye sobre su lado izquierdo. − Administre oxígeno a razón de 6–8 L por minuto. − Asegure continuamente que las vías aéreas estén despejadas.

Tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida y estabilizado a la mujer, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la dificultad respiratoria, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.) Convulsiones, pérdida de la conciencia o presión arterial diastólica de más de 110 mmHg con proteinuria de 2+ o más Evalúe rápidamente los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración) si todavía no lo ha hecho.

Estabilice a la mujer según las siguientes guías antes de continuar con la Evaluación inicial rápida:

Nunca la deje sola.

Protéjala de lesiones, pero no la contenga activamente.

Si la mujer ESTÁ inconsciente:

Revise las vías aéreas;

Haga incorporar a la mujer para que se apoye sobre su lado izquierdo; y

Revise si hay rigidez del cuello.

Si el cuello está rígido, utilice las medidas de aislamiento apropiadas para proteger al personal del establecimiento de salud y a otros pacientes en caso de que la mujer tenga meningitis.

Si la mujer ESTÁ con convulsiones, voltéela de lado para minimizar el riesgo de aspiración en caso de que vomite y para asegurar que la vía aérea está despejada.

Administre una dosis inicial de solución de sulfato de magnesio (Recuadro 3-33, pág. 3-94).

Nota: Si NO se dispone de sulfato de magnesio, utilice diazepam. Ver las guías de tratamiento en el Recuadro 3-34 (pág. 3-95).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la cefalea, visión borrosa, convulsiones o pérdida de la conciencia, presión arterial elevada, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)



Recuadro 3-33. Dosis inicial y dosis de mantenimiento para el uso de sulfato de magnesio

Administre una solución de sulfato de magnesio*, 4 g IV lentamente en un lapso de 5 minutos. Informe a la mujer que experimentará una sensación de calor cuando le administre el sulfato de magnesio.

Siga de inmediato con 10 g de solución de sulfato de magnesio, 5 g en cada nalga como inyección IM profunda, con 1 ml de lidocaína al 2% en la misma jeringa. Asegúrese de utilizar la técnica aséptica al administrar la inyección IM profunda.

Si las convulsiones persisten o se repiten después de 15 minutos, administre sulfato de magnesio, 2 g IV en un lapso de 5 minutos.

Tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida y estabilizado a la mujer, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si la referencia/traslado se demora o la mujer está en trabajo de parto avanzado, continúe

administrando sulfato de magnesio según se indica para la dosis de mantenimiento (ver advertencia): − Administre sulfato de magnesio 5 g IM más 1 ml de lidocaína al 2% (alternando en cada nalga) cada

4 horas. − Continúe el tratamiento por 24 horas después del parto o después de la última convulsión, lo que

ocurra último. * El sulfato de magnesio viene en diferentes concentraciones (p.ej., al 20%, 40%, 50%). Al administrar inyecciones IM, es mejor utilizar

concentraciones más altas (p.ej., al 50%) a fin de disminuir el volumen total requerido.

¡ADVERTENCIA! Antes de administrar otra dosis de sulfato de magnesio, asegúrese de que: Su frecuencia respiratoria es de por lo menos 16 respiraciones por minuto;

Si se produce un paro respiratorio, ayude a la ventilación con bolsa y máscara, y administre gluconato de calcio 1 g (10 ml de solución al 10%) IV lentamente en un lapso de 10 minutos.

Sus reflejos patelares están presentes; y La producción de orina es de por lo menos 30 ml cada hora en un lapso de 4 horas.



Recuadro 3-34. Dosis inicial y dosis de mantenimiento para el uso de diazepam

SOLAMENTE si NO se dispone de sulfato de magnesio, trate con diazepam del siguiente modo: Administración intravenosa Administre una dosis inicial de diazepam, 10 mg IV lentamente en un lapso de 2 minutos. Si las convulsiones persisten o se repiten, repita la dosis inicial. Tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida y estabilizado a la mujer, ¡ACTÚE DE

INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si la referencia se demora o la mujer está en trabajo de parto avanzado, administre una dosis de

mantenimiento según las siguientes guías: − Administre diazepam 40 mg en 500 ml de líquidos IV (lactato de Ringer o solución salina normal)

durante 6–8 horas, dosificado para mantener a la mujer sedada pero despierta. Si la frecuencia respiratoria cae por debajo de 16 respiraciones por minuto, detenga la

dosis de mantenimiento. − No administre más de 100 mg de diazepam en 24 horas.

Administración rectal Cuando no se dispone de una vía IV, administre diazepam por el recto. Administre una dosis inicial de diazepam, 20 mg en una jeringa de 10 ml, según las siguientes guías:

− Una vez cargada la jeringa, quite la aguja, lubrique el tubo e introduzca la jeringa en el recto hasta la mitad de su longitud.

− Descargue el diazepam y deje la jeringa en el lugar, sosteniendo juntas las nalgas por 10 minutos para evitar la expulsión del medicamento.

− Como alternativa, el medicamento puede administrarse a través de un catéter introducido en el recto. Si las convulsiones no se controlan dentro de 10 minutos, administre 10 mg adicionales o más,

dependiendo del tamaño de la mujer y de su respuesta clínica. Esté preparado para ayudar a la ventilación. Tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida y estabilizado a la mujer, ¡ACTÚE DE

INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si la referencia se demora o la mujer está en trabajo de parto avanzado, administre una dosis de

mantenimiento según las siguientes guías: − Administre diazepam 40 mg en 500 ml de líquidos IV (lactato de Ringer o solución salina normal)

durante 6–8 horas, dosificado para mantener a la mujer sedada pero despierta. Si la frecuencia respiratoria cae por debajo de 16 respiraciones por minuto, detenga la

dosis de mantenimiento. − No administre más de 100 mg de diazepam en 24 horas.

Shock Estabilice a la mujer según las siguientes guías antes de continuar con la Evaluación inicial rápida:

Voltee a la mujer de lado para minimizar el riesgo de aspiración en caso de que vomite y para asegurar que la vía aérea está despejada.

Asegúrese de que está respirando.

Manténgala abrigada, pero sin acalorarla.

Elévele las piernas para aumentar el retorno de sangre al corazón (si fuera posible, eleve la parte de los pies de la cama) antes y durante el traslado.

Inicie una infusión IV o administre una solución de rehidratación oral (SRO) si la mujer está totalmente consciente (ver el Recuadro 3-35 [pág. 3-96]).

Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración) y la temperatura de la piel cada 15 minutos.



Tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida y estabilizado a la mujer, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

(Para guía adicional sobre la estabilización de la mujer en shock, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.) Recuadro 3-35. Pautas para iniciar una infusión IV o administrar soluciones de rehidratación oral (SRO)

Inicio de una infusión IV Inicie dos infusiones IV, si fuera posible. Utilice una aguja de alto calibre (calibre # 16 o la mayor disponible). Rápidamente administre solución salina normal o lactato de Ringer a razón de 1 L cada 15–20 minutos. Administre al menos 2 L de solución en la primera hora.

Si está manejando shock o sangrado, administre más rápidamente, reponiendo de 2–3 veces la pérdida de líquido calculada. SOLAMENTE si no es posible iniciar una infusión IV, administre a la mujer SRO según las

pautas siguientes. Administración de SRO Ver el Recuadro 3-36 para instrucciones sobre cómo preparar una SRO. Si la mujer PUEDE beber, ESTÁ consciente y NO TIENE (ni ha tenido recientemente) convulsiones,

administre 300–500 ml de SRO vía oral durante un período de 1 hora.

Nota: A menos que la mujer esté completamente consciente y alerta, NO le administre líquidos vía oral.

Si la mujer NO PUEDE beber, NO ESTÁ consciente y TIENE (o ha tenido recientemente) convulsiones, administre 500 ml de SRO vía rectal durante un período de 20 a 30 minutos, según las siguientes pautas: − Llene un recipiente para enema con 500 ml de SRO. − Haga pasar la SRO hasta el final de la sonda y ciérrela. − Introduzca el extremo de la sonda lubricado hasta aproximadamente 10 cm (3–4 pulgadas) en el recto. − Deje correr la SRO lentamente

Nota: La SRO tardará 20–30 minutos en entrar. Si la hace pasar demasiado rápido, la mujer tendrá calambres abdominales y empujará la SRO hacia afuera.

Recuadro 3-36. Cómo preparar una solución de rehidratación oral (SRO)

Lave un recipiente de 1 litro y una cucharilla con agua y jabón, y enjuague con agua hervida. Hierva y deje enfriar 1 litro de agua limpia (sin partículas ni turbiedad visible). Agregue 8 cucharillas rasas de azúcar Agregue 1/2 cucharilla rasa de sal. Revuelva y almacene en el recipiente limpio, tapado. Deseche la SRO que no usó después de 24 horas. PRECAUCIÓN: Antes de administrar la SRO, pruébela y asegúrese de que su sabor no sea más salado que las lágrimas.

EVALUACIÓN INICIAL RÁPIDA DEL RECIÉN NACIDO Cuando se identifiquen signos de peligro, efectúe inmediatamente la Evaluación inicial rápida del recién nacido a fin de determinar su grado de complicación, su necesidad de recibir atención de emergencia/estabilización y la acción apropiada e inmediata que debe tomarse. Observe que pueden efectuarse muchas evaluaciones simultáneamente. Estas guías parten del supuesto de que NO hay disponible un proveedor capacitado para iniciar una vía intravenosa en el recién nacido.



Coloque al bebé sobre una superficie tibia que esté adecuadamente iluminada.

Evalúe al bebé para detectar los siguientes signos de dificultad respiratoria:

Ausencia de respiración

Jadeo

Respiración anormal (menos de 20 o más de 60 respiraciones por minuto)

Retracción costal o quejido al espirar

Movimiento asimétrico o irregular del tórax

Cianosis central (lengua y labios azules)

Si el bebé NO ESTÁ respirando, ESTÁ jadeando o TIENE una frecuencia respiratoria menor de 20 respiraciones por minuto, realice de inmediato la reanimación (pág. 3-99) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si el bebé TIENE CUALQUIER otro signo de dificultad respiratoria o NO tiene signos de dificultad respiratoria, continúe con la Evaluación inicial rápida del recién nacido.

Evalúe los latidos cardíacos del bebé.

Si el bebé tiene una frecuencia cardíaca rápida (180 latidos por minuto o más), evalúe para detectar otros signos de shock, que pueden incluir: − Palidez − Cianosis central (lengua y labios azules) − Frío al tacto − Respiración rápida (más de 60 respiraciones por minuto) − Inconsciente o casi inconsciente (el bebé no responde a la voz, al tacto ni a la luz; no se lo puede

despertar)

Si el bebé ESTÁ en shock: − ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) tan

pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida del recién nacido. Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Evalúe al bebé para detectar sangrado.

Si el bebé está sangrando, presione el lugar de sangrado con una compresa estéril y mantenga la compresión antes y durante el traslado.

− Mantenga al bebé abrigado durante toda la evaluación y la prestación de atención. (Para guía adicional sobre la estabilización del recién nacido en shock, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Si el bebé NO ESTÁ en shock, continúe con la Evaluación inicial rápida del recién nacido.

Nota: Aunque el bebé no presente evidencia de shock en este momento, no significa que no entrará en shock; por lo tanto, es necesaria la vigilancia constante. Sospeche o prevea shock si se ha producido/se presenta CUALQUIERA de los siguientes signos: Dificultad respiratoria Sangrado Pérdida de conciencia Signos de sepsis (letargia, flacidez, problemas para alimentarse, vómitos persistentes, llanto continuo, mal olor)



Evalúe al bebé para detectar convulsiones o espasmos:

Convulsiones: Movimientos bruscos y rítmicos de las extremidades o la cara; extensión o flexión tónica de brazos y piernas, ya sea sincrónica o asincrónica; mirada fija; movimientos anormales de “masticación” y “chasquido” de labios; el bebé puede estar despierto o no responder a los estímulos.

Si se sospecha convulsiones ver también el Recuadro 3-37.

Espasmos: Contracción involuntaria de los músculos que dura de unos pocos segundos a varios minutos; puede ser provocada por la luz, el tacto o el sonido; el bebé está consciente y con frecuencia llora de dolor; la mandíbula y los puños están firmemente apretados.

Si se sospecha espasmos, ver también el Recuadro 3-37. Recuadro 3-37. Cómo distinguir entre temblores benignos y convulsiones/espasmos

Igual que las convulsiones, los temblores benignos se caracterizan por movimientos rápidos y rítmicos. A diferencia de las convulsiones, los movimientos asociados con temblores benignos son de la misma

amplitud y en la misma dirección. A diferencia de los espasmos, los temblores benignos por lo general se detienen al abrazar al bebé, al

alimentarlo o al flexionar una de sus extremidades.

Si el bebé ESTÁ teniendo convulsiones o espasmos, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida del recién nacido. Además de los pasos en el Anexo 7, administre una dosis única de fenobarbital 20 mg/kg de peso corporal IM.

Si el bebé tiene hiperextensión de la espalda (opistótonos) o está inconsciente, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) tan pronto como haya terminado la Evaluación inicial rápida del recién nacido.

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de las convulsiones y espasmos en el recién nacido, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Si el bebé NO ESTÁ teniendo convulsiones, espasmos, hiperextensión de la espalda (opistótonos) o pérdida de la conciencia, continúe con la Evaluación inicial rápida del recién nacido.

Evalúe al bebé para detectar los siguientes signos de sepsis:

Letargia

Flacidez

Problemas para alimentarse

Vómitos persistentes

Otros signos como llanto continuo o mal olor

Si el bebé TIENE signos de sepsis, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Administre antibióticos:

− ampicilina 50 mg/kg de peso corporal IM; MÁS − gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) o 4 mg/kg de peso corporal

IM (si pesa menos de 2 kg).

Si el bebé NO TIENE signos de sepsis, continúe con lo indicado en Signo de peligro que se presenta (a continuación).



Signo de peligro que se presenta Si el bebé presenta un solo signo de peligro, actúe según la información pertinente en este capítulo de

acuerdo a la complicación de riesgo (pág. 3-99) a fin de brindar el manejo apropiado.

Si el bebé presenta más de un signo de peligro, consulte primero la referencia correspondiente a la complicación de riesgo más grave, asegurando que se maneje CADA UNA de las complicaciones de riesgo antes de referir/trasladar al bebé o antes de continuar con la evaluación y prestación de atención básica. Si no es claro cuál de las complicaciones de riesgo que se presentan es más grave, consulte la referencia correspondiente a cada complicación de riesgo de acuerdo al orden en que aparecen abajo.

Complicaciones de riesgo

Temperatura corporal anormal, pág. 3-122

Ictericia, pág. 3-124

Diarrea, pág. 3-125

Distensión abdominal, pág. 3-125

Sangrado, pág. 3-126

Pus o lesiones en la piel, pág. 3-127

Pus o enrojecimiento de los ojos, pág. 3-129

Enrojecimiento o mal olor en el ombligo, pág. 3-130

Extremidad o articulación hinchada, pág. 3-130 REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Si el bebé no está respirando, jadea o su frecuencia respiratoria es menor de 20 respiraciones por

minuto, realice de inmediato la reanimación como se describe a continuación:

Seque al bebé, retire el paño húmedo y envuélvalo en un paño seco y tibio.

Pince y corte el cordón umbilical, si no lo hubiera hecho previamente (pág. 2-77).

Coloque al recién nacido boca arriba sobre una superficie limpia, tibia y manténgalo cubierto, excepto la cara y el tórax.

Coloque la cabeza (Figura 3-4) de modo que quede ligeramente extendida para abrir las vías aéreas (se puede usar un paño doblado debajo de los hombros del recién nacido para mantener la extensión de la cabeza).

Figura 3-4. Posición correcta de la cabeza para la ventilación



Despeje las vías aéreas mediante aspiración de la boca primero y de cada uno de los orificios nasales después, usando un aparato para aspirar (p.ej., jeringa con bulbo de goma o aspirador de mucosa De Lee).

Introduzca el catéter de aspiración 5 cm en la boca del bebé y aspire mientras va retirándolo.

Introduzca el catéter 3 cm en cada orificio nasal y aspire mientras va retirándolo.

Si hay sangre o meconio en la boca o nariz del bebé, sea especialmente minucioso al aspirar.

Nota: No aspire profundamente en la garganta del bebé porque esto puede aminorar su ritmo cardíaco o provocar que deje de respirar. No realice la aspiración en todos los bebés al nacer; hágalo solamente si hay sangre o meconio en la boca o la nariz, o si el bebé requiere reanimación.

Si el bebé no respira bien después de haber aspirado la vía aérea, comience la ventilación.

Si el bebé comienza a respirar bien después de haber aspirado la vía aérea, ver el Recuadro 3-38 (pág. 3-101) para la atención después de la reanimación del recién nacido.

Ventilación Rápidamente vuelva a verificar la posición de la cabeza para asegurar que esté ligeramente extendida.

Coloque la máscara sobre el mentón, la boca y la nariz del bebé para formar un sello (utilice una máscara tamaño 1 para un recién nacido de peso normal y tamaño 0 para un recién nacido de bajo peso).

Apriete dos o tres veces la bolsa de Ambú (Figura 3-5) conectada a la máscara, usando toda la mano si la bolsa es pequeña, o sólo dos dedos si la bolsa es grande. Ventile al bebé con oxígeno, si lo hay disponible; o si no, utilice el aire de la habitación. Asegúrese de que los dedos que sostienen la máscara no estén sobre la garganta o los ojos del bebé.

Observe si hay ascenso del tórax: Si el tórax asciende, continúe con la ventilación a aproximadamente 40 respiraciones por minuto.

Si el tórax no asciende: − Verifique la posición de la cabeza para asegurar que esté ligeramente extendida. − Si el sello entre la cara y la máscara no es adecuado, vuelva a colocar la máscara. − Aumente la presión ventilatoria. − Si las medidas anteriores no tienen éxito, repita la aspiración de la boca y nariz para extraer la

mucosidad, la sangre o el meconio. Figura 3-5. Posición de la máscara y verificación del sello



Ventile durante 1 minuto o hasta que el bebé comience a llorar o a respirar espontáneamente. Luego suspenda para evaluar rápidamente la respiración del bebé.

Si la frecuencia respiratoria del bebé es de al menos 20 respiraciones por minuto y no hay retracción costal: − Suspenda la ventilación. − Ponga al bebé en contacto piel-a-piel con la madre. − Explique a la mujer lo que sucedió y lo que usted hizo por el bebé. − Efectúe el seguimiento apropiado (Recuadro 3-38, pág. 3-101), incluyendo el monitoreo atento

del color y los signos vitales cada 15 minutos durante 2 horas.

Si después de 20 minutos de ventilación, el bebé todavía respira con esfuerzo pero su frecuencia respiratoria es menor de 30 respiraciones por minuto o mayor de 60 respiraciones por minuto y/o continúa teniendo retracción costal, cianosis central (lengua y labios azules), o quejido al espirar: − ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: Si la frecuencia respiratoria es menor de 20 respiraciones por minuto, continúe

ventilando antes y durante el traslado, administrando oxígeno a una velocidad de flujo moderada durante el traslado, si fuera posible.

− Si la frecuencia respiratoria es de 20–30 o más de 60 respiraciones por minuto, administre oxígeno a una velocidad de flujo moderada durante el traslado, si fuera posible.

− Brinde apoyo emocional a la mujer y su familia. (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la dificultad respiratoria, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Si no hay jadeo ni respiración después de 20 minutos de ventilación: − Deje de ventilar. − Brinde apoyo emocional y psicológico a la familia. − Ver Mortinato o muerte del recién nacido (Capítulo 10, pág. 3-74) para información adicional

sobre evaluación y prestación de atención. Recuadro 3-38. Atención después de la reanimación del recién nacido

Deje al bebé en contacto piel-a-piel con la mujer y cúbralo con una manta seca y tibia. Observe al recién nacido por lo menos durante 4 horas para detectar:

− Problemas respiratorios (p.ej., respiración rápida, retracción costal o quejido al espirar); y − Cambios en la temperatura corporal,

Estimule el inicio precoz de la lactancia para reducir el riesgo de hipoglicemia. Prosiga con la atención básica del recién nacido (Capítulo 8, pág. 2-109). Explique a los padres que hay un leve riesgo de complicaciones, como problemas para alimentarse o

convulsiones. Enfatice la necesidad de buscar ayuda médica inmediata si se produce alguno de estos problemas.


COMPLICACIONES DE RIESGO PARA LA MADRE

SIGNO O SÍNTOMA EVALUAR SIGNOS/SÍNTOMAS DE ALERTA SI HAY ALGÚN SIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA SI NO HAY NINGÚNSIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA

Sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación) (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Sensación de desmayo Antecedentes de expulsión de

tejidos (productos de la concepción)

Cólico/dolor abdominal inferior Útero sensible Masa anexial sensible o

sensibilidad al movimiento del cuello uterino (para el procedimiento del Examen pélvico, ver Anexo 4, pág. 4-27)

Útero blando y más grande que lo esperado para la edad gestacional

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/ traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si la mujer tiene sangrado ABUNDANTE y

el acceso al centro de referencia no es inmediato, administre ergometrina 0,2 mg IM (repitiendo después de 15 minutos, si fuera necesario) o misoprostol 400 mcg vía oral (repitiendo una vez después de 4 horas, si fuera necesario).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Tranquilice a la mujer y explíquele que ella puede

estar experimentando los primeros síntomas de un aborto, pero que no se ha encontrado ningún tratamiento beneficioso (p.ej., reposo en cama, administración de hormonas).

Asegúrese de que tenga suficiente cantidad de comprimidos de hierro/ácido fólico hasta la siguiente visita prenatal programada.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de

emergencia y fondos accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar

ayuda si aparece un signo de peligro. − Aconseje a la mujer que vaya a un

establecimiento de salud capaz de brindar servicios esenciales de atención obstétrica esencial integral (ver pág. 1-11) si el sangrado aumenta, expulsa tejido o tiene cólicos.

Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto Nota: NO realice el examen pélvico a una mujer durante la segunda mitad del embarazo o en trabajo de parto si ella presenta sangrado o ALGUNO de los signos/síntomas en la siguiente columna. (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Sangrado moderado a abundante Abdomen o útero sensible o

tenso Dolor abdominal severo Dolor abdominal intermitente o

constante (no son contracciones) Contracciones continuas que no

permiten que el útero se relaje Útero relajado (no hay

contracciones, no está tenso) Partes fetales fácilmente

palpables Disminución o ausencia de

movimientos fetales Latidos cardíacos fetales

anormales o ausentes Presentación fetal que no está

encajada en la pelvis Cantidad significativa de sangre

en el líquido amniótico

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de

aquellos en el Anexo 7: − Inicie una infusión IV o administre una

solución de rehidratación oral (Recuadro 3-35, pág. 3-96).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo o durante el trabajo de parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Si el sangrado es leve, evalúe a la mujer para determinar si ha comenzado el trabajo de parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68). Si la mujer NO ESTÁ en trabajo de parto,

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la mujer ESTÁ en trabajo de parto: Si tiene menos de 37 semanas de

gestación, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si tiene 37 semanas de gestación o más, continúe con la atención básica para el trabajo de parto y parto normales (Capítulo 6, pág. 2-37).


COMPLICACIONES DE RIESGO PARA LA MADRE (CONTINUACIÓN)


Sangrado vaginal después del parto

Advertencia: Más de la mitad de todas las muertes maternas ocurren dentro de las 24 horas después del parto, la mayoría de ellas por sangrado excesivo. La hemorragia posparto es la causa de más de una cuarta parte del total de muertes maternas en el mundo, siendo la atonía uterina la principal condición. Por lo tanto, actuar rápidamente en respuesta a la hemorragia posparto es de crucial importancia. Los desgarros del canal del parto son la segunda causa más frecuente de hemorragia posparto. La hemorragia posparto con un útero contraído por lo general se debe a un desgarro vaginal o del cuello uterino, pero los desgarros y la atonía uterina pueden presentarse al mismo tiempo. Verifique si el útero está contraído.

Si el útero NO está bien contraído, realice lo siguiente sin dejar de monitorear continuamente la condición de la mujer: − Masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos. − Pida a un asistente que administre oxitocina 10 unidades IM. − Inicie una infusión IV o administre una solución de rehidratación oral (ver el Recuadro 3-35, pág. 3-96). Agregue 20 unidades de oxitocina a 1 litro de solución IV y

ajústela a una velocidad de 60 gotas por minuto. − Mantenga a la mujer abrigada y elévele las piernas. − Ayude a la mujer a orinar, o cateterice la vejiga usando una técnica aséptica.

Si el útero ESTÁ bien contraído, realice lo siguiente sin dejar de monitorear continuamente la condición de la mujer: − Examine la vagina, el perineo y el cuello uterino para detectar desgarros (para el procedimiento, ver Anexo 4, pág. 4-20). − Inicie una infusión IV o administre una solución de rehidratación oral (ver el Recuadro 3-35, pág. 3-96). − Mantenga a la mujer abrigada y elévele las piernas. − Ayude a la mujer a orinar, o cateterice la vejiga usando una técnica aséptica.

(Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Atonía uterina: útero blando y no contraído

Si el útero está atónico, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-39 (pág. 3-105).

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Tranquilice a la mujer indicándole que el

sangrado (similar a una menstruación abundante, con o sin coágulos) es normal después del parto. Para más información sobre los loquios hemáticos, ver pág. 2-90.

Palpe el útero cada 15 minutos durante 4 horas para asegurarse de que permanece contraído.

Observe a la mujer por al menos 24 horas antes de darla de alta.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de

emergencia y fondos accesibles inmediatamente.


Desgarros de la vagina, el perineo y/o el cuello uterino

Si la mujer tiene desgarros extensos (desgarros de 3.er o 4.º grado; desgarros extensos de la vagina, el perineo y/o los labios; o desgarros del cuello uterino que se extienden hacia el segmento uterino inferior), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si hay desgarros de 1.er o 2.º grado, repárelos según las guías que se muestran en la pág. 4-40.

Si hay desgarros del cuello uterino que no se extienden hacia el segmento uterino inferior, repárelos según las guías que se muestran en la pág. 4-37.

Retención de placenta: no se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto

Si hay retención de placenta, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-40 (pág. 3-107).




Sangrado vaginal después del parto (continuación)

Retención de fragmentos placentarios: falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas y vasos sanguíneos

Si hay retención de fragmentos placentarios, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-40 (pág. 3-107).

Rotura uterina: hemorragia posparto dentro de 1 hora después del parto, dolor abdominal severo que puede disminuir después de la rotura, posiblemente con shock o abdomen sensible

Si la mujer tiene rotura uterina, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Inversión uterina: no se palpa el útero en el examen abdominal, dolor uterino leve o intenso, útero posiblemente visible en la vulva

Si el útero está invertido, maneje según las guías que se muestran en la pág. 4-15.

Hemorragia posparto tardía: el sangrado comienza más de 24 horas después del parto

Si hay hemorragia posparto tardía, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-41 (pág. 3-107).

Nota: Si el sangrado no se detiene después del masaje uterino y la administración de oxitocina, y no se dispone de la placenta para examinarla, maneje como si se tratara de retención de fragmentos placentarios.

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del sangrado vaginal después del parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)



Recuadro 3-39. Manejo del útero atónico

Continúe masajeando el útero a través de la pared abdominal para expulsar los coágulos y estimular las contracciones uterinas.

Cateterice la vejiga usando una técnica aséptica, si todavía no lo ha hecho. Administre un medicamento oxcitócico (Cuadro 3-3, pág. 3-106). Si el sangrado continúa:

− Realice la compresión bimanual del útero (Figura 3-6): − Provisto de guantes sometidos a desinfección de alto nivel, introduzca una mano en la vagina y

forme un puño. − Coloque el puño en el fondo del saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero. − Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrás del útero aplicando presión

contra la pared posterior del útero. − Continúe la compresión hasta lograr detener el sangrado y mantenerla contracción del útero.

Figura 3-6. Compresión bimanual del útero

− Como alternativa, realice la compresión de la aorta abdominal (Figura 3-7): − Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal directamente a través de

la pared abdominal: − El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda. − Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared abdominal anterior en

el posparto inmediato. − Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresión sea adecuada:

Si el pulso es palpable, la presión ejercida por el puño es inadecuada. Si el pulso no es palpable, la presión ejercida es adecuada.

− Mantenga la comprensión hasta lograr el control del sangrado. Figura 3-7. Compresión de la aorta abdominal y palpación del pulso femoral

Nota: Taponar el útero es ineficaz y ocasiona la pérdida de un tiempo precioso.

Si el sangrado continúa, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si el sangrado se detiene, preste atención básica como se muestra en el Capítulo 6 agregando lo siguiente:

− Dos o tres horas después de que se haya detenido el sangrado, mida la hemoglobina de la mujer. Si su nivel de hemoglobina es menor de 7 g/dl, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si su nivel de hemoglobina es de 7–11 g/dl, ver Anemia (Capítulo 10, pág. 3-41).



Cuadro 3-3. Medicamentos oxitócicos

OXITOCINA ERGOMETRINA/

METIL-ERGOMETRINA

15-METIL PROSTAGLANDINA F2

MISOPROSTOL

Dosis y vía de administración

IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades

IM o IV (lentamente): 0,2 mg

IM: 0,25 mg Rectal, oral, o sublingual: 600 mcg

Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto*

Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas

0,25 mg cada 15 minutos

Referir si se necesita una dosis adicional.

Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina

5 dosis (total 1 mg) 8 dosis (total 2 mg)

Precauciones/ Contraindicaciones

No administre en bolo IV

Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía

Asma

* Si la mujer ya está recibiendo oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto y el sangrado continúa, administre un medicamento oxitócico diferente.

ADVERTENCIA: Las prostaglandinas NO deben administrarse por vía intravenosa. Pueden ser mortales.



Recuadro 3-40. Manejo de la retención de placenta o fragmentos placentarios

Retención de placenta Si puede ver la placenta, pídale a la mujer que puje para que salga. Si puede palpar la placenta en la vagina, extráigala. Si la placenta todavía no logra expulsarse:

− Administre oxitocina 10 unidades IM, si no la hubiera administrado ya como parte del manejo activo del 3.er período del parto, e intente la tracción controlada del cordón umbilical en la siguiente contracción uterina (pág. 2-78).

− Cateterice la vejiga usando una técnica aséptica, si todavía no lo ha hecho. Si la tracción controlada del cordón no da resultado, intente la remoción manual de la placenta

(Anexo 4, pág. 4-22).

Notas: NO administre ergometrina porque causa una contracción uterina tónica, que puede retardar la expulsión

de la placenta. Evite la tracción vigorosa del cordón así como la presión sobre el fondo del útero, ya que pueden

ocasionar inversión uterina.

Si el sangrado continúa, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si el sangrado se detiene, brinde atención básica como se muestra en el Capítulo 6 agregando lo siguiente:



Retención de fragmentos placentarios Realice la revisión manual del útero, que es similar al procedimiento de remoción manual de la placenta

(Anexo 4, pág. 4-22). Extraiga los fragmentos placentarios manualmente.

Si el sangrado continúa, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si el sangrado se detiene, brinde atención básica como se muestra en el Capítulo 6 agregando lo siguiente:



Nota: Un tejido muy adherido puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos para extraer los fragmentos que no se separan fácilmente pueden producir un sangrado abundante o una perforación uterina, que usualmente requieren histerectomía.

Recuadro 3-41. Manejo de la hemorragia posparto tardía (más de 24 horas después del parto)

Nota: La hemorragia posparto tardía puede ser un signo de infección uterina. Administre un medicamento oxitócico (Cuadro 3-3, pág. 3-106). Si el cuello uterino no está dilatado, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente

(Anexo 7, pág. 4-65). Si el cuello uterino está dilatado, realice la revisión manual del útero, que es similar al procedimiento de

remoción manual de la placenta (Anexo 4, pág. 4-22), para extraer coágulos y fragmentos placentarios grandes. Si el sangrado continúa, realice la compresión bimanual del útero o la compresión de la aorta

abdominal (Recuadro 3-39, pág. 3-105). Si el sangrado continúa a pesar de las medidas anteriores, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Si el sangrado se detiene, brinde atención básica como se muestra en el Capítulo 6 agregando lo siguiente:






Cefalea intensa, visión borrosa o presión arterial elevada (PA) (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Si la mujer TIENE PA diastólica de 110 mmHg o más con proteinuria de 2+ o más, siga el procedimiento de estabilización para las convulsiones, inconsciencia, presión arterial diastólica de 110 mmHg o más con proteinuria de 2+ o más (pág. 3-93) antes de continuar con la Evaluación inicial rápida.

Si la mujer NO TIENE PA diastólica de 110 mmHg o más con proteinuria de 2+ o más, evalúela para detectar los siguientes signos/síntomas: − PA diastólica de más de 90 mmHg y

proteinuria (Sobre cómo hacer la prueba para detectar proteína en la orina de la mujer, ver Anexo 4, pág. 4-43.)

− Dificultad para masticar y abrir la boca − Antecedentes de convulsiones − Fiebre/escalofríos/temblores − Rigidez del cuello − Dolor muscular/articular − Espasmos de cara, cuello y tronco − Hiperextensión de la espalda − Abdomen en tabla

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la cefalea intensa, visión borrosa, convulsiones o pérdida de la conciencia, presión arterial elevada, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Si la PA de la mujer es 90–110 mmHg y no hay proteinuria: − Permita a la mujer sentarse cómodamente y

controle de nuevo su presión arterial después de 1 hora. Si su presión arterial permanece en

90 mmHg o más después de 1 hora, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si la PA de la mujer está dentro del rango normal, continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: − Tranquilícela indicándole que la cefalea

durante el embarazo puede ser normal. Para más información sobre la cefalea como una molestia frecuente en el embarazo y el posparto, ver Cefalea (Capítulo 9, pág. 3-21).

− Revise los signos de peligro y el plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de






Progreso insatisfactorio del trabajo de parto (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Fiebre Secreción vaginal/líquido amniótico de mal olor Pulso y presión arterial anormales Latidos cardíacos fetales anormales o ausentes Disminución o ausencia de movimientos fetales Abombamiento del segmento uterino inferior (entre

la sínfisis y el ombligo) o formación de banda de retracción (banda transversal u oblicua a través del útero entre la sínfisis y el ombligo)

No hay descenso de la cabeza del bebé después de 30 minutos de pujar en posición no supina.

Suturas de la cabeza fetal que se superponen y no se pueden reducir, caput grande

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el siguiente paso

además de aquellos en el Anexo 7: − Monitoree los signos

vitales de la mujer y los latidos cardíacos fetales cada 15 minutos.

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del progreso insatisfactorio del trabajo de parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Si la mujer está en el 1.er período del parto, ver Contracciones uterinas inadecuadas (más abajo) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si la mujer está en el 2.º período del parto, Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: − Permanezca atento a los signos de

agotamiento materno o sufrimiento fetal (pulso y presión arterial anormales, latidos cardíacos fetales anormales o ausentes, disminución o ausencia de movimientos fetales).

− No la aliente a pujar en forma prolongada ni a contener la respiración.

− Proporcione confort físico y apoyo emocional para facilitar el descanso entre las contracciones y ayudarla a sobrellevar el parto.

− Asegure que reciba hidratación y calorías adecuadas.

Contracciones uterinas inadecuadas (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Fiebre Secreción vaginal/líquido amniótico de mal olor Pulso de 110 latidos por minuto o más PA sistólica de menos de 90 mmHg PA diastólica de 90 mmHg o más Latidos cardíacos fetales anormales o ausentes Disminución o ausencia de movimientos fetales En la fase latente, la dilatación del cuello uterino no

alcanza los 4 cm después de 8 horas de contracciones progresivamente más frecuentes y de mayor duración

En la fase activa, la dilatación del cuello uterino no progresa a razón de 1 cm por hora; en el partograma la dilatación del cuello uterino está graficada a la derecha de la línea de alerta

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el siguiente paso

además de aquellos en el Anexo 7: − Monitoree los signos

vitales de la mujer y los latidos cardíacos fetales cada 15 minutos.

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del progreso insatisfactorio del trabajo de parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Si las contracciones ocurren menos de tres veces en 10 minutos y duran menos de 40 segundos cada una: − Determine la presencia de cetonas en la

orina de la mujer. Si hay cetonas, administre al menos 1

litro de jugo u otro líquido dulce vía oral.

Si hay cetonas y la mujer no puede beber líquidos, administre 1 litro de dextrosa al 5% en ½ litro de solución salina normal IV en el lapso de 1 hora.

Si las contracciones no mejoran dentro de 1 hora, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).




Líquido amniótico teñido de meconio, disminución o ausencia de movimientos fetales, ausencia de latidos cardíacos fetales, o frecuencia cardíaca fetal anormal (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

– (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del sufrimiento fetal en el trabajo de parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Si hay líquido amniótico teñido de meconio, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-42 (pág. 3-111).

Si hay disminución o ausencia de movimientos fetales, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-43 (pág. 3-111).

Si hay ausencia de latidos cardíacos fetales, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-44 (pág. 3-112).

Si hay frecuencia cardíaca fetal anormal, maneje según las guías que se muestran en el Recuadro 3-45 (pág. 3-113).



Recuadro 3-42. Manejo del líquido amniótico teñido de meconio

Meconio escaso Indique a la mujer que se acueste sobre su lado izquierdo. Escuche la frecuencia cardíaca fetal durante y entre las contracciones al menos cada 30 minutos.

Si la frecuencia cardíaca fetal permanece normal, el meconio puede ser sólo un signo de madurez fetal y no un signo de sufrimiento fetal. Continúe con la prestación de atención básica (Capítulo 6, pág. 2-37).

Si los latidos cardíacos fetales están ausentes, ver el Recuadro 3-44 (pág. 3-112). Si la frecuencia cardíaca fetal es anormal, ver el Recuadro 3-45 (pág. 3-113).

Meconio espeso Si la mujer está en el 1.er período del parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado

urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Administre oxígeno a la mujer a razón de 4–6 L por minuto durante la preparación para la referencia y el traslado.

Si la mujer está en el 2.º período del parto: − Extraiga al bebé tan pronto como sea posible, mediante una episiotomía (Anexo 4, pág. 4-19) y

extracción por vacío/“vacum” (Anexo 4, pág. 4-46), si fuera necesario. Para realizar la extracción por vacío, la cabeza debe estar al menos en la estación 0 ó no más de 2/5 palpable por encima de la sínfisis del pubis. Si no se reúnen estas condiciones, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado

urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Administre oxígeno a la mujer a razón de 4–6 L por minuto durante la preparación para la referencia y el traslado.

− Prepárese, o pida a un asistente que se prepare, para la reanimación del recién nacido (pág. 3-99).

Recuadro 3-43. Manejo de la disminución o ausencia de movimientos fetales

Palpe el abdomen para sentir los movimientos fetales. Pregúntele a la mujer si ha tomado un sedante. Cuando la mujer NO ESTÁ en trabajo de parto Si ha tomado un sedante, espere que haya pasado el efecto del medicamento y luego escuche para

detectar los latidos cardíacos fetales. Si no ha tomado medicamentos, escuche para detectar los latidos cardíacos fetales.

Si los latidos cardíacos fetales están ausentes, ver el Recuadro 3-44 (pág. 3-112). Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es normal, continúe con la prestación de atención básica

(Capítulo 6, pág. 2-37). Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es anormal, ver el Recuadro 3-45 (pág. 3-113).

Cuando la mujer ESTÁ en trabajo de parto Escuche para detectar los latidos cardíacos fetales.

Si los latidos cardíacos fetales están ausentes, ver el Recuadro 3-44 (pág. 3-112). Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es normal, continúe con la prestación de atención básica

(Capítulo 6, pág. 2-37). Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es anormal, ver el Recuadro 3-45 (pág. 3-113).



Recuadro 3-44. Manejo de la ausencia de latidos cardíacos fetales

Cuando la mujer NO ESTÁ en trabajo de parto Pídale a otras personas que escuchen, utilice un estetoscopio fetal electrónico u obtenga una ecografía

obstétrica, si la hay disponible. Si no se detectan los latidos cardíacos fetales en la ecografía obstétrica, no hay necesidad de

referir/trasladar a la mujer porque el feto está muerto. Extraiga el bebé de la manera más segura para la mujer. Ver Mortinato o muerte del recién nacido (Capítulo 10, pág. 3-74) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si sigue sin poder escuchar los latidos cardíacos fetales (utilizando otros métodos distintos de la ecografía obstétrica), espere 1 hora y luego repita. Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es normal, continúe con la prestación de atención

básica (Capítulo 6, pág. 2-37). Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es anormal, ver el Recuadro 3-45 (pág. 3-113). Si todavía no escucha los latidos cardíacos fetales:

− Informe a la mujer y su pareja que el bebé puede estar muerto. Ver Mortinato o muerte del recién nacido (Capítulo 10, pág. 3-74) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

− Brinde apoyo emocional. − Facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Cuando la mujer ESTÁ en trabajo de parto Pídale a otras personas que escuchen, utilice un estetoscopio fetal electrónico u obtenga una ecografía

obstétrica, si la hay disponible. Si no se detectan los latidos cardíacos fetales en la ecografía obstétrica, no hay necesidad de

referir/trasladar a la mujer porque el feto está muerto. Extraiga el bebé de la manera más segura para la mujer. Ver Mortinato o muerte del recién nacido (Capítulo 10, pág. 3-74) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si sigue sin poder escuchar los latidos cardíacos fetales (utilizando otros métodos distintos de la ecografía obstétrica), espere 15 minutos y luego repita. Coloque a la mujer sobre su lado izquierdo y adminístrele oxígeno a razón de 4–6 L por minuto. Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es normal, continúe con la prestación de atención

básica (Capítulo 6, pág. 2-37). Si escucha la frecuencia cardíaca fetal y es anormal, ver el Recuadro 3-45 (pág. 3-113). Si todavía no escucha los latidos cardíacos fetales:

Si la mujer está el 1.er período del parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Informe a la mujer y su pareja que el bebé puede estar muerto y brinde apoyo emocional. − Continúe administrando oxígeno a la mujer a razón de 4–6 L por minuto durante la

preparación para la referencia y el traslado. − Indique a la mujer que se acueste sobre su lado izquierdo durante la preparación para la

referencia y el traslado. Si la mujer está en el 2.º período del parto:

− Informe a la mujer y su pareja que el bebé puede estar muerto y brinde apoyo emocional. − Administre oxígeno a la mujer a razón de 4–6 L por minuto. − Indique a la mujer que se acueste sobre su lado izquierdo. − Extraiga el bebé tan rápidamente como sea posible, mediante una episiotomía (Anexo 4,

pág. 4-19) y extracción por vacío/”vacum” (Anexo 4, pág. 4-46), si fuera necesario. Para realizar la extracción por vacío, la cabeza debe estar al menos en la estación 0 o no más de 2/5 palpable por encima de la sínfisis del pubis. Si no se reúnen estas condiciones, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/

traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Continúe administrando oxígeno a razón de 4–6 L por minuto durante la preparación para la referencia y el traslado.

− Prepárese, o pida a un asistente que se prepare, para la reanimación del recién nacido (pág. 3-99).



Recuadro 3-45. Manejo de la frecuencia cardíaca fetal anormal

Nota: La frecuencia cardíaca fetal muy lenta (menos de 100) en ausencia de contracciones o que persiste después de las contracciones, o la frecuencia cardíaca fetal rápida (más de 180) en ausencia de una frecuencia cardíaca materna rápida durante el trabajo de parto, debe considerarse un signo de sufrimiento fetal. Asimismo, la frecuencia cardíaca fetal menor de 120 o mayor de 160 cuando la mujer no está en trabajo de parto es un signo de sufrimiento fetal. Cuando la mujer NO ESTÁ en trabajo de parto Trate de identificar una causa en la madre (p.ej., fiebre, medicamentos).

Si se identifica una causa, inicie el manejo apropiado. Si no se identifica una causa, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7,

pág. 4-65). Cuando la mujer ESTÁ en trabajo de parto Escuche la frecuencia cardíaca fetal durante al menos tres contracciones.

Si la frecuencia cardíaca fetal permanece anormal durante al menos tres contracciones: Si la mujer está el 1.er período del parto:

− Coloque a la mujer sobre su lado izquierdo y adminístrele oxígeno a razón de 4–6 L por minuto. Escuche la frecuencia cardíaca fetal durante las siguientes tres contracciones. Si la frecuencia cardíaca fetal permanece anormal durante al menos tres

contracciones, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Continúe administrando oxígeno a la mujer a razón de 4–6 L por minuto durante la preparación para la referencia y el traslado.

Si la mujer está en el 2.º período del parto: − Extraiga el bebé tan rápidamente como sea posible, mediante una episiotomía (Anexo 4,

pág. 4-19) y extracción por vacío/”vacum” (Anexo 4, pág. 4-46), si fuera necesario. Para realizar la extracción por vacío, la cabeza debe estar al menos en la estación 0 o no más de 2/5 palpable por encima de la sínfisis del pubis. Si no se reúnen estas condiciones, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). − Prepárese, o pida a un asistente que se prepare, para la reanimación del recién nacido

(pág. 3-99). Si la frecuencia cardíaca fetal es normal, continúe con la prestación de atención básica (Capítulo 6,

pág. 2-37).



SIGNO O SÍNTOMA EVALUAR SIGNOS/SÍNTOMAS DE ALERTA SI HAY ALGÚN SIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA SI NO HAY NINGÚNSIGNO/SÍNTOMA DE

ALERTA Prolapso del cordón umbilical

– El cordón umbilical es pulsátil. Cuando la mujer está en el 1.er período del parto ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Provisto de guantes sometidos a desinfección de

alto nivel, introduzca una mano en la vagina y empuje hacia arriba la parte que se presenta para disminuir la presión sobre el cordón y mover la presentación de la pelvis.

− Coloque la otra mano sobre la sínfisis del pubis para mantener la parte que se presenta fuera de la pelvis, o pida a asistente que lo haga, y eleve las caderas de la mujer colocando almohadas o mantas dobladas debajo.

− Una vez que la parte que se presenta está sostenida firmemente por encima del reborde pélvico, retire la otra mano de la vagina.

− Mantenga la mano sobre la sínfisis del pubis antes y durante el traslado al establecimiento de salud de referencia hasta que pueda realizarse la cesárea.

Cuando la mujer está en el 2.º período del parto Extraiga el bebé tan rápidamente como sea posible,

mediante una episiotomía (Anexo 4, pág. 4-19) y extracción por vacío/”vacum” (Anexo 4, pág. 4-46), si fuera necesario. Para realizar la extracción por vacío, la cabeza debe estar al menos en la estación 0 o no más de 2/5 palpable por encima de la sínfisis del pubis. Si no se reúnen estas condiciones, ¡ACTÚE


Prepárese, o pida a un asistente que se prepare, para la reanimación del recién nacido (pág. 3-99).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del prolapso del cordón umbilical, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Si el cordón umbilical no es pulsátil, no hay necesidad de referencia/traslado de la mujer porque el bebé está muerto. − Extraiga al bebé de la manera más

segura para la mujer. − Ver Mortinato o muerte del recién nacido

(Capítulo 10, pág. 3-74) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Presentación de mano o pie (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de las anomalías de posición y presentación, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)



SIGNO O SÍNTOMA EVALUAR SIGNOS/SÍNTOMAS DE ALERTA SI HAY ALGÚN SIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA SI NO HAY NINGÚNSIGNO/SÍNTOMA DE

ALERTA Fiebre (temperatura de 38 °C o más) o secreción vaginal de mal olor (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Mujer con fiebre Si la mujer está en el posparto y tiene SÓLO una

mama dolorida/sensible sin hinchazón fluctuante ni pus, ver Problemas en las mamas y con la lactancia (Capítulo 10, pág. 3-43).

Si la mujer tiene fiebre con o sin NINGÚN otro signo/síntoma, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Inicie una infusión IV o administre una solución de

rehidratación oral (Recuadro 3-35, pág. 3-96). − Administre antibióticos como se muestra en el

Cuadro 3-4 (pág. 3-116). − Brinde atención de apoyo, incluyendo el uso de

un ventilador o una esponja con agua tibia para bajar la temperatura antes de la referencia/ traslado.

Mujer con secreción vaginal de mal olor ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/

traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Inicie una infusión IV o administre una solución

de rehidratación oral (ver el Recuadro 3-35, pág. 3-96).

− Administre antibióticos como se muestra en el Cuadro 3-4 (pág. 3-116).

− Brinde atención de apoyo, incluyendo el uso de un ventilador o una esponja con agua tibia para bajar la temperatura antes de la referencia/traslado.

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto o después del parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)



Cuadro 3-4. Tratamiento antibiótico para la fiebre durante el embarazo, el trabajo de parto o el posparto

OTROS SIGNOS/ SÍNTOMAS TÍPICOS ADEMÁS DE FIEBRE

SIGNOS/SÍNTOMAS QUE A VECES SE PRESENTAN

DIAGNÓSTICO PROBABLE ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

Escalofríos Secreción vaginal

acuosa de mal olor después de las 22 semanas de gestación

Dolor abdominal

Antecedentes de pérdida de líquido

Útero sensible Frecuencia cardíaca

fetal rápida Sangrado vaginal leve

Amnionitis Ampicilina 2 g IV cada 6 horas MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Escalofríos Dolor abdominal inferior Loquios purulentos, de

mal olor Útero sensible

Sangrado vaginal leve Shock

Metritis Ampicilina 2 g IV cada 6 horas MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Ardor al orinar Fiebre en

agujas/escalofríos Aumento de la

frecuencia urinaria y urgencia de orinar

Dolor abdominal

Dolor retropúbico/ suprapúbico

Dolor lumbar/en el costado

Sensibilidad en la caja torácica

Anorexia Náuseas/vómitos

Pielonefritis agudaa

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Dolor y distensión abdominal inferior

Fiebre en agujas persistente /escalofríos

Útero sensible

Mala respuesta a los antibióticos

Engrosamiento en anexos o en el fondo de saco de Douglas

Absceso pélvico

Ampicilina 2 g IV cada 6 horas MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Fiebre/escalofríos Dolor abdominal inferior Ausencia de ruidos

intestinales

Sensibilidad al rebote Distensión abdominal Anorexia Náuseas/vómitos Shock

Peritonitis Ampicilina 2 g IV cada 6 horas MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Mama firme, muy sensible

Eritema suprayacente

Edema fluctuante en la mama

Drenaje de pus

Absceso mamario

Cloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas O eritromicina 250 mg vía oral cada 8 horas por 10 días

a Para el tratamiento de la cistitis, ver Ardor al orinar (Capítulo 10, pág. 3-47).



Cuadro 3-4. Tratamiento antibiótico para la fiebre durante el embarazo, el trabajo de parto o el posparto (continuación)

OTROS SIGNOS/ SÍNTOMAS TÍPICOS ADEMÁS DE FIEBRE

SIGNOS/SÍNTOMAS QUE A VECES SE PRESENTAN

DIAGNÓSTICO PROBABLE ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

Herida dolorosa y sensible

Eritema y edema extendido más allá del borde de la incisión

Herida endurecida Secreción purulenta Área enrojecida

alrededor de la herida

Celulitis de la herida o fascitis necrotizante

Si es superficial, administre ampicilina 500 mg vía oral cada 6 horas MÁS metronidazol 400 mg vía oral cada 8 horas por 5 días.

Si es profunda, involucra el tejido muscular y ocasiona necrosis, administre penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas. Después, administre ampicilina 500 mg vía oral cada 6 horas MÁS metronidazol 400 mg vía oral cada 8 horas por 5 días.

Escalofríos/temblores Cefalea Dolor muscular/articular Anemia (malaria

complicada solamente) Coma (malaria

complicada solamente

Esplenomegalia Convulsiones (malaria

complicada solamente) Ictericia (malaria

complicada solamente)

Malaria Siga las guías de tratamiento nacionales

Dificultad respiratoria Tos con expectoración Dolor en el tórax

Consolidación Garganta

congestionada Respiración rápida Roncus/estertores

Neumonía Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días

Cefalea Tos seca Malestar general Anorexia Esplenomegalia

Confusión Estupor

Tifoidea Ampicilina 1 g vía oral cada 6 horas O amoxicilina 1 g vía oral cada 8 horas por 14 días

Dolor y sensibilidad de las mamas

Área enrojecida, cuneiforme en la mama 3–4 semanas después del parto

Inflamación precedida por ingurgitación

Generalmente sólo una mama afectada

Mastitisb Cloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas por 10 días O eritromicina 250 mg vía oral cada 8 horas por 10 días

b Para información adicional sobre la atención para la mastitis, ver el Recuadro 3-14 (pág. 3-45).



SIGNO O SÍNTOMA EVALUAR SIGNOS/SÍNTOMAS DE ALERTA

SI HAY ALGÚN SIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA SI NO HAY NINGÚNSIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA

Dolor en la pantorrilla (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Fiebre en agujas Signo de Homans positivo (dolor en el

músculo de la pantorrilla cuando se fuerza la flexión del pie hacia arriba)

Hinchazón de una pierna Dureza profunda en el músculo de la

pantorrilla

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Además de los pasos en el

Anexo 7, antes y durante el traslado asegúrese de que la mujer no camine y de no masajear ni manipular la pierna.

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos según sea apropiado: Tranquilice a la mujer y explíquele que lo que está sintiendo

puede ser normal. Para más información sobre los calambres en las piernas como una molestia frecuente durante el embarazo y el posparto, ver Calambres en las piernas (Capítulo 9, pág. 3-5).

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y

fondos accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que ella sepa dónde ir a buscar ayuda si

aparece un signo de peligro. Pus, enrojecimiento, bordes abiertos de la sutura perineal; pus o drenaje de un desgarro no reparado; dolor severo por desgarro o episiotomía (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Hinchazón excesiva de la vulva o el perineo

Infección que involucra los músculos o las capas más profundas de tejido

Tejido necrotizado Herida endurecida con enrojecimiento y

edema extendido más allá del borde de la incisión

Eliminación de heces u orina de la vagina

Fiebre Celulitis Fascitis necrotizante

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: Si la mujer tiene cualquiera

de los siguientes signos de alerta, inicie una infusión IV o administre una solución de rehidratación oral (ver el Recuadro 3-35 [pág. 3-96]) y proporcione antibióticos como se muestra en el Cuadro 3-4 (pág. 3-116): − Infección que involucra los

músculos o las capas más profundas de tejido

− Tejido necrotizado − Herida endurecida con

enrojecimiento y edema extendido más allá del borde de la incisión

− Fiebre − Celulitis − Fascitis necrotizante

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la infección de heridas perineales, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos según sea apropiado: Si drena pus o hay enrojecimiento o separación de los

bordes de la sutura perineal, elimine las suturas y desbride la herida.

Limpie la herida de adelante hacia atrás con un agente antiséptico (o jabón) y enjuague con agua limpia.

Indique a la mujer cómo hacer la higiene perineal (pág. 2-106). Para más información sobre el dolor perineal como una

molestia frecuente durante el posparto, ver Dolor perineal (Capítulo 9, pág. 3-10).

Aconseje a la mujer que espere hasta que la herida haya sanado antes de reiniciar las relaciones sexuales.

Aconséjele volver a consultar si los síntomas persisten o empeoran.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer. − Asegúrese de que haya el transporte de emergencia y


aparece un signo de peligro.





Dolor abdominal severo en la primera mitad del embarazo (hasta las 22 semanas de gestación) (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Sangrado vaginal Náuseas/vómitos Pérdida de apetito Fiebre/escalofríos Sensibilidad al rebote Discrepancia entre la altura del fondo

uterino y la edad gestacional Masa anexial sensible o sensibilidad al

movimiento del cuello uterino (para el procedimiento del Examen pélvico, ver Anexo 4, pág. 4-27)

Ardor al orinar Aumento de la frecuencia urinaria y

urgencia de orinar

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del dolor abdominal en la primera mitad del embarazo, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Tranquilice a la mujer indicándole que el dolor abdominal

puede ser normal durante el embarazo. Para más información sobre el dolor abdominal o en la ingle como una molestia frecuente durante el embarazo, ver Dolor abdominal (o en la ingle) (Capítulo 9, pág. 3-3).

Revise los signos de peligro y el plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y



Dolor abdominal severo en la segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de gestación) o durante el trabajo de parto (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Dolor continuo persistente entre las contracciones o de aparición repentina

Contracciones que cesan por completo Contracciones palpables o dilatación

del cuello uterino antes de las 37 semanas de gestación

Mucosidad teñida de sangre o secreción vaginal acuosa antes de las 37 semanas de gestación

Secreción vaginal acuosa, de mal olor Sangrado vaginal Náuseas/vómitos Pérdida de apetito Fiebre/escalofríos Sensibilidad al rebote Útero sensible Partes fetales fácilmente palpables Disminución o ausencia de

movimientos fetales Latidos cardíacos fetales anormales o

ausentes Ardor al orinar Aumento de la frecuencia urinaria y

urgencia de orinar


Anexo 7, inicie una infusión IV (Recuadro 3-35, pág. 3-96).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del dolor abdominal en la segunda mitad del embarazo, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Evalúe a la mujer para determinar el comienzo del trabajo de parto (Cuadro 2-8, pág. 2-68). Si la mujer ESTÁ en trabajo de parto:

− Continúe con la atención básica para el trabajo de parto y el parto normal (Capítulo 6, pág. 2-37).

− Continúe evaluando a la mujer para detectar signos de peligro durante el trabajo de parto y el parto.

Si la mujer NO ESTÁ en trabajo de parto: − Tranquilícela indicándole que el dolor abdominal

puede ser normal. Para más información sobre el dolor abdominal o en la ingle como una molestia frecuente durante el embarazo y el trabajo de parto, ver Dolor abdominal (o en la ingle) (Capítulo 9, pág. 3-3).

− Evalúe si la mujer tiene estreñimiento. Para más información sobre los cambios en la función intestinal como una molestia frecuente durante el embarazo, ver Cambios en la función intestinal: estreñimiento o diarrea (Capítulo 9, pág. 3-6).

− Revise los signos de peligro y el plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de







Dolor abdominal severo después del parto (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Sangrado vaginal Loquios purulentos, de mal olor Náuseas/vómitos Pérdida de apetito Fiebre/escalofríos Sensibilidad al rebote Útero sensible Masa anexial sensible o engrosamiento

en el fondo de saco de Douglas (para el procedimiento del Examen pélvico, ver Anexo 4, pág. 4-27)

Antecedentes de rotura prolongada de membranas, retención de la placenta o infecciones de transmisión sexual no tratadas o tratadas inadecuadamente


Anexo 7, inicie una infusión IV (Recuadro 3-35, pág. 3-96).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del dolor abdominal después del parto, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Evalúe si la mujer tiene estreñimiento. Para más información

sobre los cambios en la función intestinal como una molestia frecuente durante el posparto, ver Cambios en la función intestinal: estreñimiento o diarrea (Capítulo 9, pág. 3-6).

Tranquilícela indicándole que el dolor abdominal después del parto puede ser normal. Para más información sobre dolores abdominales después del parto como una molestia frecuente durante el posparto, ver Entuertos (Capítulo 9, pág. 3-4).

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y


aparece un signo de peligro. Contracciones antes de las 37 semanas de gestación (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)

Dilatación del cuello uterino (para el procedimiento de determinar la dilatación del cuello uterino, ver el Recuadro 2-21, pág. 2-66)

Contracciones palpables Mucosidad teñida de sangre o

secreción vaginal acuosa Sangrado vaginal

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de posible trabajo de parto pretérmino, ver el manual Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Determine si la mujer está en trabajo de parto falso

(Cuadro 2-8, pág. 2-68): Si la mujer está en trabajo de parto falso, preste la

atención adicional descrita en la pág. 3-48. Además: − Efectúe una prueba de orina para descartar una

infección del tracto urinario. − Refuerce la importancia del descanso y una ingesta

de líquidos adecuada. − Revise los signos de trabajo de parto con la mujer y

permítale ir a su hogar hasta que ellos aparezcan. Aconséjele volver a consultar si los síntomas persisten o empeoran.

Revise los signos de peligro y el plan de preparación para el parto y en caso de complicaciones de la mujer: − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y







Expresiones verbales/ comportamientos que indican que la mujer puede lastimarse a sí misma o a su bebé, o alucinaciones (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-13 [pág. 1-40].)


Anexo 7, asegúrese de no dejar sola a la mujer en ningún momento antes ni durante el traslado.


COMPLICACIONES DE RIESGO PARA EL RECIÉN NACIDO


SI HAY ALGÚN SIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA SI NO HAY NINGÚN SIGNO/SÍNTOMA DE ALERTA

Temperatura corporal anormal (temperatura axilar menor de 36,5 °C o mayor de 37,5 °C) (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42])

Dificultad para alimentarse después de haberlo hecho bien

Letargia, adormecimiento, o flacidez

Vómitos y/o distensión abdominal Irritabilidad Dificultad respiratoria Temperatura menor de 32 °C

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: Administre al bebé ampicilina

50 mg/kg de peso corporal IM MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) o 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la temperatura corporal anormal, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Si la temperatura del bebé es menor de 36,5 °C, continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los aspectos que se muestran en el Recuadro 3-46 (pág. 3-123).

Si la temperatura del bebé es mayor de 37,5 °C, continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los aspectos que se muestran en el Recuadro 3-47 (pág. 3-123).

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones. − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y


aparece un signo de peligro



Recuadro 3-46. Manejo de la temperatura axilar menor de 36,5 °C en el recién nacido

Si la mujer (u otro miembro de la familia) está presente, apóyela para que vuelva a hacer entrar en calor a su bebé poniéndolo en contacto piel a piel con ella.

Si la mujer (u otro miembro de la familia) NO está presente: − Vista al bebé con ropa abrigada y gorro, y cúbralo con una manta tibia. − Proporcione calor al bebé utilizando un calefactor radiante o una incubadora. − Como alternativa, utilice una bolsa de agua caliente cubierta:

− Asegure que la piel del bebé no esté en contacto con la bolsa de agua caliente ni con ningún objeto que pueda ocasionar quemaduras.

− Cambie de posición al bebé con frecuencia. − Asegure que la fuente de calor sea reemplazada antes de que se enfríe, y que la habitación esté a

temperatura templada (al menos 25 °C) y sin corrientes de aire. Aliente a la mujer a amamantar con más frecuencia que a libre demanda (al menos cada 2 horas). Pídale a la mujer que observe al bebé para detectar signos de peligro (dificultad respiratoria, convulsiones,

inconsciencia) y que llame/busque ayuda si advierte cualquiera de ellos. Tome la temperatura corporal del bebé cada hora.

Si la temperatura corporal del bebé sube al menos 0,5 °C cada hora, las medidas para calentarlo han tenido éxito, continúe tomándole la temperatura cada 2 horas hasta que se normalice, y continúe con la prestación de atención básica para el recién nacido como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109).

Si la temperatura corporal del bebé no sube al menos 0,5 °C cada hora o no se normaliza (36,5°C a 37,5 °C) después de aplicar las medidas de termorregulación indicadas, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Recuadro 3-47. Manejo de la temperatura axilar mayor de 37,5 °C en el recién nacido

ADVERTENCIA: No administre medicamentos antipiréticos a los bebés.

Si es probable que la elevada temperatura corporal NO se deba a la exposición a una temperatura ambiental alta, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: − Desvista al bebé parcial o completamente antes y durante el traslado. Si la temperatura es mayor de 39 °C, refresque al bebé con una esponja o déle un baño durante

10–15 minutos antes o durante el traslado, utilizando agua aproximadamente 4 °C más fría que la temperatura corporal actual. NO utilice agua más fría.

− Deje que el bebé se amamante o déle leche extraída con una taza antes y durante el traslado a fin de prevenir la deshidratación.

Si es probable que la elevada temperatura corporal SE DEBA a la exposición a una temperatura ambiental alta, complete los siguientes pasos. Si la temperatura es mayor de 39 °C, refresque al bebé con una esponja o déle un baño durante

10–15 minutos, utilizando agua que esté aproximadamente 4°C más fría que la temperatura corporal actual. NO utilice agua más fría.

Si es probable que la elevada temperatura corporal se deba a exceso de calefacción (como la de un calefactor radiante o incubadora): − Coloque al bebé en un ambiente a temperatura normal (25–28 °C). − Desvista al bebé parcial o completamente, si fuera necesario.

− Aliente a la mujer a que amamante con frecuencia, o, si el bebé no puede succionar, déle leche extraída en una taza a fin de prevenir la deshidratación.

− Pídale a la mujer que observe al bebé para detectar signos de peligro (dificultad respiratoria, convulsiones, inconsciencia) y que llame/busque ayuda si advierte cualquiera de ellos.

− Tome la temperatura axilar del bebé cada hora hasta que se normalice: Si la temperatura corporal del bebé se normaliza (36,5–37,5 °C) dentro de las 2 horas de

aplicar las medidas de termorregulación indicadas, continúe con la prestación de atención básica para el recién nacido como se muestra en el Capítulo 8 (pág. 2-109).

Si la temperatura corporal del bebé NO se normaliza (36,5–37,5 °C) dentro de las 2 horas de aplicar las medidas de termorregulación indicadas, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).


COMPLICACIONES DE RIESGO PARA EL RECIÉN NACIDO (CONTINUACIÓN)



Ictericia (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

Mujer que ha tenido hijos con ictericia en el 1er día de vida

Bebé anterior con antecedentes de ictericia hemolítica, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, o incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO o factor Rhesus

Antecedentes familiares de anemia grave, hepatomegalia o extracción del bazo

Ictericia visible en cualquier parte del cuerpo del bebé durante las primeras 24 horas de vida

Ictericia visible en brazos y piernas para el 2o día de vida

Ictericia visible en manos y pies en todo momento

Se observa palidez al nacer Peso al nacer menor de 2,5 kg Ictericia que persiste después de 2

semanas en un bebé a término (o después de 3 semanas en un bebé de bajo peso al nacer)

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la ictericia, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: • Informe a la madre que el bebé es normal y que el color

amarillo irá desapareciendo gradualmente, pero que ella debe: − Mantener abrigado al bebé. − Amamantarlo a libre demanda y frecuentemente (al

menos cada 3 horas). Revise los signos de peligro y el plan de preparación en

caso de complicaciones. − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y







Diarrea Nota: Los bebés que amamantan tienden a eliminar más agua en las deposiciones; esto no es diarrea. (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

La piel forma un pliegue que no desaparece 2 segundos después de pellizcar y soltar la piel abdominal con delicadeza

Deposición verde o que contiene mucosidad o sangre

Peso al nacer menor de 2,5 kg Vómitos Se alimenta con dificultad o no se

alimenta Flacidez o letargia Distensión abdominal Temperatura inestable

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite referencia/ traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: Aconseje a la mujer seguir

amamantando durante la referencia/traslado.

Enséñele cómo administrar pequeñas cantidades de solución de rehidratación oral (SRO) durante la referencial/traslado. (Para instrucciones sobre cómo preparar una SRO, ver el Recuadro 3-36 [pág. 3-96].)

Anime a la mujer a mantener a su bebé en contacto piel-a-piel para conservar su calor corporal durante la referencia/traslado.

Administre al bebé ampicilina 50 mg/kg de peso corporal IM MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) o 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la diarrea, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Si la mujer ESTÁ amamantando, aconséjele lo siguiente:

− Continúe con la lactancia y amamante con mayor frecuencia y por períodos de tiempo más prolongados.

− Si el bebé regurgita mientras lo amamanta, espere 10 minutos y luego continúe.

Si la mujer ESTÁ usando un sustituto de la leche materna: − Observe la preparación del sustituto de la leche materna

para asegurar que la alimentación sea preparada adecuadamente (concentración correcta, sin contaminación, utensilios limpios, etc.). (Para orientación adicional, ver pág. 4-53.)

− Aconseje a la mujer que si el bebé regurgita mientras lo alimenta, debe esperar 10 minutos y luego continuar lentamente.

Evalúe la hidratación pellizcando y soltando la piel abdominal con delicadeza: Si no se forma un pliegue, administre diariamente

SRO 125 ml/kg de peso corporal (para instrucciones sobre cómo preparar una SRO, ver el Recuadro 3-36 [pág. 3-96]) y 50 ml adicionales después de cada deposición floja.

Si se forma un pliegue pero desaparece dentro de los 2 segundos, administre diariamente SRO 200–400 ml y 50 ml adicionales después de cada deposición floja. (Para instrucciones sobre cómo preparar SRO, ver el Recuadro 3-36 [pág. 3-96].)

Si el bebé regurgita mientras se le administra la SRO, espere 10 minutos y luego continúe lentamente.



aparece un signo de peligro Distensión abdominal (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de la distensión abdominal, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)





Sangrado Detenga el sangrado, si fuese posible: Si el sangrado es

del ombligo, vuelva a pinzar o a ligar si no lo hubiese hecho.

Si el sangrado es del sitio de la circuncisión masculina u otro corte/lesión, presione sobre el lugar que sangra con una compresa estéril hasta detener el sangrado.

(Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

El sangrado continúa por más de 15 minutos después de aplicar las medidas que se enumeran en la columna de la izquierda

Se desarrollan signos de shock (frecuencia cardíaca de 180 latidos por minuto o más, palidez, cianosis central, frío al tacto, frecuencia respiratoria de más de 60 respiraciones por minuto, inconsciente o casi inconsciente)

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete los siguientes pasos además de aquellos en el Anexo 7: Administre vitamina K1 1 mg IM

antes del traslado. Continúe presionando sobre el

lugar que sangra con una compresa estéril antes y durante el traslado.

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del sangrado, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Para el cuidado de cortes y abrasiones, ver Cortes o

abrasiones que no sangran (Capítulo 10, pág. 3-83) para información adicional sobre evaluación y atención.








Pus o lesiones en la piel Nota: Las infecciones de la piel en los bebés son muy contagiosas. Use estrictas medidas de prevención de infecciones en todo momento para evitar que la infección de un bebé se propague a otros. Deseche todos los objetos que estuvieron en contacto directo con las lesiones (p.ej., gasas) en una bolsa plástica o un recipiente de desechos con tapa y a prueba de filtraciones. (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

Más de 10 lesiones en la piel Lesiones que cubren más de la mitad

del cuerpo Piel enrojecida y tejido subcutáneo

hinchado en cualquier parte del cuerpo Lesión/área fluctuante Edema generalizado Erupción con ampollas en las palmas

de las manos y las plantas de los pies Goteo frecuente de la nariz Ictericia o palidez Dificultad para alimentarse después de

haberlo hecho bien Distensión abdominal o vómitos Letargia, adormecimiento o flacidez Fiebre Madre con serología positiva para sífilis

que no fue tratada o no recibió tratamiento adecuado

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: Si el bebé tiene alguno de

los siguientes signos de alerta, administre cloxacilina 50 mg/kg de peso corporal IM MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) o 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg): − Más de 10 lesiones en la

piel o lesiones que cubren más de la mitad del cuerpo

− Piel enrojecida y tejido subcutáneo hinchado en cualquier parte del cuerpo

− Lesión/área fluctuante − Dificultad para alimentarse

después de haberlo hecho bien

− Distensión abdominal o vómitos

− Letargia, adormecimiento o flacidez

− Fiebre − Irritabilidad − Fontanela abombada

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de los problemas de la piel y la membrana mucosa, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Si hay menos de 10 lesiones en la piel o si las lesiones

cubren menos de la mitad del cuerpo, ver el Recuadro 3-48 (pág. 3-128).

Si hay manchas blancas en la boca o en el área cubierta por el pañal, ver el Recuadro 3-49 (pág. 3-128).






Recuadro 3-48. Manejo de las lesiones en la piel: menos de diez lesiones o lesiones que cubren menos de la mitad del cuerpo del recién nacido

Provisto de guantes limpios para exámenes, lave el(las) área(s) afectada(s) de la piel con una solución antiséptica (clorhexidina o solución de povidona yodada al 2,5%) y gasa o un paño limpio 4 veces al día hasta que las lesiones hayan desaparecido: − Elimine todo el pus o costras secas lavando con cuidado. − Aplique solución de violeta de genciana al 0,5% a toda lesión. − Indique a la mujer que realice este procedimiento toda vez que sea posible, recordándole que se lave las

manos minuciosamente antes y después de atender al bebé. Observe al bebé continuamente para detectar signos de peligro o de alerta, y enseñe a la mujer a observarlo

para detectar estos signos y buscar atención inmediata si se desarrolla cualquiera de ellos. Si todavía presenta pústulas/ampollas después de 5 días del tratamiento anterior, ¡ACTÚE DE


Recuadro 3-49. Manejo de las manchas blancas en la boca o en el área cubierta por el pañal

Manchas blancas en la boca Realice una prueba para distinguir entre candidiasis bucal (aftas) y manchas de leche limpiando suavemente

la lengua con una gasa limpia para ver si éstas desaparecen; las manchas de leche pueden eliminarse de esta forma pero las aftas no.

Con un hisopo, aplique a las manchas dentro de la boca del bebé una solución oral de nistatina o de violeta de genciana al 0,5% 4 veces al día, y continúe durante 2 días después de que las manchas hayan desaparecido.

Indique a la mujer que se aplique crema de nistatina o solución de violeta de genciana a los pezones después de amamantar durante todo el tiempo que el bebé esté en tratamiento. Recuerde a la mujer que mantenga secos los pezones entre las mamadas. No es necesario que limpie la medicación antes de amamantar.

Recuerde a la mujer que utilice paños limpios para aplicar la solución y que se lave las manos minuciosamente antes y después de agarrar al bebé.

Manchas blancas en el área cubierta por el pañal Aplique crema de nistatina a las lesiones directamente o use un hisopo para aplicar una solución de violeta

de genciana al 0,5% en cada cambio de pañal, y continúe durante 3 días después de que las lesiones hayan desaparecido.

Asegure que el pañal sea cambiado toda vez que esté húmedo o sucio. Recuerde a la mujer que utilice paños/hisopos limpios para aplicar la solución y que se lave las manos

minuciosamente antes y después de agarrar al bebé.





Pus o enrojecimiento de los ojos (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

Pus que drena de uno o de ambos ojos

Madre con antecedentes de una infección de transmisión sexual reciente o sin tratar

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo de los ojos que están enrojecidos, hinchados o drenan pus, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Si hay una mancha rojo brillante debajo de la conjuntiva

de uno o de ambos ojos, pero el bebé se ve bien y no hay pus ni enrojecimiento de los ojos, ver Hemorragia subconjuntival (Capítulo 9, pág. 3-28) para información adicional sobre evaluación y prestación de atención.

Si los párpados están rojos y/o hinchados: − Provisto de guantes limpios para exámenes, limpie los

párpados del bebé 4 veces al día: − Limpie del borde interno hacia el borde externo del

ojo. Utilice solución salina normal estéril o agua limpia (hervida y enfriada, y guardada en un recipiente hervido, cubierto) y un hisopo limpio para cada ojo.

− Indique a la mujer que realice este procedimiento toda vez que sea posible, recordándole que se lave las manos minuciosamente antes y después de atender al bebé.

− Indique a la mujer que lave la cara del bebé una vez al día (o con más frecuencia si fuera necesario) con agua limpia, y que se la seque con un paño limpio.

− Aconseje a la mujer que no aplique otras sustancias a la cara del bebé

Si no hay mejoría después de 2 días, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones: − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y

fondos accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que la mujer sepa dónde ir a buscar

ayuda si aparece un signo de peligro.





Enrojecimiento o mal olor en el ombligo (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

Pus que drena del ombligo Área enrojecida o hinchada que se

extiende más allá de 1 cm Lesiones en la piel Distensión abdominal Piel enrojecida o endurecida

alrededor del ombligo Temperatura axilar mayor de

37,5 °C o menor de 36,5 °C La respuesta a alguna de estas

preguntas es “Sí”: − ¿Se aplicaron sustancias

sucias o peligrosas (p.ej., estiércol) al cordón umbilical?

− ¿Estaba cubierto el cordón umbilical (p.ej., con una venda)?

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: Administre al bebé cloxacilina 50

mg/kg de peso corporal IM MÁS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IM (si pesa 2 kg o más) o 4 mg/kg de peso corporal IM (si pesa menos de 2 kg).

(Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del ombligo que está enrojecido e hinchado, que drena pus o tiene mal olor, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)

Continúe con la prestación de atención básica agregando y/o haciendo énfasis en los siguientes aspectos: Provisto de guantes limpios para exámenes:

− Limpie el ombligo con una solución antiséptica (p.ej., clorhexidina o solución de povidona yodada al 2,5%) y gasa limpia.

− Aplique al ombligo y al área alrededor una solución antiséptica (p.ej., violeta de genciana al 0,5% o povidona yodada al 2,5%) 4 veces al día hasta que no drene más pus del ombligo.

− Indique a la mujer que realice este procedimiento toda vez que sea posible, al menos 2 veces al día, recordándole que se lave las manos minuciosamente antes y después de atender al bebé.

Aconseje a la mujer que no aplique otras sustancias al muñón del cordón.

Si no hay mejoría después de 2 días, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Revise los signos de peligro y el plan de preparación en caso de complicaciones: − Asegúrese de que haya transporte de emergencia y

fondos accesibles inmediatamente. − Asegúrese de que la mujer sepa dónde ir a buscar

ayuda si aparece un signo de peligro.. Extremidad o articulación hinchada (Para información sobre diagnósticos posibles asociados con este signo/ síntoma, ver Cuadro 1-14 [pág. 1-42].)

¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). (Para el diagnóstico diferencial completo y manejo del trauma de parto, ver el manual Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives [Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices].)


ANEXO UNO

PREPARACIÓN DEL SITIO DE ATENCIÓN El sitio de atención es donde se desarrolla la atención de salud (llenado de la historia clínica, examen físico, prestación de atención, etc.). Independientemente de si se realiza en un establecimiento de salud o en el domicilio, esta área debe satisfacer los requerimientos básicos que se delinean abajo. (Para más información sobre el equipo y los insumos esenciales mencionados en esta sección, ver Anexo 2, pág. 4-3.) LIMPIEZA, COMODIDAD Y ORDEN EN GENERAL El área debe estar tibia, limpia y ordenada. La temperatura ambiente debe mantenerse a 25–32 °C

aproximadamente.

Las superficies deben haberse limpiado con una solución de cloro (al 0,5%) antes de ser utilizadas.

El equipo y los insumos esenciales deben estar disponibles, fácilmente accesibles y listos para usar (es decir, limpios, sometidos a desinfección de alto nivel y/o estériles).

Se deben haber eliminado, o colocado en recipientes apropiados, todos los objetos contaminados y los desechos de visitas anteriores (si fuera en el establecimiento de salud) o de las actividades de la vida diaria (si fuera en el domicilio).

Los diferentes recipientes para artículos de tela sucios (que deben lavarse) e instrumentos contaminados (que deben procesarse) deben estar ubicados convenientemente.

Los diferentes recipientes para la eliminación adecuada de distintos tipos de desechos deben estar ubicados convenientemente, e incluyen: Recipientes para desechos generales (no médicos, no tóxicos), tales como papel, botellas, latas, etc.;

Recipientes con tapa para desechos médicos, tales como sangre, vendas, etc.; y

Recipientes a prueba de perforaciones para objetos cortopunzantes, tales como agujas, laminillas de vidrio, etc.

(Para más información sobre las prácticas de prevención de infecciones mencionadas arriba, ver la pág. 1-50.) SUMINISTRO DE AGUA LIMPIA Se debe disponer de un suministro de agua corriente limpia. El agua puede provenir de un grifo, bomba o un recipiente portátil con llave para abrir y cerrar, o puede ser vertida de un recipiente o una palangana cuando se necesite. FUENTE DE LUZ

Se debe contar con una fuente confiable de luz adecuada, que puede ser artificial o natural.

La luz natural, como la proveniente de una ventana, puede ser adecuada para un examen físico general. El área o superficie para el examen debe ubicarse hacia la ventana, pero no debe ser posible ver hacia adentro del lugar de atención desde afuera de la habitación.

Las fuentes de luz artificial, como una lámpara o linterna, pueden suministrar una luz más intensa. Estas fuentes de luz son mejores para ciertos procedimientos, como el examen pélvico, la reparación del cuello uterino o la vagina, o el examen del interior de la boca de un recién nacido.



MOBILIARIO El sitio de atención debe tener:

Una mesa, camilla u otra superficie limpia, cómoda y lavable para realizar los exámenes;

Asientos para la mujer, su acompañante (pareja, amigo o familiar) y el proveedor calificado;

Una superficie donde escribir, como un escritorio, una mesa o una tablilla con sujetapapeles; y

Una mesa u otra superficie limpia, convenientemente ubicada, para instrumentos, insumos y equipo. Durante el trabajo de parto/parto, incluyendo el período neonatal inmediato: El sitio de atención debe tener también suficiente espacio para que la mujer en trabajo de parto camine y una cama con una superficie limpia, cómoda y lavable. El equipo para la reanimación del recién nacido —incluyendo una superficie sobre la cual se pueda efectuar el procedimiento, si fuera necesario— debe ser fácilmente accesible y estar en buen funcionamiento.


ANEXO DOS

EQUIPO E INSUMOS ESENCIALES Cuadro 4-1. Equipo e insumos esenciales: Atención de rutina (Sección 2)

MOBILIARIO Superficie para exámenes (mesa o camilla

cubierta con una superficie lavable y cobertores limpios)

Cama cubierta con una superficie lavable y cobertores limpios4

Superficie limpia, lavable, convenientemente ubicada (p.ej., mesa) sobre la cual reanimar al bebé4,6

Superficie limpia, lavable, convenientemente ubicada para el equipo y los insumos

Cortinas (si fueran necesarias) para la privacidad Superficie donde escribir (p.ej., escritorio o tablilla

con sujetapapeles) Asiento para la mujer, su(s) acompañante(s) y el

proveedor calificado Lámpara o linterna (con focos/bombillos y baterías

de reserva) si no se dispone de luz natural adecuada

Hervidor u otro medio de calentar agua para bañar al bebé6

Reloj de pared (o reloj de pulsera) Termómetro ambiental1

EXPEDIENTES Y FORMULARIOS Libro de registros Planillas de registro que debe guardar el

establecimiento de salud o el proveedor calificado Fichas clínicas (en las cuales se registren las

inmunizaciones y los elementos clave de atención provistos) para que guarde la usuaria

Partogramas Formularios para referencia

MUJER Cobertor o manta para cubrir a la mujer Bata1,4 Almohada1 Paños o toallas limpias para secar a la mujer

después de lavarse/bañarse

MUJER (CONTINUACIÓN) Termómetro Calculadora de la edad gestacional o calendario1,3 Aparato para medir la presión arterial Estetoscopio fetal y para adultos Cinta métrica1 Jeringas y agujas Tubos de recolección apropiados para muestras

(p.ej., sangre, orina)2 Equipo/insumos para realizar pruebas de

laboratorio como: nivel de hemoglobina, RPR/VDRL, detección del VIH, determinación del grupo sanguíneo (ABO, Rh)2

Compresas o paños higiénicos limpios4,5 Recipiente para la placenta4 Para medicamentos esenciales, ver también el Cuadro 4-4 (pág. 4-6).

RECIÉN NACIDO Pinza(s) y/o ligadura(s) para el cordón umbilical Tijeras o instrumento cortante para cortar el

cordón umbilical4 Gasa, hisopos o paños limpios para limpiar los

ojos del bebé Balanza para pesar al bebé Termómetro Jeringas y agujas Paños limpios y secos para secar al bebé y

envolverlo después de secarlo Gorro o paño para cubrir la cabeza del bebé Pañales Para medicamentos esenciales, ver también el Cuadro 4-4 (pág. 4-6).

1 Altamente recomendado pero opcional 2 Debe estar disponible al menos en un establecimiento al que el proveedor calificado o la mujer tiene acceso 3 Sólo para la atención prenatal 4 Sólo para la atención del parto 5 Sólo para la atención del posparto 6 Sólo para la atención del recién nacido



Cuadro 4-2. Equipo e insumos esenciales: Prevención de infecciones

LAVADO DE MANOS Suministro de agua limpia Jabón o loción para manos antiséptica a base

de alcohol Cepillo blando1 Toalla para secar las manos Paños de algodón limpios y alcohol

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Guantes

− Guantes para exámenes limpios (p.ej., para iniciar una infusión IV, extraer sangre, manipular sangre u otros fluidos corporales)

− Guantes esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel para asistir el parto, efectuar exámenes durante el trabajo de parto, o cualquier contacto con piel abierta o tejido bajo la piel

− Guantes esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel largos hasta el codo (“guanteletes”) para cuando se introduzca la mano y el antebrazo en la vagina1

Mascarillas Protección para los ojos Delantales de plástico o goma Calzado que cubra todo el pie

MANEJO SEGURO DE OBJETOS CORTOPUNZANTES

Recipiente (p.ej., riñonera estéril) para pasar los objetos cortopunzantes

Recipiente a prueba de perforaciones para la eliminación de los objetos cortopunzantes

PROCESAMIENTO DE INSTRUMENTAL Y ALMACENAMIENTO

Envoltorios/paquetes individuales (para la pre-esterilización de instrumentos)

Autoclave, calor seco, esterilización química (p.ej., una solución de glutaraldehído o formaldehído), o un recipiente con tapa con una fuente de calor para hervir

Recipiente de plástico para los instrumentos descontaminados

Solución de cloro (al 0,5%) Cepillo

LIMPIEZA Y ELIMINACIÓN DE DESECHOS Paño o trapo para limpiar Solución de cloro (al 0,5%) Suministro de agua limpia Recipientes diferentes con tapa para la eliminación

de artículos de tela sucios, desechos contaminados y desechos no contaminados

Recipiente esterilizado o sometido a desinfección de alto nivel (si los instrumentos no están empaquetados)

Recipiente de plástico Área limpia y seca para el almacenamiento Guantes de servicio

1 Altamente recomendado pero opcional

Anexo dos: Equipo e insumos esenciales


Cuadro 4-3. Equipo e insumos esenciales: Atención especial/de emergencia (Sección 3)

MUJER Cánulas IV calibre 16 a 18 Suturas absorbibles, no reactivas (p.ej., suturas de

poliglicol o de catgut cromado) y agujas de sutura Cinta adhesiva Bolsa de Ambú autoinflable y mascarillas (tamaño

para adultos) Amniótomo o pinza Kocher Tijeras de vendaje Bolsa o recipiente cerrado para drenajes de

sondas Solución de dextrosa (al 5%) Diagramas o carteles (para explicar el trabajo de

parto y parto)1,3,4 Mosquiteros tratados con insecticida (sólo en

zonas endémicas de malaria) Equipo de administración intravenosa (IV) Equipo/insumos de laboratorio para realizar las

pruebas de nitracina y del helecho2 Solución de rehidratación oral Oxígeno1 Tubo de oxígeno1 Lactato de Ringer o solución salina normal Pinzas de aro o de esponjas Tijeras (para cortar suturas o episiotomía)

MUJER (CONTINUACIÓN) Portaagujas Torniquete Catéter urinario Extractor por vacío Espéculo vaginal Lubricante a base de agua1 Para medicamentos esenciales, ver también el Cuadro 4-4 (pág. 4-6).

RECIÉN NACIDO Bolsa de Ambú autoinflable y mascarillas

(tamaño 0 y 1 para recién nacido) Solución de rehidratación oral Oxígeno1 Tubo de oxígeno1 Calefactor radiante, incubadora, o bolsa de agua

caliente cubierta Aparato de aspiración (p.ej., aspirador de mucosa

De Lee con catéter) Termómetro Para medicamentos esenciales, ver también el Cuadro 4-4 (pág. 4-6).

1 Altamente recomendado pero opcional 2 Debe estar disponible al menos en un establecimiento al que el proveedor calificado o la mujer tiene acceso 3 Sólo para la atención prenatal 4 Sólo para la atención del parto



Cuadro 4-4. Equipo e insumos esenciales: Medicamentos/Vacunas (Secciones 2 y 3)

MUJER Atención de rutina Toxoide tetánico (necesita ser refrigerado) Comprimidos de hierro/ácido fólico Oxitocina Atención especial/ de emergencia 15-metil prostaglandina F2α

1 Albendazol o mebendazol (sólo en zonas donde la

anquilostomiasis es endémica) Amoxicilina Ampicilina Terapia antiretroviral (ARV): Zidovudina (AZT),

Nevirapina (NVP), Lamivudina (3TC)2 Bencilpenicilina benzatínica (o bencilpenicilina

procaínica) Bencilpenicilina Gluconato de calcio Cloxacilina (si no se dispone de eritromicina) Diazepam1 Difenhidramina Ergometrina/metilergometrina1 Eritromicina Gentamicina Lidocaína (al 2%) Suplementos de yodo (sólo en zonas donde

la deficiencia de yodo es endémica) Sulfato de magnesio Metronidazol Misoprostol1 Paracetamol (acetaminofeno) Petidina Ablandador de heces1 Sulfadoxina pirimetamina (sólo en zonas donde

la malaria es endémica) Trimetoprima/sulfametoxazol Suplementos de vitamina A (sólo en zonas donde

la deficiencia de vitamina A es endémica)

RECIÉN NACIDO Atención de rutina Profilaxis antimicrobiana del ojo (solución de

nitrato de plata al 1% O povidona yodada al 2,5% O ungüento oftálmico de tetraciclina al 1%)

Vacunas: Vacuna oral contra la polio, BCG, VHB (necesita ser refrigerada)

Vitamina K1 Atención especial/ de emergencia Ampicilina Bencilpenicilina benzatínica (o bencilpenicilina

procaínica) Cloxacilina Gentamicina Inmunoglobulina para la hepatitis1 Isoniazida1 Crema de nistatina (o violeta de genciana al 0,5%) Solución oral de nistatina (o violeta de genciana

al 0,5%) Fenobarbital Povidona yodada (al 2,5%) Ungüento antibiótico tópico

1 Altamente recomendado pero opcional 2 Debe estar disponible al menos en un establecimiento al que el proveedor calificado o la mujer tiene acceso


ANEXO TRES

EL PARTOGRAMA USO DEL PARTOGRAMA El partograma utilizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Figura 4-2, pág. 4-9) ha sido modificado para hacerlo más sencillo y más fácil de usar. Se ha eliminado la fase latente, y el registro gráfico en el mismo comienza a hacerse en la fase activa, cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación. En el partograma debe registrarse lo siguiente: Información sobre la paciente: Anote el nombre completo, gravidez, paridad, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora en que se rompieron las membranas O BIEN el tiempo transcurrido desde la rotura de membranas (si ocurrió antes de comenzar el registro gráfico en el partograma).

Frecuencia cardíaca fetal: Registre cada 30 minutos.

Líquido amniótico: Registre el color del líquido amniótico en cada examen vaginal: I: membranas intactas; R: momento de la rotura de membranas; C: membranas rotas, líquido claro; M: líquido con manchas de meconio; S: líquido con manchas de sangre.

Moldeamiento: 1: suturas lado a lado; 2: suturas superpuestas, pero reducibles; 3: suturas superpuestas y no reducibles.

Dilatación del cuello uterino: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una cruz (X). A los 4 cm de dilatación, comience el registro en el partograma.

Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.

Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluación del descenso mediante palpación abdominal (Figura 4-1, abajo): Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada examen abdominal. A 0/5, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis.

Figura 4-1. Evaluación del descenso fetal mediante palpación abdominal*

Número de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).

* Las figuras 4-1 y 4-2 se reimprimen con permiso de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 2002. Manejo de las complicaciones del

embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. OMS: Ginebra.



Hora: Registre el tiempo real.

Contracciones: Registre gráficamente cada 30 minutos; cuente el número de contracciones que ocurren en un período de 10 minutos y la duración de las mismas en segundos.

Menos de 20 segundos:

Entre 20 y 40 segundos:

Más de 40 segundos:

Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.

Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.

Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (●).

Presión arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.

Temperatura: Registre cada 2 horas.

Proteína, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina.

Anexo tres: El partograma


Figura 4-2. Partograma de la OMS modificado


ANEXO CUATRO

PROCEDIMIENTOS ADICIONALES

ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Debe realizarse sólo si las membranas no se han roto espontáneamente antes de aplicar la ventosa/copa, cuando es necesario realizar la extracción por vacío/“vacum”.

Nota: En zonas donde hay alta prevalencia del VIH y/o la hepatitis, las membranas se deben dejar intactas durante el mayor tiempo posible a fin de reducir la transmisión de la infección de madre a hijo.

Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se

delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Procedimiento Escuche y registre la frecuencia cardíaca fetal.

Pídale a la mujer que se acueste de espaldas con las piernas flexionadas, los pies juntos y las rodillas separadas.

Provisto de guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel, utilice una mano para examinar el cuello uterino y compruebe la consistencia, posición y dilatación entre contracciones.

Utilice la otra mano para introducir un amniótomo o pinza Kocher en la vagina.

Guíe la pinza o el amniótomo hacia las membranas a lo largo de los dedos en la vagina.

Apoye dos dedos contra las membranas y rómpalas con delicadeza con el instrumento que sostiene en la otra mano. Permita que el líquido amniótico drene lentamente alrededor de los dedos.

Observe el color del líquido (claro, verdoso o sanguinolento).

Si hay meconio espeso, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver el Recuadro 3-42 (pág. 3-111) antes de continuar.

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Escuche la frecuencia cardíaca fetal durante una contracción y después de ella.

Si la frecuencia cardíaca fetal es anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver el Recuadro 3-45 (pág. 3-113).

PARTO DE NALGAS (EN SITUACIONES DE EMERGENCIA SOLAMENTE)

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Debe realizarse solamente en el caso de presentación de nalgas franca o completa (Figura 4-3, pág. 4-12), cuando el cuello uterino está totalmente dilatado y no hay evidencia de desproporción cefalopélvica, Y no hay tiempo para la referencia/traslado urgente (es decir, la mujer ya estaba en el 2.º período del parto cuando se detectó esta condición).



Figura 4-3. Presentación de nalgas: franca (izquierda) y completa (derecha)


delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5).

Grafique todos los parámetros en un partograma como se haría en una presentación cefálica.

Inicie una infusión IV (Recuadro 3-35, pág. 3-96).

Brinde apoyo emocional y ánimo.

Realice todas las maniobras con delicadeza, sin fuerza innecesaria. Procedimiento

Extracción de las nalgas y las piernas Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino está totalmente dilatado, diga a la

mujer que puede pujar con fuerza con las contracciones.

Si el perineo es muy estrecho, realice una episiotomía (pág. 4-19).

Deje que salgan las nalgas hasta que vea la parte inferior de la espalda y luego los omóplatos.

Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer tracción.

Si las piernas no salen espontáneamente, extraiga una pierna a la vez: − Empuje detrás de la rodilla para doblar la pierna. − Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna. − Repita los dos pasos anteriores con la otra pierna.

ADVERTENCIA: ¡No hale al bebé mientras están saliendo las piernas!

Sostenga al bebé por las caderas (pero no hale), según se muestra en la Figura 4-4 (pág. 4-13). No lo sostenga por los flancos ni el abdomen, ya que con ello puede causarle daño renal o hepático.

Anexo cuatro: Procedimientos adicionales


Figura 4-4. Sosteniendo al bebé por las caderas

Extracción de los brazos

Si los brazos se palpan sobre el tórax:

Permita que los brazos se liberen espontáneamente, uno después del otro. Ayude sólo si fuera necesario.

Después de la salida espontánea del primer brazo, levante las nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el segundo brazo salga espontáneamente.

Si el brazo no sale espontáneamente, coloque uno o dos dedos en el codo y doble el brazo, llevando la mano hacia abajo sobre la cara del bebé.

Si los brazos están extendidos sobre la cabeza o plegados alrededor del cuello:

Utilice la maniobra de Lovset (Figura 4-5, abajo):

Sostenga al bebé por las caderas y hágalo girar media vuelta manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica tracción hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en situación anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.

Ayude a la extracción del brazo colocando uno o dos dedos sobre la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del tórax al tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice sobre la cara.

Para extraer el segundo brazo, haga girar al bebé media vuelta hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica tracción hacia abajo, de modo que se pueda extraer el segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.

Figura 4-5. Maniobra de Lovset1

1 La figura 4-5 se reimprime con permiso de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 2002. Manejo de las complicaciones del embarazo y

el parto: Guía para obstetrices y médicos. OMS: Ginebra.



Si el cuerpo del bebé no se puede hacer girar para extraer primero el brazo anterior:

Extraiga el hombro posterior (Figura 4-6):

Sostenga y levante al bebé por los tobillos.

Mueva el pecho del bebé hacia la parte interior de la pierna de la mujer. El hombro posterior debe liberarse.

Extraiga el brazo y la mano.

Ponga la espalda del bebé hacia abajo sosteniéndolo por los tobillos. En este momento debe liberarse el hombro anterior.

Extraiga el brazo y la mano. Figura 4-6. Extracción del hombro posterior

Extracción de la cabeza Extraiga la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau Smellie Veit (Figura 4-7, pág. 4-15) de la siguiente manera:

Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniendo el cuerpo a lo largo sobre su mano y brazo.

Coloque el primer y tercer dedo de la mano con que lo sostiene sobre los pómulos del bebé, y coloque el segundo dedo en la boca del bebé para bajar la mandíbula y flexionar la cabeza.

Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.

Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del bebé hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula para flexionar la cabeza del bebé hacia abajo hasta que se vea la línea de inserción del cabello.

Hale con delicadeza para extraer la cabeza.

Nota: Pida a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre mientras se libera la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la cabeza del bebé.

Levante al bebé, todavía a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y la nariz queden libres.



Figura 4-7. Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit

Si hay retención de cabeza (cabeza atorada):

Cateterice la vejiga.

Pida a un asistente que esté disponible que sostenga al bebé mientras aplica los fórceps de Piper o fórceps largos.

Asegúrese de que el cuello uterino esté totalmente dilatado.

Envuelva el cuerpo del bebé con un paño o toalla y sosténgalo.

Coloque la rama izquierda del fórceps.

Coloque la rama derecha y articule las asas.

Use el fórceps para flexionar y extraer la cabeza del bebé.

Pida al asistente que aplique presión firme por encima del pubis de la madre para flexionar la cabeza del bebé y empujarla a través de la pelvis.

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Aspire la boca y la nariz del bebé.

Pince y corte el cordón umbilical.

Administre a la madre oxitocina 10 unidades IM dentro del primer minuto después del parto y continúe con el manejo activo del 3.er período del parto (Capítulo 6, pág. 2-78).

Examine a la mujer cuidadosamente para detectar desgarros de la vagina, el perineo y el cuello uterino (pág. 4-20) o repare la episiotomía (pág. 4-38), si corresponde.

CORRECCIÓN DE LA INVERSIÓN UTERINA

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Se realiza si el útero se invierte durante la extracción de la placenta.




delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Procedimiento Inicie una infusión IV (Recuadro 3-35, pág. 3-96).

Si hay disponible, administre petidina y/o diazepam IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa).

Nota: No administre medicamentos oxitócicos hasta que la inversión haya sido corregida.

Limpie minuciosamente el útero invertido con una solución antiséptica.

Aplique compresión al útero invertido con una toalla estéril húmeda y caliente, hasta que esté preparado para realizar el procedimiento.

Corrección manual Provisto de guantes largos estériles o sometidos a desinfección de alto nivel, sujete el útero invertido y

empújelo a través del cuello uterino hacia el ombligo a su posición anatómica normal, colocando la otra mano por encima del abdomen para sostener el útero (Figura 4-8).

Si la placenta aún está adherida, extráigala manualmente después de la corrección.

Es importante que la parte del útero que salió al final (la parte más cercana al cuello uterino) sea la que entre primero.

Si el procedimiento falla, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Figura 4-8. Corrección manual de la inversión uterina

Luego de la corrección:

Infunda 20 unidades de oxitocina en 500 ml de líquidos IV (lactato de Ringer o solución salina normal) a razón de 10 gotas por minuto.

Si se sospecha hemorragia, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Complete el paso siguiente además de aquellos en el Anexo 7: − Incremente la infusión a 60 gotas por minuto y continúe con la infusión antes y durante el traslado.



Si el útero no se contrae después de la infusión de oxitocina, administre un medicamento oxitócico diferente (Cuadro 3-3, pág. 3-106).

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Administre una dosis única de antibióticos profilácticos después de corregir el útero invertido:

ampicilina 2 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV; O

cefazolina 1 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV.

Administre paracetamol (acetaminofeno) 500 mg vía oral según necesidad.

Dos a tres horas después de que el sangrado se detenga, mida la hemoglobina.

Si su nivel de hemoglobina es menor de 7 g/dl, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si su nivel de hemoglobina es de 7–11 g/dl, ver Anemia (Capítulo 10, pág. 3-41). DESFIBULACIÓN

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Debe realizarse solamente si la mujer presenta mutilación genital de Tipo III y la misma está bien cicatrizada (para eliminar la obstrucción de la abertura vaginal). Para una ilustración de una mutilación genital femenina de Tipo III (área cortada y cicatrizada), ver la Figura 3-3 (pág. 3-50).

Nota: Si bien el momento óptimo para realizar la desfibulación es durante el 2.º° trimestre del embarazo, para evitar exponer a la mujer a un mayor riesgo de infección y sangrado durante el parto, este procedimiento también puede ser realizado durante el 2.º período del parto. Asimismo es mejor brindar la orientación durante el embarazo, en lugar de hacerlo durante el parto, para que la mujer y su pareja tengan tiempo de discutirlo y hacer preguntas acerca del procedimiento.

Si la desfibulación se realiza durante el 2.º período del parto, efectúe el procedimiento a medida que la cabeza del bebé comienza a coronar.



Si la mujer no hubiese recibido orientación sobre la desfibulación, debe recibirla antes de realizar el procedimiento (Capítulo 10, pág. 3-49).

Procedimiento Proceda con delicadeza, asegurando adecuada privacidad, y explíquele a la mujer lo que debe esperar

antes de cada paso del procedimiento.

Lávese ambas manos y colóquese guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel.

Aplique anestesia local:

Asegúrese de que no tenga alergia conocida a la lidocaína o a medicamentos relacionados.

Con delicadeza, introduzca uno o dos dedos (índice o índice y medio) debajo de la capucha de piel anterior.



Administre anestesia local a lo largo de la línea de piel estirada entre los dedos. Se puede aplicar una inyección adicional de lidocaína a la derecha y a la izquierda de la línea central.

Aspire (hale el émbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso.

Si sale sangre en la jeringa con la aspiración, extraiga la aguja, vuelva a verificar la posición con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre (la mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyección IV de lidocaína).

Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisión con una pinza.

Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos más y vuelva a probar.

Nota: Coloque el anestésico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto.

Inserte el extremo desafilado de las tijeras de vendaje frente a los dedos y corte la piel anterior 2–3 pulgadas (5–8 cm) hasta el nivel de la uretra. No corte más allá de la uretra. Tenga cuidado de no dañar las partes intactas del clítoris que pueden estar cubiertas por la parte anterior de la capucha.

Inspeccione los bordes cortados de la piel para detectar sangrado, y detenga el sangrado con una pinza hemostática.

Durante el trabajo de parto y parto, prosiga con el nacimiento del bebé, el manejo activo del 3.er período del parto, la atención inmediata del recién nacido y la revisión de la placenta.

Suture cada borde cortado de la piel con una sutura 2-0 reabsorbible no reactiva y continua. (Es preferible usar poliglicol, pero el catgut cromado es una alternativa aceptable.)

Si fuera necesario, administre más anestesia local en cada borde cortado de la piel antes de suturar. Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Lave el área perineal con una solución antiséptica, séquela y deseche todos los artículos de tela sucios.

Si el procedimiento fue realizado durante el 2.º trimestre del embarazo, coloque una compresa/paño estéril sobre la vulva y el perineo.

Deseche todos los artículos de tela con sangre en un recipiente cerrado o que pueda cerrarse para llevarlos al lugar de lavado.

Con delicadeza baje ambas piernas de la mujer al mismo tiempo y ayúdela a sentirse cómoda. Asegure que no esté mojada ni tenga frío. Siempre proteja la privacidad y el pudor.

Aconseje a la mujer lo siguiente:

El cuidado de la herida y uso de las medidas de higiene para prevenir infecciones (Capítulo 7, pág. 2-106).

Es aconsejable la abstinencia de las relaciones sexuales por 4–6 semanas.

Los baños de asiento (con agua tibia y sal) tres veces al día, seguidos de un secado suave del área, pueden ser aconsejables para proporcionar alivio durante las primeras 2–4 semanas.

Explíquele que es posible experimentar mayor sensibilidad en el área, pero que será temporal y desaparecerá.

Los antibióticos orales o parenterales no están indicados de rutina.



EPISIOTOMÍA

Indicaciones La episiotomía no se debe realizar como procedimiento de rutina. La episiotomía debe considerarse sólo en los casos siguientes: Parto vaginal complicado (de nalgas, distocia de hombro, extracción por vacío/“vacum”)

Cicatrizaciones de mutilación genital femenina o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados Sufrimiento fetal


delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Procedimiento Aplique una solución antiséptica al área perineal. Use infiltración local con lidocaína.


Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el músculo perineal (Figura 4-9) utilizando alrededor de 10 ml de solución de lidocaína al 0,5%.

Aspire (hale el émbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre en la jeringa con la aspiración, extraiga la aguja, vuelva a verificar la posición con

cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre (la mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyección IV de lidocaína).

Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisión con una pinza.



Espere para realizar la episiotomía hasta que se haya adelgazado el perineo y se vean 3–4 cm de la cabeza del bebé durante una contracción.

Figura 4-9. Infiltración del tejido perineal con anestésico local

Nota: Al realizar una episiotomía se producirá sangrado. Por lo tanto, no debe hacerse con demasiada anticipación.



Provisto de guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel, coloque dos dedos entre la cabeza del bebé y el perineo.

Use las tijeras para cortar el perineo cerca de 3–4 cm en dirección mediolateral (Figura 4-10).

Use las tijeras para cortar 2–3 cm en el medio de la parte posterior de la vagina.

Controle la cabeza y los hombros del bebé a medida que van saliendo, asegurándose de que los hombros hayan girado hacia la línea media para prevenir una extensión de la episiotomía.

Figura 4-10. Realizando la incisión mientras se protege la cabeza del bebé con dos dedos

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Examine con cuidado para detectar desgarros de la vagina, el perineo y el cuello uterino, o extensión de la

episiotomía (abajo), repare la episiotomía y los desgarros (pág. 4-38), si corresponde.


EXAMEN DE LA VAGINA, EL PERINEO Y EL CUELLO UTERINO PARA DETECTAR DESGARROS Indicaciones Los pasos 1–3 del procedimiento a continuación no son rutinarios en la atención básica. Los pasos 4–8 del procedimiento a continuación deben realizarse si continúa el sangrado vaginal a pesar

de que el útero esté firme y de que los desgarros perineales y vaginales hayan sido reparados. Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se

delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Si la mujer no estuviese acostada, haga que se ponga en posición semisentada, con las piernas separadas y

las rodillas flexionadas. Siempre asegure su privacidad y pudor. Asegúrese de que haya una buena fuente de luz (lámpara, linterna, etc.). Procedimiento 1. Con una mano enguantada separe los labios y observe cuidadosamente la abertura vaginal y el perineo

para detectar algún desgarro o hematoma (acumulación de sangre debajo del tejido).



2. Con los dedos de la otra mano (enguantada) presione firmemente la pared posterior de la vagina a fin de poder observar el interior de la vagina. El sangrado de un desgarro puede salir lentamente o a chorros desde una arteria.

3. Presione lentamente la pared vaginal y mueva los dedos hacia arriba por la pared lateral de la vagina, un lado cada vez. Asegúrese de palpar toda la pared desde la vagina al cuello uterino. Evalúe los hallazgos, como se muestra en la cuadro de abajo.

4. Luego, pida a un asistente que presione el abdomen con delicadeza y firmemente sobre el útero y explique a la mujer lo que está haciendo. Esto hará que el cuello uterino descienda dentro de la vagina y pueda observarlo cuidadosamente. Presione firmemente sobre la pared posterior de la vagina con dos dedos de una mano, moviéndolos sistemáticamente alrededor del cuello para visualizar toda la circunferencia del cuello uterino. Evalúe los hallazgos, como se muestra en la cuadro de abajo.

5. Si no puede ver todo el cuello uterino o si observa sangrado o desgarros en el mismo, pince el labio anterior (superior) del cuello uterino con toda la parte redondeada de una pinza de esponjas (pinza de aro). Traccione la pinza con delicadeza hacia usted. Si no sostiene bien el tejido del cuello uterino con la pinza, puede desgarrar una parte de éste y producir más sangrado.

Nota: Nunca debe aplicarse un tenáculo al cuello uterino posparto.

6. Observe cuidadosamente todos los lados del cuello uterino. Los desgarros del cuello uterino se producen con mayor frecuencia en las posiciones 3 y 9 de las manecillas de un reloj (mitad derecha y mitad izquierda). Evalúe los hallazgos, como se muestra debajo.

Si la sangre le bloquea la vista de modo que resulta difícil ver de dónde viene el sangrado, utilice una compresa de gasa estéril para absorber la sangre.

Si la sangre viene del útero, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Ver Sangrado vaginal después del parto (Capítulo 11, pág. 3-103) antes de continuar.

7. Inspeccione el área desde el área perineal inferior hasta el recto para detectar desgarros o extensión de la episiotomía, si corresponde.

8. Examine el recto:

Informe a la mujer siempre que va a examinar el recto, antes de hacerlo.

Coloque un dedo enguantado en el ano.

Levante ligeramente el dedo e identifique el esfínter.

Palpe la tonicidad o la estrechez del esfínter.

Cuando el examen del recto esté terminado, cámbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfección de alto nivel o estériles y continúe con la reparación como se indica debajo.

Nota: A continuación se describe la clasificación de los grados de desgarros. Estas clasificaciones están relacionadas con las estructuras anatómicas que han sido afectadas.

Grado del desgarro Criterios diagnósticos Seguimiento

Desgarro de 1.er grado Involucra la mucosa vaginal y la piel perineal

Repare (pág. 4-40).

Desgarro de 2.º grado Involucra la mucosa vaginal, la piel perineal y los músculos perineales superficiales

Repare (pág. 4-40).



Grado del desgarro Criterios diagnósticos Seguimiento

Desgarro de 3er grado Además de las estructuras arriba mencionadas, también hay daño del esfínter anal externo y de los músculos perineales más profundos.


Desgarro de 4.º grado El trauma se extiende a la pared del recto.


Desgarro del cuello uterino

Desgarro del cuello uterino Repare (pág. 4-37)

Desgarro extenso del cuello uterino

Desgarro del cuello uterino que se extiende más allá de la cúpula vaginal


Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento

Si hay desgarros, realice la acción de seguimiento indicada según la clasificación del desgarro, como se muestra arriba.

Si no hay desgarros, o son muy pequeños que no sangran y pueden cicatrizar sin suturas, infórmele a la mujer sobre los hallazgos.

Revise los signos de peligro con ella y/o su familia para que reconozcan los signos de infección. Asegúrese de que saben cómo y dónde acceder a la atención cuando sea necesario.

Oriente sobre buena alimentación y mucho descanso.

Oriente sobre no reanudar las relaciones sexuales hasta que la herida haya sanado por completo.

Anime a la mujer a hacer preguntas y respóndalas usando palabras sencillas (y su propio idioma).

Administre paracetamol (acetaminofeno) 500 mg vía oral según necesidad. REMOCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Debe realizarse solamente si la placenta no sale 30 minutos después de la estimulación con oxitocina y la tracción controlada del cordón con la(s) contracción(es), o si hay retención de fragmentos placentarios (la placenta no estaba íntegra cuando fue expulsada).

Si han transcurrido horas o días desde el parto, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).


delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Inicie una infusión IV (Recuadro 3-35, pág. 3-96).



Procedimiento Brinde apoyo emocional y ánimo. Administre petidina y diazepam IV lentamente (no los mezcle en la misma jeringa).2 Cateterice la vejiga o asegúrese de que esté vacía, si no lo hubiese hecho.

Administre una dosis única de antibióticos profilácticos:

ampicilina 2 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV; O

cefazolina 1 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV.

Sostenga el cordón umbilical con una pinza. Hale el cordón umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al piso.

Provisto de guantes (que lleguen hasta el codo/guanteletes, si los hay disponibles) estériles o sometidos a desinfección de alto nivel, introduzca la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro del útero (Figura 4-11). Si la placenta está retenida a causa de un anillo de constricción, ¡ACTÚE DE INMEDIATO!

Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Suelte el cordón umbilical y mueva la mano con la que lo sostenía hacia arriba por encima del abdomen

para sostener el útero y ejercer una contratracción durante la remoción para prevenir la inversión uterina (Figura 4-12, pág. 4-24). Si se produce una inversión uterina, coloque el útero nuevamente en su posición normal (pág. 4-15).

Mueva los dedos de la mano dentro del útero por los lados hasta ubicar el borde de la placenta.

Si el cordón umbilical se desprendió previamente o si hay fragmentos placentarios retenidos:

Introduzca una mano en la cavidad uterina y coloque la otra mano sobre el abdomen a fin de sostener el útero y proporcionar contratracción durante la remoción para evitar la inversión del útero (Figura 4-12, pág. 4-24).

Explore toda la cavidad hasta que detecte una línea de división entre la placenta o los fragmentos placentarios y la pared uterina.

Figura 4-11. Introduciendo una mano en la vagina a lo largo del cordón umbilical

2 Administre petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no más de 100 mg) IM o IV lentamente, o administre morfina 0,1 mg/kg de peso

corporal IM. Y administre diazepam en incrementos de 1 mg IV y espere por lo menos 2 minutos antes de administrar otro incremento. Se ha alcanzado un nivel sin riesgo y suficiente de sedición cuando el párpado superior del ojo de la mujer cae y cubre apenas el borde de la pupila. Monitoree la frecuencia respiratoria cada minuto. Si la frecuencia respiratoria desciende por debajo de 10 respiraciones por minuto, suspenda la administración de todos los sedantes y medicamentos analgésicos. (Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS). 2002. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. OMS: Ginebra.)



Figura 4-12. Soporte del fondo del útero mientras se desprende la placenta

Desprenda la placenta del sitio de implantación manteniendo los dedos firmemente unidos y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre la placenta y la pared uterina.

Prosiga lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que toda la placenta se separe de la pared uterina.

Si la placenta no se separa de la superficie del útero mediante un movimiento lateral suave de las yemas de los dedos en la línea de división, extraiga los fragmentos placentarios.

Si el tejido está muy adherido, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Nota: Un tejido muy adherido puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos para extraer los fragmentos que no se separan fácilmente pueden producir un sangrado abundante o una perforación uterina, que usualmente requieren histerectomía.

Sostenga la placenta y retire lentamente la mano del útero, arrastrando con ella la placenta (Figura 4-13). Con la otra mano, continúe aplicando contratracción al útero, empujándolo en sentido opuesto al de la

mano que está retirando. Figura 4-13. Retirando la mano del útero

Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extraído todo el tejido placentario. Si la mujer todavía no está recibiendo oxitocina IV, administre oxitocina 20 unidades en 1 L de

líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) a razón de 60 gotas por minuto.



Pida a un asistente que masajee el útero para estimular las contracciones uterinas.

Si el sangrado continúa, realice la compresión bimanual del útero o la compresión de la aorta abdominal (Recuadro 3-39, pág. 3-105).

Si el sangrado continúa a pesar de la compresión bimanual del útero o la compresión de la aorta abdominal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Examine la placenta para asegurarse de que está íntegra.

Si falta algún lóbulo o tejido placentario, explore la cavidad uterina para extraerlo.

Examine la vagina, el perineo y el cuello uterino para detectar desgarros (pág. 4-20); repare cualquier desgarro de la vagina o el perineo (pág. 4-40) o el cuello uterino (pág. 4-37); o repare la episiotomía (pág. 4-38), si corresponde.

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Observe a la mujer estrechamente hasta que haya desaparecido el efecto de la sedación IV.

Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración) cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes o hasta que la mujer esté estable.

Palpe el útero cada 15 minutos durante las 4 horas siguientes para asegurarse de que continúa contraído.

Verifique para detectar si hay sangrado excesivo.

Continúe la infusión de líquidos IV.

Dos a tres horas después de que el sangrado se haya detenido, mida la hemoglobina.

Si su nivel de hemoglobina es menor de 7 g/dl, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si su nivel de hemoglobina es de 7–11 g/dl, ver Anemia (Capítulo 10, pág. 3-41).

Preste atención básica como se muestra en el Capítulo 6. PARTO DE UN EMBARAZO MÚLTIPLE (EN SITUACIONES DE EMERGENCIA SOLAMENTE)

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Debe realizarse solamente en el caso de un embarazo múltiple Y cuando no haya tiempo para la referencia/traslado urgente (es decir, la mujer ya estaba en el 2.º período del parto cuando se detectó esta condición). Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se

delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Procedimiento Inmediatamente después del parto del primer bebé:

Palpe el abdomen para determinar la situación del otro bebé u otros bebés.

Verifique la(s) frecuencia(s) cardíaca(s) fetal(es).

Deje colocada una pinza en el extremo materno del cordón umbilical. No administre oxitocina ni intente extraer la placenta hasta que haya nacido el último bebé.



Realice un examen vaginal para determinar lo siguiente:

Si hay prolapso del cordón umbilical:

Si hay prolapso del cordón umbilical: − Extraiga al bebé tan pronto como sea posible, mediante una episiotomía (pág. 4-19) y

extracción por vacío/“vacum” (pág. 4-46), si fuera necesario. Para realizar la extracción por vacío, la cabeza debe estar al menos en la estación 0 ó no más de 2/5 palpable por encima de la sínfisis del pubis. Si no se reúnen estas condiciones, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/

traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). − Prepárese, o pida a un asistente que se prepare, para la reanimación del recién nacido

(Capítulo 11, pág. 3-99).

Si las membranas están intactas o rotas.

Continúe monitoreando las contracciones, el pulso y la presión arterial de la madre, y la frecuencia cardíaca fetal hasta que haya nacido el último bebé.

Presentación cefálica Si la cabeza no está encajada, movilice la cabeza hacia la pelvis manualmente (con las manos sobre el

abdomen, si fuera posible).

Si las membranas están intactas, rómpalas (pág. 4-11) con un amniótomo o con una pinza Kocher entre las contracciones.

Verifique la frecuencia cardíaca fetal entre contracciones.

Si las contracciones son inadecuadas después del nacimiento del primer bebé (menos de tres contracciones en 10 minutos que duran al menos 40 segundos), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Si el parto espontáneo no se produce dentro de las 2 horas de contracciones adecuadas, o si hay irregularidades en la frecuencia cardíaca fetal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto en ausencia de contracciones o que persisten después de las contracciones), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Presentación de nalgas Si se estima que el bebé no será más grande que el primero, y si el cuello uterino no se ha

contraído, continúe con el parto de nalgas vaginal (pág. 4-12).

Si las contracciones son inadecuadas después del nacimiento del primer bebé o si hay irregularidades en la frecuencia cardíaca fetal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Después del nacimiento de cada bebé, realice la Evaluación inicial rápida del recién nacido (Capítulo 11,

pág. 3-96).

Después del nacimiento del último bebé:

Realice el manejo activo del 3.er período del parto (Capítulo 6, pág. 2-78). Apoye a la mujer para que mantenga el contacto piel-a-piel con los recién nacidos y los amamante

dentro de 1 hora después del parto. Examine la placenta y las membranas para verificar si están íntegras, ya que puede haber una placenta

con dos cordones umbilicales o una placenta y un cordón umbilical por separado para cada bebé.



Asista a la familia en la identificación de recursos apropiados (otros miembros de la familia, organizaciones comunitarias y basadas en la fe, etc.) para ayudar a atender a los recién nacidos.

EXAMEN PÉLVICO El examen pélvico tiene dos modalidades, con espéculo y bimanual, y ninguno es rutinario en la atención básica. Puede que el proveedor calificado necesite utilizar sólo una de las modalidades. Ambos exámenes sólo deben realizarse cuando se indique. Indicaciones El examen con espéculo debe realizarse solamente en los siguientes casos:

Si se sospecha lesión del cuello uterino

Para confirmar el embarazo (menos de 12 semanas de gestación)

Si se palpa tejido que sobresale a través del cuello uterino en el período prenatal o el posparto

Cuando es necesario reunir información adicional sobre la condición de la mujer El examen bimanual debe realizarse solamente en los siguientes casos:

Cuando se necesita información sobre el tamaño del útero

Cuando es necesario reunir información adicional sobre la condición de la mujer Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se


Antes de comenzar, debe haber completado los pasos indicados en el Recuadro 2-7 (pág. 2-16) y realizado un examen vaginal (Recuadro 2-12, pág. 2-23).

Pida a la mujer que le avise si siente molestias o dolor en algún momento durante el examen. Además, observe sus reacciones faciales y corporales para detectar evidencia de molestias.

Examen con espéculo

Procedimiento Seleccione el espéculo bivalvo más pequeño que le permita ver la vagina y el cuello uterino de la mujer

adecuadamente.

Nota: El uso de un espéculo grande o incluso uno mediano para examinar a una mujer que tiene una abertura vaginal o perineo pequeño o traumatizado puede ser muy molesto para ella.

Antes de introducir el espéculo, muéstreselo y explíquele que requiere introducir sólo una parte de él en la vagina. A medida que continúa con el examen, informe a la mujer lo que va a hacer antes de realizar cada paso.

Si el espéculo está frío, entíbielo sosteniéndolo bajo agua corriente tibia, limpia; o cerca de una fuente de luz; o en su mano enguantada (si no dispone de agua caliente).

Al introducir el espéculo, pídale a la mujer que inspire profundamente y luego espire lentamente por la boca. Esto la ayudará a relajarse y evitar contraer los músculos vaginales.



Para introducir el espéculo: Inmediatamente antes de introducir el espéculo, toque con delicadeza la parte interna del muslo de la mujer

con el lado exterior de su muñeca e infórmele que ella sentirá los dedos que le tocan la vulva y el perineo. Introduzca con delicadeza los dedos índice y medio de una mano justo en la abertura vaginal y

presione firmemente sobre el perineo hacia el recto (Figura 4-14, izquierda). (Esto relaja los músculos vaginales y facilita la introducción del espéculo.) Si la vagina está seca, lubrique las valvas del espéculo con agua antes de la introducción.

Con la otra mano, mantenga el espéculo cerrado de modo que las valvas cerradas estén en un plano vertical y en un ángulo levemente oblicuo (Figura 4-14, izquierda).

Informe a la mujer que ahora sentirá el espéculo entrando en la vagina. A medida que introduce el espéculo oblicuamente con delicadeza en la vagina, en dirección posterior,

extraiga los dedos. Hacer esto evita la presión sobre la uretra, que es dolorosa (Figura 4-14, derecha). Figura 4-14. Inserción del espéculo (izquierda y derecha)

Nota: Tenga cuidado de no enredar vello púbico o pellizcar los labios con el espéculo.

A medida que introduce el espéculo, gire las valvas con delicadeza a una posición horizontal con el mango hacia abajo. Asegúrese de que los labios no se plieguen hacia adentro mientras va introduciendo el espéculo. Hágalo entrar por completo o hasta que sienta resistencia (Figura 4-15).

Abra con delicadeza las valvas (Figura 4-16, pág. 4-29) hasta que el cuello uterino pueda verse por completo (Figura 4-17, pág. 4-29); luego fije las valvas en una posición abierta ajustando el tornillo superior.

Figura 4-15. Rotación del espéculo



Figura 4-16. Abertura de las valvas del espéculo

Figura 4-17. Espéculo en posición correcta con las valvas abiertas

Examine las paredes y secreciones vaginales. Evalúe los hallazgos, como se muestra abajo y en la

pág. 4-30.

Examine el cuello uterino y el orificio cervical. Evalúe los hallazgos, como se muestra en la pág. 4-30.

Si tiene dificultades para ubicar el cuello uterino, retire el espéculo un poco, muévalo para que apunte más posteriormente, introduzca un poco más el espéculo de nuevo con delicadeza, y abra las valvas lentamente para ver si se puede ver el cuello uterino.

Observe el color, la posición, y el aspecto general del cuello uterino.

Observe cualquier secreción.

Después de completar la inspección y obtener algunas muestras, destrabe las valvas del espéculo manteniendo su pulgar en la palanca y aflojando el(los) tornillo(s).

Mientras mantiene las valvas parcialmente abiertas, gire el espéculo 90 °.

Retire el espéculo lentamente para poder mirar las paredes anterior y posterior de la vagina (Figura 4-18, pág. 4-30). El espéculo debe extraerse en un ángulo oblicuo para evitar la presión uretral.



Figura 4-18. Extracción del espéculo


Mucosa y pared vaginal

La pared vaginal está húmeda y lisa o rugosa.

La vagina no tiene inflamación, úlceras ni llagas.

La mucosa en una mujer no embarazada es de color rosado.

Durante el embarazo La vagina puede ser de color

azulado. Durante el posparto:

Entre aproximadamente 2 horas y 6 semanas posparto, habrá una recuperación gradual de cualquier desgarro o trauma, pero esto variará según el grado del trauma. Hacia la semana 6 del posparto, la mucosa de la vagina debe volver a lo normal.


Secreción vaginal

Las secreciones normales por lo general son poco espesas, claras o turbias (blancas) y sin olor.

No hay secreción acuosa, con burbujas, maloliente, blanca “como leche cortada” o gris.


Cuello uterino: aspecto general

El cuello uterino de una mujer no embarazada es rosado.

La superficie debe ser lisa y el color debe ser uniforme.

Mientras mayor sea la paridad, más distendido y abierto puede estar el cuello uterino.

Durante el embarazo: El cuello uterino puede ser

de color azulado.

Si se encuentran pólipos, nódulos o quistes, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si se encuentra cualquier erosión o tejido rojo brillante alrededor del orificio cervical (ectropion), facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si el cuello uterino sangra con facilidad, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.




Orificio cervical

El orificio cervical de una nulípara es pequeño y redondo u oval.

El orificio cervical de una multípara es por lo general una hendidura horizontal, pero puede ser irregular o estar abierto.

Durante el embarazo y el trabajo de parto: Las membranas pueden ser

visibles (si no se han roto todavía).

Durante el trabajo de parto activo: El cuello uterino está dilatado.

Secreciones del cuello uterino

Las secreciones normales del cuello uterino deben ser claras o de color crema y sin olor.

Si hay sangrado o secreción que contiene pus, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Después de retirar con delicadeza el espéculo, colóquelo en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos

para descontaminarlo.

Explique a la mujer que ahora va a realizar un examen bimanual (si está indicado).

Si no está indicado un examen bimanual, continúe con los pasos adicionales y las consideraciones posteriores al procedimiento (pág. 4-36).

Examen bimanual Procedimiento

Nota: La mano que se introduce en la vagina por lo general es la mano dominante (la mano derecha para la mayoría de las personas). En estas instrucciones, se hace referencia a ella como mano pélvica, y a la que no está en la vagina como mano abdominal.

Lubrique los dedos índice y medio de la mano pélvica con agua limpia o un lubricante utilizando una técnica aséptica.

Separe con delicadeza los labios con dos dedos de la mano abdominal e introduzca las puntas de los dedos índice y medio de la mano pélvica lenta y delicadamente dentro de la vagina.

Mientras ejerce una suave presión hacia abajo (en dirección opuesta a la uretra y la vejiga), introduzca gradualmente los dedos mientras hace girar lentamente la mano, con la palma hacia arriba, hasta tocar el cuello uterino. En este punto, el pulgar debe estar apuntando hacia arriba mientras los dedos anular y meñique están plegados sobre la palma de la mano (Figura 4-19, pág. 4-32). Evite apoyar el pulgar sobre el clítoris porque puede causar molestia.



Figura 4-19. Inserción de los dedos en de la vagina

Palpación del cuello uterino

Comience palpando el cuello uterino con delicadeza: El cuello uterino normal es liso y está cerrado. Durante el embarazo el cuello uterino es más blando y

más grande y se palpa como la boca. El cuello uterino de una mujer no embarazada se palpará como la punta de la nariz.

La posición del cuello uterino a menudo es una indicación de la posición en que se encuentra el cuerpo del útero. Un cuello uterino posterior por lo general significa que el útero se ubica anteriormente (en anteroversión; Figura 4-20), mientras que un cuello uterino anterior por lo general significa que el útero se ubica posteriormente (en retroversión; Figura 4-21, pág. 4-33).

Figura 4-20. Palpación de un útero en anteroversión



Figura 4-21. Palpación de un útero en retroversión

Movilice el cuello uterino con delicadeza de un lado a otro entre los dedos (Figura 4-22, izquierda y derecha). Debe moverse 1–2 cm en cada dirección sin causar dolor ni molestia a la mujer.

Si la mujer siente dolor con el movimiento del cuello uterino, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Si se presenta CUALQUIER otro signo además de la sensibilidad al movimiento del cuello uterino, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Figura 4-22. Verificación del movimiento del cuello uterino (izquierda y derecha)

Palpación del útero

Para palpar el cuerpo del útero, coloque los dedos de la mano pélvica en el espacio que queda detrás del cuello uterino con la palma hacia arriba. Luego, coloque la otra mano plana sobre el abdomen, a la mitad entre el ombligo y el hueso púbico.

Deslice lentamente la mano abdominal hacia la sínfisis del pubis, presionando hacia abajo y hacia adelante (en dirección al útero) con la parte plana (yemas) de los dedos.

Al mismo tiempo, empuje hacia adentro y hacia arriba con los dedos de la mano pélvica, tratando de atrapar el útero entre los dedos de ambas manos.



Si palpa el útero entre los dedos de ambas manos, aproximadamente 2–4 cm por encima del nivel del hueso púbico, el útero está en anteroversión (Figura 4-20, pág. 4-32).

Nota: Es posible que la mujer endurezca los músculos del abdomen y las nalgas. Para poder palpar el útero más fácilmente, pídale que inspire profundamente, espire y relaje los músculos de las nalgas.

Si no puede palpar el útero, éste puede estar dirigido horizontalmente o, más probablemente, estar en retroversión (Figura 4-21, pág. 4-33). Para verificar esto, será necesario realizar una de las siguientes alternativas: − Mueva el útero hacia arriba colocando los dedos de la mano pélvica debajo del cuello uterino y

levantándolo con delicadeza (anteriormente) (Figura 4-21, pág. 4-33). − Empuje hacia abajo más profundamente con los dedos de la mano abdominal.

Si todavía no puede encontrar el útero, mueva los dedos a cada lado del cuello uterino y presione hacia adentro tanto como pueda sin causar molestia. Luego presione hacia abajo con la otra mano tan profundamente como pueda.

Examine el útero. Evalúe los hallazgos, como se muestra abajo.


Tamaño El tamaño del útero de una mujer no embarazada en edad fértil varía según la paridad, pero es de aproximadamente 5–8 cm de largo, 3–5 cm de ancho y 2 cm de espesor. Si está agrandado y blando, considere un embarazo.

Durante el embarazo: 8 semanas: El útero no se palpa abdominalmente,

tiene aproximadamente el tamaño de una pelota de tenis en la palpación bimanual, y es más blando y más redondo que el útero de una mujer no embarazada.

12 semanas: El útero tiene aproximadamente 8 cm de diámetro, crece y es palpable apenas por encima de la sínfisis del pubis.

16 semanas: El útero se encuentra a la mitad entre la sínfisis del pubis y el ombligo (7,5 cm por encima de la sínfisis del pubis).

Durante el posparto: 6 horas: El útero todavía tendrá aproximadamente

unos 15 cm de largo, 12 cm de ancho y 8–10 cm de espesor (casi el doble de tamaño que el útero de una mujer no embarazada).

6 semanas: El tamaño del útero es de aproximadamente 5–8 cm de largo, 3–5 cm de ancho y 2 cm de espesor. El útero de una mujer que ha tenido varios hijos puede ser más grande.




Forma El cuerpo del útero debe ser redondeado y con forma de pera.

Durante el embarazo: A medida que el útero de una embarazada crece,

va cambiando de forma, volviéndose primero globular y luego ovoide y aumentando de tamaño progresivamente.

12 semanas: El útero adquiere forma globular. 16 semanas: El útero comienza a volverse más

ovoide. Durante el posparto:

El cuerpo del útero se palpará redondeado y firme en la visita a las 2 a 6 horas posparto. Para las visitas posparto del día 6 y de la semana 6, el útero se palpará más con forma de pera.

Si el cuerpo del útero es irregular, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Posición El útero debe estar en la línea media. Si la parte superior del útero está desplazada hacia la izquierda o la derecha, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Consistencia El cuerpo debe palparse liso y firme. Durante el embarazo:

El útero está uniformemente blando. El signo de Hegar de embarazo inicial es un marcado ablandamiento del istmo del útero.

Durante el posparto: En la visita a las 2 a 6 horas posparto, el útero

debe palparse firme. Para las visitas posparto del día 6 y de la semana 6, el útero se palpará incluso más firme (casi duro).

Movilidad El útero debe moverse con facilidad anterior o posteriormente.

Si el útero está fijo (no móvil), facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.

Sensibilidad Normalmente, el útero no es sensible al movimiento o la palpación.

Si hay sensibilidad, facilite la referencia/ traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65) después de prestar atención básica.



Localización de los ovarios

Por lo general los ovarios están localizados detrás y a ambos lados del útero. Para localizar el ovario derecho:

Mueva las puntas de los dedos de la mano pélvica justo debajo y hacia el costado del cuello uterino, profundamente en el fórnix lateral.

Mueva la mano abdominal hacia el mismo lado y lateral al útero.

Presione hacia abajo (posteriormente) con esta mano y palpe hacia arriba (anteriormente) con los dedos de la otra mano.

Con delicadeza una los dedos de ambas manos y muévalos hacia la sínfisis del pubis (Figura 4-23). Debe sentir que el ovario se le resbala entre los dedos. Sostenga el ovario con delicadeza (la presión en un ovario normal puede ocasionar dolor).

Repita el procedimiento para el otro ovario.

Nota: Con frecuencia es más fácil palpar el ovario que está en el mismo lado del cuerpo que la mano en la vagina (es decir, palpar el ovario derecho con la mano derecha en la vagina).

Figura 4-23. Localización de los ovarios

Nota: Encontrar los ovarios es una habilidad cuyo desarrollo requiere de mucha práctica. Tenga presente el confort de la mujer. Si está recién aprendiendo, tal vez no pueda palpar los ovarios en todas las mujeres. No poder palpar los ovarios u otras estructuras anexiales generalmente sugiere que son de tamaño normal (aproximadamente 3 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor), lo que es importante saber.

Observe cualquier sensibilidad o masas en los anexos.

Si se encuentra una masa anexial sensible durante el embarazo (o posible embarazo), ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Antes de extraer los dedos de la mano pélvica, empuje posteriormente con delicadeza para verificar si hay sensibilidad o masas en el fondo de saco (espacio detrás del útero y frente al recto).

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Después del examen, sumerja las dos manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%.

Quítese los guantes volcándolos del revés.

Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica.



Lávese bien las manos con agua y jabón y séquelas con un paño seco y limpio o deje que se sequen al aire.

Pida a la mujer que se mueva hacia la cabecera de la mesa y ayúdela a sentarse.

Cuando se usa lubricación para los exámenes bimanual o con espéculo, o si la mujer todavía tiene loquios o secreción, ofrézcale un papel o pañal para limpiar los genitales externos y el recto antes de que se vista. Muéstrele donde puede desechar el papel.

Evalúe los hallazgos para determinar la necesidad de tratamiento y planificar la orientación.

Después de que la mujer está vestida, explíquele los hallazgos y responda cualquier pregunta que ella pueda tener.

Registre sus hallazgos.

Si se utilizó una sábana de goma, límpiela con una solución de cloro al 0,5%. REPARACIÓN DE DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Se realiza si se identifica(n) desgarro(s) del cuello uterino en el examen. Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se


Complete el examen del cuello uterino para detectar desgarros (pág. 4-20) si no lo hubiese hecho.

Aplique una solución antiséptica a la vagina y el cuello uterino.


La mayoría de los desgarros del cuello uterino no requieren anestesia.

Haga que la mujer vacíe la vejiga; cateterice la vejiga si fuera necesario. Procedimiento Pida a un asistente que aplique presión al fondo uterino para ayudar a que el cuello uterino se haga visible.

Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de aro o de esponjas. Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro y hale suavemente en diversas direcciones con objeto de visualizar completamente el cuello uterino (Figura 4-24, pág. 4-38). Puede haber varios desgarros.

Si el desgarro del cuello uterino es difícil de alcanzar o ha penetrado más allá de la bóveda o cúpula vaginal, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de catgut cromado 0 (o poliglicol) comenzando en el ápice (parte superior del desgarro) (Figura 4-24, pág. 4-38), el cual con frecuencia es el origen del sangrado.

Si una sección larga del borde del cuello uterino está desgarrada, refuércela por debajo con una sutura continua de catgut cromado 0 (o poliglicol).



Figura 4-24. Reparación de un desgarro del cuello uterino

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Lave el área perineal con una solución antiséptica, séquela, deseche todos los artículos de tela sucios y

coloque una compresa estéril sobre la vulva y el perineo. Deseche todos los artículos de tela con sangre en un recipiente cerrado o que pueda cerrarse para

llevarlos al lugar de lavado. Con delicadeza baje ambas piernas de la mujer al mismo tiempo y ayúdela a sentirse cómoda. Asegure

que no esté mojada ni tenga frío. Siempre proteja la privacidad y el pudor. Asegúrese de que ella comprenda la naturaleza del trauma. Revise las medidas de higiene para prevenir

infecciones: Cambie las compresas/paños higiénicos con suficiente frecuencia para evitar el olor desagradable.

REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMÍA

Indicaciones Todas las episiotomías requieren ser reparadas. Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se

delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Brinde apoyo emocional y ánimo. Procedimiento Aplique una solución antiséptica al área alrededor de la episiotomía. Asegúrese de que el anestésico local infiltrado antes de la episiotomía todavía tenga efecto (pellizque el

área con una pinza; si la mujer siente el pellizco, se requiere anestesia adicional). Si se requiere anestesia adicional, infiltre según se describe en la pág. 4-19 para la episiotomía.

Cierre la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0 (Figura 4-25 Paso 1, pág. 4-39):

Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensión, sus propiedades no alergénicas, su baja probabilidad de complicaciones infecciosas y dehiscencia de la episiotomía. El catgut cromado es una alternativa aceptable, pero no es lo ideal.



Comience la reparación cerca de 1 cm por encima del ápice (parte superior) de la episiotomía. Continúe la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal.

En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal.

Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hágala pasar a través de la incisión y anude.

Cierre el músculo perineal utilizando suturas interrumpidas/puntos separados 2-0 (Figura 4-25, Paso 2).

Si la episiotomía es profunda, coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio.

Cierre la piel utilizando suturas interrumpidas/puntos separados 2-0 (o subcuticulares) comenzando en la abertura vaginal (Figura 4-25, Paso 3).

Si la episiotomía fue profunda, asegúrese de que no haya suturas en el recto. Informe a la mujer que usted va a examinarle el recto. Luego coloque un dedo enguantado en el ano y palpe para detectar suturas.

Figura 4-25. Reparación de la episiotomía (Pasos 1, 2 y 3)


coloque una compresa estéril sobre la vulva y el perineo.



Asegúrese de que ella comprenda la naturaleza del trauma (desgarros o incisiones). Oriéntela sobre el cuidado de la herida y las medidas de higiene para prevenir infecciones:

Vierta agua limpia sobre el perineo después de orinar.

Limpie con agua jabonosa suave y enjuague el perineo luego de cada evacuación.

Cambie las compresas/paños higiénicos con suficiente frecuencia para evitar el olor desagradable.

Deje el perineo descubierto para airearlo tanto como sea posible.



REPARACIÓN DE DESGARROS VAGINALES Y PERINEALES DE 1.ER Y 2.° GRADO

Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Se realiza si se identifican desgarros de 1.er o 2.º grado según las clasificaciones previamente descriptas (pág. 4-21).

Si se identifica un desgarro de 3.er o 4.º grado, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

Nota: La mayoría de los desgarros de 1. er grado se cierran espontáneamente sin suturas.



Complete el examen de la vagina y el perineo para detectar desgarros (pág. 4-20) si no lo hubiese hecho.

Brinde apoyo emocional y ánimo. Procedimiento Pida a un asistente que revise el útero y se asegure de que está contraído.

Examine cuidadosamente la vagina, el perineo y el cuello uterino.

Aplique una solución antiséptica al área alrededor del desgarro.

Use infiltración local con lidocaína.


Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el músculo perineal (Figura 4-9, pág. 4-19) utilizando alrededor de 10 ml de solución de lidocaína al 0,5%.

Aspire (hale el émbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso.

Si sale sangre con la aspiración, extraiga la aguja, vuelva a verificar la posición con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre (la mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyección IV de lidocaína).

Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el área con una pinza.



Repare la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0 (Figura 4-25 Paso 1, pág. 4-39):

Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensión, sus propiedades no alergénicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa aceptable, pero no es lo ideal.

Comience la reparación cerca de 1 cm por encima del ápice (parte superior) del desgarro vaginal. Continúe la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal.

En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal.

Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hágala pasar a través del desgarro perineal y anude.



Repare los músculos perineales utilizando suturas interrumpidas/puntos separados 2-0 (Figura 4-25 Paso 2, pág. 4-39).

Si el desgarro es profundo, coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio.

Repare la piel utilizando suturas interrumpidas/puntos separados 2-0 (o subcuticulares), comenzando en la abertura vaginal (Figura 4-25 Paso 3, pág. 4-39).

Si el desgarro fue profundo, asegúrese de que no haya suturas en el recto. Informe a la mujer que usted va a examinarle el recto. Luego coloque un dedo enguantado en el ano y palpe para detectar suturas.


coloque una compresa estéril sobre la vulva y el perineo.



Asegúrese de que ella comprenda la naturaleza del trauma (desgarros o incisiones). Oriéntela sobre el cuidado de la herida y las medidas de higiene para prevenir infecciones:

Vierta agua limpia sobre el perineo después de orinar.

Limpie con agua jabonosa suave y enjuague el perineo luego de cada evacuación.

Cambie las compresas/paños higiénicos con suficiente frecuencia para evitar el olor desagradable. Deje el perineo descubierto para airearlo tanto como sea posible.

DISTOCIA DE HOMBRO (HOMBROS ATASCADOS) Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Se realiza solamente si la cabeza del bebé ha sido expulsada pero los hombros están atorados y no pueden salir. Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se


Realice una episiotomía para reducir la obstrucción que causan los tejidos blandos y/o dejar espacio para la manipulación (pág. 4-19).

Procedimiento Realice la maniobra de McRoberts: Pídale a la mujer que, acostada de espaldas, flexione ambas rodillas y las lleve hacia el pecho, lo más cerca

que pueda (Figura 4-26, pág. 4-42). Pida a dos asistentes que empujen las rodillas flexionadas firmemente hacia el pecho.

Al mismo tiempo, pídale a un asistente que aplique presión por encima de la sínfisis del pubis hacia la columna vertebral de la mujer para desplazar el hombro anterior desde atrás de la sínfisis del pubis.



Nota: No aplique presión sobre el fondo del útero para sacar el hombro anterior. Esto atascará aún más el hombro y puede ocasionar rotura uterina.

Con una mano a cada lado de la cabeza fetal, aplique una tracción firme y continua hacia abajo para mover el hombro anterior debajo de la sínfisis del pubis.

Evite ejercer tracción excesiva sobre la cabeza, ya que puede producir una lesión en los plexos braquiales. Si el hombro todavía no ha salido: Introduzca una mano en la vagina y aplique presión al hombro anterior, en dirección al esternón del bebé

para hacer girar el hombro y disminuir el diámetro de los hombros.

Si es necesario, aplique presión al hombro posterior, en dirección al esternón del bebé. Si el hombro todavía no ha salido a pesar de las medidas anteriores: Introduzca una mano en la vagina.

Sujete el húmero del brazo posterior y, manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslícelo transversalmente sobre el tórax; sujete la mano y extraiga todo el brazo.

Con una mano a cada lado de la cabeza fetal, aplique una tracción firme y continua hacia abajo para mover el hombro anterior debajo de la sínfisis del pubis.

Si no se puede extraer el brazo posterior, realice la maniobra de rotación: Pase una mano por detrás del hombro posterior y rote al bebé 180º para traer el hombro anterior a la

posición posterior y el hombro posterior a la anterior.

Rote el cuerpo del bebé con la espalda hacia arriba (o anterior).

Siga rotando el cuerpo del bebé de esta manera hasta que sea extraído. Figura 4-26. Flexión firme de las rodillas contra el pecho

Si con todas las medidas anteriores no se logra sacar el hombro anterior: Otra alternativa es fracturar la clavícula anterior del bebé para reducir el ancho de los hombros y liberar el

hombro anterior desde debajo de la sínfisis. Esto se hace presionando la clavícula anterior contra la sínfisis del pubis. Después del nacimiento, facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65) del recién nacido.

Si las medidas anteriores no dan como resultado el nacimiento del bebé: ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65).



Si las medidas anteriores dan como resultado el nacimiento del bebé: Realice una Evaluación inicial rápida de la mujer (pág. 3-90) y una Evaluación inicial rápida del recién

nacido (pág. 3-96) antes de continuar. Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Repare la episiotomía (pág. 4-38), si corresponde.

Si fuera necesario, brinde apoyo emocional a la mujer y la familia después de un parto traumático y la posible muerte del recién nacido (pág. 3-74) o lesiones al bebé.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Prueba para detectar proteína en la orina Indicaciones Esta prueba debe realizarse en toda mujer embarazada o que acaba de dar a luz y que además tiene hipertensión, a fin de descartar o diagnosticar preeclampsia/eclampsia. Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se


Entregue a la mujer un frasco/tubo rotulado y explíquele dónde puede ir para orinar. Enséñele a la mujer cómo recolectar una muestra limpia. (Las secreciones vaginales o el líquido amniótico pueden contaminar las muestras. Sólo deben utilizarse muestras limpias, tomadas del segundo chorro de orina. No se justifica la cateterización con este fin debido al riesgo de infección del tracto urinario.)

Para obtener una muestra limpia, tomada del segundo chorro de orina, la mujer debe:

Limpiar la vulva con agua.

Separar los labios con los dedos.

Orinar en un chorro libre. (No permita que la orina chorree sobre la vulva, ya que esto contaminará la orina.)

Tome la orina del segundo chorro. Retire el frasco/tubo antes de terminar de orinar. Procedimiento Analice la orina para detectar proteína usando el procedimiento de la tira reactiva o el de ebullición

(debajo). Procedimiento de la tira reactiva

Retire una tira de la botella y vuelva a taparla.

Sumerja por completo las áreas reactivas de la tira en la orina fresca y retírelas de inmediato para evitar disolver los reactivos.

Mientras retira la tira, pase el borde de la tira por el borde del frasco/tubo de orina para eliminar el exceso de orina. Sostenga la tira en posición horizontal a fin de evitar la posible mezcla de los productos químicos de las áreas reactivas adyacentes y/o la contaminación de las manos con orina.



Compare las áreas reactivas con el gráfico de colores correspondiente en el rótulo de la botella, en el momento indicado (por lo general después de 60 segundos): Sostenga la tira cerca de los cuadros de colores y haga la concordancia con cuidado. Evite colocar la

tira directamente sobre el gráfico de colores, ya que esto hará que la orina ensucie el gráfico. El desarrollo de cualquier color verdoso se debe a la presencia de proteína. Los colores van de

amarillo para reacciones negativas a amarillo-verde y de verde a verde-azul para reacciones positivas. Procedimiento de ebullición

Coloque la orina en un tubo de ensayo limpio y caliéntelo hasta que hierva. Luego de la ebullición, deje al tubo parado hasta que se enfríe como para poder tocarlo. Un precipitado

denso en el fondo indica presencia de proteína. Si dispone de ácido acético, agregue 2–3 gotas de ácido acético al 2–3% luego de hacer hervir la orina

(incluso si la orina está fría). Si la orina se pone turbia, hay presencia de proteína en la orina. Si la orina permanece clara, no hay presencia de proteína en la orina.

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Siga las medidas de prevención de infecciones para los insumos y el equipo utilizado durante las pruebas

de laboratorio. Dé a la mujer el resultado de su prueba de laboratorio y orientación relacionada según corresponda,

incluso si el resultado es normal o negativo. Medición de hemoglobina Indicaciones Este procedimiento es rutinario en la atención básica durante el embarazo. Fuera de ello, debe realizarse solamente si se sospecha anemia. Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se

delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Procedimiento Extracción de una muestra de sangre

Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón, séquelas y colóquese guantes para exámenes en ambas manos.

Limpie la punta de un dedo de la mujer con alcohol en un hisopo, algodón o gasa. Pinche el dedo utilizando una lanceta con un movimiento rápido. Un movimiento lento puede ocasionar

molestia a la mujer. Extraiga sangre en un tubo capilar o recoléctela en una pipeta. Aplique presión suave en el lugar de punción con una mota/pedazo de algodón seco por varios minutos. Deseche todo el equipo utilizando los procedimientos recomendados para la prevención de infecciones

(pág. 1-50). Mida la hemoglobina utilizando un hemoglobinómetro o la Escala Colorimétrica para Hemoglobina de la

OMS (debajo). Uso del hemoglobinómetro



Coloque una gota de sangre sobre un lado de la laminilla de vidrio del hemoglobinómetro que contiene la ranura en forma de H.

Revuelva la sangre con un extremo del aplicador de agente hemolítico hasta que la sangre aparezca transparente en lugar de turbia.

Coloque la laminilla de vidrio plana sobre la laminilla de sangre y deslice ambas laminillas en el soporte metálico. Deslice el preparado en la ranura en el costado del hemoglobinómetro.

Sostenga el hemoglobinómetro a la altura de los ojos y presione la llave de luz para que aparezca un fondo verde dividido en mitades.

Cuando las dos mitades del fondo parecen tener el mismo tono de verde, observe la concentración de hemoglobina en la muestra (gramos de hemoglobina por 100 ml).

Uso de la Escala Colorimétrica para Hemoglobina de la OMS

Con una pipeta o tubo capilar, coloque una gota de sangre en un extremo del papel de prueba para que forme una mancha de 8–9 mm de diámetro. Espere 30 segundos.

Con buena luz (pero no bajo luz solar directa), compare la mancha con la escala colorimétrica, manteniendo el folleto de la escala colorimétrica abierto en una mano y evitando la sombra y la luz solar directa.

Deslice la mancha de sangre hacia arriba y hacia abajo comparándola con los colores de la escala.

Si la mancha de sangre concuerda estrechamente con uno de los tonos de la escala, registre su valor de hemoglobina. Si el color de la mancha se ubica entre dos tonos, registre el valor más bajo (p.ej., si se ubica entre 6 y 8, regístrelo como 6).

Limpie las superficies que han estado en contacto con el papel de prueba con un papel húmedo.

Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Siga las medidas de prevención de infecciones para los insumos y el equipo usado durante las pruebas de

laboratorio.

Dé a la mujer el resultado de su prueba de laboratorio orientándola según sea apropiado, incluso si el resultado es normal o negativo.

PRUEBA DE REAGINA PLASMÁTICA RÁPIDA (RPR) Indicaciones Esta prueba o una VDRL son parte de la atención básica durante el embarazo a fin de detectar infección por sífilis.



Procedimiento Coloque la muestra con cuidado en el Dispenstir®. Evite recoger células y burbujas.

Sostenga el Dispenstir verticalmente y apriételo firmemente para que 1 gota (aproximadamente 0,05 ml) caiga libremente en el círculo de la tarjeta de prueba. No toque la superficie de la tarjeta.



Utilice el extremo sellado del Dispenstir para esparcir la muestra hasta que llene todo el círculo. No esparza fuera del círculo.

Invierta con delicadeza la botella de antígeno varias veces. Sostenga verticalmente y coloque 4–5 gotas en la tapa de la botella para verificar que el pasaje de la aguja esté despejado. Coloque una gota sobre el círculo de prueba. La gota no debe quedar pegada en el lumen de la aguja. No mezcle la muestra y el antígeno.

Recupere el antígeno de la tapa de la botella.

Rote la tarjeta de prueba durante 8 minutos debajo de una cubierta humidificadora.

Para facilitar la interpretación, incline la tarjeta hacia atrás y hacia delante con la mano tres o cuatro veces y léala inmediatamente debajo de una luz brillante o con luz diurna. (Una fuente de luz fluorescente puede ocasionar errores en la interpretación.)

Reporte como reactivo o no reactivo:

Reactivo: Aglutinación característica, incluye reactivos mínimos a moderados

No reactivo: rugosidad leve o ausencia de aglutinación (grumos) Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Siga las medidas de prevención de infecciones para los insumos y el equipo utilizado durante las pruebas

de laboratorio.

Dé a la mujer el resultado de su prueba de laboratorio orientándola según sea apropiado, incluso si el resultado es normal o negativo.

EXTRACCIÓN POR VACÍO (“VACUM”) Indicaciones Este procedimiento no es rutinario en la atención básica. Se realiza solamente en caso de sufrimiento fetal (si no hay tiempo para la referencia) y prolapso del cordón umbilical, y sólo cuando se reúnen las siguientes condiciones: Presentación de vértice

Feto a término

Cuello uterino totalmente dilatado

Cabeza fetal al menos en la estación 0 o no más de 2/5 palpable por encima de la sínfisis del pubis

Las membranas están rotas Si no se reúnen las condiciones anteriores, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Pasos y consideraciones previos al procedimiento Al realizar el siguiente procedimiento, respete los principios generales de la atención básica como se

delinearon en el Capítulo 1 (pág. 1-5). Asegure que el equipo está completo (Figura 4-27, pág. 4-47).

Verifique todas las conexiones y pruebe el vacío en una mano enguantada.




Figura 4-27. Extractor por vacío (“vacum”)

Procedimiento Provisto de guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel, evalúe la posición de la cabeza fetal

palpando la línea de la sutura sagital y las fontanelas. Identifique la fontanela posterior (Figura 2-9, pág. 2-67). Aplique la ventosa/copa de mayor tamaño que se adapte bien, con el centro de la ventosa/copa sobre el

punto de flexión; 1 cm por arriba de la fontanela posterior. Esta ubicación facilitará la flexión, el descenso y la autorrotación con la tracción.

En este momento puede ser necesaria una episiotomía (pág. 4-19) para colocar la ventosa/copa en forma adecuada. Si es necesaria una episiotomía, demore la episiotomía hasta que la cabeza distienda el perineo o

hasta que el perineo interfiera con el eje de tracción. Esto evitará la pérdida innecesaria de sangre. Verifique la aplicación. Asegúrese de que no haya ningún tejido blando (cuello uterino o vagina) dentro

del borde de la ventosa/copa. Mantenga el dedo índice en contacto tanto con la ventosa/copa como con la cabeza del bebé.

Con la bomba, cree un vacío de presión negativa de 0,2 kg/cm2 y verifique la aplicación de la ventosa/copa. Aumente el vacío a 0,8 kg/cm2 y verifique la aplicación de la ventosa/copa. Después de aplicar la presión negativa máxima, comience la tracción (Figura 4-28) en la línea del eje

pélvico y perpendicular a la ventosa/copa. Figura 4-28. Aplicación de la tracción con la ventosa o copa de Malmstrom



Si la cabeza fetal está inclinada hacia un lado o no está bien flexionada, la tracción debe dirigirse en una línea que procure corregir la inclinación o deflexión de la cabeza (es decir, hacia uno u otro lado, y no necesariamente en la línea media).

Con cada contracción, aplique tracción en una línea perpendicular al plano del borde de la ventosa/copa. Coloque un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventosa/copa durante la tracción para evaluar el posible deslizamiento y descenso del vértice.

Entre las contracciones verifique: La frecuencia cardíaca fetal

La aplicación de la ventosa/copa

Recuerde: Nunca utilice la ventosa/copa para hacer girar activamente la cabeza del bebé. La rotación de la cabeza del

bebé se producirá con la tracción. Las primeras tracciones ayudan a encontrar la dirección adecuada para halar. No siga halando entre las contracciones y los esfuerzos expulsivos. Si hay progreso, y en ausencia de sufrimiento fetal, continúe las tracciones “orientadoras” hasta un máximo

de 30 minutos. Si no hay descenso con cada tracción, no persista con la extracción por vacío/”vacum”.

Si se produce alguna de las siguientes situaciones, discontinúe la extracción por vacío/“vacum”:

La cabeza fetal no avanza con cada tracción;

El feto no puede ser extraído después de tres tracciones sin descenso, o después de 30 minutos; O La ventosa/copa se despega dos veces de la cabeza traccionando en la dirección adecuada con una

presión negativa máxima. Si la extracción por vacío/“vacum” fracasa, ¡ACTÚE DE INMEDIATO! Facilite la

referencia/traslado urgente (Anexo 7, pág. 4-65). Pasos y consideraciones posteriores al procedimiento Repare la episiotomía (pág. 4-38), si corresponde. Si fuera necesario, brinde apoyo emocional a la mujer y la familia después de un parto traumático o

lesiones en el bebé.


ANEXO CINCO

ORIENTACIÓN Y MENSAJES DE SALUD ADICIONALES La orientación y mensajes de salud sobre los temas siguientes deben ser entregados según la necesidad individual de la mujer. Como en todos los aspectos de la atención, esta guía debe ser individualizada sobre la base de la historia clínica y el examen físico de la mujer, así como de sus experiencias anteriores y toda pregunta que ella haga durante su visita.

APOYO PARA LA LACTANCIA Además de discutir sobre los beneficios y los principios de la lactancia temprana y exclusiva, algunas mujeres pueden necesitar guía adicional sobre cómo amamantar.

Posición La mujer debe posicionarse de modo que esté cómoda y su brazo y espalda estén apoyados. Algunas opciones incluyen: Sentarse en una silla (o en el piso, contra una pared, o en el suelo, contra un árbol) con un apoyabrazos

y/o una almohada (o manta doblada) (Figuras 4-29 a 4-31) Acostarse de lado (Figura 4-32)

Figura 4-29. Lactancia: Posición sentada de cuna

Figura 4-30. Lactancia: Posición sentada de cuna cruzada

Figura 4-31. Lactancia: Posición sentada sosteniendo al bebé bajo el brazo

Figura 4-32. Lactancia: Posición acostada de lado



La mujer debe posicionar al bebé de modo que:

La cabeza y el cuerpo estén en línea recta (es decir, el cuello no está torcido ni doblado);

La boca esté frente a la mama, con el labio superior opuesto al pezón;

Su cuerpo esté cerca del de la mujer; y

Se sostenga todo el cuerpo, no sólo la cabeza y los hombros. Formas de sostener la mama Cuando la mujer sostiene a su recién nacido en cualquiera de estas posiciones, puede necesitar sostener la mama con la mano libre. Esto disminuye el peso de la mama sobre el mentón del recién nacido. Las siguientes técnicas ayudarán a este propósito.

Soporte en “C”: La mujer sostiene la mama con el pulgar arriba, bastante más atrás de la areola, y los otros dedos por debajo. Esta forma de sostener la mama brinda buen soporte para la posición sentada sosteniendo al bebé bajo el brazo.

Soporte en “U”: La mujer coloca los dedos planos sobre su caja torácica bajo la mama, con el dedo índice en el pliegue justo debajo de la mama. Deja caer el codo de modo que la mama se sostenga entre el índice y el pulgar. El pulgar quedará ubicado en la parte exterior de la mama y los otros dedos en la interior.

Adherencia/succión La mujer puede ayudar al bebé a adherirse bien (“prenderse”) a la mama asegurándose de que:

El bebé toma la mayor parte que puede de la areola dentro de la boca —no sólo el pezón— de modo que el pezón y la areola se estiran para formar una “tetilla” larga;

El bebé no toma sólo la punta del pezón en la boca y succiona, sino que presiona la areola contra el paladar con la lengua (es decir, la mama se vacía de leche por compresión, no por succión);

Se puede ver más de la areola por encima de la boca del bebé que por debajo;

La boca del bebé está bien abierta cuando se adhiere; y

El mentón del bebé toca la mama. Otros problemas de la lactancia Si la mujer tiene pezones invertidos, ver el Recuadro 4-1 para guía adicional.

Si la mujer necesita extraerse la leche por cualquier razón (p.ej., el bebé está enfermo y no puede amamantar), ver el Recuadro 4-2 (pág. 4-51) para guía adicional.

Recuadro 4-1. Guía adicional para las mujeres con pezones invertidos

Tranquilice a la mujer diciéndole que la mayoría de las mujeres con pezones planos o invertidos pueden amamantar sin problemas.

Brinde orientación y mensajes de salud a la mujer sobre los siguientes temas: − Protractilidad (es decir, el grado hasta el cual el pezón es protráctil): Esto mejora durante el embarazo y

la primera semana posparto. − Adherencia correcta: el bebé succiona la areola y el pezón —no sólo del pezón— formando una “tetilla.”

(El pezón es sólo aproximadamente un tercio de esta “tetilla” en la boca del bebé.) − Evite colocar un chupete, un biberón o un dedo dentro de la boca del bebé a fin de evaluar la succión. − Es importante amamantar con frecuencia durante el posparto inmediato. En este momento, el tejido de la

mama es más blando y puede amoldarse más fácilmente a la boca del bebé mientras aprende cómo prenderse.

Anexo cinco: Orientación y mensajes de salud adicionales


Recuadro 4-2. Extracción de la leche materna 1

Enseñe a la mujer cómo extraerse la leche. La mujer debe: Conseguir una taza o recipiente limpio (lavado, hervido o enjuagado con agua hirviendo y secado al aire)

para recolectar y guardar la leche. Lavarse bien las manos. Sentarse o pararse cómodamente y sostener el recipiente debajo de la mama. Extraer la leche (Figura 4-33):

− Coloque el pulgar por encima de la areola y el dedo índice debajo de la areola (opuesto al pulgar). Sostenga la mama con los otros dedos.

− Comprima la mama entre el índice y el pulgar. Presionar el índice y el pulgar hacia el tórax al mismo tiempo que se comprime puede ayudar a que fluya la leche.

− Presione y suelte repetidas veces alrededor de toda la mama a fin de asegurarse de haber extraído la leche de todos los lóbulos. El procedimiento no debería ser doloroso; si duele, cambie ligeramente de posición el pulgar y el índice. Puede que en un primer momento no salga leche, pero después de comprimir varias veces debe comenzar a gotear y luego a chorrear o fluir. Cada mujer desarrollará su propio ritmo para comprimir y soltar.

− Haga más bien un movimiento de deslizar que de frotar con los dedos para evitar dañar la piel con la fricción. − Evite apretar, presionar o halar el pezón.

Extraer de una mama durante 3 a 5 minutos hasta que la leche fluya lentamente, luego extraer de la otra mama. Repetir la extracción de la leche de ambos lados hasta que cese el flujo. (Esto puede llevar 20–30 minutos.)

Figura 4-33. Extracción de la leche materna

Si la leche no fluye bien: − Asegúrese de que la mujer esté utilizando la técnica correcta; − Haga que la mujer se aplique compresas tibias sobre las mamas; y − Haga que alguien masajee la espalda y el cuello de la mujer.

Si la leche materna extraída no va a ser utilizada de inmediato, rotule el recipiente, refrigere la leche y utilícela dentro de las 24 horas, o bien congélela (si las condiciones de congelamiento pueden mantenerse en forma confiable) a –20 °C durante no más de 6 meses. Si no dispone de refrigerador ni congelador, mantenga la leche cubierta a temperatura ambiente por hasta 6 horas.

Debe asegurarse de que la leche esté a temperatura ambiente antes de dársela al bebé: − Entibie la leche congelada o refrigerada en un baño de agua caliente (aproximadamente a 40 °C), pero

evite sobrecalentarla. − Utilice la leche entibiada de inmediato.

LACTANCIA O USO DE UN SUSTITUTO DE LA LECHE MATERNA A lo largo de toda su interacción con una mujer VIH-negativa, estimúlela firmemente a amamantar, pero no la fuerce a tomar una decisión con la que no se sienta cómoda. Todas las mujeres VIH-negativas deben ser informadas de las ventajas de la lactancia y orientadas sobre los siguientes beneficios que tiene.

1 Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. 2003. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives (Manejo de

los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices). OMS: Ginebra.



Nota: Si la mujer es VIH-positiva, ver la pág. 3-51.

Lactancia exclusiva Uso exclusivo de un sustituto de la leche materna

Nutrición Contiene todos los nutrientes que el bebé necesita durante los 6 primeros meses.

Se digiere con facilidad.

Varios tipos de sustitutos de la leche materna contienen diversas combinaciones de nutrientes, que varían en similitud con la leche materna. Ninguna de sus composiciones es tan perfecta como la leche materna.

Calor Brinda calor al recién nacido.

Protección Estimula el sistema inmune. Ayuda a proteger al bebé de

infecciones y alergias.

Seguridad Es una fuente limpia de alimentos. Riesgo de contaminación de los utensilios y del sustituto mismo

Riesgo de que se eche a perder

Apego Promueve el apego madre-hijo.

Beneficios para la salud de la mujer

Ayuda a que el útero vuelva a su tamaño normal.

Ayuda a demorar otro embarazo al retrasar la ovulación.

Reduce el riesgo de anemia al retrasar la reiniciación de las menstruaciones.

Costo-eficacia y accesibilidad

Cuesta menos que comprar los alimentos de reemplazo.

Es muy accesible.

Puede ser costosa. No siempre es accesible. No siempre es factible.

Noción de ser aceptable/ apropiada

Por lo general es más apropiada culturalmente.

No siempre es apropiada (va contra normas culturales).

Puede convertirse en motivo de estigma.

Conveniencia Requiere menos tiempo de preparación ya que no hay que limpiar utensilios ni preparar y guardar ninguna fórmula láctea.

Requiere tiempo para preparar y guardar.

Cualquiera sea la decisión de la mujer respecto de la lactancia, apóyela con el método que elija brindándole toda la información que necesita para alimentar a su bebé en forma segura y eficaz. Si la mujer ha elegido usar un sustituto de la leche materna:

− Evalúe la factibilidad y aceptabilidad general de usar un sustituto de la leche materna (ver el Recuadro 4-3, pág. 4-53).

− Evalúe sus prácticas actuales (es decir, cómo está preparando en este momento el sustituto) y brinde orientación, si fuera necesario, respecto de la preparación y administración seguras del sustituto de la leche materna.

− Ver también Uso de un sustituto de la leche materna (pág. 4-53). Si la mujer ha decidido amamantar, ver Lactancia temprana y exclusiva (pág. 2-130).



Recuadro 4-3. Cómo evaluar si es factible el uso de un sustituto de la leche materna

Para evaluar la factibilidad y aceptabilidad general de usar un sustituto de la leche materna en la población que se atiende, considere los temas siguientes y/o trátelos con la mujer: ¿Es aceptable la alimentación de reemplazo en la cultura de la mujer? ¿Es seguro y nutricionalmente adecuado el sustituto de la leche materna? ¿Existe un suministro económicamente razonable, disponible/accesible y sustentable? ¿Hay acceso a agua limpia o suficiente combustible para hervir agua y preparar correctamente utensilios y

comidas? ¿Hay alguien que pueda educar a la mujer sobre cómo preparar y dar adecuadamente la alimentación de

reemplazo? ¿Existe alguna otra forma de anticoncepción que la mujer pueda utilizar, en lugar de la lactancia exclusiva?

USO DE UN SUSTITUTO DE LA LECHE MATERNA Si la mujer decide utilizar un sustituto de la leche materna, aconséjele y oriéntela sobre los siguientes temas:

Asegúrese de que haya tomado la decisión basándose en una cuidadosa consideración de los beneficios e inconvenientes de ambos métodos: lactancia exclusiva por 6 meses o uso de un sustituto de la leche materna disponible localmente.

Si la mujer no ha tomado una decisión firme, apóyela para que haga una elección informada sobre el método de alimentación (ver Lactancia o uso de un sustituto de la leche materna [pág. 4-51]).

Si ha tomado la decisión firme de usar un sustituto de la leche materna, ayúdela a decidirse por un alimento de reemplazo que sea económicamente razonable, práctico, fácilmente accesible y nutritivo.

Preparación y almacenamiento seguros del sustituto de la leche materna Si la mujer elige usar un sustituto de la leche materna, aconséjele lo siguiente:

Utilizar una técnica aséptica para preparar el sustituto de la leche materna con utensilios, recipientes e implementos para la alimentación (copas y/o cucharillas) que hayan sido hervidos y secados al aire.

Lavarse las manos con agua y jabón antes de preparar el sustituto de la leche materna.

Si la mujer elige usar leche de cabra o de vaca, oriéntela sobre la necesidad de mezclar 2 partes de leche de cabra o de vaca con 1 parte de agua hervida* y 1 cucharilla rasa de azúcar. Esta mezcla debe ser hervida y luego enfriada antes de utilizarla.

Si ella elige usar leche evaporada enlatada, debe mezclar 2 partes de leche evaporada enlatada con 3 partes de agua hervida* y 1 cucharilla rasa de azúcar.

Si ella elige usar fórmula láctea enlatada en polvo, debe seguir las instrucciones de la lata (y utilizar agua hervida*).

Si elige usar leche descremada en polvo, debe mezclar 1 taza de agua hervida* con 12 cucharillas rasas de leche descremada en polvo, 2 cucharillas rasas de azúcar y 3 cucharillas de aceite comestible.

* Nota: Es esencial que toda el agua que se use en la preparación o dilución de la leche sea hervida por 10 minutos y luego enfriada antes de utilizarla.

No debe dejar la leche a temperatura ambiente durante más de 2 horas. La leche puede almacenarse en un refrigerador hasta por 24 horas.

NO utilizar leche condensada.



Guías para la alimentación Es más seguro alimentar al bebé con copa y cucharilla que con un biberón porque los biberones y las

tetillas son difíciles de limpiar (ver Alimentación por copa, copa y cucharilla u otro artefacto, abajo).

El bebé debe alimentarse cada vez que quiera (a libre demanda), es decir, aproximadamente cada 2–3 horas u 8–12 veces al día durante los primeros días de vida.

El bebé se está alimentando bien si orina al menos 6 veces al día durante los 2–7 primeros días después de nacer, y tiene deposiciones al menos dos veces al día durante los 2–7 primeros días después de nacer.

ALIMENTACIÓN POR COPA, COPA Y CUCHARILLA U OTRO ARTEFACTO2 Si la mujer está alimentando al bebé por copa, copa y cucharilla u otro artefacto adecuado (p.ej., un jarro), aconséjele lo siguiente:

Que haga uso de utensilios y artefactos limpios para alimentar (lavados, hervidos o enjuagados con agua hervida y secados al aire) cada vez que alimente al bebé.

Si lo alimenta con leche materna extraída, dar la leche al bebé inmediatamente después de que ha sido extraída, si fuese posible.

Si lo alimenta con un sustituto de la leche materna, dar la leche al bebé inmediatamente después de prepararla, si fuese posible.

Si el bebé no consume toda la leche materna extraída o el sustituto de la leche materna, la leche que queda puede almacenarse en el refrigerador hasta por 24 horas.

Si le administra una solución de rehidratación oral (SRO), dar la solución al bebé inmediatamente después de prepararla (Recuadro 3-36, pág. 3-96), si fuese posible. Desechar la SRO no utilizada después de 24 horas.

Que sea la mujer quien alimente al bebé si ella está disponible. La mujer debe:

Medir la cantidad de leche materna, sustituto de la leche materna o SRO en la copa.

Sostener al bebé sentado semierguido sobre su regazo.

Apoyar el artefacto (p.ej., copa, cucharilla) delicadamente sobre el labio inferior del bebé, haciendo tocar la parte exterior del labio superior del bebé con el borde de éste (Figura 4-34, pág. 4-55).

Inclinar el artefacto (p.ej., copa, cucharilla) de modo que la leche alcance justo los labios del bebé; dejar que el bebé tome el líquido (en lugar de vertérselo en la boca).

Terminar la alimentación cuando el bebé cierre la boca y ya no se muestre interés en alimentarse.

Si el bebé no toma el volumen necesario de leche materna, sustituto de la leche materna o SRO, recomiende a la mujer que estimule al bebé a alimentarse durante un tiempo más prolongado o que lo alimente más seguido.

Si el bebé no se está alimentando bien con un artefacto para alimentar, o si la mujer prefiere no utilizarlo pero no puede amamantar, facilite la referencia/traslado no urgente (Anexo 7, pág. 4-65).

2 Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. 2003. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses, and Midwives (Manejo de

los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices). OMS: Ginebra.



Figura 4-34. Otros métodos de alimentación: Copa (A), Jarro (B), Cucharilla (C)3

USO DE ANTICONCEPTIVOS POSPARTO Muchas mujeres en el posparto no quieren más hijos o quisieran demorar el embarazo por al menos 2 años. Desafortunadamente, muchas mujeres son dadas de alta de los servicios obstétricos sin recibir orientación sobre planificación familiar ni métodos anticonceptivos. A toda mujer en el posparto debe ofrecérsele opciones de planificación familiar. La Federación Internacional de Planificación de la Familia (International Planned Parenthood Federation o IPPF) recomienda las siguientes guías para orientar a las mujeres en el posparto: Fomentar la lactancia exclusiva para todas las mujeres en el posparto.

No discontinuar la lactancia sólo por comenzar a utilizar un método anticonceptivo.

Los métodos anticonceptivos utilizados por las mujeres que amamantan no deben afectar negativamente la lactancia ni la salud del bebé.

Infertilidad posparto Después del parto, toda mujer atraviesa por un período de infertilidad. En las mujeres que no amamantan puede ser de menos de 6 semanas (en promedio, la primera ovulación se produce a los 45 días posparto). En las mujeres que amamantan, el período de infertilidad es mayor debido a que el amamantamiento frecuente bloquea la ovulación. La restitución de la fertilidad, sin embargo, no es predecible (la concepción se puede producir antes de que la mujer tenga signos o síntomas de reiniciación de la menstruación).

Método de la amenorrea de la lactancia (MELA) Hace tiempo que se reconoce que la lactancia podía ser un anticonceptivo temporal eficaz si una mujer pudiera saber con certeza cuándo deja de estar protegida. El MELA brinda el medio para lograr esto. Brinda anticoncepción eficaz a la mujer que amamanta si ella amamanta exclusivamente o casi exclusivamente, si no se han reiniciado sus períodos menstruales (amenorrea de la lactancia) y tiene menos de 6 meses posparto. Si estos criterios se cumplen, entonces el MELA le brindará más del 98% de protección para un embarazo durante los primeros 6 meses después del parto. Cuando cualquiera de estos criterios cambia, sin embargo, la mujer debe comenzar otro método anticonceptivo —uno que no interfiera con la lactancia— si no quiere quedar embarazada. Además, el uso del MELA permite tanto a la mujer como al recién nacido aprovechar por completo los numerosos beneficios adicionales que tiene la lactancia.

Cuándo comenzar con la anticoncepción Si bien todos los métodos de anticoncepción son apropiados para las mujeres en el posparto, el momento de comenzar cada método depende del tipo de lactancia. Los métodos que pueden ser utilizados cada vez que una pareja reanuda las relaciones sexuales, incluso en el posparto inmediato, incluyen: El método de la amenorrea de la lactancia;

3 La Figura 4-34 se reimprime con permiso de: Organización Mundial de la Salud. 2003. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors,

Nurses, and Midwives (Manejo de los problemas en el recién nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices). OMS: Ginebra



Los espermicidas;

Los condones (los condones lubricados pueden ayudar a resolver la sequedad vaginal); y

El retiro El diafragma no puede utilizarse hasta después de las 6 semanas posparto porque no es posible colocarlo en forma adecuada. Intentar colocarlo antes puede ocasionar molestias, especialmente en mujeres que han tenido una episiotomía, o desgarros vaginales, perineales o del cuello uterino. Mujeres que amamantan Las mujeres que están amamantando no necesitan anticonceptivos durante al menos 6 semanas del posparto (hasta 6 meses si están usando el MELA). La Figura 4-35 (pág. 4-57) muestra el momento adecuado en que estas mujeres pueden comenzar a usar anticoncepción. Si una mujer que amamanta decide utilizar un método anticonceptivo que no sea el MELA, se le debe aconsejar sobre el efecto que pueden tener algunos anticonceptivos en la lactancia y la salud del bebé. Por ejemplo, se considera que los anticonceptivos orales combinados (AOC) y los anticonceptivos inyectables combinados (AIC) son los métodos de última opción para cualquier mujer que amamanta. Todos los AOC, hasta las píldoras de dosis bajas (30–35 mcg de etinil estradiol) disminuyen la producción de leche, y teóricamente existe la preocupación de que pueden afectar el crecimiento normal del bebé durante las primeras 6–8 semanas posparto.4 Esperar al menos 8–12 semanas posparto antes de comenzar a usar AOC o AIC tiene la ventaja de permitir que la lactancia esté mejor establecida. Mujeres que no amamantan Si bien la mayoría de las mujeres que no amamantan volverán a tener sus ciclos menstruales dentro de las 4–6 semanas después del parto, sólo una tercera parte de los primeros ciclos serán ovulatorios, y muchos menos terminarán en embarazos. Sin embargo, si una pareja desea evitar todo riesgo de embarazo debe comenzar a usar anticoncepción en el momento de la primera relación sexual (métodos de barrera, espermicidas, retiro) o antes (métodos hormonales, dispositivos intrauterinos [DIU] o esterilización voluntaria). Debido a que todavía existe el riesgo de problemas de coagulación inducido por el embarazo (factores de coagulación elevados) hasta las 2–3 semanas del posparto, se recomienda no comenzar a usar AOC ni AIC antes de ese tiempo. En contraste, los anticonceptivos con sólo progestágeno pueden comenzar a usarse inmediatamente posparto porque no incrementan el riesgo de problemas de coagulación. Otras diferencias respecto al momento adecuado en que las mujeres que no amamantan pueden comenzar a usar la anticoncepción se ilustran en la Figura 4-36 (pág. 4-57). El Cuadro 4-5 (pág. 4-58) y el Cuadro 4-6 (pág. 4-58) brindan información adicional sobre el uso de los métodos anticonceptivos para las mujeres en el posparto.

4 Estas restricciones no se aplican a las mujeres que están dando de mamar sólo ocasionalmente.



Figura 4-35. Momento adecuado para iniciar el uso de anticonceptivos en mujeres que amamantan5

Figura 4-36. Momento adecuado para iniciar el uso de anticonceptivos en mujeres que no amamantan5

a Si el parto ocurre en un hospital u otro establecimiento de salud, es apropiada la inserción inmediata posplacentaria o posparto (menos de 48 horas) del DIU bajo ciertas circunstancias (es decir, con orientación adecuada y un proveedor calificado especialmente capacitado).

b La vasectomía puede realizarse en cualquier momento. c Para las mujeres que amamantan puede ser difícil usar los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad

debido a que la reducida función ovárica hace más difícil interpretar los signos de fertilidad (p.ej., cambios del moco cervical, la temperatura basal). Como resultado, los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad pueden requerir períodos de abstinencia prolongados durante la lactancia.

d Durante los primeros 6 meses posparto, los AOC y AIC pueden afectar la cantidad de leche materna y el crecimiento saludable del bebé. Si una mujer está amamantando pero no usa el MELA, puede comenzar a usar los AOC o AIC a las 6 semanas posparto si no se dispone o no son aceptables otros métodos. (OMS clase 3)

5 Adaptado de: Family Health International (FHI) 1993. Postpartum Contraception. Contraceptive Technology Update Series. FHI:

Research Triangle Park, North Carolina.



Cuadro 4-5. Clasificación de los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para fines programáticos

CLASIFICACIÓN CON JUICIO CLÍNICO CON JUICIO CLÍNICO LIMITADO

1 Use el método en cualquier circunstancia Sí —Use el método

2 Generalmente use el método Sí —Use el método

3 Uso del método no recomendado por lo general

No —NO use el método

4 No debe usarse el método No —NO use el método

Cuadro 4-6. Esquema de orientación para el uso de anticonceptivos posparto

MÉTODO MOMENTO DE INICIARLO DESPUÉS DEL PARTO

CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON

EL MÉTODO OBSERVACIONES

Método de la amenorrea de la lactancia (MELA)

Se debe comenzar la lactancia inmediatamente después del parto. Altamente eficaz por hasta 6 meses de lactancia exclusiva y sin sangrado menstrual.

Considerables beneficios tanto para la salud de la mujer como la del bebé Da tiempo para elegir y hacer arreglos para métodos anticonceptivos quirúrgicos u otros.

Para la mayor eficacia, la lactancia debe ser exclusiva. La eficacia disminuye a medida que se produce el destete o se suplementa la lactancia.

Anticonceptivos orales combinados (AOC) y anticonceptivos inyectables combinados (AIC)

Si amamanta: No deben utilizarse

durante las primeras 6–8 semanas posparto. (OMS clase 4)

Deben evitarse desde las 6 semanas hasta los 6 meses posparto a menos que no se disponga de otros métodos más apropiados o éstos no sean aceptables. (OMS clase 3)

Si usa el MELA: Posponer por 6 meses Comenzar el uso de los

AOC o AIC cuando comience el destete (OMS clase 2)

Si no amamanta: Pueden comenzar a

usarse después de las 3 semanas posparto.

Si la mujer ha reiniciado su período menstrual y su actividad sexual, comenzar a usar los AOC y AIC sólo si está razonablemente segura de no estar embarazada.

Durante las primeras 6–8 semanas posparto, los AOC y AIC disminuyen la cantidad de leche materna y pueden afectar el crecimiento saludable del bebé. (Este efecto puede continuar por hasta 6 meses.) Durante las primeras 3 semanas posparto, el estrógeno en los AOC y AIC aumenta ligeramente el riesgo de problemas de coagulación de la sangre.

Los AOC y AIC deben ser la última opción para las mujeres que amamantan. Los AOC y AIC pueden ser indicados a las mujeres que tuvieron preeclampsia o hipertensión durante el embarazo siempre que su presión arterial esté en el rango normal al comenzar a usar los AOC o AIC. No hay mayor riesgo de coagulación más allá de las 3 semanas posparto.



Cuadro 4-6. Esquema de orientación para el uso de anticonceptivos posparto (continuación)


CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON EL

MÉTODO OBSERVACIONES

Anticonceptivos con sólo progestágeno (implantes, inyectables y píldoras con sólo progestágeno [PSP])

Si amamanta: Evitar usarlos antes de las

6 semanas posparto a menos que no se disponga de otros métodos más apropiados o éstos no sean aceptables. (OMS clase 3)

Si hace uso del MELA: Posponer por 6 meses. Comenzar el uso de los

anticonceptivos con sólo progestágeno cuando comience el destete. (OMS clase 1)

Si no amamanta: Deben comenzar a

usarse inmediatamente. Si la mujer ha reiniciado su período menstrual y su actividad sexual, comenzar a usar los anticonceptivos con sólo progestágeno sólo si está razonablemente segura de no estar embarazada.

Durante las primeras 6 semanas posparto, el progestágeno puede afectar el crecimiento saludable del bebé. Después de las 6 semanas posparto, no tienen efectos en la cantidad o calidad de la leche materna ni en la salud del bebé.

Puede producirse un sangrado irregular con el uso de los anticonceptivos con sólo progestágeno, incluso en las mujeres que amamantan.

Dispositivos intrauterinos (DIU) (liberadores de cobre)6

Pueden insertarse inmediatamente (preferentemente dentro de los 10 minutos) después de la expulsión de la placenta o dentro de las 48 horas después del parto. (OMS clase 2) Si no se insertan dentro de las 48 horas posparto, la inserción debe posponerse hasta las 6 semanas posparto. (OMS clase 1) Si la mujer ha reiniciado su período menstrual y su actividad sexual, insertar un DIU sólo si está razonablemente segura de no estar embarazada.

No tienen efectos en la cantidad o la calidad de la leche materna ni en la salud del bebé. Menos efectos secundarios postinserción (sangrado, dolor) cuando el DIU es insertado en las mujeres que amamantan.

Se requiere un proveedor calificado capacitado en inserción posplacentaria o posparto. Se debe hacer el tamizaje correspondiente y orientar a las mujeres durante las visitas de atención prenatal sobre la inserción posplacentaria. Los índices de remoción del DIU en el primer año son más bajos entre las mujeres que amamantan. Mayor incidencia (6–10%) de expulsión espontánea que si la inserción se efectúa durante el intervalo (más baja incidencia de expulsión cuando se inserta alto en el útero y 10 minutos después de salida la placenta). Después de las 6 semanas posparto, el proveedor calificado no necesita ser capacitado en inserción del DIU posparto (se usa la misma técnica que para la inserción durante el intervalo).

6 Los DIU liberadores de progestágeno no deben ser insertados hasta después de las 6 semanas posparto. (OMS clase 3)







Condones y espermicidas (espuma, crema, película, supositorios, tabletas vaginales)

Pueden ser utilizados en cualquier momento del posparto.

No tienen efectos en la cantidad o la calidad de la leche materna ni en la salud del bebé. Útiles como métodos provisorios si se debe posponer el inicio de otro método elegido.

El uso de condones lubricados y espermicidas ayudan a resolver la sequedad vaginal durante el coito (problema común en las mujeres que amamantan).

Diafragma con espermicidas (espuma o crema)

Lo mejor es esperar hasta después de que pase el posparto inmediato (6 semanas posparto) antes de colocar el diafragma.

No tiene efectos en la cantidad o la calidad de la leche materna ni en la salud del bebé.

Requiere colocación del tamaño adecuado (examen pélvico) por un proveedor calificado. El tamaño de diafragma usado antes del embarazo puede ser demasiado pequeño debido a los cambios del tejido vaginal o el cuello uterino después del parto. El uso de espermicidas ayuda a resolver la sequedad vaginal durante el coito (problema común en las mujeres que amamantan).

Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad

No se recomiendan hasta que la menstruación se regularice. La usuaria puede comenzar a registrar sus fechas gráficamente a las 6 semanas posparto pero debe continuar utilizando el MELA.

No tienen efectos en la cantidad o la calidad de la leche materna ni en la salud del bebé.

El moco cervical es difícil de “interpretar” hasta que hayan vuelto las menstruaciones y sean regulares (ovulatorias). La temperatura basal fluctúa cuando la mujer se despierta de noche para amamantar. Por ende, medir el aumento de la temperatura basal “temprano en la mañana” después de la ovulación puede no ser confiable.

Retiro (Coitus Interruptus) o abstinencia

Puede utilizarse en cualquier momento del posparto.

No tiene efectos en la cantidad o la calidad de la leche materna ni en la salud del bebé. La abstinencia es 100% eficaz.

Algunas parejas encuentran difícil el uso del retiro o los prolongados períodos de abstinencia posparto. Es aceptable en las culturas en las cuales la abstinencia posparto es tradicional.

Oclusión tubárica

Puede realizarse inmediatamente posparto o dentro de las 48 horas. Si no se realiza dentro de las 48 horas posparto, debe posponerse hasta las 6 semanas posparto. El momento ideal de realizar el procedimiento es después de la recuperación del parto y una vez que se tiene mayor certeza respecto a la salud del recién nacido.

No tiene efectos en la cantidad o la calidad de la leche materna ni en la salud del bebé. La mini laparotomía posparto es más fácil de realizar dentro de las primeras 48 horas después del parto porque la posición del útero hace que las trompas de Falopio puedan verse y encontrarse más fácilmente.

Debe realizarse utilizando anestesia local/sedación. Ello minimiza el riesgo para la mujer y su posible separación prolongada del bebé debido a complicaciones de la anestesia. Idealmente, la orientación y el consentimiento informado deben haber tenido lugar antes del trabajo de parto y parto (durante las visitas de atención prenatal).







Vasectomía Puede realizarse en cualquier momento. El momento ideal de realizar el procedimiento es una vez que se tiene mayor certeza respecto a la salud del recién nacido.

No tiene eficacia inmediata. Debe proporcionarse un método provisorio durante 3 meses (o al menos 20 eyaculaciones) si la pareja es sexualmente activa.

En culturas en las cuales la abstinencia posparto es tradicional, la vasectomía realizada en este momento conduce a una menor interrupción del coito para la pareja. El contacto de la mujer con el sistema de salud puede constituir una buena oportunidad para que el hombre utilice los servicios.


ANEXO SEIS

REVISIÓN RÁPIDA La persona1 que tiene el primer contacto2 con la mujer o el recién nacido debe realizar la siguiente revisión rápida a fin de asegurar que se reconozcan tan pronto como sea posible las condiciones de riesgo, y se elimine la demora en obtener la atención requerida que potencialmente puede salvarles la vida.

Observe y pregunte a la mujer si tiene algún signo/síntoma de trabajo de parto o si ella y/o su recién nacido tiene o ha tenido recientemente (en las últimas 24 horas) alguno de los signos de peligro (Cuadro 4-7, pág. 4-64).

Si la mujer tiene signos/síntomas de trabajo de parto pero NO tiene ningún otro signo de peligro, preste la atención básica para el trabajo de parto/parto como se describe en el Capítulo 6 (pág. 2-37).

Si la mujer y/o el recién nacido tiene algún(os) signo(s) de peligro, inmediatamente realice los pasos siguientes: − Pida ayuda; − Inicie los procedimientos designados de respuesta para emergencias; y − Notifique al proveedor calificado:

− El proveedor calificado debe realizar una Evaluación inicial rápida (pág. 3-90 [para la mujer] o pág. 3-96 [para el recién nacido]) a fin de evaluar las necesidades de la mujer y/o el recién nacido de estabilización y referencia/traslado.

Si no hay ningún signo de peligro ni signos/síntomas de trabajo de parto (ni los ha habido en las últimas 24 horas), continúe con la atención básica; haga que la mujer y/o el recién nacido esperen para ser atendidos por un proveedor calificado.

Si es dentro de las 6 horas después del parto (o antes del alta), la mujer y/o el recién nacido deben recibir: − Evaluación continua de acuerdo con la frecuencia que se muestra en el Cuadro 2-13 (para la

mujer, pág. 2-85) y el Cuadro 2-16 (para el recién nacido, pág. 2-111); y − Apoyo continuo de acuerdo con los elementos que se muestran en el Cuadro 2-14 (para la

mujer, pág. 2-86) y el Cuadro 2-17 (para el recién nacido, pág. 2-112).

1 Esta persona es un miembro designado del personal del establecimiento de salud (sea un empleado, guardia, portero, etc.) que está

capacitado y equipado para reconocer y responder apropiadamente a los signos de peligro y a los signos de trabajo de parto avanzado. 2 El primer contacto podría tener lugar en un establecimiento de salud, en otra parte de ese mismo establecimiento (p.ej., la sala de

posparto/de recién nacidos) o en el domicilio de la mujer. Si se presta atención en el domicilio, el proveedor calificado debe realizar la revisión rápida mientras ayuda a la mujer y su familia a sentirse cómodos en su presencia; todas las medidas deben modificarse según sea apropiado y demostrar el respeto del proveedor calificado por el hogar de la mujer, su familia y sus normas.



Cuadro 4-7. Signos de peligro o signos/síntomas de trabajo de parto avanzado a observar/averiguar en cada revisión rápida


SIGNOS/SÍNTOMAS DE TRABAJO DE PARTO AVANZADO Contracciones fuertes y regulares Impulso de pujar Pérdida de líquido por la vagina Quejidos o lamentos SIGNOS DE PELIGRO

En cualquier momento durante el ciclo gestacional: Cefalea intensa/visión borrosa Convulsiones/pérdida de la conciencia Dificultad respiratoria (respiración anormal, jadeo,

sibilancias o estertores, palidez o cianosis [color azul], ausencia de respiración)

Fiebre (sensación de calor) Secreción/líquido de mal olor por la vagina Durante el embarazo, además: Sangrado vaginal Dolor abdominal severo Durante el trabajo de parto, además: Sangrado vaginal Disminución/ausencia de movimientos fetales Cordón umbilical o parte fetal visible en la abertura

vaginal Pérdida de líquido verdoso/parduzco (teñido de

meconio) por la vagina Dolor abdominal severo, continuo Durante el posparto, además: Sangrado vaginal (abundante o aumento

repentino) Dolor en la pantorrilla, con o sin hinchazón Secreción de mal olor de los desgarros/incisiones Dolor abdominal severo Expresiones verbales/comportamientos que


SIGNOS DE PELIGRO Dificultad respiratoria (respiración anormal,

retracción costal, quejido al espirar, jadeo, ausencia de respiración)

Convulsiones, espasmos, pérdida de la conciencia o hiperextensión de la espalda (opistótonos)

Cianosis (color azul) Palidez Flacidez Letargia Caliente al tacto/fiebre Frío al tacto Sangrado Ictericia (color amarillo) No se alimenta o succiona mal (dificultades para

alimentarse) Diarrea Vómitos persistentes o distensión abdominal Pus o enrojecimiento del ombligo, los ojos o la piel Extremidad o articulación hinchada


ANEXO SIETE

GUÍAS PARA LA REFERENCIA Y/O TRASLADO

Si la mujer o el recién nacido requiere referencia/traslado urgente, complete la Evaluación inicial rápida (para la mujer, pág. 3-90; para el recién nacido, pág. 3-96) y el (los) procedimiento(s) de estabilización, si fuera necesario, antes de continuar.

Si una mujer o un recién nacido presenta un problema cuyo diagnóstico y manejo requieren más servicios que los que se describen en este manual, el proveedor calificado debe considerar los riesgos y beneficios potenciales de la referencia/traslado de la mujer o el recién nacido a un proveedor calificado/establecimiento de salud que tenga la capacidad y los recursos para manejar eficazmente el problema.

En primer lugar, el proveedor calificado debe considerar los siguientes factores al decidir si la referencia/traslado debe efectuarse inmediatamente o posponerse:

La distancia hasta el proveedor calificado/establecimiento de salud más cercano con la capacidad y los recursos apropiados. ¿Cuánto tiempo tomará llegar allí? Si la mujer está en trabajo de parto, ¿es probable que el bebé nazca antes de llegar a destino?

La naturaleza del problema de la mujer o el recién nacido. ¿Es probable que la mujer o el bebé muera si ella o el bebé no son referidos/trasladados de inmediato? Si la mujer está en trabajo de parto, ¿el progreso normal se verá impedido por el problema?

La disponibilidad de los recursos necesarios para la referencia/traslado (p.ej., transporte, apoyo médico y personal necesarios durante el traslado).

Nota: Durante el trabajo de parto y el parto, la referencia no urgente generalmente significa que la referencia debe efectuarse en el posparto.

Si el proveedor calificado decide que es necesario referir/trasladar a la mujer o al recién nacido a otro lugar para que reciba una atención apropiada, se deben seguir las guías que se muestran en el Recuadro 4-4 (pág. 4-66) en la preparación y durante el traslado.

Nota: La referencia a un lugar con capacidad quirúrgica no requiere el traslado a otro establecimiento de salud si el lugar donde actualmente se está brindando la atención cuenta con capacidad quirúrgica. En ocasiones, la referencia puede requerir solamente el traslado a otro departamento dentro del mismo establecimiento de salud o puede no requerir el traslado a ningún otro lugar.



Recuadro 4-4. Guías para la referencia/traslado de la mujer o del recién nacido

Explique a la mujer y/o familia la razón para la referencia/traslado. Haga los arreglos para efectuar el traslado sin demora, o asista a la familia a hacerlos. Notifique al lugar de referencia (si fuera posible) sobre la condición mórbida de la mujer/recién nacido y la

hora estimada de su llegada. Estabilice a la mujer/recién nacido (si fuera necesario) antes de su traslado. Envíe los registros de la mujer/recién nacido al lugar de referencia; las planillas de registro deben incluir los

hallazgos de los exámenes, los tratamientos administrados y la razón para la referencia/traslado. Si no dispone de formularios, registre la información general sobre la mujer/recién nacido, los hallazgos de los exámenes, los tratamientos administrados y la razón para la referencia/traslado en una nota de referencia para ser entregada al proveedor calificado en el lugar de referencia.

Si la mujer está en trabajo de parto, asegure la disponibilidad de los insumos necesarios para un parto limpio y seguro durante el traslado.

Asegure una cantidad adecuada de las drogas/medicamentos necesarios durante el traslado. Administre oxígeno si la mujer o el bebé tiene dificultad respiratoria, o si la mujer está en shock o tiene cualquier otro problema que requiere oxígeno.

Si fuera posible, pida que un proveedor calificado acompañe a la mujer/recién nacido al lugar de referencia para asegurar que los líquidos y/o medicamentos sigan siendo administrados (si fuera apropiado), brinde apoyo y atención, y atienda el parto si el mismo se produce durante el traslado.

Asegúrese de que se monitoree la condición general de la mujer/recién nacido (es decir, signos vitales, ingestión y eliminación) antes y durante el traslado, y de que se registren todos los hallazgos.

Solicite que el lugar/proveedor calificado de referencia devuelva la información al lugar/proveedor calificado que refiere respecto del manejo de la condición mórbida de la mujer/recién nacido.

Para la mujer, además: Asegure que se mantenga abrigada (pero no excesivamente, ya que esto aumentará la circulación periférica

y reducirá el suministro de sangre hacia los órganos vitales) antes y durante el traslado. Para el recién nacido, además: Asegure que se mantenga abrigado antes y durante el traslado:

− Mantenga el calor corporal transportando al recién nacido en contacto piel-a-piel con su madre. − Cubra a ambos con mantas/frazadas tibias y asegúrese de que la cabeza del bebé esté cubierta. − Si el clima es muy caluroso, utilice menos cobertores, pero proteja al bebé del sol directo.

Si fuera posible, recomiende a la mujer u otro proveedor de salud que sostenga al bebé en forma segura en su regazo durante el traslado, y estimule a la mujer a amamantarlo durante el viaje.

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