Hasta Güvenliği

Hazırlayan:

Atasam Hastanesi

Kalite Yönetim BirimiKalite Yönetim Direktörü

Bülent BULUT

Konunun Önemi

Ölüm Nedenleri• Kalp hastalıkları 726,974• Kanser 539,577• Serebrovasküler hastalık 159,791• KOAH (COPD) 109,029• Tıbbi hatalar 44,000-98,000• Kazalar 95,644• Pneumonia/influenza 86,449• Diabetes 62,636

• İntihar 30,535• Böbrek hastalıkları 25,331• Karaciğer hastalıkları 25,175

CDC ‘97, IOM, 2000

Sağlık hizmetinde kalite açısından öncelikli alanlar*

• Medikasyon yönetimi:– Medikasyon hatalarının önlenmesi– Antibiotiklerin gereksiz kullanımının önlenmesi

• Hastane infeksiyonları– Önleme– İzleme

• Yaşlılara sağlık hizmeti– Düşmelerin önlenmesi– Bası ülserlerinin (dekübitus ülserleri) önlenmesi

Institute of Medicine, Priority areas for national action: Transforming health care quality, 2003

Tanımlar

• Hasta güvenliği: Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması

• Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata): Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenilmeyen

Sağlık Hizmetine Bağlı HataTıbbi Hata

• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma

• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama

• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama

Tıbbi Hatalar

• Tanım:– Planlanan bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanamaması (uygulama

hatası) veya– Amaca ulaşabilmek için yanlış plan yapılması ve kullanılması (planlama

hatası)

• Yan etki– Sağlık hizmetinin (tıbbi uygulamanın), hastanın içinde bulunduğu

duruma veya altta yatan hastalığa bağlı olmaksızın, yol açtığı zarar/hasar.

Tıbbi Hataların Gruplandırılması

• Tanıda hatalar– Yanlış tanı veya tanı koymada gecikme– Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması– Güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması

– Tetkik sonuçlarına uygun hareket edilmemesi

• Tedavi hataları– Cerrahi bir girişim, işlem ya da tetkikin yanlış uygulanması– Tedavinin verilişinde hata yapılması– İlaç doz veya veriliş yönteminde hata yapılması– Tedavinin uygulanmasında gecikme

– Uygun olmayan tedavi yapılması

• Koruyucu tedavi hataları– Profilaktik tedavinin uygulanmaması veya uygulamada hata– Tedavide yetersiz izlem

• Diğer hatalar– İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar

– Kullanılan ekipmanda yetersizlik/eksikliklere bağlı hatalar– Diğer sistem yetersizlikleri

Tıbbi Hataların Gruplandırılması

Tıbbi Hatalar

• Medikasyon hataları: Çoğu önlenebilir olan bu hatalar verilen ilaçların hastaya yanlış uygulanması ile ilgilidir. Yanlış ilaç seçimi, yanlış doz, veriliş şekli, birlikte verilen başka ilaçlarla etkileşim, allerjisi olan hastaya bu ilacın verilmesi gibi hatalar bu tip hatalardır.

• Cerrahi hatalar: Çalışmalar cerrahi hataların, hastaneye yatan her 50 hastanın birinde görüldüğünü ortaya koymuştur.

• Tanı koymada hatalar: Yanlış tanı, yanlış ve yetersiz tedaviye ve gereksiz tetkiklerin yapılmasına neden olabilmektedir. Laboratuvar testlerinin yanlış uygulanması veya yorumlanması sık rastlanılan tıbbi hatalar arasında yer almaktadır.

• Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar: Sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkan ve saptanması oldukça zor olan hatalardır (defibrilatör, iv sıvı pompaları, anestezi aletleri, v.b.)

• Diğer: Hastane infeksiyonları, yanlış kan transfüzyonu gibi sorunlar önemli tıbbi hatalar arasında yer almaktadır.

Tıbbi Hatalar

Medikasyon Hataları

• İlaç seçimi (drug selection)• İlaç verme, reçeteleme (prescribing)• İlaç hazırlama ve dağıtım (dispensing)• Uygulama (administration)• İzleme (therapeutic monitoring)

Medikasyon Hatalarının Dağılımı

• Hekim order’ları %39-49• Hemşire uygulamaları %26-38• Uyarlama (transcription) %11-12

• Hazırlama ve dağıtım (eczane) %11-14

Kaynak:Bates et al. JAMA 1995; 274:29-34Leape et al. JAMA 1995; 274:35-43www.ahcpr.gov

Sık görülen medikasyon hataları

• Doz hataları %7.9-58.3

• Bilinen alerji %4-12.9• Yanlış ilaç %4-20.9• Veriliş şeklinde hata %2-10• Veriliş sıklığında hata %6-17

• Atlanan doz %7

Kaynak:Bates et al. J Gen Intern Med 1995Leape et al. JAMA 1995Lesar et al. JAMA 1997Thomas et al. Inquiry 1999

Hasta Güvenliği İhlalleri/Tıbbi Hataların Sonuçları

• Mortalite ve morbidite• Yatış süresinde uzama• Hasta ve hasta yakınlarına verdiği rahatsızlık (en

hafif tanımı ile)• Hukuksal sorunlar

Tıp eğitimi ve hasta güvenliği-Tehlikeli kavşak (?)

• 88 yaşında kadın hasta hipertansiyon ve angina pektoris nedeni ile izleniyor. Bir gece şiddetli karın ağrısı ve kusma nedeni ile acil servise başvuruyor. Lipase düzeyi 2000 U/L, bilgisayarlı tomografide pankreasda inflamasyon ve multiple safra taşları saptanıyor. Akut pankreatit tanısı ile yatırılıp, iv sıvı tedavisine başlanıyor ve ağrı için morfin veriliyor.

• Yatışının 3 ve 4. günlerinde karın ağrısı tekrarlıyor ve abdominal distansiyonu gözleniyor. Konsültan doktor hafta sonunda hastanın yakından izlenmesini, batın grafisi çekilmesini ve gerekirse N/G tüp konmasını öneriyor.

Ann Intern Med Graduate medical education and patient safety; 2006; 145:592-598

Hafta Sonu!!!!!!

• Kıdemli ve asistan yeni hastalarla meşgul.• Batın grafisine bakılması unutulmuş.• Ertesi sabah konsültan yeni hastaları görmeye gelince

filimde kısmi barsak tıkanması görüyor. Kendisinin çocuğuna bakması gerekiyor, kıdemliye nasogastrik tübü hemen koymasını öneriyor ve ayrılıyor.

• Kıdemli ve asistan çok meşgul! Staj öğrenci öğrenmek için iyi bir fırsat diye düşünüp, ben yaparım diyor., hemşireden yardım istiyor.

• Tecrübeli hemşire yardım etmeye gönüllü davranıyor. Ancak stajyer öğrenci N/G tüp ile “beslenme” (feeding) tübü arasındaki farkı bilmediği için hemşireden yanlış tüp istiyor. Beslenme tübü konduğu için yeterli drenaj sağlanamıyor.

Ve son!!!!!!

• Hemşire nöbetçi doktoru acilen hastanın yanına çağırıyor. Hastanın bilinci kapanmış, taşikardik ve hipotansif, karnı distandü ve timpanik.

• N/G tüp yerine beslenme tübü konduğu anlaşılıyor ve hemen değiştiriliyor, kıdemli doktora yeni gelişmeler bildiriliyor. Kıdemli hastayayı görmeye geldiğinde N/G tüpün duvardaki trakeal aspirasyon ağzına bağlandığını görüyor, doğru yere bağlanıyor. Drenaj başlıyor.

• Bütün bunlara rağmen hastanın durumu bozulmaya devam ediyor. Hastanın odasından hiç ayrılmayan eşine durum açıkca anlatılıyor. Eşinin isteği ile başka bir müdahale yapılmamasına karar veriliyor.

• Aynı gün içinde hasta ölüyor.

Sistemik Yaklaşım

• Tıbbi hatalar neden gelişiyor? Kanıt toplama/araştırma fazı.

• Sistemdeki sorunlara cevap verecek stratejilerin geliştirilmesi.

• Hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesi. Korkmadan-çekinmeden hataların bildirilmesi.

Sistem Yetersizliğine Neden Olan Ana Faktörler

• Hastanın değerlendirmesinde ve tedavisinde yetersizlik, başarısızlık,

• Denetimde yetersizlik (süpervizyon)• İletişimde yetersizlik (komünikasyon)

Kök Nedenler

• İnsan faktörü– Yorgunluk– Yetersiz eğitim– İletişim yetersizliği– Güç/Kontrol– Zamansızlık– Yanlış karar– Mantık hatası– Tartışmacı kişilik

• Kurumsal faktörler– İş yeri yapısı– Politikalar– İdari/finansal yapı

– Liderlik– Geri dönüm– Konularda yetersizlik– Personelin yanlış dağıtımı

• Teknik faktörler– Yetersiz otomasyon– Yetersiz cihazlar– Eksik cihazlar– Karar verme destek eksikliği

– İntegrasyon eksikliği

Hasta Güvenliği İhlallerine Neden Olabilecek Faktörleri Değerlendirme

Çerçevesi (1)• Hastaya ait faktörler

– Hastanın içinde bulunduğu durum (hastalığın ciddiyeti, v.b.)– İletişim sorunları– Kişilik yapısı ve sosyal faktörler

• İşlemle ilgili faktörler– Protokollerin olması– Laboratuvar sonuçlarının olması– Bu sonuçların güvenilirliği ve doğruluğu

• Hizmet sunana (sağlık çalışanı) bağlı faktörler– Yorgunluk– Motivasyon– Fiziksel veya mental sağlık

• Takım ile ilgili faktörler– Hasta devri sırasında yazılı veya sözlü iletişim– Hasta bakımı sırasında yazılı veya sözlü iletişim– Kriz sırasında yazılı veya sözlü iletişim– Takım yapısı ve liderlik

• Eğitim ve deneyim– Bilgi, yetenek ve yeterlilik– Denetim ve yardım isteme – Kabul edilmiş protokollerin izlenmesi

• Kurumsal çevre– Kaynaklar (özellikle finansal)– Zaman baskısı

Hasta Güvenliği İhlallerine Neden Olabilecek Faktörleri Değerlendirme

Çerçevesi (2)

Örnek Vakadan Alınacak Dersler

• Hafta sonu-Yeterli tartışma ortamı• Nöbette devir sorunları• İletişim sorunları

– Servis takımı-nöbetçi takım arasında– Nöbetçi takım arasında– Konsültan-nöbetçi takım arasında– Stajyer öğrenci-hemşire arasında– Sözlü-yazılı order

• Deneyim-denetim eksiklikleri• Hasta yükü-iş yükü sorunları• Yetersizlik karşısında yardım istememe sorunu

Güvenilir Bir Sağlık Hizmetinin Önündeki En Önemli Engeller

• Maksimum performans sınırlarının zorlanması• Profesyonel otonomini• “Sanatkar” yaklaşımından takım oyuncusu

yaklaşımına geçişte zorlanma • Güvenlilik Stratejilerinin sistematik yaklaşımları

içermek zorunda oluşu • Profesyonel kural ve yasaların karmaşıklığı

Hasta Güvenliğini İyileştirmenin Önündeki Engeller

• Sağlık hizmetinin çok karmaşık hale gelmesi• “Hoşgörü kültürü” eksikliği

– İnkar– Profesyonel otorite– Kendini beğenmişlik, durumdan memnun olma– Hata yapmaya karşı gösterilen tepki– Korku

• Konu ile ilgili eğitim yetersizliği• Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi

değiştirmeyeceği algılaması

IOM’in Tıbbi Hataların Önlenmesi ile İlgili Önerileri

• Ulusal Hasta Güvenliği Merkezi kurulması, bu merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların amaçlarını belirlemesi, liderlik ve araştırma planlanmasında rol alması

• Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya zorunlu tıbbi hata bildirim sisteminin kurulması

• Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta güvenliği konusunda iyileştirme yapan kurumlara öncelik tanıması

• Sağlık hizmeti veren organizasyonlarda “hasta güvenliği” kültürünün yaratılması

Hasta Güvenliğini İyileştirme Yöntemleri

• Klinik uygulama rehberleri• Kritik yol haritaları (critical pathways)• Klinik karar verme destek sistemleri• Davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları

• Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcıların zorlamaları

Hasta Güvenliği KültürüLider Davranışları

• Hasta güvenliği konusunun herkesin sahiplenmesi gereken bir konu olduğunun ilan edilmesi,

• Hasta güvenliği konusunda liderler, çalışanlar ve hastalar arasında açık iletişimin teşvik edilmesi,

• Çalışanlara hasta güvenliğini tehdit eden işlemleri belirleme ve azaltma konusunda sorumluluk devri,

• Hasta güvenliği için kaynak ayrılması,• Tüm çalışanların hasta güvenliği konusunda sürekli eğitiminin

sağlanması.

Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol açacağı bir ortam yaratılmasından kaçınılması

Hasta Güvenliği Uzlaşı Raporu “National Quality Form”

Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlarda Hasta Güvenliği Kültürü

• Organizasyonel (kurumsal) kültür: Tüm organizasyonu bir arada tutan tutkal, kompleks değerler manzumesi.

• Hasta güvenliği kültürü: Hasta güvenliğinin en öncelikli konu ve ortak değer olarak kabullenilmesi.– Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi– Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden rapor edilebildiği ve

cezalandırılmadığı bir ortamın yaratılmış olması– Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretiliyor olması– Hasta güvenliği konusuna kuruluşun kaynak ayırması

Hasta güvenliği kültürü, hasta güvenliğinin kurumun en öncelikli konusu ve ortak değeri olarak kabullenilmesidir.

Kaiser, AHRQ, Harvard Çalışması

• Hastaların %69’u doktorun yazdığı ile eczacının verdiği ilacın aynı olup olmadığını kontrol ediyor,

• Hastaların %48’i kullandıkları tüm ilaçların listesini hekime iletiyor,• Hastaların %69’u tıbbi tetkiklerin sonuçlarını kontrol ediyor,• Cerrahi bir girişim öncesi hastaların %66’sı cerrahtan bilgi alıyor,• Hastaların %43’ü yanlarında bir akraba veya arkadaş ile hekime

gidiyor,• Eğer bir hastane tedavisine gerek duyuluyor ise, hastaların %37’si

yatacakları hastane hakkında bilgi istiyorlar.

HJ Kaiser Foundation, AHRQ, Harvard School of Public Health, Nov 17, 2004

Beş Yıl Sonra!!

• Perioperatif antibiotik protokolü

• PCOE (bilgisayarla ilaç order’ı)

• Eczacının takım ile birlikte vizit yapması

• Protokol uygulamaları

• Ventilator protokolleri

• Cerrahi alan infeksiyonlarında %93 azalma

• Medikasyon hatalarında %81 azalma

• Önlenebilir yan etkilerde %66-78 azalma

• Santral venöz kateter infeksi-yonlarında %92-95 azalma

• VAP’da %62 azalma

Lucian L Leape, Donald M Berwick. Five years after to err is human; What have welearned? JAMA 2005; 293:2384-2390

Önerilen Eğitim Konuları-Hekimler

• Tıbbi hatalar ve hasta güvenliği tanımları• Teknoloji ve hasta güvenliği• İnsan faktörleri: yorgunluk, karmaşık sağlık sorunlarına

yaklaşım, v.b.• Hekim-hasta iletişimi• Sağlık hizmeti sunum takımı içinde iletişim• Hatalardan öğrenme: hata bildirimi, analizi ve

raporlanması• Hasta ve hasta yakınlarına hataların bildirilmesi• Finansal ve hukuksal etkileri• Sistem ve kültür değişimi

Önerilen Eğitim Konuları-Hemşireler

• Etik-şeffaflık ve açık sözlülük• Sağlık hizmetinde hatalara proaktif yaklaşım• Hataların belirlenmesi: Sistem-kişisel• Hataların bildirilmesi ve izlenmesi• Hatalardan öğrenme-ders alma• Personel sayısı/dağılımı ve tıbbi hatalar• Teknoloji ve tıbbi hatalar• Hasta eğitimi

Alınması Gereken Dersler

• İletişim ve takım çalışmasına odaklanılmalı.• Herkes kalite ve hasta güvenliğini iyileştirme

konularında sorumluluk almalı.• Güvenlilik iyileştirme girişimleri hedef-odaklı

olmalıdır.• Kültürün değişmesi yavaştır.• İyileşmeler ölçülmeli ve dokümante edilmelidir.

“Hasta Güvenliği Bilimi-Özet”

• Hepimiz hata yapacağız.• Kişilere değil, sisteme odaklanmalıyız.• Zarar/hasar sistemdeki hataların sonuçunda

ortaya çıkmaktadır.• Kişiler arası iletişime odaklanılmalıdır.

– Endişemiz varsa söyleyelim.– Diğerlerinin sözlerini dinleyelim, duymak yetmez!

• İçinde çalıştığımız sistem için her türlü sorumluluğu kabullenelim.

www.icusrs.org

Hasta Güvenliği Programları Kalite İyileştirme Programlarının Bir

Parçasıdır.

Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme

Kalite

Toplam Kalite Yöne timi

Klinik UygulamaRehberle ri

Performans Ölçümü

Hekim-Has ta İlişkile ri

Has ta Memnuniye ti

Sonuçla rın Değerlendirilmes i

Risk Ayarlamas ı

Teşekkür ederim.

Eğitim sonrası değerlendirme testi

Tıklayınız....

Hazırlayan:

Atasam Hastanesi

Kalite Yönetim BirimiKalite Yönetim Direktörü

Bülent BULUT