Associazione Italiana per lo Studio della Terapia del Dolore e dell’Ipnosi Clinica

Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

Dott. Maria Paola Brugnoli - Medico Chirurgo Specialista in Anestesia e Rianimazione

Perfezionamento in Agopuntura

Dott. Alessandro Norsa Psicologo e Psicoterapeuta

Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

IL DOLORE E LA SOFFERENZAIL DOLORE E LA SOFFERENZA

Corso per medici, psicologi, odontoiatri Corso per medici, psicologi, odontoiatri e esperti del settoree esperti del settore

Parte prima

Classificazione e tipi di dolore

Nei nostri incontri

sarà nostra cura presentare i

vari volti del

dolore in modo particolare del dolore

cronico e della sofferenza con

tecniche di rilassamento e ipnotiche nel dolore

acuto e croniconella sofferenza e

nei malati terminali

In questo nostro excursus

ci soffermeremo su tre punti principali

nel trattamento del dolore anche con l’aiuto

di molteplici tecniche ipnotiche

per ottenere l’analgesia

analgesia nel dolore acuto e cronico

analgesia nella sofferenza

analgesia nel dolore neoplastico e

nella terapia palliativa

Il dolore

persistente e cronico

benigno e maligno

in cui la sensazione dolorosa perde il suo finalismo di semplice anticipazione e segnale di malattia e ne diventa

invece

la sua connotazione più importante

diventa il problema principale del paziente

e ne condiziona a tal punto l’esistenza

da relegare quasi in secondo piano

la malattia d’origine

In simili circostanze è evidente che il metodo

con cui condurre la terapia antalgica debba essere più complesso e rivolto necessariamente

all’identificazione della causa

e dei meccanismi patogenetici del dolore presupponendo anche una profonda conoscenza

competenza e padronanza dei mezzi per contrastarli

Questo è il campo d’azione della Terapia Antalgica Specialistica

(Comassi e Dossena)

“Tutti i dolori che non distaccano sono dolori perduti”

Simone Weil – L’0mbra e la grazia

L'unico dolore sopportabile è quello degli altri(John Bonica - Medico

pioniere nel campo delle ricerche sul dolore - 1917-1994)

Avidamente allargo la mia mano: / dammi dolore cibo cotidiano(S. Quasimodo, Ed è subito sera)

La sofferenza: questa è infatti l'unica causa della consapevolezza

(F. Dostoevskij - Memorie dal sottosuolo)

L'omissione del sollievo del dolore è moralmente ed eticamente inaccettabile

(Royal College of Surgery and of Anaesthetics)

«Si nasce tra le lacrime e si muore tra le lacrime». E’ questo un detto molto antico che esprime quanto sia

grande la presenza del dolore nella vita dell’uomo.

Senza dubbio il dolore è uno dei temi originari, ma anche una motivazione originaria della medicina.

1 - Professor von Engelhardt, il dolore è tra le realtà più misteriose e inquietanti dell'uomo.

Quali interrogativi suscita e quali discipline interpella? Il dolore non può essere ridotto soltanto alla biologia,

il dolore è un tema della psicologia, della sociologia, della filosofia

e anche della teologia. Una medicina che non voglia esaurirsi in una tecnica di guarigione, ma voglia essere anche una cultura della guarigione dovrà sempre prendere in considerazione

anche queste altre dimensioni del dolore.

Dietrich von Engelhardt dal 1983 direttore dell'Istituto di Storia della medicina e della scienza

dell' Università di Medicina di Lübeck. Brani dell’intervista sull’Antropologia del dolore

del 22/3/1991

La storia della medicina, la storia della cultura europea,

anche la storia di altre culture extraeuropee, ci hanno dato molti stimoli a percepire il dolore in

queste altre dimensioni.

Già l’immagine di Laocoonte ci mostra in quali dimensioni il dolore venga percepito: in primo luogo sul piano corporeo, poi però sul

piano sociopsicologico – qui Laocoonte è colpito dal dolore dei suoi figli, dal proprio dolore – ed anche sul piano religioso e

trascendente, nel quale pure ha luogo la sofferenza di Laocoonte.

Sul piano corporeo-biologico dall’antichità sino ad oggi ci sono stati dei tentativi sia di comprendere il dolore

che di alleviarlo o eliminarlo terapeuticamente, di dare una risposta sul piano degli aiuti o della guarigione che possono essere dati.

Laocoonte e i suoi figli

Musei Vaticani

2 - Come è stato concepito e combattuto il dolore dalla medicina antica e medioevale?

La medicina dell’antichità ha compreso il dolore nel grande schema dei quattro elementi,

quattro liquidi, quattro qualità,

uno schema cosmologico proprio della medicina ippocratica.

Il dolore significava una disarmonia e, corrispondentemente, si orientavano anche i tentativi

terapeutici di alleviare

o eliminare il dolore.

Di fatto le possibilità di alleviare il dolore di cui disponevano l’antichità, il Medioevo, ma anche buona

parte dell’epoca moderna, erano molto poche.

Corrisponde a questa circostanza il detto degli antichi che

«è opera divina lenire il dolore».

Oltre alle possibilità di affrontare il dolore sul piano psichico, l’antichità e il medioevo disponevano soltanto

di alcool e di oppio e di poche altre possibilità.

Nel Medioevo non è cambiato niente di questo modo tradizionale di combattere il dolore, molte altre

possibilità non ce n’erano.

Considerate le scarse possibilità della medicina Tommaso d’Aquino ha detto, che

«l’unica e decisiva reazione al dolore è la contemplazione del Divino».

3 - Con la sua antropologia dualista di origine cartesiana, quale posizione ha assunto, la cultura

moderna, di fronte al dolore?

Una nota teoria contemporanea è quella sviluppata da Melzack che prende il nome di teoria gait-control. Ci sono una infinità di domande aperte, anche in

relazione a quegli ultimi sviluppi della biochimica e della chimica che rendono possibile superare il dolore

restando in stato di coscienza. Queste domande che sono ancora aperte non si trovano oggi soltanto sul piano medico-biologico, bensì, ed è importante, sul piano psicologico e sociopsicologico da un lato, sul piano filosofico,

teologico e artistico dall’altro.

Non si dovrebbe mai dimenticare che proprio le arti, la letteratura ma anche le arti figurative, hanno

sviluppato una quantità di osservazioni interessanti

per l’interpretazione del dolore.

Le concezioni più moderne, anche nella medicina, per una terapia palliativa e per una lotta al dolore

recepiscono queste altre possibilità sociopsicologiche, e, in parte,

anche filosofiche e artistiche, di terapia.

Il dolore costituisce un anello di congiunzione tra natura e cultura,

così come la medicina, nel suo confrontarsi con il dolore,

deve porsi a cavallo tra le scienze della natura e quelle dello spirito, affrontando il dolore

non solo sul piano fisiologico e psicologico ma interrogandosi anche,

per esempio, sul suo senso filogenetico ed ontogenetico,

antropologico e filosofico e diventando pertanto cultura

della guarigione e non semplice tecnica

Ricordando il titolo di un celebre libro di Gadda, von Engelhardt sottolinea l'importanza della “cognizione”

scientifica del dolore; rifacendosi a Neruda mette poi in risalto la dimensione

di speranza che deve essere mantenuta .

La cultura della guarigione deve tener conto delle dimensioni culturali:

già la cura palliativa riconosce la necessità di un'assistenza psicologica per sopportare meglio il

dolore; per concludere von Engelhardt si riferisce a Kant,

secondo cui il dolore è una spinta ad agire, e a Rilke, che assimilò l'esperienza inesprimibile ed

incommensurabile del dolore al linguaggio poetico .

Modello delle cause principali del dolore

Anamnesi personale del dolore

Storia personaleInformazioni generali

Livello culturale

Professione

Lavoro attuale

Stato civile

Ambiente familiare

Rapporto coniugale

Origine etnica

Religione

Stato sociale

Storia del dolore

Tempo e modalità d’inizio

Localizzazione

Descrizione

Durata

Cause di comparsa

Caratteristiche

Sintomatologia associate

Miglioramento o peggioramento

Anamnesi terapeutica

Terapie precedenti

Interventi chirurgici

Esami di controllo

Farmaci assunti

Test diagnostici

Precedenti ricoveri

Precedenti visite specialistiche

Eventuali altre indagini

Alcolismo

Fumo

Farmaci

Lavoro iperstressante

Disturbi del sonno

Attività frenetica in campi extralavoro

Mancanza di riposo

Iperattività sessuale con molti partner

Mancanza di hobbies

IL FENOMENO DOLORESecondo l’uomo primitivo

il dolore derivava dall’intrusione nel corpo umano di presenze estranee

come fluidi, filtri magici o demoni 

Per i greci in modo particolare per la Scuola Ippocratica

il dolore non era già più considerato un’emanazione del divino

ma diventava invece una sensazione fisica spiacevole e tangibile

il cui contrario si esprime con il piacereBisogna aspettare però Leonardo da Vinci

e più tardi Cartesio perché si inizi ad attribuire al sistema nervoso nel suo complesso

l’origine e la sensazione del dolore 

Al giorno d’oggi - in pieno terzo millennio filosofi e teologi

cercano di metterne in luce il significato più intimo e recondito

anche con il contributo di sempre nuove considerazioni etiche e religiose

Biologi - fisiologi e psicologi

si pongono l’obbiettivo di svelarne i meccanismi più sottili, analizzando come spunti a loro favore

le ultime scoperte in campo scientifico  

i medici cercano in mille modi di attutire od eliminare le sofferenze dei malati - a volte anche con mezzi un

tempo considerati eterodossi utilizzando così non solo la medicina allopatica

ma anche quella naturale ed omeopatica

Una delle migliori definizioni di dolore è quella della commissione sullo studio del dolore

(pain taxonomy) elaborata ancora alla fine anni 70

che lo descrive come 

“un’esperienza spiacevole - sensitiva ed emotivaassociata ad un danno tissutale - effettivo o potenziale

- oppure descritta in termine di danno stesso”

 Un’altra buona definizione è quella di Tiengo:  “Il dolore è un meccanismo di allarme

che turba vivacemente lo stato psicologico dell’individuo

e produce sempre anche un'adeguata risposta comportamentale” 

Secondo Turk  “Il dolore è un fenomeno complesso - soggettivo e

percettivo che presenta varie dimensioni come intensità – qualità – quantità - andamento nel

tempo - impatto e significato personale che sono vissute da ogni paziente in maniera unica ed irripetibile” 

Perciò il dolore può essere valutato soltanto indirettamente 

Il dolore è un’esperienza soggettiva e non c’è modo di quantificarlo obbiettivamente - anche se è stata tentata

più volte - da parte di alcuni ricercatori come ad. es. Procacci e coll.

l’elaborazione di “scale di valutazione” Esse però - nella pratica - si sono dimostrate

alquanto difficili da quantificare e poco attendibili

Di conseguenza la valutazione quantitativa del dolore di un soggetto

dipende - in gran parte - dalla sua espressa comunicazione,

sia verbale che comportamentale

Data la complessità del dolore bisogna valutarne non solo la

componente somatica - sensitiva ma anche psicologica come l’umore del cliente

i suoi atteggiamenti il modo in cui reagisce allo stato morboso le sue risorse di tipo fisico e psicologico

le risposte positive o negative dei familiari e l’impatto della situazione sfavorevole

sulla loro vita

Il sintomo dolore è uno dei meccanismi più efficaci che servono a proteggere la vita

come anche l’ansia - in modo particolare quella che sorge nell’aspettativa della sindrome dolorosa

L’ansia ed il dolore sono sicuramente motivo di grande disagio - a volte perfino insopportabile ma di altrettanto serio pericolo quando mancano 

Essi appaiono infatti come due momenti strettamente collegati

di una stessa reazione il primo puntualizzato nel presente 

il secondo invece proiettato nel futuro come previsione della continuazione dell’esperienza

dolorosa ( ansia anticipatoria ) 

Il dolore si presenta come un meccanismo di natura multifattoriale

è un processo estremamente complesso - nel quale convergono

la biochimica - la neurofisiologia e la psicologia dinamica

 Si origina - si integra - si modifica e si diffonde

attraverso una lunga serie di processi nervosi correlati a

fattori biochimici – umorali ormonali e psicologici

che sono variabili da soggetto a soggetto e nello stesso soggetto lungo l’arco del tempo 

Quando il dolore si affaccia alla coscienza non è solo la “pars dolens” che soffre ma è tutto l’organismo che ne viene

interessato e coinvolto 

In ipnoterapia però è più utile analizzare

gli aspetti psicologici del dolore cronico

piuttosto che i suoi molteplici correlati fisici

ricordando come per esso sia sempre necessario

un approccio multidisciplinare

Classificazione temporale del dolore

Temporaneo o transitorio

Acuto

Persistente e Cronico

Temporaneo o Transitorio

quando vi è attivazione dei nocicettori - corpuscoli deputati alla trasmissione degli stimoli dolorosi -

senza danno tissutale proveniente da qualsiasi causa

Scompare più o meno velocemente o lentamente con la cessazione dello stimolo

Esempio un pizzicotto – una iniezione

Acuto

E’un dolore nocicettivo di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto

(Bonezzi-Orlandini)

Nel dolore acuto - per effetto di una causa esterna o interna - si ha una fisiologica attivazione dei

nocicettoriSi produce - nella stragrande maggioranza dei casi -

un danno tissutale

Il dolore scompare con la riparazione del danno

Persistente e cronico

E’ persistente il dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione

Se la persistenza dura nel tempo si passa al dolore cronico

E’ cronico il dolore associato a profonde modificazioni della personalità e

dello stile di vita del paziente

che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione

(Bonezzi-Orlandini - 1992)

Ognuno ha la pretesa di soffrire molto più degli altri

Balzac Honoré de Lo zigrino Rizzoli Milano 1957 p. 72.

Nessun maggior dolore / che ricordarsi del tempo felice / nella miseria

Dante Alighieri Divina Commedia Inf. V, 121-123

Se è vero che ci si abitua al dolore, come mai con l'andar degli anni si soffre sempre di più? Cesare Pavese Il mestiere di vivere

Einaudi, Torino, 1952, p. 66.

Un dolore condiviso è un dolore dimezzato Una gioia condivisa è una gioia raddoppiata

(Proverbio svedese )

L'uomo non conosce altra felicità se non quella che egli si va immaginando, e poi finita l'illusione ricade nel

dolore di sempre (Sofocle)

Un dolore condiviso è un dolore dimezzato

Una gioia condivisa è una gioia raddoppiata

(Proverbio svedese )

L'uomo non conosce altra felicità se non quella

che egli si va immaginando, e poi finita l'illusione

ricade nel dolore di sempre

(Sofocle) Ilia Rubini - Dolore muto

Il tuo doloreIn questo silenzio

che lacera l'anima,

non un sorriso,

non una parola.

Ricordi come assalti

si addensano sul viso.

Non dici nulla,

io so il tuo dolore.

Si raggruma

come terra asciutta

nelle mani.

Non si placa

neppure con un bacio.

Più pallido il volto

e nei tuoi occhi

il segno che è già sera.

Giovanna Nigris gennaio 2007

Classificazione patogenetica

Dolore nocicettivo

Dolore neuropatico

Dolore misto

Dolore radicolare

Dolore disestesico

Dolore da deafferentazione

Dolore nocicettivo

Dovuto all’azione dello stimolo algogeno sui nocicettori o recettori del dolore periferici presenti

nei vari tessuti

Essi sono in grado di segnalare un danno in atto e/o potenziale

Può essere definito somatico quando interessa la cute, il sottocute e i muscoli

viscerale da distensione - compressione e invasione dei visceri

Viene in genere riferito come sordo - gravativo vibrante

Dolore neuropatico

dovuto ad un danno del sistema nervoso centrale e/o periferico

Si tratta

di una anomalia anatomica e/o funzionale del meccanismo di segnalazione del dolore - senza

l’attivazione dei nocicettori

E’ spesso di tipo urente o percepito come una sensazione di bruciore - formicolio

o scossa elettricaPuò essere associato o meno a deficit sensitivi -allodinia

- alterata percezione del dolore o iperalgesia - accentuata percezione del dolore

A seconda della sede il dolore neuropatico si può definire

centrale

misto avulsioni di plessi - nevralgia post-erpetica

periferico neurinomi - mono-polineuropatie da diabete

da farmaci – carenziale da compressione di nervi

CRPS - distrofia simpatico-riflessa da traumi

da esiti chirurgici

Dolore mistoquando coesistono le due componenti

il nocicettivo e il neuropatico

che portano l’individuo interessato a alti gradi di sofferenza fisica e morale

con frequenti episodi di depressione anche persistente

Un particolare tipo di dolore

tra l’altro piuttosto frequente

è il dolore Radicolare

che abbraccia una o più radici nervose

Dolore radicolareIl dolore radicolare è l’espressione del danno

più frequentemente da compressione da ernie discali o da stenosi o restringimento del canale midollare che si

verifica a carico delle radici spinali

Sarebbe più reale chiamarlo

dolore neuropatico radicolare

perché dà anche una indicazione sulla sua natura

Secondo Portenoy - il termine dolore neuropatico è applicabile ad ogni sindrome dolorosa - acuta e cronica - nella quale il meccanismo patogenetico è riferibile ad un

processo presente nel sistema nervoso periferico e centrale

Una particolare attenzione va posta nel differenziare il dolore radicolare dalla sindrome delle faccette

articolari - che ha connotazioni e risvolti terapeutici diversi

Sostanzialmente nel dolore radicolare riconosciamo tre componenti

Dolore del tronco nervoso ( Nerve Trunk Pain)

Fenomeni compressivi - ernia discale - stenosi a carico della radice che creano un ostacolo circolatorio

e inducono delle

modificazioni tissutali in grado di attivare i nocicettori deputati alla trasmissione del dolore presenti nelle

guaine connettivali delle radici

Dolore disestesico

Clinicamente il dolore disestesico si caratterizza per una sensazione di bruciore urente

a volte di scossa elettrica

riferibile al territorio di innervazione della radice sofferente

Si dice quindi che possiede una tipica distribuzione dermatomerica

Ecco perché una sofferenza di una radice lombare si manifesta con mal di gamba

Tale dolore origina dalle fibre nervose nocicettive che decorrono nella radice

Dolore da deafferentazioneQuesto dolore ha perso i connotati del dolore periferico

per assumere quelli del dolore centrale Si osserva raramente nelle patologie comuni delle radici spinali

Clinicamente si manifesta con una sensazione dolorosa riferita ad un’area di anestesia completa (anestesia

dolorosa)

Nella genesi clinica del dolore radicolare si riconoscono due componenti variamente sovrapposte -

infiammatoria e neuropatica

La componente infiammatoria trae beneficio dal trattamento antinfiammatorio e dalla contemporanea presenza di uno stato di rilassamento anche ipnoide o

ipnotico

Nel suo monumentale trattato Principi di psicologia - pubblicato alla fine del XIX secolo - William James - il

padre della psicologia americana sostiene che la

coscienza non è un oggetto ma un processo

Oggi abbiamo aggiunto a questo due sole parole "di comunicazione"

Il problema della coscienza - o meglio degli stati coscienti - è ancora un mistero

Tuttavia siamo tutti d'accordo che gli stati coscienti come l'allegria - la tristezza - la percezione -

l'attenzione - l'anticipazione e il linguaggio emergono per un'intensa comunicazione tra vaste aree del

cervello cognitive ed emotive (Tiengo)

I vari momenti del dolore

Nocicezione - dolore - sofferenza comportamento

Nocicezione - percezione di un danno nei tessuti a causa di stimolazioni termiche - meccaniche o

chimiche - inviato alla corteccia cerebrale dalle fibre A-delta e C

Dolore - percezione di uno stimolo acuto o cronico dannoso quando le informazioni nocicettive attraverso

le vie spinali - arrivano fino alla corteccia cerebrale

Sofferenza - reazione emotiva negativa generata nei centri nervosi più elevati o da uno stimolo doloroso

ripetuto oppure da altri stati emozionali quali la

depressione isolamento paura e ansia

Nella sofferenza sono coinvolti oltre la corteccia il sistema limbico - il talamo - l’amigdala e l’ippocampo

La sofferenza inizia a manifestarsi quando il soggetto si sente minacciato od offeso nella sua integrità fisica o psicologica ed innesta un sistema di “biofeedback”

tra paura - ansia isolamento fisico e psichico e depressione

Comportamento

E’ la naturale reazione del soggetto affetto da un danno tissutale oppure

immerso nella sofferenza fisica o psichica

Il comportamento è perciò sempre legato al grado di sofferenza vissuto e sperimentato individualmente

come ad esempioil continuo parlare del dolore con tuttile lamentele prolungate a non finire

l’atteggiamento del volto più o meno sofferenteil camminare zoppicando

l’assumere in continuità antiinfiammatoriil recarsi spesso dal medico specialista

il chiedere cospicui risarcimenti ecc

Classico

esempio

di

dolore sofferenza

che

“attanaglia

l’anima”

Associazione Italiana per lo Studio della Terapia del Dolore e dell’Ipnosi Clinica

Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

Dott. Maria Paola Brugnoli - Medico Chirurgo Specialista in Anestesia e Rianimazione

Perfezionamento in Agopuntura

Dott. Alessandro Norsa Psicologo e Psicoterapeuta

Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

IL DOLORE E LA IL DOLORE E LA SOFFERENZASOFFERENZA

Corso per Corso per medici, psicologi, medici, psicologi,

odontoiatri e odontoiatri e esperti del settoreesperti del settore

Parte seconda

Localizzazione periferica e centrale del dolore

LOCALIZZAZIONI PERIFERICHE

E CENTRALI DEL DOLORE

Esistono recettori specifici del dolore in molti organi, ma in modo particolare nella cute

Questi veri e propri “nocicettori” secondo Perl

devono sottostare a due requisiti principali

essere completamente silenti - quando il soggetto non avverte nessun tipo di dolore

possedere una soglia di stimolazione

alquanto elevata per essere eccitati

in modo molto specifico solamente da stimoli dolorosi - oppure di forte pressione o anche da alte

temperature

Una sensazione dolorosa

per es. ad un piede

attraverso specifici

recettori (1)

si trasmette al midollo

spinale (3)

nelle vie sensitive (2)

Dalle corna dorsali parte

un impulso ad un nervo

motorio (4)che determina la

contrazione di un muscolo (5)

ed il piede si muove (6)

Contemporaneamente dal midollo spinale parte un altro impulso che libera neurotrasmettitori (7)

Questi arrivano al cervello (8)

ed inizia l’elaborazione di una

sensazione fisica dolorosa

Quando questa si prolunga per molto tempo

si parla didolore cronico maligno

La trasmissione nocicettiva

Studi neurofisiologici - neuroanatomici neurochimici e metabolici

hanno messo in luce meccanismi molto specifici riguardo alla

trasmissione del segnale nocicettivoa partire dalla periferia fino alla corteccia cerebrale

- attraverso varie stazioni di cui alcune ben conosciute ed altre meno

Essi hanno stimolato la ricerca sia di nuove sostanze analgesiche

mirate a tali meccanismi sia di nuovi punti d'azione

per sostanze già in uso

Il substrato anatomico della trasmissione come tutti i sistemi sensoriali è costituito da recettori fibre nervose

e neuroni

I recettori o almeno la maggior parte di essi

sono terminazioni nervose libere e possono essere specifici

per stimoli meccanici - termici e chimici o polimodali per due o più di queste modalità

Essi hanno la capacità di sensibilizzarsi - cioè la loro soglia di attivazione si può abbassare così che possano essere attivati da stimoli non nocicettivi o rispondere

con maggiore intensità a stimoli nocicettivi

Questa è la componente periferica dell'iperalgesia

I recettori sono collegati a sottili fibre afferenti

A mielinizzate e C non mielinizzate - che hanno il corpo cellulare nei gangli dorsali e prendono contatto coi

neuroni di second'ordine del corno dorsale del midollo spinale

Questi neuroni sono di due tipi

neuroni che rispondono solo a stimoli nocicettivi detti nocicettivi specifici e neuroni convergenti attivabili da

stimoli nocicettivi e non nocicettivi

I neuroni proiettano rostralmente al talamo attraverso vie ascendenti spino-talamiche e spino-reticolo-talamiche che rilasciano collaterali a vari livelli

Dal talamo l'informazione viene poi trasmessa alla corteccia e al sistema limbico

Se lo stimolo nocicettivo è persistente

come quando è indotto da un processo infiammatorio o da un danno ai nervi periferici

si verificano progressivi cambiamenti nell'eccitabilità della membrana del neurone postsinaptico

per azione dei trasmettitori eccitatori

liberati dalle fibre afferenti primarie

I trasmettitori sono di due tipi: gli aminoacidi (aspartato e glutamato - AAE) e i neuropeptidi

(sostanza P - sP e calcitonine

gene related peptide - CGRP)

che sono caratterizzati da una diversa cinetica di liberazione

I più rapidi eventi eccitatori

che inducono la depolarizzazione della membrana cellulare

sono mediati dagli aminoacidi

come aspartato e glutamato

che agiscono ai siti recettoriali AMPA - amino-3-idrossi-5-metil-4-isossazolpropionato e

NMDA - N-metil-D-aspartato

Dati sperimentali e clinici ottenuti utilizzando antagonisti specifici e aspecifici dell'NMDA hanno dimostrato che l'attivazione di questo recettore è

cruciale per

la trasmissione nocicettiva

Tra i neuropeptidi la sostanza P genera invece depolarizzazioni lente e di lunga durata agendo sul

recettore NK-1

Data la persistente attività delle fibre afferenti successive liberazioni di glutamato si trovano quindi ad agire su una membrana che è ancora depolarizzata per

l'azione lenta dei neuropeptidi

In un neurone la cui membrana è depolarizzata

la soglia per generare il potenziale d'azione

cioè il potenziale che viene trasmesso - è ridotta

Questo significa che è ridotta la quantità di corrente affinché un impulso afferente attivi il neurone, con

conseguente facilitazione della trasmissione del segnale

L'abbassamento della soglia di attivazione rende i neuroni ipereccitabili e questo determina lo stato di

sensibilizzazione dei neuroni

che si manifesta con diverse caratteristiche come la

possibilità di essere attivati da segnali sottosoglia normalmente inefficaci

la capacità di rispondere con intensità maggiore rispetto all'intensità del segnale

l'espansione dei campi recettivi periferici

cioè la possibilità di essere attivati da aree periferiche più ampie rispetto al normale campo recettivo del

neurone

Si verificano cioè non solo incrementi nel numero dei segnali efficaci a indurre risposte nocicettive ma anche

nel numero di potenziali d'azione evocati con amplificazione dei segnali trasmessi

Queste alterazioni nelle proprietà neuronali sono state associate alle sensazioni dolorose anormali caratteristiche del dolore "patologico" come

l'iperalgesia - cioè l'aumentata percezione degli stimoli dolorosi e l'allodinia - cioè la percezione di dolore in

risposta a stimoli non dolorosiMolte conoscenze sui meccanismi descritti provengono

dalla ricerca di base su modelli animali di dolore infiammatorio o neuropatico in cui è possibile - con

particolari paradigmi sperimentali - associare l'attività neuronale coi segni comportamentali delle

alterate sensazioni dolorose

Tipi di allodinia

 

      Dinamica

    Meccanica  

      Statica

  Superficiale    

      Al caldo

    Termica  

Allodinia     Al freddo

       

       

  Profonda Meccanica Dinamico-statica

       

Un esempio di amplificazione del segnale nocicettivo e di aumentata responsività a stimoli sottosoglia in un

neurone sensibilizzato

Complesse modificazioni del metabolismo cellulare sono coinvolte nel fenomeno della sensibilizzazione dei

neuroni centraliL'aumentato livello di Ca2+ intracellulare induce le

modificazioni nell'eccitabilità dei neuroni

Nel caso della trasmissione nocicettiva il livello intracellulare di ioni Ca2+ è aumentato per azione dei neurotrasmettitori liberati dalle fibre afferenti primarie che operano anche attivando e interagendo coi sistemi

dei secondi messaggeri intracellulari e delle chinasi

La persistente depolarizzazione della membrana rende il neurone ipereccitabile - inducendo a sua volta quella

serie di cambiamenti nella responsività dei neuroni che si è descritta prima

I meccanismi intracellulari sono schematicamente rappresentati nella figura

La trasmissione dell'informazione nocicettiva è sottoposta a livello spinale a controlli inibitori mediati

sia da interneuroni locali sia da vie discendenti da strutture sopraspinali

La maggior parte degli interneuroni inibitori utilizza come trasmettitori inibitori l'acido gamma-amino-

butirrico (GABA) e la glicina

Altri interneuroni contengono

endorfina - enkefalina - dinorfina

e agiscono aumentando la

conduttanza al potassio

cioè inducendo un'iperpolarizzazione della membrana dei neuroni

che non risultano più eccitabili

Le vie discendenti usano per i loro effetti inibitori altre sostanze come

la serotonina o la norepinefrina Per ottenere la riduzione o la soppressione del segnale

nocicettivo cioè per raggiungere l'effetto analgesico

si dovrà quindi agire o potenziando i meccanismi inibitori o riducendo i meccanismi eccitatori

Il potenziamento dei sistemi inibitori endogeni si può attivare

sia stimolando i recettori inibitori sia aumentando la liberazione di inibitori endogeni

sia inibendo il catabolismo e la ricaptazione di inibitori endogeni

L'effetto di riduzione sui sistemi eccitatori

si può ottenere

sia con un blocco dei

recettori postsinaptici eccitatori

sia con un blocco della sintesi di modulatori coinvolti nella trasmissione nocicettiva

In questo contesto è importante

distinguere le sostanze che a livello periferico e/o centrale eccitano i nocicettori

glutamato – istamina – serotonina - bradichinina

da quelle che sensibilizzano - cioè abbassano la soglia di attivazione dei nocicettori

Prostaglandine - sostanza P - interleukine

Dolore periferico a partenza dalla colonna vertebrale

Zona neurosensitiva del midollo spinale

Dai dati della letteratura farmacologica si evince che i risultati migliori

per l'effetto analgesico

si ottengono inibendo l'attività

delle sostanze sensibilizzanti

In particolare si è rivelato

molto efficace

inibire la formazione delle prostaglandine

dato il loro ruolo di facilitazione della trasmissione

con aumento delle risposte a segnali nocicettivi nel midollo spinale (Sotgiu – Milano)

Neuroplasticità del sistema nervoso centrale – SNC

Da un lavoro di Maria Luisa Sotgiu

Libero docente in Fisiologia Umana - Istituto di Neuroscienze e Bioimmagini - CNR - Milano

La neuroplasticità - cioè la capacità del Sistema Nervoso Centrale di modificare le sue funzioni in risposta a eventi interni o esterni - è il substrato di molti eventi fisiologici

e patologici del SNC

Numerose ricerche con differenti approcci hanno negli ultimi anni contribuito a portare avanti le conoscenze sui

meccanismi della plasticità

Questi sono comuni ad eventi fisiologici come l'apprendimento e la memoria

o a fenomeni più strettamente legati alla patologia come

la riorganizzazione dei circuiti neuronali a vari livelli di SNC fino alla riorganizzazione delle mappe corticali di

rappresentazione periferica dopo danni transitori

o permanenti periferici o centrali

I meccanismi alla base dei processi adattativi della plasticità includono

modificazioni attività-dipendenti delle sinapsi modificazioni dell'eccitabilità delle cellule

postsinaptiche e perdita di inibizione

I cambiamenti nell'efficacia sinaptica - in un contesto di due fenomeni molto complessi come il potenziamento delle sinapsi eccitatorie

("long-term potentiation“ - LTP)

e la depressione delle sinapsi eccitatorie

("long-term depression“ - LTD)

sono il substrato per l'apprendimento e la memoria

Accenniamo brevemente ai meccanismi che sottendono questi due importanti fenomeni che

secondo i dati riportati da alcuni autori

sembrano avere un ruolo anche nel sistema "nocicezione"

LTPRiguarda il potenziamento prolungato della

trasmissione sinaptica e avviene grazie al verificarsi di una serie di eventi che si possono sintetizzare così

più fibre vicine azione cooperativa

che scaricano contemporaneamente

azione associativa

ad alta frequenza inducono una sommazione temporale dell'eccitazione sinaptica fino a fare

raggiungere alla cellula target un livello di depolarizzazione sufficiente a rimuovere il blocco da

parte degli ioni magnesio dei recettori NMDA - recettori del glutamato – un aminoacido eccitatorio

La rimozione di questo blocco permette agli ioni calcio di fluire nella membrana postsinaptica per attivare un sistema di secondi messaggeri calcio-dipendenti che

sono indispensabili per stabilizzare nel tempo le sinapsi attive

e quindi prolungarne l'attività

Si noti che il potenziamento delle sinapsi eccitatorie può durare anche per un periodo di parecchi giorni

Un fenomeno come questo può essere coinvolto in meccanismi riguardanti

la memoria e/o la cronicizzazione del dolore

LTDRiguarda una riduzione delle risposte nei sistemi sensoriali e si può ottenere con una stimolazione

continua o ripetitiva a bassa frequenza

Questo fenomeno può essere alla base di meccanismi come l'adattamento - l'abituazione e la

desensitizzazione dei recettori

In ogni caso LTD può prevenire l'aumento di eccitazione in vie stimolate ripetitivamente per lungo

tempo

LTD può essere coinvolta negli effetti analgesici della "counterstimulation" o dell'elettroagopuntura

Entrambi i fenomeni LTP e LTD sono legati all'influsso di ioni calcio Inoltre LTP ma non LTD dipende

dall'attivazione di recettori NMDA

Plasticità e patologiaPer quanto concerne la plasticità in patologia

è ormai ampiamente dimostrato che il sistema somatosensoriale - anche nell'adulto

ha la capacità di riorganizzarsi in tempi molto brevi

dopo danni al sistema nervoso centrale o periferico

Una serie di dati dalla sperimentazione animale e dalla patologia clinica hanno mostrato ad esempio che

ampie parti della corteccia somatosensoriale - quando private delle normali sorgenti di attivazione - possono diventare responsive ad altri inputs periferici sensoriali

Naturalmente le modificazioni nella responsività non avvengono

solo a livello della corteccia ma lungo tutta la via somatosensoriale

e i cambiamenti nelle strutture sottocorticali contribuiscono ai cambiamenti

che avvengono in corteccia

I meccanismi responsabili della riorganizzazione includono

disinibizione e facilitazione di inputs sinaptici da vie sottocorticali e intracorticali che normalmente

esercitano influenze

sottosoglia o molto deboli

Inoltre - dopo lo stadio iniziale dello smascheramento degli inputs latenti

cambiamenti anatomici come lo sprouting assonale e la sinaptogenesi possono

contribuire significativamente alla riorganizzazione

I riarrangiamenti nelle connessioni costituiscono il più importante meccanismo

della riorganizzazione delle vie somatosensoriali in particolare le modificazioni dell'efficacia di sinapsi

esistenti sembra essere il sistema maggiormente utilizzato per

regolare il rimodellamento della rappresentazione sensoriale

Ovviamente la riorganizzazione funzionale

non si può attribuire solo

alle modificazioni nell'efficacia

delle singole sinapsi

Nell'evento molto complesso

riguardante la mutabilità delle mappe

di rappresentazione centrale

bisogna tenere in considerazione

anche il coinvolgimento

dei circuiti intrinseci alle strutture coinvolte

Plasticità e dolorePer quanto riguarda

la relazione neuroplasticità dolore

ecco i risultati di esperimenti recenti

Sono stati riprodotti vari stati patologici che hanno indicato

come i meccanismi del dolore cronico

siano piuttosto differenti da quelli del dolore acuto e che alterazioni plastiche

sia funzionali che strutturali

nel sistema "nocicezione" giochino un ruolo importante nel

dolore cronico patologico

La plasticità funzionale sembra essere alla base delle alterate percezioni della sensazione del dolore

conseguenti a danni di tipo

infiammatorio o neuropatico descritte come

iperalgesia cioè aumentata risposta agli stimoli nocicettivi

dolore persistente cioè aumento nella durata della risposta a stimoli brevi

dolore extraterritoriale cioè diffusione dello stato doloroso in aree non danneggiate

iperalgesia secondaria - cioè diffusione dell'iperalgesia in territori non danneggiati

allodinia - cioè riduzione nella soglia al dolore meccanico

Queste alterazioni nelle sensazioni dolorose riflettono la sensitizzazione dei neuroni centrali

Sono una forma di neuroplasticità

che implica una riorganizzazione dei circuiti coinvolti nella

trasmissione dell'informazione nocicettiva

Dati sperimentali e clinici indicano che in questi circuiti si verifica

sia una diminuzione di inibizione

sia una modificazione attività dipendente dell'eccitabilità neuronale

Ne risulta che il normale bilancio

tra eccitazione e inibizione

è spostato verso l'eccitazione e i neuroni si trovano in uno stato di alterata eccitabilità

L'aumentata eccitabilità permette che segnali sinaptici normalmente sottosoglia cioè non in grado di evocare un potenziale d'azione comincino a produrre risposte

Inoltre i neuroni mostrano

un aumento di responsività

una diminuzione della soglia di risposta

un'espansione del campo recettivo

eventi che rappresentano il correlato delle alterate percezioni del dolore descritte prima

Alla base del prolungato aumento

dell'eccitabilità dei neuroni

vi è una liberazione anormale

di aminoacidi e neuropeptidi

a cui sottendono complessi meccanismi

che coinvolgono

ioni calcio e magnesio - recettori NMDA – NO - enzimi calcio-dipendenti come la protein-kinase-c (pkc) ecc

Come descritto prima, molti di questi elementi sono coinvolti anche nella plasticità alla base di processi

fisiologici

come l'apprendimento e la memoria

Inoltre, fenomeni come la LTP e la LTD sembra possano intervenire nella modulazione e

nell'integrazione della trasmissione del messaggio nocicettivo

Quindi i meccanismi della neuroplasticità svolgendo il loro ruolo fisiologico

di facilitare la trasmissione dell'informazione e i pattern di risposta nelle strutture coinvolte possono

portare a un eccesso di attività

quando i circuiti in cui operano

sono sensitizzati e

nel caso del sistema dolore

contribuire al dolore cronico

E' chiaro che in questo caso

la neuroplasticità può rappresentare

un evento "svantaggioso"

Un esempio di plasticità "svantaggiosa" risulta dai dati di neuropatia cronica ottenuti nel modello

animale - in cui si è osservato che in un'area centrale di proiezione di un nervo danneggiato - afferenze da aree intatte che in condizioni normali sono silenti - diventano efficaci per la sensitizzazione dei neuroni

target

Aumentano così le aree periferiche

da cui si possono

evocare alterate sensazioni dolorose

Nel dolore patologico questa osservazione può riflettere quelle particolari alterazioni della

sensazione dolorosa che sono

il dolore extraterritoriale e

l'iperalgesia secondaria

Anche la plasticità della rappresentazione centrale può configurarsi

in particolari condizioni

come un evento "svantaggioso"

Un breve ripasso delle definizioni

Analgesia o anestesia dolorifica: assenza di percezione in risposta agli stimoli algogeni

Anestesia: mancanza di sensibilità o assenza di percezione in risposta ad ogni tipo di stimolo

Anestesia dolorosa: la condizione nella quale il soggetto ha dolore in una zona anestesica

Dolore radicolare (nerve root pain): origina dalla radice di un nervo cranico o spinale.

Esso è avvertito, nei casi più tipici, come dolore di proiezione con distribuzione metamerica quando è

neuropatico, come dolore secondario riferito al territorio di distribuzione della fibra nervosa dalla

quale origina quella collaterale che definiamo nervo nervorum

quando è nerve trunk pain

Dolore nocicettivo: provocato dall’eccitazione dei nocicettori presenti in quasi tutti i tessuti.

Parestesia: la sensazione affettivamente neutra provocata dalla stimolazione di un assone normale. Si

tratta di sensazione anormale a tipo formicolio, intorpidimento, pesantezza fastidiosa ma non dolorosa. 

Disestesia: “strana” e “anormale” sensazione, di norma fastidiosa ma spesso dolorosa

Ipoalgesia: diminuita risposta dolorosa agli stimoli algogeni. Si ha di norma per innalzamento della soglia

dolorifica dovuta a cause varie

Ipoestesia tattile: diminuita percezione degli stimoli

Iperestesia tattile: aumentata percezione degli stimoli ed include l’iperalgesia e l’iperpatia

  Iperalgesia: “aumentata risposta ad uno stimolo che è

normalmente doloroso”per diminuzione della soglia.

Lo stimolo (algogeno) e la risposta (dolore) sono della medesima qualità al contrario dell’allodinia dove lo stimolo (non algogeno) e la risposta (dolore) hanno

qualità differenti.

Iperalgesia primaria: dolore avvertito nella sede dello stimolo, dovuto alla liberazione di metaboliti algogeni e

prostaglandine. L’anestesia locale della zona abolisce la risposta

dolorosa.

 

Iperalgesia secondaria: si riscontra in zone non direttamente interessate dal danno tessutale,

le cui fibre afferenti convergono sugli stessi WDR-neurons sui quali terminano le fibre afferenti della

zona del danno tessutale sede di iperalgesia primaria

[Ballantyne et al.1988].

Tender area: zona dolente alla digitopressione. La tender area differisce dal trigger point in quanto

meno facilmente si ha da essa irradiazione del dolore. Anche nel caso delle tender areas però può aversi una certa irradiazione del dolore ma meno vistosa di quella

prodotta dallo stimolo dei trigger point.

I trigger point miofasciali vanno considerati un particolare tipo di allodinia profonda che si distingue

per la distribuzine relativamente circoscritta e confinata in un’area limitata.

Iperpatia: aumentata risposta dolorosa ad uno stimolo che normalmente provoca dolore.

Il dolore è sentito con un certo ritardo, tende a diffondere oltre la sede di applicazione dello stimolo, a

durare nel tempo e ad essere percepito in maniera esplosiva.

L’iperpatia differisce dall’iperalgesia perché nell’una la soglia di percezione del dolore è aumentata mentre

nell’altra è ridotta. Per avere l’iperpatia è necessario che lo stimolo sia

intenso e/o ripetuto in modo da realizzare una sommazione spaziale o temporale di stimoli.

La scuola di Wall contrappone la tesi sempre più sperimentata di una informazione afferente continua -

composta di un ininterrotto treno di impulsi che originano dai

tessuti capaci “anche” di “sentire” dolore

Questo flusso di norma non arriva alla soglia della coscienza perché

tra periferia e corteccia cerebrale esiste una specie di filtro o porta

gate control theory

Essa ha il compito specifico di inibire entro limiti variabili da soggetto a soggetto questi

particolari impulsi sensitivi evitando che arrivino in massa alla corteccia

La “gate theory o teoria del cancello” venne proposta da Melzak e Wall ancora nel lontano 1965

Stimoli nocicettivi sulla cute attivano i neuroni del corno dorsale

Stimoli successivi anche non nocivi mantengono “accesi” i neuroni con conseguente loro iperattività

E’ il fenomeno della sensibilizzazione centrale

Con lo stimolo nocicettivo non abbiamo solamente una reazione “stimolo-risposta, ma anche un “wind-ap”

dell’attività dei neuroni della spina dorsale

Questo “caricamento” produce perfino variazioni morfologiche e biologiche del corno dorsale

La “pattern theory di Weddel” oltre all’intensità dello stimolo prende in

considerazione anche il codice di informazione con caratteristiche diverse

a seconda che le stimolazioni partano dalla cute oppure dagli organi interni

 L’informazione afferente porterebbe sensazioni diverse

a seconda dell’intensità dello stimolo 

a stimoli leggeri corrisponderebbe una sensazione di pressione

 a stimoli di intensità moderata una di calore

 a stimoli ancora più intensi una di dolore 

 

Non esiste ancora un accordo teorico tra le varie scuole - ma è riscontrabile

almeno un generale consenso sull’ipotesi che

il recettore di tipo sensitivo

non possa essere considerato come

una struttura statica

stimolata solo da quel dato tipo di informazione

Si ritiene invece come è probabile

che esso possa essere sensibile

di volta in volta - a varie componenti variabili

di natura fisica - chimica e nervosa

Ricordiamo la nuova teoria di

Melzack, psicologo alla McGill University di Montréal e Loeser, neurofisiologo all'Università di Washington a

Seattle

detta della “neuromatrice”

pubblicata su LANCET nel settembre 1999

Questa neuromatrice

potrebbe essere composta da una fitta rete di neuroni che genera autonomamente una immagine mentale

del corpo

in una mappa corticale

Su di essa il cervello proietta i vari segnali

che danno forma e consistenza al dolore

Molto brevemente la loro teoria è questa: l'origine di questi dolori inspiegabili non va cercata in una specifica lesione subita dall'organismo, o in una

malattia, ma è situata nel cervello.

Perché a giocare un ruolo fondamentale nella percezione del dolore sono anche i fattori psicologici,

come le emozioni o i ricordi, e quelli ambientali, come lo stress, l'ansia, la

depressione, l'insoddisfazione sul lavoro.

In più sappiamo anche che il dolore è un'esperienza squisitamente soggettiva, che varia con l'età, con il

sesso, con la professione.

È come se il messaggio di dolore, in modo particolare se persistente nel tempo,

lasciasse una traccia indelebile sul sistema nervoso centrale, in modo da renderlo sensibile anche quando

lo stimolo è cessato.

Il fenomeno del resto si può assimilare a quello che ci permette di ricordare con precisione un evento a

distanza di anni.

D’altra parte è necessario conoscere che il processo di memoria sfrutta

gli stessi mediatori chimici. I farmaci allo studio infatti per migliorare la memoria

nelle malattie degenerative, come l'Alzheimer, in genere purtroppo favoriscono anche la comparsa di

dolore cronico

A questo punto è inoltre necessario tenere in debito conto l'allenamento.

«Anche l'esercizio può in qualche modo modificare la percezione del dolore: chi è in grado di camminare sui carboni ardenti ha certamente sviluppato un sistema

per inibire la trasmissione dei segnali dolorosi dalla periferia verso il cervello»,

commenta Stefano Ischia, direttore del dipartimento di scienze anestesiologiche dell'Università di Verona. E allora, come la ginnastica in palestra sviluppa i muscoli di braccia e gambe, così una ginnastica

mentale (yoga, training autogeno, terapie cognitivo-comportamentali, tecniche ipnotiche) può aiutare a

combattere un tormento dalle cause sconosciute.

Dove è localizzata la sede della neuromatrice?

Meccanismo deldolore da

Arto fantasma

Phanthom pain

Questo modello potrebbe essere in grado di spiegare meglio perché la sensazione di dolore sia strettamente

e squisitamente individuale

Con questa nuova teoria anche la diversa azione dei FANS

viene così interpretata in modo migliore

non solamente per il grado di assorbimento

a livello gastrico - sempre individuale

ma anche e soprattutto

per una specifica azione diversificata

a livello della “neuromatrice”

Sembra pertanto che la zona cerebrale interessata deputata alla raccolta

degli stimoli dolorosi

invece di informarsi di ciò che

sta accadendo nel presente in periferia

come sarebbe ovvio pensare

“legga” la mappa

che si era precedentemente costruita in qualche zona della corteccia dal momento che essa

costituisce la “via più breve”

per gli impulsi nervosi

Stimolazioni nocive prolungate possono attivare una sensibilizzazione persistente del sistema somato-

sensoriale

coinvolgendo dei meccanismi simili a quelli della memoria

Brevi stimolazioni nocive ripetute coinvolgono la via dell’ossido nitrico (NO) con induzione di una

ipereccitabilità a lungo termine

A sua volta questa induce come risposta la formazione di oppioidi endogeni quali le endorfine - che inducono

mutamenti neuroplastici e

la cosiddetta “preemptive” analgesia

Gli studi sull’ossido nitrico risalgono alla finedegli anni ’80 ed è stato scoperto che l’NO riveste un ruolo molto importante i tutti i processi di nocicezioneLa produzione di NO è secondaria all’attivazione dei

recettori NMDA - N-metil-D-aspartato - ed è influenzata dagli ioni calcio

I cambiamenti che avvengono in seguito all’attivazione dei recettori NMDA possono essere dovuti - almeno in

parte - alla produzione di NORisulta pertanto possibile che farmaci allo studio che

bloccano la produzione o l’azione dell’NOpossano presto avere un ruolo importante nella

prevenzione e forse anche nella soppressione del dolore

Sensibilizzazione a lungo termine dei neuroni sensoriali nocicettivi

Tra i principali mutamenti neuroplastici ricordiamo

la tolleranza

la dipendenza

la sensibilizzazione

l’iperalgesia

l’adattamento

la tossicodipendenza e

la modulazione delle memorie legate al dolore

“La felicità è benefica al corpo – ma è il dolore quello che sviluppa le facoltà dello spirito”Marcel Proust – Il tempo ritrovato

Il ruolo del Sistema Nervoso Simpatico nel dolore cronico

Il sistema nervoso simpatico presenta un ruolo di notevole importanza nella generazione e nel

mantenimento del dolore cronico

Un danno dei nervi come pure traumi minori possono condizionare negativamente l’attività simpatica che

conduce ad una condizione denominata “dolore mantenuto simpateticamente”

Esso è associato a caratteristiche di disfunzione simpatica - inclusi mutamenti come vasodilatazione e

sudorazione profusa anormalità nella crescita di capelli ed unghie osteoporosi – bruciore – iperalgesia

- allodinia

Il meccanismo preso in considerazione è denominato “cross-talk” - passaggio di messaggi - tra efferenti simpatici ed afferenti nocicettivi con attivazione dei

recettori adrenergici sui neuroni sensori e la contemporanea sensibilizzazione degli afferenti

nocicettivi

Dimensioni del doloreSensoriale discriminativa nel talamo

Motivazionale affettiva nel sistema limbico

Valutativa cognitiva

nelle aree frontali corticali

Condizionamenti esterni del dolore

Familiari

Sociali Culturali

GRADI DEL DOLORE

In scala ascendente

lieve - tenue - molesto - sgradevole - sconfortante

tormentoso - penoso - stressante - intenso - atroce

orribile - terribile - micidiale - mortale

Un classico

esempio di

dolore

e paura

Chiavi di interpretazione

lieve

molesto

intenso

bruciante

terribile

insopportabile

Il vero doloreinsopportabile

in una scultura purtroppo

moltorovinata

di fine ‘700che rendeappieno

l’idea di undolore

al di fuori di ognisopportazione

umana

Dal dolore originario per una qualsiasi

causa scatenante

si passa al

dolore cronico maligno

ed alla sofferenza

A questo punto è necessario considerare i due aspetti del problema dolore:

la sua percezione fisica

e la reazione mentale

del soggetto

Il ruolo sostenuto da ciascuno

dei due componenti del dolore

percezione fisica e reazione mentale

si diversifica da individuo a individuo

a seconda

della sensibilità - della razza - del sesso

dell’età - dell’ambiente e

del grado di acculturazione

E’ anche in stretta relazione con il grado di attenzione e di disponibilità verso di esso

La soglia del dolore aumenta e qualche

volta in modo considerevole

quando l’attenzione viene distratta

da forti stimoli competitivi

come nelle gare sportive

oppure anche da

importanti motivazioni

etico-spirituali di varia natura

Giordano Bruno, morto sul rogo il 17 febbraio 1600, pur di non abiurare alle sue idee, troppo

contrarie alle concezioni aristoteliche vigenti

Il dolore - in modo particolare quello cronico

di lunga durata

è una sensazione immersa in una intensa carica

affettiva

Questa carica affettiva determina

“come” e “quanto”

il dolore venga non solo

“avvertito” ma “sofferto”

Nel mondo animale - gli stimoli afferenti specie quelli dolorosi

presentano tre livelli principali di integrazione 

Il primo livello Reticolare – mesencefalico - adrenergico

attiva uno stato di vigilanza diffusa con reazioni aspecifiche di soprassalto o di fuga

 Il secondo livello

rinencefalico e colinergico produce reazioni caratteristiche

di uno stato particolare di vigilanza di tipo squisitamente affettivo con grida e movimenti di rabbia

Il terzo livello diencefalo-corticale

dispone invece uno stato di vigilanza strutturata entro coordinate spazio-temporali

 Esse producono nell’organismo

una vera e propria presa di posizione bene organizzata di fronte allo stimolo doloroso

E’ a livello talamico che si istituisce un’analisi accurata di tutti gli

stimoli provenienti dalla periferia - con meccanismi di inibizione e di filtraggio

anche di stimoli dolorosi non molto intensi

http://www.mediazone.info/site/_images/amigdala.gif

Si parla di “cancello” o “griglia talamica”

che non lascerebbe filtrare il flusso di stimoli “fisiologici” per non sovraccaricare la corteccia

di input inutili o al limite anche dannosi 

Questo cancello è superato da impulsi afferenti di intensità piuttosto forte

come appunto certi stimoli algogeni 

Cause genetiche o contingenti spontanee ostati d’ansia - specie anticipatoria

oppure azioni farmacologicheprovocano il diradamento delle maglie

con conseguenteabbassamento della soglia dolorifica

Così gli stimoli sensitivi fisiologici giungono alla coscienza

sotto forma di sensazioni spiacevoli parestesiche o dolorose

 Particolari allenamenti - ottenuti con tecniche diverse -

a sopportare meglio gli stimoli dolorosi

come nelle generazioni dei fachiri - degli sciamani - degli stregoni

oppure con gli esercizi superiori del Training Autogeno di Schultz

o anche con l’ipnosidi grado medio o profondo - auto ed eteroindotta possono portare ad un infittimento delle maglie

della griglia talamica ed innalzare così la soglia dolorifica

DIMENSIONI DEL DOLORE 

sensoriale discriminativa nel talamo 

motivazionale affettiva nel sistema limbico 

valutativa cognitiva nelle aree frontali corticali 

condizionamenti esterni familiari - sociali - culturali 

componente emotiva psicofarmaci e psicologia 

componente razionale psicologia cognitivo-comportamentale

 componente fisica

terapia antalgica anche con tecniche ipnotiche

Mai dimenticare che il dolore, in modo particolare quello cronico di lunga durata

è una sensazione immersa in una intensa carica affettiva

E' a questa carica affettiva che si deve

“come” e “quanto” il dolore venga non solamente “avvertito” ma “sofferto”

 Questa duplice origine

fisica e psichica - fa sì che il dolore rappresenti molto più degli altri tipi di esperienze

la natura e l’essenza dell’uomo 

La reazione emotiva determina il grado di sofferenza avvertito

 I processi neurofisiologici e le strutture anatomiche costituiscono il substrato della reazione emotiva

Ma sono le esperienze passate accumulate e memorizzate in queste strutture che costituiscono il

modello

con cui il nuovo stimolo

viene paragonato ad altri precedenti

per determinarne la reazione emotiva

più o meno accentuata e violenta

La paura del dolore - la tensione muscolare tendinea e nervosa - lo stato di ansia - la focalizzazione

dell’attenzione

sulla sensazione spiacevole

sono tutte cause di predisposizione al dolore che divengono tanto più gravi

tanto più sono associate

Quando un dolore si presenta intenso e prolungato nel tempo

si scatenano in molti organi sistemi od apparati molteplici effetti a distanza

modificazioni del tono muscolare e vasale del biochimismo umorale

del sistema neurovegetativo

Esse - a loro volta - inducono

contrazioni muscolari riflesse

conscie ed inconscie

con creazione di ulteriori fonti di dolore

finché si arriva

al “ circolo vizioso algogeno”

Bisogna anche considerare il fatto che quando un organismo soffre da lungo tempo

si instaura molto spesso un

quadro depressivo secondario

a volte addirittura peggiore

delle sofferenze stesse

Sri Aurobindo (1872-1950) nel suo poema “Savitri” così si esprime sul dolore:

 “..La sofferenza dell’anima non è la chiave dell’eternità,

né il riscatto mediante il dolore, ciò che il cielo domanda alla vita….

…..Un potere è in te , che tu non conosci; Tu sei un vaso della scintilla imprigionata.

Essa cerca di liberarsi dall’involucro del Tempo.E finché la rinchiudi, il sigillo è il dolore;……”

“Ma è difficile per la mente umana sentireil bene del Cielo nel crollo della vita

e il pugno di ferro del Fato,o tollerare il terribile mistero del dolore,

della sofferenza e del male che mascherano Dio……

L’angelo del dolore

Associazione Italiana per lo Studio della Terapia del Dolore e dell’Ipnosi Clinica

Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

Dott. Maria Paola Brugnoli - Medico Chirurgo Specialista in Anestesia e Rianimazione

Perfezionamento in Agopuntura

Dott. Alessandro Norsa Psicologo e Psicoterapeuta

Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

IL DOLORE E LA IL DOLORE E LA SOFFERENZASOFFERENZA

Corso per medici, psicologi, odontoiatri e

esperti del settore

Parte terza

Ansia e Stress

ANSIA E STRESS

L'ansia è come una sedia a dondolo: sei sempre in movimento, ma non avanzi di un passo

Anonimo

Un ipocondriaco può soffrire in molti modi, ma mai in silenzio

Anonimo

Il ponte fra la disperazione e la speranza è una buona dormita

Anonimo

Che gli uccelli dell'ansia e della preoccupazione volino sulla vostra testa, non potete impedirlo;

ma potete evitare che vi costruiscano un nidoProverbio cinese

Nulla fa chi troppe cose pensaTorquato Tasso

L’ansia e lo stress costituiscono una delle più comuni componenti

della normale reazione emozionale dell’uomo a svariate situazioni ambientali

Il primo a coniare la parola stress fu Seyle descrivendo la

“Sindrome generale di adattamento”

Se gli stimoli ambientali sono adeguati alle caratteristiche oggettive delle varie situazioni stimolo - come intensità e come durata nell’arco del tempo - essi rappresentano un fondamentale e indispensabile seppur

normale meccanismo di allerta dell’organismo

Tutto ciò per una migliore risposta sul piano fisico e neurofisiologico

sia biologica che comportamentale

agli stimoli esterni e quindi necessaria per la sopravvivenza

Ma quando gli stimoli si presentano continui anche se tenui per un lungo periodo di tempo la risposta

dell'organismo lentamente va incontro a modificazioni e iniziano

alterazioni neuroendocrine e psicofisiologiche che vanno conosciute - almeno per sommi capi

STRESS – EUSTRESS – DISTRESS IPERSTRESS

Una situazione di stress normale - come quello che ormai viviamo tutti i giorni a causa dei nostri molteplici impegni - in modo particolare quelli di lavoro - si può

classificare come

“Stato di impegno neurofisiologico - ormonale e ghiandolare” con presenza di molteplici

neurotrasmettitori - neuromodulatori e neuroormoni”

Si potrebbe anche definire con il termine di eustress

Se siamo ai limiti della neuropatologia lo possiamo invece definire distress

Uno stato di stress protratto per un certo periodo di tempo genera invece uno stato d’allerta dell’organismo difficile da controllare

Si entra allora nello stato di iperstress anche in assenza di uno stimolo continuo

L’iperstress diviene cosi sintomo-malattia con tutte le conseguenze neurofisiologiche e neuropatologiche che

abbiamo già preso in considerazione a proposito dell’ansia

Il soggetto vive in una condizione di difficoltà alla quale cerca di reagire con specifici disturbi denominati

somatoformi

Alterazioni neuroendocrine

nella reazione d’ansia (Biondi M. 1988)

Aumento - a volte spiccato - dei livelli di adrenalina e noradrenalina

Aumento dei livelli di ACTH e di cortisolo

Aumento dell’ormone somatotropo

Aumento della prolattina

Aumento degli ormoni tiroidei

Possibile aumento delle beta-endorfine plasmatiche

Alterazioni psicofisiologiche

nella reazione d’ansia (Biondi M. 1988)

Alterazione dell’equilibrio neurovegetativo diminuzione dell’ampiezza e aumento della frequenza delle onde

all’EEG

aumento della tensione muscolare generale e/o distrettuale

aumento della frequenza cardiaca con frequenti episodi di extrasistolia

aumento della pressione arteriosa sistolica in modo quasi specifico nelle ore serali

vasocostrizione periferica con diminuzione della temperatura cutanea

a volte anche di qualche grado

aumento della frequenza del respiro con irregolarità respiratorie

modifica della secrezione e motilità gastrointestinale con episodi di reflusso gastroesofageo

dilatazione pupillare

aumento della sudorazione

iperreflessia

aumento del consumo di ossigeno

I principali centri dell’ansia e della paura

Percorsidel

Dolore

Un “va e vieni”dalla corteccia

cerebrale ai vari organi e

dagli organi alla cortecciaattraverso il

sistema limbico

Ippocampo ed Amigdala

Un brevissimo ricordo per puntualizzare.

Nell’ippocampo si formano i processi di apprendimento e memorizzazione coscienti

Nell’amigdala invece si ritrovano le conoscenze a priori della specie umana - cioè apprendimento e memoria

atavici

Essa infatti risponde immediatamente ed inconsciamente a tutti i segnali di pericolo provenienti

dall’esterno

Si avvale dell’esperienza della specie umana acquisita non singolarmente - ma tramandata dall’evoluzione con

funzioni eminenti di salvaguardia dell’esistenza

E’ chiamata anche la ghiandola delle emozioni

Se gli impulsi neuroormonali - di neurotrasmissione e di neuromodulazione di va e vieni tra i due organi si

mantengono troppo vivaci per lunghi periodi di tempo - si attua sovente un’amalgama importante di fitti

ricordi ancestrali e ricordi coscienti - i quali determinano un meccanismo di biofeedback

Esso nel tempo innesta

emozioni e paure immotivate

e delle quali lo stesso soggetto non fornisce una spiegazione plausibile a livello cosciente

Si potrebbe arguire che l’iperstress - a livello dell’ippocampo e dell’amigdala - evoca potenziali biochimici e bioumorali ancora tutti da scoprire

IL MODELLO DI LE DOUXSi devono a Joseph Le Doux ed al suo laboratorio gli

studi fondamentali sull’emozione della paura e sul ruolo centrale dell’amigdala

La sua opera principale è "The emotional brain The misterious underpinning of emotional life" Simon and

Shuster - New York - 1996tradotto in italiano con il titolo "Il cervello emotivo -

All’origine delle emozioni”(Baldini e Castoldi – Firenze - 1998)

Nel pensiero di Le Doux si possono evidenziare in particolare tre temi

Il concetto di sistema limbicoIl rapporto tra emozione e cognizione

La questione della plasticità cerebrale in relazione alle psicoterapie - gli ipotizzabili effetti somatici di una cura

non "chimica“ - ma verbale

L’intelligenza emotiva comprende:     

la consapevolezza dei propri sentimenti la percezione dei comportamenti non-verbali,

inclusi:    le sensazioni corporee evocate

dall’attivazione emozionale  le espressioni facciali

   il tono della voce

la gestualità esibita dagli altri.

http://www.beyondtraining.com.au/images/ML%20EQhead.gif

IL RUOLO DELL’AMIGDALA E LA CORTECCIA

L’amigdala - essenziale nelle reazioni di paura condizionata - è il luogo di maggior rilievo deputato

all’elaborazione

degli input e degli output

Nell’azione svolta dall’amigdala vengono identificate due vie principali

una rapida e breve via sottocorticale

una lenta e lunga via corticale

Ognuna di queste vie dà luogo ad un identico output - la reazione della paura

ma in risposta a stimoli diversi

Il cervello emotivo (Le Doux 1996) è il sistema dell’elaborazione emozionale

che opera indipendentemente ed al di fuori dell’esperienza cosciente.

La struttura- chiave di questo sistema, almeno per la rabbia e per la paura,

è l’amigdala che può essere raggiunta dagli stimoli tramite due circuiti:     talamo-amigdala

è una via diretta che consente una rapida risposta in caso di attacco-fuga

talamo-neocorteccia-amigdalache consente una valutazione ed una risposta emotiva

più ponderata.

Le Doux (1989-1996) ipotizza che i sentimenti vengano vissuti quando le rappresentazioni

degli stimoli effettuate dall’amigdala e dalla neocorteccia,

insieme alle rappresentazioni degli stimoli scatenanti,

siano immesse nella memoria di lavoro e si integrano con le esperienze passate e le rappresentazioni del sé. Vi sono evidenze che la memoria di lavoro coinvolge

l’attività della corteccia prefrontale laterale, la corteccia cingolata anteriore e la corteccia

orbitofrontale. Goleman (1995) chiama “dirottamento emotivo” il

comportamento che consente al sistema emozionale di agire indipendentemente

dalla neocorteccia, tramite la via diretta talamo-amigdala.  

Gli stati emotivi evocati dall’attivazione dell’amigdala potrebbero essere disregolati per due motivi:

    il feed-back inibitorio inconscio dalla corteccia

prefrontale sarebbe causato da un mondo rappresentazionale impoverito

la limitata abilità di rappresentare le emozioni, tramite parole e fantasie, restringerebbe l’uso dei processi consci per modulare l’attivazione emotiva

attraverso la via cortico-amigdala.

In caso di forte stress, la ridotta abilità di modulare l’attività dei sistemi

endocrino ed autonomo periferico, potrebbe causare nel tempo

l’esordio di malattie psicosomatiche.

Il circuito di Le Doux

Ci sono due vie: una alta che fa tutto il giro (dallo stimolo emotivo, al talamo, alla corteccia, poi giù all'amigdala e infine ai sistemi

periferici incaricati della risposta emotiva), e una bassa più breve,

che dallo stimolo va direttamente al talamo e dal talamo all'amigdala e quindi alle risposte emotive,

senza che la corteccia possa metterci del suo, senza che possa soppesare,

valutare, calibrare (attività che le si confanno abitualmente).

Nel ratto occorrono circa dodici millesimi di secondo per percorrere la strada bassa e il doppio del tempo

per percorrere quella alta.

IL RUOLO DELL’IPPOCAMPO

L’ippocampo fornisce informazioni circa la posizione contestuale

Gli indizi contestuali permettono agli animali di imparare ad evitare il pericolo

Queste scoperte implicano che i suggerimenti spaziali attivano la paura nelle situazioni che non sono per

lungo tempo pericolose ma nelle quali l’animale è soltanto nello stesso luogo in

cui era durante un evento traumatico

Questo spiega il perché le vittime di una violenza evitano assiduamente la situazione specifica in cui

furono assalite

Nessun deterioramento dell’ippocampo può far generalizzare la paura ad altri luoghi

Oltre al ruolo nella memoria l’ippocampo regola anche l’eccitabilità emozionale

perché è implicato nella regolazione del cortisolo

Gli eventi emozionalmente traumatici portano a livelli molto alti di cortisolo che possono realmente

danneggiare le cellule ippocampali

( Brenner 1995 - Salpolsky 1996)

Perciò una diminuzione dell’attività ippocampale può portare ad una carenza nella regolazione del cortisolo e un deterioramento nella memoria delle situazioni

traumatiche

Queste scoperte implicano che allo stesso tempo lo stress "frena" la memoria conscia esplicita di

un’esperienza traumatica e può accrescere la memoria emozionale inconscia di quell’esperienza

Se gli impulsi neuroormonali - di neurotrasmissione e di neuromodulazione di va e vieni tra i due organi - si mantengono troppo vivaci per lunghi periodi di tempo

- si attua sovente un’amalgama importante di

fitti ricordi ancestrali e ricordi coscienti - i quali determinano un meccanismo di biofeedback

Esso nel tempo innesta emozioni e paure immotivate e delle quali lo stesso soggetto non fornisce una

spiegazione

plausibile a livello cosciente

Si potrebbe arguire che l’iperstress - a livello dell’ippocampo e dell’amigdala - evoca potenziali biochimici e bioumorali ancora tutti da scoprire

In passato si credeva che i segnali provenienti dagli organi di senso giungessero alle aree della neocorteccia

deputate all’elaborazione delle informazioni

Essi poi – una volta decodificati e classificati erano inviati al sistema limbico per produrre una risposta

In realtà le ricerche del neuroscienziato Joseph LeDoux sembrano dimostrare che esistano delle vie neuronali

capaci di aggirare la neocorteccia

Tali vie dal talamo raggiungono immediatamente l’amigdala per richiamare delle risposte emotive che non

passano il vaglio della elaborazione cognitiva

Fortunatamente la corteccia e in particolare i lobi frontali hanno – in virtù di una serie di fibre connettive che li collegano all’amigdala – la possibilità di controllare le

reazioni emotive disfunzionali

Rimane comunque il fatto che "ci sono molte più connessioni dall’amigdala alla

corteccia che viceversa”

Così - mentre il cervello razionale è in grado di esercitare un qualche controllo sulle fibre - il cervello

emotivo ha molte più possibilità di condizionare i centri cerebrali superiori"

(Ian H. Robertson - Il cervello plastico – Rizzoli – 1999 - p. 227)

Una esperienza traumatica o una esperienza emozionale correttrice ha un impatto maggiore sulla

rete neuronale poiché attiva una porzione più vasta di tessuto nervoso

Da ultimo le ricerche di Robert Sapolsky specialista degli effetti sul cervello e sul comportamento

degli ormoni da stress autore di Diario di un uomo scimmia,

Frassinelli, 2001, mirano a cercare di chiarire come

uno stimolo cronico possa sovrastimolare

una memoria o solco o rete cellulare che comprende

non solo l’amigdala, ma anche altre importanti strutture sottocorticali e corticali.

Queste ricerche hanno evidenziato la presenza di geni che, nell’amigdala e nell’ippocampo, vengono attivati o

disattivati dallo stress.

Inoltre hanno indotto ricerche su come possono

essere controllate le risposte critiche

(ansia libera, angoscia, paura, terrore)

attraverso l’impianto di geni che inibiscono la formazione di sinapsi (legami intercellulari)

durante lo stress, oppure creando falsi CRH

che bloccano i circuiti responsabili della

liberazione dei glucocorticoidi

(es. il cortisolo).

Robert Sapolsky

Associazione Italiana per lo Studio della Terapia del Dolore e dell’Ipnosi Clinica

Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

Dott. Maria Paola Brugnoli - Medico Chirurgo Specialista in Anestesia e Rianimazione

Perfezionamento in Agopuntura

Dott. Alessandro Norsa Psicologo e Psicoterapeuta

Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

IL DOLORE E LA IL DOLORE E LA SOFFERENZASOFFERENZA

Corso per medici, Corso per medici, psicologi, odontoiatri e psicologi, odontoiatri e

esperti del settoreesperti del settore

Parte quarta

Tassonomia e terapia

convenzionale del dolore

TASSONOMIA E TERAPIA CONVENZIONALE DEL DOLORE

Primi tentativi nella terapia del dolore

presso uno spedale - tra la fine del 1500 e gli inizi del 1600 - con la presenza di

S. ElisabettaOpera di Adam Elsheimer

(1578-1611) grande pittore tedesco - ammirato anche da

Rubens - morto in prigione per debiti

fondatore di una setta di guaritori chiamati

“Uomini di S. Paolo”

Anni ’60 

di origine periferica

di origine centrale

proiettato

Anni ’70 

dolore somatico

dolore viscerale

dolore psicogeno

Anni ‘80-90

dolore acuto

dolore cronico

DOLORE ACUTO  

Da infarto miocardico 

Postoperatorio 

Traumatico 

Da spasmo degli organi cavi 

Da infiammazione o distensionedelle tuniche e delle sierose

 

DOLORE CRONICO  

Sul versante neurofisiologico  Dispositivo a circolo vizioso

Riduzione inibizione perifericaRiduzione inibizione centrale

Ipersensibilità da degenerazione 

Sul versante psicologicoDispositivi psicosomatici

Dispositivi psicofisiologici Dispositivi da sfruttamento

Dispositivi psicogeni Dispositivi psichiatrici

E’ pertanto non solo utile ma indispensabile un approccio che prenda in considerazione varie discipline

DOLORE CRONICO MALIGNODolore che determina una

sofferenza continua ed insopportabile

anche se la causa non e’ sempre di origine maligna o neoplastica

E’ evidente nelle

artropatie croniche degenerative

ernie discali di vecchia data

dolori dell’arto fantasma - causalgia

cefalee autonome specie di tipo muscolo-tensivo dolore post erpetico

dolore psicogeno

Il dolore cronico spesso anticipa l'insorgere di una complessa serie di cambiamenti fisici e psicosociali che sono parte integrante del problema del dolore cronico e aumentano

notevolmente il carico che grava sul paziente affetto da tale forma di dolore

Tali cambiamenti comprendono

1. immobilità e conseguente perdita di funzionalità di muscoli - articolazioni e così via

2. indebolimento del sistema immunitario e maggiore sensibilità alle malattie

3. disturbi dei sonno

4. scarsi appetito e alimentazione

5. dipendenza dai medicinali

6. dipendenza eccessiva dalla famiglia e dalle altre persone che forniscono assistenza

7. uso eccessivo e improprio dei sistemi sanitari professionali

8. prestazioni lavorative insufficienti o inabilità al lavoro e invalidità

9. isolamento dalla famiglia e dalla società e ripiegamento su se stessi

10. ansietà e paura

11. Amarezza – frustrazione - depressione e tendenza al suicidio

Differenza di temperatura in termometria tra una colonna vertebrale normale ed una affetta da

spondilite anchilosanteMolto chiaro l’aumento di temperatura dovuto alla

infiammazione cronica causa di dolori acuti e cronici

Esempi di dolore cronico maligno persistente

non oncologico

Osteoartrite grave alle mani

Articolazione del ginocchio normale

Iniziale artrosi

Artrite reumatoide

Artrosi colonna vertebrale Artrosi acetabolo

Criteri dell'American College of RheumatologyUn paziente soffre di artrite reumatoide quando sono

presenti almeno 4 di questi sette requisiti

Rigidità mattutina che si protrae per almeno un'ora

Infiammazione/dolore di tre o più aree articolari (falangi, metacarpo, polso, gomito, ginocchio anca e

metatarso-falange destre o sinistre) Infiammazione/dolore delle

articolazioni della mano Simmetria dell'artrite.

Presenza di noduli reumatoidi sottocutanei nelle aree vicine alle articolazioni o in punti anatomici soggetti a

pressione - per esempio la pleuraPresenza di livelli sierici elevati di Fattore Reumatoide Segni di erosione delle articolazioni della mano o del

polso visibili alla radiografia.

Due tipi di francobolli emessi da vari stati in occasione dell’anno mondiale del reumatismo

Alcuni recenti sondaggi nella comunità hanno per esempio rilevato che quasi il 50 per cento degli adulti

ha sofferto di uno o più tipi di dolore

Per una parte rilevante delle persone coinvolte nel sondaggio - il dolore era sia cronico sia grave con un aumento notevole dell'incidenza nelle fasce di età più

elevata

Le condizioni di dolore cronico più diffuse - come il dolore lombare - l'artrite e la cefalea ricorrente -

comprese le emicranie - sono così comuni da essere spesso percepite come eventi inevitabili della vita

Anche se poche persone muoiono per il dolore molte muoiono nel dolore e un numero ancora maggiore

vive nel dolore

Prima di passare alla terapia ipnoticaè sempre necessario chiedersi

“ come - quanto - da quanto tempo e perché“il soggetto soffre

Altichiero da Verona

La Vergine Addolorata

Basilica del Santo Padova

Questi quattro interrogativi sono alla base di una diagnosiche deve necessariamente essere accurata e

circostanziata

Servono anche per valutare il cliente

 nella sua personalità

nel suo instabile equilibrio emotivo

nella eventuale conoscenza delle cause

legate alla sua sofferenza 

nelle possibili speranze di guarigione 

nello stato più o meno intenso di ansia anticipatoria e/o depressione

“L’Urlo” di Edward Munch

Dipinto nei 1893 è la classica espressione del grande tormento fisico e dell’angoscia esistenziale sottesi - sia ai dolori fisici di lunga durata - sia alle

continue sofferenze morali

E’ ormai noto in tutto il mondo come l’emblema del dolore fisico e della

sofferenza morale

Solo a questo punto si può affrontare - con la necessaria serenità

un programma terapeutico che pur considerando eventuali presidi farmacologici e

psicologici - si avvalga anche se le condizioni del malato lo consentono

dell’uso delle tecniche ipnotiche specialmente nei soggetti affetti

da dolore cronico persistente e di vecchia dataIn questi casi le tecniche ipnotiche si rivelano

veramente utili per ridurre la sintomatologia dolorosa,specialmente nei soggetti fortemente motivati e

disposti a collaborare con il medico o con lo psicologo

per essere sollevati dai sintomi che tanto li fanno soffrire e dall’ansia che li tiene legati

sempre più alla sindrome dolorosa

Ricordarsi sempre

Nel dolore acutoTerapia di tipo occidentale

cioè farmacologica anche antibiotica quando necessario

Nel dolore cronicoTerapia di tipo orientale

cioè Vari tipi di rilassamento

IpnosiYoga

AgopunturaAgoreflessoterapia

FitoterapiaOmeopatia

Componente fisica

• difficoltà burocratiche• difficoltà di contatto con la

struttura sanitaria• dimissione dall’ospedale

“non protetta” da una adeguata rete di supporto

• perdita del lavoro• difficoltà economiche• perdita del proprio ruolo

nella famiglia

Componente sociale

DOLORE TOTALE

• paura della malattia, delle terapie, dell’ospedale

• preoccupazione per la famiglia• isolamento sociale • incertezza riguardo al futuro

Componente psichica

Un cenno al concetto di dolore totale

• dolore da cancro• dolore non

oncologico• astenia/anoressia• cachessia• effetti collaterali

delle terapie

• perdita del controllo del proprio corpo• dipendenza e perdita della dignità• alterazione dello schema corporeo• paura del dolore• paura della morte

DOLORE DOLORE

TOTALETOTALE

Dolore fisico

Destrutturazione della personalità

Ansia e paura

Insonnia

Isolamento sociale

Le più comuni sindromi dolorose neoplastiche

Infiltrazione tumorale di ossa e articolazioni

Infiltrazione tumorale di visceri

Infiltrazione tumorale dei tessuti molli

Infiltrazione tumorale o compressione dei tessuti nervosi

Compressione midollare

PANORAMA NAZIONALEPANORAMA NAZIONALE

N° 1.000.000 pazienti con tumoreN° 1.000.000 pazienti con tumore

N° 270.000 nuovi casi di cancro N° 270.000 nuovi casi di cancro

diagnosticati ogni annodiagnosticati ogni anno

• Trattare la malattia cancro è insufficiente per assicurare Trattare la malattia cancro è insufficiente per assicurare “health outcomes” ottimali“health outcomes” ottimali

• Sempre maggiore evidenza dell’impatto dei Sempre maggiore evidenza dell’impatto dei

•fattori psicologici,

•sociali comportamentali

•e ambientali

•nelle progressione e management della malattianelle progressione e management della malattia

Linee guida per il trattamento del dolore oncologico a cura della Joint Commission on Accreditation of

Health Care Organizations

1.Diritto del paziente ad essere trattato nel modo più consono per avvertire meno dolore

2. Valutare e documentare presenza, natura ed intensità del dolore in tutti i pazienti

(V° segno vitale unitamente a pressione sanguigna, polso, temperatura

e frequenza respiratoria)3. Assicurarsi la competenza del personale nella

valutazione e trattamento del dolore

4. Stilare protocolli terapeutici adeguati per un migliore trattamento del dolore

5. Educare i pazienti e i familiari per un effettivo controllo del dolore

6. Soddisfare i bisogni del paziente per il trattamento dei sintomi dopo la dimissione

Valenza etica della cura del dolore e della sofferenza specie di natura oncologica

Combattere il dolore con tutti i mezzi di cui la medicina dispone è comportamento di alto profilo

morale ed etico ma anche

un diritto essenziale e vitale per il sofferente che deve vivere nel modo

migliore possibile per le sue condizioni

Divinum est sedare dolorem (Ippocrate)

Il dolore allontana da Dio (U. Veronesi)

Il problema del dolore oncologico

• I dati di prevalenza indicano che attualmente nel mondo esistono circa 17 milioni

• di pazienti con neoplasia

• L’OMS stima che circa un terzo di essi soffra di dolore, più o meno efficacemente trattato (WHO,1990)

• La prevalenza del dolore da cancro aumenta con la progressione della malattia:

• 30% di pazienti con dolore alla diagnosi • 65-85% in fase avanzata

• Nel 62-78% dei pazienti il dolore è • causato dalla neoplasia

• Nel 19-25% è dovuto alle terapie

• Nel 3-10% altri motivi

Cause più frequenti di dolore oncologico

• interessamento dell’apparato muscoloscheletrico

• infiltrazione di strutture nervose • con coinvolgimento degli organi cavi

• Cause multiple e sedi multiple di dolore • 81 % dei pazienti con due o più

tipi diversi di dolore

• 34 % con tre sedi dolorose (Twycross, 1982)

• Importante considerare anche le variabili legate al paziente che abbiamo già analizzato

Tra i sintomi presenti nella fase avanzata di malattia, il

dolore è forse quello più suscettibile di trattamento efficace

La Scala analgesica dell’OMS

• Usare farmaci in continuo e NON al bisogno• Per via orale• Trattamento personalizzato• Inefficacia di un gradino -> passare al successivo

I gradino: analgesici non oppioidi+/- adiuvanti (Dolore lieve < 4)

II gradino: oppioidi deboli +/- analgesici non oppioidi+/- adiuvanti (Dolore lieve-moderato 5-6)

III gradino: oppioidi forti+/- analgesici non oppioidi+/- adiuvanti(Dolore severo 7-10)

La terapia del dolore oncologico in Italia

• anni 60:• nessun interesse scientifico-culturale• esperienze di trattamento solo negli ospedali militari• Esiste però una vasta disponibilità di oppioidi

• dagli anni 70:• scompaiono gli oppioidi forti come levorfanolo,

diidromorfone, eptadone• sino al 1995 metadone sciroppo solo per disassuefazione

dei tossicodipendenti e non come analgesico• prescrizione di morfina fiale solo con RMS • dosi convenzionali limitate e spesso inefficaci per il

controllo del dolore da cancro

• Nell’anno 2001 esce la legge 08 02 n. 12 che facilita l’accesso ai medicinali oppioidi per la terapia analgesica nel dolore severo da patologia neoplastica e degenerativa

Il consumo di morfina è un indice stabilito dall’OMS per verificare l’attitudine di un paese a trattare il dolore da cancro.

Nel 1995 l’Italia si trova all’ultimo posto in Europa assieme alla Croazia e alla Romania, mentre in testa si trova la Danimarca.

• Situazione prescrittiva nel 2003• 94.95% analgesici non oppioidi• 5% oppioidi deboli• 0.05% oppioidi forti

TERAPIE ADOTTATE FREQUENTEMENTE

NEL DOLORE CRONICO MALIGNO

FARMACOTERAPIE

Fans

Miorilassanti

Antalgici

Vitaminici

Mesoterapia

infiltrazioni

Infiltrazioni peridurali

Ozonoterapia

FISIOTERAPIE

Termoforo

Forni alla Bier

Radarterapia

Marconiterapia

Laserterapia

Ultrasuonoterapia

Magnetoterapia

Elettromagnetoterapia

Ionoforesi

Tens Diadinamiche

Fanghi - massaggi e grotte termali

Corrente galvanica

Corrente faradica

Corrente interferenziale

Corrente esponenziale

Biofeedback

Trazioni

Terapia con raggi X

TERAPIE MANUALI

Chiroterapia

Massoterapia

Massomesoterapia

Manipolazioni

Tecniche osteopatiche

KINESITERAPIE

Ginnastiche di tutti i tipi

Micromassaggio

Mobilizzazioni vertebrali

Esercizi di distensione muscolare tendinea e nervosa anche tipo Jacobson

Esercizi di potenziamento muscolare e tendineo

CATALOGO DELLE TERAPIE ALTERNATIVE

AgopunturaMoxibustione

Fitoterapia

Omeopatia

Reflessologia

Shiatsu

Pranoterapia

AuricoloterapiaCromoterapia

Aromaterapia

Naturoterapia

Back School

Bertelè terapiaReiki terapia

Magmaterapia

E’ sempre necessario - per ottenere buoni risultati - prima di scegliere una delle tante tecniche in uso – che

abbiamo ora ricordatocreare una buona sintonia con il cliente

un valido rapporto interpersonale e conquistare la sua fiducia con

un alto grado di disponibilità  

Iniziare sempre con le tecniche di minore impegno

a volte già di per sé sufficienti a diminuire la sintomatologia dolorosa per innalzamento almeno temporaneo

della soglia del dolore

Nel trattamento del dolore specie di tipo cronico maligno

l’ipnosi mostra la sua maggiore efficacia quando venga applicata

 da ipnologi molto preparati

di lunga esperienza e motivati anche psicologicamente

per questo particolare tipo di terapia 

Essa infatti di solito si presentaprolungata nel tempodifficile da realizzare

molto spesso coinvolgente impegnativa anche a livello emotivo e

scarsamente gratificante  

Il suo utilizzo può essere comunque molto utile come preparazione ad

interventi chirurgici anche impegnativispecie nel controllo e nella riduzione del dolore nelle

complicanze postoperatorie nell’attenuazione dell’ansia anticipatoria e

nella diminuzione dei giorni di degenza 

come preanestesia in applicazioni odontoiatriche o stomatologiche

come la raccolta di impronte e le applicazioni protesiche

 in psicoprofilassi ostetrica

specie nella preparazione al parto - con una sensibile diminuzione dell’ansia anticipatoria della gestante e dei

dolori del periodo dilatante

Molto valida anche come terapia di supporto ed appoggio intercomunicazionale

nei dolori cronici di lunga durata da  

tumori maligni metastatizzati  

artropatie croniche di tipo degenerativo  

forme nevritiche persistenti “sine causa”  

dolori continui dell’arto fantasma  

dolori cronici post-erpetici - allodinie  

“cefalee autonome” espressione di dolore patologico centrale

legate ad un disordine dei neuroregolatori che controllano la nocicezione a livello centrale - ecc

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Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

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Perfezionamento in Agopuntura

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Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

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Parte quinta

Tecniche ipnotiche anche innovative

Tecniche ipnotiche per il trattamento del dolore cronico

in ordine di difficoltà esecutiva

Tecnica valida per ottenere l’analgesia distrettualeIl metodo più adatto per ottenere

analgesia in un distretto corporeo

per esempio in una mano

si attua partendo da un buon rilassamento corporeo

tipo training autogeno di Schultz

passando poi all’ipnosi neutra

utilizzando semplici parole chiave come

calma – tranquillità – benessere

distensione - sicurezza

Ottenuta l’analgesia della mano

o analgesia distrettuale

con opportuni suggerimenti

e visualizzazioni guidate

in ordine programmato

si inducono in successione logica

sensazioni di calore – fresco - freddo

ed infine analgesia

L’analgesia poi si può

modificare o trasferire in vari modi

con le tecniche che analizziamo di seguito

Tecnica della interpretazione diversa del sintomo

 Indotta con la tecnica dell’induzione neutra

una ipnosi lieve o media si allena il paziente ad interpretare le sensazioni di dolore provenienti da un dato distretto dell’organismo trasformandole in una sensazione

di tipo diverso come tensione – pressione - calore benefico

freddo anestetizzante – pesantezza - torpore

Tecnica del trasferimento del sintomo 

Dopo aver indotto analgesia in un distretto corporeo

ad es. mano destra si attua il trasferimento della stessa

ad un altro distretto corporeo affetto da dolore

Si ottiene così una diminuzione delle

afferenze nocicettive e pertanto una graduale e progressiva riduzione del dolore o della sofferenza

 

 

Tecnica del trasporto del sintomo 

Instaurato uno stato ipnotico medio o profondo

si sviluppa analgesia in una mano Con successivo spostamento della mano

su un altro distretto corporeo si trasporta il

“sintomo analgesia”

Con ripetute induzioni si ottiene anche in questo caso

una buona diminuzione della sofferenza

 Tecnica delle visualizzazioni positive o negative

  

In stato ipnotico medio o profondo si inducono

visualizzazioni guidate particolari in modo da ottenere

allucinazioni sensoriali capaci di modificare

le informazioni afferenti di tipo nocicettivo provenienti dalla periferia

in informazioni meno dolorose e pertanto più accettabili dal paziente

Tecnica dell’amnesia ipnotica parziale o totale

Per utilizzare questa tecnica è necessario uno stato ipnotico medio o meglio profondo

È possibile attuarla con due modalità facendo regredire il paziente allo stato di benessere

precedente la malattia oppure facendolo progredire

verso un auspicato vissuto di benessere successivo alla guarigione

In tal modo il paziente lentamente diminuisce il ricordo delle esperienze spiacevoli legate al dolore - oppure l’ansia anticipatoria

che sempre si accompagna alle forme algiche di tipo cronico

 

  

 

 Tecnica dell’attivazione di un tipo di riflesso condizionato di “non painful pain”

La tecnica di attivazione di un riflesso condizionato denominato di “non painful pain”

( dolore non doloroso) utilizza in ipnosi medialo stesso metodo che Pavlov aveva a suo tempo

applicato ai caniEgli creava un tipico riflesso condizionato nei cani

facendo apparire il cibo insieme o subito dopo uno stimolo doloroso

Dopo un certo numero di prove - variabile anche a seconda della razza e del sesso - lo stimolo doloroso non

era più avvertito come tale perché sempre accompagnato dalla ricompensa o “gratificazione” del cibo

 

Nei soggetti umani si riesce a creare più o meno lo stesso riflesso condizionato

di stimolo non dolorosoanche se meno frequentemente degli animali per un meccanismo che investe un certo tipo

di ristrutturazione emotiva nella percezione dello stimolo doloroso a livello corticale

con diminuzione o assenza di coinvolgimento emozionale a livello talamico

Tecnica dell’ “emotional flooding” 

Procedimento che si avvale delle tecniche behavioristiche o comportamentiste

 Viene attuato solo da ipnologi esperti

e con lunga pratica in campo antidolore  

Prima si intensifica in ipnosi il più possibile profonda lo stimolo doloroso al punto da renderlo quasi intollerabile

Si passa poi quasi subito osempre nello stesso giorno

nel corso di varie sedute ravvicinate alla lenta diminuzione del dolore arrivando così

in certi momenti anche alla sua quasi completa eliminazione

Tecnica della distorsione temporale con dilatazione del passato o del futuro

  Tecnica alquanto difficile

di norma riservata ai malati terminali 

Secondo Aaranson, Sacerdote e pochi altri risulta efficace quando

in ipnosi il più possibile profonda si allena il malato a ritornare al tempo del benessere

precedente o a portarsi a quello successivo la malattia  

Si attua appunto dilatando il periodo del benessere precedente fino al presente

oppure prolungandolo in un tempo futuro ove si prospetta un progressivo ritorno allo stato di risoluzione della

sintomatologia dolorosa

Tecnica della dissociazione parziale o totale

Con il termine di dissociazione - in questo caso specifico - si intende il procedimento di insegnare al

paziente - in stato di ipnosi media o se possibile piuttosto profonda

a ignorare o dimenticare in parte o tutte le informazioni nocicettive

che giungono alla corteccia ed alla sottocortecciadalla periferia

Con questo metodo è anche possibilecercare di far ignorare o dimenticare

le eventuali informazioni negative che possono essere registrate nella mappa cerebrale della neuromatrice

Tecnica dello pseudo orientamento 

Applicata in modo particolare da Eriksone altri suoi seguaci nei pazienti affetti da tumori

maligni in fase pressoché terminale 

Consiste nell’insegnare al paziente in stato preipnotico od ipnotico

come proiettarsi con modalità simili a certi momenti meditativi in uno spazio senza tempo

 Con questo procedimento le condizioni di sofferenza

possono essere vissutein modo completamente diverso dal normale

con esperienze a-temporali che riducono di molto sia la sensazione di dolore sia l’ansia anticipatoria

Tecnica della commutazione dell’attenzione Realizzata specie da Kroger per la preparazione al parto -

serve per allenare il cliente a rivolgere l’attenzione - in modo selettivo

su quei distretti dell’organismo non affetti da dolore

 Il metodo è molto adatto

sia nei dolori cronici di moderata intensitàsia nella preparazione fisica e psicologica delle gestanti

che possono avvalersi anche di visualizzazioni spontanee e guidate

di tipo gratificante

Tecnica dell’autotraining 

Si allena il cliente a praticaregli esercizi inferiori e

molto spesso anche superioridell’autotraining di Schultzin modo da raggiungere

sia pure lentamenteun alto grado di sopportazione del dolore

 Si attua così una diminuzione progressiva della sua

percezione a livello corticale e conseguente minor lettura della “neuromatrice”

Tecnica dell’autoipnosi  

Si insegna al paziente già allenato ad entrare

in ipnosi media o profonda a praticarla a casa da solo

tutte le volte che lo ritenga necessario intervenendo direttamente

sul sintomo dolorein modo da diminuire la sua percezione

a livello corticale

Per ottenere buoni risultati è però necessario che il paziente sia dotato di un alto grado di disponibilità di autocontrollo - di costanza - pazienza e perseveranza

Tecnica delle psicoterapie speciali con i cosiddetti “ pain games”

 Termine coniato da Sternbach per il controllo del dolore

cronico specie maligno di vecchia data 

Con una serie di “transazioni”,volte allo studio psicologico reciproco tra ipnologo e paziente si valuta insieme la tecnica considerata più adatta per quel dato tipo di

malattia per una sensibile riduzione del dolore cronico

specie se maligno Tale dolore infatti è sempre vissuto - a livello corticale -

come “ intrattabile” (vedi neuromatrice) per cui il cliente è convinto che esso

non possa più in alcun modo essere attenuato

Tecnica del trattamento multimodale di De Benedittis “ Multi Modal Approach”

 E’ un “approccio” al dolore cronico di tipo olistico

multimodale - per cui si cerca di stimolare il processo di guarigione creando una grande armonia

tra le dimensioni fisiche – psichiche - spirituali ed emotive del cliente

Agisce a diversi livelli in cui il “sistema dolore” si struttura e si integra  dal livello percettivo-sensoriale periferico - al Pain Behavior a livello sottocorticale e da questo all’esperienza corticale di percezione specie

a livello della neuromatrice Si attua con tre modalità principali

 allenamento allo stato ipnoticocondizionamento operante

trattamento psicofarmacologico

Tecnica della progressiva diminuzionedella lettura della mappa cerebrale

di A. Brugnoli  

Molto efficace nei soggetti affetti da sindromi dolorose cronicizzate

specie se persistenti e di vecchia data 

Artropatie croniche degenerative cefalee recidivanti tipo emicrania

 dolori da arto fantasma dolori cronici post-erpetici

 sindromi sciatalgiche recidivantida ernie discali riacutizzate

 dolorabilità diffusa specie agli arti inferiori

senza evidenti segni di sofferenza organica  

Si attua progressivamentein sedute successive

anche piuttosto ravvicinate - a volte giornalierecon le seguenti modalità

 Si spiega al cliente la presenza

in qualche area cerebrale della “neuromatrice”

che si attiva spesso anche senza informazioni nocicettiveprovenienti dalla periferia

 Si realizza un buon rilassamentomuscolare - tendineo e nervoso con i normali metodi di routine

per una progressiva e sensibile riduzione dell’ansia anticipatoria

Si praticano sedute di ipnosi anche lieveoppure di ipnosi mascherata se il soggetto non è adatto

 Si allena il cliente

anche tramite visualizzazioni guidatea diminuire la lettura della mappa cerebrale

in modo da renderla sempre più sfocatafino a farla divenire inattiva

per periodi di tempo - dapprima brevipoi sempre più lunghi

 Quando è necessario si utilizzano

varie tecniche come la dissociazione parziale

e/ola commutazione dell’attenzione

 

Più avanti - ai soggetti maggiormente motivati si insegna anche l’autoipnosi

in modo che possano praticarla da soli - a casa - tutte le volte che

lo ritengano necessarioalmeno per innalzare la soglia del dolore e

per allenarsi meglio a non leggere con troppa frequenza la mappa cerebrale

 Si tratta di tecnica piuttosto impegnativa

ed abbastanza coinvolgenteprolungata nel tempo

che necessita di ipnologi esperti ma con risultati soddisfacenti

in una buona percentuale di casie spesso anche altamente gratificante

In certi casi è anche necessario spiegare alpaziente che l’uomo - anche nella sensazione dolorifica - è diviso in tre parti completamente

distinte che dipendono dalla divisionedella morula in gastrula e da qui ai tre foglietti embrionali - l’uno dentro l’altro - che daranno

origine in seguito a

Endoderma - apparato digerente e respiratorioAddome

Mesoderma - sistema cardiocircolatorioapparato muscolare e osseo

Torace

Ectoderma - sensi - sistema nervoso e epidermide Testa

Arancione

Ectoderma

Azzurro

Mesoderma

Giallo

Endoderma

Descrizione dei vari mutamenti dopo la

fecondazione

Il sistema nervoso si sviluppa poi a livello dell’apparato digerente

intestino intelligente

del cuore con le emozioni e

della testa con la razionalità

Questi sono a loro volta rispettivamente dipendenti dal

Cervello rettiliano - stato di coscienza primitivo tra inconscio e subconscio

Cervello dei mammiferi - talamo

tra subconscio e conscio

Cervello umano o neocorteccia consapevolezza

Di norma la mappa cerebrale di qualunque tipo di disturbo ma in modo particolare per il

dolore cronico maligno si forma per

blocchi psicosomatici a livello dell’addome

blocchi emotivi a livello del torace

blocchi psicologici o psichici a livello della testa

Diviene di grande aiuto per la terapia conoscere la personalità ed il tipo di intelligenza del paziente ed in modo particolare ricercare con accuratezza di quale

tipo di blocco si tratta

E’ necessario rendere consapevole il pazientedella presenza del tipo di blocco

che congela i suoi disturbicosì che possa reagire

autorigenerandosi ed autocaricandosiper giungere fino all’autoguarigione

Come medici – psicologi - agopuntori ma soprattutto terapeuti tramite la parola

possiamo in questo modo favorire una ripresadello stato di benessere a volte anche rapido

in modo particolare quando si tratta di disturbi del primo livello - cioè

somatoformi - dipendenti dal cervello rettilianoEssi privilegiano l’addome con tutti gli organi

in esso contenuti

Come è ovvio più si avanza nella scala più diviene difficile la terapia con la parola

I disturbi emotivi - a livello del torace e di conseguenza del cervello dei mammiferi

si presentano più consci e pertanto relativamente più difficili

I disturbi a livello della testa cioè della

neocorteccia essendo

disturbi psicologici e psichici

si rivelano ancora più resistenti per il fatto che sono altamente razionalizzati e pertanto molto più radicati

entro le strutture

dei moduli cerebrali

Associazione Italiana per lo Studio della Terapia del Dolore e dell’Ipnosi Clinica

Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

Dott. Maria Paola Brugnoli - Medico Chirurgo Specialista in Anestesia e Rianimazione

Perfezionamento in Agopuntura

Dott. Alessandro Norsa Psicologo e Psicoterapeuta

Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

IL DOLORE E LA IL DOLORE E LA SOFFERENZASOFFERENZA

Corso per medici, psicologi, Corso per medici, psicologi, odontoiatri e esperti del odontoiatri e esperti del

settoresettore

Parte sesta

Ipnopsicologia della sofferenza e

terapie palliative anche con agoreflessoterapia

IPNOPSICOLOGIA DELLA SOFFERENZA

 ”La sofferenza è forse l’unico mezzo valido per rompere il sonno dello spirito”

Saul Bellow – Il re della pioggia

Curare a volte, alleviare spesso, confortare sempreE. Trudeau

La Medicina dei giorni nostri è molto spesso ingiusta perché tende ad abbandonare coloro che hanno più

bisogno di aiutoS. Garattini

La Medicina spesso "non si prende cura" del paziente quando non può più "guarire";

in tal modo è specchio della Società utilitaristica ed egoistica in cui vive

S. Garattini 

La vita di una persona non è una somma di sintomi o di dati di laboratorio

M. Montello

Alfonso Berroguete “Giobbe”

Simbolo biblico della pazienza e della sofferenza

Uno dei 35 stalli lignei che decorano il coro della

Cattedrale di Toledo (Spagna) (1539-1548)

A. Berroguete

artista spagnolo

del tardo Rinascimento

lavorò anche a Firenze

con Michelangelo

Si possono riscontrare vari tipi di reazione di fronte ad una sofferenza di lunga durata

dipendenti in massima parte dalla personalità del soggetto 

Il punto più importante è cosa intendere con il concetto di personalità argomento questo tuttora

ampiamente dibattuto nelle sue accezioni fisiche e psicologiche

sia in campo analitico sia in campo comportamentale

La personalità dipende dafattori genetici ed ambientali e si definisce come

l’insieme delle attività che descrivono ogni comportamento intellettuale

ed affettivo di un soggetto organizzate in modo armonicoe in continuo perfezionamento

dal periodo evolutivo attraverso la maturità fino alla più tarda età

E’ il modo continuo attraverso il quale l’individuo esprimendo sé stesso si pone in continuo rapporto

con gli altri soggetti e con l’ambiente che lo circonda cercando di raggiungere mete sempre più elevate

sia in campo psicologico che spirituale

La personalità comprende – lungo il fluire del tempo -vari momenti

passaggi individuali di qualità Così ogni organismo si presenta diverso dagli altri e

pertanto unico ed irripetibileunico ed irripetibile 

a livello degli istinti e degli affetti del conscio e dell’inconscio

del Sé - dell’Io e del Super Io  tutti integrati su un piano in continua evoluzione che

può in determinati soggetti raggiungere valori ed aspetti elevati

anche in campo spirituale come nei geni creativiNei momenti di vera sofferenza

fisica - morale o spiritualeci troviamo davanti ad un muro dal quale

non è possibile retrocedere 

E’ utile ma anche necessario organizzare

tutte le forze a disposizione

per superarlo - con qualsiasi mezzo

anche il più lontano

dalle normali concezioni di vita

dalle abitudini acquisite

dalle motivazioni quotidiane

dagli aspetti fideistici dando un significato nuovo all’esistenza che

in quel particolare momento

si modifica profondamente a tutti i livelli

Tagore - Il primo dolore

Il viottolo – nella penombra della foresta – è sepolto dalle erbacce. In quel luogo solitario improvvisamente

sento una voce alle mie spalle “Non mi conosci?”

Mi volto e lo guardo:”Sì, ti conosco, ma il tuo nome….non lo ricordo”

“Io sono il tuo dolore, quello di quando avevo venticinque anni”

I suoi occhi erano umidi e lucenti, come lune riflesse nell’acqua. Sono rimasto allibito. “Una volta eri terribile,

come una nuvola carica di pioggia. Ora hai l’aspetto pacato dell’autunno.

Forse hai perduto le lacrime di quei giorni?”

Il dolore sorride in silenzio e mi rivela ogni cosa.

La nuvola del monsone ha imparato a sorridere

come un fiore di loto d’autunno.

Gli chiedo: “Conservi ancora la mia giovinezza?”

Risponde:”Guarda la collana di fiori al mio collo”.

Guardo e m’accorgo che nessun petalo è caduto,

e dico:”Tutto è invecchiato in me, ma non la mia giovinezza che è ancora fiorita al tuo collo”.

Si toglie lentamente la collana di fiori e

me ne cinge il collo, ricordandomi:

“Quel giorno dicesti che non volevi

conforto ma dolore”.

Rispondo confuso:”E’ passato tanto tempo da

allora e ho dimenticato tutto questo,

non so neppure

dire quando”. “Io, che sono un dono di Dio, non

l’ho dimenticato e da allora mi sono nascosto.

Prendimi ora” Prendo la sua mano nella mia e gli dico: ”Anche il dolore può essere così bello?

Mi risponde:

”Quello che un tempo fu dolore

ora è solo pace”.

Da Rabindranath Tagore Lipika - a cura di Brunilde Neroni Studio Editoriale SE – Milano - 1985

Ipnopsicologia della sofferenza e cure palliative anche con agoreflessoterapia

attraverso una sintesi analitica

dei principali autori di opere importanti nel corso dei secoli

La sofferenza

ancora all’inizio del terzo millennio

necessita di un nuovo inquadramento nosologico per giungere ad una sua migliore comprensione e

terapia

non solo di tipo cognitivistico comportamentale

ma anche consapevole e spirituale

La sofferenza deve essere considerata nei diversi aspetti che coinvolgono l’essere umano nella sua totalità

e non solo a livello fisico 

La sofferenza dipende da dolori fisici di tipo cronico

specie da esiti di traumi o da metastasi situazioni esistenziali sfavorevoli

compresi i traumi psicologici 

Vari tipi di stress Si possono riscontrare vari tipi di reazione di fronte ad una sofferenza di lunga durata dipendenti in massima

parte dalla personalità del soggetto

Ippocrate

La sofferenza - al di fuori delle concezioni magiche o religiose

imperanti in quel tempo - è il risultato di una disarmonia interna

all’organismo

Essa è legata all’equilibrio dei quattro umori – sangue - flegma bile gialla e

bile nera

Dalla loro diversa proporzione e dall’adeguamento dell’organismo agli stimoli ambientali - come il clima - le

acque - il paesaggio ed il vivere sociale - dipende anche il

temperamento dell’individuo

Il clima influisce sull’organismoIl clima globale influenza l’organismo umano

Esempio tipico di clima e paesaggio rasserenante sull’Appennino Tosco-

Emiliano

L’ acqua

Il simbolo

della vita

del benessere

dell’evoluzione

dei popoli

Un bene

sempre più

prezioso

L’acqua come rilassamento e terapia

nelle vasche ipersaline

L’acqua comebene comune sempre più

difficileda

reperirein molti luoghi

del pianeta,

spesso fontedi sofferenza

fisica e morale

“L’acqua come sollievo della sofferenza

di molti popoli”

Tema della Conferenza Mondiale sull’acqua

Cartesio

In Cartesio il tema della sofferenza è svolto in maniera non certo completa

nel libro”Le passioni dell’anima”

ove analizza il meccanismo fisiologico che produce nell’anima i sentimenti

comemeraviglia – desiderio - amore e odio -

gioia e tristezza Dalla loro combinazione deriverebbero

le varie passioni e conseguente sofferenza morale

Essa è curabile solamente con la medicina morale - nella prospettiva del

dominio razionale sulle passioni

Evoluzionismo

Meccanicismo e finalismocon la

Teoria dell’adattamento

Paura – ansia - angoscia sono interpretate comeuno squilibrio tra interiorità ed esteriorità dell’essere

tra percezione conscia ed inconscia

La sofferenza diviene quindi il segnale di allarmeche mette in guardia la coscienza dai pericoli a cui sta

andando incontroin molti campi o da molti punti di vista

FREUD

La figura di Freud è importante per noi perché studiando i

fenomeni psicologici e psicopatologici giunge alla

conclusione che molte nevrosi accompagnate da grande

sofferenza - sono la rievocazione di ricordi legati ad

eventi spiacevoli del proprio passato

La psicologia moderna del resto pone l’accento sul problema

sempre più attuale della

libertà del volere

La psicanalisi poi - di cui Freud è il fondatore identifica il problema paziente con il problema

esistenza e pertanto la sofferenza è un nodo da sciogliere per donare alla vita una luce

completamente nuova

Attraverso l’analisi dei sogni Freud ricerca la personalità dentro l’inconscio

Ne deriva che la sofferenza psichica e psicosomatica sarebbero il risultato di un conflitto più o meno

accentuato

tra l’Es mondo degli istinti

l’Io momento di mediazione

tra l’Es ed il mondo esterno e

il Super-Io che si avvale di tutto ciò che è stato appreso nella vita specie in senso culturale

Così la psicanalisi diviene terapia del dolore edella sofferenza fisica e morale ed anche il mezzo per cui l’uomosi libera dei suoi condizionamenti

e dei suoi conflittiper acquisire - con sedute e colloqui successivi

il più presto possibileuna grande pace interiore

E’ stato criticato in seguito dai suoi allieviper aver insistito solamente sulle

pulsioni sessuali - molto importanti perl’essere umano - ma non uniche

nello sviluppo armonico della personalità

JUNG

Per Jung la sofferenza sarebbe invece il tentativo dell’Inconscio o Es di prevalere sulla persona o Io

“Non io creo me stesso

ma divengo piuttosto me stesso”

L’uomo negli scritti di Jung dopo aver realizzato la maturità fisica

deve tentare di espandersi dall’Io verso il Sé

che è nello stesso tempo immanente e trascendente

Il Sé stesso o profondo Sé è“Imago Dei” non certamente Dio

In questo modo l’essere umano soffreper sé stesso per tutte le contraddizioni che lo

contraddistinguono durante tuttoil secondo tempo della vita

La sofferenza sarebbe quindi il risultato delle enormi difficoltà che si incontrano

quando si tenta di integrareil conscio con l’inconscio

alla ricerca di una propria realizzazione totale

Il mandala di Jung è il simbolo della realizzazione totale

Altro tipico Mandala con un

cerchioinserito

in un quadrato

Il tipico simbolo della quaternità

quasi a voler significare la

vita ai quattro lati del cosmo

ADLER

Con Adler si sviluppa sempre a livello psicanalitico la volontà di

potenza

L’essere umano nel suo complesso è tenuto ad

autoaffermarsi

Quando viene meno lo scopo si crea una nevrosi da complesso di inferiorità che si genera già

nei primi anni d’infanzia

Così la sofferenza aumenta sempre più caratterizzando la

vita stessa dell’individuo

FROMM

Fromm si interessa in modo particolare dell’uomo globale cioè del suo specifico inserimento nelle

attività sociali

Nessuna sofferenza psichica o psicosomatica può essere

analizzata se non si prende in considerazione l’ambiente nel quale

il soggetto vive ed opera

E’ necessario quindi curare non solo il paziente ma tutta la società

nella quale è inserito

BERGSON

Bergson - premio Nobel per la

letteratura nel 1927 - grande

rappresentante della corrente finalistica

parla della sofferenza

come un destino umano dal quale non

ci si può in alcun modo sottrarre

La sofferenza è una condizione imposta

dalla società agli individui - in modo particolare

per la sopravvivenza della specie umana

Il male è connesso alla natura animale dell’uomo

L’intelligenza lo guida verso il male - con paura ansia - angoscia e disperazione

Solo la religione può frenare il superpotere dell’intelligenza

Ora però decadono le religioni e trionfa l’intelligenza…..ma porta il male

LERICHE

L’illuminismo ed il razionalismo hanno ridotto l’uomo ad un caso della natura tanto che come neurologo ha scritto

parole feroci contro il dolore e la sofferenza

“Il dolore è un dono sciagurato che sminuisce l’uomo nel suo valore, lo

rende infermo

Sempre inutile rende l’uomo più misero……

Io nego che il dolore sia parte integrante - incondizionatamente

necessaria della vita umana”

ASSAGIOLI

Ma una parola di speranza ci viene da Assagioli e Frankl

Assagioli - dopo aver sperimentato tecniche

psicoterapiche ed analitiche in voga nei primi

anni del Novecento sviluppò un metodo personale di

terapia con il proposito di formare e ricostruire la personalità del paziente

Gli dette il nome di Psicosintesi

La psicosintesi è nata come metodo di cura dei disturbi neuropsichici

Lungo il corso degli anni ha poi esteso via via le sue applicazioni al campo educativo - della scuola e della famiglia - come pure a quello dell’autoeducazione e

dello sviluppo psicospirituale dell’individuo anche come

sollievo della sofferenza fisica e morale

Al giorno d’oggi la psicosintesi costituisce un movimento di pensiero sempre più vasto in tutto il

mondo

Assagioli ha studiato per anni l’ambiente e la personalità con il suo quadrinomio costituito da

comprensione - valutazione - scelta

piano di azione

Dal punto di vista scientifico la psicosintesi siè sviluppata - a partire dalla psicanalisi - come

concezione integrale e dinamica dell’essere umano

considerato in tutte le sue componenti fisica - mentale e spirituale

E’ una vera psicologia a “tre dimensioni”che include non solo la personalità cosciente

ma anche i suoi aspetti inconsci tanto in profondità - come inconscio inferiore

quanto in altezza come Superconscio o Sé spirituale

REICHReich - dopo la scoperta dell’

“orgone” - si dedicò alla teoria dell’ "educazione ai sentimenti" che ha

importanti implicazioni nella comprensione della sessualità e nella vittoria sulla sofferenza

L'educazione ai sentimenti prende spunto dalle due maggiori scoperte

di Reich egli dapprima scoprì la "corazza muscolare"

l'organizzazione a livello del corpo della tensione cronica tesa a

bloccare l'emozione

Il laboratoriodi Reich

La seconda grande scoperta riguardava l'esistenza nel corpo della forza vitale

in forma tangibile

Si tratta del flusso della forza vitale - che viene avvertito come sensazione mentre la sua ostruzione da parte della corazza muscolare è responsabile del

blocco delle emozioni

Reich chiamò la forza vitale tangibile "energia organica“ - pensando si trattasse di

una forma di energia fisica Io penso che la forza vitale esista - sia naturale e

comprensibile - ma che non si tratti di una forma di energia fisica

Sono convinto che sia un substrato dal quale emanano energia e sensazioni

L'inibizione di tale sensazione e movimento forma la corazza muscolare

E' la forza tangibile che pulsa nel corpo

Gli dà la carica per fornirgli la capacità di sentire e si libera attraverso la

"scarica emozionale"

Negli USA esiste un progetto educativo Radix che scioglie la corazza muscolare ed accresce la capacità

di sentire

Il corpo diventa più vitale – espansivo - con una modalità espressiva più integrata - cresce la

consapevolezza di sé e la capacità a relazionarsi con gli altri ed in questo modo diminuisce la sofferenza

fisica e mentale

ERICKSON

Ormai le tecniche ericksoniane di confusione e di deviazione

dell’attenzione sono note in tutto il mondo Non si presentano però molto facili da realizzare in breve tempo,

soprattutto per il fatto che sono necessarie grandi doti di creatività, intuizione, fantasia e di conoscenza

profonda dell’anima umana - ove entro le sue pieghe si nascondono spesso

sindromi conflittuali di grande spessore Importante essere sempre preparati a

tutto - cosa che richiede notevoli capacità di osservazione ed una

preparazione molto accurata

FRANKL

L’ultimo degli psicanalisti viennesi - dopo l’esperienza di

Auswitz - ha elaborato una psicanalisi a livello mentale e

spirituale

Il suo modo di pensare alla sofferenza è molto più elevato

degli altri ed il suo motto è “dare un senso alla vita” in modo da superare oppure sublimare la

sofferenza fisica ma soprattutto morale,specie quando si è affetti

dal

“vuoto esistenziale”

      “Dare un senso alla vita” nel modo migliore e più adatto

alla propria personalità, al proprio carattere all’ambiente nel quale si vive

alle persone che ci circondano con amore

·  “Dare un senso alla vita”   senza lasciarsi sopraffare

dalle pretese o dalle esigenze degli altri

·  senza lasciarsi coinvolgere in situazioni poco adatte al normale modo di vivere

oppure al quotidiano modo di pensare 

   

   “Dare un senso alla vita”

   nelle situazioni difficili, quando sembra

morire perfino la speranza

   nei momenti più bui quando non si vede più nemmeno un lumicino lungo la via

   nei momenti di sofferenza

quando ci si sente abbandonati da tutti

   sofferenza fisica morale e spirituale

senza mai perdersi d’animo

nemmeno un minuto

con grande forza d’animo

E’ importante

dare un senso

alla vita

in molti modi

Nei monasteri orientali

la realizzazione

si è compiuta con i mandala

i simboli ultimi della vita

Koskoff

Mentre il dolore è una percezione limitata nel tempo - la sofferenza è una sindrome la cui durata è indefinita e si pone ad un livello più alto e più significativo del

dolore

Essa è una somma dell’ansia anche anticipatoria e della depressione che ne conseguono

In essa infatti - sia nel corso delle generazioni sia nell’essere umano

si è ritualizzata tutta la storia del dolore umano attraverso lo scorrere del tempo

Antonelli

La sofferenza - come tale - si prolunga nel tempo e - sebbene sia di per se stessa indefinibile

rappresenta comunque uno stato emotivo che si può esprimere con il silenzio o il grido

ma coinvolge sempre il soggetto - sia nella propria individualità psicofisica

che nel micro e macro sociale

in cui è inserito

Tart

Tart si è dedicato a indagare gli stati di coscienza alterati (SCA) o

modificati (SCM) arrivando a contestare la pretesa positivista di

considerare normale solo la condizione psicologica che è diventata comune nell'uomo moderno, occidentalizzato

Gli stati alterati o modificati non possono essere semplicisticamente definiti come "patologici“ - secondo la versione fornita dalla psicologia

"politicamente corretta"

Piuttosto bisogna ampliare il concetto di coscienza ordinaria - cercando di penetrare in altri stati di coscienza fisiologici comprendendovi condizioni

psicologiche diverse da quelle più comuni - ma non per questo di per sé stesse morbose

La psiche umana risulta essere molto più complessa di quanto hanno voluto credere e far credere molti

"ingenui" ricercatori preoccupati di esorcizzare ogni realtà inquietante

che si presenta come “misteriosa” ai loro occhi o ai loro esperimenti

In questo campo di ricerca risulta importante prendere in considerazione

il concetto di sofferenza dell’essere umano anche e forse soprattutto negli stati di coscienza modificati perché ho personalmente constatato più volte che il

rifugiarsi da parte del paziente in uno stato di coscienza modificato fisiologico (SCMF)

diviene estremamente utile per una sensibile elevazione della

soglia del dolore e del pensiero positivo

Cure Palliative

Quando il decorso della malattia diventa irreversibile e porta in breve tempo alla morte,

si evidenzia sovente un complesso quadro di problemi definito come

"dolore totale"

oltre ai problemi fisici si possono manifestare sofferenza psicologica e spirituale,

difficoltà nei rapporti interpersonali e sociali e problemi economici.

Prendersi cura del malato terminale significa quindi affrontare tutti questi diversi aspetti

della sofferenza umana.

E' questa la filosofia delle Cure Palliative, che l'Organizzazione Mondiale della Sanità

definisce come

"la cura totale prestata alla persona affetta da una malattia che non risponde più alle terapie utilizzate

per raggiungere la guarigione.

Le Cure Palliativeaffermano il valore della vita, considerando la morte

come un evento naturale; non prolungano nè abbreviano

l'esistenza del malato; provvedono al sollievo dal dolore

e dagli altri sintomi fisici; considerano anche gli aspetti

psicologici e spirituali; offrono un sistema di supporto per aiutare il paziente a vivere

il più attivamente possibile sino al decesso; aiutano la famiglia dell'ammalato

a convivere con la malattia e poi con il lutto".

Una pubblicazione a cura dell’OMS

Il malato terminale non è un paziente come gli altri, ha intrapreso un percorso il cui esito è già noto

e deve poter trascorrere il tempo che ha a disposizione

con dignità e, se possibile, senza sofferenze fisiche, emotive e psicologiche.

E’ quindi necessario assicurare cure palliative adeguate,

dispensate da personale opportunamente formato, lasciando al paziente la libertà di scegliere

come e dove vivere gli ultimi momenti della propria vita.

Deve essere una scelta liberaSostanzialmente, i regimi proposti al malato

terminale sono due: le cure domiciliari e l’hospice,

soluzioni che si differenziano principalmente per il luogo in cui si realizzano e,

di conseguenza, per l’organizzazione degli operatori

e delle strutture necessarie. Dal sito DICA 33

CARTA DEI DIRITTI DEI MORENTI (Comitato Etico Fondazione Floriani)

Chi sta morendo ha diritto

A essere considerato come persona sino alla morte

A essere informato sulle sue condizioni, se lo vuole

A non essere ingannato e a ricevere risposte veritiere

A partecipare alle decisioni che lo riguardano e al  rispetto della sua volontà

Al sollievo del dolore e della sofferenza

A cure di assistenza continue nell'ambiente desiderato

A non subire interventi che prolunghino il morire

A esprimere le sue emozioni

All'aiuto psicologico e al conforto spirituale, secondo le sue convinzioni e la sua fede

Alla vicinanza dei suoi cari

A non morire nell'isolamento e in solitudine

A morire in pace e con dignità

Ipnoterapia palliativa del dolore neoplastico per dare dignità e qualitàalla vita dei pazienti

 Abbiamo già visto che esistono due categorie di dolore 

1°dolore nocicettivo

 caratterizzato dalla stimolazione - meccanica o biochimica - delle terminazioni nervose

superficiali o profonde cute – muscoli - ossa

dolore somatico organi toracici - addominali o pelvici

dolore viscerale

2°DOLORE NEUROPATICO

da danno anatomicoper infiltrazione o compressione

del sistema nervosocentrale e/o periferico

  il dolore si presenta

Intermittente - lancinante - urentetipo scossa elettrica

associato a parestesie dolorose 

Esse sono particolarmente acute nelleplessopatie e neuropatie periferiche

o metastatiche o secondarie aradioterapia e chemioterapia

Quando sono presenti le due categorie didolore neoplastico contemporaneamente

si parla di dolore misto 

L’ipnoterapia si attua a gradini successivi, ma anche abbinata con una scala di farmaci adatti in

progressione 

antiinfiammatori non steroidei antidepressivi triciclici

 anticonvulsivanti oppioidi

 blocchi antalgici fentanyl transmucoso

Come valida terapia di sostegno fisico e spirituale

sono indicate molte delle tecniche ipnotiche

già trattate per il sollievo della sofferenza

  

In alcuni soggetti respondersed altamente motivati

molto utile infine anche l’attivazione

dell’inconscio spiritualesecondo il metodo

elaborato sia da Erickson che da Frankl

Attivazione dell’inconscio spirituale Erickson e Frankl

Valida solo nei soggetti motivati o preparati ad essere illuminati dall’alto

o dai contenuti del Sé più profondoIn questi casi e solo in questi l’inconscio spirituale o

superiore può essere proiettato, con tecniche adatte, di norma piuttosto difficili ed impegnative - oltre le esperienze temporali - sulla soglia dell’eternità Nei vissuti di atemporalità l’anima - liberata dalla

sofferenza - può finalmente librarsisenza legami fisici e contenuti psichici deprimenti - sui

sentieri del cosmo - immergendosi nell’infinito mediante vissuti virtuali - assaporando

“momenti di grande conforto - speranza elevazione ed ispirazione”

Una visione da satellite del Monte Ararat ove si pose l’Arca di Noè durante il diluvio e

ove l’uomo iniziò il suo nuovo percorso versola creatività e la libertà - dopo la

distruzione della precedente umanità

La sofferenza fisica e morale

in modo particolare quella di vecchia data

va dunque utilizzata ed orientata

verso lo sviluppo e l’attivazione

spontanea e/o guidata

della creatività a livello personale

nei campi più consoni alla personalità

ed alle motivazioni del soggetto

prendendo in debita considerazione

il suo tipo di intelligenza

Classificazione dei vari tipi di intelligenza

Intelligenza linguistica

poeti - scrittori - linguisti

Intelligenza logico-matematica

matematici – scienziati - filosofi

Intelligenza musicale

compositori - direttori d’orchestra- musicisti

critici musicali

Intelligenza spaziale

architetti – scultori – cartografi - navigatori giocatori di scacchi

Intelligenza cinestesica

danzatori – atleti - attori

Intelligenza naturalistica

biologi - naturalisti

Intelligenza esistenziale

capi spirituali – filosofi - pensatori

Intelligenze personali

medici specialisti – psichiatri - psicologi antropologi

capi politici - capi religiosi - capi carismatici

La Pietà

di

Michelamgelo

ci mostra

la sua

insuperabile

Intelligenza

spaziale

Altre vie da utilizzare - oltre l’ipnosi - nel

dolore cronico maligno e oncologico sono

agopuntura tradizionale

agopuntura con agoreflessoterapia

agopuntura e/o agoreflessoterapia con

induzione mascherata variabile

agoreflessoterapia e induzione mascherata durante la “Tens”

agoreflessoterapia con tecniche di rilassamento

agoreflessoterapia con fitoterapia

agoreflessoterapia con omeopatia

I punti dell’agopuntura con induzione mascherata danno ottimi risultati nel dolore cronico maligno

Noi usiamo anche spesso la metodica dell’Agoreflessoterapia che consente di alleviare il

dolore inducendo ipoalgesia attraverso la stimolazione manuale e/o elettrica di aghi infissi nei punti trigger oppure stimolando, sempre con aghi,

i vari metameri dolorosi

I nervi del corpo umano

NERVI

SPINALI

Questa tecnica piuttosto innovativa deriva in parte

dall’agopuntura tradizionale cinese rispetto alla quale però non si avvale della sua

impostazione filosofica, come la teoria energetica Yin-Yang, che sta alla base del Taoismo, ma invece prende in considerazione i contenuti neurofisiologici e neurochimici

che ne giustificano l’impiego in vari momenti della terapia antalgica

in pratica si tratta più che altro del suo risvolto visto in chiave occidentale

I meccanismi attraverso i quali si realizza l’ipoalgesia con l'agoreflessoterapia sono:  

l’inibizione segmentaria dell’afferenza nocicettiva, meglio nota come teoria del

gate-control o del cancello talamico e ciò spiega come la scelta dei punti da trattare avvenga secondo una precisa logica di localizzazione

somatica come i punti trigger  l’attivazione del sistema inibitorio discendente 

mediante la produzione di serotonina, oppioidi endogeni (endorfine, enkefaline) e noradrenalina preposti alla modulazione dell’afferenza algogena:

Così mediante l'aumento della produzione di queste sostanze si ottiene un innalzamento della soglia

del dolore.

Nell'utilizzo in campo ipoalgesico vanno però fatte due importanti puntualizzazioni:

l’agoreflessoterapia va intesa come un vero e proprio farmaco; come tale  va somministrata in un determinato dosaggio e modalità,

sempre con le regole dell’agopuntura tradizionale, con  numero e  diametro degli aghi, 

modalità di infissione,  frequenza delle sedute, intensità e  tipo di  stimolazione,

in relazione alle caratteristiche del paziente ed al carattere specifico del dolore,

seacuto o cronico, nocicettivo o neuropatico

E’ possibile dunque usare l’agoreflessoterapia sia in senso alternativo,

sia come complementare alle altre più comuni

tecniche terapeutiche antalgiche Va presa in considerazione non solo quando

quest’ultime presentino precise controindicazioni o siano state scarsamente efficaci,

ma anche come una possibile alternativa

per evitare farmaci molto spesso ricchi di notevoli controindicazioni.

Sono tutte vie non ortodosse - non legate cioè alla medicina allopatica - ma a culture tradizionali

nell’ambito delle qualiil dolore è spesso tollerabile

la malattia comprensibile e la morte piena di significato seppure misterioso

come ad esempio presso gli aborigeni australiani

Al contrario della nostra civiltà occidentale

completamente medicalizzata e priva di questi valori perduti nel tempo

Solo nel nostro tipo di civiltà i soggetti affetti da dolore cronico maligno e sofferenza hanno

un’esistenza molto dura e spesso difficile da sopportare come infatti già a partire

dal secolo dei lumi

E’ assolutamente necessario mantenere nel paziente sofferente - in modo speciale se terminale - una qualità

di vita accettabile conducendolo quasi per mano fino alla fine e concedendogli di morire in tutta la sua

dignitàdi essere umano consapevole e dotato di intelligenza

creativa

E’ necessario ancora privilegiare l’umanità del paziente - ricordando l’aspetto morale da tenere sempre

presente - specie se collocato in una aspettativa del trascendente - in modo che possa accettare meglio la

realtà della sua grande sofferenza

Ben venga in questo caso anche il tecnicismo con i nuovi farmaci antidolore

sempre più utili e potenti

ma mai esasperato - come può succedere in certe strutture

fino ad invadere come spesso accade

i sentimenti più intimi e personali dell’esistenza umana

Auspichiamo pertanto che almeno nel terzo millennio possa nascere una cultura della carità e della

benevolenza - alla base di una comunità sociale più disponibile a farsi carico - nel modo più adatto - di

tutti i malati sofferenti

in modo particolare se terminali

Nella nostra professione non si finisce mai di imparare - in modo particolare

assistendo i malati terminali In primo luogo ci si analizza dentro

cercando con l’intelligenzanuove idee - nuove motivazioni e nuove possibilità di

intervento terapeutico

Poi si tenta di metterle in pratica sul soggetto sofferente - analizzando ogni

eventuale aspetto positivoSolo così è possibile ottenere risultati incoraggianti e

fare in modo che il paziente sia in grado di trascorrere giornate

il più serene possibile

E per finire…….…

Se saremo capaci con la costanza - la pazienza

la perseveranza e le nuove vie terapeutiche ortodosse e non ortodosse

di trasformare i visi doloranti dei nostri pazienti

nel viso sereno e dolce della

“Scapiliata” di Leonardo

avremo raggiunto il nostro scopo di riuscire almeno qualche volta a sollevare dal

dolore cronico maligno e oncologico

soggetti che avevano in precedenza

inutilmente tentato altri tipi di terapia

La “Scapiliata di Leonardo” 1508 Parma, Pinacoteca Nazionale

“Il dolore cronico maligno e la sofferenza

in tutte le loro varietà

quando si presentano

senza senso e senza scopo

come succede purtroppo

molto più spesso di quanto non si creda

logorano il corpo e feriscono l’anima

ma - in momenti particolari e

densi di significato pregnante

innalzano lo spirito verso

realtà di norma sconosciute “ A. Brugnoli

M42 – Osservare la nebulosa di Orione - con il suo palpitar di vita cosmica - ci solleva – almeno in parte dalla sofferenza

morale che spesso “attanaglia l’anima”

Associazione Italiana per lo Studio della Terapia del Dolore e dell’Ipnosi Clinica

Prof. Angelico Brugnoli – Medico ChirurgoEsperto in Stati di Coscienza Modificati Neurofisiologici

Esperto Consulente del BiometeoclimalabUniversità di Milano

Dott. Maria Paola Brugnoli - Medico Chirurgo Specialista in Anestesia e Rianimazione

Perfezionamento in Agopuntura

Dott. Alessandro Norsa Psicologo e Psicoterapeuta

Specialista in Psicodramma e Psicosomatica

IL DOLORE E LA SOFFERENZAIL DOLORE E LA SOFFERENZA

Corso per medici, psicologi, odontoiatri Corso per medici, psicologi, odontoiatri e esperti del settoree esperti del settore

Parte settima

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Siti internet

Grazie per la cortese e paziente attenzione

Alla luce di questo affascinante tramonto di primavera un