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CLINICA IL DOLORE NEUROPATICO Percorso diagnostico e indicazioni di terapia II dolore neuropatico (DN) insorge come diretta conseguenza diuna lesione o patologia che interessa le vie somatosensitive nel sistema nervoso centrale o periferico ed èpresente in numerose patologie neurologiche (neuropatie periferiche, lesioni midollari, ictus, sclerosimultipla), nonché in comuni condizioni di non stretta pertinenza neurologica (radicolopatie, sindrome deltunnel carpale). Il DN interessa il 6-8 per cento della popolazione generale e può a Francesca Magrinelli , Giampietro Zanette , Stefano Tamburin II dolore neuropatico (DN) interessa il 6-8 per cento della popolazione generale con un elevato impatto su

qualità della vita (QoL), sonno e umore e un rilevante carico di disabilità [1]. Sebbene il DN abbia una

prevalenza simile a quella del diabete mellito e dell'asma bronchiale, esso è tuttora considerato una

condizione oscura, difficile da diagnosticare e trattare, sia per il Medico di medicina generale (MMG), che per

lo specialista in neurologia o terapia del dolore. La classica definizione di DN come dolore iniziato o causato

da una lesione o disfunzione primaria del sistema nervoso [2] non specificava quali condizioni rientrassero

sotto il vago termine di disfunzione e includeva pazienti con dolore da ipertono muscolare (es. spasticità,

malattia di Parkinson), la cui fisiopatologia differisce da quella del DN. Per superare tali limitazioni, il DN è

stato recentemente ridefinito come dolore che insorge quale diretta conseguenza di una lesione o patologia

del sistema somatosensitivo [3]; tale ridefinizione distingue nettamente il DN dal dolore nocicettivo,

condizione caratterizzata dalla presenza di uno stimolo lesivo o potenzialmente tale a livello di un tessuto, in

presenza di una normale funzione del sistema somatosensitivo. Alcune condizioni tradizionalmente

classificate come DN putativo (es. fibromialgia) non rientrano nel DN secondo questa nuova definizione [1].

Oltre a essere più specifica della precedente, la ridefinizione del DN è corredata di un algoritmo diagnostico

simile a quello utilizzato in altre malattie neurologiche (es. malattia di Parkinson, sclerosi multipla). Il DN può

essere suddiviso in centrale e periferico in base alla sede anatomica della lesione o patologia. Le principali

cause periferiche di DN comprendono mononeuropatie compressive (es. sindrome del tunnel carpale,

neuropatia ulnare al gomito), traumatiche e post-chirurgiche, mononeuropatie dolorose su base diabetica,

plessopatie, radicolopatie associate a spondilodiscoartrosi, nevralgia post-erpetica, nevralgia del trigemino e

altre nevralgie del comparto cranico, polineuropatie dolorose (es. diabetica, alcolica, da chemioterapia, da

H1V). Le principali cause centrali di DN sono patologie del midollo spinale, stroke e sclerosi multipla [1]. La

fisiopatologia è caratterizzata da meccanismi di sensibilizzazione periferica, cioè alterazioni nell'eccitabilità

del nervo periferico e del ganglio della radice dorsale, e di sensibilizzazione centrale, che include fenomeni di

ipereccitabilità dei neuroni del midollo spinale e anomalie nei sistemi di controllo discendente del dolore e

nella plasticità cerebrale [4]. CLINICA II DN può essere descritto come bruciante, freddo, sordo, profondo,

simile a una scossa elettrica, associato a parestesie o evocato dal contatto con la cute. Sebbene tali

descrittori siano tradizionalmente considerati come specifici del DN, essi non hanno significato diagnostico,

essendo spesso presenti in altri tipi di dolore [5]. Inoltre, alcuni pazienti hanno difficoltà nel riferire

precisamente le caratteristiche del DN. La combinazione di segni e sintomi negativi (perdita di sensibilità) e

positivi (dolore spontaneo ed evocato) suggerisce fortemente la presenza di DN (Figura 1), ma non è essa

stessa specifica di tale condizione, potendosi riscontrare anche nel dolore nocicettivo [6]. Vari test di

screening (es. DN4, PainDETECT, StEP), composti da domande sulla qualità del dolore e da un esame

obiettivo semplificato, sono stati proposti per una prima valutazione del paziente con sospetto DN [ 1 ].

Sebbene essi presentino sensibilità e specificità elevata se applicati in centri specializzati o in specifiche

eziologie di DN, il loro valore predittivo in altri contesti (es. MMG, neurologo territoriale) non è mai stato

indagato. Tali test di screening possono rappresentare una base per una più solida valutazione diagnostica,

ma non dovrebbero sostituirla [7]. DIAGNOSI La ridefinizione del DN è accompagnata da un algoritmo [3],

che comprende quattro quesiti e definisce cinque livelli diagnostici (DN improbabile, possibile, probabile,

definito e non confermato; Figura 2). I primi due quesiti (II dolore ha una distribuzione neuroanatomica

20/10/2014 24Pag. Medico e Paziente - N.3 - settembre 2014 - la neurologia(diffusione:39903, tiratura:40255)

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TERAPIA DEL DOLORE - Rassegna Stampa 21/10/2014 26

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plausibile? L'anamnesi suggerisce una lesione o patologia del sistema somatosensitivo?) rientrano

nell'anamnesi del paziente; se la risposta a entrambi è affermativa, il livello diagnostico è possibile. Il paziente

può riportare la distribuzione del dolore mostrandola sul segmento corporeo affetto, oppure tracciandola su

una schematica mappa corporea. Per distribuzione neuroanatomica plausibile si intende una distribuzione del

dolore compatibile con una lesione a qualche livello del sistema nervoso periferico (SNP) (nervo, plesso,

radice) o centrale (midollo spinale o encefalo). Laddove il clinico non abbia familiarità con la complessa

anatomia del SNP, mappe dei territori sensitivi delle principali radici o tronchi nervosi periferici in versione

tascabile o app per smartphone o tablet possono essere di ausilio nel definire se una distribuzione del dolore

sia neuroanatomicamente plausibile oppure no. La frequente diffusione extraterritoriale del DN, fenomeno

dovuto a meccanismi di sensibilizzazione spinale, può talora rendere difficile stabilire se un dolore presenti

una distribuzione neuroanatomica plausibile [8]. Raccogliendo l'anamnesi, l'intensità del DN dovrebbe essere

misurata mediante la scala analogica visiva, la scala numerica e la scala verbale (Figura 3). Tutte queste

scale sono valide e la scelta tra esse può dipendere dalle preferenze del clinico o dalle caratteristiche del

paziente (es. età, livello di istruzione). La scala di Wong-Baker è usata in età pediatrica, ma può essere utile

in alcuni pazienti adulti con bassa scolarità, disturbi del linguaggio o deterioramento cognitivo. Scale che

misurano l'intensità di specifici descrittori del DN (es. scala NPSI) sono utilizzate prevalentemente a scopo di

ricerca [9], ma possono essere utili nella valutazione di alcune caratteristiche del DN, come l'allodinia. Il terzo

quesito (Sono presenti segni positivi o negativi limitati al territorio di innervazione della struttura nervosa

lesionata?) viene affrontato durante l'esame obiettivo del paziente, con l'indagine della sensibilità tattile,

vibratoria, termica, e puntoria, nonché la ricerca dell'eventuale allodinia meccanica [1]. La sensibilità

dovrebbe essere indagata sia nella regione dove è presente il dolore sia in altri distretti corporei al fine di

documentare se le alterazioni siano specifiche dell'area dolorosa ed escludere condizioni di dolore diffuso

come la fìbromialgia. L'esame della forza e dei riflessi osteotendinei (ROT), seppure non specificatamente

richiesto dall'algoritmo diagnostico, è di ausilio per confermare il danno di una specifica struttura nervosa

oppure la presenza di segni subclinici (es. polineuropatia periferica). In caso di difficoltà o dubbi nell'esame

del paziente (es. scarsa cooperazione, difficoltà linguistiche o cognitive, sospetto di disturbo psicogeno o

simulazione del paziente), gli esami strumentali possono aiutare a rispondere al terzo quesito diagnostico, ma

solitamente essi sono utilizzati nel quarto e ultimo quesito (La lesione o patologia responsabile del DN è

confermata da un test diagnostico?). Le indagini neurofisiologiche per il SNP (elettroneurografia,

elettromiografia) hanno un ruolo importante nella diagnosi del DN sia perché ampiamente disponibili sia

perché la maggior parte dei pazienti presenta un'etiologia periferica del DN. Oltre a confermare un danno del

SNP, esse offrono importanti informazioni sul processo patologico (danno mielinico o assonale,

neuroaprassia o assonotmesi/neurotmesi), sul sito di lesione (radice, plesso, tronco nervoso), sull'entità del

danno (denervazione parziale o completa, coinvolgimento sensitivo o sensitivo-motorio), anche subclinico, e

sulla prognosi (presenza di segni di reinnervazione). Altri test neurofìsiologici comprendono lo studio dei

riflessi trigeminali, utilizzati nell'indagine del dolore cefalico, e i potenziali evocati somatosensoriali, che

possono documentare una lesione delle vie somatosensitive centrali. Tutte le suddette indagini esplorano

esclusivamente le fibre nervose mieliniche di grosso calibro AB e le vie sensitive lemniscali, responsabili della

sensibilità tattile e propriocettiva. Esse sono negative nelle patologie coinvolgenti solo le piccole fibre nervose

A6 e C e le vie spinotalamiche responsabili della sensibilità termodolorifica, come nella comune neuropatia

diabetica dolorosa limitata alle piccole fibre. Gli esami radiologici possono documentare una lesione

responsabile del DN, ma sono spesso richiesti in modo ingiustificato, come nel caso della lombalgia. Essi

devono essere pertanto inquadrati nel contesto clinico, dato il frequente riscontro di reperti dubbi o di falsi

positivi nella spondilodiscoartrosi cervicale o lombosacrale e di alterazioni aspecifiche a livello encefalico

interpretate come segni di malattia demielinizzante, pur in assenza di una clinica a supporto di tale ipotesi.

L'ecografia di nervo periferico è un esame di recente introduzione e, seppur eseguita solo in pochi centri

specializzati, può fornire informazioni complementari alle indagini neurofisiologiche. La valutazione psicofisica




o quantitative sensory testing (QST), e i potenziali evocati laser (LEP) sono esami disponibili in centri di

secondo o terzo livello, che permettono di documentare il danno delle piccole fibre nervose Aò e C e delle vie

spinotalamiche, senza specificarne la sede di lesione [10]. La biopsia di cute permette la misurazione della

densità delle fibre Aò e C presenti negli strati più superficiali della cute, ma è una tecnica costosa e limitata a

pochissimi centri. Test autonomici, microneurografia e RMN funzionale hanno valenza quasi esclusivamente

di ricerca [10]. TRATTAMENTO I farmaci con dimostrata efficacia sul DN in studi clinici randomizzati

controllati (RCT) sono antidepressivi triciclici (TCA) e inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina

(SNRI), antiepilettici attivi sui canali del sodio (carbamazepina, lamotrigina) e del calcio (ligandi a2-ò), oppioidi

, lidocaina e capsaicina per uso topico, cannabinoidi. Nonostante la disponibilità di numerosi farmaci e la

disponibilità di recenti linee guida (LG) [11-14], il trattamento del DN è difficile, come dimostrato dal fatto che

solo il 30-50 per cento dei pazienti raggiunge una soddisfacente risposta. I pazienti con DN richiedono

spesso più farmaci, che in generale sono meno efficaci di quelli usati nel dolore nocicettivo. Ai pazienti con

DN sono spesso prescritti farmaci senza efficacia provata per il DN oppure farmaci per il DN a dosaggio

inadeguato e gli effetti collaterali causano di frequente sospensione della terapia [1]. Inoltre, gli RCT reclutano

per lo più pazienti con DN diabetico e nevralgia post-erpetica e le loro conclusioni potrebbero essere

scarsamente applicabili ad altre condizioni di DN. Infine, aspetti come QoL, sonno, ansia e depressione sono

indagati solo in studi più recenti, mentre negli studi più vecchi l'unico outcome è l'intensità del DN. Di

conseguenza, le evidenze per farmaci indagati con RCT meno recenti (es. TCA) potrebbero essere meno

robuste [11]. Le LG concordano nel classificare TCA, ligandi a2-6, SNRI, carbamazepina (per la nevralgia del

trigemino) e lidocaina topica (per il DN periferico localizzato) come di prima scelta, e tramadolo e oppioidi

come di seconda scelta [11-14], La scelta di uno specifico principio attivo deve tenere in considerazione la

presenza di comorbidità o terapie concomitanti (Tabella 1). I dubbi su effetti collaterali, sicurezza a lungo

termine, fenomeni di tolleranza e il rischio di abuso rendono gli oppioidi terapia di seconda scelta, tranne che

nel DN oncologico, acuto o incidente, o quando è necessario un rapido sollievo dal dolore durante la

titolazione di altri farmaci. I trattamenti di terza scelta comprendono inibitori selettivi della ricaptazione di

serotonina, altri antidepressivi (bupropione, citalopram, paroxetina), antiepilettici (carbamazepina,

oxcarbazepina, lamotrigina, fenitoina, topiramato, valproato), capsaicina topica ad alta concentrazione,

cannabinoidi, mexiletina, memantina, destrometorfano, clonazepam, tossina botulinica di tipo A e

immunoglobuline endovena [1]. La terapia di combinazione nel DN è stata indagata in pochi RCT, che hanno

documentato maggiore efficacia di ligandi a2-5+oppiodi, ligandi a2ò+TCA e ligandi a2-6+SNRI rispetto ai

singoli farmaci. Il dolore misto (cioè la coesistenza di dolore nocicettivo e DN) è presente in molte condizioni,

tra cui lombalgia, neuropatie e radicolopatie da intrappolamento e dolore oncologico. Non vi sono evidenze

da RCT per il trattamento del dolore misto e in tale condizione è ragionevole utilizzare una combinazione di

analgesici per il dolore nocicettivo e farmaci per il DN. Trattamenti invasivi come neurostimolazione, infusione

intratecale di oppioidi, anestetici locali, baclofene e ziconotide sono riservati a pazienti con DN refrattario. La

stimolazione midollare è un'opzione nei casi di lombalgia refrattaria. I pazienti con DN ricevono spesso

trattamenti non farmacologici, tra cui attività fisica, terapie fisiche (es. stimolazione nervosa elettrica

transcutanea), terapia cognitivo-comportamentale o psicoterapia. Tali trattamenti presentano evidenze

limitate, ma possono avere un ruolo nella gestione multidisciplinare di un problema clinico complesso quale il

DN. I MMG svolgono un ruolo importante nel primo approccio terapeutico al DN e la valutazione specialistica

andrebbe riservata ai casi non responsivi. I centri di secondo o terzo livello dovrebbero includere varie figure

mediche e paramediche per offrire un trattamento multidisciplinare. Vantaggi Effetti collaterali Classe

farmacologica Posologia (A: dose di attacco, T: titolazione, M: dosaggio massimo) Svantaggi,

controindicazioni, interazioni e precauzioni m d'uso Morfina Ossicodone Idromorfone Buprenorfina Fentanyl

Tapentadolo A: 10 mg di morfina ogni 4 ore o al bisogno (dosi equianalgesiche per gli altri oppioidi T: dopo 1-

2 settimane convertire il dosaggio totale a una dose equianalgesica di oppioide a lunga durata d'azione,

eventualmente proseguendo gli oppioidi a breve durata d'azione al bisogno, M: non esiste dosaggio massimo




(nel DN fino a 300 mg di morfina). Nausea, vomito, flushing e prurito (di solito di breve durata), sedazione,

confusione, stipsi (può essere ridotta con le formulazioni di oppioidi orali +naloxone), sonnolenza, vertigini,

ipogonadismo. Effetto rapido sul DN, efficaci anche nel dolore nocicettivo e misto. Il tapentadolo ha anche un

effetto NRI. Abuso di farmaci, depressione respiratoria, rischio suicidano. Usare titolazione più lenta e

dosaggi più bassi nei pazienti anziani e nella BPCO. Consultare un terapista del dolore per l'uso di dosaggi

più alti. Le formulazioni a breve durata d'azione (lollipop o sublinguale) sono utili per il dolore episodico

intenso. Gli oppioidi transdermici non rappresentano le formulazioni di prima scelta e dovrebbero essere

prescritte solo nei pazienti che già utilizzano oppioidi. Per il tapentadolo, l'uso concomitante di TCA, SNRI,

SSRI o IMAO può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica. Lamotrigina Oxcarbazepina

Carbamazepina ANTIEP1LETTICI A: 300 mg, T: aumentare di 600 mg ogni settimana, M: 2.400 mg. A: 100

mg x3/die, T: aumentare di 100 mg ogni 3-5 giorni, M: 1.600 mg. Sonnolenza, SSJ, NET, SIADH, anemia

aplastica. Sonnolenza, vertigini, cefalea SIADH. Farmaco di prima scelta nel CPSP. Farmaco di prima scelta

nella NT. Farmaco di prima scelta nella NT. La lenta titolazione riduce le reazioni avverse, li raggiungimento

di una dose terapeutica efficace richiede molte settimane. Meglio tollerata della carbamazepina. Usare

minore dosaggio iniziale e titolazione più lenta nei pazienti anziani. Il rischio di SSJ o di NET è maggiore nei

pazienti asiatici portatori dell'allele HLA-B*1502. Monitorare emocromo con formula. A: 25 mg, T: aumen-

Sonnolenza, disturbi visitare di 25 mg ogni 2 vi, SSJ, NET, DRESS. settimane, IVI: 400 mg. 2 . Le tabelle di

equianalgesia degli oppioidi sono disponibili in format tascabile ed esistono calcolatori o convertitori

scaricabili come app per dispositivi smartphone o tablet iPhone", IPad* o Android™. 1 .1 dosaggi di TCA usati

nel DN sono generalmente minori rispetto a quelli usati per ottenere un effetto antidepressivo. Dosaggi

maggiori di quelli riportati nella tabella sono solitamente mal tollerati nei pazienti anziani, ma possono essere

utilizzati in pazienti più giovani, monitorando effetti collaterali e alterazioni ECG. Note: DN, dolore

neuropatico; TCA, antidepressivi triciclici; SNRI, inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina; SSJ,

sindrome di Stevens-Johnson; NET, necrolisi epidermica tossica; SIADH, sindrome da inappropriata

secrezione di ormone antidiuretico; DRESS, reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici; NRI,

inibitore del reuptake della noradrenalina; NT, nevralgia del trigemino; CPSP, dolore centrale post-stroke;

IMAO, inibitori delle monoamino ossidasi; SSRI, inibitori selettivi del reuptake di serotonina; BPCO,

broncopneumopatia cronica ostruttiva; CONDIZIONI SPECIFICHE DI DN Presentiamo una breve rassegna di

alcuni quadri di DN che mostrano aspetti diagnostici e terapeutici peculiari. Nevralgia del trigemino. La

nevralgia del trigemino (NT) è caratterizzata da parossismi dolorosi unilaterali, simili a una scossa elettrica e

di breve durata (secondi, minuti), che seguono la distribuzione di uno o più rami del V nervo cranico e

possono essere scatenati da attività della vita quotidiana (lavare viso o denti, parlare, mangiare) e il contatto

con zone trigger [15]. La NT classica comprende casi idiopatici o con potenziale conflitto vascolare. La NT

sintomatica è secondaria a patologie della fossa cranica posteriore e talora può essere bilaterale. Test

neurofisiologici e RMN encefalo sono di ausilio nella diagnosi di NT. Carbamazepina e oxcarbazepina sono

farmaci di prima scelta, mentre altri antiepilettici, come ligandi tx2-5, fenitoina e lamotrigina e baclofene sono

di seconda scelta nella NT. Varie procedure invasive sono utilizzate nei casi refrattari. La NT va distinta dal

dolore faciale idiopatico persistente (DFIP), che è presente per la maggior parte del giorno, inizia in modo

focale per estendersi alla mascella o ad ampie aree del volto e del collo indipendentemente dai rami di

distribuzione del trigemino ed è profondo e poco localizzato [15]. La fisiopatologia del DFIP non è chiara, ma

spesso procedure odontoiatriche ne precedono l'insorgenza e le indagini radiologiche e neurofisiologiche

sono sempre negative. Il DFIP può rispondere ai FANS, soprattutto all'indometacina e ai TCA. Lombalgia. Il

dolore lombare ha una prevalenza del 70 per cento della popolazione e un impatto rilevante, soprattutto se

cronico. Numerose strutture osteoarticolari del rachide sono responsabili di dolore nocicettivo, mentre ernie

discali e stenosi del canale possono causare DN. Sebbene la lombalgia rappresenti un dolore misto nel 25-30

per cento dei casi, distinguere i pazienti con una componente di DN è difficile. L'irradiazione agli arti inferiori

da coinvolgimento radicolare (L4: crurale, L5 e SI: sciatica) talora si confonde con un'irradiazione




pseudoradicolare da dolore osteoarticolare riferito. I segni di Lasègue e Wassermann sono poco specifici per

una compressione radicolare. Grande attenzione va posta alla ricerca di red flags (calo ponderale, febbre,

dolore a riposo, di notte o persistente dopo 2 mesi di terapia, sintomi e segni sensitivi o motori agli arti

inferiori o a carico della sella, disturbi sfinteriali, riduzione ROT), che suggeriscono un'etiologia neurologica o

potenzialmente grave [16]. In presenza di red flags sono indicate indagini neuroradiologiche e/o

neurofisiologiche, che sono invece inutili e non informative nella maggior parte dei casi di lombalgia. Dolore

post-stroke. Circa metà dei pazienti presenta dolore dopo stroke, includendo sindromi dolorose preesistenti

(3040 per cento), dolore alla spalla (30-40 per cento), dolore da spasticità (7-10 per cento), cefalea (5-10 per

cento) e dolore centrale post-stroke (CPSP, 6-8 per cento) [17]. Solo il CPSP è un vero DN ed è solitamente

secondario a uno stroke che coinvolge la via spino-talamica a livello di fossetta laterale del bulbo, talamo

ventroposteriore e insula. Seppur esistano criteri diagnostici per il CPSP [17], la diagnosi di tale condizione è

talora difficile e, oltre a un accurato esame della sensibilità e una RMN encefalo, può richiedere indagini non

routinarie come QST e LEP. Il trattamento del CPSP è deludente, data la scarsa efficacia dei farmaci di prima

scelta (TCA, ligandi a2-ó e lamotrigina). Altri farmaci (SNRI, oppioidi, lidocaina e propofol per via

endovenosa), terapia cognitivo-comportamentale. neurostimolazione della corteccia motoria e stimolazione

profonda del talamo e del grigio periacqueduttale possono avere un ruolo nei casi refrattari. Dolore nella

sclerosi multipla. Circa il 60 per cento dei pazienti con sclerosi multipla (SM) riferisce DN (dolore alle

estremità 12-28 per cento, fenomeno di Lhermitte 15 per cento. NT 2-5 per cento), dolore muscolo-

scheletrico (dolore da spasticità <50 per cento, spasmi tonici dolorosi 6-11 per cento, lombalgia 10-16 per

cento), cefalea (21-34 per cento) e dolore da neurite ottica (8 per cento) [18]. Il dolore alle estremità è

continuo e bruciante, coinvolge gambe e piedi e peggiora di notte e durante l'attività fisica. Il fenomeno di

Lhermitte è una sensazione di scossa elettrica che coinvolge collo, schiena e talora gli arti, durante la

flessione del collo. Gli spasmi tonici dolorosi sono stereotipati e di breve durata (<2 minuti), possono

comparire più volte al giorno ed essere innescati da movimenti, stimoli sensoriali o emozioni. Gli studi sulla

terapia del dolore nella sclerosi multipla sono scarsi. Carbamazepina e oxcarbazepina sono i farmaci di prima

scelta per la NT. TCA, ligandi a2-ò e lamotrigina, che sono efficaci in altri tipi di DN centrale, possono

rappresentare la prima linea terapeutica nel DN della SM, seguiti da SNRI, tramadolo e oppioidi. Nonostante

qualche RCT positivo, i cannabinoidi hanno importanti effetti collaterali (psicosi, rischio di dipendenza) e

vanno usati con cautela nel DN e nella spasticità da sclerosi multipla. Tossina botulinica, baclofene,

dantrolene, diazepam. e tizanidina possono ridurre la spasticità, ma il loro effetto sul dolore non è stato

studiato. <^

Figura 1. Aspetti clinici e terminologia del dolore neuropatico SINTOMI Parestesia: anomala sensazione

somatica che si manifesta in assenza di stimolo Anestesia dolorosa: dolore spontaneo in una regione

corporea anestetizzata SEGNI (DOLORE EVOCATO) Iperestesia tattile, termica, punteria: aumentata

sensibilità allo stimolo tattile, termico, puntorio Iperalgesia: aumentata sensibilità allo stimolo nocicettivo

Allodinia: dolore in risposta ad uno stimolo che normalmente non provoca dolore (es. stimolo tattile)

Sommazione temporale: aumento dell'intensità della sensazione dolorosa in risposta ad uno stimolo

nocicettivo ripetuto nel tempo , DOLORE NEUROPATICO Dolore che insorge come diretta conseguenza di

una lesione o di una patologia del sistema somatosensitivo Nelle sindromi da dolore neuropatico coesistono

sintomi e segni negativi (espressione di perdita di funzione del sistema somatosensitivo) e sintomi e segni

positivi (espressione di guadagno di funzione del sistema somatosensitivo) SINTOMI Ipoalgesia: diminuzione

della sensibilità dolorifica Analgesia: assenza di dolore in risposta allo stimolo nocicettivo SEGNI Ipoestesia

tattile, termica, puntoria: ridotta sensibilità allo stimolo tattile, termico, puntorio | Ipopallestesia: ridotta

sensibilità allo stimolo vibratorio

ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL DOLORE NEUROPATICO QUESITO 2. L'anamnesi suggerisce una

lesione o patologia del sistema somatosensitivo? QUESITO 1. Il dolore ha una distribuzione neuroanatomica

plausibile? QUESITO 3. Sono presenti segni positivi o negativi limitati al territorio di innervazione della




struttura nervosa lesionata? QUESITO 4. La lesione o patologia responsabile del dolore è confermata da un

test diagnostico? Se la risposta ai quesiti 1 e 2 è SÌ DOLORE NEUROPATICO POSSIBILE: procedere con i

quesiti 3 e 4 Se la risposta ai quesiti 1 e 2 è SÌ Ma ai quesiti 3 e 4 è NO DOLORE NEUROPATICO NON

CONFERMATO Se la risposta ai quesiti 1, 2 e 3 è SÌ o ai quesiti 1, 2 e 4 è SÌ DOLORE NEUROPATICO

PROBABILE Se la risposta ai quesiti 1 e/o 2 è NO DOLORE NEUROPATICO IMPROBABILE non procedere

con i quesiti 3 e 4 Se la risposta ai quesiti 1, 2, 3 e 4 è SÌ DOLORE NEUROPATICO DEFINITO

TABELLA 1 Principali farmaci usati nella terapia del DN Svantaggi, controindicazioni, interazioni e

precauzioni d'uso Effetti collaterali Vantaggi Classe farmacologica attacco, T: titolazione, M: dosaggio

massimo) Amitriptilina A: 6-10 mg prima di coricarsi, T: aumentare di 2-5 mg ogni 2-3 giorni, M: 75 mg.

Sedazione, sonnolenza, bocca secca, visione offuscata, stipsi, ritenzione urinaria, aumento ponderale,

ipomania (gli effetti collaterali sono ridotti partendo da bassi dosaggi e con lenta titolazione). Efficaci sulla

depressione (necessari alti dosaggi) e sui disturbi del sonno. Cardiopatie (il rischio di morte cardiaca

improvvisa aumenta per dosaggi equivalenti di amitriptilina >100 mg/die), ipertrofia prostatica, glaucoma,

convulsioni, rischio suicidario. L'uso concomitante di tramadolo o IMAO può aumentare il rischio di sindrome

serotoninergica. Utilizzare bassi dosaggi e titolazione lenta nei pazienti anziani. Gabapentin A: 75 mg prima

di coricarsi; T: aumentare di 75 mg ogni 2-3 giorni, M: 300 mg x2. Efficaci su ansia e disturbi del sonno, non

presentano significative interazioni farmacocinetiche. Insufficienza renale (modificare dosaggio iniziale e

titolazione in base alla clearance della creatinina). Cabapentin può richiedere titolazione più lunga e

l'assunzione di numerose compresse al giorno. A: 300 mg prima di co- Vertigini, sonnolenza, sericarsi, T:

aumentare di dazione, edema agli arti inferiori, aumento ponderale 300 mg ogni 2-3 giorni, M: 1.200 mgx3. A:

30 mg (a stomaco pieno), T: portare a 60 mg dopo 1 settimana, M: 120 mg. A: 37,5 mg, T: aumentare a 75

mg dopo 1 settimana, quindi di 37,5-75 mg ogni settimana, M: 225 mg. Insufficienza renale, insufficienza

epatica, rischio suicidario. L'uso concomitante di tramadolo o IMAO può aumentare il rischio di sindrome

serotoninergica. Nausea e vomito (ridotti Efficaci su depressione e con l'assunzione a sto- ansia. Alcune linee

guida [14] li indicano come prima scelta per il DN maco pieno), vertigini, sedazione, agitazione, possibile

sindrome di astinenza in caso di brusca sospensione. Lidocaina topica (cerotto 5%) Effetti collaterali (eritema,

rash). A: 1-3 cerotti per 12 ore/die, M: 3 cerotti per massimo 12 ore/ die. locali Può essere efficace

Ipersensibilità agli anestetici losull'allodinia. Nessun ef- cali. Non usare sulla cute infiamfetto sistemico. mata

o lesa o sulle mucose. vertigini. Tramadolo nocicettivo e misto. dario, convulsioni, depressione respiratoria.

L'uso concomitante di TCA, SNRI, SSRI o IMAO può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.

Utilizzare titolazione più lenta nei pazienti anziani. A: 50 mg xl-2/die, T: Nausea, vomito, seda- Effetto rapido

sul DN, ef- Abuso di farmaci, rischio suiciaumentare di 50-100 zione, stipsi, sonnolenza, ficace anche nel

dolore mg (in dosi separate) ogni 3-7 giorni, M: 400 mg (100 mg x4), 300 mg nei pazienti anziani.

Figura 3. Valutazione clinica del paziente con dolore neuropatico IL PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE IL

PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE IL PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE SCALE DELL'INTENSITÀ

DEL DOLORE ESAME OBIETTIVO DEL DOLORE Sensibilità tattile ed allodinia meccanica. Si applica un

tocco delicato sulla cute con un dito, un batuffolo di cotone o un pennellino. Si chiede al paziente di chiudere

gli occhi e dire 'sì' quando viene toccato. Si confronta la sensazione in regioni differenti del corpo. In questo

modo si indaga l'eventuale presenza di allodinia meccanica (sensazione dolorosa da stimolo tattile).

Sensibilità termica. Si utilizza il manico del martelletto o il diapason, normalmente percepiti come freddi, ed il

palmo della mano, normalmente percepito come caldo, per testare la sensibilità termica. Si chiede al paziente

di chiudere gli occhi e riconoscere quando viene applicato uno stimolo caldo o freddo. Sensibilità punteria. Si

applicano stimoli con uno spillo alternati ad altri con una punta smussa. Si chiede al paziente di identificare se

sente toccare o pungere ad occhi chiusi. Sensibilità vibratoria (pallestesia). Si posizione un diapason a 128

Hz su una prominenza ossea. Si chiede al paziente di riferire se sente la vibrazione e di segnalare quando

essa termina. Sommazione temporale degli stimoli (wind-up). Si applica un singolo stimolo puntorio e poi una

serie di 5-10 stimoli puntori. Si chiede al paziente di attribuire un punteggio NRS al singolo stimolo ed uno alla




NEWS FARMACI /Fondazione ISAL SERVONO FONDI PER LA RICERCA SUL DOLORE CRONICO Quasi 4,5 milioni di europei soffrono di dolore cronico e non hanno una cura. È necessario implementare la

ricerca scientifica in questo ambito, ma servono i fondi. Questo è in sintesi l'appello all'Unione Europea della

Fondazione ISAL. Il dolore cronico o persistente colpisce il 24 per cento della popolazione del Vecchio

Continente. Il 10 per cento necessita per tutta la vita di più terapie combinate, mentre per il 2,5 per cento non

ci sono oggi possibilità di terapia. Nonostante i progressi delle medicina, delle chirurgia e della farmacologia,

restano ancora difficili da trattare il dolore idiopatico, quello oncologico grave e quello da lesioni del sistema

nervoso, che colpisce l'I 1 per cento delle persone che hanno avuto un ictus e circa il 35 per cento di chi ha

avuto un trauma midollare. La Fondazione auspica che il dolore cronico venga inserito nei bandi di ricerca

nazionali ed europei. Il Ministro Beatrice Lorenzin condivide appieno tali richieste, e sottolinea come il dolore

sarà tra i temi al centro del semestre europeo. L'Italia presenterà un "position paper" per condividere

l'esperienza acquisita con la "Legge 38" che regola l'accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative.




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Dolore cronico , oltre 36 miliardi spesi (male) ogni anno Salute Soffrono, spesso ininterrottamente, giorno e notte. Talvolta hanno qualche ora di sollievo, altre invece non c'è

rimedio che tenga e il male, acuto o affievolito, li accompagna sul lavoro, nelle faccende domestiche o nel

tempo libero. Ben 13 milioni di italiani convivono con un dolore cronico, ma circa un terzo non si cura o lo fa

senza consultare uno specialista, autoprescrivendosi i rimedi. Restano poi grandi disparità nell'accesso alle

terapie tra le diverse Regioni italiane e ancora troppo di frequente avviene che non vengano prescritte le cure

più appropriate, come dimostra il fatto che nel 2013 l'Italia si è riconfermata al primo posto tra i principali

Paesi Europei per l'utilizzo di FANS (ovvero i farmaci antinfiammatori non steroidei) e all'ultimo per l'impiego

di oppioidi forti. Una situazione dai costi esplosivi: secondo le prime stime appena presentate per il nostro

Paese, il prezzo sociale del dolore cronico in Italia supera i 36 miliardi all'anno. In pratica, ogni paziente costa

annualmente 4.557 euro, di cui 1.400 per costi diretti a carico del Servizio Sanitario Nazionale (farmaci,

ricoveri, diagnostica) e 3.156 per costi indiretti (giornate lavorative perse, distacchi definitivi dal lavoro).A dare

i numeri è il Libro Bianco sul dolore cronico, presentato nei giorni scorsi a Roma durante il convegno HOPE -

Health Over Pain Experience, volto a fare il punto in merito al reale impatto sociosanitario ed economico della

sofferenza nel nostro Paese. In pratica, moltiplicando i 1400 euro spesi annualmente da ciascun paziente in

medicinali, esami ed ospedalizzazione per gli 8 milioni di connazionali con dolore cronico si arriva a un onere

annuo per il Servizio Sanitario Nazionale pari a 11,2 miliardi di euro, a cui vanno sommati 25,2 miliardi di

costi indiretti (derivanti dalla stima di 3.156 euro annui singoli per il totale dei malati), per un totale

complessivo di 36,4 miliardi l'anno, corrispondenti al 2,3 per cento del PIL. «La Legge 38 promulgata dal

Parlamento italiano nel 2010 è la prima al mondo a sancire ufficialmente per tutti i cittadini il diritto a non

soffrire, tramite l'accesso a terapia del dolore e cure palliative - dice Guido Fanelli, Presidente della

Commissione ministeriale Terapia del dolore e Cure Palliative -. Nonostante i passi avanti fatti negli ultimi

anni (proprio grazie alla Legge 38/2010) restano però ancora margini di miglioramento per raggiungere

l'appropriatezza nell'approccio diagnostico-terapeutico alla malattia dolore». Se l'obiettivo è una buona qualità

di vita per milioni di cittadini e un'esistenza libera da sofferenze, a cui si ha diritto per legge, c'è ancora molto

da lavorare.

20/10/2014 Sito WebCorriere.it



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Anteprima. Cure palliative , Cabina di regia personale Ssn efarmacovigilanza. I documenti all'attenzione dei tecnici della Stato Regioni Nei tre documenti vengono proposti i criteri per la certificazione delle esperienze professionali per operarenella rete delle cure palliative , si stabiliscono compiti e composizione della cabina di regia per gli operatorisanitari e si affronta il tema della farmacovigilanza a 360°, dai compiti assegnati ad Aifa fino alle procedureispettive. CURE PALLIATIVE , CABINA DI REGIA, FARMACOVIGILANZA 21 OTT - Cure palliative, Cabina di regia e farmacovigilanza. Saranno queste le tematiche che verranno

affrontate dai tecnici della Conferenza Stato Regioni nei prossimi giorni. Sono, infatti, già stati inviati alla loro

attenzione i documenti riguardanti queste tematiche. Per quanto riguarda le cure palliative, vengono proposti i

criteri per la certificazione delle esperienze professionali. Si spiega che i medici privi di specializzazione e

quelli con una specializzazione diversa da quelle definite dal D.M. del 28 marzo 2013, per operare nella rete

delle cure palliative devono essere attualmente in servizio presso strutture pubbliche o private accreditate che

erogano servizi assistenziali di cure palliative nell'ambito della rete locale di riferimento, in sede ospedaliera,

residenziale in hospice, domiciliare e in strutture resideziali. Devono, inoltre, aver svolto attività clinica nel

campo delle cure palliative per almeno tre anni, anche non continuativi, presso strutture pubbliche e private

accreditate o strutture private autorizzate. L'attività dovrà essere attestata dal direttore sanitario della struttura

che avrà il compito di trasmetterla alla Regione per il rilascio della certificazion di idoneità ad operare nelle

reti dedicate alle cure palliative. Si passa poi alla Cabina di regia. Qui si stabilisce che verrà istituita presso il

Ministero della salute, ed avrà un compito di coordinamento nazionale sulla regolazione della vita

professionale ed organizzativa degli operatori del sistema sanitario. Sarà composta da rappresentanti

istituzionali e da un rappresentante per ogni organizzazione sindacale rappresentativa del comparto, delle

aree dirigenziali e dell'area convenzionata, nominati con decreto del Ministero della salute. All'art. 2 si

spiegano anche i presupposti sui quali dovrà basarsi l'attività della Cabina di regia. Presente anche una

clausola di invarianza finanziaria che sottolineat come per la partecipazione all'attività della Cabina di regia

non sia previsto alcun compenso o rimborso spese. Infine, quanto alla farmacovigilanza, si passa ad una

documento composto da 45 articoli che va dal rapporto di valutazione agli studi dopo l'autorizzazione, dai

compiti assegnati ad Aifa fino alle procedure ispettive e ai monitoraggi addizionali.

21/10/201404:21

Sito WebIlFarmacistaOnline.it







R Salute / Dolore. A 4 anni dalla normativa d'avanguardia su cure palliative e terapie con oppioidi e anti-infiammatori sembrano carenti le corrette diagnosi e il conseguente uso dei farmaci. 13 milioni gli italiani conproblemi di cronicità Sofferenza sottovalutata la buona legge non basta I Fans restano ancora i medicinali più utilizzati ma spesso sbagliando Attenzione agli effetti collaterali MARIAPAOLA SALMI IL DOLORE cronico, non oncologico, è un problema socio-economico oltre che sanitario.A quattro anni dalla

legge 38/2010, per ora la sola in ambito europeo a garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del

dolore, manca ancora l'appropriatezza diagnostica e terapeutica e i medici necessitano di informazione e

formazione. Questo lo scenario tratteggiato nel Libro Bianco, edito da AboutPharma con il sostegno

incondizionato di Mundipharma, presentato nei giorni scorsi a Roma durante il convegno "HOPE Health Over

Pain Experience". Negli Stati Uniti la spesa del dolore cronico è superiore a quella di diabete, ipertensione e

cancro insieme. In Europa il 20% della popolazione ha a che fare con un'esperienza di dolore prolungato nel

tempo, mentre uno recente studio italiano stima la prevalenza del dolore cronico come pari al 21,7% della

popolazione, circa 13 milioni di italiani il 41% dei quali dichiara di non aver ricevuto un trattamento adeguato.

Nel complesso il costo sociale del dolore cronico in Italia ammonta a 36,4 miliardi di euro all'anno (circa 4.557

euro a paziente).

«Su 13 milioni di pazienti si può ritenere che un terzo non si curi o lo faccia di tasca propria», dice Carlo

Lucioni, senior Health Economist di Health Publishing and Services. Il mercato dei farmaci per il dolore

(FANS, oppioidi deboli e forti) è cresciuto, sdoganando gli oppioidi ma nel confronto con gli antinfiammatori

non steroidei (FANS), questi ultimi rimangono i farmaci più utilizzati con una spesa nel 2013 che ha toccato i

240 milioni di euro contro i 179 degli oppioidi di cui 101 per quelli forti. L'Italia rimane ancora il Paese con la

minore attenzione al problema dolore, ultima tra i top5 paesi europei per consumo di oppioidi e al primo posto

per utilizzo di FANS. «La parte normativa è fatta, non c'è niente da aggiungere, è perfetta tanto da tutelare

rispetto al dolore anchei bambini, quel che manca è l'informazione e la preparazione dei medici - osserva il

professor Guido Fanelli, presidente della Commissione ministeriale Terapia del dolore e Cure palliative.

Tornando ai dati nel Libro Bianco, i FANS sono prescritti soprattutto per il dolore osteoarticolare, in genere da

parte del medico di medicina generale, questo nonostante si conoscano bene gli effetti collaterali

sull'apparato gastrointestinale e sul sistema cardiocircolatorio e in controtendenza rispetto alle linee guida,

all'allarme delle autorità e ai dati scientifici. Gli oppioidi sono utilizzati in ambito ospedaliero nella maggior

parte dei casi e prescritti in modo inappropriato, fatto che genera la tendenza, tipica del nostro paese,

all'autoprescrizione.

FLASH

Vaccini L'agenzia del farmaco (Aifa) rende noto che la causa del ritiro di lotti del vaccino Meningitec (Nuron

Biotech BV) è "dovuto alla presesnza di micro residui metallici in siringhe".

Non risulta emergere "evidenza di reazioni avverse ricollegabili allo specifico difetto".

Fibrosi Negli Usa l'Fda ha approvato per la fibrosi polmonare idiopatica (progressiva cicatrizzazione dei

polmoni) il farmaco orale Esbriet (pirfenidone della Roche). Rallenta la progressione della malattia.

LIBRI Obesità P(R)ESO DI MIRA Francesco Baggiani 190 pagine 18 euro Edizioni Clichy Estetica LA

CHIRURGIA PLASTICA IN 600 RISPOSTE M. Klinger, R. Colarizi 222 pagine 16 euro Sperling&Kupfer

Psicologia TU CHIAMALE (SE VUOI) SENSAZIONI Thalma Lobel 288 pagine 12,90 euro De Agostini

Pedagogia MANUALE ANTI CAPRICCI Elisabeth Pantley 300 pagine 16 euro Erickson PER SAPERNE DI

PIÙ www.viveresenzadolore.it www.fedcp.org

21/10/2014 46Pag. La Repubblica - Ed. nazionale(diffusione:556325, tiratura:710716)


MUNDIPHARMA - Rassegna Stampa 21/10/2014 5

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"Giornate mediche" su oncologia, terapia del dolore e cure palliative "Giornate mediche" su oncologia, terapia del dolore e cure palliative "Giornate mediche" su oncologia, terapia del dolore e cure palliative

L'Associazione medica triestina in occasione dei centoquarant'anni di vita presenta la sessantottesima

edizione delle Giornate mediche triestine, contributo alla formazione continua dei medici. Per celebrare

l'evento, giovedì 6 novembre alle 16 nell'auditorium del Museo Revoltella, Claudio Pandullo, presidente

dell'Associazione, aprirà la cerimonia di inaugurazione; a seguire letture storico-scientifiche sull'evoluzione

della medicina a Trieste; infine la consegna dei premi di studio a giovani medici. Nelle due giornate

successive i lavori scientifici si svolgeranno come di consueto nell'aula magna dell'ospedale di Cattinara

intitolata a Rita Levi-Montalcini L'argomento scelto per le Giornate mediche edizione 2014 è "Attualità in tema

di oncologia, di terapia del dolore, e di cure palliative", dal momento che le malattie neoplastiche

costituiscono attualmente la seconda causa di morte in Italia e la loro incidenza continua ad aumentare anche

nella nostra regione. Le Giornate mediche triestine vogliono affrontare il tema dell'oncologia creando un

percorso ideale che parte dalle conoscenze dei fattori genetici predisponenti, affronta il tema delle diagnosi

precoce e della sostenibilità delle più recenti terapie antineoplastica, dei nuovi approcci diagnostico

terapeutici per concludere con il tema delle cure palliative, del dolore e dell'etica del fine vita. L'incontro che si

svolgerà giovedì 6 novembre a Trieste prevede la valutazione delle novità in oncologia viste anche nel loro

impatto sul territorio, sulla medicina di famiglia evidenziando i principali percorsi diagnostico terapeutici

assistenziali. Per chi fosse interessato a partecipare alle Giornate l'iscrizione è gratuita ma obbligatoria: va

spedita entro lunedì 27 ottobre la scheda di iscrizione scaricabile dal sito www.theoffice.it/gmt2014. Per

ulteriori informazioni gli organizzatori mettono a disposizione il numero telefonico 040 368343; l'indirizzo di

posta elettronica è invece gmt@the office.it.

21/10/2014 37Pag. Il Piccolo di Trieste - Ed. nazionale(diffusione:44247, tiratura:212000)






Parole e disegni che fanno bene al cuore Carlo Lucarelli è un tenero, nonostante tutto il noir che racconta. Ama le buone cause e ha sposato quella di

Maruzza Onlus, che si occupa di cure palliative per bambini malati. Per loro ha scritto un racconto inedito,

Adesso , finito nel libro Il mantello di carta (Vastagamma, e 18, in vendita su mantellodicarta. it ). Un

progetto/opera che i maestri italiani del fumetto - da Manara a Bozzetto, da Furlan a Silver - hanno illustrato.

Il risultato è un volume bellissimo, pieno di eroi e di buoni sentimenti. Il ricavato sarà devoluto a Maruzza FVG

Onlus e Fondazione Maruzza Lefebvre D'Ovidio Onlus. (Paola Sara Battistioli) la copertina di Il mantello di

carta (Vastagamma, pagg. 108, e 18) e un'illustrazione di ugo furlan.

21/10/2014 123Pag. Tu Style - N.43 - 27 ottobre 2014(diffusione:132374, tiratura:183176)



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PILLOLE / CURE PALLIATIVE IN ITALIA LO STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARECOLTIVERÀ LA CANNABIS TERAPEUTICA Franco Travaglini Lo storico Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze si occuperà della coltivazione, le farmacie

(del territorio e ospedaliere) della preparazione magistrale e della dispensazione, previa ricetta. Questi i due

capisaldi dell'accordo firmato dal ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, e dal ministro della Difesa, Roberta

Pinotti, per la produzione dì sostanze a base di cannabis. I primi prodotti derivanti da piante coltivate in Italia

sono previsti in arrivo per il 2015. "Le farmacie sono pronte ad assicurare la disponibilità delle preparazioni

con cannabis sulla base delle forniture che arriveranno dallo Stabilimento chimico farmaceutico militare di

Firenze, commenta la notizia Annarosa Racca, la presidente di Federfarma. "Apprezziamo questa iniziativa

che agevola l'accesso alle cure palliative a diverse categorie di malati gravi", continua la presidente,

"proseguendo in un percorso nel quale sono fortemente impegnate anche le farmacie".

21/10/2014 2Pag. Farmacia News - N.9 - ottobre 2014(diffusione:15710, tiratura:15933)







ESPERTI A CONFRONTO SUL FENOMENO DELLA «SUPERPRESCRIZIONE» Quando gli esami e le terapie sono solo un costo Lotta agli sprechi e alle inefficienze per reinvestire in salute. È quanto emerge da uno dei primi articoli del

nuovo Patto della Salute 2014-2016 siglato ai primi di luglio. In Italia secondo gli esperti si prescrivono troppi

esami diagnostici e trattamenti senza portare reali vantaggi al paziente. La terapia intensiva per esempio è

uno dei luoghi di cura più dispendioso (si stima che una giornata di ricovero costi circa 2.500 euro) perché si

utilizzano apparecchiature e farmaci molto costosi. Secondo Massimo Antonelli, presidente della Società

italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva «non tutti gli esami diagnostici sono

necessari e occorre applicare determinate terapie con le dovute cautele. Richiedere una radiografia del

torace a tutti i malati ricoverati in terapia intensiva spesso si usa per convenzione, oltre che per necessità. È

necessario - sottolinea Antonelli - cambiare mentalità e orientarsi verso una prescrizione dedicata solo ai

malati nei quali c'è una forte indicazione clinica». Tra le varie proposte suggerisce un buon uso degli

antibiotici e consiglia (una volta accertato che questi ultimi non hanno avuto efficacia) di non somministrarli o

sospenderne la prescrizione quando sia ha la conferma che non c'è la sospettata infezione. Per non sprecare

ulteriori risorse economiche propone anche una corretta gestione degli emoderivati: «Ci sono - dice - linee

guida internazionali che andrebbero sempre rispettate o che perlomeno suggeriscono di non trasfondere i

malati se non quando il loro livello di emoglobina è inferiore ai sette grammi per decilitro. Una maggiore

apertura delle terapie intensive potrebbe influire sulla buona gestione economica: comunicare per più tempo

con i parenti dei pazienti aumenterebbe la comprensione e ridurrebbe molto i contenziosi medico-legali e

quindi indirettamente un importante risparmio sui costi», sostiene l'esperto. Che in Italia ci sia una

"super#prescrizio#ne" di esami diagnostici lo sostiene anche Slow medicine, l'associazione nata nel 2011 per

promuovere l'appropriatezza d'uso delle risorse disponibili, la sostenibilità e l'equità dei sistemi sanitari e

un'adeguata comunicazione tra le persone, e che nel dicembre 2012 ha lanciato il progetto "Fare di più non

significa fare meglio", analogo a Choosing Wisely degli Stati Uniti. Sandra Vernero, segretario nazionale di

Slow medicine racconta che ormai sono più di trenta le società scientifiche e associazioni di professionisti che

hanno aderito al progetto. Molte di loro hanno già individuato le cinque pratiche a rischio d'inappropriatezza in

Italia, di cui medici e pazienti dovrebbero parlare. Per i radiologi, ad esempio, è superflua la risonanza

magnetica del rachide lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime sei settimane in assenza di

segni/sintomi di allarme. L'esame invece viene prescritto abitualmente al primo mal di schiena o sciatalgia.

Tra le raccomandazioni dei radiologi c'è anche quella di non eseguire di routine risonanza magnetica del

ginocchio in caso di dolore acuto da trauma o di dolore cronico. In assenza di segni clinici di allarme, infatti,

non apporta benefìci al paziente e rappresenta un costo elevato per la collettività. Sandra Vernero sottolinea

che «comincia a esserci un'attenzione da parte delle Istituzioni ma che per troppo tempo c'è stata una cultura

istituzionale del fare di più. Siamo, insieme alla Grecia, il Paese che ha il più alto consumo di antibiotici in

Europa, mentre spesso non solo non servono ma possono essere dannosi. Ancora oggi, poi, i meccanismi di

finanziamento delle aziende sanitarie privilegiano la quantità di esami e prestazioni piuttosto che il

raggiungimento di obiettivi di salute», segnala il segretario nazionale di Slow medicine e invita a un

cambiamento culturale che deve riguardare professionisti e cittadini, insieme alle Istituzioni e ai mezzi di

comunicazione. Di necessità di cambiamento parla anche Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale

per i diritti del malato di Cittadinanzattiva e afferma che «oggi c'è un problema di accesso alle prestazioni e il

Servizio sanitario nazionale è in affanno nel rispondere al bisogno di salute delle persone e per questo è

importante rilanciarlo con forza a tutela del diritto alla salute dei cittadini. Il cittadino - dice Aceti - ha bisogno

degli esami diagnostici che vengono prescritti, perché ritenuti utili dai medici. Tuttavia - sostiene Aceti - non è

tanto e solo un problema di prescrizioni quanto il fatto che molto spesso alcuni esami i cittadini li devono

ripetere perché la qualità delle immagini è scadente a seguito di un'obsolescenza del parco macchine del

21/10/2014 8Pag. Il Sole 24 Ore SanitÃ (tiratura:40000)



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Servizio sanitario e aggiunge che andrebbero garantiti la manutenzione e l'ammodernamento dei macchinari,

ma in tempi di spending review non ci sono le risorse da destinare». Il Coordinatore del tribunale dei diritti del

malato segnala poi la carenza nel far partire percorsi diagnostico-terapeutici e illustra che laddove ci sono

percorsi diagnostici ben programmati c'è una migliore appropriatezza prescrittiva. Altro esempio sono le

ripetizioni degli esami preoperatori che vengono ripetuti per una disorganizzazione dei servizi. Per Tonino

Aceti «è molto importante rilanciare il ruolo del medico che deve assumersi responsabilità non solo nei

confronti delle prestazioni prescritte al cittadino, ma anche delle risorse economiche a disposizione. La

medicina difensiva - conclude - incide sull'aumento degli esami non necessari. Insomma, c'è bisogno di una

migliore organizzazione e programmazione dei servizi ma anche di un rilancio della responsabilità dei

professionisti nella loro attività di prescrizione». di Sofia Guidetti

21/10/2014 8Pag. Il Sole 24 Ore SanitÃ (tiratura:40000)



I BENEFICIARI 'Do ut do' distribuisce i regali Venerdì l'assegnazione a sorte delle opere firmate SIAMO ALLA RESA DEI CONTI. Chi ha generosamente partecipato a Do ut do il progetto benefico biennale

ideato a sostegno della Fondazione Hospice Seràgnoli Onlus, organizzazione non-profit che dal 2002 opera

nel campo dell'assistenza, formazione, ricerca e divulgazione della cultura delle cure palliative - tra qualche

giorno potrà finalmente ammirare tra le pareti di casa o dell'ufficio un'opera d'arte tra quelle che sono state in

mostra al MAMbo fino al 19 ottobre. Più di settanta designer, architetti, artisti e aziende produttrici hanno

aderito al progetto donando un'opera che, secondo il tradizionale schema dell'estrazione a sorte, verrà

assegnata a chi avrà sostenuto le attività della Fondazione con un contributo a partire da 5000 euro. A questo

punto non resta che aspettare venerdì, giorno in cui al MAST si svolgerà l'estrazione e la conseguente

assegnazione delle opere in palio nella speranza di ottenere la preferita. Ce n'è per tutti i gusti: suppellettili,

opere d'arte, gioielli e perfino strumenti musicali rigorosamente firmati da autentiche star del mondo del

design e dintorni che hanno accettato di contribuire a questa nobile causa. Certo dovrà disporre di uno spazio

molto ampio chi venerdì si aggiudicherà The Great JJ, la lampada alta quasi quattro metri e dipinta a mano

dal Centro Stile Leucos in collaborazione con Marcello Jori. Chi invece si vedrà assegnare la scrivania con

piano in cristallo del designer milanese Claudio Bellini, sarà felice di sapere che si tratta di un pezzo unico

realizzato appositamente per l'occasione dall'azienda produttrice Mascagni. Su un tavolino - come del resto

ovunque, per via dello stile rotondeggiante e pulito che caratterizza da sempre l'architetto svizzero - starebbe

sicuramente bene il vaso a tiratura limitata in ceramica disegnato da Mario Botta e prodotto da Giuseppe

Rossicone. Di Sandro Chia sono invece le Sedie con due volti, altro pezzo unico lavorato totalmente a mano

in legno e bronzo dai produttori Gori Lab e Archimede Falegnameria. Una piccola, grande, incursione nella

moda è rappresentata da La Sposa, un corpo luminoso tagliato, cucito e autoprodotto dallo stilista Antonio

Marras per mezzo di materiali a lui più o meno congeniali come la tela, il cotone, il pizzo e, strano ma vero,

un cerchione di bicicletta. Probabilmente tutte le signore presenti alla serata di venerdì ambirebbero

indossare anche solo per pochi minuti il bracciale in argento disegnato da Doriana e Massimiliano Fuksas per

S.E.C., oppure l'anello in perle nere di Odile Decq; una larga rete a trama romboidale è il motivo che

caratterizza il prezioso gioiello della coppia Fuksas, pensato per ornare con classe ed eleganza le braccia di

colei che avrà la fortuna di impossessarsene. Inoltre, la famosa azienda di chitarre elettriche Fender ha

donato per il progetto benefico, una Stratocaster realizzata a mano dal liutaio Todd Krause e decorata

dall'artista americano John Crash Matos. Manuela Valentini Image: 20141022/foto/676.jpg

22/10/2014 25Pag. QN - Il Resto del Carlino - Bologna(diffusione:165207, tiratura:206221)



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Il corpo in "allarme" Quando il dolore diventa cronico circolo della stampa Il corpo in "allarme" Quando il dolore diventa cronico Il corpo in "allarme"

Quando il dolore

diventa cronico

circolo della stampa

Del dolore cronico parlerà, alle 16.45 al Circolo della stampa (corso Italia 13, sala Paolo Alessi, I piano), Pier

Paolo Battaglini, docente di Fisiologia a Medicina e chirurgia. Il dolore cronico è definito come dolore che è

durato più di tre-sei mesi, anche se alcuni teorici e ricercatori hanno posto la transizione da acuto a cronico a

12 mesi. Altri considerano acuto il dolore che dura meno di 30 giorni, cronico di più di sei mesi e subacuto il

dolore che dura da uno a sei mesi. Una definizione alternativa del dolore cronico, che non comporta una

durata fissata arbitrariamente, è "il dolore che si estende al di là il periodo previsto di guarigione". Mentre il

dolore acuto è una sensazione normale innescata nel sistema nervoso per avvisare il soggetto di eventuali

lesioni e la necessità di prendersi cura di sé, il dolore cronico persiste. Segnali di dolore continuano a sparare

nel sistema nervoso per settimane, mesi, anche anni. Ci può essere stato un primo contrattempo (una

slogatura, una grave infezione), o una causa costante di dolore (artrite, cancro, infezione all'orecchio), ma

alcune persone soffrono di dolore cronico in assenza di qualsiasi evento passato o evidenza di danni fisici.

Molte condizioni di dolore cronico colpiscono gli adulti più anziani. Il dolore cronico si manifesta in genere con

mal di testa, mal di schiena, dolore da cancro, di artrite, neurogeno (dolore derivante da danni ai nervi

periferici o al sistema nervoso centrale), psicogeno (non causato da malattie passate, lesioni o qualsiasi

segno visibile di danno all'interno o all'esterno del sistema nervoso). Una persona può avere due o più

condizioni di dolore cronico coesistenti. Tali condizioni possono includere sindrome da stanchezza cronica,

endometriosi, fibromialgia, malattia infiammatoria intestinale, cistite interstiziale, disfunzione dell'articolazione

temporo-mandibolare. Non è noto se questi disturbi condividono una causa comune. Verranno illustrati i più

noti meccanismi fisiologici alla base del dolore acuto e come sia possibile che da questo si possa passare a

quello cronico, nella speranza che, comprendendone meglio i meccanismi, possa essere più facile affrontarlo.

Fulvia Costantinides

22/10/2014 39Pag. Il Piccolo di Trieste - Ed. nazionale(diffusione:44247, tiratura:212000)






Medicina Grazie ad appositi peacemakers è possibile bloccare i segnali patologici alleviando la sofferenza Dolore cronico benigno: la neuromodulazione può aiutare a sconfiggerlo Intervista al professor Giancarlo Barolat che torna periodicamente in Italia per operare i pazienti presso laCasa di Cura Le Betulle APPIANO GENTILE (ces) Il dolore cronico benigno affligge migliaia di persone, soprattutto quando gli anni

sulle spalle diventano tanti. Fastidiose patologie e malattie degenerative più o meno gravi sono sempre alla

base di questi problemi che incidono non solo sul fisico, ma anche sul morale. «Cosa vuole - ci si sente

ripetere spesso dal medico di famiglia - è l'età che avanza...»; una frase che genera sconforto e

rassegnazione. A questa stregua, chi soffre è costretto a subire il dolore a vita senza speranza di risoluzione?

Bisogna rassegnarsi a fare ricorso a farmaci di ogni tipo che alla lunga rovinano gli organi vitali del nostro

corpo? A dire il vero, oggi, una speranza esiste e ha un nome e un cognome: professor Giancarlo Barolat.

Autentico luminare della medicina abitualmente al lavoro negli Stati Uniti (Denver), si è specializzato

nell'applicazione di impianti per la neuromodulazione del dolore cronico benigno. Neurochirurgo, torinese di

nascita, 64 anni, il professor Barolat periodicamente, ritorna in Italia per operare presso il «Barolat Insitute»

che ha la sua sede europea nella Casa

25/10/2014 2Pag. Giornale di Olgiate Comasco






Congresso Siaarti. Tra robot anestesisti e spending review Si chiude oggi a Venezia il 68° congresso della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione eTerapia Intensiva. Tanti i temi toccati nei quattro giorni del convegno tra i quali la gestione della terapiaintensiva in tempi di crisi, l'evoluzione della figura dell'anestesista, il dolore neuropatico, le nuove prospettivedell'anestesia robotica 25 OTT - La terapia intensiva è uno dei reparti ospedalieri generatore di maggiori spese: in Italia una giornata

di degenza costa circa 2500 euro. E in tempi di spending review, diventa inevitabile parlare di spesa e di

risparmio anche in occasione di un evento scientifico, come il congresso nazionale della Siaarti. Massimo

Antonelli, presidente della Siaarti, ritiene che ci sia spazi per tagli virtuosi. "Non tutti gli esami diagnostici sono

necessari - sostiene Antonelli - e occorre applicare determinate terapie con le dovute cautele. E' necessario

cambiare mentalità e orientarsi verso una prescrizione dedicata solo ai malati nei quali c'è una forte

indicazione clinica. E dal saggio uso degli antibiotici, alla corretta gestione degli emoderivati la lista è lunga.

Fondamentale, al fine di ridurre i contenziosi medico-legali, anche questi generatori di spesa, è comunicare

per più tempo con i parenti dei pazienti. Nel prossimo futuro dovremo migliorare la precocità diagnostica e

utilizzare gli strumenti a disposizione in modo più appropriato e per il tempo necessario". Sepsi: una lotta

contro il tempo. La sepsi è una triste presenza nei reparti di terapia intensiva, dove colpisce ogni anno non

meno di 750 mila persone, provocando un numero di decessi pari a 90 casi per 100.000 abitanti, superiore a

quelli da cancro della mammella e da scompenso cardiaco cronico considerati insieme. Ma un rapido

riconoscimento della sepsi e un suo tempestivo trattamento consentono di abbattere la mortalità per questa

condizione. "Le raccomandazioni - ricorda il presidente della Siaarti - suggeriscono di prescrivere gli

antibiotici entro la prima ora e di agire con alcune procedure entro le prime 24 ore. Si tratta di una battaglia

contro il tempo. La sepsi è un 'patrimonio' dell'intensivista ma, grazie agli sforzi compiuti negli ultimi dieci anni

con le campagne di comunicazione, è stato possibile estendere il concetto di diagnosi precoce anche ai

reparti al di fuori della terapia intensiva. In Australia, ad esempio, un uso saggio e oculato delle

raccomandazioni, ha portato a ridurre la mortalità al di sotto del 15 per cento". Strettamente connesso alla

sepsi è il problema dell'antibiotico-resistenza. "Il problema è scottante - afferma Antonelli - e presente in tutto

il mondo. L'insorgenza delle resistenze agli antibiotici non è tanto legata al vasto utilizzo all'interno degli

ospedali, quanto all'uso in agricoltura, negli allevamenti e nelle acquacolture, dove i mangimi vengono

arricchiti di antibiotici. All'interno degli ospedali i germi tendono a concentrarsi e una non corretta politica di

prevenzione comporta una trasmissione delle infezioni da un paziente a un altro. All'orizzonte ci sono nuove

molecole, ma non sono ancora in commercio e i loro costi sono molto elevati". Dolore neuropatico. Il dolore

neuropatico è causato da un'alterazione dei nervi periferici responsabili della trasmissione degli stimoli della

sensibilità. Può essere più o meno intenso e continuo, con caratteristiche 'non abituali', come le disestesie, le

scariche elettriche, il bruciore. Viene percepito nel territorio della lesione nervosa e può essere spontaneo o

evocato da vari fattori, come il tatto, il movimento, il freddo. In alcuni casi il paziente non riesce a tollerare

neanche i vestiti. Tra gli esempi più noti, il dolore da arto farntasma, quello da nevralgia del trigemino, da

neuropatia diabetica e da herpes zoster. Colpisce l'8% degli europei, è più diffuso tra anziani e donne e

rappresenta una sfida per tutti i medici, nonostante esistano linee guida specifiche. "Le scelte terapeutiche -

spiega Maria Rita Melotti Direttore della Scuola di Specializzazione in Anestesia Rianimazione e Terapia

Intensiva dell'università di Bologna e coordinatore della sezione culturale di Medicina del Dolore e Cure

Palliative della Siaarti - sono varie: sui canali del sodio del sito ectopico con farmaci che bloccano i canali del

sodio e sulla sinapsi spinale con farmaci che bloccano i canali del calcio; farmaci in grado di inibire i neuroni

centrali; antinfiammatori e corticosteroidi; interventi chirurgici per liberare il nervo leso da intrappolamento o

condizioni abitative inadeguate; neurostimolazione pulsata temporanea o neurostimolazione continua

mediante impianti di neuro-pacemaker nello spazio peridurale o lungo il nervo periferico; campi magnetici

25/10/201408:30




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generati da stimolazioni transcraniche continue (TDCS, transcranical direct current stimulation); cerotti

(formulazioni topiche); sistemi di distrazione (i pazienti 'distratti' da eventi o attività della vita, sentono meno

dolore). I trattamenti mininvasivi - prosegue la Melotti - in un progetto di 'combination therapy' hanno avuto un

discreto successo in molti pazienti. La vera criticità rimane il dolore centrale da deafferentazione". Il robot

anestesista. E' instancabile, può lavorare anche per 14 ore di fila, ma non potrà mai sostituire l'anestesista in

carne ed ossa. E' il robot anestesista, un sistema automatico capace di somministrare l'anestesia e di

monitorarla durante tutte le fasi di un intervento chirurgico; in sperimentazione dal 2008 in Francia, dove è

stato impiegato per oltre 500 interventi, il robot anestesista è stato sviluppato dai medici dell'Ospedale Foch

di Parigi. "Il robot - spiega Antonio Corcione, Direttore di Anestesia e Terapia intensiva presso l'Azienda

Ospedaliera dei Colli di Napoli - punta ad agevolare il lavoro degli anestesisti, controllando l' anestesia e

intervenendo al momento opportuno per la gestione farmacologica dell'anestesia. Rappresenta in pratica

un'integrazione dei comuni sistemi di monitoraggio elettroencefalografico, della profondità dell'anestesia e del

blocco della trasmissione neuromuscolare, con l'aggiunta di un software integrato per la gestione

dell'infusione dei farmaci anestetici, in relazione alle caratteristiche antropometriche del paziente. Ma allo

stato attuale l'utilizzo dei sistemi di monitoraggio della profondità del piano anestetico, della miorisoluzione,

dell'analgesia, dei sistemi infusionali dei farmaci nonché il monitoraggio emodinamico del paziente sono già

un patrimonio presente nella realtà clinica quotidiana di ogni anestesista. Ad esempio, il BIS (Bispectral

index) per il monitoraggio della profondità dell'anestesia, l'ANI (Analgesia Nociception Index) per il

monitoraggio dell'analgesia, il TOF (Train of Four) Watch, per il monitoraggio della mio risoluzione, sono già

impiegati in diverse sale operatorie. Bisogna tener presente tuttavia che, l'integrazione di tali sistemi in un

unico robot anestesiologico, come rilevato già da numerosi studi di ingegneria clinica dedicati in tal senso,

può determinare la perdita di attendibilità dei singoli dati perché l'interfaccia tra le varie strumentazioni è

spesso complessa, non di facile realizzazione, e non sempre garantita dalle aziende produttrici". Il robot

anestesista è già stato utilizzato in Francia, in Belgio, in Germania ed in alcuni centri italiani (Pavia). "Questo

sistema - afferma Corcione - non cambia la figura dell'anestesista, ma il modo di gestire l'anestesia, con il

vantaggio di compattare in unica struttura tutti i sistemi di monitoraggio. Come il robot chirurgico non può e

non deve sostituirsi al chirurgo, ma può aiutarlo ad effettuare in maniera più precisa determinati atti chirurgici,

analogamente il robot anestesista non può sostituirsi all'anestesista". E per la prossima edizione del

congresso della Siaarti, tante le idee pervenute dai social network. In questi giorni è stata infatti lanciata l'App

di Siaarti, che oltre ad essere dedicata ai contenuti del Congresso, consente di inserire contenuti scientifici e

proposte per la nuova edizione. Maria Rita Montebelli

25/10/201408:30




ATTUALITÀ / Dolore cronico In Italia pesa per oltre 36 miliardi di euro all'anno Un Libro Bianco identifica per la prima volta i costi socio-sanitari del dolore nel nostro Paese V*4,,uanto costa la sofferenza? Per ogni paziente il conto ogni anno sale a 4.557 euro, di cui 1.400 per costi

diretti a carico del Ssn e 3.156 per costi indiretti. Così, sono oltre 11 miliardi a gravare sulle casse della sanità

pubblica. Nel 2013, con una spesa farmaceutica relativa al dolore di 240 milioni di euro per antinfiammatori

non steroidei (Fans) e di 101 per oppioidi forti, l'Italia si riconferma, tra i principali Paesi Europei, al primo

posto per impiego dei primi e all'ultimo per quello dei secondi, che registrano una spesa pro-capite annua pari

a 2,11 euro. Questi alcuni dei dati contenuti nel Libro Bianco sul Dolore Cronico presentato il 13 ottobre

scorso a Roma, durante il convegno "Hope Health Over Pain Experience". Anche Aifa tra gli autori del

volume. La due giorni di convegno "Hope Health Over Pain Experience", chiamando a raccolta alcuni fra i

massimi esperti di dolore, ha ricostruito l'attuale scenario del problema in Italia, focalizzando in particolare

l'analisi sui fattori che ancora ostacolano l'appropriatezza terapeutica e sulle conseguenze di trattamenti

inadeguati. In occasione del convegno, che ha ricevuto il patrocinio del Ministero della Salute e dell'Agenzia

Italiana del Farmaco (Aifa), è stato presentato ufficialmente il Libro Bianco sul Dolore Cronico, edito da

AboutPharma, con il grant incondizionato di Mundipharma, volto a fare il punto in merito al reale impatto

sociosanitario ed economico della sofferenza nel nostro Paese. «Nonostante i grandi passi avanti fatti, grazie

alla Legge 38/2010, vi sono ancora margini di miglioramento per raggiungere l'appropriatezza nell'approccio

diagnostico-terapeutico alla malattia dolore», afferma Guido Fanelli, Presidente della Commissione

ministeriale Terapia del dolore e Cure Palliative. «Questo gap non solo rappresenta un problema di etica

sanitaria e di equità sociale, ma determina anche costi ingenti per il Ssn. Da qui l'esigenza di dar vita al

presente Libro Bianco che, raccogliendo l'expertise di tutte le figure professionali coinvolte dalla presa in

carico del paziente che soffre, restituisce un inedito sguardo d'insieme sulla gestione del problema,

mettendone in evidenza gli aspetti medici, farmacologici, farmaco-economici e istituzionali. Ci auguriamo sia

uno strumento utile per tutti coloro che questo problema devono affrontarlo nel loro lavoro quotidiano». Il

volume, per la prima volta, ha fornito una fotografia, tutta italiana, anche se basata su stime di massima, dei

costi sociosanitari legati al dolore cronico. «La prevalenza del fenomeno è circa di 13 milioni di pazienti; di

questi, si può ritenere che un terzo non si curi o lo faccia da sé in privato, pertanto sono circa 8 milioni i

pazienti rilevanti per gli effetti economici sulla spesa pubblica», illustra Carlo Lucioni, Senior Health

Economist di Health Publishing and Services. «Sulla base delle risorse impiegate per far fronte al problema e

dei loro costi unitari in Italia, è stato calcolato, con una stima al ribasso, il costo sociale medio annuo del

dolore cronico per ogni paziente: 4.557 euro, di cui 1.400 per costi diretti a carico del Ssn (farmaci, ricoveri,

diagnostica) e 3.156 per costi indiretti (giornate lavorative perse, distacchi definitivi dal lavoro). Moltiplicando i

costi diretti per 8 milioni di pazienti, si arriva a un onere annuo per il Servizio Sanitario Nazionale pari a 11,2

miliardi di euro, con un'incidenza sulla spesa sanitaria pubblica complessiva del 9,6%. Sempre sulla stessa

base il totale dei costi indiretti ammonta invece a 25,2 miliardi. Dalla somma con l'importo dei costi diretti, la

stima del costo sociale del dolore cronico in Italia ammonta a 36,4 miliardi all'anno, corrispondenti al 2,3% del

PIL». Per completare il quadro sui numeri del problema, il contributo di Ims nel Libro Bianco ha evidenziato

come, anche a fronte di un aumento nell'impiego di analgesici oppioidi negli ultimi quattro anni, il confronto di

vendite con i Fans sia ancora sbilanciato a favore di questi ultimi, nonostante i loro possibili effetti collaterali e

in controtendenza con le Linee Guida, i warning delle Autorità regolatone e i dati di letteratura. Nel 2013 i

Fans hanno toccato quota 240 milioni di euro, contro i 179 degli oppioidi, di cui 101 per quelli forti. Tra i

principali Paesi Europei, l'Italia si conferma così all'ultimo posto per uso di oppioidi e al primo per impiego di

Fans. Anche il dato sulla spesa pro-capite in oppioidi forti evidenzia il ritardo del nostro Paese e le barriere

culturali che ancora ostacolano l'impiego di questi farmaci: 2,11 euro, mentre in Germania, ad esempio, la

stessa spesa sale a oltre 10 euro a cittadino (il valore più alto in Europa). Viceversa la spesa procapite dei

26/10/2014 40Pag. Panorama della Sanita - N.39 - 20 ottobre 2014






Fans in Italia risulta la più elevata, pari a 3,91 euro, a fronte di 1,82 euro nel Regno Unito. Dalla letteratura si

evince una situazione caratterizzata da inappropriatezza e disomogeneità: i dati Ims e i Rapporti Osmed ci

restituiscono un quadro di grandi disparità nell'accesso alle terapie tra le diverse Regioni italiane. Ed è proprio

su questo fronte che, nel capitolo del libro a firma di Aifa, viene ribadito l'impegno dell'Ente regolatorio

attraverso le proprie Note. Si tratta, infatti, di strumenti fondamentali per favorire una prescrizione

farmacologica il più possibile conforme alle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace

e a quelle d'uso (dose e durata del trattamento). Nate inizialmente come strumento di governo della spesa

farmaceutica, le Note Aifa sono oggi un mezzo per assicurare l'appropriatezza terapeutica e intervenire sulle

differenze regionali, assicurando un accesso omogeneo alle cure. A tal proposito, il convegno ha ricordato il

recente progetto CardioPain che - prevedendo l'inserimento di un monito circa l'uso di Fans e COXIB nella

scheda di dimissione ospedaliera dei pazienti cardiopatici - rappresenta un esempio virtuoso di adesione a

quando stabilito dalla Nota AIFA 66. Nata presso il nosocomio dell'Ospedale di Roccadaspide (SA), l'iniziativa

sta raccogliendo adesioni in tutt'Italia. La presentazione del Libro Bianco ha dato vita a un proficuo dibattito

tra tutti gli attori diversamente coinvolti dalla gestione del dolore cronico in Italia: clinici provenienti da

molteplici setting assistenziali, Istituzioni, media, Associazioni di pazienti e cittadini. «Da sempre impegnata

nel supportare iniziative a favore della battaglia contro il dolore, la nostra Azienda non poteva far mancare il

proprio sostegno ad un progetto così importante», dichiara Marco Filippini, General Manager Mundipharma.

«Adesso ciò che conta è proseguire con determinazione il cammino intrapreso grazie alla Legge 38, per

cambiare concretamente la situazione di chi soffre e migliorarne la qualità di vita; su questa linea ci

auguriamo che nascano e si sviluppino nuove iniziative di ampio respiro, in cui pubblico e privato possano

cooperare, come avvenuto in occasione del Libro Bianco».

26/10/2014 40Pag. Panorama della Sanita - N.39 - 20 ottobre 2014



Rubriche Il dolore è un segnale che non va sottovalutato Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain), il dolore è un'esperienza

sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale (in atto o potenziale). Esso non può

essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la composizione di

due parti: una parte «percettiva», che costituisce l'aspetto neurobiologico del dolore, con la modalità

sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi

per l'organismo, e di una parte «esperienziale» (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del

dolore), che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole. Nell' uomo

l'esperienza del dolore è perciò determinata anche dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze

passate, dalla struttura psichica e da fattori socioculturali. Il dolore è un segnale d'allarme

Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale ed esistenziale, un sistema di difesa quando rappresenta un segnale

d'allarme, essenziale per evitare un danno, per una lesione tissutale. Diventa patologico quando si

automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa). Il

dolore che va aldilà della funzione di allarme è spesso rappresentato dal dolore di tipo cronico, fortemente

invalidante per l'individuo. Il solo dolore neuropatico attualmente ha un impatto su più di 15 milioni di persone

in Europa e negli USA.

«Il dolore - introduce Giovanni Taveggia, Direttore Sanitario di Habilita Sarnico- è una sensazione molto

comune nei pazienti sottoposti a riabilitazione. Il controllo del dolore rappresenta spesso il primo obiettivo del

trattamento, senza aver raggiunto il quale tutto il processo riabilitativo rischia di essere compromesso.

Malgrado la rilevanza clinica del problema, sono ancora poche le conoscenze diffuse di "best practice" sui

criteri di diagnosi e di corretta condotta terapeutica che possono limitare la sofferenza dei pazienti e la

disabilità da dolore». Il dolore cronico

Il dolore cronico risiede a buon diritto nell'ambiente riabilitativo/rieducativo. In tal senso la riabilitazione,

attraverso i percorsi fisiochinesiterapici e cognitivo-comportamentali, si integra con i percorsi a lungo termine

non farmacologici e farmacologici mirati al miglioramento delle sindromi di dolore cronico che frequentemente

si incontrano nei pazienti in fase di riabilitazione. La riabilitazione e la rieducazione rappresentano un

percorso ed un traguardo anche in forme di dolore cronico primario (come le cefalee croniche rese tali da

concomitanti disturbi psicopatologici o dall'abuso farmacologico). Il percorso di trattamento non può pertanto

affidarsi alla sola terapia farmacologica ma deve necessariamente essere integrato con un' adeguata

assistenza, con metodologie cognitivo-comportamentali e fisiochinesiterapiche che rappresentano i percorsi

basilari di competenza della riabilitazione. La cronicità del dolore, attraverso i meccanismi che la sottendono

e la modulazione neurobiochimica e genetica che la sostengono, attiene a molte sindromi che caratterizzano

diversi quadri clinici di competenza riabilitativa. Tali quadri necessitano di percorsi integrati e complessi, così

come integrati e complessi sono i meccanismi che inducono la comparsa della sofferenza, la sua

trasformazione in esperienza dolorosa, la cronicizzazione nella memoria dell' esperienza stessa. Attenzione

sempre maggiore

L'attenzione crescente dell'industria farmaceutica nel proporre in commercio analgesici nuovi, molto

maneggevoli e ben tollerati, ribadisce l'importanza della questione e permette ai clinici di disporre di farmaci

sempre più selettivi per controllare dolori di diversa origine con trattamenti personalizzati.

«Negli ultimi anni - conclude Taveggia - sono comparse in letteratura evidenze scientifiche sull'importanza di

procedere con metodo e con approccio multidisciplinare, per formulare una corretta diagnosi e per

intraprendere un'efficace terapia: il dolore non trattato adeguatamente, oltre ad essere nocivo per la psiche,

indebolisce tutto l'organismo, abbassa le difese immunitarie e crea dei veri e propri danni a tutti gli organi. E'

difficile per un solo specialista affrontare una patologia così articolata e complessa. Per questo è necessario

26/10/2014 Eco di Bergamo(diffusione:54521, tiratura:63295)






formare medici altamente specializzati e potenziare centri che offrono un trattamento coordinato e completo

per le diverse esigenze dei pazienti». •

26/10/2014 Eco di Bergamo(diffusione:54521, tiratura:63295)



Il servizio gratuito comincerà a gennaio e abbraccerà i 23 comuni LANUSEI La cura è alleviare il dolore Un'unità operativa per l'assistenza ai malati terminali G LI ESPERTI Cinquanta medici provenienti da tutta Europa si sono riuniti ad Arbatax per un convegno

sull'assistenza ai malati terminali. Durante i lavori sono state discusse le innovazioni nel trattamento

farmacologico del dolore e degli altri sintomi principali [ETTORE LOI] 8 Il Centro per le cure palliative aprirà a

gennaio. Seguendo il protocollo regionale sottoscritto lo scorso anno, la Asl di Lanusei si doterà di un'unità

operativa per garantire la miglior qualità di assistenza alle persone affette da malattie inguaribili nella fase

terminale della vita. Un complesso di cure caratterizzate da interventi sanitari e psicologici erogati da equipe

di operatori specializzati: anestesista, psicologo e infermiere. Nel gruppo di lavoro è prevista anche la

presenza di un sacerdote. Il servizio (gratuito) abbraccerà i ventitré centri dell'Ogliastra, con sede operativa a

Tortolì. P OTENZIAMENTO . Il progetto della terapia del dolore sul territorio già esiste, ma con una gestione

meno capillare perché al momento praticato da un solo specialista sotto il coordinamento di Salvatore

Sinatra, responsabile del centro aziendale di cura del paziente con dolore. L'assistenza globale sanitaria e

sociale che soddisfa i bisogni di pazienti affetti da malattie oncologiche sarà potenziata con l'arrivo del nuovo

anno. «Con le equipe specializzate - spiega il direttore generale Asl Francesco Pintus - avremo un servizio

più articolato. L'apertura del centro andrà a rafforzare sull'intero territorio l'assistenza domiciliare ai pazienti,

in maniera da garantire anche la riduzione dei ricoveri ospedalieri». P IÙ ASSISTENZA . Salvatore Sinatra ne

ha parlato durante il settimo congresso internazionale che si è concluso ieri al club Saraceno di Arbatax.

«Con l'azione integrata e coordinata di operatori sanitari e sociali andremo a domicilio per fornire cure

appropriate a malati terminali, pazienti con gravi patologie quali Sla, sclerosi multipla, emorragie celebrali

invasive che dopo il trattamento chirurgico riducono la persona a uno stato vegetativo». Sarà un'assistenza

che coprirà le 24 ore con l'equipe di specialisti che garantirà cure ogni giorno. Oggi l'Adi assiste circa 800

pazienti tra secondo e terzo livello in Ogliastra, mentre per stabilire il numero di coloro che riceveranno le

cure con l'apertura del nuovo Centro bisognerà attendere la rimodulazione in base alle esigenze dettate da

un report del medico di famiglia. «La figura del medico di famiglia - chiarisce Sinatra sarà determinante in

questo nuovo contesto». I L CONGRESSO . Si è parlato di dolore fisico tra gli oltre 50 relatori provenienti da

tutta Europa che si sono riuniti ad Arbatax da venerdì mattina a ieri sera. Durante i lavori sono state discusse

le innovazioni nel trattamento farmacologico del dolore e degli altri sintomi principali. I partecipanti si sono

confrontati e hanno discusso sulla valutazione, diagnosi e trattamento del dolore e dei vari sintomi della fase

terminale delle malattie cronico-degenerative, riflettendo sulle possibili implicazioni di ordine etico, morale ed

antropologico. Roberto Secci RIPRODUZIONE RISERVATA

26/10/2014 56Pag. Unione Sarda(diffusione:68332, tiratura:81580)






Disponibile in farmacia un'aspirina rinnovata In farmacia è arrivata la nuova Aspirina-Dolore e Infiammazione, a più rapida azione antalgica, buona

digeribilità e con un sollievo prolungato nel tempo: quanto basta per mandare in pensione, dopo 115 anni, lo

storico medicinale ricavato dalla pianta del salice. Le confezioni in commercio, da 8 o da 20 compresse, sono

facilmente riconoscibili grazie a un blister a forma di quadrifoglio, pratico da utilizzare anche fuori casa.

L'innovazione (coperta dal brevetto Micro-Active della ricerca Bayer HealthCare) consiste nell'aver aggiunto

all'acido acetilsalicilico una piccola quantità di carbonato di sodio, rendendo così più veloce l'assorbimento e

la distribuzione in circolo del principio attivo, senza alterare la biodisponibilità dell'apparato digerente. Sono

numerosissimi in tutto il mondo gli studi clinici che confermano la sicurezza e l'efficacia dell'acido

acetilsalicilico nel trattamento del dolore acuto, della febbre e dei comuni sintomi da raffreddamento. Da qui

l'importanza del farmacista nel consigliare al paziente la miglior terapia di automedicazione nell'ambito di una

medicina clinica che si basa sui risultati. (g.c.s.)

26/10/2014 44Pag. La Prealpina - Lombardia Oggi - Lombardia oggi



http://media.mimesi.com/cacheServer/servlet/CNcacheCopy?file=pdf/201410/26/1538_binpageLOM44.pdf&authCookie=-1606157163



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