Asfixia Perinatal, Máxima lesión:

Encefalopatía hipóxico izquémica

Congreso Medico Nacional

DRA. ALICIA BOZA MORA

Epidemiología.• OMS:5mill/año:1-1.5%de los nac.

• 20% fallecen

• 20% secuelas(RM,epilepsia,PCI)

• 9% en menores de 36 semanas.

• Algunas series:20-50% de muertes perinatales

(óbitos).

• Alto riesgo:RCIU,PostT,múltiples,HMD,HMT,

Anemia, en presentaciones anls.

• 2nd a hipoxia-isquemia ocurre en 1-6/1000 nacidos

vivos en países desarrollados

• 15-20% RN mueren en el periodo postnatal

• 25% presentan discapacidad

• Hallazgos anormales en el examen neurológico en

los primeros días de vida, es el predictor más útil

en la infancia que un insulto cerebral ocurrió en el

periodo perinatal.

ENCEFALOPATIA NEONATAL

Definición

• Situación clínica de acidemia dañina,

hipoxemia, acidosis metabólica e

hipercapnia.

• Perinatal:

Antes.

Durante.

Después del nacimiento.

Asfixia Perinatal

• Problema relativamente común:morbimortalidad

elevada, secuelas neurológicas.

• Falta total o parcial de O2.

• Mayor repercusión en el SNC:EHI(Encef. Hipox.izq)

• Prevenible o disminuible mediante intervención

obstétrica oportuna o reanimación neonatal

adecuada.

• Es el resultado de la incapacidad de intercambio

de gases, con lo cual se eleva los niveles de CO2 y

causa acidosis + aumento del flujo cerebral.

• Puede llevar a disfunción multiorgánica,

redistribución del GC para mantener la perfusión

cerebral, cardiaca y adrenal, mientras compromete

potencialmente la perfusión renal, GI y piel.

Asfixia

Jennifer J. Kurinczuk a,⁎, Melanie White-Koning b,1, Nadia Badawi c,d,2338 Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoxic–ischaemic encephalopathy Early Human Development 86 (2010) 329–

Definiciones

Hipoxia:Disminución del oxígeno a los tejidos lo que conlleva al inicio de procesos adaptativos.

Isquemia: Disminución de flujo sanguíneo a un tejido u organo.

Asfixia: Disturbio del intercambio sanguíneo en la circulación materno-fetal resultando en ↑ pCO2 y ↓ pO2 (Acidosis)

Etiopatogenia.

OXIGENO

Interrupción de flujo umbilical, alteración de intercambio placentario, perfusión inadecuada placentaria, inadecuada oxigenación materna, pobre reserva fetal, inhabilidad del

RN …..

Oxigenacion

Fetal

Presion

Intrauterina

Tiempo (minutos)

Efectos de la Actividad Normal Uterina en la Oxigenación Fetal

Oxigenación

Fetal

Presión

Intrauterina

Tiempo (mins)

Efectos de la actividad uterina excesiva en la oxigenación fetal.

Factores predisponentes

• El riesgo se incrementa después de la semana 41• RR para encefalopatía después de la semana 39 39 weeks 1.0 40 weeks 1.41 41 weeks 3.34 42 weeks 13.2

Postermino y Postmaduréz

Badawi BMJ 1998

• Cohorte de 10 años (379,445 terminos y 65,796

posterminos)

(Bebe post maduro)

• Infección intrauterina:Riesgo elevado de PCI en términos y cerca de términos.

• Asociación con hipotensión, convulsiones, meconio, corioamnionitis, prematuridad, EHI, HIV, LPV, PCI

• Sobreproducción de citokinas, daño celular en cerebro fetal.

• Corioamnionitis

R.R 1.9 (95% C.I 1.4-2.5) para PC en preterm

R.R 4.7 (95% C.I. 1.3-16.2) en terminos

Inflamación

Nelson Curr Opin Neurol 2000Eastman AJOG 1995Wu JAMA 2000

Acidosis metabólica: pH <7 o déficit de base de 12 mmol/L

Inicio temprano de encefalopatía

Disfunción multisistémica

Exclusión de otras causas: trauma, desórdenes de coagulación, metabólicos y causas genéticas

Criterios para diagnóstico insulto hipóxico-isquémico

Apgar

Nelson Pediatrics 1981Stanley Acta Obstet Gynecol Scan 1994

• Apgar de 0-3 a los 5’ Hay incremento del riesgo de parálisis cerebral en términos en solo 0.3-1%.

• En el 90% de los niños con apgar de 0-3 a los 10’ no se asoció con PC

• 80% de los niños con PC tuvieron apgar normal.

• Cohorte de estudio retrospectivo en 151,891 niños, validado para el apgar a los 5’ como predictor de supervivencia neonatal.

Casey NEJM 2001

ph en la arteria umbilical.

• < de 7.

• Deficit de base < de 12.

• Solo, es pobre predictor de alteracion

neurologica.

• No indica solo asfixia intraparto.

• Comparacion de fetos asfixiados con no

asfixiados con alteraciones similares no

presentaron datos de daño neurològico.En este

sentido es mejor indicador la FCF.

• Síndrome con función neurológica alterada en RNT, que se manifiesta como dificultad para iniciar y mantener respiraciones, depresión del tono y reflejos, nivel de consciencia anormal y frecuentemente asociado a convulsiones

Encefalopatía neonatal

• Episodio hipóxico-isquémico reciente que usualmente ocurre durante la labor y nacimiento, y que implica causa conocida de la encefalopatía

EHI

Early Human Development 86 (2010) 329–338 Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoxic–ischaemic encephalopathy Jennifer J. Kurinczuk a,⁎, Melanie White-Koning b,1, Nadia Badawi c,d,2

Detección antenatal de

RCIU

Cuidado intraparto

Minimizar la inflamación/infección uterina

Monitoreo FCF

Uso más liberal de cesáreas?

Entrenamiento del equipo,

guias intraparto y

control clínico

Prevención EHI

Mecanismos iniciales..• Interrupción de ventilación pulmonar.• Hipoxemia, hipercapnia, hipoxia tisular.• Aumento de las resistencias vasculares

pulmonares.• Depresión miocárdica.• Apertura del ductus.• Shunts.• Lesión cerebral(#).• Fallo de la energía.• Infección-inflamación.

Cascada BioquímicaAsociación temporal de varios factores

Aumento de mediadores, receptores lesionados, sustrato agotado,aumento de mediador exógeno, marcadores de lesion permanente y RPM(2014)….

Exitotoxicidad Glutamato-Aumenta permeabilidad de Na y K, sintetasas, proteasas, sobrestimulación post sináptica

Acúmulo de Ca intracel

Enzimas liberadas lesionan más la célula

Radicales libres Subproductos de transporte mitocondrial, en la reperfusión es oxidado a ac. Úrico y superóxido

Oxido Nítrico Activado por Ca Intracel > Vasodilatador

Citoquinas proinflamatorias

Alteran flujo sanguíneo

Lípidos bioactivos AA, leucotrienos, tromboxano, etc.

Apoptosis Lesión definitiva, liberación de Ca. Grow,J. Barks,J. 2002.Patogénesis de la injuria cerebral en el término.Clínicas en perinatologìa.29:4.

FALLA

ENERGETICA

PRIMARIA

FALLA

ENERGETICA

SECUNDARIA

GLIA

mGluNMD

AAMP

A

RE

GCanales de Calciodependientes de voltaje

Insulto Hipóxico-isquemicoFalla de la bomba Na+/K+ dependiente de ATP

Despolarización de membrana

Influjo de Na+

Influjo de Cl-, H2O

Lisis y edema celular

Muerte Celular(temprana, necrosis)

Transportadorde Glutamato

IP3

Ca+2

NOSlipasas, proteasas,

nucleasas

Muerte Celular(tardía, apoptosis > necrosis)

Mitocondria

de Energía: ATPDisminución en la producción

Glutamato

Na

NO

O2 -

H O 2 2

Lai MC, Yang SN.Perinatal hypoxic ischemic encephalophaty J Biomed and Biotech 2011 Article ID 609813/ www.hindawio.com

Reperfusión

Superóxido yH2O2

Sobrecarga

de Ca

Biomarcadores

Radicales libresDestruc

c de Cel.

Apoptosis

Peroxinitrito

Injuria hipóxico-

isquémica

O2 ,GLUCOSA

ATP

Fosfocreatina

Na

K

Caintrac

el

Lactato y

fosfato

EDEMA

CITOTOXIC

O

Fosfolipasas

Glutamato

Daño multiorgánico...

Daño hepático

El aumento de flujo por el ductus lleva a

hipoxia hepàtica.

Aumento de transaminasas.

Injuria reversible, de manera que pueden

estar normales a pesar de asfixia preparto.

Daño renal

Izquemia mas

hipoxemia:Daño

renal:Alt.PFR,

oliguria, hematuria,

proteinuria.

IRA PreR.

SIHAD.

• Aumento de la ecogenicidad del

parénquima, ventriculos laterales pequeños,

hallazgos compatibles con evento

hipóxico perinatal.

US cerebro

Criterios mas facil reconocimiento:marcadores

Nacimiento

Patron

de

FCF.

Movimien-

tos

fetales.

GRN, ph en sangre arterial

Tiempo de aclaramiento de GRN.

Conteo plaquetario, PFR y hepático

Inicio de convulsiones.

Disfunciòn orgànica.

Daño cerebral.

Periodo fetal P e r i o d o n e o n a t a l.

* Extraìdos de 163 criterios del Colegio de G:O:

Criterios según diferentes referencias

Comité Americano de G.O.

Consenso Internacional

Comité Internal.de Encef.Neonatal.(Justifican PCI)

Ph arteria umbilical< de 7.

Idem . Déficit de base <12

Idem . Déficit de base <12

Apgar< 3 a los 5 min. Encef. en >34 sem. Encef. en >34 sem.

Secuelas neurológicas. 1 evento centinela de hipoxia antes o durante la labor.

PC tipo diskinesia o cuadriplegia espástica.

Disfunción Multiorgánica. Bradicardia < de 100 lat/min.

Exclusión de otros criterios como trauma, desórdenes de la coagul.,infecc, alt. genéticas,.

Apgar < de 6 no mas de 5 min.

Algún evento centinela de asfixia,

Alteraciones neurologicas.

Idem en las primeras 72 horas.

Edema cerebral por imágenes.

Edema cerebral por imágenes.

• Old definitions for birth asphyxia included: 1) NRFHR Patofisiología Clasificación de Volpe

1) Parasagital- Principal lesion en fetos>34 weeks— Quadriplegia espástica

2) Ganglios basales (talamus)

3) Lesión de la sustancia blanca periventricular

4) Focal/multifocal (infartos)

5) Necrosis selectiva neuronal

Terapia.(La intervención terapéutica inicial en niños asfixiados puede

modificar la injuria cerebral.)• Ventilación efectiva, Evitar reanimación con hiperoxia

porq el estress oxidativo > isoproterenol q es muy vasoconstrictores.

• Asistencia circulatoria si es necesario.• Aporte de glucosa.• Restricción de líquidos.• Monitoreo constante,marcadores

predictivos:DHL,FA,Creatinin Kinasa• Observación y tratamiento de convulsiones.No usar

midazolan porq lesiona el C450, además se excreta por riñón q está lesionado.No usar lidocaína porque es cardiovector.

• Estudio por imágenes.• Detectar trastornos sanguíneos.• Tratamiento en crisis de los familiares.

Neuroprotectores(terapia en fase de latencia)

• CO2 de 39. Daño si es < de 26.

• Mg si es bajo es dañino, dudoso…

• Enfriamiento. Calentamiento

contraindicado.

• Reanimación con aire ambiente.

• Medicamentos en experimentación.

Hipotermia terapéutica:Regional, Regional-corporal, corporal.

• Iniciar min a las 6 horas, máximo a las 15 horas

• Temperatura entre 33.5ºC Y 34.5ºC. Evitar hipertermia.

• Niños >36 semanas,>1800 Pret tardios y terminos

• Asfixia moderada o severa

• Iniciar en la primeras 6 horas

• 72 horas / recalentamiento lento en 4 horas

• Protocolos estrictos / Manejo multidisciplinario

6-6 PRNN-CR 2013

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