hipotermia en la encefalopata hipxico‐isqumica en la encefalopata hipxico‐isqumica 3 unidad de...

U n i d a d d e G e s t i n C l n i c a d e N e o n a t o l o g a

H o s p i t a l e s U n i v e r s i t a r i o s V i r g e n d e l R o c o

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica

ProtocoloClnicoVersin1.0

AntonioPavnDelgadoJunio2009

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica 2

Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa Hospital Universitario Virgen del Roco

NDICE

OBJETIVO 3

CRITERIOS DE INCLUSIN . 3

POBLACIN OBJETO CRITERIOS DE EXCLUSIN 4

RECURSOS ... 5

ACTUACIONES CLNICAS 5

METODOLOGA .. 10

IMPLANTACIN . 13

REGISTRO Y EVALUACIN . 15

ANEXOS ... 17

BIBLIOGRAFA ... 25

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica 3

Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa Hospital Universitario Virgen del Roco

1. OBJETIVO

Este protocolo pretende recoger toda la normativa de actuacin sobre los

procedimientos diagnsticos y teraputicos a realizar ante los recin nacidos a

trmino y casi a trmino que presenten encefalopata hipxico-isqumica.

2. POBLACIN OBJETO.

La poblacin objeto de estas actuaciones estar constituida por todos aquellos recin

nacidos que sean atendidos por nuestra unidad, dentro de las seis primeras horas de

vida, con el diagnstico presuntivo de asfixia perinatal y/o encefalopata hipxico-

isqumica.

CRITERIOS DE INCLUSIN

RN de al menos 36 semanas de edad gestacional que tengan evidencia clnica de

exposicin a hipoxia-isquemia perinatal (Criterios A) y encefalopata moderada o

severa (Criterios B). Se valorar tambin la posible disfuncin neurofisiolgica tal

como es objetivada por electroencefalografa de amplitud integrada (aEEG)

(Criterios C).

Criterios A

Deben cumplir al menos UNO de los siguientes:

Apgar de 5 o menos a los 10 minutos

Necesidad de continuar con las medidas de reanimacin a los 10 minutos de

vida, incluyendo asistencia ventilatoria mediante mascarilla o travs de tubo

endotraqueal.

Acidosis dentro de los 60 minutos primeros de vida, tal como es demostrada en

cualquier muestra sangunea de cordn umbilical, arteria, vena o capilar del recin

nacido, y es definida por pH de 7 o menos, o dficit de base de 16 mmol/L o ms.

Criterios B

Letargia, estupor o coma y al menos UNO de los siguientes (ANEXOS I y II):

Hipotona

Reflejos anormales, incluyendo oculomotor y anormalidades pupilares

Succin dbil o ausente

Evidencia clnica de crisis convulsivas

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica 4

Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa Hospital Universitario Virgen del Roco

Criterios C

Actividad de fondo anormal o presencia de crisis en registro durante al menos 30

minutos de aEEG (ANEXO III). Este registro se utilizar para anlisis subsiguiente,

pero no se utilizar para decidir o no el tratamiento hipotrmico.

Consentimiento informado. No existe documento especfico, por lo que se anotar

en la historia clnica como nota evolutiva.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

RN de ms de seis horas de vida.

Encefalopata de grado ligero (ANEXO II)

Anomalas congnitas mayores, tales como hernia diafragmtica que requiera

ventilacin mecnica, o anormalidades sugestivas de alteraciones cromosmicas

u otros sndromes que incluyen disgenesia cerebral. Valorar individualmente.

Traumatismo ceflico o fractura craneal que produce hemorragia intracraneal

significativa.

RN que se juzgan en estado crtico o moribundo por el neonatlogo que le asiste,

y en los que se considera como improbable el beneficio potencial que podra

obtenerse con los cuidados intensivos neonatales.

Retraso de crecimiento intrauterino severo con peso < 1800 g.

Microcefalia, tal como se valora por permetro craneal inferior al P.3 para la

edad gestacional, siendo el peso y la longitud superior al P.3.

Oposicin expresa al tratamiento por parte de los tutores legales.

SUSPENSIN DE LA HIPOTERMIA

Una vez iniciada la hipotermia, esta puede ser suspendida antes de haber

completado las 72 horas previstas, si ocurren las circunstancias siguientes:

Decisin clnica ante el convencimiento de la futilidad de las actuaciones

iniciadas. Los motivos para tomar esta decisin podran incluir:

a) Evidencia clnica, EEG o de imagen, de lesin cerebral severa e irreversible.

b) Nuevos datos o confirmacin del diagnstico preciso referente al

anomalas congnitas mayores, alteraciones cromosmicas u otros

sndromes que por s mismo hubieran excluido al paciente del inicio del

tratamiento hipotrmico.

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica 5

Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa Hospital Universitario Virgen del Roco

Presencia de sangrados significativos en rganos como pulmn y cerebro,

trombosis venosa mayor no relacionada con catter o lnea de infusin, arritmias

cardacas de difcil control, e hipotensin arterial (TAM < 25 mmHg) pese al

soporte vasoactivo mximo y volemia ptima.

Necesidad de ECMO.

3. RECURSOS Humanos

Neonatlogos capacitados para el diagnstico y tratamiento de la EHI.

Especficamente, se debe poseer destreza en:

1. Examen neurolgico estandarizado (ANEXO I) 2. Montaje e interpretacin de aEEG (ANEXO III). 3. Manejo del procedimiento de enfriamiento sistmico o corporal total

mediante el sistema Thecoterm Cooling Machine (ANEXO IV)

Enfermera con capacitacin en el montaje y monitorizacin de aEEG,

Thecoterm Cooling Machine y termometra rectal continua.

Instrumentacin y Aparataje

Aparato de aEEG modelo Olimpic CF6000 o BRAIN con su fungible

correspondiente.

Sistema de enfriamiento servontrolado Tecotherm TSmed 200N, que lleva

incoporado sonda rectal para monitorizacin, y todo su fungible

correspondiente.

Bolsas para enfriamiento.

4. ACTUACIONES CLNICAS

4.1 EVALUACIN Y SELECCIN DE PACIENTES

Activacin

Cualquier posible paciente con el diagnstico presuntivo de asfixia perinatal y/o

encefalopata hipxico-isqumica, bien sea de procedencia interna o externa, que se

encuentre en sus primeras seis horas de vida.

Actuaciones

1. Evaluacin de la historia clnica completa, con especial referencia a:

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica 6

Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa Hospital Universitario Virgen del Roco

Datos que puedan sugerir la ocurrencia de un evento perinatal agudo,

tal como: a) deceleraciones variables o tarda en el registro

cardiotocogrfico; b) prolapso o rotura de cordn; c) rotura o

hemorragia uterina; d) traumatismo, hemorragia o parada

cardiorrespiratoria en la madre.

Test de Apgar a los 5 minutos, y necesidades de reanimacin a los 10

minutos de vida.

Medicacin depresora administrada a la madre.

2. Examen fsico completo.

3. Examen neurolgico estandarizado a partir de la primera hora de vida (ANEXO I)

4. Gasometra en la primera hora de vida.

5. Registro aEEG durante 30 minutos al menos y a valorar a partir de la primera hora de vida.

6. Extraccin de la analtica basal, ecografa cerebral, Puncin lumbar, RX de Trax (ANEXO V)

7. Otros complementarios TAC craneal, ecocardiografa y ecografa

abdominal segn individualizacin.

8. Canalizacin vena y arteria umbilicales para monitorizacin de PVC y

arterial invasiva, adems de extraccin analtica.

9. Control de T rectal a su ingreso. Evitar a toda costa hipertermia en esta

fase. En casos internos no iniciar calentamiento activo, apagando la

incubadora.

10. En los casos externos, se mantendr comunicacin continuada con el

mdico responsable en origen y el encargado del transporte. Se evaluarn

los datos clnicos conjuntamente, y si fuera un candidato potencial para

hipotermia, se aconsejar evitar la hipertermia, no encendiendo la

incubadora de transporte, e incluso iniciar un enfriamiento ligero en el

supuesto de que su ingreso en nuestra unidad se retrasara ms all de las

cinco horas de vida. En esta situacin, adems se aplicarn bolsas de

agua fra sobre la superficie corporal, controlando la temperatura

corporal entre 35-36C axilar.

Esta fase de evaluacin y seleccin debera efectuarse lo ms rpidamente posible,

e idealmente comenzar el enfriamiento antes de las 3 horas de vida.

HipotermiaenlaEncefalopataHipxicoIsqumica 7

Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa Hospital Universitario Virgen del Roco

4.2 PROCEDIMIENTO DE ENFRIAMIENTO

Inicio

Se considerar el inicio formal del enfriamiento cuando se conecte al recin nacido

al sistema de enfriamiento.

Enfriamiento

Se realizar mediante el sistema Tecotherm TSmed 200N (ANEXO IV). Este

dispositivo consiste en un colchn especial por el que circula un lquido a una

temperatura tal que permita alcanzarse la temperatura rectal objetivo. El recin

nacido se coloca sobre este colchn cubierto slo con el paal.

Fase de Induccin

La temperatura objetivo de 33-34C rectal debe conseguirse en 60

minutos. Para ello se colocar al recin nacido sobre el colchn especial

en cuna trmica o incubadora en modo canguro, inicialmente apagada,

y se conectar el sistema de enfriamiento, programando la temperatura

del fluido circulante en esta fase a 20C.

Se controlar la temperatura rectal cada 10 minutos. S