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U n i d a d d e G e s t i ó n C l í n i c a d e N e o n a t o l o g í a

H o s p i t a l e s U n i v e r s i t a r i o s “ V i r g e n d e l R o c í o ”

HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica

ProtocoloClínicoVersión1.0

AntonioPavónDelgadoJunio2009

HipotermiaenlaEncefalopatíaHipóxico‐Isquémica 2

Unidad de Gestión Clínica de Neonatología Hospital Universitario Virgen del Rocío

ÍNDICE

OBJETIVO ……………………………………………………………… 3

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ………………………. 3

POBLACIÓN OBJETO CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ……………………… 4

RECURSOS ……………………………………………………………... 5

ACTUACIONES CLÍNICAS …………………………………………… 5

METODOLOGÍA ……………………………………………………….. 10

IMPLANTACIÓN ………………………………………………………. 13

REGISTRO Y EVALUACIÓN …………………………………………. 15

ANEXOS ………………………………………………………………... 17

BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………... 25



1. OBJETIVO

Este protocolo pretende recoger toda la normativa de actuación sobre los

procedimientos diagnósticos y terapéuticos a realizar ante los recién nacidos a

término y casi a término que presenten encefalopatía hipóxico-isquémica.

2. POBLACIÓN OBJETO.

La población objeto de estas actuaciones estará constituida por todos aquellos recién

nacidos que sean atendidos por nuestra unidad, dentro de las seis primeras horas de

vida, con el diagnóstico presuntivo de asfixia perinatal y/o encefalopatía hipóxico-

isquémica.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

RN de al menos 36 semanas de edad gestacional que tengan evidencia clínica de

exposición a hipoxia-isquemia perinatal (Criterios A) y encefalopatía moderada o

severa (Criterios B). Se valorará también la posible disfunción neurofisiológica tal

como es objetivada por electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG)

(Criterios C).

Criterios A

Deben cumplir al menos UNO de los siguientes:

• Apgar de 5 o menos a los 10 minutos

• Necesidad de continuar con las medidas de reanimación a los 10 minutos de

vida, incluyendo asistencia ventilatoria mediante mascarilla o través de tubo

endotraqueal.

• Acidosis dentro de los 60 minutos primeros de vida, tal como es demostrada en

cualquier muestra sanguínea de cordón umbilical, arteria, vena o capilar del recién

nacido, y es definida por pH de 7 o menos, o déficit de base de 16 mmol/L o más.

Criterios B

Letargia, estupor o coma y al menos UNO de los siguientes (ANEXOS I y II):

• Hipotonía

• Reflejos anormales, incluyendo oculomotor y anormalidades pupilares

• Succión débil o ausente

• Evidencia clínica de crisis convulsivas



Criterios C

Actividad de fondo anormal o presencia de crisis en registro durante al menos 30

minutos de aEEG (ANEXO III). Este registro se utilizará para análisis subsiguiente,

pero no se utilizará para decidir o no el tratamiento hipotérmico.

Consentimiento informado. No existe documento específico, por lo que se anotará

en la historia clínica como nota evolutiva.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• RN de más de seis horas de vida.

• Encefalopatía de grado ligero (ANEXO II)

• Anomalías congénitas mayores, tales como hernia diafragmática que requiera

ventilación mecánica, o anormalidades sugestivas de alteraciones cromosómicas

u otros síndromes que incluyen disgenesia cerebral. Valorar individualmente.

• Traumatismo cefálico o fractura craneal que produce hemorragia intracraneal

significativa.

• RN que se juzgan en estado crítico o moribundo por el neonatólogo que le asiste,

y en los que se considera como improbable el beneficio potencial que podría

obtenerse con los cuidados intensivos neonatales.

• Retraso de crecimiento intrauterino severo con peso < 1800 g.

• Microcefalia, tal como se valora por perímetro craneal inferior al P.3 para la

edad gestacional, siendo el peso y la longitud superior al P.3.

• Oposición expresa al tratamiento por parte de los tutores legales.

SUSPENSIÓN DE LA HIPOTERMIA

Una vez iniciada la hipotermia, esta puede ser suspendida antes de haber

completado las 72 horas previstas, si ocurren las circunstancias siguientes:

• Decisión clínica ante el convencimiento de la futilidad de las actuaciones

iniciadas. Los motivos para tomar esta decisión podrían incluir:

a) Evidencia clínica, EEG o de imagen, de lesión cerebral severa e

irreversible.

b) Nuevos datos o confirmación del diagnóstico preciso referente al

anomalías congénitas mayores, alteraciones cromosómicas u otros

síndromes que por sí mismo hubieran excluido al paciente del inicio del

tratamiento hipotérmico.



• Presencia de sangrados significativos en órganos como pulmón y cerebro,

trombosis venosa mayor no relacionada con catéter o línea de infusión, arritmias

cardíacas de difícil control, e hipotensión arterial (TAM < 25 mmHg) pese al

soporte vasoactivo máximo y volemia óptima.

• Necesidad de ECMO.

3. RECURSOS

Humanos

• Neonatólogos capacitados para el diagnóstico y tratamiento de la EHI.

Específicamente, se debe poseer destreza en:

1. Examen neurológico estandarizado (ANEXO I)

2. Montaje e interpretación de aEEG (ANEXO III).

3. Manejo del procedimiento de enfriamiento sistémico o corporal total

mediante el sistema “Thecoterm Cooling Machine” (ANEXO IV)

• Enfermería con capacitación en el montaje y monitorización de aEEG,

“Thecoterm Cooling Machine” y termometría rectal continua.

Instrumentación y Aparataje

• Aparato de aEEG modelo Olimpic CF6000 o BRAIN con su fungible

correspondiente.

• Sistema de enfriamiento servontrolado “Tecotherm TSmed” 200N, que lleva

incoporado sonda rectal para monitorización, y todo su fungible

correspondiente.

• Bolsas para enfriamiento.

4. ACTUACIONES CLÍNICAS

4.1 EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE PACIENTES

Activación

Cualquier posible paciente con el diagnóstico presuntivo de asfixia perinatal y/o

encefalopatía hipóxico-isquémica, bien sea de procedencia interna o externa, que se

encuentre en sus primeras seis horas de vida.

Actuaciones

1. Evaluación de la historia clínica completa, con especial referencia a:



• Datos que puedan sugerir la ocurrencia de un evento perinatal agudo,

tal como: a) deceleraciones variables o tardía en el registro

cardiotocográfico; b) prolapso o rotura de cordón; c) rotura o

hemorragia uterina; d) traumatismo, hemorragia o parada

cardiorrespiratoria en la madre.

• Test de Apgar a los 5 minutos, y necesidades de reanimación a los 10

minutos de vida.

• Medicación depresora administrada a la madre.

2. Examen físico completo.

3. Examen neurológico estandarizado a partir de la primera hora de vida

(ANEXO I)

4. Gasometría en la primera hora de vida.

5. Registro aEEG durante 30 minutos al menos y a valorar a partir de la

primera hora de vida.

6. Extracción de la analítica basal, ecografía cerebral, Punción lumbar, RX

de Tórax (ANEXO V)

7. Otros complementarios TAC craneal, ecocardiografía y ecografía

abdominal según individualización.

8. Canalización vena y arteria umbilicales para monitorización de PVC y

arterial invasiva, además de extracción analítica.

9. Control de Tª rectal a su ingreso. Evitar a toda costa hipertermia en esta

fase. En casos internos no iniciar calentamiento activo, apagando la

incubadora.

10. En los casos externos, se mantendrá comunicación continuada con el

médico responsable en origen y el encargado del transporte. Se evaluarán

los datos clínicos conjuntamente, y si fuera un candidato potencial para

hipotermia, se aconsejará evitar la hipertermia, no encendiendo la

incubadora de transporte, e incluso iniciar un enfriamiento ligero en el

supuesto de que su ingreso en nuestra unidad se retrasara más allá de las

cinco horas de vida. En esta situación, además se aplicarán bolsas de

agua fría sobre la superficie corporal, controlando la temperatura

corporal entre 35-36ºC axilar.

Esta fase de evaluación y selección debería efectuarse lo más rápidamente posible,

e idealmente comenzar el enfriamiento antes de las 3 horas de vida.



4.2 PROCEDIMIENTO DE ENFRIAMIENTO

Inicio

Se considerará el inicio formal del enfriamiento cuando se conecte al recién nacido

al sistema de enfriamiento.

Enfriamiento

Se realizará mediante el sistema “Tecotherm TSmed 200N” (ANEXO IV). Este

dispositivo consiste en un colchón especial por el que circula un líquido a una

temperatura tal que permita alcanzarse la temperatura rectal objetivo. El recién

nacido se coloca sobre este colchón cubierto sólo con el pañal.

Fase de Inducción

• La temperatura objetivo de 33-34ºC rectal debe conseguirse en 60

minutos. Para ello se colocará al recién nacido sobre el colchón especial

en cuna térmica o incubadora en modo “canguro”, inicialmente apagada,

y se conectará el sistema de enfriamiento, programando la temperatura

del fluido circulante en esta fase a 20ºC.

• Se controlará la temperatura rectal cada 10 minutos. Si no se observa la

disminución de la temperatura esperada, se debe envolver al recién

nacido con el colchón refrigerado o bien aplicar bolsas de agua fría.

Fase de Mantenimiento

• Se prolongará durante 72 horas. Esto se consigue ajustando la

temperatura del fluido circulante, generalmente entre 25-35ºC

• Monitorización continua de la temperatura rectal: Registra al menos cada

hora.

Fase de Recalentamiento

• Debe realizarse de manera lenta, a razón de 0,5ºC por cada hora. Para

ello basta con apagar el sistema de enfriamiento y la cuna térmica, y

esperar a que se produzca el calentamiento espontáneo.

• Controlar la temperatura cada 30 minutos. Si no se produce el

calentamiento espontáneo, encender la cuna térmica o incubadora o

cubrir al recién nacido. Si por el contrario, el calentamiento es demasiado

rápido, encender de nuevo el sistema de enfriamiento.



• Debe prestarse especial atención durante las siguientes 4-6 horas para

evitar una posible hipertermia de rebote.

Actuaciones

1. Inicio, mantenimiento y recalentamiento.

2. Exploración neurológica estandarizada al menos cada 12 horas mientras

permanece en hipotermia. Después se realizará cada 24 horas hasta al

menos los 7 días de vida.

3. Monitorización a ser posible continua de la temperatura rectal mediante

sonda rectal introducida unos 2-3 cm desde el ano, y temperatura de piel.

Registrar cada hora.

4. Monitorización continua aEEG.

5. Monitorización habitual de constantes vitales, a ser posible Presión

Venosa Central y Tensión Arterial invasiva.

6. Monitorización de posibles efectos adversos (ANEXO VI). Si Frecuencia

cardíaca disminuye de 80/minuto realizar EKG completo y valorar

intervalo QT en V5.

4.3 SEGUIMIENTO

Se contempla realizar un seguimiento clínico con especial énfasis en el

neurodesarrollo directo hasta los 24 meses de edad, prorrogable hasta los 7

años. Deberá incluir evaluación relativa a:

• Mortalidad

• Desarrollo somatométrico

• Epilepsia, como es definida por presencia de crisis convulsivas

recurrentes más allá del periodo neonatal y que precisa medicación al

tiempo de la valoración.

• Microcefalia (Perímetro craneal < P.3 para su edad y sexo)

• Evaluación auditiva funcional

• Evaluación visual funcional

• Función motora grosera, tal como es valorada por la escala “Gross Motor

Function Classification System (GMFCS) (Palisano, 2000).

• Función cognitiva, tal como es evaluada por la escala de Bayley II

(Bayley, 1993)

4.4 MANEJO CLÍNICO (Fuera del enfriamiento en sí mismo)



Manejo de fluidos

• No iniciar la alimentación enteral hasta que se haya completado la fase de

recalentamiento. Se hará soporte nutricional por vía parenteral, iniciándose

el segundo día de vida conforme pauta habitual. (Proteinas 1,5 g/Kg;

Lípidos: 1 g/Kg; Glucosa: 5-6 mg/Kg/minuto). Mantener glucemia dentro de

la normalidad.

• Guiar la administración de líquidos según diuresis, balance de ingresos-

pérdidas de fluidos y peso diario, creatinina y electrolitos en sangre,

creatinina y electrolitos (Na y K) en orina. Iniciar el primer día de vida con

40-60 ml/Kg.

• No restringir líquidos de manera rutinaria. La restricción puede ser necesaria

en caso de necrosis tubular aguda oligo-anúrica o más raramente en caso de

síndrome de secreción inadecuada de ADH. Utilizar bolos de suero salino

fisiológico (10-20 ml/Kg en 30-60 minutos) en caso de hipovolemia o en

caso de que se origine vasodilatación durante el recalentamiento.

Analgesia y sedación

• Se utilizará sedación sistemática durante la hipotermia con cloruro mórfico.

• Dosificación: Bolo al iniciar el procedimiento: 50 microg/Kg; dosis de

mantenimiento en perfusión: 5-10 microg/Kg/hora. Cuidado con sobrepasar

estas dosis por el riesgo aumentado de alcanzar niveles tóxicos (> 300 ng/ml,

frente a 125 ng/ml que se estiman los niveles analgésicos en el RN término)

cuando se guía la sedación por signos clínicos (Escala de dolor).

• Suspender perfusión de morfina al finalizar la hipotermia, o antes, si se

extuba y no existen signos de disconfort.

• Asociar bolos de Midazolan a 0,1-0,2 mg/Kg si persisten los signos de

disconfort.

Crisis convulsiva

• Fenobarbital en bolo inicial de 20 mg/Kg. Si no cede, se administrará bolo

adicional de 10-20 mg/Kg. Mantenimiento: 3-5 mg/Kg/dia en 2 dosis

• Segunda elección: Midazolan: 0,1-0,2 mg/Kg/dosis, seguida de perfusión

0,03-0,2 mg/Kg/h, si es necesario. También puede utilizarse Fenitoina en

bolo de 20 mg/Kg en 20 minutos, seguido de 5-10 mg/Kg/dia en 2-3 dosis -

¡Cuidado que precipita y obstruye los catéteres epicutáneos!-.



• Otras opciones en casos rebeldes: Lidocaina, Tiopental, etc.

Soporte ventilatorio

Debe mantenerse la normalidad en el intercambio gaseoso, evitándose la

hipocapnia como la hipercapnia.

Soporte hemodinámico

• Se recomienda mantener la Tensión Arterial Media > 40 mmHg, para lo cual

se utilizará:

• Bolo de Suero Salino Fisiológico: 10-20 ml/Kg en 30-60 minutos, que

puede repetirse según volemia es valorada por PVC.

• Añadir Dopamina: 5-20 mcg/Kg/min, Dobutamina: 5-20 mcg/Kg/min, o

Noradreanalina: 0,3-1 mcg/Kg/min.

• Puede ser necesario añadir dexametasona: 250 mcg/Kg.

No se contempla el tratamiento con corticoides, fuera de la indicación que pudiera

existir en el manejo de la hipotensión arterial, ni con manitol.

5. METODOLOGÍA

Se ha realizado conforme a la mejor evidencia existente. Para ello se han seguido los

presupuestos de la Medicina Basada en la Evidencia según Sackett (Sackett, 1996).

De manera breve, este protocolo se basa en las recomendaciones efectuadas en

relación a aquellas cuestiones consideradas fundamentales para la elaboración, y que

han sido las siguientes:

1. ¿Resulta eficaz la hipotermia en el tratamiento de la encefalopatía hipóxico-

isquémica del recién nacido?.

2. ¿Qué procedimiento de enfriamiento resulta más eficaz, el selectivo cefálico

o el corporal total o sistémico?.

3. ¿En qué circunstancias debe indicarse la hipotermia?.

4. ¿Es posible conseguir de manera segura y con medidas físicas exclusivas la

hipotermia sistémica ligera?.

5. ¿Existe el riesgo de que el mantenimiento del soporte vital a toda costa en

los pacientes sometidos a hipotermia, conlleve un aumento de las secuelas

neurológicas entre los supervivientes?.



Se buscaron, sin límite de fecha, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos a partir

de las fuentes de datos: PubMED; EMBASE; Cochrane Library:

http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME ; DARE:

http://www.crd.york.ac.uk/crdweb; Cochrane Central Register of Controlled Trials,

desde el cierre de la última RS hasta Abril de 2009. Además, se ha consultado el

registro de ensayos clínicos del “U.S. National Institutes of Health”

(http://clinicaltrials.gov/). Se utilizaron los términos MeSH: “Hypothermia”;

“Hypothermia induced”; “Asphyxia Neonatorum”; ”Hypoxia-Ischemia, Brain”;

“Infant, Newborn”. Una vez identificada la evidencia fundamental, se ha realizado

una búsqueda manual a partir de las referencias contenidas en ellos. Toda la

evidencia fundamental ha sido sometida en primer lugar a evaluación y síntesis,

para en una segunda fase realizarse un proceso de juicio razonado, guiado por el

criterio de eficiencia clínica y según metodología de la SIGN

(http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html), que ha concluido en las

recomendaciones referidas.

RECOMENDACIONES

A

La hipotermia ligera es un tratamiento altamente recomendado para disminuir

mortalidad y secuelas neurológicas en recién nacidos a término o próximo al

término que presenten encefalopatía hipóxico-isquémica.

B

En el momento actual parece que es indiferente la elección entre el

enfriamiento corporal total y el selectivo cefálico, en cuanto a los efectos

protectores de la hipotermia ligera en la encefalopatía hipóxico-isquémica del

recién nacido.

B

Si se decide implantar un programa de hipotermia para la encefalopatía

hipóxico-isquémica, es recomendable ajustar las indicaciones y exclusiones a

las establecidas en los grandes ensayos clínicos realizados.

B

El enfriamiento corporal total mediante medidas físicas exclusivas, como es la

aplicación de bolsas o botellas de agua fría como sale del grifo, es eficaz en la

consecución de la temperatura objetivo en la hipotermia ligera (33-34ºC rectal).

C Se recomienda iniciar el enfriamiento corporal total mediante medidas físicas



exclusivas, como estrategia para mejorar la accesibilidad, en aquellos

candidatos externos que se prevea demora en su llegada al centro de referencia.

A

La evidencia actual no soporta la hipótesis que la hipotermia ligera conlleve un

aumento de las secuelas neurológicas en los casos de encefalopatía severa, sino

que al contrario las disminuye.

PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN

Este protocolo contempla la revisión, y en su caso modificación, cuando se

publiquen los grandes ensayos pendientes. Para ello se constituye al efecto un

grupo de seguimiento constituido por dos médicos. Con independencia de la

evidencia que se haya acumulado, el protocolo actual tendrá una vigencia de no

más de dos años.



6. IMPLANTACIÓN

6.1 Objetivo

• Incorporar la hipotermia corporal total en la cartera de servicio de la UGC

de Neonatología de nuestro.

• Aplicar la nueva tecnología conforme al protocolo previsto.

6.2 Personal implicado

Personal médico: Director de la UGC de Neonatología y Dr. Pavón.

Enfermería: Supervisora

6.3 Objetivos estratégicos

• Administrativos:

- Gerencia del hospital

- Dirección médica

- Dirección económica

• Profesionales sanitarios:

- Médicos neonatólogos de la Unidad

- Enfermería de la Unidad

- Auxiliares de enfermería

6.4 Análisis de barreras

Claridad de las actuaciones propuestas:

El equipo implantador no aprecia obstáculos en este sentido. El personal médico que

debe aplicarlas ha participado actívamente en la discusión de las propuestas, y asume

el consenso final alcanzado; por otra parte, los médicos residentes deben actuar en

todo momento supervisados. Sin embargo, entre el personal de enfermería puede

existir alguna dificultad que se juzga va ligada en gran parte a dificultades para

explicar y diseminar efectivamente el protocolo en este colectivo (sistema de turnos,

frecuentes cambios, etc…) pero que no debe suponer un obstáculo determinante. Se

facilita su comprensión recordatorio mediante los anexos que se acompañan.

Personal destinatario de las recomendaciones:

No se aprecian obstáculos derivados del personal, bien sea por capacitación o

motivación, que puedan impedir la adecuada implantación del protocolo propuesto.

El equipo implantador reconoce la necesidad de difundirlo entre todo el personal

implicado, tanto del propio hospital como en lo que correspondiera al personal de



otros centros de su área de influencia. Además, se juzga como necesario y

conveniente, conseguir la adecuada capacitación y homogeneidad entre el personal

de la unidad en todo lo relacionado con:

- Evaluación y selección del paciente candidato para hipotermia,

especialmente el examen neurológico.

- Electroencefalografía de amplitud integrada y monitor de función cerebral

continua CFM 6000.

- Manejo del dispositivo de enfriamiento “Tecotherm TSmed 200N”.

- Monitorización y registro del procedimiento.

Organizativos

Si asumimos que el número de episodios de EHI puede representar 10-20/10.000 recién

nacidos, y que de ellos un 60% cumpla las indicaciones para la hipotermia, resulta un

número de candidatos que directamente (Hospital de la Mujer) oscilará entre 5 y 10, y

otro número variable producto de las derivaciones posibles. Esta cifra no debe originar

una sobrecarga asistencial a la que no pueda hacer frente la UGC de Neonatología en el

momento actual.

La nueva técnica no requiere dotación de más personal de enfermería, dado que se

integrará en la asistencia como ya ocurre con otras ya existentes en la cartera de

servicios de la unidad (ej. Técnicas de depuración extrarrenal). Tampoco se juzga que

pueda originar sobrecarga significativa sobre otros servicios comunes o de apoyo.

Accesibilidad

Dado el estrecho periodo ventana de actuación que presenta la hipotermia, estimado en

las seis primeras horas de vida según la evidencia actual extraída de la experimentación

animal, y con la que se han ejecutado los ensayos clínicos disponibles, existe

preocupación por la accesibilidad real que puedan tener a la tecnología los nacidos fuera

de nuestro hospital. Sería deseable establecer una estrategia coordinada con los centros

de influencia del hospital, tendente a identificar precozmente a los posibles candidatos,

e incluso iniciar el enfriamiento con medios físicos ya en el origen.

Equipamiento

El equipo necesario a adquirir por el hospital sería el siguiente:

- Dispositivo “Tecotherm TSmed 200N” (2 unidades) con termómetro para

temperatura rectal.

- Monitor de función cerebral continua CFM 6000.



Órganos de dirección y administración

Al equipo implantador le consta que estos órganos apoyan la introducción de esta

tecnología en la cartera de servicio de la UGC de Neonatología. Falta conocer la

fecha cuando podrá disponerse del equipamiento completo.

Actuaciones para la implantación

• Difusión y explicación del protocolo entre los implicados mediante sesiones

específicas.

• Envío de material escrito divulgativo a los hospitales del área de influencia

que incluya recomendaciones de manejo en el supuesto de un posible

candidato.

• Sesiones formativas para médicos y enfermería acerca de la puesta en

marcha y manejo del monitor de función cerebral CFM 6000 y el

dispositivo de enfriamiento ”Tecotherm TSmed 200N”.

• Sesiones formativas para médicos en electroencefalografía de amplitud

integrada.

• Demostraciones prácticas “in situ” para el personal implicado, acerca del

montaje y funcionamiento del aparataje específico.

7. REGISTRO Y EVALUACIÓN

El registro se llevará a cabo en la historia clínica tanto en soporte papel como la

digital (SIDCA). Además, se creará una base de datos específica. En cada

paciente se deberá adjuntar una hoja de exploración neurológica (ANEXO I)

7.1 Cobertura

Indicador de pacientes evaluados: RN nacidos > ó = 36 semanas y Apgar <6

ó necesidad de continuar con medidas de reanimación a los 10 minutos, o

acidosis en la primera hora de vida/1000 nacidos vivos en el Hospital de la

Mujer.

Indicador de accesibilidad:

• Pacientes remitidos que cumplen criterios de inclusión y ninguno de

exclusión, que ingresan por encima de las cinco horas y media de vida

(Anual)

• Pacientes remitidos, candidatos aceptados en coordinación con el

hospital de origen, y en los que se ha iniciado la hipotermia (Anual)



• Temperatura rectal al ingreso de los pacientes remitidos y candidatos

aceptados en coordinación con el hospital de origen, y en los que se ha

iniciado la hipotermia (Anual)

Cobertura: RN que cumplen criterios de inclusión y ninguno de exclusión, y

que finalmente entran en hipotermia/Total de RN que cumplen criterios y de

inclusión y ninguno de exclusión (Cálculo anual).

7.2 Evaluación de la ejecución del procedimiento

• RN sometidos a hipotermia no ajustados al protocolo/Total de RN en los

que se ha realizado hipotermia (Cálculo anual).

• Desviaciones de la temperatura rectal sobre la temperatura objetivo a lo

largo del procedimiento completo (72 horas más 6 horas de

recalentamiento):

o Número de desviaciones superiores a 0,5ºC durante el

procedimiento completo/Total de medidas horarias realizadas.

o Desviación media de la temperatura rectal durante el

procedimiento completo.

• Análisis individualizado de los casos en los que se haya realizado

limitación del esfuerzo terapéutico: documentación clínica,

exploraciones complementarias realizadas, implicación de los padres.

7.3 Evaluación de los resultados clínicos

• Mortalidad intrahospitalaria de los RN sometidos a hipotermia

(Nº de muertes en pacientes sometidos a hipotermia/Total de pacientes

tratados x100)

• Morbilidad neurológica a los 24 meses y 6 años de edad según lo

previsto en el punto 4.3.

• Porcentaje de limitaciones del esfuerzo terapéutico una vez se ha

iniciado el enfriamiento.

• Efectos adversos y/o afectación multisistémica (ANEXO VI)



EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ANEXO I

Fecha ITEM 1 Hora vida

Inicio Hipot. Hora

Normal Hiperalerta

Estupor

Nivel de Conciencia Apariencia dormido o despierto, y respuesta a estímulos vigorosos. Valorar apertura de ojos, mueca facial, etc… Coma

Normal (Frecuentes movimientos generalizados, alternantes y armónicos de cabeza, brazos y piernas)

Ligera

Moderada Disminución Severa (Nada)

Motilidad Espontánea

Movimientos anormales Presencia de chupeteo, pedaleo, y otras estereotipias motoras (“convulsiones sutiles”)

Normal

Libro abierto

Anormal flexión/extensión

Decorticado

Actitud Postural Valorar en decúbito supino flexión-extensión y rotación interna-externa de los miembros.

Descerebrado

Normal

Hipotonía Axial

Hipertonía Normal Hipotonía

Tono Valorar suspensión dorsal y/o ventral, y resistencia a la flexo-extensión de los miembros. Graduar la hipotoníaa o hipertonía como 1,2,3. Miembros

Hipertonía Moro Succión Palmar

Reflejos Primitivos Valorar la mejor respuesta de tres intentos. Anotar según: Ausente (-); Normal (3); incompleto (2); sólo esbozo (1) Plantar Reflejos musculares (Valorar rotuliano y braquial) (Valorar como normal (N), Ausente (A), Débiles (D) o Exaltados (E)

Tamaño o o O o o O o o O Pupilas

Reactividad (Valorar SI/NO) Reflejo óculo-vestibular (Anotar SI/NO al giro de la cabeza) Medicación depresora (Anotar SI/NO)

ETIQUETA IDENTIDAD



ANEXO II

EVALUACIÓN DE LA ENCEFALOPATÍA

Item Encefalopatía Ligera

Encefalopatía Moderada

Encefalopatía Severa

Nivel de conciencia Hiperalerta Letárgico Estuporoso o coma

Motilidad espontánea Aumentada Disminuida Ausente

Actitud postural Ligera flexión distal

Flexión distal, extensión completa

Decerebrado

Tono muscular Normal Hipotonía focal o generalizada Flacidez

Moro Fuerte, umbral bajo Débil Ausente Reflejos

primitivos Succión Débil Débil Ausente

Pupilas Midriasis Miósis Desiguales, midriásis, o no reactivas a la luz

Función autonómica

Respiración Normal Periódica Apnea*

Crisis convulsivas No Si Si

• Las evaluación neurológica y clasificación se hará siguiendo una modificación de la

clasificación de Sarnat (Sarnat, 1976).

• La encefalopatía se considerará que está presente cuando el examen neurológico

practicado en las primeras tres horas de vida es anormal. Se incluirá para tratamiento

hipotérmico sólo los grados de encefalopatía moderada o severa. No se incluirá el

grado ligero, tal como es valorado por estado de hiperalerta, hiperreflexia, midriasis,

taquicardia, y ausencia de crisis.

• Un examen neurológico anormal necesariamente debe presentar una alteración del

nivel de conciencia, como es valorado siguiendo la estimulación vigorosa del recién

nacido en un intento de despertarlo. Además, podrá tener alteración de: a) tono

muscular, categorizado como hipotonía o hipertonía generalizada o focalizada; b)

actitud postural; c) motilidad espontánea; d) reflejos primitivos, sobre todo Moro y

succión.

* Todos los pacientes que necesiten del soporte ventilatorio se considerarán en apnea.

Se refieren a crisis convulsivas tal como son detectadas en la clínica.



ANEXO III

ELECTROENCEFALOGRAFÍA DE AMPLITUD INTEGRADA

Aparato: Olympic CFM 6000

El CFM recoge un único canal de EEG a partir de tres electrodos; los dos activos

colocados simétricamente en región parietal o temporal anterior, y el neutro que actúa

suprimiendo el ruido de fondo, y que se coloca en la línea media. En realidad se recoge

la amplitud de la señal del EEG sobre un papel que se desliza a 6 cm/hora, y que se

manifiesta normalmente como un trazo oscilando entre 10 y 40 microvoltios. Se

controla la calidad de la señal, que depende principalmente del contacto del electrodo,

mediante el registro simultáneo de la impedancia, que debe ser lo más baja posible,

variando la escala entre 0 y 20 kohms. Además, CFM 6000 puede desplegar también la

señal base de EEG a velocidad de 25 mm/sg, lo que puede resultar determinante para la

correcta interpretación.

Se valora la amplitud del trazo denso, ignorando las espigas aisladas que lo

sobrepasan tanto por encima como por abajo, y midiendo los límites del trazo superior e

inferior contra la escala del papel en microvoltios (Al Naqeeb, 1999). También se

observará la presencia de crisis y los patrones de actividad de fondo, tal como son

descritos en función de la continuidad o discontinuidad del trazado y el voltaje normal

(10-25 µV), bajo, muy bajo (alrededor o inferior a 5 µV), y plano (< 5 µV).

El registro aEEG puede objetivar la repercusión que tenga la EHI sobre la

actividad electrofisológica, y también para monitorizar la aparición de crisis y la

respuesta al tratamiento. Para el primer objetivo, bastará con registrar al menos durante

20 minutos en cualquier momento después de la primer hora de vida, excepto dentro de

los 30 minutos que siguen a la administración de medicación anticonvulsivante o

depresora de la actividad cerebral.



PATRONES DE INTERPRETACIÓN (Al Naqeeb, 1999)

Trazado de amplitud normal

• Presencia de ciclos vigilia-sueño. El trazo es más estrecho en vigilia y más ancho

durante el sueño. Durante el sueño se recogen los ciclos REM cada 50 minutos,

observándose elevación y estrechamiento del trazo-banda.

• Margen superior > 10 µV y margen inferior > 5 µV, aproximadamente entre 10-40.

Trazado de amplitud moderadamente anormal

• No se observan ciclos vigilia-sueño.

• Margen superior > 10 µV y margen inferior < 5 µV. El trazo aparece mas ancho que

en la normalidad.

• Puede ser visto en caso de moderada encefalopatía, o inmediatamente después de la

administración de drogas anticonvulsivantes o sedantes.

.

Trazado de amplitud severamente anormal o suprimida

• Se observa una supresión general de la amplitud, por lo que el trazo aparece estrecho

y de bajo voltaje.

• Margen superior < 10 µV y el margen inferior < 5 µV, usualmente acompañado con

brotes o espigas de alto voltaje, también denominado patrón “burst supresión”.



Crisis eléctrica

Incremento súbito del voltaje, acompañado de estrechamiento de la banda, y seguido

por un periodo breve de supresión. Debe diferenciarse de las elevaciones por

despertares relacionados con diferentes estímulos, para lo que es fundamental analizar

la señal del EEG base. Pueden asentar sobre diferentes patrones de actividad de fondo.

Crisis sobre trazado normal

Crisis sobre trazado

moderadamente anormal

Crisis sobre trazado severamente anormal (suprimido)



ANEXO IV

DISPOSITIVO DE ENFRIAMIENTO TECOTHERM

PREPARACIÓN

• Conectar el colchón de enfriamiento a la máquina Tecotherm antes de ponerla en

funcionamiento.

• Comprobar que el nivel del líquido refrigerante es el adecuado y circula

correctamente hacia el colchón. Reponer si el nivel es inadecuado (alarma del

refrigerante encendida).

INDUCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA HIPOTERMIA

• Ajustar la temperatura del refrigerante a 20ºC y colocar el colchón de enfriamiento

en el intgerior de la incubadora, cuyo calentador debe estar apagado.

• Cuando el recién nacido alcance la temperatura de 34ºC, se ajusta la temperatura del

refrigerante a 25ºC.

• Para mantener la temperatura rectal objetivo en 33,5ºC, se ajusta según convenga la

temperatura del refrigerante con variaciones de 2ºC. Generalmente la temperatura

del refrigerante oscilará entre 28 y 35ºC para cumplir lograr la temperatura objetivo.

• Evitar abrir la incubadora en la medida de lo posible pues esto ayudará a controlar la

temperatura deseada.

• La medicación anticonvulsivante y los sedantes pueden disminuir la producción de

calor endógeno al disminuir el metabolismo o las convulsiones.

• Debe monitorizarse de manera continua la temperatura rectal mediante sonda

insertada entre 2-3 cm y fijada al muslo. Controlar periódicamente su posición

correcta.

• Niños correctamente enfriados entre 33-34ºC rectal suelen tener una frecuencia

cardíaca alrededor de 100/min. Si la frecuencia es mayor de 120/min, puede ser

indicativo de dolor o disconfort, por lo que debe aumentarse la sedación. Si en

cambio.

RECALENTAMIENTO

• Se aumenta la temperatura del colchón mediante el ajuste de la temperatura del

refrigerante al alza, de tal manera que la tgemperatura rectal aumente a razón de

0,5ºC.



ANEXO V

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA

Ingreso 24 48 72 7 d

Gasometría * * * *

Hemograma * *

Bioquímica * * * * *

CPK total * * * *

Troponina T * * * *

GPT * * * *

Coagulación y PDF/Dímeros D *

Citobioquímica LCR

Gram/Cultivo *

EEG * *

aEEG * * * *

Ecografía cerebral/Doppler * *

TAC * (1)

RNM (2) *

(1) Realizar antes de comenzar el procedimiento si no puede excluirse mediante

ecografía lesión estructural asociada, sobre todo en situaciones de partos

instrumentalizados.

(2) Realizar lo más pronto posible antes del 7º día y una vez completada la fase de

enfriamiento.



ANEXO VI

EFECTOS ADVERSOS O AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA

DEFINICIONES OPERATIVAS (Aplicables en la primera semana de vida)

Bradicardia

Frecuencia cardíaca < a 80/minutos

Arritmia

Cualesquiera que pueda ocurrir distinta a la bradicadia

Hipotensión arterial

Presión arterial media < 40 mmHg

Insuficiencia renal

Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante al menos 24 horas o creatinemia sérica > 0,09 mMol/L.

Disfunción hepática

Cifras de GPT > 100 UI/L

Disfunción cardíaca

Existencia de signos de isquemia miocárdica eléctrica y enzimática (Elevación de la

CPK-MB y Troponina) con o sin signos de disfunción miocárdica, tal como se

demostraría por ECO.

Disfunción respiratoria

Necesidad de algún tipo de soporte respiratorio para mantener intercambio gaseoso

normal, no achacable a apnea o hipoventilación central.

Coagulopatía

Alargamientos de los tiempos de coagulación compatible con coagulación intravascular

diseminada (PDF elevados y/o hipofibrinogenemia) o coagulopatía hepática. Puede

existir o no sangrado.

.



BIBLIOGRAFÍA

Al Naqueeb N, Edwards AD, Cowan FM, Azzopardi D. Assesment of neonatal

encephalopaty by amplitud-integratet electroencephalographic study. Pediatrics 1999;

103: 1263-1271.

Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thoresen M,

Whitelaw A for The TOBY Study Group. The TOBY Study. Whole body hypothermia

for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy: A randomised controlled trial.

BMC Pediatrics 2008, 8:17 doi:10.1186/1471-2431-8-17.

Battin MR, Penrice J, Gunn TR, Gunn AJ. Treatment of term infants with head cooling

and mild systemic hypothermia (35.0 degrees C and 34.5 degrees C) after perinatal

asphyxia. Pediatrics. 2003;111(2):244-251.

Bayley N. Bayleys Scales of Infant Development II. San Antonio, Tex.: Psycological

Corporation 1993.

Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal

encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32(1):18-24.

Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic

hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet.

2005;365(9460):663-670.

Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants

following perinatal asphyxia; a safety study. Pediatrics 1998; 102 : 885 – 892.

Hellstrom-Westas L, Rosen I, Svenningsen, NW. Predictive value of early continuous

amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full

term infants. Arch Dis Chil Fetal Neonatal Ed. 1995; 72: F34-F38.

Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with

hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4): CD003311.

Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Mild hypothermia via selective

head cooling as neuroprotective therapy in term neonates with perinatal asphyxia: an

experience from a single neonatal intensive care unit. J Perinatol. asphyxia: an

experience from a single neonatal intensive care unit. J Perinatol. 2006;26(3):180-184.

Palisano R, Rossenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi. Development and

reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy.

Dev Med Chil Neurol 1997;39:214-223.



Róka A, Tamas K, Vásárhelyi B, Machay T, Azzopardi, and Szabó M T. Elevated

Morphine Concentrations in Neonates Treated With Morphine and Prolonged

Hypothermia for Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Pediatrics 2008;121;e844-e849.

Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Scout W. Evidence based

medicine: What it is and what it isn´t. BMJ 1996; 312: 71-72.

Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following a fetal distress. A clinical

and electroencephalographic study. Arch Neuro 1976;33:696-705.

Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for

neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353(15):1574-

1584.

Schulzke, S.M., Rao, S., and Patole, S.K. (2007). A systematic review of cooling for

neuroprotection with hypoxic-ischemic encephalopathy—are we there yet? BMC

Pediatr. 7, 1–30.

Shah, P.S., Ohlsson, A., and Perlman, A. (2007). Hypothermia to treat neonatal hypoxic

ischemic encephalopathy. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 161, 951–958.

TOBY. Cerebral function monitoring. Disponible en:

http://cfmusers.wikispaces.com/file/view/CFM6000+manual (Último acceso 01/05/09)

hipotermia en la encefalopatía hipóxico‐isquémica · pdf filehipotermia...

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