arteriyel(kan(gazı yorumlama( · 2016-06-13 ·...

Türkiye Acil Tıp Derneği Oryantasyon Eğitimi

Arteriyel Kan Gazı Yorumlama

Hazırlayan

Uzm. Dr. İlhan Uz

TATD Oryantasyon Eğitimi

Arter Kan Gazı Analizi Endikasyonları

§ Metabolik , respiratuar asidozun veya alkalozun tanı-‐takibi § Solunum, metabolik ve renal disfonksiyonlarda ayırıcı tanı § Solunum yetmezliğinin tipinin saptanması § Verilen tedavinin etkinliğinin belirlenmesi § Oksijen tedavisinin endikasyonu ve takibi § Ventilatörün ayarlanması ve yönetimi § Diyaliz gerekliliğini değerlendirilmesi

2

TATD Oryantasyon Eğitimi Kan gazı ile ölçülen

§ pH § pCO2 § pO2 § Htc § Na , K ,iCa § Laktat § Bilurubin § Glukoz § CO

3

TATD Oryantasyon Eğitimi Kan gazı ile hesaplanabilen

§ HCO3 § TCO2 § BE § AnGap §  p(A-‐a) O2 § pO2/FİO2

4


Arter Kan Gazı ve Diğer Parametreler

Parametre Normal Değerler

pH 7.35-‐7.45

pCO2 35-‐45 (40) mmHg

HCO3 22-‐28 (24) mEq/L

pO2 (75)80-‐100 mmHg

SaO2 % 95-‐97 (100)

Htc %38-‐48

BE -‐/+ 3 mmol/L

Laktat 0.4-‐2.2

Na 135-‐148 mmol/L

K 3.5-‐4.5 mmol/L

Ca 1.12-‐1.32 mmol/L

tHb 11.5-‐17.4

COHb 0.5-‐2.5 5


pH

§ Hidrojen iyon konsantrayonunun negatif logaritmasıdır. § Hastanın asidoz ya da alkaloz da olduğunu gösterir. § Tipini pH ile anlamak mümkün değildir. § pH, asidoz yada alkalozun kompanse olup olmadığını da gösterir.

6

TATD Oryantasyon Eğitimi pH

§ Normal asit-‐baz dengesi CO2 ile HCO3 arasındaki dengeye bağlıdır.

§ Asidoz, pH<7.35 ile tanımlanır; § Handersen-‐Hasselbalch denklemine göre, §  CO2 ya da HCO3 ile ortaya çıkar.

§ Alkaloz, pH>7.45 ile tanımlanır; § CO2 ya da HCO3 ile ortaya çıkar.

7


Parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2):

§ Arteriyel kandaki karbondioksitin parsiyel basıncıdır. § Alveolar ventilasyonun göstergesidir. § Normal değerleri : 35-‐45 (40) mmHg.

8

TATD Oryantasyon Eğitimi Bikarbonat (HCO3):

§ Kanda önemli bir tampondur. § Asit baz dengesinin metabolik komponentini değerlendirmede kullanılır.

§ Aktüel ve standart bikarbonat normal değerleri aynıdır.

§ Normal değeri : 22-‐28 (24) mEq/L

9


Parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2)

§ Arteriyel kandaki oksijenin parsiyel basıncıdır. § Oksijenizasyonun değerlendirilmesinde kullanılır. § Hastanın oda havasında ve deniz seviyesinde soluk aldığı düşünüldüğünde yaşa göre PaO2 değeri aşağıdaki formüllere göre hesaplanabilir: § PaO2=104.2-‐(0.27x Yaş) § PaO2=109-‐(0.43xYaş) § PaO2: 100-‐(Yaş/3)

10



§ Normal değeri: 80-‐100 mmHg

§ 60-‐79 mm Hg arasındaysa hafif hipoksemi § 40-‐59 mm Hg arasındaysa orta hipoksemi § 40 mmHg altındaysa ağır hipoksemi

11



§ Deniz seviyesinde, 0°C’de (32°F), ortalama atmosferik basınç 760 mmHg’dır.

§ Kuru oda havası %21 oksijen, %79 azot ve %0.04 karbondioksit içerir.

§ Evrensel gaz yasasına dayanarak, pO2 bu şartlarda 0,21 x760 mmHg =159 mmHg’dır.

12


BE -‐ Base excess Baz eksiği -‐açığı-‐ fazlalığı

§ Serum HCO3 seviyesi , bir asit-‐baz bozukluğunu ifade edebilir.

§ Ancak sisteme ekelenen bir asit veya baz miktarı pCO2 sabit tutulduğu sürece hesaplanamamaktadır.

§ pCO2=40 mmHg’da sabit tutulduğunda, plazma pH’ını 7,40’a döndürmek için gereken asit ya da baz miktarı olarak tanımlanır.

13



§ Metabolik durumun göstergesidir. § Baz fazlalığına bakılarak olayın metabolik asidoz ya da alkaloz olduğuna karar verilebilir.

§ Pozitif bir değer, fazla bazı, negatif bir değer aşırı asidi gösterir.

§ BE <-‐2.5 ise metabolik asidoz, § BE >+2.5 ise metabolik alkalozdur. § Bazı kaynaklarda BE normal değerleri -‐3 ile +3 olarak kabul edilmektedir.

14



§ BE , doku asidoz derecesine bağlı olarak kritik hastalarda mortalite hakkında fikir verir.

§ Hipovolemi , hastanede kalış süresi ve transfüzyon gereksinimleri ile korele olduğu gösterilmiştir.

§  Rutherford E, Morris Jr JA, Reed GW, et al. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma 1992;33:417-‐23. §  Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998;44:114-‐18.

15

TATD Oryantasyon Eğitimi Oksijen Satürasyonu (SaO2 )

§ Hemoglobinin oksijenle satürasyon (doygunluk) düzeyini yansıtır.

§ Normal değeri arter: % 95-‐98 (100)

16

TATD Oryantasyon Eğitimi Laktat

§ Stres ve hipoperfüzyon : anaerobik metabolizma § Laktatın üretimi > eliminasyon = asidoz § Arteriyel laktat, santral venöz laktat ile koreledir. § Venöz hiperlaktatemi spesifitesi düşük (% 57), arteriyel ile komfirme edilmeli.

§ Geleneksel vital bulgulardan çok daha iyi bir şok belirteci. § Travma ve sepsis dahil ceşitli şok durumlarında mortaliteyi gösterir.

17

TATD Oryantasyon Eğitimi Laktat

§ Laktat > 4 mmol/dL , enfeksiyon için anlamlı semptom ve bulguları olan bir hastada % 28 mortalite hızı ile ilişkilidir.

§ Erken laktat klirensi ciddi sepsis ve septik şok hastalarında hayatta kalma konusunda belirleyicidir.

§ ilk 48 saat içerisindeki laktat klirensi de yaralanma sonrası hayatta kalma ile ilişkilidir.

18

TATD Oryantasyon Eğitimi Anyon Açığı (Anyon Gap-‐AG)

§ Günlük pratikte ölçülen katyon sodyum, anyonlar ise klor ve bikarbonattır.

§ Anyon açığı= [Na]-‐[Cl+HCO3] =140-‐(104+24) = 12 mEq/L (Normal sınırlar = 12±4 mEq/L) = 8-‐16 mEq/L

19


§ Normal pH ve HCO3 değerlerine bakarak altta yatan önemli bir miks asit-‐baz bozukluğuna bağlı ciddi bir asidoz atlanabilir.

§ Her kan gazı değerlendirmesinde anyon gap hesaplanmalıdır.

§ Artmış bir anyon gap metabolik asidozu gösterir.

20


§ Ölçülemeyen anyonların büyük çoğunluğunu albümin oluşturur. § Daha doğru sonuçlar veren yeni otomasyon sistemlerinden elde edilen elektrolit ölçümleri göze alındığında normal AG=7±4 mEq/L’dir.

§ Albümin düzeyi düşük olan hastalarda, AG albümin düzeyine göre değerlendirilmelidir.

§ Beklenen AG = Hesaplanan AG+2.5X [4.5-‐ albümin düzeyi (g(dL)]

21

TATD Oryantasyon Eğitimi Artmış anyon gap

§ Endojen Organik Asit Üretimi § Renal yetmezlik § Diyabetik ketoasidoz § Alkolik ketoasidoz § Laktik asidoz

§ Rabdomyoliz § Ciddi hipovolemi, hiperalbunemi § Entoksikasyonlar

§ Salisilat, Metil alkol, etilen glikol § Paraldehit,Toluen, Teofilin, Aminoglikozid,Sülfür,cyanide,CO,demir

22

TATD Oryantasyon Eğitimi Normal Anyon gap

§ Gastrointestinal bikarbonat kaybı-‐ diyare (en sık) § İzotonik salin infüzyonu, dilüsyonel bikarbonat azlığı § Renal bikarbonat kaybı (RTA 1,2,4-‐ hiperaldosteronizm,renal yetmezlik).

§ Klorür içeren asitlerin artmış alımı.

23

TATD Oryantasyon Eğitimi Kan Gazı Yorumlarken Sırasıyla ;

§ 1-‐ pH’yı değerlendir. § pH< 7.35 : Asidoz § pH> 7.45 : Alkaloz

§ 2-‐ solunumsal ve metabolik kompanenti değerlendir.

24

TATD Oryantasyon Eğitimi Kan Gazı Yorumlarken Sırasıyla ;

§ 3-‐ Anyon Gap’i hesapla § 10 mEq/L < Na-‐(Cl+HCO3) belki metabolik asidoz § 20 mEq/L < Na-‐(Cl+HCO3) kesin metabolik asidoz

§ 4-‐ Kompansasyon durumunu değerlendir. § HCO3↑≈ pCO2↑ HCO3↓ ≈ pCO2↓ § pCO2↓ ≈ HCO3↓ pCO2↑≈ HCO3 ↑

25

TATD Oryantasyon Eğitimi 4-‐ Kompanzasyon durumu

26

TATD Oryantasyon Eğitimi 4-‐ Kompanzasyon durumu

27

*(f) fark=normal-‐ölçülen

TATD Oryantasyon Eğitimi Mikst Asit-‐baz dengesi bozukluğu

§ Meydana gelen kompansasyon düzeyi, beklenen kompansasyon aralığının dışındaysa § Beklenen değerden daha fazla ya da daha düşük ise

§ pH ve ya Pco2 den biri normal ise § Özetle, primer asit-‐baz dengesi bozukluklarında, genellikle kompansatuvar değişiklik pH’yı tamamen normalize edecek kadar kuvvetli değildir.

§ Dolayısıyla, pH’nın normal olduğu bozukluklarda sıklıkla mikst asit-‐baz dengesi bozukluğu mevcuttur.

28

TATD Oryantasyon Eğitimi Mikst Asit-‐baz dengesi bozukluğu

§ Eğer pH normal ise, PaCO2’nin değişme yönü respiratuvar bozukluğu tanımlar.

§ Eğer PaCO2 normal ise, pH’nın değişme yönü metabolik bozukluğu tanımlar.

§ Eğer primer metabolik asidoz ya da alkaloz tespit edilmiş ise, beklenen PaCO2 hesaplanır.

29

TATD Oryantasyon Eğitimi Hesaplanan PaCO2

§ Beklenen aralıkta ise, tam kompansasyon söz konusudur.

§ Beklenen değerden fazla ise eşlik eden respiratuvar asidoz mevcuttur.

§ Beklenen değerden az ise, eşlik eden respiratuvar alkaloz mevcuttur.

30

TATD Oryantasyon Eğitimi Kan Gazı Yorumlarken Sırasıyla..

§  5-‐ 1:1 kuralı -‐-‐ anyon gap ; §  her 1 birimlik artış, HCO3 te 1 birimlik düşüş olarak belirir(Artmış anyongap’li

metabolik asidoz ). §  Eğer daha az düşmüş ise metabolik alkaloz kompanenti vardır. Daha fazla düşüş

varsa normal anyon gap’li metabolik asidoz vardır. §  6-‐ Oksijenasyon durumunu değerlendir.

§  pO2 §  sO2

§  6-‐ Diğer parametreleri değerlendir. §  Laktat, Na,K,glukoz,biluribin,Htc, CO §  p(A-‐a) O2 (kritik hasta bakım kursunda anlatılacaktır)

§  pO2/FİO2 (kritik hasta bakım kursunda anlatılacaktır)

31

TATD Oryantasyon Eğitimi Örnek-‐1

§ 65 yaş -‐Erkek § KOAH tanısı mevcut. § Şikayeti: ateş, nefes darlığı, öksürük, pürülan balgam.

§ pH: 7.27 § pCO2: 65 mmHg § HCO3: 29 mEq/L § pO2: 70 mmHg

32


§ pH düşmüş, pCO2 artmış: respiratuvar asidoz § Akut: 1 mEq/L-‐ HCO3 / 10mmHg pCO2

§ Beklenen HCO3= 24+ 2.5 = 26.5 (65-‐40)/10 Kronik: 4 mEq/L-‐ HCO3 / 10mmHg pCO2 § Beklenen HCO3= 24+ 10 = 34 ((65-‐40)/10)x4 Sonuç: kronik zeminde akut respiratuar asidoz

33


§ 65 yaş -‐E-‐ KOAH tanılı hasta – yeni gelişen solunum sıkıntısı yok.

§ Şikayeti: 1 haftadır diyare § pH: 7.27 § pCO2: 65 mmHg § HCO3: 29 mEq/L § pO2: 70 mmHg § Beklenen HCO3: 34 (65-‐40)X0.1X4 + 24

§ Kronik Respiratuar Asidoz + Mikst tip Metabolik Asidoz

34


§ 26 yaş-‐ K-‐ Tip-‐1 DM tanısı mevcut § Şikayet: bulantı, kusma, karın ağrısı

§ pH: 7.35 § pCO2: 36 § HCO3: 20 § Na: 134 § K: 4.6 § Cl: 94 § Anyon gap: 20

35


§ Respiratuar kompasyon: ( beklenen pCO2 ) § 1.5xHCO3+8 § 1.5X20+8=38 mmHg

§ 1:1 kuralı anyon gap 10 artmış HCO3 4 düşmüş § Artmış anyon gap’te HCO3’ın daha fazla düşmesi gerekirdi. § Düşmediği için metabolik alkaloz kompanenti mevcut.

§ Diyabetik ketoasidoz hastasında artmış anyon gap li metabolik asidozu maskeleyen kusmaya sekonder miks tip asit-‐baz bozukluğu

36


§ 68-‐yaş-‐Kadın-‐ bilinen hastalığı yok. § Şikayeti: nefes darlığı ve öksürük.

§ pH = 7.08 § pCO2 = 24 mm Hg § HCO3= 6 mEq/L § pO2 = 70 mm Hg § Na= 142 § Cl= 106 § laktat = 8.8 mEq/L

37


§ anyon gap = 142-‐106-‐6= 30 § Respiratuar kompansasyon= 1.5x(HCO3)6+8= 17

§ Artmış anyon gap’li non kompanse metabolik asidoz (relatif respiratuar asidoz)

§ Laktik asidoz

38


§ 5 yaş – Erkek § Şikayeti: 4 gündür diyare

§ pH = 6.98 § Pco2 = 13 mm Hg § HCO3= 3 § Na= 134 § K= 4.8 § Cl= 116 § BE= -‐13 § Po2 = 110 mm Hg

39


§ anyon gap = 134 − 116 − 3 = 15 § Respiratuvar kompasyon = beklenen Pco2=

§ 1.5 x (HCO3) + 8 = (1.5x 3) + 8 = 12.5 § 1:1 kuralı: anyon gap 5 artmış, HCO3(24 − 3) 21 düşmüş, Normal anyon gap’li metabolik asidoz.

§ Dehidratasyona bağlı artmış anyon gap li metabolik asidozu gölgeleyen, diyareye bağlı (HCO3 kaybı) normal anyon gap’li metabolik asidoz.

40

TATD Oryantasyon Eğitimi Özet

§ Genel değerlendirme için pH’ya bakılır. § PaCO2 ve HCO3 incelenerek respiratuvar ve metabolik durum saptanır.

§ Primer asit-‐baz bozukluğunun ayırıcı tanısı yapılır. § Kompanzasyon olup olmadığı değerlendirilir. § Asit-‐baz bozukluğunun akut-‐kronik, basit veya mikst özelliği belirlenir.

§ Hastanın kliniğine yardımcı olacak diğer parametreler değerlendirilir.

41

TATD Oryantasyon Eğitimi KAYNAKLAR

§  1. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department. Emerg Med J 2001;18:340-‐2.

§  2. Eizadi-‐Mood N, Moein N, Saghaei M. Evaluation of relationship between arterial and venous blood gas values in the patients with tricyclic antidepressant poisoning. Clin Toxicol 2005;43:357-‐60.

§  3. Gokel Y, Paydas S, Koseoglu Z, et al. Comparison of blood gas and acid-‐base measurements in arterial and venous blood samples in patients with uremic acidosis and diabetic ketoacidosis in the emergency room. Am J Nephrol 2000;20:319-‐23.

§  4. Kelly AM, Kerr D, Middleton P. Validation of venous Pco2 to screen for arterial hypercarbia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Emerg Med 2005;28:377-‐9.

§  5. Rutherford E, Morris Jr JA, Reed GW, et al. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma 1992;33:417-‐23.

§  6. Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998;44:114-‐18.

§  7. Middleton P, Kelly AM, Brown J, et al. Agreement between arterial and venous values for pH, bicarbonate, base excess and lactate. Acad Emerg Med 2005; 12(5 Suppl 1):174.

§  8. Hatherill M, Waggie Z, Purves L, et al. Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult tissue anions in shock. Arch Dis Child 2002;87:526-‐9.

§  9. Wrenn K. The delta (delta) gap: an approach to mixed acid-‐base disorders. Ann Emerg Med 1990;19:1310-‐13.

§  10. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, et al. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. Clin Toxicol 1993;31:81-‐93.

§  11. McQuillen KK, Anderson AC. Osmol gaps in the pediatric population. Acad Emerg Med 1999;6:27-‐30.

§  12. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-‐base problem solving. Dis Mon 2004;50:122-‐62.

§  13. Karalezli A. Arter Kan Gazları, Derleme. Turkish Medical Journal 2007; 1: 44-‐50.

§  14. Arter Kan Gazları. Solunum Sistemi Hastalıkları. Ed. Özlü T, Metintaş M, Karadaş M, Kaya A. İstanbul Tıp Kitabevi, 2010; 475-‐89.

§  15. http://www.adamw.org/med/apps/abg.cgi

§  16. Emergency medicine: Clinical essentials-‐James. G. Adams -‐2012

42


Teşekkürler..

43

arteriyel(kan(gazı yorumlama( · 2016-06-13 ·...

Documents