ARİTMİLERE YAKLAŞIM Abdurrahman ERSÜ

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Aile Hekimliği

Aritmiler

• Kalbin elektriksel ileti yollarında meydana gelen çeşitli bozukluklardır.

• Bloklar, ileti hızındaki ve düzenindeki değişiklikler aritmi kapsamına girer.

Kalbin İleti Yolları

• SA nod: 60-100/ dakika• AV nod:40-60/ dakika• Ventriküller:30-60/ dakika uyarı çıkarır

Normal Aralıklar

• PR aralığı P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar geçen süredir.

• PR aralığı 0,12-0,20 saniye arasındadır.• QRS kompleksinin normal genişliği ise 0,10

saniye.

Normal EKG

• P dalgaları vardır.• Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip eder.• RR mesafeleri eşittir.• QRS genişliği normaldir (<0,10 saniye)• PR mesafesi sabit ve 0,20 saniyeden uzun

değildir.• ST segmenti izoelektrik hattadır.• QT mesafesi normaldir (<450 msn)

Sinüs Aritmisi• Sinüs döngüsünün uzunluğunda fazik değişiklikler ile

karakterize. • Uyarı çıkaran odak sinüs düğümündedir.• Solunumsal şeklinde başlıca vagal tonusun refleks

baskılanmasına bağlı olarak kalp hızı inspirasyon ile artar (R-R aralığı kısalır), ekspirasyon ile azalır (R-R aralığı uzar). Soluğun tutulması ile bu siklik değişiklikler kaybolur.

• Kalp hızı 60-100 vuru/dk arasındadır. Ritm düzenlidir. PR aralığı sabit, P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası normaldir. P:QRS ilişkisi 1:1’dir.

• Erişkinlerden çok çocuklarda ve gençlerde görülür. Yaşın ilerlemesi ve otonom işlev bozukluğu (diyabetik nöropati vb.) ile sıklığı azalır. Genellikle klinik yakınmaya yol açmaz.

Sinüs Taşikardisi

• Elektriksel uyarı sinüs nodundan başlar.• Normal sinüs nodunun hızı 60-100 vuru/dk.• Sinüs taşikardisinde kalp hızı 100 vuru/dk’den

büyük.• P-QRS ilişkisi 1:1, RR aralıkları düzenli,QRS

morfolojisi normal.• Ateş yüksekliği, hipertiroidi, anemi, egzersiz

Sinüs Bradikardisi

• Uyarı sinüs düğümünden kaynaklanır.• Kalp hızı<60 vuru/dk• Her p dalgasını bir QRS izler.• RR araları eşit.• QRS morfolojisi normal.• Uyku, ilaçlar (B-blokerler, diltiazem, verapamil,

digoksin, lityum…)• MI, hiperkalemi, hipotiroidi, vagal tonus artışı, atlet

kalbi, hipotermi, KİBAS.

Atrial Taşikardi

• Düzenli ve dar kompleks taşikardi. • Hız 120-240/ dk arasında.• Her QRS öncesinde morfolojik olarak anormal

bir P dalgası.• En iyi V1’ de görülür. Pozitif P dalgası sol

atriyum kökenli olduğunu gösterir.• aVL’ de pozitif P dalgası sağ atriyum kökenli

olduğunu gösterir.

• Multifokal atrial taşikardi respiratuar hastalığı olanlarda sık görülür (KOAH).

• Hız >100/dk, aynı derivasyonda en az 3 farklı morfolojide P dalgası, düzensiz PP, PR ve RR aralıkları.

Atrial Fibrilasyon

• En sık rastlanan kardiyak aritmi.• Yaşla birlikte sıklığı artar.• İskemik kalp hastalıklarında• Hipertansiyonda• Kalp kapak hastalıklarında• Kalp yetmezliği• Pulmoner emboli,enfeksiyonlarda• Normal kalpte otonom uyarılara bağlı olabilir.• Başlangıçta kısa ve geçici ataklar halinde.

• İzoelektrik hatta hızlı ve hatalı fibrilasyon aktivitesi.

• Bazı fibrilasyon dalgaları AV noddan geçip ventriküllerde depolarizasyona neden olur.

• RR arası mesafe düzensiz ve değişkendir.• Net bir P dalgası yoktur. • Genellikle dar QRS kompleksli.

• İlk 48 saate kadar atrial fibrilasyon yeni başlamış olarak kabul edilir.

• İlk 48 saatten sonra ise atrial fibrilasyona bağlı trombüs riski bulunmaktadır.

• Kalp fonksiyonu normal olan hastalarda yeni başlamış AF iyi tolere edilebilir; asemptomatik olabilir.

• AF başlangıçta kötü tolere edilebilir.• Hemodinamiyi bozabilir.• Anjina, kalp yetmezliği varsa, hemodinami

bozuksa (sistolik TA< 90 mmHg) doğru akım kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülmeli.

• Kardiyoversiyon sonrası AF tekrarlarsa heparinizasyon ve takiben en az 1 ay warfarin verilebilir.

• Tanı konur konmaz heparin ve takiben en az 1 ay warfarin başlanmalı.

• Yeni başlangıçlı (<48 saat) AF’ de majör semptom veya hemodinami bozukluğu yoksa antiartimik ilaçlar başlanabilir.

• AV düğüm üzerine etkili ilaçlar (Beta blokerler, Ca kanal blokerleri ve dijitaller) tekrar sinüs ritmini sağlayamaz.

• Sinüs ritminin sağlanması için atriyum miyokardı üzerinde etkili Sınıf I ve III antiartimikler kullanılabilir.

• Yapısal kalp hastalığı yoksa 2 mg/kg iv flecainid hastaların %90’ ını sinüs ritmine döndürür.

• Yapısal kalp hastalığı olan hastalarda 300 mg iv bolus amiodaron ve takiben 24 saatlik 900 mg amiodaron infüzyonu yararlıdır.

• Amiodaron, beta blokaj etkisi ile kalp hızını düşürür. Farmakolojik kardiyoversiyon üzerinde orta derecede etkilidir.

• Farmakolojik kardiyoversiyon başarısızsa elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

• AF süresi bilinmiyor ya da 48 saatten eski bir AF ise:

• Antikoagülasyon ve hız kontrolü (Hemodinami önemlidir).

• Antikoagülasyona heparin ile başlanır; warfarin ile devam edilir.

• Atenolol ya da metoprolol gibi kardiyoselektif ajanlar hız kontrolünde etkin.

• Atenolol 5 mg yavaş iv enjeksiyon çoğu hastada etkili.

• Eğer hala ventrikül yanıtı yüksekse ve sistolik TA>100 mmHg ise 2,5 mg atenolol tekrar iv. uygulanabilir.

• iv tedaviyi takiben 50-100 mg ile oral atenolol tedavisine devam edilmelidir.

• Ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda hız kontrolü için digoksin seçkin ilaçtır.

• Digoksin otonom sinir sistemi üzerinden dolaylı etki yapar.

• Hız kontrolünü sağlaması birkaç saat alabilir. • Elektriksel kardiyoversiyon bir aylık

antikoagülasyondan sonra düşünülmeli.

AF’ de Ventrikül Hızı Hesaplama

AV Nod Disfonksiyonları

• AV Bloklar• Nodal Ritm

1.Derece AV Blok

• Normal PR aralığı 0,12-0,20 sn (3-5 küçük kare)• PR aralığı uzamıştır.• AV nodda ileti hızı gecikmiş.• QRS morfolojisi normal.• Gençlerde vagal tonusla ilişkili.• Yaşlılarda ileti sistemindeki fibrozise bağlı.• Semptom vermez.

2. Derece AV Blok

• Bazı atriyal uyarıların ventriküllere iletilememesi.• Mobitz Tip I AV Blok: • Atriyal uyarının bloke olmasından önce PR

mesafesi giderek uzar. • Sonunda bir P dalgasına QRS yanıtı alınamaz.• Genellikle inferiyör miyokard infarktüsünde ve

ilaç intoksikasyonlarında görülür.• Reversibl bir ileti bozukluğudur.

• Mobitz Tip II AV Blok: • AV iletinin PR aralığında uzama olmadan

zaman zaman aniden kesintiye uğraması.• Genellikle anteriyör miyokard infarktüsünde

ve ileti sisteminin kalsifik dejeneratif hastalığında görülür.

• Sıklıkla stabil olmayan ve yavaş “escape” ritm ile seyreden tam bloka ilerleme beklenir.

3. Derece AV Blok (AV Tam Blok)

• Hiçbir atriyal aktivite ventriküllere iletilemez. • Atriyumlar ve ventriküller ayrı ayrı bağımsız

“pacemaker” odakları tarafından uyarılır. • R dalgaları ile P dalgaları kendi aralarında

düzenli.• AV tam blokun akkiz formları akut olarak

senkop ile ortaya çıkabilir.

AV Blok Nedenleri

• Akut Koroner Sendrom, İlaç (Dijital, Kalsiyum kanal Blokerleri, Beta Blokerler) kullanımı, düzenli spor yapanlar…

Sağ Dal Bloğu

• AV düğümle His Demeti Arasında Blok Oluşması, Dal Bloklarına sebep olur-

• QRS >0.12 sn den uzundur, V1- V2 de ikinci bir rR dalgası izlenir

• Genellikle DI, aVL, V5-V6’ da, derin S dalgası görülür.

Sol Dal Bloğu

• QRS>0.12 sn den uzundur • DI, V5 ve V6 ’da çentikli veya bozuk biçimli R

dalgaları (rR) • V1-V3’te sıklıkla derin S görülebilir

• HT, Koroner Arter Hastalıkları, Akut Pulmoner Emboli, Atrial Septal Defekt, Myokardit…

• Tedavi; • ABC, O2 Desteği, Kliniğe yönelik yapılır…

Junctional( Kavşak) Ritm

• Ritm düzenli• Hız 40-60 arasında• QRS morfolojisi normal• PR kısa.• P dalgası QRS’ ten önce negatif olabilir; içinde

ve sonra pozitif olarak görülür.

İdioventriküler Ritm

• Uyarı ventrikül kaynaklı.• Hız 15-40 vuru/dk arası.• Akselere idioventriküler vuruda hız 40-100/dk.• Geniş QRS.• R-R araları eşit ve düzenli.• P dalgası izlenmez.• Hiperkalemi ve Hipokalsemi’ de görülebilir.

Ventriküler Erken Vuru

• Ritm düzenli, hız değişken.• Ventriküldeki ektopik bir odaktan impuls

çıkması sonucu.• Erken vuruda P dalgası yok.• Erken vurunun QRS morfolojisi geniş ve farklı.

• Eğer her normal dalgadan sonra VEV geliyor ise BİGEMİNİ,

• iki normal dalgadan sonra geliyor ise TRİGEMİNİ, • üç normal dalgadan sonra geliyor ise

QUATRİGEMİNİ VEV denir.

• Ardı ardına üç ve üçten fazla PVC gelirse ritm Ventriküler Taşikardi olarak kabul edilir.

• Nedenleri; Akut MI,HT, Konjestif KY, Mitral Yetmezlik, Hipokalemi, Hipomagnezemi, Alkol, Kafein,KOAH’a bağlı Hipoksi, Digoksin, Digoksin, Aminofilin vb ilaçların kullanım

Ventriküler Taşikardi

• R-R aralıkları düzenli• Hız 140-250 vuru/dk• QRS morfolojisi bozuk• P dalgası bulunmaz• P dalgaları QRS kompleksi içindedir (AV

dissosiasyon)• Pozitif konkordans.

Pozitif konkordans (göğüs derivasyonlarında tüm QRS'lerin pozitif olması) genellikle VT'yi düşündürür.

VT'yi oluşturan VPS'lerin şekilleri farklılık gösteriyor.

Ventriküler Fibrilasyon

• Hız, ritim ve P, QRST parametreleri değerlendirilemez.

• Yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları görülür.

• Tedavide ileri yaşam desteği protokolü uygulanır.

Wolf- Parkinson- White

• Aksesuar ileti yolu vardır.• Paroksismal taşikardi.• Kısa P-R• Geniş QRS ve Delta dalgası.• Ani kardiyak ölüm sebeplerindendir.

Antiaritmikler

• Sınıf 1:• Voltaj duyarlı Na kanallarını bloke ederler.• Kinidin,lidokain,propafenon.• Sınıf 2:• Beta blokerler.• Erken vuruları ve ektopik odaklardan ileti

çıkmasını baskılarlar.

• Sınıf 3: • K kanal blokerleri.• Miyokardın refrakter periyodunu uzatırlar.• Amiodaron ve Sotalol• Sınıf 4:• Ca Kanal blokerleri (diltiazem,

verapamil,amlodipin)• Aksiyon potansiyeli süresini kısaltırlar.

Önemli Bilgiler

• SA nod: 60-100/ dakika• AV nod:40-60/ dakika• Ventriküller:30-60/ dakika uyarı çıkarır• Ektopik atrial odaktan çıkan uyarılar anormal

morfolojide P dalgaları oluşturur.• Ektopik ventriküler odaktan çıkan uyarılar

anormal (geniş) QRS dalgası oluşturur.

• Ektopik odak sayısı ne kadar fazlaysa o kadar farklı sayıda farklı morfolojiye sahip P ya da QRS dalgası meydana gelir.

• Supraventriküler aritmilerde ileti AV noddan geçerek ventriküllere geçtiği için P dalga morfolojisi nasıl olursa olsun QRS normal morfolojidedir.

EKG Örnekleri

Sağ Dal Bloğu

Sol Dal Bloğu

Atrial Fibrilasyon

Atrial ve Ventriküler Erken Vuru

1.Derece AV Blok

Mobitz Tip 1 AV Blok(2. derece)

Mobitz Tip 2 AV Blok (2. derece)

3. Derece (Tam) AV Blok

Bigemine VEV

Teşekkürler