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16 A 18 DE ABRIL, 2018HOSPITAL DO RIM, SÃO PAULO, SP
Caso Clínico
(abordagem de Glomerulopatias pós-transplante)
Dra. Maria Almerinda V. F. Ribeiro Alves Dr. Henrique Machado Proença
Caso clínico
Transplante renal doador vivo em 2010
Apresentando proteinúria e hematúria
Biópsia renal em junho de 2017
PREVALÊNCIA DE PROTEINÚRIA EM RINS TRANSPLANTADOS
Pediatric Nephrol. 2015 Jun;30(6):889-903
Pediatric Nephrol. 2015 Jun;30(6):889-903
CAUSAS DE PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE
ASSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL E PRESENÇA DE LESÃO GLOMERULAR NO ENXERTO
Pediatric Nephrol. 2015 Jun;30(6):889-903
PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL
tempo de aparecimento > 3 meses pós
origem tubularglomerular
duração > 3 meses
Alertas em relação à sobrevida do enxerto
Caso clínico
Transplante renal doador vivo em 2010
Apresentando proteinúria e hematúria
Biópsia renal em junho de 2017
Abril 2017 Junho 2017
creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl
proteinúria 0,9g 1,4g
hematúria 135.000/ml (DE+) 535.000/ml (DE+)
albuminemia 4,1g/dl
PROTEINÚRIA PÓS TRANSPLANTE RENAL
GLOMERULAR
> 1,5g Presença de hematúriadismórfica
GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL
GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL
glomerulopatiado transplante
glomerulopatiarecorrente
glomerulopatiade novo
glomerulopatiado doador
mesma glomerulopatiado rim nativo
outra glomerulopatiaque não a do rim nativo
podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada
por anticorpo
doença de baseBiópsia renal pré
RIM NATIVO
RIM DO DOADOR
RECORRÊNCIA
DE NOVO
Biópsia renal no implante(biópsia renal tempo zero)
Biópsia renal nasuspeita
GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL
Biópsia renal com microscopia ótica e imunofluorescência(eletrônica)
Qual o diagnóstico da doença de base?
Não há referência de biópsia antes do transplante
Diagnóstico de base dos pacientes em diálise- Censo SBN
%
0
5
10
15
20
25
30
35
DM HAS GN PKD outros Indefinido
2013 2014 2015 2016
2010 – TX Prévio 2,7%2011 3,8%2012 3,6%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Transplantes GNs IgA GESF GNMP Membranosa Outras
Pacientes com doenças glomerulares primárias como causa de DRCsubmetidos a transplante renal ANZDATA
(1985 a 2013)
Kennard et al. BMC Nephrology (2017) 18:25
%
Transplantes 16.023
GN pré 7.236 (45,1%)GN primárias 4.024 (55,1%)
Recorrência 424 (10,5%)
GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL
glomerulopatiado transplante
glomerulopatiarecorrente
glomerulopatiade novo
glomerulopatiado doador
mesma glomerulopatiado rim nativo
outra glomerulopatiaque não a do rim nativo
podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada
por anticorpo
0
10
20
30
40
50
60
ano1 ano3 ano5
RECORRÊNCIA DE GNs PÓS TRANSPLANTE(em quanto tempo de acompanhamento?)
%
Kidney Int 2017 Feb;91(2):304-314Cosio FG, Cattran DC
MembranosaIgA
GNMP
GESF
0102030405060708090
sobrevida renal 5 anos
IMPACTO DA RECORRÊNCIA NA SOBREVIDA RENAL
NãoGN
IgA
Membranosa
GESF
GNMP
Kidney Int 2017 Feb;91(2):304-314Cosio FG, Cattran DC
*
%
Kidney International 2017 91, 304-314
RISCO DE FALÊNCIA DO ENXERTO ASSOCIADO COM GN RECORRENTE
RISCO DE RECORRÊNCIA DE GLOMERULOPATIAS EM 10 ANOSPÓS TRANSPLANTE RENAL
(de acordo com tipo de doador – TX no período 1985 a 2013)
GN pré transplante
(n)
Doador relacionado
Doador não relacionado
Doador falecido
GESF (1175) 14,6% 10,8% 6,6%
IgA (2393) 16,7% 7,1% 9,2%
Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA)
Total de transplantes 16.023GN prévia: 7.236
BMC Nephrol 2017 Jan 17;18(1):25.
Significância não observada para membranosa e membranoproliferativa
Conclusions
In this Registry analysis of 7,236 patients with primary
glomerulonephritis who received renal allografts between 1985 and
2013 we identified a significant increase in the risk of GN
recurrence in patients suffering from IGAN and FSGS where
donation occurs from a living related donor compared to a deceased
donor. Despite this elevated risk of recurrent disease, the survival
advantage of living related donation is maintained. We conclude that
there is no reason to avoid living related donation in recipients with
primary GN despite the elevated risks. Potential recipients should,
however, be informed of the increased risk of disease recurrence
when receiving an organ from a relative.
BMC Nephrol 2017 Jan 17;18(1):25.
Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA
SOBREVIDA DO ENXERTO RENAL
N Engl J Med 2002; 347:103-109
Kidney International 2017 91, 304-314
RISCO DE RECORRÊNCIA DE GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
AVALIAÇÃO DO ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE FOSFOLIPASE A2
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA(recorrência no transplante)
• presença de proteinúria glomerular
• aparecimento tardio
• cerca de 70% de recorrência nos casos com anticorpo antifosfolipase A2
• baixo impacto na sobrevida renal
GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTARE FOCAL (recorrência no transplante)
• Presença de proteinúria glomerularnefrótica
• recorrência cerca de 30%
• aparecimento precoce
• aumento do risco de perda renal
Caso clínico
Transplante renal doador vivo em 2010
Apresentando proteinúria e hematúria
Biópsia renal em junho de 2017
Abril 2017 Junho 2017
creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl
proteinúria 0,9g 1,4g
hematúria 135.000/ml (DE+) 535.000/ml (DE+)
albuminemia 4,1g/dl
PROVÁVEL GLOMERULOPATIA PROLIFERATIVA
Kidney International 2010 77, 721-728
INCIDÊNCIA CUMULATIVA DE MEMBRANOPROLIFERATIVA RECORRENTE EMRIM TRANSPLANTADO
N=2912/29 RECORRERAM
HIPOCOMPLEMENTEMIA (C3 e/ou C4)(como fator de risco para recorrência)
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA(Microscopia óptica)
Mediada por imunecomplexos
Mediada por complemento
IgG (subendotelial)
Tipo I Idiopática
Tipo I Associada
Glomerulopatia de C3
BMC Nephrol 2016 Jan 11;17:7
Membranoproliferative glomerulonephritis recurrence after kidney transplantation: using the new classification
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA(recorrência no transplante)
• presença de proteinúria glomerular e hematúria (síndrome nefrótica com componente nefrítico ou síndrome nefrítica com componente nefrótico)
• Tipo I – recorrência em 20 a 30% (hipocomplementemia C3 e C4, associada)
• Tipo II (GP C3- DDD) – recorrência 80 a 100% (precoce)
• alto impacto na sobrevida renal do enxerto
?
NEFROPATIA POR IgA(recorrência no transplante)
• presença de proteinúria glomerular (não nefrótica) e hematúria
• recorrência de 15 a 61% (tardia)
• Maior risco de recorrência com doadores vivos relacionados
• Baixíssimo impacto na sobrevida renal do enxerto
!
GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL
glomerulopatiado transplante
glomerulopatiarecorrente
glomerulopatiade novo
glomerulopatiado doador
mesma glomerulopatiado rim nativo
outra glomerulopatiaque não a do rim nativo
podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada
por anticorpo
DOENÇA APRESENTAÇÃO INÍCIO PROGNÓSTICO OBSERVAÇÕES
Lesões Mínimas Síndrome nefrótica
precoce bom CT responsiva
Glomerulosclerose segmentar e focal
Proteinúria(raramente SN)
meses ou anos
reservado Associação com medicação
Membranosa(predominante IgG1)
Proteinúria tardio Progressão lenta
Em geral PLA2R negativo
Membranoproliferativa Proteinúria e hematúria
meses ou anos
Progressão lenta exceto se
crescentes
GP C3 de novo muito rara
Nefropatia por IgA Hematúria e proteinúria
Progressão lenta exceto se
crescentes
IgA em tempo zero?
TRANSPLANTE RENAL: GLOMERULOPATIAS DE NOVO
Adaptado de: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1479–1487 Ponticelli C, Moroni G, Glassock RJ
DOENÇA APRESENTAÇÃO INÍCIO PROGNÓSTICO OBSERVAÇÕES
Pós infecciosa ProteinúriaHematúria
IRA
variável reservado Rara
Hipocomplementemia
Anti MBG IRAhematúria
imediatomáximo
1 ano
reservado Receptor com Alport
Pouco comum
GN paucimune ProteinúriaHematúria
IRA
tardio reservado Rara
Nefropatia diabética Proteinúria tardio Progressão lenta
TRANSPLANTE RENAL: GLOMERULOPATIAS DE NOVO
Adaptado de: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1479–1487
World J Transplant. 2017 Dec 24; 7(6): 285–300
GLOMERULOPATIAS NO TRANSPLANTE RENAL
glomerulopatiado transplante
glomerulopatiarecorrente
glomerulopatiade novo
glomerulopatiado doador
mesma glomerulopatiado rim nativo
outra glomerulopatiaque não a do rim nativo
podocitopatia resultantede rejeição crônica mediada
por anticorpo
Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allograft donors in Japan
Koichi Suzuki, Kazuho Honda, Kazunari Tanabe, Hiroshi Toma, Hiroshi Nihei, Yutaka Yamaguchi
Kidney International Volume 63, Issue 6, Pages 2286-2294 (June 2003)
LD living donorCD cadaveric donor
Biópsia renal tempo zero - Doadores assintomáticos
Clin Transplant. 2013 Nov-Dec;27 Suppl 26:14-21
FUNÇÃO RENAL EM DOADORES COM IgA (IgA DDs) E DOADORES SEM IgA
Clin Transplant. 2013 Nov-Dec;27 Suppl 26:14-21
O implante de rins com IgAnão impactou na função do enxerto (até 3 anos) e não Impactou na recorrência danefropatia por IgA
Em 14 dos 20 enxertos com IgAapós 1 ano houve
desaparecimento dessa característica
Caso clínico
Transplante renal doador vivo em 2010
Apresentando proteinúria e hematúria
Biópsia renal em junho de 2017
Abril 2017 Junho 2017
creatinina 1,69mg/dl 1,73mg/dl
proteinúria 0,9g 1,4g
hematúria 135.000/ml (DE+) 535.000/ml (DE+)
albuminemia 4,1g/dl
Caso clínico
Em resumo Transplantado renal com doador vivo há 10 anos, causa de base da DRCnão referida (provavelmente sem diagnóstico), submetido a biópsiarenal por apresentar proteinúria não nefrótica (provavelmenteglomerular) e hematúria glomerular sem referência de duração (agudo?crônico?). Não há indicação de possível agente sistêmico (infeccioso ounão) e de avaliação de complemento, portanto deva tratar-se de umaforma primária de doença. Existe perda de função de filtração (aprincípio crônica – 3 meses).
Hipótese diagnóstica: Glomerulonefrite proliferativa, provável IgA com possível comprometimento crônico.
BIÓPSIA
• Um fragmento
• 19 glomérulos
• 1 ramo arterial
BIÓPSIA• Lesões glomerulares
segmentares• Ausência de inflamação
intesticial• Atrofia tubular com fibrose
intersticial discreta
EXPANSÃO DE MATRIZ MESANGIAL
DIMINUTA CRESCÊNTE FIBROCELULAR
IGA IGG IGM
kappaIGA
lambdaC3
ImunofluorescênciaIgA
Depósitos granularesmesangiais
Microscopia eletrônica
Depósitos predominantemente mesangiais
BIÓPSIANEFROPATIA POR IGA