T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI

ANTİALLERJİK İLAÇLARIN KULLANIMI

BİTİRME TEZİ

Stj. Dişhekimi Şirin SALİF

Danışman Öğretim Üyesi Doç. Dr. Mehtap Çınar

İZMİR-2007

İÇİNDEKİLER:

I- KONU İLE KAYNAK BİLGİLER……………………………….........................................2 1. ALLERJİ………………………………………………………………………………….2 2.ALLERJİ TİPLERİ………………………………………………………………………..3 2.1 Tip I: Anafilaktik tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu…………………………………...3 2.1.1 Klinik belirtileri.………………………………………………………………5 2.1.2 Ayırıcı tanı.…………………………………………………………………….6 2.1.3 Tedavi..…..….…………………………………………………………………7 2.1.4 Korunma ..…..…………………………………………………………………7

2.2 Tip II: Sitotoksik tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu…………………………………8 2.3 Tip III: İmmün kompleks tipi aşırı duyarlılık reaksiyonu………………………….9 2.4 Tip IV: Gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu ……………………………….10

3. ALLERJİK HASTALIKLARIN OLUŞ MEKANİZMASI……...……………………...11

II- ALLERJİK HASTALIKLAR...…………………………………………………………...12 1. BRONŞİAL ASTMA...………………………………………………………………….12 2. ALLERJİK RİNİT………………………………………………………………………13 3. ATOPİK DERMATİT…………………………………………………………………..14 4. TEMAS EGZEMASI……………………………………………………………………15 5. ÜRTİKER……………………………………………………………………………….15 6. ALLERJİK KONJUKTİVİT…………………………………………………………….15 7. BÖCEKLERE KARŞI GELİŞEN ALLERJİ……………………………………………16 8. GASTROİNTESTİNAL ALLERJİ……………………………………………………...16 8.1 Besin (Gıda) allerjisi...………………………………………………………………16 8.2 İlaç allerjisi…………………………………………………………………………..17 9. LATEKS ALLERJİSİ…………………………………………………………………...17

III- ALLERJEN DENTAL MATERYELLER……………………………………………….18 1. AKRİLİK REZİN……………………………………………………………………….18 2. KOMPOZİT REZİN…………………………………………………………………….18 3. ÖJENÖL İÇEREN ÜRÜNLER…………………………………………………………19 4. METALLER…………………………………………………………………………….19

IV- DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLARA KARŞI OLUŞAN ALLERJİLER………………………………………………………………………………...22 1. ÇAPRAZ REAKSİYONLAR…………………………………………………………...22 2. BAŞLICA İLAÇ ALLERJİSİ BELİRTİLERİ…………………………………………..23 2.1 Anafilaktik şok………………………………………................................................23 2.2 Serum hastalığı tipi sendromlar……………………………………………………..23 2.3 Deri reaksiyonları……………………………………………………………………23 2.4 Oral belirtileri....……………………………………………………………………..25 2.5 Solunum belirtileri…………………………………………………………………..26 2.6 Renal belirtiler……………………………………………………………………….26 3. ANTİBİOTİKLERE KARŞI OLUŞAN ALLERJİK REAKSİYONLAR...……………27 4. LOKAL ANESTEZİKLERE KARŞI ALLERJİK REAKSİYONLAR……...…………27 5. ALLERJİ TESTİ………………………………………………………………………..28

V- HİSTAMİN VE ANTİHİSTAMİNİKLER………………………………………………..28 1. GENEL BİLGİ…………………………………………………………………………..28 1.1 Antihistaminik……………………………………………………………………….28 1.2 Histamin……………………………………………………………………………..28 1.3 Antihistaminik türleri………………………………………………………………..29 1.4 Kullanımı……………………………………………………………………………29 1.5 Yan etkileri………………………………………………………………………….29 2. ANTİHİSTAMİNİKLERİN SINIFLANDIRMASI…………………………………….29 2.1 Birinci kuşak antihistaminikler……………………………………………………...29 2.2 İkinci kuşak antihistaminikler……………………………………………………….30 2.3 Üçücü kuşak antihistaminikler………………………………………………………30

VI- KAYNAKLAR…………………………………………………………………………...31

ÖNSÖZ: Bu tezin hazırlanmasında değerli katkılarını esirgemeyen, beni yönlendiren ve yardımcı olan hocam Sayın Doç. Dr. Mehtap Çınar’a çok teşekkür ederim. Ayrıca tezimin yazım aşamasında bana yardımcı olan kardeşime, hayatım boyunca yardımı ve desteğini hiç esirgemeyen aileme ve de her zaman yanımda olan nişanlıma da sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla: Stj. Dişhekimi Şirin Salif

I- KONU İLE KAYNAK BİLGİLER 1. ALLERJİ Antijen niteliğindeki maddelere karşı organizmada oluşan bağışık yanıt, organizmanın yararına olur ve organizmaya o antijen maddelerine(Özellikle antijen olarak mikrop antijenleri söz konusu olduğunda o mikroplara) karşı direnç kazandırıyorsa o tepkimeye bağışıklık diyoruz. Bunun aksine organizmaya giren antijen niteliğindeki maddelere karşı oluşan bağışıklık yanıt, yarar yerine bazı doku incinmelerinin ve hastalıkların ortaya çıkması ile organizmaya zarar verecek nitelikte olursa bu tür tepkimelere aşırı duyarlılık=allerjik tepkimeler ya da kısaca allerji denmektedir. Allerji deyimini ilk kullanan Von Pirquet olmuştur. Alos=değişik, ergos=iş-eylem anlamından da anlaşılacağı gibi antijen karşısında organizmanın bağışıklık yerine değişik bir tepkime vermesini kastetmiştir. Allerji de bağışıklık tepkimeleri gibi ya antikorlar aracılığı ile ve onlara bağımlı olarak veya doğrudan duyarlı hücrelere bağlı olarak yani hücresel tepkimeler şeklinde oluşurlar.

Antikorlara bağımlı aşırı duyarlılık tepkimelerine halen kullanıldığı şekilde erken aşırı duyarlılık tepkimeleri, hücresel aşırı duyarlılık tepkimelerine de geç aşırı duyarlılık tepkimeleri adı verilmektedir. Buradaki bu erken ve geç sözcükleri antijenin organizmaya girmesiyle tepkimenin ortaya çıkması arasındaki zamanı kastetmektedir. Aşırı duyarlılık tepkimelerinin hepsi antijen niteliğindeki maddelere karşı oluşur. Bu antijenler çoğu kez doğal çevrede bulunurlar. Çoğu enfeksiyon etkenleri de aşırı duyarlılığa yol açan iyi antijenlerdir. Aşırı duyarlılık yapan antijenler, nadiren ve özel koşullarda endojen yani organizmanın kendi yapısından kaynak bulur. Genel kurala bağlı olarak antijenler organizmaya yabancı maddelerdir. Aşırı duyarlılık oluşturmaya yeteneğindeki antijenlere allerjen adı verilir.

2

AŞIRI DUYARLILIK TEPKİMELERİ A)TİP I - Anafilaktik tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu B)TİP II - Sitotoksik tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu C)TİP III - İmmün kompleks tipi aşırı duyarlılık reaksiyonu D)TİP IV –Gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu Tip I, II ve III aşırı duyarlılık reaksiyonları hümoral antikorlarla antijenin etkileşimine bağlıdır. Bu tip reaksiyonların, ‘Ani oluşturma’ bakımından farklılıklar göstermelerine rağmen ‘Ani tip’ reaksiyonlar olarak isimlendirilirler. Tip IV reaksiyonda, lenfozis yüzeyine bağlı reseptörler rol oynar ve daha uzun süreli bir seyri olduğu içinde ‘Gecikmiş tip’ reaksiyonlar denmiştir. 2. ALLERJİ TİPLERİ 2.1 TİPI: ANAFİLAKTİK TİPTE AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU Anafilaksi, sistemik bir aşırı duyarlılık (hipersensitivite) reaksiyonu sonucu immünolojik mekanizma ile meydana gelen ağır dolaşım bozukluğu olarak tarif edilir. Bu olay, spesifik bir antijenle antikorun dokularda birdenbire birleşmesi sonucu meydana gelmekte ve ölüme kadar giden ağır tablolara sebep olabilmektedir. Anafilaktik şok canlının serumunda bulunan hümoral maddelere yani antikorlarla ilgili olup, daha önce bir antijene hassaslaşmış bir canlıya aynı antijenin ikinci defa karşılaştığında hemen kendini gösterir. Anafilaksinin oluşması için şu safhaların geçmesi gerekmektedir: a) Hassaslaşma (sensitizasyon) : bu ilk safhadı canlının bir antijenle temasa geçmiş bulunması ve hassaslaşmasına yetecek derecede onu absorbe etmesi gerekmektedir. b) Bekleme devri: anafilaksi oluşması için deneye tabi tutulan hayvanlarda 2-3 haftalık bir bekleme devrinin geçmesinin gerekli olduğu ve bu esnada serumda spesifik antikorların meydana geldiği ve zamanla yükseldikleri tespit edilmiştir. c) İkinci enjeksion veya şok dozu: daha önce hassaslaştırmada kullanılan antijenin masif bir dozu örneğin; 0,1-10mg miktarında proteini hayvana intravenöz veya intrakardiak yoldan enjekte edilmesi tipik anafilaksi belirtilerinin anında ortaya çıktığı görülür. Anafilaksi meydana getiren maddeler kimyasal yapılarına göre şu şekilde sınıflandırılabilir:

3

PROTEİNLER POLİSAKKARİDLER HAPTENLER - Heterolog serumlar - Dekstran - Penisilin - Hormonlar - Demirli dekstran - Salisilatlar - Enzimler - İyotlu kontrast maddeler - Polenler - Dimetilklortetrasiklin - Sokan böcek zehirleri - Nitrofuran - Besinler - Aminopirin Yukarıda da görüldüğü gibi, başlıca antijen etkisi gösterenlerin proteinler olduğu dikkati çekmektedir. Ancak bazen polisakkaridler de antijenik etki gösterebilmektedir. Çeşitli ilaçlarda olduğu gibi haptenlerin ancak vücut proteinleri ile birleştikten sonra anafilaktik reaksiyon oluşturdukları kaydedilmektedir. Anafilaksi meydana getiren maddeler immünolojik mekanizmalarına göre de ayrılabilir:

1. IgE antikor aracılığı ile

2. İmmün kompleks ve kompleman aracılığı ile

3. Araşidonik asit metabolizmasının etkilenmesi

4. Direkt olarak mast hücreleriden histamin liberasyonu Anafilaksi meydana getiren etiyolojik faktörler anafilaksi oluş sıklığına göre ayrı bir sınıflandırmaya sokulabilir. Buna göre;

1. Penisilin, sefalosporinler, tetrasiklin, streptomisin, sulfonamidler başta olmak üzere çeşitli antibiotikler

2. Aspirin

3. Vitaminler

4. İyotlu kontrast maddeler

5. Lokal anestezikler

6. Miyorölaksanlar

7. Allerjen ekstreleri

8. Tedavi amacıyla kullanılan anti-serumlar

9. Hormonlar

4

10. Dekstran gibi polisakkaridler

11. Böcek zehirleri

12. Çeşitli enzimler

13. Kan ürünleri

14. Çeşitli gıdalar

2.1.1 Klinik belirtileri Anafilaksinin en önemli özelliği organizmanın antijene maruz kalmasından sonra hemen başlayıp hızla ilerleyerek bazen ölümle bitebilecek şiddette reaksiyonlara sebep olabilmesidir. A- REAKSİYON ŞEKLİ 1. Lokal reaksiyonlar: Antijen vücuda giriş yerinde meydana gelen ürtiker ve anjiyoödemdir. Belirtiler nadiren ölümcül olabilir. 2. Sistemik reaksiyonlar: Hedef organa yönelik belirtilerdir. Genellikle antijen ile temastan 30 dakika içinde ortaya çıkar. B- SİSTEMİK BELİRTİLER 1. Erken belirtiler:

korku ve huzursuzluk

halsizlik ve terleme 2. Hafif sistematik belirtiler: İlk 24 saat içinde ortaya çıkar; 1-2 gün sürebilir. Bunlar;

ekstremitelerde uyuşukluk ve sıcaklık hissi

dudak etrafında karıncalanma

ağızda ve larinkste dolgunluk hissi

burun tıkanıklığı ve ağız çevresinde şişlik

deri ve mukozalarda kaşıntı, aksırık ve gözlerde yaşlanma

5

3. Orta derecede ağır sistemik belirtiler: Hafif sistematik belirtilere ilaveten;

bronkospazm

larinks ödemi

nefes darlığı, öksürük, hırıltılı solunum

generalize anjiyoödem ve ürtiler

bulantı-kusma

deride şiddetli kaşıntı

sıkıntı ve boğulma hissi 4. Ağır sistematik reaksiyonlar: Belirtiler dakikalar ve saniyeler içinde gelişir. Ağır bronkospazm ile birlikte siyanoz ve bazen solunum durması olur. Yutma güçlüğü, karında kramp tarzında şiddetli ağrılar, ishal ve kusma ortaya çıkar. Hipoksi, kardio-vasküler kollaps, hipotansiyon, aritmiler ve koma meydana gelir. 2.1.2 Ayırıcı tanı İnsanlarda gelişen anafilaktik şokun teşhisi genelde zor değildir. Çünkü çoğu kez semptomlar antijene maruz kalmasından hemen sonra başlar. Ancak başta şok tablosu içerisinde getirildiği zaman hastalığın diğer şok tablolarından ayrılması gerekir. Bazı özellikler anafilaktik şokun tanınmasında yardımcı olabilir:

1. Kısa bir süre önce hastanın değişik bir yemek yemesi, ilaç veya bir böcek (örneğin; arı sokması)

2. Deri belirtilerinin, larinks ödeminin veya bronşial astma semptomlarının bulunması

3. Yine de vazo-vagal reaksiyon veya senkop ataklarından, miyokard enfarktüsünden,

insülin reaksiyonlarından ayrılması gerekir

4. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon aynı klinik belirtileri göstermektedir. Fakat anafilaktoid reaksiyon non immünolojik mekanizmalarla meydana gelir ve reaksiyonu meydana getiren ilaç veya madde ile hasta ilk kez karşılaşmıştır

2.1.3 Tedavi Anafilaktik şokta enerjik ve etkin tedavi şarttır. Ancak vakanın ağırlığına göre tedavi değişebilir.şu şekilde özetlenebilir:

6

1. Reaksiyon, ekstremitelere yapılan bir enjeksiyona bağlı ise proksimal kısma turnike tatbik edilir ve hastaya serum takılarak bir damar yolu açılır

2. Kalp ve solunum durması varsa acil olarak kardio-pulmoner resitüasyona başlanır

3. Adrenalin (epinefrin): 1/1000 lik solüsyondan 0.3-0.5 ml cilt altına ve ayrıca

enjeksiyon tekrarlanabilir. Şok ileri derecede ise 0.25 ml Adrenalin 10 ml Serum fizyolojik ile sulandırılarak damar yolundan verilir

4. Oksijen inhalasyonu gereklidir

5. Bir Antihistaminik parenteral yoldan verilir

6. Bronko-spazm varsa veya devam ediyorsa Aminofilin 500 mg IV olarak verilir

7. Sıvı infüzyonu damar basıncını arttırmaya yetmiyorsa veya hipotansiyon devam

ediyorsa Vazopressör ilaçlardan Aramine, Levaphed ve Dopamin kullanılabilir

8. Ağır vakalarda entübasyon ve trakeotomi endikedir

9. Kortikosteroidlerin acil tedavide yeri yoktur. Ancak geç ortaya çıkan tekrarlayan semptomların tedavisinde yararlı olabilir

10. Hastanın muhakkak tam teşekküllü bir hastaneye sevki şarttır

2.1.4 Korunma

1. Bilinen antijenlerden korunma: en basit yöntemdir( örneğin; tehlikeli olabilecek ilaç, besi vs. sakınılmalıdır)

2. Hekim tarafından dikkatli bir anamnez alınmalıdır ve hasta bu konuda yeterli derecede

aydınlatılmalıdır

3. Gerekirse her türlü önlem almak şartı ile kişinin o ilacı kullanması zorunlu ise deri testleri yapılabilir

4. Bir ilaç kullanılacağı zaman kesinlikle medikal endikasyon bulunmalıdır

5. Mümkün olan durumlarda ilaçlar parenteral yol yerine ağız yolu ile verilmelidir

6. Aşırı duyarlılık olan ilaç yerine çapraz reaksiyon vermeyen başka bir ilaç verilmelidir

7. Duyarlı olduğu ilaçlar hastaya yazılı olarak verilmelidir. Verilen bu ilaç listesinin

hekime gittiğinde yanında bulunması gerektiği hastaya anlatılmalıdır 2.2 TİP II: SİTOTOKSİK TİPTE AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU Hedef hücrelerin lizis’e uğraması ile sonuclanan bu reaksiyonda antijenenin kaynağı:

7

a) Kendi vücut hücrelerin membranındaki endojen determinantların antijenik etki göstermesi yada b) Eksojen kaynaklı antijenin vücuda girerek hücre membranına bağlanması şeklinde olabilir Sitotoksik aşırı duyarlılık reaksiyonları başlıca iki değişik mekanizma ile meydana gelmektedir. 1) Antikora bağımlı sitotoksisite: Hedef hücrelerinin yüzey antijenlerine karşı oluşan genellikle IgG ve IgM grubu antikorlar kendilerine uyan reseptörlere yapışarak onları duyarlı hale getirirler. Bu reaksiyonda hedef hücreleri genellikle eritrosit, trombosit, lökosit gibi dolaşan kan hücrelerdir. Daha sonra K lenfosit ismi de verilen hücresel antikorlar, IgG ve IgM antikorların bir köprü görevi yapan Fc bölümüne bağlanarak bir seri biyokimyasal olay sonucu hedef hücresinin lizis’ine yol acarlar. Tip II’de K lenfositleri, Tip IV’ten farklı olarak hedef hücresine sadece bir antikor köprüsü ile bağlanmaktadır. 2) Komplemana bağımlı sitotoksisite: Hedef hücresinin yüzey antijenlerinde dolaşan antikorların bağlanmasını takiben serumda mevcut kompleman devreye girmektedir. C8-9’un sonucu hücre lizisi meydana gelmektedir Tip II reaksiyonla gelişen klinik tablolar:

1. Transfüzyon reaksiyonları

2. Rh uyuşmazlığı – Yeni doğanın hemolitik anemisi

3. Otoimmün hastalıklar

- otoimmün hemolitik anemi

- sistemik hastalıklarda gelişen (sekonder) anemi – SLE

- Hashimoto tiroidi

- Goodpasture sendromu 4. Transplantasyon reaksiyonu – Greft atılması 5. Bazı ilaç reaksiyonları (Haptenik etki) 2.3 TİP III: İMMÜN KOMPLEKS TİPİ AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU Antijen-antikor birleşmesiyle oluşan immün kompleksler Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonuna yol açarlar. Antijen-antikor kompleksi: a) Komplemanı aktive edecek aşırı duyarlılık reaksiyonu başlatır

8

Komplemanı C3a ve C5a ürünleri (anafilatoksin):

- Endotel hücre çekilmesi

- Mast hücre degranülasyonu

- Polimorf nüveli lökositlerin lizozomal enzimler salgılaması ve kemotaksisine yol açarlar

Histamin, lökotrienler gibi mast hücre mediyatörleri kapiller permeabilite ve kan akımı artışına sebep olurlar. b) Trombosit ve makrofaj aktivasyonu meydana getirerek enflematuar reaksiyonun ilerlemesini sağlamaktadır. Aktive olmuş trombositler:

- Vazoaktif aminlerin salgılanması

- Trombosit agregasyonu

- Mikrotrombüs oluşumuna sebep olurlar Bu enflematuar reaksiyonlar sonucu immün kompleksler kan damarı ve endotel bazal membranına depolanmaktadır. Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonları: 1. Arthus tipi 2. Serum hastalığı şeklindedir. 2.4 TİP IV: GECİKMİŞ TİPTE AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU Duyarlı T lenfozitleri yüzeyindeki endojen reseptörlerle antijenin etkileşimi sonucu meydana gelmektedir. Tip IV reaksiyonlarda: a) Direkt sitotoksisite b) Lenfoniklerin salınması yada her iki mekanizmanın kombine etkisi söz konusudur. Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu diğer immün reaksiyonlardan farklılık gösterir. Hücresel antikorların etkili olduğu gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunda, dolaşan antikorların hiçbir rolü yoktur. Gecikmiş tip aşırı duyarlılığın duyarlı organizmadan normallere transferi T lemfositleri veya bu hücrelerin ekstresi (= transfer faktör) ile mümkün olabilir. Serumla transfer söz konusu değildir.

9

Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyon tipleri: I. Reaksiyonun ortaya çıkış zamanı 1. Jones-Mote Tipi ( bazofil infiltrasyonu )……………24 saat 2. Kontakt Tip………………………………………….48-72 saat 3. Tüberkülin Tipi……………………………………...48-72 saat 4. Granülömatöz Tip …………………………………..En az 14 gün Tip IV aşırı duyarlılık ile gelişen tablolar:

Kontakt dermatit ( Nikel, lastik, sarmaşık zehiri )

Transplantasyon reaksiyonları ( Greft atılması )

Otoimmün hastalıklar

İlaç alerjileri

Böcek sokmaları

Granülomatöz hastalıklar 3. ALLERJİK HASTALIKLARIN OLUŞ MEKANİZMASI Allerjenler vücudumuza girdikten sonra kana geçerler, orada IgE ( allerji yapıcı tip antikor ) sentezlenmesine neden olurlar. Bu IgE’ler bazofil ve mast hücresi adı verilen bağışıklık hücresi yüzeyine yapışırlar. IgE’ler kana giren ve kendilerini meydana getiren allerjenler ile bazofil yüzeyinde birleştiğinde histamin, lökotrien ve kinin gibi kimyasal maddeler salgılanmasına neden olurlar. Kanal karışan bu kimyasal maddelerin en belirgin fiziyolojik özellikleri damarları genişletmek, bronş salgı bezlerinin uyararak sekresyonu arttırmak, bronş kaslarında kasılma meydana getirmektir.

10

Sonuçta solunum yollarında allerjik nezle, bronşiyal astma, deride atopik dermatit, ürtiker, sindirim sisteminde gastrointestinal şikayetler başlamaktadır. Bazı hallerde allerjik reaksiyon tüm dolaşım sistemini etkileyerek anafilaktik şok oluşabilir. Kalıtım faktörü allerjik bünyeli kimselerin farklı bağışıklık cevap oluşturması, bu kimselerin IgE proteinlerini sentezlemelerinin temel etkenidir. Normal bünyeli şahıslar IgE antikoru hiç yapmazken allerjik bünyeli şahıslar bu zararlı IgE tipi antikorlara meydana getirebilmektedir. Burada diğer bir ilginç durum da allerjenler solunum yolu aracılığı ile vücuda girdiğinde bu zararlı IgE antikoru meydana getirirken aynı allerjenler aşı haline getirilip bu kimselerinin deri altına enjekte edildiğinde hastalıktan koruyan farklı bir immünglobülin olan IgG tipi antikor yapmaktadır. Bu IgG tipi antikorlar IgE’nin aksine bazofil hücrelerin yüzeyine bağlanmaz, kan serum sıvısı içinde dolaşarak kana gelen allerjenleri yakalayarak adeta bir bekçi görevi yapmaktadırlar. Yakalanan bu allerjenler bazofil hücrelerin yüzeyindeki IgE’ler ile birleşemediği için allerjik reaksiyonlar, kökten yok edilmektedir. Bu durum allerjik hastalarda uygulanan “ immünoterapi ” (aşı tedavisi ) tedavisinin temel ilkesini oluşturmaktadır. Allerjik hastalıkların oluşmasında rol oynayan IgE sentezi halen araştırma konusudur. Son senelerde araştırmacılar IgE sentezine mani olarak allerjik hastalıkların oluşmasını önlemenin üzerinde çalışmaktadır.

II- ALLERJİK HASTALIKLAR Sık görülmeleri, süreklilik göstermeleri, kişinin performansını yakından etkileyerek normal yaşamını kısıtlamaları, iş gücü kaybı ve devamsızlığına yol açmaları ve ayrıca anafilaksi, anjiyonörotik ödem gibi bazen ölümcül olabilen formlarının da bulunması nedeniyle allerjik hastalıklar önemli sağlık sorunlar arasında yer almaktadır. 1. BRONŞİAL ASTMA: Bronşiyal astma, hipersensitivite reaksiyonunun bronşlarda meydana getirdiği öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı ile kendini gösteren periyodik ve paroksizmal bir sendromdur. Bu tariften de anlaşıldığı üzere, tamamen normal klinik bulgular arasında hastalığın zaman zaman nöbetler halinde seyretmesi ve paroksizm göstermesi, hastalığın en önemli özelliklerindendir. Nöbetlerin başında hastada öksürük veya sadece göğüs üstünde ağırlık hissi olur. Bu safhada göğüsün dinlenmesi ile hafif wheezing’den başka bir bulgu tespit edilemez.

11

Son yıllarda tüm dünyada astma prevalansının, %1.4-11.4 arasında değiştiği gösterilmiştir. Türkiye’de ise astma prevalansının % 1.2-2.3 olduğu bildirilmektedir. Bronşiyal astmanın klinik şekilleri çok değişiktir. Her astmalı hastanın kendine göre bir klinik şekli ve şiddeti olduğu söylenebilir. Oskültasyonla muayenede ancak steteskop ile duyulabilen bir wheezing’den ağır siyanozla birlikte olan nefes darlığına kadar değişebilir. Astmanın klinik şekillerinin değişikliği, bu hastalığın etiyolojisinde rol oynayan allerjen ve diğer yardımcı faktörlerin farklılığından ve hasta bünyesinin bunlara karşı gösterdiği reaksiyonun çeşitli olmasından ileri gelmektedir. İmmünopatolojisi yönünden astma bronşiyali “ekstrensek ve intrensek” olmak üzere ikiye ayrılır. İmmünolojisinde TipI hipersensitivitenin rol oynadığı, IgE reaginik antikorlar ile oluşan pozitif deri testleri gösteren ekstrensek astma şeklidir. Bu tip astma daha çok 2-50 yaş arasında sık görülür. Tanı, semptomların meydana çıktığı mevsimlere ait polen ve mantar sporları ile pozitif deri testlerinin gösterilmesiyle kanıtlanır. Bu tip astmaya sebep olan allerjenler polen, mantar sporları, ev tozu, hayvan tüy ve deri döküntüleridir. Besinleri rolü, çok az veya yoktur. İntrensek bronşiyal astmada İgE’ler rol oynamaz. Genellikle bu tipte, bakteriyel allerjinin rol oynadığı kabul edilmektedir. Ancak, EAACI tarafından, allerjik ve allerjik olmayan astma alt gruplarını ayırt etmek için “ekstrensek”, “intrensek”, “eksojen” ve “endojen” gibi eski terimlerin artık kullanılmaması önerilir. EAACI tarafından “Alerji için Yenilenmiş bir Adlandırma” adı altında yapılan yeni bir yayında önerilen terminolojiye göre, “Allerjik Astma ”; Immünolojik mekanizmalarla olan astmayı tanımlamak için kullanılan temel terimdir. Astmada IgE aracılıklı mekanizmalar gösterildiğinde IgE aracılıklı astma deyiminin kullanılması önerilir. IgE antikorları hem ani hem de geç astma reaksiyonunu başlatabilir. Bununla beraber, diğer allerjik hastalıklarda olduğu gibi, T hücre bağlantılı tepkimelerin geç ve gecikmiş reaksiyonlarda önemli rolü olduğu görünmektedir. Semptomların süresine göre astma intermittan (aralıklı) veya persistan (sürekli) olarak isimlendirilebilir. Astma kliniği, haftada birden seyrek ataklara 24-28 saat içinde yanıt alındığı ve ataklar arası patoloji göstermeyen hafif “şiddette astma”, haftada birden sık olan ve ataklar arası hafif öksürük ve wheezing görülen “orta şiddette astma”, günlük sık ve ağır wheezing olup hastaneye yatan, teroid bağımlılığı olabilen “ağır şiddette astma” şeklinde de sınıflandırılabilir.

12

2. ALLERJİK RİNİT: Allerjik nezle, burun mukozasında meydana gelen allerjik bir reaksiyondur. Aksırık, burun doluluğu ve burun akıntısı ile kendini belli eder. Çoğu zaman kaşıntısı ve öksürükle birlikte olur.

Allerjik nezlenin belirgin klinik belirtileri arasında aksırma, nazal kaşıntı, burun akıntısı, tıkanıklığı, postnazal akıntı, allerjik selam, infraorbital ödem ve infraorbital mor allerji halkaları, adenoid yüz görünümü, kronik ağız solunumu, nazone ses, dar ve yüksek damak sayılabilir %60’ında atopik aile öyküsü vardır. Burun akıntısı su gibi olup, çok bol miktarda ve devamlıdır. Ancak sekonder olarak enfeksiyon eklenirse, koyu renkli ve iltihaplı özellik kazanır. Nazal doluluk, mukozanın şişmesi, ödemi nedeniyle ortaya çıkar. Göz sulanması, burun ve göz kaşıntısı çok defa allerjik nezle semptomları ile birlikte görülür. ALLERJİK RİNİT BELİRTİLERİ NASIL OLUŞUR?

Allerjenler solunumla burun mukozası içine girer... Burada allerjiden sorumlu mast hücreleri, damarlar ve salgı

bezleri vardır...Allerjenler mast hücreleri üzerindeki IgE antikorları ile birleşir.

Bu birleşme mast hücrelerinin dağılmasına ve başta histamin olmak üzere bazı maddelerin salınmasına neden olur.

Bu maddelerin etkisiyle mukoza damarlarında genişleme, dokuda ödem ve salgılarda artışa neden olur.

13

Allerjik şikayetlerin en önemli özelliği, periodik, yani senenin muayyen zaman ve mevsimlerde tekrarlaması, mevsimsel olmasıdır. Semptomların şiddeti ve uzunluğu, havadaki allerjen konsantrasyonunun çokluğuna ve müddetine bağlı olmaktadır. Hava şartlarının ani değişimi non spesifik olarak nezleyi arttırır. 3. ATOPİK DERMATİT: Atopik dermatit allerjik astım ve rinit ile birlikte atopik hastalık grubuna dahil olan non enflematuar bir cilt hastalığıdır. Bebeklik çağının en sık görülen deri hastalığıdır. Hastalığın belirgin özelliği spontan iyileşmeler ve nüksler göstermesidir. Genellikle mevsim, yüksek rutubet, derecesi, ısının çabuk değişmesi, yorgunluk, emosyonel bozukluklar ve yünle temas gibi faktörler, hastalığın nüksüne veya artmasına neden olur. Buğday, süt ve yumurta gibi besinler, polen, mantar sporları, ev tozu, atopik dermatit için allerjen kabul edilmektedir. Atopik dermatit, genellikle süt çocuğu döneminde, 3-6 aylar arasında, yanaklarda eritamatöz, kaşıntılı, kuru deri lezyonları olarak başlar. Buradan dirsek önü bölgelerine ve popliteal bölgelere yayılır. Bazen lezyonlar daha da genişleyerek alın ve boyuna yayılır ve daha belirgin bir hal alır. Eritamatöz yanaklar kalınlaşır, pullanmaya başlar. Kaşıntı çok olduğundan, üzerinde travmatik ülserasyon, bunların üzerinde de sekonder enfeksiyonlar teşekkül eder. Bu halde lezyon akıntılı ve kabuklu bir hal alır. 4. TEMAS EGZEMASI: Cildin herhangi bir madde ile genellikle uzun süreli ve tekrarlayan temasları sonrası ciltte allerjik tabiatlı bir hastalığın gelişmesidir. Buna neden olan maddeler arasında öncelikle sabun ve deterjanlar, lastik eldivenler, kemer, kolye ve aksesuarlar, gömlek, kaşkol gibi giysiler sayılabilir. Temas edilen cilt alanında kızarıklık, kabarıklıklar, kalınlaşma, çatlaklar, soyulma, kaşıntı, sulanma ve kabuklanmalar görülebilir. 5. ÜRTİKER: Ürtiker derinin yüzeyel katlarını tutan, genellikle kaşıntılı, ortası soluk, kenarları ödemli ve eritemli plaklardır. 6-8 haftadan uzun sürenleri “kronik ürtiker” olarak tanımlanmaktadır.

14

Kronik ürtiker etiyolojisine ilaçlar, yiyecek, inhalanlar, enfeksiyonlar, paraziter hastalıklar, böcek ısırmaları, fizik ajanlar, emosyonel faktörler ve sistemik hastalıklar rol oynamaktadır. 6. ALLERJİK KONJUKTİVİT: Allerjik konjuktivitler mevsimsel ve yıl boyu olabilirler. Klinik bulguları arasında gözlerde kaşıntı, konjuktivalarda kızarıklık ve ödem, sulanma yer alır. Fotofobi yoktur. Alt göz kapaklarında ödem ve mor halkalar bulunabilir. Konjuktiva yüzeyinden alınan materyalde eosinofil saptanması tanı koydurucudur. Allerjik rinitin eşlik etmediği allerjik konjuktivitlerde immunoterapi iyi sonuç vermemektedir. EAACI’nın “rinokonjuktivit” tanımlaması ise, burun ve konjuktivada immunolojik bir mekanizmaya bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonlarının yol açtığı semptomlar allerjik rinokonjuktivit olarak isimlendirir. Vakaların çoğu IgE aracılıklıdır. Semptomların süresine göre intermittan (aralıklı) ve persistan (sürekli) alerjik rinokonjuktivit şeklinde ayrım yapılması yararlı olabilir. 7. BÖCEKLERE KARŞI HELİŞEN ALLERJİ: Böcek sokmalarına karşı gelişen allerjiler, böcekle ilgili bir maddenin inhalasyonu ile oluşan solunumsal allerjiler, lokal deri reaksiyonları ve anafilaktik reaksiyonlar şeklindedir. ABD’de %0.4-0.8 kişide böcek sokmalarına karşın reaksiyon bildirilmiştir. Lokal reaksiyonlar dışındakilerde IgE’nin rolü olduğu düşünülmektedir. Hamam böcekleri, kalorifer böcekleri, tahta kurusu, sivri sinek, at sineği ve pire gibi haşerelerin ısırmasıyla, tükrük ve dışkılarının solunum veya cilt yoluyla vücuda girmesine, yabani veya bal arılarının sokmaları sırasında zerk ettiği zehirlerine karşı bazı kişilerde allerjik reaksiyonlar gelişebilmektedir. Böcek allerjenleri allerjik burun nezlesi ve astıma neden olabilmekte; arı sokmalarını takiben ise 10-15 dakika içinde sokma yerinde sınırlı veya tüm vücutta hafif veya ağır bir reaksiyon gelişebilmektedir. Bu olay tehlikeli olabilir.

15

8. GASTRO-İNTESTİNAL ALLERJİ: Şok organ olarak gastro-intestinal sistemin sentizasyonu neticesi meydana gelen allerjik reaksiyonlardır. Bu sistemin allerjik belirtileri dudaklardan anüse kadar herhangi bir bölgede olabilir. Sebep olan allerjenler daha çok besinler ve ilaçlardır. 8.1 Besin (Gıda) Alerjisi: Toplumda yaşayan kişilerin %15-20’si bazı gıdalara karşı allerjisi olduğunu söylerken yapılan araştırmalarda bu onarın %1-2’den fazla olmadığı gösterilmiştir. Besin allerjilerine çocuklarda daha sık rastlanır. Yaş ilerledikçe bu durum çoğunlukla ortadan kalkmaktadır. Gıdalar allrejik olaylar dışında da besin besin zehirlenmeleri, besin intoleransı gibi önemli sorunlara yol açabilirler ve bunların allerjik olaylardan ayrımı zor olabilir. En sıklıkla allerjiye yol açan besinler inek sütü, tavuk yumurtası, soya fasülyesi, ceviz, fındık, balık ile buğday ve diğer tahıllılardır. Allerjiye neden olan besin alınmasından sonraki dakikalar veya saatler içerisinde allerjinin yerleştiği lokalizasyona bağlı olarak değişik şikayetler görülmeye başlar. Dudaklarda, dilde, boğazda şişme, yanma, kaşıntı, yüzde kızarıklık, seste kabalık görülebilir. Kramp şeklinde karın ağrıları,bulantı, kusma ve ishal görülebilir. Bebeklerde gelişme geriliği dikkati çeker. Hapşırma, burunda kaşıntı, akıntı, tıkanıklık,göz yaşarması, gözlerde kaşıntı olabilir. Astım tablosu gelişebilir. Bunların besinlere bağlı olup olmadığı ve hangisine bağlı olduğu testlerle anlaşıldıktan sonra o besin hastanın diyetinden çıkarılır. Bir süre bu gıdayı almayan kişide zamanla duyarlılık kaybolabilmektedir. 8.2 İlaç Alerjisi: Birçok ilacın tedavi edici etkisi yanında istenmeyen bazı etkileri de vardır. Bu yan etkilerden bazıları ise allerjik reaksiyonlara bağlıdır. Kullanılan ilaca; kullanan kişinin yaşına, cinsiyetine, genetik özelliklerine ve diğer hastalıklarına; daha önce aynı ilacı kullanıp kullanmadığına; ilacın veriliş yoluna bağlı olarak bu tür reaksiyonların görülme olasılığı değişmektedir. Hemen her ilaç allerjiye neden olabilirse de bazı ilaçların kullanımı sırasında buna daha sık rastlanmaktadır. İlaca bağlı allerjik olaylar ciltte görülen kurdeşen, egzemadan kan hücrelerinin sayı ve fonksiyon bozulmalarına, anafilaksi, ateş, serum hastalığı gibi sistemik tablolardan ani nefes darlığı, sarılık, karında su toplaması gibi belirti organ lokalizasyonu gösteren patolojilere kadar çok farklı görünümlere sahiptir. İlaç alımıyla olayların başlaması arasında geçen süre birkaç dakikadan bir iki haftaya kadar değişmektedir. Bu ilaç kullanırken ortaya çıkan yeni sağlık sorunu ilaçla ilişkili veya ilişkisiz olduğuna karar verilemese bile o ilacı reçete eden hekime bildirilmelidir. Eğer hasta herhangi bir ilaca karşı geçirilmiş bir allerji öyküsüne sahipse başka ilaçları kullanması gerektiğinde de bunu hekimine bildirmelidir. Çünkü bazı ilaçlar arasında çapraz reaksiyonlar olabilmektedir. Penisilin alerjisi, çeşitli röntgen filmlerinin görüntülenmesi sırasında kullanılan boyar maddelere karşı ortaya çıkan reaksiyonlar ve astımlılarda aspirine karşı duyarlılık ilaç allerjileri arasında özellikle belirtilmesi gereken durumlardır. 9. LATEKS ALLERJİSİ: Lateks %99 oranında Brezilyada yetişen tropikal kauçuk ağacının öz suyundan üretilir. Kauçuk içeren ürünler allerjik reaksiyona neden olabilmektedir. Bilhassa hekimlerin bizar olduğu bu durumda cerrahide kullanılan lateksten mamül eldivenler, bu eldivenlerin giyip çıkartılması sırasında ortama yayılan toz, elastik yapışkan bantlar, çeşitli sonda ve kateterler,

16

lastik ayakkabılar, plastik halı arkaları, spor malzemeleri, yolda aşınan oto lastiklerinden ortama dağılan kısımlar ya cilt ile temas veya solunum yoluyla vücuda girmekte ve takiben kurdeşen, burun nezlesi, göz akıntısı, nefes darlığı, dilde boğazda şişme gibi değişik reaksiyonlar ortaya çıkmaktadır.

III- ALLERJEN DENTAL MATERYELLER Allerjen dental materyaller içerisinde:

1. Akrilik rezin

2. Kompozit rezin

3. Ölçü maddeleri

4. Öjenol içeren ürünler

5. Metalleri sayabiliriz. 1.AKRİLİK REZİN: Protez kaidesi, restoratif materyal veya geçici sabit protezde kullanıldığında allerjik reaksiyonlar oluşturabilmektedir. Protez kaide materyali olarak kullanılan rezinlerin biyolojik uyumlarını üç faktör kontrol etmektedir. Bunlar; - Kullanılan rezinin saflığı - Polimer zincirinin uzunluğu

17

- Polimerin kimyasal yapısıdır. Akrilik rezinden kaynaklanan aşırı duyarlılık, protezin yerleştirilmesinden çok kısa bir süre sonra gelişebilir veya uzun bir süre belirti vermeyebilir. Allerjik cevaplar; - Reaksiyona katılmamış monomer - Plastizer’e (dibutil fitalat) - İnhibitör (hidrokinon) gibi ilave maddelere karşı olmaktadır. Allerjik reaksiyonların temel septomları; damakta yanma hissi, mukozal yangı, vezikülasyon ve ülserasyon belirtileri olarak söylenebilir. Kendi kendine sertleşen akriliklerde ısıyla sertleşen akriliklere göre daha fazla artık monomer kalır. Bu yüzden ısıyla sertleşen akrilik rezin kaideye karşı akrilik yanıtlar nadirdir. Bu sebeple allerjik yanıtlar: - Pürüzlü, kötü uyumlandırılmış protezlerin neden olduğu irritasyonla - Travmatik yaralanmalarla - Sigara veya yiyeceklere bağlı kimyasal veya termal zedelenmelerle - Kandidial enfeksiyonlar ile karıştırılmamalıdır. Huget ve arkadaşları ultraviyole spektroskopi kullanarak artık monomer düzeyi ölçümü yaptıkları araştırmalarında, artık monomer düzeyi %3’ü aştığında kaideden artık monomerin serbestlendiğini ve artık monomer konsantrasyonunun, ancak ısıyla polimerizasyonu takiben en az bir saatlik bir kaynatma ile düşürülebileceğini ifade etmiştir. 2. KOMPOZİT REZİN: Patojen mekanizmanın kompozit materyalden serbestlenen formaldehid ile bağlantılı olabileceği düşünülmektedir. Formaldehid dental materyaller ile oluşan tüm allerjik reaksiyonların 1/3 oluşturmaktadır. Lind’e göre; Rezin kompozit materyaller oral mukozada likenoid lezyonların gelişmesinde etiyolojik bir faktör olarak kabul edilmektedir. Ölçü maddelerinden polieter ölçü maddelerinin allerjik problemler oluşturduğuna ilişkin raporlar mevcuttur. Bu nedenle; - Materyal çok iyi karıştırılarak uygulanmalı

18

- Aromatik sülfirik ester katalizatörü mukoza veya deri ile temas ettirilmemelidir. Çünkü karşıt doku reaksiyonu oluşturabilmektedir. 3. ÖJENOL İÇEREN ÜRÜNLERİ: Öjenol;

Geçici restorasyon malzemesi olarak

Kaide materyali olarak

Kök kanal patı olarak

Ölçü maddesi olarak

Periodontal pat olarak kullanılmaktadır. Öjenol iyi çözünür ZOE içerisinde sürekli salınım göstermektedir. Bu da öjenolün oral dokular ile satüre olmasına ve sitotoksik sonuçlar oluşturmasına neden olmaktadır. Mukozal dokularda öjenol nedeniyle oluşan enflematuar cevap allerjik hipersensitivite ile karıştırılmamalıdır. 4. METALLER Diş hekimliğinde kullanılan başlıca metaller şunlardır:

Amalgam

Altın

Nikel

Krom

Kobalt

Platin

Titanyum AMALGAM Amalgam restorasyonlardan serbestlenen civa nedeniyle oluşan allerjinin açığa çıkan başlıca semptomlar: - Ağızda eritem

19

- Likenoid reaksiyonlar - Yanma ve baş ağrısıdır. Çoğu allerjikreaksiyon vakasında elektrogalvanizmin readetif iyonların iletiminde rol oynayarak bazı likenoid reaksiyonlara neden olduğu tesbit edilmiştir. En fazla hassasiyete sebep olan ajan civa olmakla beraber kısmen bakır, çinko ve gümüş de allerjen olabilmektedir. ALTIN Altın genelde inert ve güvenilir bir materyal olarak kabul edilir. Comaish; altın bir evlilik yüzüğüne karşı gelişen allerjik dermatitis gelişimini, Elgard ve Higdonise altın bir restorasyondan kaynaklanan stomatitis vakasını rapor etmiştir. Yine de altına karşı görülen hassasiyet vakası çok azdır. NİKEL Nikel hipersensitivitesi bayanlarda erkeklere oranla daha yaygın olarak görülmektedir. Bayanlarda %10-20 Erkeklerde %1-2 şeklinde görülmektedir. Nikelin klinik bulguları: - Göz kapaklarında ödem - Şişmiş ve çatlamış dudaklar - Yanak ve avuç içerisinde kronik egzemalar şeklindedir. Nikel allerjisi; kollar, göz kapakları, boyun ve yüze yayılabilmektedir. Latta ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda nikel allerjisi olan allerjik tipteki hastalarda, titanyumdan yapılmış sabit ve hareketli retorasyonların uzun süreli klinik takibinde herhangi bir reaksiyona rastlamadıklarını rapor etmişlerdir. KROM Krom bileşikleri kontakt dermatitis başlatabilir ve derinin şiddetli koroziv irritasyonuna sebep olabilir. Baz metal alaşımları %11-35 arasında krom içerse de krom allerjisi çok nadir görülür. KOBALT Cr-Co baz metal alaşımı %60-65 kobalt içerir. Bu alaşım içerisinde nikel ve berilyum bulunmadığı sürece biocompatible olarak kabul edilir. Kobalta karşı allerjik reaksiyon vakası çok azdır.

20

Yapılan araştırılmalarda gerek mukoza, gerek deri deri altı incelemelerinde Ni-Cr alaşımında görülen reaksiyonların, Cr-Co ve kıymetli alaşımlarda görülen reaksiyonlardan daha az olduğu saptanmıştır. Hildebrand ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda Cr-Co içeren hareketli protez kullanan hastalarda 139 allerji vakası saptanmıştır. Bu hastalarda en çok görülen allerjik reaksiyonların lokal gingivitis ve stomatit olduğu bildirmişlerdir. PLATİN Platine karşı hipersensitivite olgusu çok azdır. Platinosis: platin metal ile değil daha çok kompleks platin tuzları ile temasta ortaya çıkmaktadır. Bu da platin rafinerisinde çalışanlarda görülmektedir. Kendisini kaşıntı, eritem, egzema ve ürtiker ile gösterir. TİTANYUM Titanyum metali kullanılarak yapılan sabit ve hareketli parsiyel protezler allerjik yapılı hastalarda çok iyi sonuçlar vermektedir. Titanyumun biyolojik uyumunun ve bakteriyostatik etkisinin sebebi; yüzeyde oluşan ve metali korozyondan koruyan ince oksit tabakasıdır. Sonuçta titanyum biyolojik uyumu sayesinde allerjik yapılı hastalarda rahatlıkla kullanabilmektedir.

IV- DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İLAÇLARA KARŞI OLUŞAN ALLERJİLER İlaç allerjisini ilaca bağlı diğer etkilerden ayıran en önemli özellik immünolojik reaksiyonlara dayanmasıdır. İlaç allerjisi, çoğunlukla hastanın ilacı ilk alışıyla ve doz yüksekliği ile ilgili değildir. Kişisel özellikler ve ilacın rolü allerji oluşumunda önemli rol oynar. Kesin allerji yapan bir ilaç listesi hazırlamak güçtür. Çoğunlukla ilaçların metabolitleri organizmada reaktif rol oynar ve proteinlerle birleşerek antijen oluşturup allerjiye neden olur. Antijenler genellikle molekül ağırlığı yüksek olan protein ya da polisakkaridlerdir. İlaçlar düşük molekül ağırlıklı maddeler olduğundan allerjen özellik kazanabilmeleri için proteinlerle birleşip kompleksler oluştururlar, bunlara antijen sağlayan ya da hapten adı verilir. Haptenle taşıyıcı arasındaki bağın önemli rolü vardır. Şayet haptenle protein arasındaki bağ reversible ise, kompleks immünojen değildir. Hapten – protein bağına tam antijen denir. Bu bağın ancak kovalent olduğunda immünojen özellik kazanıldığı sanılıyordu ancak non kovalent bağlarla bağlanmış haptenleri de immünojen moleküller oluşturduğu gösterilmiştir. Penisilin G

21

proteinlerle birleşecek kadar immünojen değildir, ancak metaboliti olan penisiloik asit proteinlerle kompleks yapıp hapten rolü oynar. 1.ÇAPRAZ REAKSİYONLAR İlaç allerjisinde ilaçların yapısal ya da immünoşimik özelliklerinin benzerliği çapraz reaksiyonlara yada çapraz allerjiye neden olmaktadır. Bir ilaca allerjik olan kişi benzer yapıdaki ve özellikteki ilaçlara karşı da allerjik olabilmektedir. Aşağıda ilaç alerjisinde çapraz reaksiyon gösterebilen ilaç dizilerinden bazıları gösterilmiştir. İlaç Alerjisinde Çapraz Reaksiyon Gösteren Bazı İlaç Dizileri Doğal ve sentetik penisilinler, özellikle ampisilin ve türevleri, Sefalosporinler ve türevleri, penisilamin Streptomisin, neomisin, framisetin, kanamisin, gentamisin Tetrasiklinler ve türevleri, özellikle klortetrasiklin ve oksitetrasiklin Antibakteriyel, diüretik ve antidiabetik sülfamidler, prokain, benzokain, paraaminobenzoik asit, fenotiazin ve türevleri, parafenilen diamin Aspirin ve salisilatlar, salisamid, paraamino salisilik asit Fenobarbital ve malonilürenin tüm türevleri Fenilbütazon ve türevleri özellikle oksifenbütazon Klorokin ve türevleri, glafenin Mepromat, karbromal, mefenezin, karisoprodol Fenolftalein, fenolsulfonaftalein, bromsulfonaftalein 2. BAŞLICA İLAÇ ALLERJİSİ BELİRTİLERİ 2.1 Anafilaktik şok : İlaç alerjisinde şiddetti ve tehlikesi bakımından en önde gelen belirti anafilaktik şoktur. İlacın alınmasında hemen sonra hastanın renginin solması, toraksı ağrılı kasılması ve dispne şeklinde belirtilerle birkaç dakika içinde şuurunu kaybetmesi ve bazen de ölmesiyle sonuçlanan bir durumdur. Hafif seyreden durumlarda eritemler, ürtiker, epigastrik ağrılar ve bronkospazm görülür.

22

Anafilaktik şok, IgE türü hemositotrop antikorların katılmasıyla ortaya çıkan “Tip I” hipersensitivite reaksiyonudur. Birçok ilacın özellikle penisilinlerin kontrast iyotlu maddelerin, hipofiz kortikotrop hormonunun, lokal anesteziklerin, antitoksik serumların ve son yıllarda ortaya çıkan glafenin’in anafilaktik şok yapabildikleri belirtilmiştir. 2.2 Serum hastalığı tipi sendromlar: Heterolog bir serumun ilk enjeksiyonu sırasında serum hastalığı oluştuğu eskiden beri bilinmektedir. Sonra, yedi ve onuncu günler ateş, ekzantemler, ürtiker, adenopatiler, artraljiler bazen periferik nevrit ve albuminüri tablosu görülür. Deneysel olarak da hayvana heterolog proteinlerin enjeksiyonundan sonra bu belirtilerle birlikte böbrek ve arteriyollerde özellikle koronerlerde antijen-antikor kompleksine dayanan lezyonlar oluşmaktadır. Birçok ilaçlar, özellikle penisilinler Tip III hipersensibilite reaksiyonlarına neden olurlar. Bu belirtilerin ilacın verilişlinden sonra ortaya çıkma süresi değişmektedir, haftalar hatta aylarca sürebilir. 2.3 Deri reaksiyonları: İlaç allerjisinde çok sık görülen belirtilerdir. Birçok şekli vardır. Prurit : Çoğunlukla penisilin veya aspirinden ileri gelen ürtikerden önce görülür. Aynı şekilde ilaçtan ileri gelen anafilaktik şoktan birkaç dakika önce de şekillenir. Ürtiker ya da Quincke Ödemi : İlaç allerjisinde en çok rastlanan bir reaksiyon şeklidir. Penisilin ve aspirin allerjisinin en belirgin işaretidir. Tedavi kesildikten sonra da uzun süre belirtiler sürer. Tip I ya da Tip III hipersensibilite reaksiyonlarında ortaya çıkar. Makülopapülöz Ekzantem : Penisilinlere özellikle ampisilinle, barbitüratlarla,fenazon (antipirin) ve sülfamidlerle oolaan allerjilerde görülen başlıca belirtilerdir. Enfeksiyon hastalıkları ile karıştırılabilir. Kontakt Dermatitis : Diş hekimliğinde karşılaşılan allerjik reaksiyonlar, deri veya mukozanın belli bir bölümünün allerjen materyal ile tekrarlayan kontağı sonucu ortaya çıkmaktadır. Kontakt ile sensitivite oluşmasında en önemli etken basit kimyasal allerjen ajanları proteinlerle, özellikle de epidermisteki proteinlerle birleşebilme kabiliyetidir. Diş hekimliğindeki önemi ise oral mukoza proteinleri ile birleşmesidir. Hücresel immünite formlarının tümünde olduğu gibi kontakt dermatitiste de minimum 5 günlük latent period vardır. Bu period allerjen ile ilk temas sonrası daha uzak alanlarda reaksiyon oluşması için geçen süredir. - Kaşınma ve yanma hissi ile başlar ve bir süre sonra - Eritema ve Veziküller ile kendini gösterir. Veziküller oluştuktan sonra - Erezyon ve sekonder enfeksiyon gelişimi görülebilmektedir.

23

Lokal anestezik maddeleri kapsayan solüsyonlarla önemsiz teması olan kimselerde bu maddelere karşı zamanla duyarlı hale gelerek dermatitis görülebilir. Prokain solüsyonu ile temastan sonra dermatitis gösteren diş hekimlerinin büyük kısmı PABA deriveleri olan diğer lokal anesteziklere de hipersensitivite gösterebilirler. Novakain dermatiti olarak bilinen bu tablo özellikle parmakların arasındaki ve etrafındaki deride ağrılı yarık ve çatlaklarla karakterizedir. Bu durum tedaviye dirençlidir. Prokain temasından kaçınmak için çalışma esnasında eldiven giyilmelidir. Bu gibi maddelere karşı hassasiyeti olan tıp personeline lokal anestetik olarak Xylocaine kullanılması önerilebilir. Prokain Hassasiyeti Olan Kimselerin Hassasiyet Gösterebilecekleri PABA Kapsayan Lokal Anestetikler Prokain (Novocaine) Butethamine (Monocaine) Tetrakain (Pantocaine) Benzokain (Anesthesine) Butokain (Butyn) Prokaine Duyarlılığı Olan Kimselerin Kullanabileceği PABA Kapsamayan Lokal Anestetikler Lidokain (Xylocaine) Metabutosikain (Primacaine) Meprillakain (Oracaine) Mepivakain (Carobcaine) Kontakt dermatitis, ağız mukozası söz konusu olunca;

Kontakt Stomatitis veya

Stomatitis Venenata adını alır. 2. Oral belirtileri:

Enflame ve ödematöz bir mukoza yanı sıra

Şiddetli yanma hissi ile karakterize

24

Küçük geçici veziküller oluşabilir ve daha sonra

Erezyon alanları ile ülserasyon gelişimi görülebilmektedir.

Eritem, papül ve ödem karakteristik allerji belirtileridir ve şiddetli reaksiyonlarda

geniş ağrılı kabarcıklar da gözlenebilir. Stomatitis Venenata allerjik deri lezyonlarından daha yavaş ortaya çıkar. Bu olay tükrüğün yıkayıcı, çözücü ve sindirme özelliğinin bir sonucudur. TEDAVİ VE PROGNOZ:

1. Semptomatik tedavi

2. Desensitizasyon Allerjen eliminasyonu gibi allerji tedavileri rapor edilmiştir. Allerjik reaksiyon mekanizması tamolarak anlaşılamadığı için allerjenin eliminasyonu en geçerli yöntemdir. Ekzematik Erüpsiyonlar: Bir ilaç lokal olarak uyarıldığında bölgede bir duyarlılığa neden olabildiği gibi genel yoldan verildiğinde de ekzema şeklinde yaygın erüpsiyonlar yapabilmektedir. Hidrazin bromürle teması olanlarda ve ağızdan isoniazid yada hidralizin alanlarda bu reaksiyonlar şekillenir. Bu deri reaksiyonlarından başka polimorf eritem (sülfamidler, barbituratlar, fenazon ve bazen penisilin, isoniazid, salisilatlar), eritrodermi (ağır metaller, barbituratlar, sülfamid retard’lar, salisilatlar ve fenotiazinler), likenoid erüpsiyonlar (altın tuzları, tiazidler, mepakrin, klorokin ve paraaminosalisilik asit), pigmentli eritemler (fenoilerlftaleinli laksatifler, fenazon,barbituratlar, sülfamidler, penisilinler, tetrasiklinler, salisilat türevleri, fenilbütazon, oksifenbütazon, asetarsol, klordiazopoksid ve nistatin), nodüllü eritemler (sülfamidler, oral kontraseptifler), akut epidermik nekroz (sülfamid retard, baktrim, fenilbütazon, barbitüratlar ve antibiyotikler), fotoallerjik reaksiyonlar (sülfamidler, tiazidler, sülfonilüreler, fenolftalein, klorpromazin, griseofulvin ve nalidiksik asit) ilaç allerjisinde deri reaksiyonları olarak sıklıkla görülür. 2.5 Solunum belirtileri: Astım : Bronkospazm çoğunlukla insanda anafilaktik şok sırasında ortaya çıkmaktadır. Bunun dışında ürtiker yada anjiyonörotik ödeme de eşlik edebilir. Aspirin hastalığı adı verilen aspirin ve salisilat allerjilerinde astım ve nazal polipleri şekillenir. İndometazin, parasetamol, mefenamik asit, amidopirin, dekstropropoksifen ve pentazosin gibi ilaçlar da astım astım oluştururlar. 2.6 Renal belirtiler: Birçok ilacın allerjik nefropatiler oluşturduğu bilinmektedir. Sulfatiazol, kolitsin, tridion, penisilin ve fenasetinin interstisyel nefrit; Fenindion, sülfamidler, penisilin, civa bileşikleri ve fenasetinin tübüler lezyonlar; trimetadion ve türevlerinin, penisilamin, civa yada altın türevlerinin membranöz glomerulit yaptıkları belirtilmiştir.

25

3. ANTİBİYOTİKLERE KARŞI OLUŞAN ALLERJİK REAKSİYONLAR Hekimlik ve diş hekimliğinde antibiyotikler, özellikle penisilin çok kullanıldığından ve allerjik cevapların önemli bir kısmında rolü olmaktadır. Bazı durumlarda antibiyotiğin dikkatsizlikle şırıngasına bağlı anafilaktik reaksiyon görüldüğü için pratisyen, şırıngadan önce şırınga pistonunu geri çekerek damara girmediğini mutlaka anlamalıdır. Yılda 500 tondan fazla penisilin hazırlanmakta ve bir yılda milyondan fazla şırınga edilmektedir. İnsanların %6-8 kadarı penisiline allerjiktir ve yılda 90-125 kişi anafilaktik şok sonucu ölmektedir. Bu sayının 5-10 katı insanda da anafilaktik şok görülmektedir. Penisilin, antibiyotiklere bağlı reaksiyonların özellikle anjiyonörotik ödem ve gecikmiş tipte deri lezyonlarının %85’ inden bira fazla sorumludur. Çok fazla kullanılan prokain penisilin G, penisilin reaksiyonlarının %90 kadarında rol oynamaktadır. Penisiline karşı başlıca beş tip reaksiyon gözlenir. En sık rastlanan gecikmiş tiptir; bunda kuluçka ( inkübasyon ) devri 5 günden daha kısa değildir ve genellikle 7 – 14 gün sürer. Klinik tablo ateş, dökme ve eklem ağrıları ile serum hastalığına benzer. Derhal tip’e çok daha az rastlanır; sadece bir süre önce penisilin uygulanmış bireylerde oluşur. Reaksiyon birkaç saniye ya da bir gün içinde görülür; kaşınma, dökmeler, anjiyoödem, solunum güçlüğü, astım veya anafilaktik şok özellikleridir. Hipoerjik reaksiyon; derhal tipin değişik bir şeklidir; bunda daha ağır damar ve organ bozuklukları görülür. Dördüncü tip olan eritematovesiküler veya “ id – like ”( id’e benzer ) reaksiyonda penisilin şırıngasından bir – üç gün sonraeller, ayaklar, kasıklarda ekzematöz veziküllü dökmeler belirir. Lezyonlar, daha önce dermatomikoz sonucu duyarlı kılınmış bölgelerdeki alevlenmeden ileri gelir. Antibiyotiği deri yolundan kullanan hastalarda sık olarak kontakt dermatiti oluşur; bu tehlike antibiyotikleri elleyen kişiler için bir meslek tehlikesidir. Hafif reaksiyonların antihistaminikler ile, ağır olanların epinefrin ile tedavi edilebileceği bilinmektedir. Endodontik tedavi sırasında basitrasinin yüzeyel uygulanması sonucu alevlenen allerjik reaksiyon bildirilmiştir. Burada iki saatten kısa süre içinde görülen belirtiler, orta şiddetle ekzema ve ağız, farinks mukozalarında akut bir yangıdır. Aynı hastaya ağızdan neomisin verildiğinde benzer bir reaksiyon oluşmuştur.

4. LOKAL ANESTEZİKLERE KARŞI ALLERJİK REAKSİYONLAR

Uzun zamandan beri bazı şahısların bazı lokal anesteziklere karşı duyarlı oldukları bilinmektedir. Allerjik reaksiyonlar deriye ait veya sistematik olabilir. Vakaların birçoğu Prokaine, duyarlıdır. İlaçla sık temasta bulunan diş hekimi ve farmakologlar arasında allerjik reaksiyonlara daha sık rastlanmaktadır. Bu ilaca duyarlılık gösteren kimse, genellikle kimyasal olarak bu ilaçla ilgili olan diğer ilaçlara karşı da duyarlılık gösterir. Lokal anestezikler küçük moleküllü olmalarına rağmen büyük protein moleküllerine bağlanarak antikor teşekkülüne neden olabilirler. Diğer bir deyimle antijen olarak rol oynayabilirler. Ufak dozlar bile semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir. Hemen enjeksiyondan sonra ürtiker teşekkülü olur ve ciltte renk değişikliği ile şişme görülür. Lokal olarak dermatitler görülür, genel olarak da ödem, ekzantem, pruritis, larengospazm, arter basıncının düşmesi, bulantı ve kusma gözlenir. Bu semptomlar, tek tek veya birkaçı bir arada veya hepsi beraber görülebilir. Bir iki dakikada solunum ve kalp durması olabilir, bu takdirde anafilaktik şoktan bahsedilir.

26

Hasta daha evvel hiç kullanmadığı ilaca karşı duyarlılık gösterdiği gibi, tekrarlanan alışlarda da allerjik duruma gelebilir. Lokal anestezik yan etkisi olarak kabul edilen solgunluk, taşikardi, arter basıncının yükselmesi, palpitasyon gibi bazı belirtiler lokal anesteziklerin ihtiva ettiği vazokonstriktör ilaçtan ileri gelir. Bu allerjik reaksiyonlar 3 şekilde ayırt edilebilir: 1 – Anafilaksi : Organizmanın yabancı albumin ve diğer maddelere alışılmamış ve abartılmamış reaksiyonu. 2 – İdiosenkrazi : Bir ilaca karşı özel duyarlılık. 3 – Hipersansibilite : Aynı miktar ilaç pek çok insanda zararsız iken, o şahısta o maddeye karşı karakteristik semptomlarla kendini gösteren reaksiyonlar meydana gelebilir. Allerjik komplikasyonlarda yüksek doza bağımlı komplikasyonların tedavisi yalnız semptomatiktir. Vücutta lokal anesteziğin parçalanmasını çabuklaştıracak sebebe göre tedavi olasılığı yoktur. Antillerjik tedavi olarak:

1. Antihistaminik verilir

2. Hidrokortizon verilir – 100-250 mg

3. Aminofilin (astım şikayetleri olursa)

4. Kürarizanlar (gerektiğinde) ve yapay solunum

5. Adrenalin 1/1000’ lik 0.3 ml intramusküler veya Efedrin 50 mg İ.M.

6. Kalsiyum Glükonat %10’ luk 10 cc

7. Hava yolu açıklığı sağlanır Lokal anestezik ile meydana gelen komplikasyonda en önemli nokta, semptomlara karşı gerekenin yapılmasında geç kalmamaktır. 5. ALLERJİ TESTİ Dental materyellerin allerji testi, epikutanöz yama testi ile yapılır. Deri reaksiyonları; yamaların 48, 72 veya 96 saat sonra çıkarılması ile okunur.

Eritem

Ödematöz infiltrasyon

27

Papül

Veziküller pozitif sonuç kriterleridir. Epimüköz test yapmaya gerek yoktur. Çünkü epikutanöz test sonuçları uygulanabilir geçerli bilgiyi vermektedir. Hastalardan geçmişte gerek dental materyallere ve gerekse takıya karşı hipersensitivite reaksiyonu gelişip gelişmediğine dair bilgi almak önemlidir.

V- HİSTAMİN ve ANTİHİSTAMİNİKLER 1.GENEL BİLGİ: 1.1 Antihistaminik: Histaminin etkisini önleyen maddelerdir. Histamin, kişinin allerjik olduğu madde ile karşılaştığında veya iltihap durumlarında ortaya çıkan önemli bir kimyasal ajandır. En iyi sonuç için bu ilaçlar alerji şikayetleri ortaya çıkmadan alınmalıdırlar. Antihistaminiklerin ortaya çıkardığı en sıkıcı yan etki "uyku hâli" vermeleridir. Bu durum gece yatmadan önce alındığında iyi olabilse de gündüz sıkıntı yaratabilir. Hatta bazen zararlı olabilir. Araba veya tehlikeli olabilecek makina kullananlara bu ilaçlar önerilmez. İlk dozlar en fazla uyku verirler, sonraki dozlarda biraz bağışıklık gelişir. Günümüzde yeni çıkan antihistaminik türleri ile kısmen de olsa bu şikayetlerin önüne geçilebilmektedir. 1.2 Histamin: Vücuttaki dokuların çoğunda, mastosit adı verilen hücrelerin içinde bulunan ve salgılandığında bazı etkileri olan kimyasal bir maddedir. KBB'de en önemli yeri alerjik durumlarda aşırı miktarda salgılanarak belirtilere yol açmasıdır. Histaminin en önemli etkileri damarlarda genişleme, damar geçirgenliğinin artması ve damar dışına sıvı çıkması, kaşıntı, ciltte kızarıklık olarak sayılabilir. Bu etkiler KBB açısından önemli olan etkileridir. Bunun dışında alt solunum yollarında, kalpte, mide barsak sisteminde ve merkezi sinir sisteminde de etkileri vardır. Histamin etkisini göstermek için dokularda bazı reseptörlere tutunur. Bu resptörler 2 tiptir ve H1 ve H2 olarak isimlendirilir. KBB bölgesindeki reseptörler H1 reseptörleridir. H2 ise daha çok mide-barsak sisteminde bulunur. Histaminin vücuttaki etkilerini ortadan kaldırmak için dışarıdan verilen ilaçlara antihistaminik denir. Bu ilaçlar histaminin dokularda tutunduğu reseptörlere, daha önce tutunarak histaminin etki etmesini önler. Histamin reseptörlere tutunduktan sonra verilen antihistaminikler ortaya çıkmış etkileri yok etmezler ancak yeni oluşacak etkilere izin vermezler.

28

1.3 Antihistaminik türleri: Mide barsak sistemini etkileyen H2 histamin reseptörleri için kullanılan antihistaminikler bir tarafa bırakıldığında KBB için kullanılan antihistaminikler kabaca klasik antihistaminikler ve yeni kuşak antihistaminikler olmak üzere 2 türdür. Klasik antihistaminikler genel olarak gün içinde daha sık kullanılmak zorunda oldukları gibi yan etkileride daha fazladır. Klasik antihistaminik olarak en sık difenhidramin, yeni kuşak antihistaminik olarakta en sık Loratadin, Astemizol ve Cetryzin sayılabilir. 1.4 Kullanımı: Antihistaminiklerin en sık kullanıldıkları hastalık alerjik rinittir. Bunun dışında alerjinin de rol oynadığı düşünülen sinüzit ve üst solunum yolu infeksiyonlarında da kullanılırlar. Başka ilaçlara veya bazı yiyeceklere bağlı olarak gelişen alerjik solunum ve cilt problemlerinde de antihistaminikler kullanılırlar. Her hasta değişik antihistaminiğe duyarlıdır. Bu nedenle hangisinin seçileceği hastaya göre değişir. Birinden fayda görmeyen hastaya diğeri verilir. Antihistaminikler genellikle ağızdan kullanılmalarına rağmen parenteral (kas veya damar içi) ya da burun spreyi şeklinde kullanılabilirler. 1.5 Yan etkileri: Klasik antihistaminiklerin en önemli yan etkisi olarak sedasyon (uyku hali) sayılabilir. Bu nedenle özellikle araba kullanan ve iş makineleri gibi tehlikeli olabilecek aletleri kullanan kişiler uyarılmalıdır. Yeni kuşak antihistaminiklerde bu etki çok daha azdır. Bunun dışında özellikle prostatı olan hastalarda şikayetinin artması, göz içi basıncının artması (glokom), ağız kuruluğu, tansiyon yükselmesi ve bazı kalp ve sinir sistemi yan etkileri görülebilir. Bazen antihistaminikler sedasyon yerine uyarıcı etki yaparak sinirlilik ve uykusuzluk hali oluşabilir. Bu durum hastaya göre değişmektedir. 2. ANTİHİSTAMİNİKLERİN SINIFLANDIRMASI 2.1 Birinci kuşak antihistaminikler:

1. Etanolaminler (difenhidramin, dimenhidrinat, karbinoksamin, klorfenoksamin)

2. Etilendiaminler (mepiramin, antazolin, tripelamin)

3. Alkilaminler (deksklorfeniramin, deksbromfeniramin, feniramin)

4. Piperazinler (buklizin, hidroksizizin, sinarazin, meklizin)

5. Fenotiyazinler (alimemazin, prometazin)

6. Piperadinler (siproheptadin)

29

2.2 İkinci kuşak antihistaminikler:

1. Terfenadin

2. Astemizol

3. Akrivastin

4. Loratadin

5. Ketotifen

6. Ebastin 2.3 Üçüncü kuşak antihistaminikler: Bu preparatlar normal dozlarda non sedatif olarak bilinmekle beraber yüksek dozlarda sedasyona neden olmaktadır. Kardiyotoksik etkileri yoktur. Üçüncü kuşak preparatlar:

1. Feksofenadin

2. Setirizin

3. Levosetirizin

4. Desloratadin olarak sıralanabilir.

30

VI- KAYNAKLAR:

1. Bilgehan , H. :Genel Mikrobiyoloji ve Bağışıklık Bilimi , Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını No : 84 , İzmir – 1985 , (420-421)

2. Dal , M.- Akar , A. : Temel Allerji , Ulusal Allerji ve Klinik İmminoloji Derneği ,

Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi , Ankara – 1992 ; (50-58 , 170-181) 3. Şen , D. – Akı , H. – Olyai,B. :Diş Hekimliğinde Kullanılan Metal Alaşımlarına Karşı

Oluşan Yumuşak Doku Reaksiyonlarının Histopatolojik Olarak İncelenmesi , İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1997 ; 31: (13-14)

4. Wiltshire , W.A. -Ferreira , M.R.- Ligthelm , J. : Allergies To Dental Materials ,

Quintessence International 1996 ;Volume 27 , Number 8: (513-519) 5. Merrett , S. ,Merrett T.G. : Phadiatrop-a novel IgE antibody screening test,Clin.

Allergy , 17 : 409, 1987 6. Ellis , F.E. : Allergic Disorders. Nelson Textbook of Pediatrics. Ed. Berham, Vaughan,

C.V., 13 th edition, W.B. Saunders comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, p. 71 , 1988

7. Teğin , O. : Ankara Üniversitesi Temel İmmunoloji Notları 8. Zimmerman , B., Forsyth. : Diagnosis of allergy in different age groups of children :

use of mixed allergen RAST discs, Phadiatop and Pediatric Mix Clin. Allergy, 18 : 581 ,1988

9. Zimmerman , B. : Diagnosis of Allergy in İnfants: Use of mixed Allergen RAST

Discs, Phadiatop and Pediatric Mix, Practical Allergy, İmmunol. 2: 69 , 1987

10. EAACI : www.eaaci.org/allergydefinitions/turkish.htm

11. Bennich , H.,Johansson SGO. : Structure and function of human İmmunoglobulin E. Advances in immunology, 1971

12. Özkaragöz , K., Smith H.J., Gökçen M. : IgE Levels in serum, saliva and urine of

normal individuals. Acta. Allergolica 27 : 392 , 1972

13. Özkaragöz , K., Özkaragöz , Fatih. : www.allergy.com

14. Smith , J.M. : Epidemiology and Natural History of Asthma, Allergic Rhinitis, and Atopic Dermatitis. Allergy Principles and Practice , Ed. Middleton, E., Reed, C.S., 3. Ed., Mosby Comp, St. Louis, Washington DC, Toronto, p. 891 , 1988

15. Eggleston , P.A. Wood , R.A. : Asthma in children. Current Therapy in Allergy, Ed

Lichtenstein, L.M., Fava, A.S. B.c Decker Inc., Philadelphia, p. 31, 1988

31

16. Meltzer , E.O. : Allergic and Nonallergic Rhinitis. Allergy Principles and Practise, Ed. Middleton E. , Reed, C.S. , 3 Ed, Mosby Comp. , St. Louis, Washington DC, Toronto, p. 1253 , 1988

17. Özkaragöz , K. : Allergi Hastalıkları, s. 138-139 , Ankara 1978

18. Friedlaender , M.H. : Ocular Allergy. Allergy Principles and Practice, Ed. Middleton,

E., Reed, C.S., 3. Ed., Mosby Comp., St. Louis, Washington DC, Toronto, p. 1469 , 1988

19. KTÜ : www.meds.ktu.edu.com

20. Emberlin , J. : Interaction between air pollutants and aeroallergens. Clinical and

Experimental Allergy 25 : 33-39 , 1995 21. www.tr.wikipedia.org /wiki /Antihistaminik 22. Kayaalp , Oğuz : Tıbbi Farmakoloji Rasyonel Tedavi Yönünden, s. 2529-2537 ,

Ankara 1989