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ANSIEDAD Y SOBREACTIVACIN

Gua prctica de entrenamientoen control respiratorio

Pablo Rodrguez Correa

ANSIEDAD Y SOBREACTIVACIN

Gua prctica de entrenamiento en control respiratorio

Descle De Brouwer

Fotografas e ilustraciones: Ana Carretero Jimnez

Pablo Rodrguez Correa, 2008

EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 2008Henao, 6 - 48009 BILBAO

Impreso en Espaa - Printed in SpainISBN: 978-84-330-2212-7Depsito Legal: BI-139/08Impresin: RGM, S.A. - Bilbao

[email protected]

Queda prohibida, salvo excepcin prevista en la ley, cualquier forma de reproduccin, distribu-cin, comunicacin pblica y transformacin de esta obra sin contar con la autorizacin de lostitulares de propiedad intelectual. La infraccin de los derechos mencionados puede ser consti-tutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. del Cdigo Penal). El CentroEspaol de Derechos Reprogrficos (www.cedro.org) vela por el respeto de los citados derechos.

A mis padres, que me ensearon cmo andar el caminoy me siguen guiando con la brjula de su ejemplo.

A Ana, compaera de viaje, aire puro y renovador, por caminar junto a m con infinita paciencia,

comprensin y nimo.

Sin ellos, nada habra sido posible.

ndice

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

PARTE 1: Soporte terico y experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2. Ansiedad, estrs y activacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.1. Ansiedad Adaptativa y Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.2. Sntomas de la Ansiedad Patolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.3. Clasificacin de los Trastornos de Ansiedad

y otros Trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.4. Incidencia y Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382.5. Costes personales y sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.6. Propuesta de un Modelo Explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. La Activacin Psicofisiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.1. Activacin del Sistema Nervioso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483.2. Activacin del Sistema Nervioso Autnomo . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.3. Activacin del Sistema Neuroendocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503.4. Evaluacin de la sobreactivacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4. Tcnicas de reduccin de la activacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5. Eficacia diferencial de las Tcnicas de Desactivacin . . . . . . . . . . . 63

6. Tcnicas de Control de la Respiracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.1. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.2. Componentes activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.3. Modelos explicativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

A n s i e d a d y s o b r e a c t i v a c i n

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7. Desarrollo de un Mtodo de Entrenamiento en Control Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8. Aplicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

9. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

PARTE 2: Entrenamiento en Control Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

10. Aspectos Psicoeducativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

11. Aspectos relevantes previos a la prctica respiratoria . . . . . . . . . . . 89

12. Fases de entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Sesin 1: Respiracin Diafragmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Sesin 2: Respiracin Completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Sesin 3: Respiracin Rtmica con doble tiempo de espiracin . 103Sesin 4: Respiracin Sentado y de Pie. Generalizacin . . . . . . . . 107

13. Procedimientos adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Procedimiento abreviado en situaciones de crisis . . . . . . . . . . . . . 113Procedimiento de respiracin relajadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

14. Dificultades y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

PARTE 3: Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

15. Estudio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

16. Gua resumen de las sesiones de entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 159

17. Entrenamiento en Control Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Referencias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Prlogo

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Este libro se comenz a escribir, al menos en mi mente, un amanecer enBenars, a las orillas del Ganges. Unos meses antes, haba comenzado a em-paparme mediante diversas lecturas de las tradiciones milenarias de la cul-tura hind y budista, y fue ah donde tuve mi primer contacto, en un prin-cipio a nivel intelectual, con el yoga. He de confesar que a mi mentalidadoccidental basada en un acercamiento cientfico a la realidad (otros diranque no se trataba ms que de prejuicios), las prcticas yguicas le parecanalgo esotricas y confusas. Surgan en mis lecturas conceptos tan vagos comokundalini, prahna, nadis, chakras, kumbhaka que acompaaban a ejerci-cios de meditacin y respiracin. Sin embargo, haba algo en estas prcticasque me resultaba atractivo, tanto a nivel personal como profesional. Desdemi posicin de respeto escptico, continu investigando en la literatura delyoga, con curiosidad y, por qu negarlo, con cierto espritu crtico.

Despus viaj a la India y al Nepal y fue all, aquel amanecer en Benars,en los gaths del Ganges, entre una muchedumbre de hombres, mujeres ynios, entre vacas sagradas, cremaciones en piras de sndalo y rituales ablu-torios, entre cabras, gallinas, enfermos de lepra y mendigos, donde observ,en esa vorgine anrquica de personas y sucesos, a varios yoghis, hombressantos y ciudadanos normales y corrientes, practicar ejercicios respiratoriosde meditacin. Sus caras y movimientos reflejaban una paz que trascendatodo aquel desorden inconexo que les rodeaba. Yo les observaba admirado yno hacan ms que respirar, y pareca que acababan de regresar desde el mis-msimo nirvana. Ahora lo recuerdo y creo que, tal vez, aquel amanecer des-cubr o me llegaron, de modo casual y afortunado los cinco mil aos de tra-dicin y enseanza del yoga. Fue en ese momento de iluminacin (perm-


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taseme emplear el trmino budista), donde surgi el germen que en el trans-currir del tiempo acabara por transformarse en este libro.

Ya de vuelta al aparente orden de nuestro mundo occidental y habin-dome transformado de algn modo, retom mis lecturas con una mentali-dad ms abierta. As comenc a practicar, paso a paso, las tcnicas que enellas se desarrollaban. A medida que iba avanzando en su aprendizaje, meparecieron especialmente interesantes los procedimientos respiratorios delpranayama, al experimentar su potencia para calmar la mente y la relajacintan profunda que me producan, sin que supusieran un gran esfuerzo tantoen su aprendizaje como en su prctica. De este modo, me fui adentrando enlas clases de respiracin (las tres respiraciones parciales abdominal, pecto-ral y clavicular y la respiracin completa), el control diferencial de cada unade ellas, las cuatro fases respiratorias (la espiracin o rechaka, la retencincon pulmones vacos o sunihaka, la inspiracin o purahka y la retencin delaliento o kumbhaka), las distintas proporciones entre inspiracin y espira-cin, la respiracin ritmada (acompasamiento del ritmo respiratorio con laspulsaciones cardacas), etc. Tras unos meses de aprendizaje y prctica pudedescubrir en m mismo los beneficios psicolgicos y fsicos que produca elyoga. No en vano, yoga significa yugo, unin, entre la mente y el cuerpo,entre lo psicolgico y lo fisiolgico. De este modo tuve una experienciadirecta y personal de los resultados de cada prctica, del grado en que pro-ducan relajacin o paz mental, as como de los beneficios que provocabande modo concurrente a nivel fisiolgico, cognitivo y emocional.

A partir de ese momento me plante desarrollar dos lneas paralelas deinvestigacin en torno a las tcnicas respiratorias desarrolladas en el yoga.Por un lado, decid llevarlas a mi prctica clnica para observar en qu medi-da mi experiencia personal sera trasladable a los usuarios que acudan a miconsulta con problemas de ansiedad. Se tratara entonces de desarrollar unalnea de investigacin clnica en relacin al entrenamiento y a la eficacia delos procedimientos respiratorios en el tratamiento psicolgico. Por otro lado,comenc a realizar una revisin de la literatura cientfica para analizar lasinvestigaciones desarrolladas en este campo. La finalidad de esta lnea te-rica sera comprobar si exista evidencia emprica en relacin a sus compo-nentes, mecanismos de accin y el grado de eficacia que se alcanzaba en suaplicacin.

P r l o g o

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De estas dos lneas de investigacin fueron surgiendo las ideas que seexponen en esta gua. La primera parte de la misma recoge los aspectos te-ricos y experimentales en que se fundamenta. En sta se desarrollan losaspectos conceptuales ms relevantes en relacin a la ansiedad y el estrs, losdistintos tipos de trastornos en que se clasifican, su incidencia actual en lapoblacin y los costes que ello supone. Asimismo se analiza especficamen-te la respuesta de activacin psicofisiolgica que subyace a todos los proce-sos de ansiedad y estrs, los sistemas y mecanismos que intervienen en ellay los sntomas fsicos que provoca. Por otro lado, se desarrolla una revisinde las distintas tcnicas psicolgicas de control o reduccin de la activaciny su eficacia diferencial a la hora de reducir esta respuesta desadaptativa. Deesta revisin sobre distintas investigaciones experimentales parece demos-trase la evidencia de la superioridad de las tcnicas respiratorias como pro-cedimiento de desactivacin. A continuacin se revisan los aspectos genera-les en relacin a las tcnicas respiratorias, los parmetros respiratorios queprovocan una mayor disminucin en la respuesta de sobreactivacin y losmodelos tericos que explican la eficacia de los mismos. Por ltimo se repa-san las distintas aplicaciones clnicas de estos procedimientos y situacionesconcretas donde su aplicacin total o parcial est contraindicada.

En la segunda parte de esta gua se exponen los aspectos especficos adesarrollar en el entrenamiento respiratorio. La primera fase del mismo con-siste en intervenir a nivel psicoeducativo para que el sujeto comprenda lacausa de su malestar. As le explicaremos qu es la ansiedad y la sobreacti-vacin que la acompaa, cules son sus sntomas y consecuencias y cualeslas tcnicas mas eficaces para su tratamiento. Una vez que el sujeto com-prenda estos aspectos, ser ms fcil dirigirlo hacia las soluciones que leayuden a superarlo (motivacin hacia el cambio). Para conseguir este objeti-vo, en el apartado de Anexos se adjunta un documento breve y de fcil com-prensin donde se desarrollan estos aspectos, complementndolo con uncuestionario que le puede facilitar la asimilacin de los mismos. A continua-cin se definen los parmetros contextuales y procedimientos generales quefavorecen el aprendizaje de las habilidades respiratorias especficas a desa-rrollar mediante la prctica entre sesiones. Seguidamente se desarrollanpaso a paso los procedimientos concretos de entrenamiento para lograr eldominio de las habilidades especficas que han demostrado disminuir en


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mayor medida la activacin psicofisiolgica. Estos procedimientos se desa-rrollarn a lo largo de cuatro sesiones y se complementan con dos procedi-mientos adicionales (uno de entrenamiento abreviado para situaciones decrisis y otro que relaciona la prctica respiratoria con la relajacin secuencialde distintos grupos musculares). Por ltimo, se exponen algunas dificulta-des especficas que hemos encontrado en el proceso de entrenamiento y seproponen distintas soluciones para cada una de ellas.

La tercera y ltima parte de esta gua recoge una serie de anexos. En pri-mer lugar se exponen un conjunto de casos clnicos donde se aplican los pro-cedimientos respiratorios en el tratamiento de distintos problemas relacio-nados con la respuesta de sobreactivacin. A continuacin se recogen deforma abreviada los pasos a desarrollar en el entrenamiento de cada fase delproceso a fin de guiar al clnico en las prcticas a desarrollar en la consulta.Por ltimo, se adjunta un cuadernillo de prcticas para el usuario. Este pre-tende servirle de gua sistematizada en todas y cada una de las fases delentrenamiento, recogiendo las prcticas, los objetivos y los registros paraasegurarnos de la consecucin de los mismos.

Para finalizar, nos gustara sealar que, como se puede observar, estelibro ha sido desarrollado para servir de gua al clnico en el entrenamientodel control respiratorio como tcnica de desactivacin. Se ha optado porredactar el manual dirigindonos a este colectivo puesto que las tcnicas res-piratorias no han venido siendo las ms utilizadas en el mbito de la inves-tigacin y el tratamiento psicolgico en relacin a la ansiedad y el estrs, apesar de ser las que mejores resultados obtienen (eficacia) y las de mayorrapidez y facilidad en el aprendizaje por parte del usuario (eficiencia). Talvez ello sea debido a que no se han fundamentado exhaustivamente losaspectos en que se basan ni desarrollado procedimientos tan sistematizadoscomo en el caso de otras tcnicas de desactivacin. La presente gua preten-dera cubrir estas carencias en relacin a las tcnicas respiratorias. Por estemotivo la primera parte de la gua aporta un conjunto de aspectos tericos yexperimentales, obteniendo cierto grado de evidencia emprica para propo-nerlas como procedimientos de eleccin en el tratamiento de estos trastor-nos. Pero esto no quiere decir que exclusivamente est dirigido a este colec-tivo. Cualquier persona que tenga problemas de ansiedad y/o desee contro-lar su nivel de sobreactivacin puede hacerlo siguiendo las instrucciones y

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realizando las prcticas que se recogen en la presente gua. Si usted, lectorno especializado en psicologa, procede siguiendo los pasos que se desarro-llan en cada fase de entrenamiento y se apoya en las actividades planteadasen el cuadernillo de prcticas, con total seguridad podr alcanzar los objeti-vos necesarios para controlar voluntariamente sus respuestas de ansiedad ysobreactivacin.

Parte 1

SOPORTE TERICO Y EXPERIMENTAL

Introduccin

1El ritmo de vida acelerado en el que nos vemos inmersos en nuestra

sociedad, continuamente cambiante y altamente competitiva, viene gene-rando en un nmero creciente de personas un sentimiento de inestabilidad,tensin y malestar. Si ello se mantiene en el tiempo de forma prolongada,puede acabar por constituirse en un conjunto de alteraciones biopsicosocia-les que consecuentemente deterioran de modo severo el bienestar y calidadde vida de la persona que los sufre.

En gran medida, esta tensin o malestar es debida a la percepcin de lasdemandas situacionales (la interpretacin que el sujeto hace de las mismas),la valoracin de los recursos que posee para afrontarlas y los resultados desus actuaciones. En base a ello, el sujeto puede ir acumulando, ms an siestas situaciones, pensamientos o comportamientos se repiten de forma sis-temtica, un nivel creciente de ansiedad o estrs, que puede traducirse en unconjunto de trastornos, tanto a nivel fisiolgico como psicolgico. Estos tras-tornos son frecuente objeto de consulta entre los profesionales de la psicolo-ga y la salud. Al abordar estas demandas de atencin, con mucha frecuen-cia los clnicos observamos que este malestar es producto de trastornos deansiedad o estrs relacionados con un elevado y sostenido nivel de activa-cin psicofisiolgica.

La activacin psicofisiolgica podra ser definida como una respuestadel organismo ante situaciones estimulares que son percibidas por el sujetocomo amenazantes. Ante ellas, el organismo reacciona modificando sumedio biolgico interno, a nivel del sistema nervioso, tanto central comoautnomo, neuroendocrino, inmunitario y conductual. Estas modificaciones

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aportaran al individuo una serie de recursos excepcionales para afrontar yresolver la situacin estresora. Sin embargo, esta reaccin perdera su papeladaptativo si es elicitada por situaciones escasamente amenazantes, si esmuy frecuente, si su intensidad es desproporcionada o si persiste en el tiem-po, ms all de la situacin que la desencadena. En estos casos esta reaccinpodra convertirse en un estado desadaptativo, lo que requerira de un tra-tamiento especfico para reestablecer el bienestar del individuo. A fin deresolver esta situacin, desde el campo de la psicologa clnica se han desa-rrollado una serie de tratamientos, cuyo objetivo sera devolver al sujeto aun estado de homeostasis o equilibrio, mejorando sus recursos adaptativospara afrontar estas situaciones de claro desajuste.

Debemos sealar que la reaccin de ansiedad o estrs se puede manifes-tar en los tres sistemas de respuesta del sujeto (nivel fisiolgico, cognitivo yconductual) mostrando entonces un marcado carcter multidimensional. Enbase a ello, se podran distinguir tres tipos de abordajes para mejorar el esta-do del individuo:

Tcnicas dirigidas a la reduccin del nivel de activacin psicofisiolgica.

Tcnicas de modificacin de los procesos cognitivos del individuo.

Tcnicas dirigidas a mejorar los comportamientos del sujeto.

La decisin en torno a qu tipo de tcnicas aplicar vendra dada median-te una evaluacin detallada de estos componentes, pudiendo utilizarse demanera combinada si la causa del trastorno abarcase dos o ms sistemas.Para los casos en que la sobreactivacin psicofisiolgica se muestre como unfactor central o relevante en la etiologa del malestar referido por el indivi-duo, se han venido desarrollando un conjunto de tcnicas encaminadas adotar al sujeto de una serie de habilidades para reducir o controlar su nivelde activacin (relajacin muscular, entrenamiento autgeno, biofeedback,etc.). Pero si atendemos a las ms recientes investigaciones desarrolladas enel terreno de la psicologa, comprobaremos que la tcnica de desactivacinque se ha mostrado como ms eficiente, en el sentido de ms eficaz, rpiday sencilla, es la de control de la respiracin. Por ello hemos consideradooportuno desarrollar un mtodo que mantuviese los criterios de economade tiempo y simplicidad en el aprendizaje, pero que a la vez desarrollase en

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forma de gua clnica un procedimiento de entrenamiento sistemtico yestructurado de los componentes activos presentes en todas las tcnicas res-piratorias.

Pero antes de exponer este mtodo, creemos necesario analizar de mane-ra global los aspectos tericos y experimentales en los que se fundamenta.Sin esto, las tcnicas planteadas se nos podran presentar como demasiadosencillas en relacin a los buenos resultados que alcanzan.

Ansiedad, estrs y activacin

2La ansiedad y el estrs son experiencias emocionales universales a las

que todos hemos estado sometidos en mltiples ocasiones. Las experimen-tamos cuando surgen cambios en nuestra vida cotidiana, nuestras circuns-tancias personales, familiares o laborales se ven modificadas, cuando nospresentamos a un examen, a una entrevista de trabajo, ante una cita impor-tante, etc. En general surgen ante cualquier situacin que evaluamos comoamenazante, que nos genera incertidumbre o que pensamos puede desbor-dar nuestros recursos para resolverla eficazmente. Es decir, la ansiedad serefiere a una respuesta a un peligro indefinido, confuso o imaginario, mien-tras que el miedo o el temor son respuestas a un peligro inmediato y real. Demanera similar, el estrs es la respuesta fisiolgica y psicolgica del organis-mo ante un estmulo (evento, objeto o persona) que interpretamos comoamenazante o que pone en peligro, de algn modo, nuestra integridad tantofsica, como psicolgica o social. Ante estas situaciones todos experimenta-mos los sntomas caractersticos de la respuesta de ansiedad o estrs: preo-cupacin, temor, aprensin, taquicardia, manos sudorosas, aceleracin de larespiracin, rigidez muscular, inquietud, etc. Todas ellas son respuestasfisiolgicas, cognitivas y emocionales que no nos son ajenas.

2.1. ANSIEDAD ADAPTATIVA Y PATOLGICA

Esta reaccin de activacin que forma parte de la ansiedad y el estrspuede ser una respuesta adaptativa cuando cumple la funcin para la que,

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a lo largo del desarrollo filogentico, se ha venido desarrollando hasta for-mar parte de nuestro repertorio psicofisiolgico y conductual. Esta funcinno es otra que la de actuar como mecanismo de atencin, alerta, prepara-cin y proteccin frente al peligro. Es decir, se trata de una reaccin que pre-para o activa al organismo para dar respuesta y solucin a las demandas dela situacin que evaluamos como potencialmente peligrosa. En este sentidodestacamos que la ansiedad (su componente de activacin), por s misma,no es una reaccin negativa o necesariamente patolgica, sino ms bientodo lo contrario: cumplira una funcin esencial para la supervivencia delindividuo, como mecanismo clave de alerta y preparacin ante posiblespeligros, amenazas o exigencias ambientales, facilitando una serie de recur-sos excepcionales para un afrontamiento rpido, ajustado y eficaz en situa-ciones lmite.

Pero la ansiedad puede llegar a convertirse en una respuesta desadapta-tiva, y constituirse en un trastorno psicolgico altamente incapacitante. De-bemos hablar entonces de la vertiente patolgica de una reaccin natural.Para que esto se produzca, la respuesta de ansiedad mostrar las siguientescaractersticas:

Ser desproporcionada y/o injustificada ante estmulos o situacionesambientales cotidianas,

Escapar del control voluntario de la persona afectada, Tendr un carcter intenso y recurrente, Generar disforia, es decir, incomodidad y malestar significativos, Interferir negativamente en la vida de la persona en mltiples mbi-

tos.

Como se puede observar, esta reaccin de ansiedad en lugar de cumplirsu funcin primigenia (activar al organismo para dar respuesta a las deman-das de la situacin), pasar a interferir, ms que a facilitar, la solucin de lasdemandas ambientales. De este modo, la respuesta de activacin perdera suvalor adaptativo, convirtiendo a los eventos cotidianos que la desencadenanen fuentes potenciales de terror y pnico, e incluso se trasladara a otrassituaciones que en principio no estaban relacionadas con dicha respuesta.Adems, si no se interviene a este nivel, con el paso del tiempo, es probable

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que esta situacin evolucione, impulsando a la persona que la sufre a adop-tar toda una serie de comportamientos desadaptativos como respuestas deevitacin y/o huda a fin de mantenerse al margen de las fuentes de peligropercibido (p.e: evitar salir de casa, rehuir cualquier tipo de contacto social,etc.). Este tipo de medidas afectarn intensamente al bienestar personal y ala calidad de vida de la persona afectada, tanto a nivel personal como fami-liar, social o laboral.

A modo de resumen, en la Tabla 1 recogemos las diferencias fundamen-tales entre la Ansiedad Adaptativa y la Ansiedad Patolgica:

Tabla 1:

Diferencias entre Ansiedad Adaptativa y Ansiedad Patolgica

ANSIEDAD ADAPTATIVA ANSIEDAD PATOLGICA

Anlisis Topogrfico Frecuencia ocasional. Frecuencia recurrente. Intensidad leve/media. Intensidad elevada. Duracin limitada. Duracin prolongada.

Origen Situaciones objetivas de Situaciones donde el peligro es amenaza, desafo o peligro sobrevalorado o injustificado.potencial.

Consecuencias Interferencia leve o moderada Interferencia grave y en las actividades cotidianas. significativa en las actividades

cotidianas.

2.2. SNTOMAS DE LA ANSIEDAD PATOLGICA

Como hemos sealado anteriormente, la respuesta de ansiedad puedellegar a constituirse en diversos trastornos psicolgicos, pero en su iniciosiempre presenta unas pautas comunes. Estas pautas vendran dadas poruna constelacin de signos y sntomas que afectan, de algn modo, a los sis-temas de respuesta del individuo. Atendiendo a la ya clsica distincin destos en fisiolgico, cognitivo y motor, enumeraremos los diversos sntomasde la ansiedad patolgica en cada uno de ellos.


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Sntomas Psicofisiolgicos

Sistema nervioso: cefaleas, mareos, vrtigo, alteraciones visuales,amnesia.

Sistema autnomo simptico: sofoco, sensacin de calor, sudoracinexcesiva, sequedad de boca, rubor facial, escalofros.

Sistema cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipertensin arte-rial, opresin torcica.

Sistema respiratorio: dificultades para respirar (disnea), respiracinacelerada y superficial (hiperventilacin), disfona.

Sistema digestivo: dificultades para tragar (disfagia), dolor abdominal(por acidosis gstrica, digestiones pesadas, alteraciones de la peristal-sis, aerofagia), nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento.

Aparato locomotor: tensin muscular (que cristaliza en dolor de espal-da, articular o contractural), temblores, hormigueo, parestesias, difi-cultades de coordinacin, fatiga o debilidad muscular.

Sistema genitourinario: disuria, alteraciones del ciclo menstrual (ame-norrea o dismenorrea), dispareunia, disminucin del deseo sexual,eyaculacin precoz o retardada y disfuncin erctil.

Sntomas cognitivos

Preocupacin injustificada, intensa y constante. Miedo o temor injustificado, desproporcionado e irracional. Aprensin generalizada (expectativas de catstrofe inminente). Anticipacin temerosa de situaciones evaluadas como amenazantes. Recurrencia de ideas negativas, irracionales e inquietantes (distorsio-

nes del pensamiento). Disminucin del rendimiento en procesos mentales superiores, como

atencin, concentracin, aprendizaje y memoria. Entorpecimiento y dificultades en los procesos de toma de decisiones. Prdida de la confianza en uno mismo. Indefensin o sensacin de prdida del control sobre el entorno. Sensacin de despersonalizacin, distanciamiento e irrealidad. Sentimientos de inadecuacin, inferioridad o incapacidad. Sensacin general de desorganizacin o desestructuracin.


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Sntomas motores

Enlentecimiento motor, torpeza del movimiento. Inquietud, hiperactividad y movimientos repetitivos (tics nerviosos

como rascarse o morderse las uas). Reacciones de sobresalto. Irritabilidad, escasa tolerancia a la frustracin y agresividad. Tartamudeo y dificultades en la comunicacin verbal. Dificultades para la conciliacin y el mantenimiento del sueo. Conductas sistemticas y planificadas de evitacin. Retraimiento y aislamiento social. Rituales y comportamientos compulsivos. Conductas de riesgo para la salud, como tabaquismo, abuso de alco-

hol u otras sustancias psicoactivas, bulimia, etc.

Esta constelacin de signos y sntomas de la Ansiedad patolgica afectade manera especfica a cada individuo. Con el transcurrir del tiempo, si noreciben un tratamiento adecuado, acaban consolidndose y perpetundose,hasta llegar a constituirse en las diversas manifestaciones clnicas de los tras-tornos de ansiedad y estrs. Adems, estos sntomas, en no pocas ocasiones,se relacionan con otros motivos de consulta, siendo los responsables demodo latente o encubierto de trastornos del estado de nimo, trastornos psi-cosomticos o somatomorfos, trastornos de la conducta alimentaria, trastor-nos por abuso de sustancias (legales, como psicofrmacos, tabaco y alcohol,o ilegales, como cannabis, opiceos y cocana), siendo tambin factor desen-cadenante o de agravamiento de diversas enfermedades orgnicas.

2.3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD YOTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

a) Trastornos de Ansiedad

Como acabamos de sealar, la ansiedad patolgica puede cristalizar endiversas categoras nosolgicas. Parece evidente que un grupo de estas enti-


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dades lo constituyen los trastornos de ansiedad y sus diversas manifestacio-nes clnicas. Atendiendo a la clasificacin del Manual Diagnstico yEstadstico de los Trastornos Mentales, D.S.M. IV TR (A.P.A., 2002), distin-guiremos 11 categoras:

Crisis de Angustia (Panic Attack)

Se caracterizan por la aparicin temporal y aislada de miedo o malestarmuy intenso, acompaado de una serie de sntomas caractersticos de iniciobrusco, que alcanzan su mxima intensidad en los primeros diez minutos.Entre estos sntomas se incluyen: palpitaciones, sacudidas del corazn y ele-vacin del ritmo cardaco; sudoracin intensa; temblores involuntarios; sen-sacin de ahogo o falta de oxgeno; sensacin de atragantamiento; opresintorcica intensa; malestar gastrointestinal y abdominal; parestesias (sensa-cin de entumecimiento u hormigueo); escalofros o sofocaciones; inestabili-dad (mareo, vrtigo o desmayo); desrealizacin (sensacin de irrealidad) odespersonalizacin (sensacin de estar separado de uno mismo); miedo aperder el control o a volverse loco; miedo a morir.

Agorafobia

La persona que padece agorafobia muestra ansiedad al encontrarse enlugares o situaciones donde, caso de aparecer una crisis de angustia, escaparpueda resultar difcil o embarazoso, o donde pueda no disponer de la ayudao apoyo que considera imprescindible. Los temores de la agorafobia suelenestar relacionados con un conjunto de situaciones y escenarios muy tpicos,como estar slo fuera de casa, mezclarse en una multitud o hacer cola, atra-vesar un puente o un tnel, o viajar en algn medio de transporte (autobs,tren o automvil). Ante estas situaciones, la persona desarrollar patronessistemticos de evitacin, por temor a que aparezca una crisis de angustia, onecesitar, para poder afrontarlas, la presencia de una persona de confianza.La agorafobia tambin puede desarrollarse sin que previamente haya existi-do algn episodio de crisis de angustia, surgiendo, en este caso, por temor aque se presenten en determinadas situaciones sntomas similares a la angus-tia (p.e.: mareos, diarrea, etc.).


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Trastorno de angustia (Panic Disorder) con/sin agorafobia

Este trastorno se caracteriza por la presencia de crisis de angustia ines-peradas y recidivantes, que generan una inquietud persistente ante la posi-bilidad de tener ms crisis, una preocupacin intensa por las implicacioneso consecuencias de las crisis (p.e.: perder el control, volverse loco, sufrir uninfarto o un desmayo, etc.), y cambios significativos en el comportamientopersonal, social o laboral relacionados con las crisis. Este trastorno puededarse con la presencia o ausencia de agorafobia.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

La persona afectada por este trastorno presenta un patrn de ansiedad,aprensin y preocupacin excesiva y no justificada en una amplia gama deactividades o situaciones. Este estado de constante preocupacin y desaso-siego es incontrolable para el individuo y se manifiesta con sntomas carac-tersticos como la inquietud o impaciencia, sensacin de fatiga no justifica-ble, tensin o rigidez muscular, estado de nimo irritable, dificultades deconcentracin o para mantener la mente en blanco y alteraciones en lospatrones habituales de sueo.

Fobia Especfica

En este trastorno, la manifestacin de la ansiedad se refiere a un temorintenso, persistente e irracional ante la presencia o la anticipacin de unobjeto o situacin especfica (p.e.: animales, precipicios, volar, administra-cin de inyecciones, ver sangre, etc.). La exposicin a estos estmulos fbicosprovoca casi invariablemente un malestar severo, similar a una crisis deangustia situacional. La persona afectada reconoce el carcter excesivo oirracional de su miedo, pero es incapaz de controlarlo. Por ello, tender aevitar sistemticamente dichos estmulos fbicos. En consecuencia, los com-portamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el intenso malestar pro-vocado por estas situaciones interferirn significativamente en las activida-des habituales del individuo.

Fobia Social

Su caracterstica principal es la presencia de un miedo y temor intenso,persistente y desproporcionado ante situaciones sociales o actuaciones en


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pblico. En ellas el sujeto teme verse expuesto a una posible evaluacinnegativa por parte de terceros (personas no pertenecientes al mbito familiaro su crculo social ms cercano). Esto le genera, casi de forma invariable, unarespuesta de ansiedad fbica que puede, en ocasiones, tomar la forma deuna crisis de angustia. Al igual que en la fobia especfica, el sujeto reconoceque se trata de un miedo excesivo e irracional, se muestra incapaz de domi-narlo y tiende a evitar exponerse a este conjunto de situaciones.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

El rasgo distintivo de este trastorno es la presencia recurrente e intensade ideas, pensamientos, impulsos o imgenes intrusivos e indeseados (obse-siones) y de conductas repetitivas (compulsiones) que se ejecutan a fin dealiviar la ansiedad que dichas ideas obsesivas provocan en el sujeto. Las ob-sesiones van ms all de las simples preocupaciones en torno a problemasde la vida cotidiana y, a pesar de que la persona reconoce su irracionalidade intenta suprimirlos o neutralizarlos, se muestra incapaz de controlar elmalestar y la ansiedad que le generan. Las compulsiones seran aquelloscomportamientos (p.e.: lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-probaciones) o actos mentales (p.e.: rezar, contar o repetir palabras en silen-cio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en res-puesta a una obsesin o con arreglo a ciertas pautas de actuacin que debeseguir estrictamente. Su objetivo final es la reduccin del malestar o la pre-vencin de algn acontecimiento o situacin negativos. Pero la ejecucin deestos rituales o bien no est conectada de forma realista con aquello que pre-tenden neutralizar, o bien resultan claramente excesivos y desproporciona-dos.

Trastorno por estrs agudo

Este trastorno se produce cuando la persona se ha visto expuesta a unacontecimiento traumtico, en el que ha sufrido o presenciado muertes,amenazas o graves riesgos para su integridad fsica o la de los dems. Du-rante dicho suceso, o despus del mismo, la persona experimenta, ademsde un temor, desesperanza u horror intenso, sntomas disociativos (p.e.: sen-sacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emo-cional, sensaciones de desrealizacin, despersonalizacin o amnesia disocia-


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tiva). Recurrentemente, el acontecimiento traumtico es reexperimentado atravs de imgenes, sueos, pensamientos, ilusiones o episodios de flash-back, lo que provoca en el sujeto un malestar intenso, asocindose tambina objetos, estmulos o situaciones que recuerden o se asemejen a la situacinestresora. Producto de todo ello surgen respuestas de evitacin y toda unaserie de sntomas relacionados con la ansiedad o la sobreactivacin psicofi-siolgica.

Trastorno por estrs postraumtico

Esta categora nosolgica es muy similar al trastorno por estrs agudo,pero se aplica cuando el sujeto, tras haber transcurrido un mes del aconteci-miento traumtico, mantiene una sintomatologa significativa. Los sntomasms frecuentes son las dificultades para conciliar y mantener el sueo, lahipervigilancia constante, el aumento general y desproporcionado del nivelde activacin, sensacin permanente de irritabilidad, dificultades de con-centracin y una persistente re-experimentacin del acontecimiento traum-tico a travs de recuerdos, sueos o pensamientos recurrentes.

Trastorno adaptativo con ansiedad

Este trastorno se caracteriza por la aparicin de sntomas psicofisiolgi-cos, emocionales o comportamentales en respuesta a un estresor claramenteidentificable, pero de menor magnitud que los acontecimientos extremada-mente traumticos referidos en los trastornos por estrs. Estos sntomas seexpresan clnicamente con un malestar mayor de lo esperable en relacincon el estresor y con un deterioro significativo en la actividad del individuo.

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica

En ste se constata a travs de la historia clnica, de la exploracin fsicao de las pruebas de laboratorio que la respuesta de Ansiedad Patolgica, esla consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica y no es atri-buible a la presencia de otro tipo de trastornos psicolgicos.

b) Trastornos Somatomorfos

Adems de las entidades nosolgicas que acabamos de exponer, otrogrupo de alteraciones claramente relacionadas con la reaccin de ansiedad


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lo constituiran los Trastornos Somatomorfos, antes denominados Trastor-nos Psicosomticos. Todos ellos se caracterizan por la presencia de una seriede sntomas fsicos, que afectan al sujeto a nivel nervioso (central o autno-mo), respiratorio, cardiovascular, digestivo, neuromuscular, osteoarticular ogenitourinario. Tras su exploracin diagnstica, o bien parece no constatar-se una enfermedad orgnica propiamente dicha, o bien, la sintomatologa(su gravedad o duracin) no puede explicarse exclusivamente por la pre-sencia de una enfermedad orgnica subyacente. Si recordamos en este puntolos sntomas psicofisiolgicos asociados a la reaccin de ansiedad (respues-ta de activacin) comprobaremos que la mayora de la sintomatologa refe-rida podra ser atribuida o derivada de la presencia de una sobreactivacinpsicofisiolgica intensa o sostenida. Estos sntomas, dada su intensidad,duracin o elevada frecuencia, en muchas ocasiones, son interpretados porel sujeto como seales evidentes de un mal funcionamiento orgnico. En unnmero significativo de casos, esta interpretacin errnea acaba por consti-tuirse en la creencia irrefutable de padecer una enfermedad, por lo que seacaba acudiendo a los servicios sanitarios. Desgraciadamente, cuando elmdico consultado no constata la existencia de alteraciones objetivas a nivelorgnico, no puede prescribir un tratamiento para dar solucin al malestarreferido por el sujeto. Sin embargo este malestar persiste y transcurrido untiempo sin que esta situacin cambie, probablemente vuelva a consultarlosin que se encuentre de nuevo una enfermedad que lo justifique. En este sen-tido, la existencia, muchas veces encubierta, de una reaccin de ansiedadexplicara en gran medida el inicio o el agravamiento de estos sntomas fsi-cos. Con el transcurrir del tiempo y la falta de un tratamiento especializado,estas alteraciones fsicas acaban por afectar al sujeto a nivel psicofisiolgi-co, cognitivo y conductual consolidndose, entonces, en diferentes trastor-nos somatomorfos. El D.S.M. IV incluye en esta categora las siguientesmanifestaciones clnicas:

Trastorno por Somatizacin

Trastorno polisintomtico caracterizado por la presencia concurrente desntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurolgicos y dolor.


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Trastorno Somatomorfo Indiferenciado

En ste el sujeto refiere la presencia de diversos sntomas fsicos no expli-cables por la presencia de una enfermedad, y sin que se renan todos los cri-terios necesarios para el diagnstico del trastorno por somatizacin.

Trastorno de Conversin

Se caracteriza por la presencia de sntomas o alteraciones de las funcio-nes motora voluntaria o sensorial, siendo descartada mediante exploracindiagnstica su etiologa neurolgica.

Trastorno por Dolor

En este trastorno el sujeto refiere un dolor persistente y localizado enuna o ms zonas del cuerpo, que le provoca un malestar clnicamente signi-ficativo y deteriora su actividad a nivel social o laboral.

Hipocondra

Consiste en una preocupacin o miedo persistente e intenso de padeceruna enfermedad grave, y que surge de una mala interpretacin de sntomaso funciones corporales.

El impacto y las repercusiones de estos trastornos en los servicios sani-tarios son ms frecuentes de lo que en un principio podra imaginarse ysern comentados ms detenidamente en el apartado siguiente.

c) Trastornos Psicofisiolgicos

Para finalizar, debemos destacar que un gran nmero de investigacioneshan venido a demostrar que la presencia de una sobreactivacin sostenidareactiva a situaciones psicosociales estresantes puede constituirse en factordesencadenante o de agravamiento de diversas alteraciones orgnicas o sis-tmicas. En este sentido, se ha comprobado la relacin entre el estrs y lassiguientes alteraciones de salud:


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Trastornos cardiovasculares

Analizando la literatura existente, por ejemplo Bachean (2002) se puedeconstatar la relacin entre estrs psicosocial y la aparicin o el desencadena-miento de diversas enfermedades cardiovasculares. En relacin con elimpacto del estrs a corto plazo, se ha comprobado que el fallecimiento sbi-to por sndrome coronario agudo se relaciona con arritmias ventriculares eisquemias miocrdicas desencadenadas por situaciones de estrs agudo queactivan el eje adrenocortical. Asimismo se ha constatado que el riesgo deinfarto agudo de miocardio aumenta al doble en las dos horas posteriores auna elevada reaccin de ansiedad. En esta lnea, estresores extremadamenteintensos como catstrofes naturales o situaciones blicas se relacionan conun aumento significativo en el nmero de muertes de causa cardiovascular(p.e.: terremotos de Atenas y Los ngeles, bombardeo de Tel Aviv durantela Guerra del Golfo). En cuanto a los efectos a largo plazo del estrs, las res-puestas autnomas simpticas y del sistema neuroendocrino reactivas almismo provocan el aumento de la tensin arterial (por incremento de la fre-cuencia cardiaca y la constriccin de los vasos sanguneos), alteraciones delritmo cardaco, aumento del tono vascular, disminucin de la fibrinolisis,aumento del colesterol total y disminucin del colesterol HDL e hiperagre-gabilidad plaquetaria. Teniendo en cuenta estas modificaciones a nivel car-diovascular, resulta evidente que una respuesta sostenida de estrs puedealterar de modo significativo estas funciones, surgiendo entonces, entreotras, la hipertensin arterial reactiva o esencial, la taquicardia, las arritmias,trastornos isqumicos, artereoesclerosis, hiperlipidemia, accidentes vascula-res varios y cefaleas migraosas.

Trastornos gastrointestinales

Se estima que el 25% de las consultas al gastroenterlogo no se constatalesin orgnica que explique la aparicin de sntomas tales como dolor omalestar en epigastrio (boca del estmago), saciedad precoz en las comidas,sensacin de hinchazn o distensin abdominal, pesadez despus de laingesta, disminucin del apetito, flatulencia, ardor de estmago o detrs delesternn, nuseas o vmitos. En estos casos, la sintomatologa referida sepodra explicar si tenemos en cuenta que la prctica totalidad de los rganosdel tracto digestivo estn enervados por el sistema nervioso simptico y pa-


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rasimptico, siendo entonces susceptibles de modificar su funcionamientoen reaccin a factores ambientales. Por otro lado, la respuesta de activacindesencadena la liberacin por el sistema neuroendocrino de un conjunto dehormonas, fundamentalmente los corticoesteroides. Si tenemos en cuentaambos factores, estos sntomas sin lesin orgnica evidente se podran rela-cionar con respuestas de activacin autnoma y endocrina reactiva (Simn yDurn, 1995; Vidal, 2007). Cuando dicha respuesta es sostenida puede llegara sobrecargar o a modificar el funcionamiento del aparato digestivo, cau-sando lesiones en los rganos que lo conforman. As se ha relacionado elestrs con enfermedades como el dolor abdominal recurrente (cuya presen-tacin se atribuye a factores psicolgicos en el 85% de los casos), las lcerasppticas (gstricas, duodenales y esofgicas), hernias de hiato, enfermedadinflamatoria intestinal (enfermedad de colon y colitis ulcerosa), gastritis cr-nica o aguda y trastornos en el trnsito intestinal (estreimiento, diarrea ocolon irritable).

Trastornos respiratorios

La influencia de la ansiedad y el estrs sobre el sistema respiratorio seasocia fundamentalmente a estados de hiperventilacin y al asma bron-quial. La hiperventilacin es una alteracin que se produce cuando, en reac-cin a un estresor, la persona nota dificultades para respirar, lo que la llevaa hacerlo ms rpida y entrecortadamente. De este modo se introduce msoxgeno del que se puede asimilar y se elimina en exceso anhdrido carb-nico. Esto induce una alcalosis respiratoria (incremento en el pH de la san-gre) que, a su vez, hace que se libere menos oxgeno en los tejidos, con lo quese sigue incrementando su proporcin en sangre. Esto lleva al corazn aaumentar de forma refleja la potencia y frecuencia de sus contracciones pro-vocando taquicardia y palpitaciones. Asimismo, la disminucin de CO2 ensangre lleva a una reduccin de la frecuencia respiratoria, que produce unasensacin de disnea o ahogo, con lo que la persona fuerza ms aun su res-piracin para compensar esta situacin. Como se ve, se trata de un fenme-no circular que incrementa gradualmente la sensacin de angustia. Esteincremento progresivo de la alcalosis produce una sensacin de entumeci-miento u hormigueo en los dedos de las manos, que se va extendiendo atoda la mano, los pies y cara (sobre todo alrededor de la boca) y se acaba


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acompaando de contracciones musculares en muecas y tobillos. De estassensaciones propioceptivas se pasa a fenmenos ms severos como dolor decabeza, sudoracin, sofoco, temblores, debilidad, vrtigo, desmayo, altera-ciones visuales, miedo a morir o a perder el control, todos ellos fenmenospropios de una crisis de angustia. Otro trastorno respiratorio relacionadocon el estrs es el asma, que se puede mantener o agravar por aconteci-mientos ansigenos. Se ha comprobado que estos factores pueden provocarbroncoconstriccin o broncodilatacin. As, en base al paradigma de condi-cionamiento clsico, experimentalmente se ha demostrado la correlacinentre los estados emocionales y el funcionamiento pulmonar, provocndosecrisis mediante recuerdo de situaciones elicitadoras de estrs, sugestinhipntica, grabaciones elicitadoras de ira o miedo o la presentacin de est-mulos condicionados (p.e.: rosas de papel a una persona alrgica). La bron-coconstriccin se producira a travs de dos vas: una respuesta de hiper-ventilacin reactiva o cambios en el sistema nervioso autnomo asociados aestados emocionales intensos.

Trastornos dermatolgicos

Desde hace un tiempo diversas investigaciones realizadas en el campode la Psicodermatologa y la Medicina Conductual han comprobado la rela-cin entre el estrs agudo o crnico y la aparicin o el agravamiento de nu-merosas enfermedades de la piel (Grimalt y Cotterill, 2002). As se ha cons-tatado la relevancia de esta variable en enfermedades como la dermatitisatpica y seborreica, el eccema, la alopecia, la psoriasis, la urticaria, el pruri-to, el lupus heritematoso, la roscea, el acn, la hidrosis o las reacciones alr-gicas cutneas. Estos trastornos parecen relacionarse con respuestas de acti-vacin simptica y endocrina tales como la sudoracin excesiva, la deshi-dratacin cutnea, la piloereccin recurrente, la hipersensibilidad y la isque-mia asociada a la tensin muscular.

Trastornos del aparato locomotor

Una de las consecuencias ms frecuentes de la reaccin de activacin esun incremento significativo en el tono muscular. Al persistir en el tiempoesta respuesta, se acaba por acumular tensin en los msculos y articulacio-


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nes, lo que a su vez produce entumecimiento, agarrotamiento, isquemiaslocales y acumulacin de cido lctico. En base a ello el sujeto puede llegara padecer diversas alteraciones a nivel osteoarticular o neuromuscular. Entreotras podemos destacar la aparicin de tics y temblores, contracturas, alte-racin de los reflejos y de la coordinacin muscular, sensacin de parestesiau hormigueo, lumbalgias, cefaleas tensionales y tortcolis espasmdica.

Trastornos genitourinarios

Tanto las modificaciones a nivel central y autnomo como las respuestasneuroendocrinas relacionadas con la ansiedad y el estrs sostenido puedenllegar a afectar al funcionamiento del sistema genitourinario. Generalmenteestas alteraciones son vividas por el sujeto con una elevada carga emocional,generndole un importante malestar que pocas veces ve relacionado con sugrado de ansiedad o estrs. As, es importante explicar a la persona que laspadece que se ha demostrado la relacin entre estas variables psicolgicas yalteraciones como la disuria (necesidad de realizar micciones frecuentes y deescaso volumen), dispareunia (dolor coital), alteraciones del ciclo menstrual(amenorrea o dismenorrea), disfuncin erctil, eyaculacin precoz o retarda-da, vaginismo, disminucin del deseo sexual e infertilidad.

Disminucin en la respuesta inmunitaria

El sistema inmunitario tiene una prolongada latencia de respuesta alestrs. Por ello, las consecuencias de ste a nivel inmunitario no se observa-rn a corto plazo, sino ms bien en perodos temporales ms largos. En con-secuencia situaciones de estrs crnico pueden alterar significativamente elfuncionamiento de este sistema. En general los datos procedentes de lainvestigacin clnica parecen constatar una respuesta inmunosupresora deri-vada de situaciones estresantes mantenidas en el tiempo. De este modo serelaciona el estrs con la aparicin de una mayor vulnerabilidad a las infec-ciones por virus (por disminucin en la produccin de anticuerpos y deinterfern), fenmenos alrgicos como asma o rinitis, enfermedades autoin-munitarias como lupus heritematoso sistmico, miastenia gravis, artritisreumatoide o tiroiditis y formacin de neoplasias (cncer).


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2.4. INCIDENCIA Y PREVALENCIA

El impacto de la ansiedad y el estrs y los trastornos vinculados a ellosviene siendo objeto de atencin creciente entre los gestores y profesionalesde la salud. Esto no es de extraar si tenemos en cuenta la cantidad de per-sonas que sufren estos trastornos y que adems su nmero parece aumentarde ao en ao. Quedmonos para comenzar con este dato: la incidencia delos diversos trastornos de ansiedad se calcula en torno al 15% de la pobla-cin mundial. Una breve revisin de estudios epidemiolgicos desarrolladosen diversos pases puede ilustrar la verdadera dimensin que la ansiedad havenido cobrando en los ltimos aos.

En un estudio realizado por la O.M.S. (Goldberg y Lecrubier, 1995) serecogieron datos de 14 pases y se entrevist a ms de 25.000 usuarios de losServicios de Atencin Primaria. En esta investigacin se obtena una preva-lencia en torno al 10,5% (incluyendo las siguientes categoras del C.I.E.-10:trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pnico y agorafobia con o sinpnico). Un dato a destacar de este estudio se refiere a que en l se analiza laincidencia tanto en pases desarrollados, como subdesarrollados y en vas dedesarrollo, de ah su importancia transcultural. Un aspecto que tal vez infra-valore esta incidencia se refiere a que la muestra se circunscribe a personasque acuden a su mdico de referencia, no analizando, por tanto, muestraspoblacionales.

Centrndonos en investigaciones desarrolladas en un solo pas, destaca-remos dos estudios epidemiolgicos realizados en Estados Unidos. Kessler,et al. (1994) analizaron la prevalencia de la ansiedad (segn criterios D.S.M.III-R) en una muestra de sujetos, observando que el 17,2% haba sufridoalgn trastorno de ansiedad en el ltimo ao. Los trastornos fbicos resulta-ron ser los ms frecuentes (fobia simple, 8,8%; fobia social, 7,9%), seguidospor los de ansiedad generalizada (3,1%), agorafobia (2,8%) y ataques depnico (2,3%), existiendo, a su vez, una importante comorbilidad (56%).Poco despus, Narrow, et al. (1998) realizaron una investigacin similar conuna muestra poblacional de edades comprendidas entre los 18 y los 54 aos,obteniendo una prevalencia del 12,5%. Siguiendo criterios D.S.M. IV, seobtuvo la siguiente distribucin porcentual: fobia especfica, 4,4%; fobiasocial, 3.7%, estrs postraumtico, 3,6%; ansiedad generalizada, 2,8%; tras-


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torno obsesivo-compulsivo, 2,3%; agorafobia, 2,2%; y ataques de pnico,1,7%. Al igual que en el estudio anterior, destaca una gran comorbilidadentre trastornos.

En estudios realizados en nuestro pas, destacamos el de Chocrn, et al.(1995), con muestras de usuarios de Atencin Primaria. Entre las diversaspsicopatologas analizadas, se observ que la prevalencia de los trastornosde ansiedad alcanzaba el 13,8%. El trastorno ms frecuente fue el de ansie-dad generalizada (7,3%), seguido a una distancia significativa por el trastor-no obsesivo-compulsivo (3,0%), la agorafobia con pnico (2,0%), los trastor-nos fbicos (1,1%), los ataques de pnico (1,0%) y la agorafobia sin pnico(0,5%).

Adems de las investigaciones epidemiolgicas, existen otro tipo deestudios que nos pueden dar idea de la incidencia de los trastornos relacio-nados con la ansiedad. Estos estudios mediran de modo indirecto su impac-to en la poblacin analizando el consumo o la frecuencia en la prescripcinde frmacos psicotrpicos. Mateo, et al. (1997) analizaron las prescripcionesrealizadas por mdicos de Atencin Primaria en un centro de salud y obser-varon que al 21% de los usuarios se les prescriba algn tipo de psicofrma-co (ansiolticos al 74,2% de ellos y antidepresivos al 24,8%). En la mismalnea, existen datos que muestran un aumento en el consumo de estos fr-macos entre la poblacin espaola. Segn datos de la Direccin General deFarmacia (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002), se consumieron enEspaa casi 35 millones de frmacos de tipo ansioltico o tranquilizante, loque supuso un aumento del 259,4% en relacin al perodo 1997-2001. En estesentido, Garca del Pozo, et al. (2004) encontraron que las Dosis DiariasDefinidas por 1.000 habitantes para los ansiolticos e hipnticos ascendierondesde las 39,71 DDD del ao 1995 a las 62.02 del ao 2002. Esto supone unincremento del 56,16% en el consumo de estas sustancias, especialmente enlos ansiolticos (que se incrementaron desde las 25 DDD del ao 95 hasta las43 del 2002, o lo que es lo mismo, un incremento del 72% en su consumo).

Teniendo en cuenta los datos expuestos en la presente revisin, podemoscomprender el impacto real que en la actualidad representa la ansiedad y lostrastornos derivados de ella. No es de extraar entonces que en el mbito dela Salud Mental se la reconozca como la epidemia silenciosa del siglo XXI.


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2.5. COSTES PERSONALES Y SOCIALES

Es indudable que cuando una persona presenta cualquier trastorno rela-cionado con la ansiedad su bienestar y su calidad de vida se ven severa-mente comprometidos. Aunque a la persona que lo sufre se le suele decirque son slo nervios, no se debe olvidar que est sufriendo intensamente.Algo tan simple como esos nervios hacen que desde que se levante por lamaana, si ha tenido la suerte de dormir algo, se sienta inquieta, intranqui-la, aturdida, su corazn lata aceleradamente, sienta mil mariposas en el est-mago, ideas negativas o inquietantes bullan en su cabeza, lo que hace quevaya aumentando su tensin hasta tal punto que sienta que podra estallaren cualquier momento... y el da no ha hecho ms que comenzar. Aun astiene que afrontar numerosas situaciones que, en su estado, representan unesfuerzo titnico: salir a la calle, ir al trabajo y rendir en l, hacer gestiones ocompras, arreglar la casa, atender a sus hijos, acudir a reuniones sociales quese convierten en obligaciones sin sentido, etc. Esta persona siente que cadada es una batalla imposible por salir adelante y las fuerzas empiezan a esca-sear. Un da tras otro la lucha contina y poco a poco este esfuerzo desme-surado empieza a cobrar su factura. Probablemente comenzar a sentir unafatiga creciente que le interferir cada da ms en sus obligaciones diarias,hasta vivirlas como un peso insoportable, incluso las que antes eran placen-teras para l. Adems un conjunto de sntomas fsicos desagradables harnque piense que podra caer enfermo en cualquier momento, si ya no lo est.Tras no poder resolver o controlar este torbellino de dificultades, a pesar dehaberlo intentado por todos los medios a su alcance, acaba por sentirseimpotente e incapaz de hacer que esta situacin mejore. Esta interpretacin(verse en un callejn sin salida) hace que poco a poco el desnimo y la deses-peranza acaben por cristalizar en diversas alteraciones del estado de nimo.Si tenemos en cuenta todo esto podremos comprender hasta qu punto laansiedad afecta al bienestar personal e interfiere en todas las actividadeshabituales del individuo. Ante este desolador panorama es comprensibleque toda su vida se vea afectada, en lo personal o familiar, en lo laboral ytambin en lo social.

En gran medida el sufrimiento de la persona viene dado por una signifi-cativa falta de informacin. As por ejemplo, las repercusiones psicofisiol-


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gicas de la ansiedad son vividas por muchos sujetos como sntomas o moles-tias fsicas que, cuando llegan a una intensidad insoportable, son la causa deque acaben por acudir a los Servicios de Urgencia. Si se tiene tiempo y el ser-vicio no est saturado, se le puede realizar una exploracin y, en algunoscasos, se concluye que lo que en realidad padece la persona es una crisis deangustia. Entonces se le prescribe un tratamiento farmacolgico que aliviarmomentneamente su sintomatologa, pero no hay tiempo para explicarle lacausa de su malestar, que es lo que le llevar a acudir despus de un tiempoal mismo servicio con el mismo problema. En otras ocasiones el diagnsticono se presenta tan claro, por lo que, en funcin de la sintomatologa referi-da, el usuario es derivado a otros servicios, que muchas veces acaban en elMdico Especialista, como el Neurlogo, Cardilogo, Internista, etc. All sele realizarn exploraciones ms detalladas y pormenorizadas (electroencefa-logramas, electrocardiogramas, resonancias magnticas, etc.), con el costeque esto supone para los limitados recursos sanitarios. En muchas ocasionesno se constata ninguna alteracin orgnica, o, si la hay, sta no puede expli-car todo el malestar que el sujeto refiere.

Lo que acabamos de describir no solo se da en los Servicios de Urgenciao en los Mdicos Especialistas. Algo similar sucede en los Servicios deAtencin Primaria: se estima que las consultas de pacientes somatizadoresrepresentan entre el 38 y el 60% de las realizadas en estos servicios (Barskyy Borus, 1995). Estas elevadas cifras se explicaran si consideramos que losusuarios que expresan somticamente su ansiedad son altos consumidoresde recursos sanitarios: caso de padecer alguno de los sntomas derivados dela sobreactivacin psicofisiolgica, el 90% de los sujetos acuden a su mdicode referencia, y adems lo hacen de manera recurrente, consultando en repe-tidas ocasiones ante sntomas similares.

Un reciente estudio desarrollado por Rodrguez, et al. (2005) puede ilus-trar las repercusiones de los trastornos de ansiedad en el Sistema Sanitarioespaol. En esta investigacin se analiz, en primer lugar, el grado de utili-zacin de los recursos sanitarios por usuarios diagnosticados de trastornosomatomorfo. A este nivel se comprob que: (1) exista una clara sobreutili-zacin de los recursos sanitarios, formando parte del grupo de usuariosdenominado hiperfrecuentadores; (2) la frecuencia de derivacin a explo-raciones complementarias y a especialistas resultaba claramente superior en


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relacin a los usuarios control; y (3) las prescripciones farmacolgicas supo-nan casi el doble que las realizadas a pacientes que no presentaban este tipode trastornos. Otro aspecto analizado en este estudio fue la forma de pre-sentacin del trastorno somatomorfo. En este sentido se observ la predo-minancia de sntomas neurolgicos, seguidos, con igual frecuencia, por losdigestivos y del sistema locomotor, y, con menor frecuencia, los referidos alsistema cardiovascular y genitourinario.

Los costes que los diversos trastornos asociados a la ansiedad represen-tan en el Sistema Sanitario no solo se refieren a la sobreutilizacin de suslimitados recursos. Como seala Cano Vindel en la Web de la SociedadEspaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs (www.ucm.es/info/seas) susrepercusiones a nivel econmico alcanzan cifras que tambin merecen sertenidas en cuenta. Segn Barlow (2003) el coste en Estados Unidos de estostrastornos se estima en 1.500 dlares por paciente y ao, de los que el 50%del gasto se realiza en la Atencin Primaria. Si a esto aadimos que enEE.UU. la prevalencia anual de los trastornos de ansiedad se calcula en un16,4%, el coste total ascendera a 50.000 millones de dlares (el 30% de losgastos en Salud Mental). La importancia de este coste se ve incrementada sitenemos en cuenta que los trastornos de ansiedad son tambin los ms cr-nicos (por encima de los trastornos del estado de nimo y las adicciones).Esta cronicidad, en nuestra opinin, se debe atribuir fundamentalmente aque las personas que padecen estos trastornos no reciben en la medida quelo necesitan un tratamiento especializado que haya demostrado emprica-mente su eficacia, como podra ser el tratamiento psicolgico cognitivo con-ductual. En su lugar se ha venido optando por tratamientos que abordansolamente de modo paliativo la sintomatologa, es decir, tratamientos pre-dominantemente farmacolgicos.

2.6. PROPUESTA DE UN MODELO EXPLICATIVO

Superadas ya las definiciones mecanicistas que explicaban fenmenoscomo la ansiedad o el estrs en trminos lineales de estmulo-respuesta,desde hace un tiempo se ha venido optando por modelos explicativos basa-dos en las Teoras Transaccionales (interaccin recproca entre individuo y


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ambiente). En este sentido seguiremos la definicin aportada por Lazarus yFolkman (1986) en donde se entienden estos fenmenos como la relacinparticular entre el individuo y el entorno, que es evaluado por este como amenazan-te o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. Atendiendoa esta definicin, observamos que existen dos conceptos centrales en ella:por un lado, los procesos cognitivos de evaluacin del entorno, sus deman-das y los recursos que cree poseer el sujeto, y, por otro, la manera particularde afrontar dichas situaciones. Dada la finalidad del presente manual, debe-mos detenernos especficamente a analizar los procesos subyacentes cuandoel sujeto reaccione ante las situaciones de amenaza incrementando predomi-nantemente su nivel de activacin psicofisiolgica.

Atendiendo a estos aspectos, podemos entender el proceso de desarrollode las reacciones de ansiedad o estrs y el peso especfico que la respuestade activacin representa en los mismos siguiendo el esquema propuesto porVzquez (2001).

Como se puede ver en la Figura 1, el individuo recibe del entorno unaserie de estmulos situacionales que le producen un incremento en la activi-dad nerviosa central, emergiendo, entonces de manera automtica una seriede pensamientos en relacin a la situacin que enfrenta. A su vez se puedeincrementar su actividad conductual en base a su historia de aprendizaje ensituaciones percibidas como similares. Todo este conjunto de circunstanciases interpretado mediante la anticipacin de la potencialidad de dao o ries-go, pudiendo ser evaluada entonces como una situacin neutra o de amena-za, peligro o desafo (valoracin primaria). A continuacin, el sujeto evalua-r los recursos que posee para superar la situacin (valoracin secundaria).Si cree que sta desborda los mismos, se reforzar la evaluacin de la situa-cin como amenazante. De este modo, cuando las valoraciones definen a lasituacin como amenazante y/o desbordante de los recursos del individuo,ste reaccionar incrementando automticamente su nivel de activacin psi-cofisiolgica. Esto provocar los cambios en su funcionamiento orgnico queantes hemos comentado, pudiendo disponer as de una serie de recursosexcepcionales para afrontar la situacin, o vindose interferido en dichoafrontamiento por un conjunto de sntomas fsicos desagradables. Cuando elsujeto reaccione de forma predominantemente somtica, su activacin psi-cofisiolgica ser muy intensa, pudiendo provocar un bloqueo en las actua-


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ciones necesarias para solucionar estas circunstancias (habilidades de afron-tamiento). Transcurrida la situacin de amenaza, el sujeto interpretar losresultados obtenidos. Si ha conseguido la resolucin de las demandas plan-teadas por la situacin, el sujeto ver aumentado su sentimiento de autoefi-cacia o competencia, lo que incrementar la seguridad en s mismo de cara asituaciones similares futuras. En cambio, si el resultado es la no superacinde las demandas situacionales, la activacin psicofisiolgica se mantendren el tiempo, desencadenndose ante situaciones similares con una intensi-dad creciente. Las consecuencias de todo ello, ms aun si esta situacin seperpeta en el tiempo, seran la aparicin de alteraciones en su estado desalud (trastornos psicofisiolgicos), un creciente deterioro en sus actuacio-nes (comportamientos desadaptativos como la evitacin) y la cristalizacinen definitiva en diversos trastornos psicolgicos (como los de ansiedad o losdel estado de nimo).

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Figura 1: Gnesis de la Respuesta de Activacin y sus Efectos,

(Adaptado de Vzquez, 2001)

La Activacin Psicofisiolgica

3Como acabamos de comprobar, una sobreactivacin psicofisiolgica

intensa o sostenida puede ser la responsable de la aparicin de diversos tras-tornos a nivel psicolgico o fsico. Por ello consideramos oportuno dedicarun breve espacio para analizar esta respuesta.

Podemos definir la activacin psicofisiolgica como la reaccin global,automtica e inespecfica del organismo ante situaciones que son percibidascomo estresoras. En respuesta a ello, el organismo modifica su funciona-miento a varios niveles (sistema nervioso, tanto central como neurovegetati-vo, sistema neuroendocrino, sistema inmunitario y sistema conductual) a finde disponer de un conjunto de recursos excepcionales para responder fsicay rpidamente a las demandas situacionales.

Siguiendo el modelo propuesto por Valds y de Flores (1986) podemossealar que el proceso de respuesta al estrs se desarrolla en una secuenciaque incluye:

1. Procesamiento de la informacin proveniente del medio a nivel delSistema Nervioso Central. Esto implica funciones mentales superioresque, cuando interpretan la situacin como amenazante, desencadenanla activacin diferencial de dos sistemas a fin de disponer de los recur-sos necesarios para afrontar eficazmente la situacin.

2. Activacin de un sistema de respuesta rpida a nivel de la rama sim-ptica del Sistema Nervioso Autnomo.

3. Activacin de un sistema de respuesta lenta, mediante la actividad delSistema Neuroendocrino.

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4. Retroalimentacin entre los tres sistemas mencionados, lo que se tra-duce en el incremento, mantenimiento o disminucin de la respuestade estrs.

A su vez, en la respuesta de estrs se ven involucrados otros sistemascomo reaccin a la activacin de los antes mencionados. As, modifican sufuncionamiento, entre otros, los sistemas cardiovascular, respiratorio, ms-culo-esqueltico, digestivo e inmunolgico.

Por otro lado, esta respuesta de estrs se puede dividir en tres etapas:

1. Alarma: en ella, el cuerpo se prepara para combatir la amenaza,aumentando los niveles energticos del organismo mediante lasecuencia 2 y 3 descritas ms arriba.

2. Accin: el cuerpo ejecuta las acciones necesarias para combatir o eva-dir la amenaza, utilizando la energa producida durante la etapa ini-cial de alarma.

3. Relajacin: en esta etapa, bajan los niveles energticos y retorna lahomeostasis fisiolgica y psquica hacia sus niveles normales. El indi-viduo percibe as un alivio subjetivo, fsico y emocional, una vez supe-rada la situacin de peligro.

Dado que el mtodo de entrenamiento que desarrollamos en la presentegua intervendra especficamente sobre los sistemas implicados en la res-puesta de activacin, nos detendremos a analizar cmo se produce sta encada uno de ellos.

3.1. ACTIVACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Este proceso se inicia en los receptores sensoriales, encargados de captarla estimulacin proveniente del entorno. Esta informacin es enviada al cere-bro en forma de impulso nervioso, haciendo relevo en los ncleos asociati-vos del tlamo, donde es proyectada hacia la corteza cerebral. sta se encar-gar de integrar la informacin, interpretarla y decidir si se trata de unasituacin amenazante. Este proceso es realizado a nivel del crtex cingular

L a A c t i v a c i n P s i c o f i s i o l g i c a

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(que se encarga de modular las prioridades de atencin) y de la corteza fron-tal (donde se compara con la informacin almacenada en la memoria y segeneran planes de accin). Tras estos procesos, y si la informacin es inter-pretada como amenazante, el sistema nervioso central activa diversas reas(sobre todo el sistema lmbico donde se regulan funciones esenciales comola ingesta, el sueo/vigilia, la temperatura y el metabolismo y la rama sim-ptica del sistema nervioso autnomo) a fin de facilitar los recursos necesa-rios para afrontar la situacin.

3.2. ACTIVACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

El sistema nervioso autnomo regula el equilibrio interno del organis-mo, manteniendo los valores fisiolgicos dentro de unos parmetros queson considerados como normales (homeostasis), pudiendo, a su vez, modi-ficar estos parmetros en funcin de las necesidades especficas de cadasituacin. Este sistema posee dos grandes ramas: la simptica y parasimp-tica.

La activacin de la rama simptica representa un mecanismo de res-puesta rpida para afrontar las situaciones de peligro o amenaza. Esta ramacontrola diversos sistemas u rganos preparando al organismo para laaccin. Durante la etapa de alerta, el sistema simptico se encarga de incre-mentar la actividad somtica, modificando, entre otros, el funcionamientodel sistema respiratorio (aumentando la frecuencia respiratoria), el sistemacardiovascular (incrementando la presin arterial y la frecuencia cardiaca),el sistema endocrino (aumentando la movilizacin de glucosa y cidos gra-sos en el hgado), el sistema msculo-esqueltico (incrementando el nivelde actividad metablica en los msculos) y el sistema digestivo (disminu-yendo la afluencia circulatoria al estmago e intestinos). Estas modificacio-nes aportaran al sujeto un plus de recursos para afrontar rpidamente lascontingencias del entorno. Como sealamos en relacin a las alteracionesde salud debidas al estrs, la actividad constante del sistema simpticopuede ser detrimental para los rganos del cuerpo, con un resultado finalde sobrecarga, lo que altera o afecta al funcionamiento de dichos rganos,generando entonces diversas enfermedades. En la Tabla 2 se incluyen algu-


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nas de las modificaciones producidas por la activacin de la rama simpti-ca en el organismo.

Por el contrario, el sistema nervioso parasimptico controlara de formainversa los mismos rganos y sistemas, interviniendo en procesos de recu-peracin, relajacin y asimilacin.

La actividad del sistema autnomo es regulada por el hipotlamomediante la liberacin de catecolaminas, a saber, noradrenalina y adrenali-na. La primera es segregada a nivel de la mdula suprarrenal, el sistema lm-bico y el crtex cerebral, con funcin eminentemente neurotransmisora paraprocesos como la atencin, el procesamiento de la informacin y la accinconductual. El aumento en su produccin se ha relacionado con situacionesde estrs fsico, estados de clera o agresividad, de interaccin social difcily en conductas de alto riesgo. Su concentracin se ha usado como indicadorde la capacidad adaptativa puesto que su nivel flucta en funcin de lasinterpretaciones que el organismo hace de las situaciones y de los recursosque posee para afrontarlas.

Por lo que se refiere a la adrenalina, su produccin es generada median-te la estimulacin por el hipotlamo de la mdula suprarrenal. Su efecto esprolongar la respuesta del sistema simptico. Esta hormona de vida breve(de 1 a 2 minutos) produce rpidos efectos fisiolgicos como aumento de laglucemia, al movilizar las reservas de glucgeno en hgado y msculos,incremento de la tensin arterial, por vasoconstriccin de las arteriolas,aumento del ritmo cardiaco, e incremento de la capacidad respiratoria alproducir broncodilatacin. Se la ha considerado como un indicador bioqu-mico de la actividad emocional del sujeto (al ver triplicada su concentracinen los estados de ansiedad, estrs, impredictibilidad e incertidumbre). Por elcontrario, la rpida disminucin de sus niveles se considera correlato delnivel de bienestar psicolgico y fsico.

3.3. ACTIVACIN DEL SISTEMA NEUROENDOCRINO

Su funcin es incrementar la actividad de diversas glndulas que liberanun conjunto de hormonas favorecedoras de la percepcin y la accin con-


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ductual. Se tratara de una respuesta lenta, puesto que en presencia de unestresor se pone en marcha al cabo de minutos, dura entre 15 minutos y 1hora y decae con el tiempo si la situacin estresora persiste. Se la denominaneuro-endocrina puesto que su activacin depende del sistema nervioso cen-tral.

El proceso de activacin de este sistema se inicia en el hipotlamomediante la liberacin de CRF (factor liberador de corticotropina), que a suvez estimula a la adenohipfisis para que produzca ACTH (adenocortico-tropina). Esta hormona es conducida por el torrente sanguneo hasta la cor-teza suprarrenal, siendo estimulada para que libere 17-OHCS (glucocorti-coides como cortisol, hidrocortisona y corticosterona). Este grupo de hor-monas favorecen la transformacin de lpidos en glucosa, produciendo hi-perglucemia, a fin de incrementar la disponibilidad energtica necesariapara afrontar activamente el agente estresor. A su vez los glucocorticoidestienen efectos anti-inflamatorios y modifican el metabolismo del calcio.

Por otro lado, y en respuesta a un estresor, el hipotlamo tambin esti-mula a la neurohipfisis para que libere occitocina y vasopresina (hormonasque favorecen el incremento de la presin arterial mediante la contraccin delas fibras lisas, teniendo a su vez esta ltima efectos antidiurticos). Asimis-mo se debe destacar el efecto del estrs a nivel de la glndula tiroides, quees estimulada para aumentar la produccin de tiroxina, hormona que incre-menta la tasa metablica de los tejidos, favoreciendo los procesos oxidativosy generando en consecuencia el aumento del calor corporal (que en relacinal estrs puede ser experimentado como sensaciones de sofoco).

Se debe destacar que los efectos producidos por la activacin neuroen-docrina (ver Tabla 2) favorecen la movilizacin de una serie de recursosenergticos para el afrontamiento activo de situaciones de emergencia. Sinembargo respuestas sostenidas de estrs hacen que la concentracin de estashormonas se mantenga a largo plazo, alterando el equilibrio del organismo,lo que puede provocar efectos dainos a nivel orgnico, como aumento de latensin arterial, lesiones en el tejido seo y muscular, diabetes, infertilidad,lceras ppticas, inhibicin del crecimiento y de la respuesta inmunitaria.


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Tabla 2:

Principales efectos orgnicos de la reaccin de activacin psicofisiolgica

Sistema Respuesta

Respiratorio Dilatacin Bronquial Incremento de la tasa respiratoria (hiperventilacin)

Cardiovascular Incremento de la frecuencia cardiaca Aumento de la presin arterial Vasodilatacin muscular Vasoconstriccin abdominal y cutnea Aumento de agregabilidad plaquetaria (factor de coagulacin)

Sensorial Incremento del nivel de alerta Dilatacin pupilar

Endocrino Liberacin de adrenalina y noradrenalina Incremento de la concentracin de glucocorticoides Movilizacin de cidos grasos (hiperlipidemia) Aumento de glucosa en sangre (hiperglucemia) Incremento en la actividad metablica por liberacin de tiroxina Incremento en la produccin de occitocina y vasopresina Disminucin en la secrecin de estrgenos, testosterona y prolactina

Cutneo Incremento de la tasa de secrecin sudorpara Piloereccin Vasoconstriccin cutnea

Digestivo Disminucin de la secrecin de saliva Disminucin de la motilidad gstrica Disminucin de la peristalsis y la absorcin intestinal

3.4. EVALUACIN DE LA SOBREACTIVACIN

En los apartados anteriores hemos sealado los principales mecanismosy efectos psicofisiolgicos de la respuesta de activacin. Tambin hemoscomentado que si sta persiste en el tiempo se producira un estado desobreactivacin, con las consecuentes alteraciones y trastornos a nivel org-nico o sistmico. Estas alteraciones generan un conjunto de sntomas en elsujeto que deben ser evaluados especficamente para medir su impacto.


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Existe un gran abanico de pruebas psicolgicas diseadas para medir lasrespuestas de ansiedad o de estrs (ver Tabla 3 y Anexos, Estudio de casos).Algunas de ellas son de carcter general y se utilizan a modo de screening.Otras las evalan, agrupndolas por factores o sistemas (psicofisiolgico,cognitivo y conductual). Ambos tipos de pruebas son muy tiles a la hora dedetectar la presencia o ausencia de estos trastornos psicolgicos, as comodel sistema de respuesta predominante. Una vez aplicadas podemos decidirsi existe un componente de sobreactivacin psicofisiolgico significativo enel estado desadaptativo del sujeto. Cuando esto se produzca es aconsejableanalizar detalladamente su sintomatologa, con una triple finalidad. En pri-mer lugar, deberamos reunir datos a cerca de los sntomas que presenta,cuantificando su frecuencia e intensidad (grado de malestar que le provoca)en lo que vendra a ser un anlisis topogrfico de la respuesta de sobreacti-vacin. En segundo lugar, y tras valorar estos datos, deberamos explicarlela causa de su sintomatologa en lo que sera una intervencin psicoeducati-va. Por ltimo, la evaluacin sintomatolgica nos servira para medir elresultado de las intervenciones aplicadas en el tratamiento.


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Tabla 3:

Listado de pruebas para evaluar la ansiedad

Escalas generales

HARS Escala de Hamilton para la Ansiedad

BSA Escala breve de Tyler para la ansiedad

STAI Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo

BAI Inventario de Ansiedad de Beck

ISRA Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad

ASQ-15 Cuestionario de Screening de Ansiedad de Wittchen

PSS Escala de evaluacin del estrs psicosocial de Holmes y Rahe

HAC Inventario de ansiedad y depresin en hospital

Escalas especficas

AMI Inventario de movilidad para agorafobia

SESA Escala de autoeficacia para la agorafobia

BSQ Cuestionario de sensaciones corporales para la agorafobia

ACQ Cuestionario de cogniciones agorafbicas

PAS Escala de Pnico y Agorafobia de Bandelow

FQ Cuestionario de miedos de Marks y Mathews

PSWQ Inventario de preocupaciones

SADS Escala de evitacin y angustia social

LSAS Escala de ansiedad social de Liebowitz

SPN Inventario de fobia social

Y-B OCS Escala de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown

DGRP ndice global de Duke para el Trastorno por Estrs Postraumtico


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Para facilitar esta evaluacin hemos diseado un cuestionario especficopara medir la sobreactivacin psicofisiolgica. Mediante su aplicacin y pos-terior valoracin de las respuestas del sujeto podremos definir si existe evi-dencia de un nivel desadaptativo de sobreactivacin. En este sentido, pode-mos obtener datos en cuanto a los sistemas o niveles psicofisiolgicos impli-cados y, siempre que exista sintomatologa significativa a dos o ms niveles,obtener cierta evidencia de etiologa psicofisiolgica, ms all de una enfer-medad orgnica concreta o la exacerbacin de lamisca en base a factores desobreactivacin. Asimismo, podremos definir los niveles o sistemas predo-minantes y concurrentemente clasificar los sntomas en funcin de parme-tros de frecuencia e intensidad.

Este cuestionario recoge dos clases de sntomas psicofisiolgicos: unos serefieren a sntomas situacionales (surgen generalmente ante situaciones carga-das de ansiedad) y otros lo hacen por la acumulacin o sostenimiento de larespuesta de estrs, alterando el funcionamiento de una serie de rganos osistemas (sntomas sistmicos). Tiene 4 niveles de entrada de datos: presen-cia/ausencia del sntoma, frecuencia (pocas, bastantes o muchas veces),intensidad o grado de malestar (leve, moderado o severo) y observacionessituacionales. Con estos datos y su posterior valoracin podremos definircon claridad la respuesta de sobreactivacin del sujeto.


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CUESTIONARIO DE SOBREACTIVACIN PSICOFISIOLGICA

Instrucciones:

Le presentamos a continuacin una serie de sensaciones corporales o sn-tomas fsicos desagradables que se suelen presentar ante estados o situacio-nes que provocan ansiedad o estrs. Responda a cada uno de los temssiguiendo 4 pasos:

1) Marque con una X en la casilla si presenta el sntoma.

2) Indique numricamente la frecuencia (FC) de presentacin:1. Pocas veces 2. Bastantes veces 3. Muchas veces

3) Indique el grado de malestar (ML) o interferencia que le produce elsntoma:1. Ligera 2. Moderada 3. Severa

4) Si las hay, anote las observaciones (OBS) que considere relevantes enrelacin a cada sntoma (p.e. situaciones en las que surge, lugares,momentos, etc.).

Nivel Neurolgico FC ML OBS

Dolor de cabeza ____ ____ Mareo, vrtigo o inestabilidad ____ ____ Visin borrosa o distorsionada ____ ____ Zumbido de odos ____ ____ Dificultades para concentrarse ____ ____ Dificultades para memorizar o recordar ____ ____ Dificultades para aprender ____ ____ Enlentecimiento del pensamiento ____ ____ Aturdimiento, confusin, desorientacin ____ ____ Problemas para conciliar el sueo ____ ____ Despertarse de madrugada ____ ____ Pesadillas o sueos ansiosos ____ ____


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Nivel neurovegetativo FC ML OBS

Sequedad de boca ____ ____ Sudoracin excesiva ____ ____ Sofoco o sensacin de calor ____ ____ Rubor o enrojecimiento facial ____ ____ Palidez ____ ____ Sensacin de fro o escalofros ____ ____

Nivel cardiovascular

Taquicardia ____ ____ Palpitaciones ____ ____ Arritmias ____ ____ Opresin en el pecho ____ ____ Hipertensin arterial ____ ____ Hipotensin o sensacin de desmayo ____ ____

Nivel Respiratorio

Dificultades para respirar ____ ____ Sensacin de ahogo o de falta de aire ____ ____ Respiracin acelerada o entrecortada ____ ____ Suspiros o bostezos ____ ____ Dificultades al hablar ____ ____

Nivel gastrointestinal

Nauseas o vmitos ____ ____ Prdida del apetito ____ ____ Dolor abdominal ____ ____ Saciedad precoz en las comidas ____ ____ Dificultades para tragar ____ ____ Digestiones pesadas ____ ____ lceras gastrointestinales ____ ____ Gases ____ ____ Ardor de estmago ____ ____ Diarrea ____ ____ Estreimiento ____ ____


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FC ML OBS

Nivel muscular

Tensin o rigidez muscular ____ ____ Dolor de espalda o en el cuello ____ ____ Temblores en manos o piernas ____ ____ Sensacin de hormigueo ____ ____ Sensacin de adormecimiento ____ ____ Sacudidas o tics ____ ____ Mala coordinacin, movimientos torpes ____ ____ Dificultades para caminar ____ ____ Rechinar de dientes ____ ____ Sensacin de fatiga, debilidad muscular ____ ____

Nivel genitourinario

Necesidad urgente de orinar ____ ____ Necesidad frecuente de orinar ____ ____ Alteraciones del ciclo menstrual ____ ____ Disminucin del deseo sexual ____ ____ Dolor al realizar el coito ____ ____ Dificultades para alcanzar el orgasmo ____ ____ Dificultades en la ereccin ____ ____ Eyaculacin precoz o retardada ____ ____ Infertilidad ____ ____

Nivel Dermatolgico

Hipersensibilidad cutnea ____ ____ Sensacin frecuente de picor ____ ____ Sequedad de la piel ____ ____ Dermatitis o eccemas ____ ____ Cada del cabello ____ ____

Nivel Inmunitario

Frecuentes enfermedades infecciosas ____ ____ Reacciones alrgicas ____ ____


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VALORACIN E INTERPRETACIN

1. Multidimensionalidad: Indicar si se presenta sintomatologa a variosniveles (marcar con una X)

Neurolgico Neurovegetativo Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Muscular Genitourinario Dermatolgico Inmunitario

2. Predominancia: Ordenar los sistemas atendiendo nmero de sntomasque se presentan en cada nivel (contar el nmero de casillas marcadascon una X).

Nivel Total

123456789

3. Frecuencias: Consignar los sntomas ms frecuentes

Grado 3 (muchas veces) Grado 2 (Bastantes veces)

__________________________ __________________________

__________________________ __________________________

__________________________ __________________________

__________________________ __________________________


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__________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________

4. Intensidad: Consignar los sntomas que generan mayor malestar o inter-ferencia.

Grado 3 (Severo) Grado 2 (Moderado)__________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________

Tcnicas de reduccin de la activacin

4Como venimos comentando en los apartados precedentes, la reaccin de

ansiedad se puede manifestar en los tres sistemas de respuesta del individuo(fisiolgico, cognitivo y motor). Gil y Cano (2001), atendiendo al carctermultidimensional de esta respuesta, distinguen tres tipos de tcnicas dereduccin de la ansiedad:

Tcnicas dirigidas a la reduccin del nivel de activacin: relajacin, respi-racin y biofe

ansiedad y sobreactivación guía práctica.pdf

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