anemias parte iii - cenapro.com.br · anemias hemolÍticas resultantes do aumento do ritmo de...
TRANSCRIPT
ANEMIAS – parte III
Profª Carolina Garrido Zinn
CLASSIFICAÇÃO DE
ANEMIA
MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA
• VCM < 80 fL
• HCM < 27 pg
• Possíveis causas:
• Deficiência de Fe
• Talassemia
• Anemia de doença crônica (alguns casos)
• Envenenamento por chumbo
• Anemia sideroblástica(alguns casos)
NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA
• VCM 80 – 100 fL
• HCM > 26 pg
• Possíveis causas:
• Muitas anemias hemolíticas
• Anemia de doença crônica (alguns casos)
• Pós-hemorragia
• Nefropatia
• Deficiências mistas
• Insuficiência de MO (quimio, CA)
MACROCÍTICA
• VCM >95 fL
• Possíveis causas:
• Megaloblástica: deficiência de folato ou vit. B12
• Não -megaloblástica:
• Álcool
• Hepatopatia
• Mielodisplasia
• Anemia aplástica
DESTRUIÇÃO NORMAL
DOS ERITRÓCITOS
± 120 dias – removidos extravascularmente pelos
macrófagos do SER na MO, fígado e baço
Devido a falta de núcleo – enzimas são
degradadas e não são repostas, tornando os
eritrócitos inviáveis
Catabolismo do heme libera:
Fe para recirculação – destino: MO (eritroblastos)
Protoporfirina – bilirrubina – destino: excreção via
urobilinogênio e estercobilinogênio
Globina – aa – destino: síntese de novas proteínas
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Resultantes do aumento do ritmo de destruição dos
eritrócitos
Hemólise – Destruição prematura da hemácia
Hemácias defeituosas
Fatores nocivos no ambiente intravascular
Intravascular
Plasma: hemoglobinemia
Urina: hemoglobinúria e hemossidenúria
Extravascular
Baço e fígado
bili indireta
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Classificação
Hereditárias
Defeitos intrínsecos dos eritrócitos
Adquiridas
Alterações extracorpusculares ou ambientais
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hereditárias/Congênitas
Defeitos da Hb
Hemoglobinopatias
Talassemias
Defeitos de membrana
Esferocitose
Eliptocitose
Defeitos enzimáticos
Deficiência de G6PD
Deficiência de PK
Adquiridas
Imunológicas
Auto-imunes
Aloimunes: Reações hemolíticas
transfusionais e Doença
hemolítica do RN
Síndromes de fragmentação
eritrocitária
Hemoglobinúria Paroxística
Noturna
Outras
Drogas
Parasitos (malária)
Agentes físicos (traumatismo
eritrocitário – válvulas cardíacas)
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Palidez de mucosas
Icterícia leve e flutuante
Esplenomegalia
Anemia em grau variado
Crise aplásica (parvovírus humano B19)
Úlcera nas pernas
Anormalidades esqueléticas
Colelítiase
ACHADOS
LABORATORIAIS
Sinais de destruição
eritróide
bili sérica
urobilinogênio urinário
estercobilinogênio fecal
Hemoglobinemia
HbA1C
Sinais de produção
eritróide
Reticulocitose
Policromasia
Eritroblastose
Hiperplasia eritróide
Alterações e sinais de
dano dos eritrócitos
Anormalidades morfológicas
– microesferócitos,
eliptócitos, fragmentos, etc.
Fragilidade osmótica
ACHADOS
LABORATORIAIS
ACHADOS
LABORATORIAIS
ACHADOS
LABORATORIAIS
ACHADOS
LABORATORIAIS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Liberação de
partes da bicamada
lipídica
Anormalidades na
forma e
flexibilidade
Menor sobrevida
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Esferocitose hereditária
Distúrbio hemolítico mais comum no norte europeu
Herança autossômica dominante, com expressão
variável
Patogenia: defeitos nas proteínas (espectrina,
anquirina, banda 3 e/ou palidina) da membrana
eritrocitária, causando perda da membrana, tornando a
hemácia cada vez mais esférica (perda da área
superficial em relação ao volume). O eritrócito torna-se
incapaz de passar pela circulação esplênica, morrendo
prematuramente.
Morfologia clássica: esferócitos
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Esferocitose hereditária
Características clínicas:
Anemia é comum, em qualquer idade, mas nem
sempre está presente
Icterícia flutuante
Cálculos biliares – colelitíase
Esplenomegalia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Esferocitose hereditária
Achados hematológicos
Anemia = Hb
Reticulocitose 5 a 20%
Microesferócitos
CHCM
fragilidade osmótica
Teste de Coombs negativo (detecta Ac na superfície
das hemácias)
Bili indireta
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Esferocitose hereditária
Tratamento: esplenectomia – normaliza Hb mas
os esferócitos persistem.
Outras condições que causam esferocitose:
Anemia hemolítica auto-imune
Reações transfusionais tardias
Hemólise induzida por picada de cobra
Afogamento em água doce ou infusão endovenosa
de água
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Eliptocitose hereditária
Herança autossômica dominante
Patogenia: defeito na associação de heterodímeros de
espectrina, levando a alterações nas interações
horizontais do citoesqueleto eritrocitário.
Semelhanças clínicas e laboratoriais com a esferocitose,
exceto pela distensão sanguínea - eliptócitos – 0 a
100% de eliptócitos
Distúrbio clinicamente mais leve (maioria assintomático)
Ocasionalmente necessita esplenectomia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Eliptocitose hereditária
Pacientes homozigóticos ou duplamente
heterozigóticos para ovalocitose tem severa
anemia hemolítica – piropecilocitose
hereditária
Microesferócitos
Pecilócitos
Esplenomegalia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS DE
MEMBRANA
Glóbulos vermelhos normais, mas conteúdo
enzimático alterado
Alterações mais comuns:
Deficiência na via glicolítica principal: piruvato
quinase (PK)
Deficiência de enzimas no Shunt das pentoses:
glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
Deficiência no metabolismo de nucleotídeos:
pirimidina-5’-nucleotidase
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
400 milhões de pessoas com deficiência de G6PD
Muitas variantes normais e mutantes da enzima.
Patogenia: G6PD reduz o NADP a NADPH enquanto oxida a
glicose-6-fosfato. É a única fonte de NADPH nos eritrócitos,
que produz glutationa reduzida (GSH) – proteção contra
estresse oxidante. Logo, a deficiência de G6PD torna o
eritrócito suscetível ao estresse oxidante – precipitação das
proteínas e globinas corpúsculo de Heinz rigidez
da membrana e consequente sequestro esplênico
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
G6PD NADPH reduzidoglutationa (GSH) = Ø
proteção das proteínas e globinas contra oxidação =
formação de corpúsculos de Heinz devido a precipitação
Caracteriza-se por episódios de hemólise, os quais podem
ser desencadeados por drogas, processos infecciosos...
Herança ligada ao sexo, cromossomo X, acometendo
homens e sendo carreada por mulheres (que possuem ± 50%
dos valores médios de G6PD)
Mulheres heterozigóticas têm resistência ao Plasmodium
falciparum
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Classes Variantes da enzima
Classe I: deficiência grave com anemia
hemolítica
Barcelona, NY, Hong Kong, San Diego,
Manchester
Classe II: deficiência grave, geralmente
sem anemia hemolítica
Ancara, Union, San Jose, Mediterranean
Classe III: deficiência moderada a leve A-, Betica, Canton, Athens
Classe IV: deficiência leve a ausente A, B, Port Royal
O grau de deficiência varia de acordo com a etnia –
negros < orientais < mediterrâneos
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
Drogas e outros agentes desencadeantes de crise:
Antimaláricos
Sulfonamidas
Azul de metileno
TNT
Naftaleno
Fava de feijão
Cetoacidose diabética
Hepatite
Infecções graves
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
Características clínicas
Geralmente assintomática
Anemia hemolítica aguda em resposta a estresse
oxidante – exposição a fármaco oxidante
Icterícia
Necrose tubular e insuficiência renal
Hemoglobinúria
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
Achados laboratoriais
Entre as crises o hemograma é normal
Detecção da deficiência: dosagem de G6PD
Durante a crise:
Hb
VCM e HCM normais
Corpúsculos de Heinz
Céls contraídas e fragmentadas, mordidas e vesiculadas
Policromatofilia
Reticulocitose
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD)
Tratamento:
Retirada do agente desencadeante – suspensão da
droga lesiva, TTT da infecção subjacente
Transfusão de sangue, se necessário
Bebês com icterícia - fototerapia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de piruvatoquinase (PK)
Autossômica recessiva
> 100 mutações descritas
Patogenia: defeito na glicólise. O eritrócito fica
rígido devido a de ATP - cálcio, perde K e
água = membrana rígida = hemólise
Gravidade da anemia pode variar (4 a 10 g/dL)
Manifestações clínicas:
Icterícia
Cálculos vesiculares
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de piruvatoquinase (PK)
Diagnóstico
Dosagem da enzima
Achados laboratoriais
Pecilocitose
Céls distorcidas e espiculadas, após a esplenectomia
Tratamento
Esplenectomia – alivia mas não cura. Indicada
quando há necessidade de transfusões sanguíneas
frequentes.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
Deficiência de pirimidina-5’-nucleotidase
Autossômica recessiva
Rara
Patogenia: bloqueio no catabolismo do RNA, cujos
metabólitos se acumulam nos ribossomos e são vistos
como finos pontilhados basofílicos.
Intoxicação por chumbo inibe a atividade da enzima
(saturnismo)
Diagnóstico: dosagem da enzima e distensão em lâmina
com sangue nativo – EDTA inibe a precipitação dos
ribossomos.
Tratamento: esplenectomia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS
ENZIMÁTICOS DO ERITRÓCITO
PRÓXIMA AULA...
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEREDITÁRIAS POR DEFEITOS NA
SÍNTESE DE HEMOGLOBINA