an investigation of the anatomy of the limphatic drainage of the lungs

7/27/2019 An Investigation of the Anatomy of the Limphatic Drainage of the Lungs

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AN INVESTIGATION OF T HE ANATOMYOF T HE LYMPHATIC DRAINAGEOF T HE LUNGSAS SHOWN BY THE LYMPHATIC SPREAD OF BRONCHIALCARCINOMA

H . C . N O H L - O S E R D . M . , F . R . C . S .C o n s u l t a n t T h o r a c i c S u r g e o n t o H a r e f i e l d , H i l l i n g d o n , a n d W e s t M i d d l e s e x H o s p i t a l sINTRODUCTION

H I S T O R Y S H O W S T H A T t h e s t u d y o f t h e l y m p h a t i c v e s s e l s b e g a n m u c hl a t e r t h a n t h a t o f t h e c i r c u l a t o r y s y s t e m . T h i s i s n o t s u r p r i s i n g , a s t h el y m p h a t i c v e s s e l s a r e l e s s c o n s p i c u o u s t h a n b l o o d v e s s e l s . I t w a sE u s t a c h i u s who o b s e r v e d t h e t h o r a c i c d u c t i n t h e h o r s e i n 1 5 6 3 . Hec a l l e d i t v e n a a l b a t h o r a c i s b e c a u s e o f i t s m i l k - l i k e c o n t e n t s . A s e l l i u s 2d i s c o v e r e d t h e l y m p h a t i c v e s s e l s i n t h e m e s e n t e r y o f t h e d o g i n 1 6 2 7a n d t e r m e d t h e m v e n a e l a c t a e . T h e g r e a t D a n i s h a n a t o m i s t T h o m a sB a r t h o l i n u s 3 w r o t e h i s V a s a L y m p h a t i c a i n 1 6 5 3 . T h e s e d i s c o v e r i e s w e r et h e r e s u l t o f t h e g r e a t r e n a i s s a n c e o f d e s c r i p t i v e a n a t o m y w h i c h t o o kp l a c e i n t h e 1 6 t h c e n t u r y a s a r e s u l t o f d i s s e c t i o n o f t h e b o d y . T h er e p e t i t i v e i n d o c t r i n a t i o n w i t h G a l e n s a n a t o m y w a s t h e r e b y r e p l a c e d b yd i s t i n c t s c i e n c e .P h y s i o l o g y i n t h e 1 7 t h c e n t u r y , h o w e v e r , w a s s t i l l o c c u p y i n g i t s e l fw i t h g e n e r a l q u e s t i o n s o n t h e n a t u r e o f m a n , a s h a d b e e n d o n e b y t h ea n c i e n t m e d i c a l p h i l o s o p h e r s . I n t h e 1 8 t h c e n t u r y t h i s a l l i a n c e o fp h y s i o l o g y w i t h p h i l o s o p h y w a s a t l a s t b r o k e n b y t h e i n c e p t i o n o f n a t u r a l i s m . T h e n a t u r a l i s t s g a v e a v i g o r o u s i m p u l s e t o e x p e r i m e n t a lm e d i c a l s c i e n c e a n d a l s o l a i d t h e f o u n d a t i o n o f c o m p a r a t i v e a n a t o m y .T h i s n e w a p p r o a c h t o m e d i c a l s c i e n c e h a d b e e n i n i t i a t e d m a i n l y b yH a r v e y , M a l p i g h i , a n d Swammerdam i n t h e p r e v i o u s c e n t u r y , w h i l e t oJ o h n H u n t e r m u s t g o t h e c r e d i t o f b r i n g i n g t h i s new c o n c e p t i n t o t h ef i e l d o f s u r g e r y b y h i s i l l u s t r i o u s s u r g i c a l i n v e s t i g a t i o n s .I t w a s a t t h e G r e a t P i a z z a , t h e n o r t h - w e s t c o r n e r h o u s e o f C o v e n tG a r d e n , t h a t d u r i n g t h e w i n t e r o f 1 7 5 8 a n d t h e w h o l e o f t h e summero f 1 7 5 9 J o h n H u n t e r c o n d u c t e d h i s r e s e a r c h e s i n t o t h e a b s o r b e n t v e s -s e l s w h i c h w e r e l a i d a s i d e o n l y w h e n h e c o n t r a c t e d p n e u m o n i a 4 . U n t i lt h e n , a s h e w r i t e s i n h i s L e c t u r e s o n t h e P r i n c i p l e s o f S u r g e r y : t h el y m p h a t i c s , t h o u g h l o n g k n o w n , w e r e n o t i n t h e l e a s t s u s p e c t e d o f p e r -f o r m i n g t h e o p e r a t i o n o f a b s o r p t i o n , b u t t h e y w e r e s t i l l s u p p o s e d t o b e

H u n t e r i a n L e c t u r e d e l i v e r e d o n 9 t h D e c e m b e r 1 9 7 1( A n n . R o y . C o l l . S u r g . E n g l . 1 9 7 2 , v o l . 5 1 )

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H . C NOHL-OSER

t h e c o n t i n u a t i o n o f t h e e x t r e m e e n d s o f t h e a r t e r i e s , w h i c h w e r e n o tl a r g e e n o u g h t o c a r r y r e d b l o o d , o n l y c a r r y i n g t h e s e r u m o r l y m p h .T h e s e e x p e r i m e n t s , w h i c h w e r e t o p r o v e t h e a b s o r p t i o n o f i n t e s t i n a lc o n t e n t s b y t h e l a c t e a l s , r a t h e r t h a n b y t h e v e i n s , a r e d e s c r i b e d a t l e n g t ha n d i n f u l l d e t a i l i n H u n t e r s W o r k s a s e d i t e d b y F . J . P a l m e r 5 . I t m u s ts u f f i c e h e r e t o r e c a l l j u s t t w o o f many e x p e r i m e n t s o n t h e l y m p h a t i c s ,b e c a u s e t h e y i l l u s t r a t e h i s c a r e f u l e x p e r i m e n t a l m e t h o d s a n d h i s l o g i c a ld e d u c t i o n s .E x p e r i m e n t 1 : O n t h e 3 r d o f November 1 7 5 8 , h e s a y s , I o p e n e d t h e b e l l y o fa l i v i n g d o g . The i n t e s t i n e s r u s h e d o u t i m m e d i a t e l y . I e x p o s e d t h e m f u l l y a n d w eo b s e r v e d t h e l a c t e a l s f i l l e d w i t h a w h i t e l i q u o r a t t h e u p p e r p a r t o f t h e g u t a n dm e s e n t e r y , b u t i n t h o s e w h i c h came f r o m t h e i l e o n a n d c o l o n , t h e l i q u o r w a s t r a n s -p a r e n t . 1 t i e d u p t h e m e s e n t e r i c a r t e r y a n d v e i n t h a t w a s g o i n g t o a b o u t i f o o to f i n t e s t i n e a n d p u t a t i g h t l i g a t u r e upon t h e u p p e r p a r t o f t h e i n t e s t i n e , i n -c l u d i n g a l i t t l e o f t h e m e s e n t e r y . Then e m p t i e d t h a t p a r t o f t h e g u t b y s q u e e z i n gi t d o w n w a r d s a n d p u t a s i m i l a r l i g a t u r e upon t h e l o w e r p a r t o f t h e g u t . I n t h en e x t p l a c e I made a s m a l l h o l e i n t h e u p p e r e n d o f t h e g u t a n d b y a f u n n e lp o u r e d i n some w a r m m i l k a n d c o n f i n e d i t b y m a k i n g a t h i r d l i g a t u r e u p o nt h e g u t c l o s e t o t h i s h o l e . T h e s e l i g a t u r e s p r e v e n t e d t h e c i r c u l a t i o n o f b l o o d i n t ot h i s p a r t o f t h e b o w e l . L a s t l y I p u n c t u r e d t he v e i n b e y o n d t h e l i g a t u r e t h a t h a db e e n made u p o n t h e m e s e n t e r i c v e s s e l s a n d b y g e n t l y s t r o k i n g w i t h t h e e n d o ft h e f i n g e r s o o n e m p t i e d i t o f b l o o d .E x p e r i m e n t I I : I i m m e d i a t e l y a f t e r t h i s made t h e s a m e e x p e r i m e n t a n d i nt h e same manner o n a p a r t o f t h e i n t e s t i n e l o w e r do w n w h e r e t h e l i a c t e a l s w e r ef i l l e d w i t h t r a n s p a r e n t l i q u o r . I n t h e f i r s t e x p e r i m e n t t h e l a c t e a l s c o n t i n u e d t o b ef i l l e d w i t h m i l k y o r w h i t e f l u i d . I n t h e s e c o n d , t h e l a c t e a l s , w h i c h b e f o r e c o n -t a i n e d o n l y t r a n s p a r e n t l y m p h , w e r e p r e s e n t l y f i l l e d w i t h w h i t e m i l k . I n b o t h t h e s e e x p e r i m e n t s w e c o u l d n o t o b s e r v e t h a t t h e l e a s t w h i t e f l u i d h a d

g o n e i n t o t h e v e i n s .From t h e H u n t e r i a n MS c a t a l o g u e i t i s c l e a r t h a t J o h n H u n t e r w a s

a b l e t o d e m o n s t r a t e t h e l y m p h n o d e s a n d v e s s e l s b y i n j e c t i o n o f m e r c u r y .U n f o r t u n a t e l y n o n e o f t h e s e p r e p a r a t i o n s a r e p r e s e r v e d , h a v i n g b e e nd e s t r o y e d b y a w a r - t i m e b o m b . T h e r e i s , h o w e v e r , a b e a u t i f u l s p e c i m e ni n t h e H u n t e r i a n Museum o f a n i p p l e a n d a r e o l a i n j e c t e d w i t h m e r c u r y ,s h o w i n g t h e l y m p h a t i c v e s s e l s l e a d i n g t o a l y m p h n o d e i n t h e a x i l l a( F i g . 1 ) . T h i s s p e c i m e n c o m e s f r o m S i r A s t l e y C o o p e r s c o l l e c t i o n .A s t l e y C o o p e r , h a v i n g b e e n a p u p i l o f J o h n H u n t e r , n o d o u b t l e a r n tt h e t e c h n i q u e f r o m h i m .T o d a y t h e l y m p h a t i c r o u t e s o f m o s t r e g i o n s i n man c a n b e i n v e s t i -

g a t e d b y l y m p h a n g i o g r a p h y . T h i s h a s n o t b e e n p o s s i b l e i n t h e c a s e o ft h e p u l m o n a r y l y m p h a t i c s . I n t h e i n v e s t i g a t i o n s d e s c r i b e d h e r e t h i sp r o b l e m h a s b e e n t a c k l e d b y s t u d y i n g t h e l y m p h a t i c s p r e a d o f l u n gc a n c e r .T h e a n a t o m i c a l d e s c r i p t i o n o f t h e l y m p h n o d e s d r a i n i n g t h e l u n g smay b e c o n v e n i e n t l y d i v i d e d i n t o t w o m a i n g r o u p s : ( A ) t h e p u l m o n a r yl y m p h n o d e s , t h a t i s , t h o s e w h i c h a r e i n v a r i a b l y r e m o v e d b y a s i m p l ep n e u m o n e c t o m y - e s s e n t i a l l y a n e x t r a p e r i c a r d i a l r e s e c t i o n w i t h o u t t h e

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A N A T O M Y OF THE LYMPHATIC DRAINAGE O F T HE LUNGSr e m o v a l o f m e d i a s t i n a l n o d e s ; a n d ( B ) t h e m e d i a s t i n a l l y m p h n o d e s .T h e p r e s e n t i n v e s t i g a t i o n w a s t h e r e f o r e c a r r i e d o u t i n t w o w a y s :1 . T h e i n t r a p u l m o n a r y s p r e a d a n d e s p e c i a l l y t h e l y m p h a t i c d r a i n -a g e o f e a c h l o b e w a s d e t e r m i n e d b y c a r e f u l d i s s e c t i o n o f 2 1 1 o p e r a -t i o n s p e c i m e n s w h i c h h a d b e e n r e s e c t e d f o r b r o n c h i a l c a r c i n o m a . T h i sw o r k h a s a l r e a d y b e e n r e p o r t e d i n d e t a i l i n a m o n o g r a p h 6 .

F i g . I . A s p e c i m e n f r o m S i rA s t l e v C o o p e r s c o l l e c t i o n . s h o w -i n g a n i p p l e a n d a r e o l a i n j e c t e d. w i t h m e r c u r y , w i t h l y m p h a t i cv e s s e l s l e a d i n g t o a l y m p h n o d ei n t h e a x i l l a . ( H u n t e r i a n Mu-s e u m , P a t h o l o g i c a l S e r i e s N o .K 4 8 1 . 1 . ). . . . . . . . . . . . .

2 . A s t u d y o f t h e m e d i a s t i n a l s p r e a d w as u n d e r t a k e n b y a n a l y s i n gt h e r e s u l t s o f m e d i a s t i n o s c o p y o r s c a l e n e n o d e b i o p s y i n 7 4 9 p a t i e n t ss u f f e r i n g f r o m l u n g c a n c e r .INVESTIGATION OF INTRAPULMONARY SPREADD u r i n g t h e y e a r s 1 9 5 4 t o 1 9 5 8 , w h i l e w o r k i n g a t t h e L o n d o n C h e s tH o s p i t a l , I e x a m i n e d t h e o p e r a t i o n s p e c i m e n s f r o m a c o n s e c u t i v e s e r i e s

o f 2 1 1 p a t i e n t s who h a d b e e n s u b j e c t e d t o l u n g r e s e c t i o n f o r b r o n c h i a lc a r c i n o m a . I n 1 3 8 c a s e s a p n e u m o n e c t o m y a n d i n 7 3 a l o b e c t o m y h a db e e n c a r r i e d o u t .A t t h o r a c o t o m y t h e s u r g e o n h a d n o t e d t h e s i t e o f e a c h l y m p h n o d er e m o v e d s e p a r a t e l y . A l l v i s i b l e l y m p h n o d e s were t h e n r e m o v e d f r o m it h e o p e r a t i o n s p e c i m e n . E a c h l y m p h n o d e w as l a b e l l e d a n d i t s e x a c ts i t e c h a r t e d o n a d i a g r a m . S u b s e q u e n t l y t h e e x t e n t a n d s i t e o f t h e

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F L C NOHL-OSERg r o w t h w a s r e c o r d e d o n t h e s a m e c h a r t . E v e r y l y m p h n o d e w a s e x -a m i n e d m i c r o s c o p i c a l l y , a s i t i s i m p o s s i b l e t o a s c e r t a i n w i t h t h e n a k e de y e w h e t h e r m a l i g n a n t i n f i l t r a t i o n i s p r e s e n t o r n o t . I n a l l , 1 , 5 3 2n o d e s w e r e e x a m i n e d , w h i c h m e a n s a n a v e r a g e o f 7 . 2 l y m p h n o d e sp e r s p e c i m e n . B y c o r r e l l a t i n g t h e s i t u a t i o n o f t h e g r o w t h w i t h t h e s i t eo f t h e l y m p h n o d e m e t a s t a s e s i t w a s p o s s i b l e t o d e t e r m i n e t h e i n t r a -p u l m o n a r y p a t h w a y s o f s p r e a d f r o m e a c h l o b e . I t i s , h o w e v e r , i m p o r t a n tt o s t r e s s t h a t a m a r k e d i n c r e a s e i n t h e p e r c e n t a g e o f i n v a d e d n o d e so c c u r s w h e n a g r o w t h t r a n s g r e s s e s t h e f i s s u r e s , i n d i c a t i n g t h a t a n e wl y m p h a t i c f i e l d h a s b e e n o p e n e d u p t o f u r t h e r m a l i g n a n t i n f i l t r a t i o n( s e e T a b l e ) a n d t h u s c o n f i r m i n g t h e e x i s t e n c e o f a t r u e l o b a r d r a i n a g e .I n v i e w o f t h i s , o n e c a n d e t e r m i n e t h e l o b a r d r a i n a g e o n l y f r o m t h o s es p e c i m e n s i n w h i c h t h e g r o w t h i s e n t i r e l y c o n f i n e d t o o n e l o b e .

I N v A s I o N R A T E S I N 2 1 1 C A S E S O F B R O N C H I A L C A R C I N O M A( M O D I F I E D F R O M N O H L 6 )S i t e o f g r o w t h N o . o f c a s e s I n v a s i o n r a t e( o )R i g h t l u n gUppe l o b e 3 8 2 7 . 4L o w e r l o b e 3 3 2 9 . 9M i d d l e l o b e 2More t h a n o n e l o b e 2 2 4 8 . 0L e f t l u n gU p p e r l o b e 6 9 2 2 . 2L o w e r l o b e 3 0 3 4 . 8U p p e r l o w e r l o b e 1 7 4 6 . 6

N o . o f n o d e s i n v a d e dI n v a s i o n r a t e = X 1 0 0N o . o f n o d e s p r e s e n tT o t a l n o . o f n o d e s e x a m i n e d = 1 , 5 3 2T h e i n t r a p u l m o n a r y p a t h w a y s o f t h e r i g h t l u n g

T h e r e w e r e a v a i l a b l e f o r a n a l y s i s 3 8 s p e c i m e n s o f t h e r i g h t l u n g w i t hu p p e r l o b e g r o w t h s a n d 3 3 c o n t a i n i n g l o w e r l o b e t u m o u r s .T h e m o s t n o t a b l e f i n d i n g w a s t h e c o n f i r m a t i o n o f t h e p r e s e n c e o ft h e l y m p h a t i c s u m p f i r s t d e s c r i b e d b y J o h n B o r r i e 7 i n h i s H u n t e r i a nL e c t u r e i n 1 9 5 2 . T h i s c o m p r i s e s t h a t c o l l e c t i o n o f l y m p h n o d e s w h i c hi s g r o u p e d a r o u n d t h e l o w e r p a r t o f t h e r i g h t m a i n b r o n c h u s , s o m e -t i m e s a l s o c a l l e d t h e i n t e r m e d i a t e s t e m b r o n c h u s ( F i g . 2 ) . I t l i e s b e t w e e nt h e u p p e r l o b e b r o n c h u s a b o v e a n d t h e m i d d l e l o b e a n d a p i c a l s e g m e n t a lb r o n c h u s o f t h e l o w e r l o b e b e l o w . I t i s i n d i c a t e d b y a c i r c l e i n t h ed i a g r a m . T h e l y m p h n o d e s i n t h i s a r e a s h o w i n v a s i o n f r o m t u m o u r si n b o t h u p p e r a n d l o w e r l o b e s . G r o w t h s i n t h e r i g h t u p p e r l o b e , h o w -e v e r , r a r e l y m e t a s t a s i z e t o t h e n o d e s b e l o w t h e l e v e l o f t h e s u m p .M e t a s t a s e s f r o m t h e u p p e r l o b e o c c u r c h i e f l y i n t h o s e n o d e s w h i c h l i eb e l o w t h e a n t e r i o r s e g m e n t a l b r o n c h u s a n d t h o s e l y i n g o n t h e l a t e r a ls i d e o f t h e i n t e r m e d i a t e s t e m b r o n c h u s . L o w e r l o b e t u m o u r s s p r e a d

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ANATOMY O F T HE LYMPHATIC DRAINAGE O F T HE LUNGSn o t o n l y t o t h e s e b u t a l s o t o t h e n o d e s l y i n g o n t h e m e d i a l o r m e d i a -s t i n a l a s p e c t o f t h e i n t e r m e d i a t e s t e m b r o n c h u s ( F i g . 3 ) . As t h e s e a r ec o n t i g u o u s w i t h t h e i n f e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l o r s u b c a r i n a l n o d e s , i ti s n o t s u r p r i s i n g t o f i n d t h a t t h e s u b c a r i n a l n o d e s s h o w m e t a s t a s e sf r o m l o w e r l o b e g r o w t h s f r e q u e n t l y , w h i l e t h i s h a p p e n s r a r e l y w i t hu p p e r l o b e t u m o u r s .

R I G H T LUNG

S u n p A r e a

3 8 u p p e r l o b , g r o w t h s3 3 l o w e r l o b g8 e l o w L e v e o f SuMpp s C 0 0 0 1 l

F i g . 2 . D i a g r a m s h o w i n g t h e r i g h t l y m p h a t i c sump ( s e e t e x t ) . T h e c o l u m n si n d i c a t e t h e n u m b e r o f l y m p h n o d e s i n t h e sump a r e a a n d t h o s e b e l o w t h el e v e l o f t h e sump f o r t h e r i g h t u p p e r l o b e ( R U L ) a n d r i g h t l o w e r l o b e( R L L ) . T h e s h a d e d a r e a s r e p r e s e n t i n f i l t r a t e d n o d e s .C l i n i c a l a p p l i c a t i o n a n d c o n c l u s i o n s . T h e p u l m o n a r y l y m p h n o d e sa r e d i v i d e d i n t o ( a ) i n t r a p u l m o n a r y a n d ( b ) b r o n c h o p u l m o n a r yn o d e s , t h e l a t t e r b e i n g s u b d i v i d e d i n t o h i l a r a n d i n t e r l o b a r l y m p hn o d e s .T h e i n t r a p u l m o n a r y l y m p h n o d e s a r e r e l a t e d t o t h e d i v i s i o n s o fs e g m e n t a l o r s m a l l e r b r o n c h i o r t h e y l i e i n t h e b i f u r c a t i o n o f t h ec o r r e s p o n d i n g b r a n c h e s o f t h e p u l m o n a r y a r t e r y . O c c a s i o n a l l y t h e ya r e f o u n d u n d e r t h e p l e u r a . T h e b r o n c h o p u l m o n a r y l y m p h n o d e s a r es i t u a t e d e i t h e r a l o n g s i d e t h e l o w e r p o r t i o n s o f t h e m a i n b r o n c h i ( h i l a r

1 6 1


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E L C . NOHL-OSERl y m p h n o d e s ) o r i n t h e a n g l e s f o r m e d b y t h e b i f u r c a t i o n i n t o l o b a rb r o n c h i ( i n t e r l o b a r n o d e s ) . T h e l a t t e r a r e t h e r e f o r e f o u n d i n t h e d e p t h so f t h e i n t e r l o b a r f i s s u r e s a n d i t i s t h e s e i n t e r l o b a r n o d e s w h i c h makeu p t h e l y m p h a t i c s u m p .

D u r i n g l o b a r r e s e c t i o n o n e c o n s t a n t l y m p h n o d e i s t o b e f o u n dp o s t e r i o r l y i n t h e a n g l e b e t w e e n t h e r i g h t u p p e r l o b e b r o n c h u s a n d t h ei n t e r m e d i a t e s t e m b r o n c h u s ( F i g . 4 ) . I n v a r i a b l y a b r o n c h i a l a r t e r y ,R I G H T L U N G

M O d i a l t oR i g h t Main Bronchu

. 3 8 u r p l o b g r o w t h s3 3 l o w e r l o b , g r o w t h sS u b c a r i n i @

RUL A L L A m. L LF i g . 3 . D i a g r a m d e m o n s t r a t i n g t h e i n v o l v e m e n t o f l y m p h n o d e s o n t h em e d i a l a s p e c t o f t h e r i g h t m a i n b r o n c h u s a n d t h o s e i n t h e s u b c a r i n a l a r e ab y g r o w t h s i n t h e r i g h t l o w e r l o b e ( R L L ) , b u t r a r e l y f r o m l e s i o n s i n t h er i g h t u p p e r l o b e ( R U L ) . T h e c o l u m n s i n d i c a t e t h e number o f m a l i g n a n t( s h a d e d ) a n d n o n - m a l i g n a n t n o d e s i n e a c h a r e a .c o u r s i n g o v e r t h e p o s t e r i o r s u r f a c e o f t h e r i g h t m a i n b r o n c h u s , l e a d st o i t . On o p e n i n g u p t h e p o s t e r i o r p a r t o f t h e m a i n f i s s u r e t h i s c o n -s t a n t n o d e i s e x p o s e d s t i l l f u r t h e r a n d , i f d i s s e c t e d f r e e , i t w i l l b ef o u n d t o l i e c l o s e t o t h e m a i n p u l m o n a r y a r t e r y w h e r e i t g i v e s o f ft h e p o s t e r i o r s e g m e n t a l b r a n c h t o t h e u p p e r l o b e a n d t h e a p i c a l s e g -m e n t a l b r a n c h t o t h e l o w e r l o b e . T h i s l y m p h n o d e i s c o n t i g u o u sl o w e r d o w n w i t h a c o n s t a n t n o d e l y i n g a b o v e t h e a p i c a l s e g m e n t a lb r o n c h u s o f t h e l o w e r l o b e ( F i g . 5 ) .

1 6 2


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ANATOMY O F T HE L Y M P I I A T I C , D R A I N A G E OF THE LUNGS

e s o p h agu s- trachea

super l o rvena cava

az yg o s v e i n

right m a i nbronch us

F i g . 4 . D i a g r a m s h o w i n gt h e p o s t e r i o r a s p e c t o f t h er i g h t m a i n b r o n c h u s w i t ht h e s u b c a r i n a l n o d e a n d an o d e l y i n g i n t h e a n g l e b e -tween t h e r i g h t upper l o b eb r o n c h u s a n d t h e i n t e r -m e d i a t e stem b r o n c h u s .( R e d r a w n b y p e r m i s s i o nf r o m S h i e l d s , T . W . , G e n -e r a l T h o r a c i c S u r g e r y ,P h i l a d e l p h i a , L e a a n dF e b i g e r , 1 9 7 2 ) .

O t h e r l y m p h n o d e s o f t h e sump a r e f o u n d i n t h e m a i n f i s s u r e a n da r e i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h e p u l m o n a r y a r t e r y * . T h e s e n o d e s h a v ef r e q u e n t c o n n e c t i o n s w i t h o t h e r s w h i c h l i e more a n t e r i o r l y among t h e

r manbronchus m

-r.artery

r. superlorLpu lmonary ve I nF i g . 5 l e f t ) . D i a g r a m i l l u s t r a t i n g t h e l y m p h n o d e s e x p o s e d on o p e n i n g up t h em a i n f i s s u r e o f t h e r i g h t l u n g . The n o d e A , l y i n g i n t h e a n g l e b e t w e e n t h eu p p e r l o b e b r o n c h u s a n d t h e i n t e r m e d i a t e s t e m b r o n c h u s , i s s e e n t o covert h e b r a n c h e s o f t h e p u l m o n a r y a r t e r y t o t h e p o s t e r i o r segment o f t h er i g h t u p p e r l o b e a n d a p i c a l segment o f t h e l o w e r l o b e . ( R e d r a w n b y pe r-m i s s i o n f r o m S h i e l d s , T . W . , G e n e r a l T h o r a c i c S u r g e r y , P h i l a d e l p h i a L e a

a n d F e b i g e r , 1 9 7 2 ) .F i g . 6 ( r i g h t ) . D i a g r a m s h o w i n g t h e c o n t i g u i t y o f l y m p h n o d e s l y i n g on t h ep u l m o n a r y a r t e r y i n t h e m a i n f i s s u r e w i t h n o d e s l y i n g h i g h e r up amnong t h eb r a n c h e s o f t h e s u p e r i o r p u l m o n a r y v e i n . ( R e d r a w n b y p e r m i s s i o n f r o mS h i e l d s , T . W . , G e n e r a l T h o r a c i c S u r g e r y , P h i l a d e l p h i a , Lea a n d F e b i g e r ,1 9 7 2 ) .* I t i s u s e f u l t o k n o w , d u r i n g d i s s e c t i o n o f t h e f i s s u r e s o f e i t h e r l u n g , t h a t t h el y m p h n o d e s a r e a g o o d g u i d e t o t h e p u l m o n a r y a r t e r y a n d i t s b r a n d h e s , a st h e y e i t h e r cover i t o r l i e i n t h e b i f u r c a t i o n s o f i t s b r a n c h e s .

1 6 3


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H . C NOHL-OSERu p p e r l o b e b r a n c h e s o f t h e s u p e r i o r p u l m o n a r y v e i n ( F i g . 6 ) a n d a r er e l a t e d t o t h e a n t e r i o r s e g m e n t a l b r o n c h u s o f t h e u p p e r l o b e . Whend i s e a s e d , t h e s e n o d e s a r e k n o w n t o c a u s e b r o n c h i e c t a s i s o f t h i s s e g m e n tb y c o m p r e s s i o n . A b o v e t h e y h a v e c o n n e c t i o n s w i t h t h e l a r g e n o d e l y i n gu n d e r t h e a r c h o f t h e v e n a a z y g o s ( F i g . 7 ) , w h i c h , h o w e v e r , b e l o n g st o t h e m e d i a s t i n a l g r o u p o f n o d e s . S i m i l a r l y t h e m i d d l e l o b e b r o n c h u si s s u r r o u n d e d b y l y m p h n o d e s w h i c h c a n c o m p r e s s t h i s b r o n c h u s a n dt h u s c a u s e a t e l e c t a s i s o f t h e m i d d l e l o b e - t h e s o - c a l l e d m i d d l e l o b es y n d r o m e f i r s t d e s c r i b e d b y B r o c k 8 .

T h e a b o v e - m e n t i o n e d f i n d i n g s o f t h i s i n v e s t i g a t i o n h a v e a d e f i n i t ec l i n i c a l a p p l i c a t i o n . I t w a s s h o w n t h a t m a l i g n a n t t u m o u r s i n t h e r i g h t

e s o p h a g u st rac h e a u

v e n a Cava

? , ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ .u p e r l o~~~~~~pulmaoaryM > ~ ~ ~ ~ ~ ~ v - i n

F i g . 7 . D i a g r a m i l l u s t r a t i n g t h e c o n n e c t i o n s b e t w e e n t h e l y m p h n o d e sa n t e r i o r t o t h e r i g h t u p p e r l o b e b r o n c h u s a n d t h e r i g h t s u p e r i o r t r a c h e o -b r o n c h i a l n o d e s u n de r t h e a r c h o f t h e v e n a a z y g o s . ( R e d r a w n b y p e r m i s s i o nf r o m S h i e l d s , T . W . , G e n e r a l T h o r a c i c S u r g e r y , P h i l a d e l p h i a , L e a a n dF e b i g e r , 1 9 7 2 ) .u p p e r l o b e d o n o t o n t h e w h o l e m e t a s t a s i z e t o a n y n o d e s l y i n g b e l o wa l i n e d r a w n t h r o u g h t h e a x i s o f t h e m i d d l e a n d a p i c a l s e g m e n t a lb r o n c h u s o f t h e r i g h t l o w e r l o b e . T h i s f a c t m a k e s a n u p p e r l o b e c t o m yf o r e a r l y g r o w t h s a s o u n d p r o c e d u r e f r o m t h e a n a t o m i c a l a n d p a t h o -l o g i c a l p o i n t o f v i e w . T h e n o d e s i n t h e s u m p , h o w e v e r , w i l l h a v e t o b ed i s s e c t e d o f f t h e p u l m o n a r y a r t e r y a n d i t s b r a n c h e s d u r i n g a n u p p e rl o b e c t o m y . I n t h e p r e s e n c e o f o b v i o u s l y m a l i g n a n t n o d e s a p n e u m o -n e c t o m y w i l l a c h i e v e a m u c h b e t t e r c l e a r a n c e . F o r r i g h t l o w e r l o b eg r o w t h s a r i g h t l o w e r a n d m i d d l e l o b e c t o m y w i l l a c c o m p l i s h c o m p l e t ea b l a t i o n o f a l l t h e n o d e s i n t h e s u m p , w h i c h a s i m p l e l o w e r l o b e c t o m yw o u l d n o t a c h i e v e .

1 6 4


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N TOMY O F T HE LYMPHATIC DRAINAGE O F T HE LUN GST h e i n t r a p u l m o n a r y p a t h w a y s o f t h e l e f t l u n g

F o r t h e i n v e s t i g a t i o n o f t h e l y m p h a t i c r o u t e s i n t h e l e f t l u n g 6 9s p e c i m e n s w i t h u p p e r l o b e g r o w t h s a n d 3 0 c o n t a i n i n g l o w e r l o b et u m o u r s w e r e a v a i l a b l e .I n t h e l e f t l u n g i t w a s f o u n d t h a t t h e r e w a s a g a i n o n e r e g i o n i nw h i c h t h e l y m p h n o d e s f r e q u e n t l y s h o w e d m a l i g n a n t i n v a s i o n f r o mt u m o u r s i n e i t h e r l o b e . T h i s i s e s s e n t i a l l y t h e a r e a o f t h e l e f t m a i n

B S u r A r e a L E F T LUNG6 9 u p p e r l o b e g r o w t h3 0 l o w w r l o b e g r o w t h s

7 9 B e l o w L e v e r s u m pp . 0 - 0 2 - 0 . 0 1

1 9 . . 4 95 5

L U L L L L L U L LUF i g . 8 . D i a g r a m s h o w i n g t h e l e f t l y m p h a t i c sump ( s e e t e x t ) . The c o l u m n sr e p r e s e n t t h e n u m b e r o f m a l i g n a n t ( s h a d e d ) a n d n o n - m a l i g n a n t l y m p hn o d e s i n t h e s u m p a r e a a n d b e l o w t h e l e v e l o f t h e s u m p , s e c o n d a r y t og r o w t h s i n e i t h e r t h e u p p e r l o b e ( L U L ) o r l o w e r l o b e ( L L L ) .

i n t e r l o b a r f i s s u r e a n d c o n s t i t u t e s t h e l e f t l y m p h a t i c s u m p . I t i s i n d i c a t e db y a n o v a l i n F i g . 8 . As on t h e r i g h t s i d e , t h e m e t a s t a s e s f r o m u p p e rl o b e g r o w t h s c o n f i n e d t h e m s e l v e s t o t h i s a r e a a n d r a r e l y i n v o l v e dt h o s e n o d e s w h i c h l i e b e l o w t h e l e v e l o f t h e s u m p .C l i n i c a l a p p l i c a t i o n s a n d c o n c l u s i o n s . A t o p e r a t i o n t h e l y m p hn o d e s w h i c h m a k e u p t h e l e f t l y m p h a t i c s u m p a r e l a r g e l y l o c a t e d b yo p e n i n g t h e m a i n f i s s u r e b e t w e e n t h e u p p e r a n d l o w e r l o b e s . T h e

1 6 5


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I L C NOHL-OSERf o l l o w i n g n o d e s a r e i n v a r i a b l y f o u n d . A n t e r i o r l y a l a r g e c o n s t a n t n o d ei s s i t u a t e d i n t h e b i f u r c a t i o n b e t w e e n t h e u p p e r a n d l o w e r l o b e b r o n c h i( F i g . 9 ) . A b r o n c h i a l a r t e r y p a s s i n g a c r o s s t h e s o f t p o s t e r i o r p a r t o ft h e m a i n b r o n c h u s a l w a y s l e a d s t o i t . T h i s n o d e i s a l s o i n c l o s ep r o x i m i t y t o t h e o r i g i n o f t h e b r o n c h u s t o t h e l i n g u l a r s e g m e n t . I t i sp a r t i a l l y c o n c e a l e d b y t h e o v e r l y i n g p u l m o n a r y a r t e r y . O t h e r n o d e s a r ef o u n d l y i n g o n t h e p u l m o n a r y a r t e r y i n t h e m a i n f i s s u r e a n d i n t h e

e s o p h a g u s

a o r t i c archleftmnainbronchus

~ ~ ~ ~ a r t e r y

p u l m i o n a r y v e i n

F i g . 9 . D i a g r a m s h o w i n g t h e l y m p h n o d e s m o s t f r e q u e n t l y s e e n o n o p e n -i n g t h e m a i n f i s s u r e s o f t h e l e f t l u n g . A c o n s t a n t n o d e ( A ) l i e s i n t h e a n g l eb e t w e e n t h e u p p e r a n d l o w e r l o b e b r o n c h i , w i t h a b r o n c h i a l a r t e r y l e a d i n gt o i t . O t h e r l y m p h n o d e s ( B a n d B ) l i e i n r e l a t i o n t o t h e m i a i n p u l m o n a r ya r t e r y a n d i n t h e a n g l e s o f i t s b r a n c h e s . A c o n s t a n t n o d e ( C ) l i e s o n t h es u p e r i o r b o r d e r o f t h e l e f t m a i n b r o n c h u s , b e h i n d t h e z m a i n p u l m o n a r ya r t e r y b e f o r e i t e n t e r s t h e m a i n f i s s u r e . A n o t h e r n o d e ( D ) a b o v e t h e i n -f e r i o r p u l m o n a r y v e i n h a s c o n n e c t i o n s w i t h t h e i n f e r i o r t r a c h o o b r o n c h i a ln o d e s . ( R e d r a w n b y p e r r n i s s i o n f r o m S h i e l d s , T . W . , G e n e r a l T h o r a c i c S u r -g e r y , P h i l a d e l p h i a , L e a a n d F e b i g e r , 1 9 7 2 ) .a n g l e s f o r m e d b y i t s b r a n c h e s a s t h e y c o m e o f f o p p o s i t e e a c h o t h e r .A l a r g e c o n s t a n t n o d e i s f o u n d a b o v e a n d p o s t e r i o r t o t h e m a i n p u l -m o n a r y a r t e r y b e f o r e i t e n t e r s t h e m a i n f i s s u r e . I t l i e s b e t w e e n t h ea r t e r y a n d t h e s u p e r i o r b o r d e r o f t h e l e f t m a i n b r o n c h u s , a n d o n l i f t i n gi t o f f t h e s e t w o s t r u c t u r e s a l a r g e b r o n c h i a l a r t e r y i s s e e n t o c o u r s ea l o n g t h e s u p e r i o r b o r d e r o f t h e l e f t m a i n b r o n c h u s . A s t h i s n o d e h a si n t i m a t e c o n n e c t i o n s b e l o w w i t h a n o d e l y i n g i n t h e a n g l e b e t w e e n

1 6 6


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ANATOMY O F T HE LYMPHATIC DR A I N A G E O F T HE LUNG St h e a p i c a l s e g m e n t a l b r o n c h u s o f t h e l o w e r l o b e a n d t h e s t e m b r o n c h u s ,i t b e l o n g s t o t h e l y m p h a t i c s u m p .When t h e h i l u m o f t h e l e f t l u n g i s d i s s e c t e d f r o m b e h i n d , a l a r g en o d e i s c o n s t a n t l y s e e n t o l i e b e t w e e n t h e i n f e r i o r p u l m o n a r y v e i na n d t h e m a i n b r o n c h u s . T h i s n o d e d o e s n o t b e l o n g t o t h e s u m p a r e aa s o n l y t h e l y m p h a t i c s o f t h e b a s a l s e g m e n t s d r a i n i n t o i t . I t i s c o n -t i g u o u s a b o v e w i t h t h e i n f e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l o r s u b c a r i n a l n o d e s .

T h e s u m p o n t h e l e f t s i d e , t h e r e f o r e , i s m a i n l y c o n f i n e d t o t h e m a i nf i s s u r e , a n d , a s t h e r e i s n o i n t e r m e d i a t e s t e m b r o n c h u s a s o n t h e r i g h ts i d e a c l e a r a n c e o f t h e s e n o d e s b y a l o b e c t o m y i s n o t a s e a s i l y a c h i e v e d .T h i s f a c t may b e o n e o f t h e r e a s o n s t o a c c o u n t f o r t h e f r e q u e n t l y r e -c o r d e d w o r s e p r o g n o s i s f o l l o w i n g t h e r e s e c t i o n o f t h e l e f t l o w e r l o b ef o r m a l i g n a n t d i s e a s e 9 . On t h e o t h e r h a n d , w i t h v e r y f e w e x c e p t i o n su p p e r l o b e g r o w t h s d o n o t m e t a s t a s i z e b e l o w t h e l e v e l o f t h e s u m p .

INVESTIGATION OF MEDIASTINAL SPREADE v e r s i n c e R o u v i e r e s d e s c r i p t i o n 1 0 o f t h e l y m p h a t i c p a t h w a y s f r o mt h e l u n g s t o t h e m e d i a s t i n u m t h e r e h a s b e e n u n c e r t a i n t y a b o u t h i sc o n c l u s i o n s r e g a r d i n g t h e l y m p h a t i c d r a i n a g e o f t h e l e f t l u n g . H i s

d i v i s i o n o f t h e l u n g s i n t o u p p e r , m i d d l e , a n d l o w e r z o n e s h a s n o a n a -t o m i c a l b a s i s . T h e r e i s r e m a r k a b l e s i l e n c e o n t h i s s u b j e c t i n t h e t e x t b o o k so f a n a t o m y . My e a r l i e r i n v e s t i g a t i o n s 6 s e e m e d t o s u g g e s t t h a t t h e d r a i n -a g e f r o m t h e l e f t l u n g w a s m a i n l y c o n t r a l a t e r a l , w h i l e t h a t f r o m t h er i g h t l u n g w a s i p s i l a t e r a l , b u t s i n c e t h e n d o u b t h a s b e e n e x p r e s s e da b o u t t h e v i e w s o n s u p e r i o r m e d i a s t i n a l s p r e a d e x p r e s s e d i n m y m o n o -g r a p h . O n u i g b o l l e x a m i n e d a s e r i e s o f c a s e s o f c a n c e r o f t h e l u n gp o s t m o r t e m a n d w a s o f t h e o p i n i o n t h a t t h e s p r e a d f r o m e i t h e r l u n gw a s o n t h e s a m e s i d e o f t h e m e d i a s t i n u m . P o s t m o r t e m s t u d i e s , o fc o u r s e , t e n d t o s h o w m u c h m o r e w i d e s p r e a d i n v o l v e m e n t t h a n d oo p e r a t i v e s p e c i m e n s . B a i r d 1 2 d e a l t w i t h t h i s s u b j e c t i n a c l i n i c a l s e r i e sb y e x a m i n i n g 2 1 8 r e s e c t e d s p e c i m e n s a n d a n a l y s i n g t h e r e s u l t s o fs c a l e n e n o d e b i o p s y i n a f u r t h e r 1 1 0 p a t i e n t s . He came t o t h e c o n c l u s i o nt h a t m e d i a s t i n a l s p r e a d f r o m e i t h e r l u n g w a s m a i n l y i p s i l a t e r a l . I n am o n o g r a p h o n m e d i a s t i n o s c o p y M a a s e n 1 3 r e p o r t e d h i s f i n d i n g s o nm e d i a s t i n a l n o d e i n v o l v e m e n t a n d d i s c u s s e d t h e p r o b l e m o f c o n t r a -l a t e r a l s p r e a d . H i s f i n d i n g s w e r e i n g e n e r a l a g r e e m e n t w i t h t h o s ep r e s e n t e d b e l o w , a l t h o u g h h i s i n t e r p r e t a t i o n o f t h e r e s u l t s w a s d i f f e r e n t .

T h e i n t r o d u c t i o n o f m e d i a s t i n o s c o p y b y C a r l e n s i n 1 9 5 9 1 4 h a s o f f e r e da n o p p o r t u n i t y t o s c r u t i n i z e m y e a r l i e r o b s e r v a t i o n s . T h i s i n v e s t i g a t i o nm a k e s i t p o s s i b l e t o t a k e a b i o p s y o f t h e p a r a t r a c h e a l a n d / o r t h es u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l l y m p h n o d e s o n e i t h e r s i d e o f t h e t r a c h e a a sw e l l a s t h e i n f e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s ( F i g . 1 0 ) . T h e o n l y s u p e r i o rm e d i a s t i n a l l y m p h n o d e s w h i c h c a n n o t b e r e a c h e d i n t h i s w a y a r e t h ea n t e r i o r m e d i a s t i n a l n o d e s , w h i c h l i e i n f r o n t o f t h e g r e a t v e s s e l s .1 6 7


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I L C NOHL-OSERA n a t o m i c a l d i s p o s i t i o n o f t h e m e d i a s t i n a l l y m p h n o d e s

T h e m e d i a s t i n a l l y m p h n o d e s c a n b e d i v i d e d i n t o t h e f o l l o w i n gg r o u p s : ( a ) a n t e r i o r m e d i a s t i n a l g r o u p ; ( b ) p o s t e r i o r g r o u p ; ( c ) t r a c h e o -b r o n c h i a l n o d e s ; a n d ( d ) p a r a t r a c h e a l n o d e s .T h e a n t e r i o r n m e d i a s t i n a l n o d e s o v e r l i e t h e u p p e r p o r t i o n s o f t h ep e r i c a r d i u m . On t h e r i g h t s i d e t h e y l i e p a r a l l e l a n d a n t e r i o r t o t h ep h r e n i c n e r v e , w h i l e o n t h e l e f t s i d e t h e y a r e i n c l o s e p r o x i m i t y t ot h e o r i g i n o f t h e p u l m o n a r y a r t e r y a n d t h e l i g a m e n t u m a r t e r i o s u m .T h e y e x t e n d u p w a r d s n e a r t h e p h r e n i c n e r v e t o t h e n o d e s l y i n g a l o n gt h e i n f e r i o r b o r d e r o f t h e l e f t i n n o m i n a t e v e i n , i n t h e r e g i o n w h e r ei t i s j o i n e d b y t h e l e f t s u p e r i o r i n t e r c o s t a l v e i n ( F i g . 1 1 ) .

s c o l e i t e n o d e

P e r o t r o c h o l t n o d e

S u p e r i o r t r c d w o - h r m c h l e l n o d .

I n f e r i o r t r e c h e o - b r o n c h i a l n o d eF i g . 1 0 . D i a g r a m d e m o n s t r a t i n g t h e a c c e s s ( a r r o w s ) a f f o r d e d d u r i n g m e d i a -s t i n o s c o p y t o t h e v a r i o u s s u p e r i o r m e d i a s t i n a l l y m p h n o d e s . ( R e d r a w n b yp e r m i s s i o n f r o m N o h l - O s e r , H . C . , i n M o d e r n R a d i o t h e r a p y - C a r c i n o m ao f t h e B r o n c h u s , e d . D e e l e y , T . J . , L o n d o n , B u t t e r w o r t h , 1 9 7 1 . )T h e p o s t e r i o r m e d i a s t i n a l n o d e s a r e l a r g e l y p a r a o e s o p h a g e a l . T h e ya r e m o s t f r e q u e n t l y f o u n d i n t h e i n f e r i o r m e d i a s t i n u m , w h e r e t h e y a r es i t u a t e d i n t h e p u l m o n a r y l i g a m e n t . T h e s e s o - c a l l e d p u l m o n a r y l i g a m e n tn o d e s , u s u a l l y 2 o r 3 i n n u m b e r , l i e b e l o w t h e i n f e r i o r p u l m o n a r y

v e i n , t h e l a r g e s t l y i n g i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h i s v e s s e l . On e x a m i n a t i o no f t h e 2 1 1 o p e r a t i o n s p e c i m e n s t h e s e n o d e s w e r e p r e s e n t on t h e l e f ts i d e 7 0 t i m e s i n 1 1 6 c a s e s ( 6 6 ) c o m p a r e d w i t h o n l y 1 9 t i m e s i n t h e9 5 r i g h t - s i d e d c a s e s ( 2 0 ) . T h i s l e f t - s i d e d p r e d o m i n a n c e h a s a l s o b e e nc o m m e n t e d u p o n b y R o u v i e r e a n d i s v e r y p r o b a b l y d u e t o t h e e x i s t e n c eo f a d e f i n i t e c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e s e n o d e s a n d t h e p a r a - a o r t i c n o d e si n t h e abdomen-a f a c t w h i c h i s u n f o r t u n a t e l y o n l y t o o o f t e n c o n f i r m e dw h e n o n e o p e r a t e s f o r c a r c i n o m a o f t h e o e s o p h a g u s . On t h e r i g h t s i d e1 6 8


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A N A T O M Y OF T T I E LYMPHATIC DRAINAGE OF T HE LUNGSa p a r a o e s o p h a g e a l n o d e i s o c c a s i o n a l l y f o u n d t o l i e r e t r o t r a c h e a l l y i nt h e r e g i o n o f t h e a r c h o f t h e v e n a a z y g o s .T h e t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s c o n s t i t u t e t h e m o s t i m p o r t a n t g r o u p ,e s p e c i a l l y a s t h e y a r e a c c e s s i b l e f o r b i o p s y b y m e d i a s t i n o s c o p y . T h e yl i e i n t h r e e g r o u p s a b o u t t h e b i f u r c a t i o n o f t h e t r a c h e a . T h e i n f e r i o rt r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s a r e s i t u a t e d i n t h e a n g l e o f t h e b i f u r c a t i o n o ft h e t r a c h e a . T h e y a r e t h e r e f o r e a l s o k n o w n a s b i f u r c a t i o n o r s u b -c a r i n a l n o d e s ( F i g . 1 2 ) . T h e y l i e w i t h i n t h e p r e t r a c h e a l f a s c i a l e n v e l o p e 5a n d c a n b e r e a c h e d d u r i n g m e d i a s t i n o s c o p y w i t h o u t o p e n i n g t h e f a s c i a ll a y e r . T h e s e n o d e s , a s t h e y l i e b e t w e e n t h e u p p e r p a r t s o f t h e t w om a i n b r o n c h i , a r e c o n t i g u o u s w i t h t h e h i l a r n o d e s o n e i t h e r s i d e . T h e

-9 * a o r t I c a r c hI s u p e r i o ri n t e r c o s t a l v e i n

.-i>\ p u l m o n a r Ya r t e r y

1 L s u p e r l o rp u l m o n a r y v e i nF i g . 1 1 . D i a g r a m s h o w i n g t h e m e d i a s t i n a l n o d e s o n t h e l e f t s i d e . T h es u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s i n r e l a t i o n t o t h e r e c u r r e n t l a r y n g e a ln e r v e h a v e c o n n e c t i o n s w i t h t h e a n t e r i o r m e d i a s t i n a l g r o u p , w h i c h a s c e n d su p w a r d s t o t h e l e f t i n n o m i n a t e v e i n . ( R e d r a w n b y p e r m i s s i o n f r o m S h i e l d s ,T . W . , G e n e r a l T h o r a c i c S u r g e r y , P h i l a d e l p h i a , L e a a n d F e b i g e r , 1 9 7 2 ) .

s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s , r i g h t a n d l e f t , a r e l o c a t e d i n t h eo b t u s e a n g l e b e t w e e n t h e t r a c h e a a n d t h e c o r r e s p o n d i n g m a i n b r o n c h u s .T h e y l i e , i n c o n t r a s t t o t h e s u b c a r i n a l n o d e s , o u t s i d e t h e p r e t r a c h e a lf a s c i a a n d c a n t h e r e f o r e b e r e a c h e d d u r i n g m e d i a s t i n o s c o p y o n l y b yb r e a k i n g t h r o u g h t h i s f a s c i a . On t h e r i g h t s i d e t h e s u p e r i o r t r a c h e o -b r o n c h i a l n o d e s a r e s i t u a t e d m e d i a l t o t h e a r c h o f t h e v e n a a z y g o s a n da b o v e t h e r i g h t p u l m o n a r y a r t e r y ( F i g . 7 ) . B r o c k a n d W h y t e h e a d 1 6d e s c r i b e i n a d d i t i o n a n a n t e r i o r t r a c h e a l g r o u p w h i c h l i e s i n f r o n t o ft h e l o w e s t p a r t o f t h e t r a c h e a a n d t h e r i g h t m a i n b r o n c h u s . T h i s g r o u pc o n s t i t u t e s t h e b r i d g e o f l y m p h a t i c t i s s u e b e t w e e n t h e i n f e r i o r t r a c h e o -b r o n c h i a l a n d t h e r i g h t s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s . T h i s w h o l ec o m p l e x o f n o d e s , w h e n i n f i l t r a t e d w i t h g r o w t h , c a n e x t e n d a s o n e1 6 9


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I L C N O H L - O S E Rm a s s a s f a r o v e r t o t h e l e f t a s t h e a r c h o f t h e a o r t a . T h e l e f t s u p e r i o rt r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s l i e i n t h e c o n c a v i t y o f t h e a o r t i c a r c h a n d a r ea l e s s c o m p a c t g r o u p . Some a r e c l o s e l y r e l a t e d t o t h e r e c u r r e n t l a r y n g e a ln e r v e a n d t h e i r i n v o l v e m e n t b y m a l i g n a n t i n f i l t r a t i o n c a n c a u s e l e f tv o c a l c o r d p a r a l y s i s . Damage t o t h i s n e r v e i s a l s o a d e f i n i t e h a z a r dd u r i n g m e d i a s t i n a l b i o p s y . O t h e r n o d e s b e l o n g i n g t o t h i s g r o u p l i es l i g h t l y m o r e a n t e r i o r l y a n d f o r m a c o n t i n u o u s l i n k w i t h t h e a n t e r i o rm e d i a s t i n a l n o d e s i n t h e r e g i o n o f t h e l i g a m e n t u m a r t e r i o s u m a n dt h e r o o t o f t h e l e f t p u l m o n a r y a r t e r y .

T h e p a r a t r a c h e a l n o d e s a r e s i t u a t e d h i g h e r u p i n t h e s u p e r i o r m e d i a -s t i n u m . T h o s e o n t h e r i g h t l i e a n t e r o l a t e r a l l y t o t h e t r a c h e a , i n f e r i o ra n d t o t h e r i g h t o f t h e i n n o m i n a t e a r t e r y , a n d a r e o v e r l a p p e d l a t e r a l l yb y t h e s u p e r i o r v e n a c a v a . T h e y a r e l a r g e r a n d m o r e n u m e r o u s t h a n

I l F i g 1 2 . D i a g r a m i l l u s t r a t i n g t h ej l o c a t i o n o f t h e i n f e r i o r t r a c h e o - l l s b r o n c h i a l n o d e s w i t h i n t h e p r e -t r a c h e a l f a s c i a a n d t h e s u p e r i o rt r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s o u t s i d et h i s f a s c i a l l a y e r . ( R e d r a w n w i t h j 5t f l t \ p e r m i s s i o n f r o m S a r r a z i n , R . , a n dV o o g , R . , La m e d i a s t i n o s c o p i e ,. . he P a r i s , M a s s o n , 1 9 6 8 ) .

t h o s e o n t h e l e f t , w h i c h t e n d t o b e s c a n t y . T h e r i g h t p a r a t r a c h e a l n o d e sf o r m t h e l i n k b e t w e e n t h e s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s b e l o w a n dt h e i n f e r i o r d e e p c e r v i c a l l y m p h n o d e s a b o v e . T h e l a t t e r l i e o u t s i d e t h ec h e s t a n d i t i s t h e m e d i a l g r o u p o f t h e i n f e r i o r d e e p c e r v i c a l n o d e sw h i c h i s f r e q u e n t l y t h e s i t e o f m e t a s t a s e s f r o m b r o n c h i a l c a r c i n o m a .T h e s e n o d e s a r e s i t u a t e d o n t h e s c a l e n u s a n t e r i o r m u s c l e , b e l o w t h eo m o h y o i d , a n d a r e t h e r e f o r e a l s o k n o w n a s t h e s c a l e n e n o d e s . S c a l e n en o d e b i o p s y w a s o f t e n p e r f o r m e d i n t h e p a s t a s a d i a g n o s t i c p r o c e d u r eo r f o r t h e a s s e s s m e n t o f o p e r a b i l i t y i n c a s e s o f b r o n c h i a l c a r c i n o m a .I t h a s , h o w e v e r , b e e n s u p e r s e d e d b y m e d i a s t i n o s c o p y i n many c e n t r e s .M a t e r i a l a n d m e t h o d o f i n v e s t i g a t i o nA t o t a l o f 7 4 9 p a t i e n t s w e r e i n v e s t i g a t e d b y e i t h e r m e d i a s t i n o s c o p y o rs c a l e n e n o d e b i o p s y . S c a l e n e n o d e b i o p s y was c a r r i e d o u t o n l y i nt h e p r e s e n c e o f p a l p a b l e n o d e s , w h i l e m e d i a s t i n o s c o p y w a s p e r f o r m e dm o r e o f t e n f o r p r e o p e r a t i v e a s s e s s m e n t t h a n a s a d i a g n o s t i c p r o c e d u r e .D u r i n g m e d i a s t i n o s c o p y , i n t h e m a j o r i t y o f c a s e s , t h e f i r s t n o d e s e n -c o u n t e r e d w h i c h s h o w e d o b v i o u s p a t h o l o g i c a l c h a n g e s w e r e b i o p s i e d .

1 7 0


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ANATOMY O F THE L Y M P H A T I C D R A I N A G E O F T HE LUN G ST h i s e x p l a i n s t h e p r e p o n d e r a n c e o f i n v a d e d r i g h t p a r a t r a c h e a l n o d e so v e r t h e r i g h t s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s , w h i c h a r e l o c a t e d l o w e rd o w n i n t h e m e d i a s t i n u m . O n r a r e o c c a s i o n s s k i p p i n g o f l y m p h n o d es t a t i o n s o c c u r r e d - t h a t i s , m e t a s L a s e s w e r e f o u n d i n l y m p h n o d e s d i s -t a n t f r o m t h e p r i m a r y n e o p l a s m w i t h i n t e r v e n i n g n o d e s s h o w i n g n oe v i d e n c e o f i n v o l v e m e n t . S p e c i m e n s w e r e t a k e n f r o m s e v e r a l s i t e sd u r i n g m e d i a s t i n o s c o p y o n l y i n t h e l a s t 1 2 m o n t h s . T h e m a j o r i t y o fp a t i e n t s w h o h a d n o m e d i a s t i n a l n o d e i n v o l v e m e n t a n d w e r e c o n -s i d e r e d f i t f o r s u r g e r y u n d e r w e n t e x p l o r a t o r y t h o r a c o t o m y . I f t h em e d i a s t i n a l n o d e s w e r e i n v o l v e d a t o p e r a t i o n , t h e s i t e w a s n o t e d a n dt h e s e c a s e s w e r e t h e n i n c l u d e d i n t h e f o l l o w i n g a n a l y s i s .

R I G H T LUNG -423 c a s e s

F i g . 1 3 . D i a g r a m s h o w i n g t h enumber a n d s i t u a t i o n o f n o d e si n v o l v e d b y c a n c e r o f t h e r i g h tl u n g i n 4 2 3 p a t i e n t s , f o u n d e i t h e rb y s c a l e n e n o d e b i o p s y or m e d i a -0 g s t i n o s c o p y . S u p e r i o r m e d i a s t i n a ls p r e a d w a s c o n s i d e r e d t o b ep r e s e n t i f a n y o f t h e n o d e s a b o v e

1 8 t h e s t r a i g h t l i n e were i n v o l v e d .

SUPERIOR MEDIASTINAL SPREAD p s i l a t e r a l -190 c a s e s 4 5 C o n t r a l a t e r a l - 1 3 c a s e s 1 .

R i g h t l u n g ( F i g . 1 3 ) . T h e r e w e r e 4 2 3 p a t i e n t s w i t h r i g h t - s i d e dm a l i g n a n c y . I n 2 8 0 c a s e s t h e m e d i a s t i n a l n o d e s s h o w e d m e t a s t a s e s .I f i n o n e p a t i e n t m o r e t h a n o n e m e d i a s t i n a l n o d e w a s i n v o l v e d , o n l yt h e l y m p h n o d e f a r t h e s t a w a y f r o m t h e p r i m a r y g r o w t h w a s c h a r t e d .T h e r e f o r e t h e f i g u r e g i v e n w i t h i n e a c h l y m p h n o d e i n t h i s a n d t h ef o l l o w i n g d i a g r a m s r e l a t e s t o t h e n u m b e r o f p a t i e n t s f o u n d t o h a v et h i s p a r t i c u l a r g r o u p o f n o d e s i n v o l v e d , e a c h p a t i e n t b e i n g r e p r e s e n t e do n l y o n c e i n t h e d i a g r a m .

T h e r i g h t s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s , b e i n g t h e r e g i o n a l l y m p hn o d e s , a r e r e a d i l y i n v o l v e d . I t i s c u s t o m a r y t o r e m o v e t h e s e d u r i n ga p n e u m o n e c t o m y . O n 6 o c c a s i o n s t h e p a r a p h r e n i c n o d e s w e r e s e e nt o b e i n v o l v e d a t t h e t i m e o f o p e r a t i o n .1 7 1


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H C NOHL-OSERC o n t r a l a t e r a l s p r e a d u p w a r d s b e y o n d t h e o r i g i n o f t h e r i g h t m a i n

b r o n c h u s - t h a t i s , a b o v e t h e r i g h t s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s -o c c u r r e d i n o n l y 1 3 c a s e s ( 3 . 1 y 0 ) w h i l e s p r e a d o n t h e s a m e s i d e o f t h el e s i o n h a d t a k e n p l a c e i n 1 9 0 p a t i e n t s , a p p r o a c h i n g o n e - h a l f o f t h et o t a l . I t i s a b u n d a n t l y c l e a r t h a t c o n t r a l a t e r a l s p r e a d r a r e l y h a p p e n sf r o m l e s i o n s i n t h e r i g h t l u n g .F i g u r e 1 4 s h o w s t h o s e c a s e s i n w h i c h o n e c o u l d s a y w i t h c e r t a i n t yi n w h i c h l o b e t h e m a l i g n a n t l e s i o n s h a d s t a r t e d . T h e r e w e r e 2 3 0 p a t i e n t sw i t h r i g h t u p p e r l o b e l e s i o n s a n d 1 0 8 w i t h r i g h t l o w e r l o b e g r o w t h s .T h e l i m i t e d n u m b e r ( 1 2 p a t i e n t s ) i n w h o m t h e m i d d l e l o b e w a s i n -

v o l v e d d o e s n o t a l l o w a n y d e d u c t i o n s t o b e m a d e . T h e i n f e r i o rR I G H T U P P E R L O B E - 2 3 0 c a s e s R I G H T L O W E R L O B E - 1 0 8

S U P E R I O R M E D I A S T I N A L S P R E A DI p s i l a t e r a l 1 0 5 c a s e s - 4 5 . 6 . I p s i l a t e r a - 3 1 c a s e s -8 . 6 1 *C o n t r o l a t e r a l 7 c a s e s C o n t r a l a t e r c a c a s e s - . 7 . /

F i g . 1 4 . D i a g r a m s h o w i n g t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n a l s p r e a d f o r e a c h i n -d i v i d u a l l o b e o f t h e r i g h t l u n g . F o r f u r t h e r e x p l a n a t i o n s e e l e g e n d o fF i g . 1 3 .t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s w e r e , a s t h e f i r s t i n v e s t i g a t i o n h a d a l r e a d y s h o w n ,r a r e l y i n v o l v e d i n p a t i e n t s w i t h r i g h t u p p e r l o b e l e s i o n s , w h i l e t h e ys h o w e d i n v a s i o n i n 1 3 o f t h e 1 0 8 c a s e s i n w h i c h t h e g r o w t h w a ss i t u a t e d i n t h e r i g h t l o w e r l o b e . T h i s o b s e r v a t i o n s u p p o r t s t h e r a t i o n a l eo f p e r f o r m i n g a r i g h t u p p e r l o b e c t o m y f o r t u m o u r s w h i c h a r e c o n f i n e dt o t h i s l o b e i n t h e a b s e n c e o f o b v i o u s l y m p h n o d e i n v a s i o n . T h e o t h e rs t r i k i n g f e a t u r e i s t h a t u p p e r l o b e g r o w t h s s h o w e d a f a r g r e a t e r i n -v o l v e m e n t o f t h o s e n o d e s i n t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m w h i c h a r e b e y o n dt h e c u s t o m a r y l i m i t o f r e s e c t i o n t h a n d i d l o w e r l o b e t u m o u r s ( 4 5 . 6c o m p a r e d w i t h 2 8 . 6 ) . A l i k e l y e x p l a n a t i o n f o r t h i s f i n d i n g may b et h a t t h e l y m p h a t i c p a t h w a y s f r o m t h e r i g h t u p p e r l o b e t o t h e s u p e r i o r

1 7 2


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ANATOMY O F T HE LYMPHA T I C D R A I N A G E O F T HE LUN GSm e d i a s t i n u m a r e s h o r t e r a n d t h a t m o r e l y m p h n o d e s t a t i o n s h a v e t o b et r a v e r s e d f r o m t h e l o w e r l o b e s .T h e m a i n c o n c l u s i o n t o b e d r a w n f r o m t h e s e f i n d i n g s i s t h a t t h el y m p h a t i c d r a i n a g e f r o m e i t h e r l o b e t o t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m i so n t h e s a m e r a t h e r t h a n o n t h e o p p o s i t e s i d e .L e f t l u n g . O f 3 2 6 p a t i e n t s w i t h m a l i g n a n t l e s i o n s i n t h e l e f t l u n g ,1 9 1 h a d m e d i a s t i n a l n o d e i n v o l v e m e n t ( F i g . 1 5 ) . T h e l y m p h a t i c d r a i n -a g e f r o m t h e l e f t l u n g t o t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m i s c o m p l e t e l yd i f f e r e n t f r o m t h a t o f t h e r i g h t l u n g i n t h a t c o n t r a l a t e r a l s p r e a d o c c u r s

L E F T LUNG-326 c a n s s

S U PER I O R ME D I A S T I N A L S P R E A D :I p s i l e t e r a t - 4 0 cam-1 2 . 2 h f iC o n t r t - 5 0 c e - 1 5 C 3 f /F i g . 1 5 l e f t ) . D i a g r a m s h o w i n g t h e n u m b e r a n d s i t u a t i o n o f n o d e s i n v o l v e db y c a n c e r o f t h e l e f t l u n g i n 3 2 6 p a t i e n t s . F o r f u r t h e r e x p l a n a t i o n s e el e g e n d o f F i g . 1 3 .

F i g . 1 6 i r i g h t ) . D i a g r a m s h o w i n g t h e a s c e n d i n g s y t p h a t i c p a t h w a y s t o w a r d st h e l e f t s c a l e n e n o d e r e g i o n v i a t h e a n t e r i o r m e d i a s t i n a l n o d e s . ( R e d r a w n b yp e r m i s s i o n f r o m S h i e l d s , T . W . , G e n e r a l T h o r a c i c S u r g e r y , P h i l a d e l p h i a , L e aa n d F e b i g e r , 1 9 7 2 ) .a t l e a s t a s f r e q u e n t l y a s d o e s s p r e a d o n t h e s a m e s i d e . T h e r e g i o n a ls u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s u n d e r t h e a r c h o f t h e a o r t a w e r e f o u n dt o b e i n v o l v e d i n 7 5 p a t i e n t s ; b e y o n d t h e s e n o d e s i p s i l a t e r a l s p r e a dw a s d e m o n s t r a t e d i n 4 0 c a s e s , w h i l e s p r e a d t o t h e o p p o s i t e s i d e h a dt a k e n p l a c e i n 5 0 . T h e r e w a s a d i s c r e p a n c y i n t h a t t h e l e f t p a r a t r a c h e a ln o d e s w e r e r a r e l y f o u n d t o b e i n v o l v e d , w h i l e t h e l e f t s c a l e n e n o d e ss h o w e d m a l i g n a n t i n f i l t r a t i o n . I t i s b e l i e v e d t h a t u p w a r d s p r e a d t ot h e l a t t e r n o d e s o c c u r s n o t b y w a y o f t h e p a r a t r a c h e a l r o u t e , b u tt h r o u g h t h e c h a i n o f a n t e r i o r m e d i a s t i n a l n o d e s l y i n g o n t h e i n f e r i o r

1 7 3


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H . C . NOHL-OSERb o r d e r o f t h e l e f t i n n o m i n a t e v e i n a n d t h e n c e t o t h e s c a l e n e n o d e s( F i g . 1 6 ) . T h i s h y p o t h e s i s i s s u p p o r t e d b y t h e n o t i n f r e q u e n t f i n d i n go f i n v o l v e m e n t o f t h e a n t e r i o r m e d i a s t i n a l n o d e s a t t h o r a c o t o m y . T h i sg r o u p o f n o d e s i s , o f c o u r s e , n o t a c c e s s i b l e d u r i n g m e d i a s t i n o s c o p ya s i t l i e s a n t e r i o r t o t h e g r e a t v e s s e l s i n t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m .

T h e s u p e r i o r m e d i a s t i n a l s p r e a d f r o m e a c h l o b e i s d e m o n s t r a t e d i nF i g u r e 1 7 . I n 2 0 2 c a s e s t h e g r o w t h w a s s i t u a t e d i n t h e u p p e r l o b ea n d i n 6 8 i n t h e l o w e r l o b e . When t h e g r o w t h w a s l o c a t e d i n t h e l e f tu p p e r l o b e c o n t r a l a t e r a l s p r e a d i n t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m w a s n o tq u i t e a s f r e q u e n t a s i n v o l v e m e n t o f t h e n o d e s o n t h e s a m e s i d e . T h ea n t e r i o r m e d i a s t i n a l n o d e s w e r e f o u n d t o b e i n f i l t r a t e d a t t h o r a c o t o m yL E F T UPPER L O B E - 2 0 2 c a s e s L E F T LOWER L O B E -68 c a s e s

SUPERIOR M E D I A S T I N A L SPREADI p s i l a t e r c l 5 c a s e s - 1 3 . I p s i i a t e r a l 5 c a s e s - 7 1 .C o n t r a l a t e r a t - 2 3 c a s e s - 1 1 1 . C o n t r a l a t e r a t7 c a s e s - 2 5 1 .F i g . 1 7 . D i a g r a m s h o w i n g t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n a l s p r e a d f o r e a c h i n -d i v i d u a l l o b e o f t h e l e f t l u n g . F o r f u r t h e r e x p l a n a t i o n see l e g e n d o f F i g . 1 3 .o n 8 o c c a s i o n s . I n e a c h i n s t a n c e t h e p r i m a r y w a s s i t u a t e d i n t h e l e f tu p p e r l o b e . I n c o n t r a s t t o r i g h t u p p e r l o b e l e s i o n s , l e f t u p p e r l o b et u m o u r s g a v e r i s e t o m e t a s t a s e s i n t h e s u b c a r i n a l g r o u p o f n o d e s .

T h e m o s t s t r i k i n g f e a t u r e w i t h l o w e r l o b e t u m o u r s i s t h e f r e q u e n c yo f c o n t r a l a t e r a l s p r e a d . T h i s o c c u r r e d i n 25 o f c a s e s , w h i l e i p s i l a t e r a ls p r e a d w a s n o t e d i n o n l y 5 p a t i e n t s ( 7 ) . T h i s f i n d i n g i s i n a g r e e m e n tw i t h t h e r e c e n t o b s e r v a t i o n s o f M a a s s e n 1 3 . T h e i n t e r p r e t a t i o n o f h i sf i n d i n g s d i f f e r s i n t h a t h e c o n s i d e r s i p s i l a t e r a l s u p e r i o r m e d i a s t i n a ls p r e a d t o h a v e t a k e n p l a c e a l r e a d y w h e n t h e s u p e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a ln o d e s o n t h e s a m e s i d e a r e i n v o l v e d . N e v e r t h e l e s s , t h e a s t o n i s h i n gf a c t i s t h a t w h e n t h e f i g u r e s f o r c o n t r a l a t e r a l s p r e a d , a s g i v e n h e r e ,1 7 4


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N TOMY O F T HE LYMPHATIC DRAINAGE O F T HE LUNG Sa r e c a l c u l a t e d i n t h e w a y M a a s s e n e x p r e s s e s t h e m , t h e n t h e p e r c e n t a g e sf o r t h e l e f t u p p e r a n d l o w e r l o b e s i n t h e s e t w o l a r g e s e r i e s a r e i d e n t i c a lt o w i t h i n 1 .

I n s u m m a r y ( F i g s . 1 8 a n d 1 9 ) : T h e l y m p h a t i c d r a i n a g e f r o m t h e r i g h tl u n g t o t h e s u p e r i o r m e d i a s t i n u m i s i p s i l a t e r a l , w h e r e a s t h a t o f t h e l e f t4 4 ; - R i g h t U p p e r j . - I / 7 .

M i d d l e

L o w e r

F i g . 1 8 . D i a g r a m i l l u s t r a t i n g t h e l y m p h a t i c d r a i n a g e o f t h e t h r e e l o b e so f t h e r i g h t l u n g . ( R e d r a w n b y p e r m i s s i o n f r o m N o h l , H . C . ( 1 9 5 6 ) .T h o r a x , 1 1 , 1 7 2 .l u n g i s a s f r e q u e n t l y c o n t r a l a t e r a l a s i p s i l a t e r a l . T h e m a j o r c o n t r i b u t i o nt o t h i s s p r e a d t o t h e o p p o s i t e s i d e o f t h e m e d i a s t i n u m f r o m t h e l e f tl u n g c o m e s f r o m m a l i g n a n t l e s i o n s i n t h e l e f t l o w e r l o b e . B o t h l o w e rl o b e s a l s o d r a i n t o t h e p a r a o e s o p h a g e a l o r p u l m o n a r y l i g a m e n t n o d e sa n d t h e i n f e r i o r t r a c h e o b r o n c h i a l n o d e s . T h e l a t t e r s u b c a r i n a l n o d e sa n d t h o s e w h i c h b e l o n g t o t h e a n t e r i o r t r a c h e a l g r o u p may b e t h es t a t i o n s t h r o u g h w h i c h t h e c o n t r a l a t e r a l s p r e a d t a k e s p l a c e .

1 7 5


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H . C NOHL-OSER

L e f t U p p e r

L o w e r

F i g . 1 9 . D i a g r a mo f t h e l e f t l u n g . i l l u s t r a t i n g t h e l y m p h a t i c d r a i n a g e o f t h e t w o l o b e s( R e d r a w n b y p e r n i s s i o n f r o m N o h l , H C . ( 1 9 5 6 ) ,T h o r a x , 1 1 , 1 7 2 .A CK N O W L E D G E M E N T ST h e f i r s t p a r t o f t h e i n v e s t i g a t i o n w a s c a r r i e d o u t a t t h e L o n d o n C h e s tH o s p i t a l a n d I w i s h t o t h a n k t h e s u r g i c a l s t a f f f o r a l l o w i n g m e t o s t u d yp a t i e n t s u n d e r t h e i r c a r e . My t h a n k s a r e a l s o d u e t o D r . K . F . W. H i n s o n , f o r -m e r l y P a t h o l o g i s t a t t h e L o n d o n C h e s t H o s p i t a l , f o r a s s i s t a n c e i n t h i si n v e s t i g a t i o n . I s h o u l d a l s o l i k e t o e x p r e s s m y t h a n k s t o m y s u r g i c a l c o l l e a g u e sa t H a r e f i e l d H o s p i t a l , w h o a l l o w e d m e t o i n c l u d e s o m e o f t h e i r p a t i e n t s i n t h i ss e r i e s , a n d a l s o t o a l l p h y s i c i a n s w h o r e f e r r e d many c a s e s t o m e . F i n a l l y I w o u l de x p r e s s m y t h a n k s t o M i s s J . G r a h a m , m e d i c a l a r t i s t a t H i l l i n g d o n H o s p i t a l , f o rt h e d i a g r a m s a n d M r s . B e t t y W e s t b r o o k , H a r e f i e l d H o s p i t a l , f o r s e c r e t a r i a l w o r k .

1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .1 0 .

11.1 2 .1 3 .1 4 .1 5 .1 6 .

R EF E R E NC E SE U S T A C H I U S , B . , a s q u o t e d b y H A L LE R, A . V . ( 1 7 8 4 ) B i b l i o t h e c a a n a t o m i c a q u a s c r i p t a a d a n a t o m e n e tp h y s i o l o g i a m , v o l . 1 , p . 3 2 4 .A S E L L U S , C . ( 1 6 2 7 ) De l a c t i b u s s i v e l a c t e i s v e n i s q u a r t o v a s o r u m m e s a r a i c o r u m g e n e r e , n o v o i n v e n t od i s s e r t a t i o n e m , q u a s e n t e n t i a e a n a t o m i c a e m u l t a e , v e l p e r p e r a m r e c e p t e t c o n v e l l u n t u r , v e lp e r c e p t e t i l l u s t r a t u r , M e d i o l a n i .B A R T H O L I N U S , T . ( 1 6 5 3 ) V a s a l y m p h a t i c a .P E A C H E Y , G . C . ( 1 9 2 4 ) A M e m o i r o f W i l l i a m a n d J o h n H u n t e r . P l y m o u t h . B r e n d o n .H u N T E R , J . ( 1 8 3 7 ) W o r k s , e d . P a l m e r , J . F . , v o l 4 , p . 2 9 9 . L o n d o n , L o n g m a n .N o H L , H . C . ( 1 9 6 2 ) T h e S p r e a d o f C a r c i n o m a o f t h e B r o n c h u s . L o n d o n , L l o y d - L u k e .B o R u E , J . ( 1 9 5 2 ) A n n . r o y . C o l l . S u r g , E n g l . , 1 0 , 1 6 5 .B R O C K , R . C . , C A N N , R . J . , a n d D I C K I N S O N , J . R . ( 1 9 3 7 ) G u y s H o s p . R e p . , 8 7 , 2 9 5 .B I G N A L L , J . R . , and MOON, A . J . ( 1 9 5 5 ) T h o r a x , 1 0 , 1 8 3 .R o U V i R E , H . ( 1 9 3 2 ) A n a t o m i e d e s l y m p h a t i q u e s d e l h o m m e . P a r i s , M a s s o n .O N U I o B o , W. 1 . B . ( 1 9 6 2 ) T h o r a x , 1 7 , 2 1B A J R D , J . A . ( 1 9 6 5 ) B r i t . J . S u r g . , 5 2 , 8 6 8 .M A A S E N , W. ( 1 9 6 7 ) D i e T u b c r k u l o s e u n d i h r e G r e n z g e b i e t e i n E i n z e l d a r s t e l l u n g e n , V o l . 1 9 . B e r l i n ,S p r i n g e r .C A R L E N S , E . ( 1 9 5 9 ) D i s . C h e s t , 3 6 , 3 4 3 .S A R R A Z I N , R . , a n d V o o o , R . ( 1 9 6 8 ) La m e d i a s t i n o s c o p i e . P a r i s , M a s s o n .B R O C K , R . C . , a n d W H Y r E H E A D , L . L . ( 1 9 5 5 ) B r i t . J . S u r g . , 4 3 , 8 .

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an investigation of the anatomy of the limphatic drainage of the lungs

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