ventilación mecánica

Ventilación Mecánica

Dr. Juan G. Posadas CallejaMedicina Crítica

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

Objetivos

Describir las características distintivas de los diferentes tipos de respiración y modos de ventilación mecánica.

Definir los parámetros para el inicio de la ventilación mecánica.

Describir las modificaciones necesarias para evitar el daño asociado a la ventilación mecánica.

Indicaciones para el soporte ventilatorio

Alteraciones de la ventilación

Disfunción de los músculos respiratoriosFatigaAlteraciones de la paredEnfermedad neuromuscular

Disminución del drive respiratorio.Aumento de la resistencia de la vía aérea

Alteraciones de la oxigenación

Hipoxemia refractariaNecesidad de PEEPTrabajo respiratorio excesivo

Tipos de respiración

Están determinados por el mecanismo de ciclado espiratorio.

Los tipos más usados son:1.Ciclado por volumen.2.Ciclado por tiempo.3.Ciclado por flujo.

Respiración ciclada por volumen

Asegura un volumen corriente predeterminado independientemente de la presión.

Tiempo seg

Paw

Respiración ciclada por tiempo

Aplica una presión constante por un tiempo predeterminado, independientemente del volumen.

Tiempo seg.

Paw

Respiración ciclada por flujo

El soporte inspiratorio termina cuando el flujo disminuye a un porcentaje predeterminado (25%).

Se ve influenciado por las fugas.

Modos de ventilación mecánica

Ventilación asisto-controlada. Ventilación con soporte de presión. Ventilación sincronizada mandatoria

intermitente (SIMV). Ventilación mecánica controlada.

Asisto-control

Se pueden utilizar respiraciones cicladas por volumen o por tiempo.

Se pueden agregar ventilaciones adicionales de acuerdo con el esfuerzo del paciente.

Disminuye el trabajo respiratorio

Soporte de Presión

Se le conoce también como ventilación asistida.

Se proporciona soporte inspiratorio con cada esfuerzo del enfermo.

Requiere de la participación del paciente.

Soporte de Presión

Se recomienda iniciar con un soporte que permita:•Volumen corriente de 6 a 10 ml/kg.

•Disminución de la frecuencia respiratoria hasta un rango aceptable.

•Volumen minuto deseado.

SIMV

Se puede usar con respiraciones cicladas por volumen o por tiempo.

No permite respiraciones extras. Los esfuerzos inspiratorios del enfermo

son espontáneos y el Vt está de acuerdo al mismo.

Ventilación controlada

Se puede utilizar volumen o presión. Requiere de parálisis muscular.

Ventajas y desventajas

Modo Ventajas DesventajasAsisto-control Menor TR. Efectos hemodinámicos

AC volumen Garantiza Vt Presión inspiratoria excesiva

AC presión Permite limitar la presión pico

Hipoventilación

Soporte de presión Confort-interacción del paciente-ventilador

No hay ventilaciones extras

SIMV Menos efectos hemodinámicos

Incrementa el TR

Ventilación controlada Descanso de MR Requiere sedación-relajación

Guías de inicio de VM

1. Escoger el modo ventilatorio más familiar.

2. FiO2 inicial de 100%, después se debe ajustar para mantener una SpO2 de 92-94%.

3. Vt inicial de 8 ml/kg, en SIRA 4 a 6 ml/kg.

4. Evitar Presión meseta > 30 cm H2O

Inicio de VM

4. Escoger la FR y el VM de acuerdo a condiciones específicas (pH no CO2).

5. Usar PEEP para reducir FiO2.6. Predeterminar la sensibilidad al mínimo

para facilitar el inicio de VE7. Considerar sedación, analgesia y

bloqueo neuromuscular.

PEEP

La PEEP NO ES MALA. El objetivo es mantener más alvéolos inflados

para poder ventilarlos. El PEEP fisiológico es 4-5. Se requiere de cuando menos 2 a 3 hr para

lograr reclutamiento. No se debe disminuir a más de 2 cm H2O cada

24 hr por des-reclutamiento.

PEEP

0 8

Volumen corrienteP

EEP

= 5

cm

H2O

MedioBajo Alto

PEEP

= 1

5 c

m H

2O

Cortesía: Dr. Luciano Gattinoni

Presión De Soporte Inspiratorio

Se debe ajustar en las modalidades limitadas por presión.

Su función es vencer la resistencia de la vía aérea en inspiración.

Modificando su valor se logran cambios en el volumen corriente.

Después de la inducción se requiere de cuando menos 12 cm H2O.

Frecuencia Respiratoria

Al nivel del mar lo normal son 12-14 x’. En la Cd. De México se hiperventila, por

lo que debe ajustarse de 14-18 x’. Al ajustar se modifica el tiempo

espiratorio.

Relación I:E

La relación fisiológica es 1:2-1:3. En asmáticos se requiere mayor tiempo

espiratorio: 1:4. Una estrategia de reclutamiento es la

“inversión”(RI:E 1:1) . Se puede modificar en razón del flujo o

de frecuencia respiratoria.

Límite de Presión

Se debe ajustar de acuerdo a la estrategia de protección pulmonar, que considera una presión meseta no mayor de 35 cm H2O.

Modalidad de Volumen

Requiere de mayor sedación. Debe ajustarse:

•Volumen corriente.

•Volumen minuto.

•Frecuencia respiratoria.

•Flujo o relación I:E.

•PEEP.

Volumen Corriente

La estrategia de protección pulmonar recomienda utilizar de 6 ml/Kg.

Existe la posibilidad de sacrificar volumen para disminuir la presión de la vía aérea: •HIPERCAPNIA PERMISIVA

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Volumen corriente / Kg peso ideal

ARDSNet

Brochard

Stewart

Brower

Grupo control

Grupo de Tx

39.8% 31%

37.9% 46.6%

47% 50%

46% 50%

Mortalidad

10 15 20 25 30 35 40 45 50

10 15 20 25 30 35 40 45 50

10 15 20 25 30 35 40 45 50

10 15 20 25 30 35 40 45 50

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Presión Meseta

ARDSNet

Brochard

Stewart

Brower

Amato

Grupo Control

Grupo de Tx

39.8% 31%

37.9% 46.6%

47% 50%

46% 50%

71% 38%

Mortalidad

Complicaciones de la VM

Pulmonares•Barotrauma

•Biotrauma

•Volutrauma

•Toxicidad por oxígeno

•Neumonía asociada a ventilador

•Infecciones traqueales

•Lesión de la mucosa

•Estenosis traqueal

Complicaciones de la VM

Extrapulmonares Cardiovasculares

•Hipotensión

•Disminución del GC Otros órganos

•Aumento de la PIC

•Disminución de la filtración glomerular

AnálisisDPA / SIRA

AnálisisDPA / SIRA

J.T. es una mujer de 68 J.T. es una mujer de 68 kg, 42 años ingresada kg, 42 años ingresada por una sobredosis de por una sobredosis de drogas, complicada con drogas, complicada con vómito y vómito y broncoaspiración. Se broncoaspiración. Se intubó y se inició intubó y se inició ventilación mecánica en ventilación mecánica en urgencias.urgencias.

J.T. es una mujer de 68 J.T. es una mujer de 68 kg, 42 años ingresada kg, 42 años ingresada por una sobredosis de por una sobredosis de drogas, complicada con drogas, complicada con vómito y vómito y broncoaspiración. Se broncoaspiración. Se intubó y se inició intubó y se inició ventilación mecánica en ventilación mecánica en urgencias.urgencias.

Ventilación mecánica•Modo AC (volumen)•Volumen corriente

680 mL•10 resp/min

•FIO2 100%

•PEEP 5 cm H2O Sedación y bloqueo

neuromuscular.

Ventilación mecánica•Modo AC (volumen)•Volumen corriente

680 mL•10 resp/min

•FIO2 100%

•PEEP 5 cm H2O Sedación y bloqueo

neuromuscular.

AnálisisDPA / SIRA

AnálisisDPA / SIRA

Presión inspiratoria pico 52 cm H2O Presión de meseta inspiratoria (PMI) 48 cm

H2O

Auto-PEEP 0 cm H2O

SpO2 88%

pH 7.38, PaCO2 36 mmHg, PaO2 57 mmHg

Análisis

DPA / SIRA

Análisis

DPA / SIRA

Conclusiones

Hipoxemia con FIO2 100 Presión de meseta inspiratoria alta. Ventilación adecuada. Sedación/bloqueo neuromuscular

La parte interactivaLa parte interactiva

¿Cuáles son los pasos siguientes? ¿Qué variable debe modificarse para

mejorar la PaO2? ¿Cuáles son las consecuencias de las

siguientes modificaciones?

•Incremento de la PEEP

•Disminución del volumen corriente.

•Incremento de la frecuencia respiratoria.

¿Cuáles son los pasos siguientes? ¿Qué variable debe modificarse para

mejorar la PaO2? ¿Cuáles son las consecuencias de las

siguientes modificaciones?

•Incremento de la PEEP

•Disminución del volumen corriente.

•Incremento de la frecuencia respiratoria.

Daño pulmonar agudo

Disminución de la distensibilidad pulmonar que resulta en presiones de la vía aérea incrementadas.

Se recomienda el uso de VC bajo. Mantener la PMI 30 cm H2O Usar la PEEP para mejorar

oxigenación.

Juntemos las Cosas EPOC

Juntemos las Cosas EPOC

L.W. es una mujer de 62 años, 52 kg con enfisema. Presenta disnea progresiva de 2 días de evolución y se le encontró inconciente. Después de esta radiografía, requirió de intubación y el inicio de la ventilación.

L.W. es una mujer de 62 años, 52 kg con enfisema. Presenta disnea progresiva de 2 días de evolución y se le encontró inconciente. Después de esta radiografía, requirió de intubación y el inicio de la ventilación.

Parámetros ventilatorios SIMV, FR 12 resp/min FIO2 100% Volumen corriente 600

mL PEEP 5 cm H2O Presión de soporte

8 cm H2O Volumen minuto 8.5 L

Parámetros ventilatorios SIMV, FR 12 resp/min FIO2 100% Volumen corriente 600

mL PEEP 5 cm H2O Presión de soporte

8 cm H2O Volumen minuto 8.5 L

Juntemos las Cosas

EPOC

Juntemos las Cosas

EPOC

Presión pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; auto-PEEP 8 cm H2O

Frec respiratoria 16 resp/min Volumen corriente espontáneo 300 mL Relación I:E = 1:1.5 SpO2 100%

pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg TA 90/60 mm Hg, FC 130–140 lat/min

Presión pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; auto-PEEP 8 cm H2O

Frec respiratoria 16 resp/min Volumen corriente espontáneo 300 mL Relación I:E = 1:1.5 SpO2 100%

pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg TA 90/60 mm Hg, FC 130–140 lat/min

Juntemos las Cosas

EPOC

Juntemos las Cosas

EPOC

Análisis Paciente L.W.Análisis Paciente L.W.

Hipercapnia Presión pico alta Diferencia amplia entre la PP y la PM Auto-PEEP alto VC espontáneo bajo a pesar del soporte de presión Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de

la PaCO2

Hipotensión y taquicardia

Hipercapnia Presión pico alta Diferencia amplia entre la PP y la PM Auto-PEEP alto VC espontáneo bajo a pesar del soporte de presión Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de

la PaCO2

Hipotensión y taquicardia

La parte interactivaLa parte interactiva

¿Cuáles son los siguientes pasos? ¿Qué variables deben modificarse para mejorar

la PaCO2 ?

¿Cuáles son las consecuencias de

–Cambios en el volumen corriente?

–Cambios en la frecuencia respiratoria?

–Cambios en el modo ventilatorio?

–broncodilatadores?

¿Cuáles son los siguientes pasos? ¿Qué variables deben modificarse para mejorar

la PaCO2 ?

¿Cuáles son las consecuencias de

–Cambios en el volumen corriente?

–Cambios en la frecuencia respiratoria?

–Cambios en el modo ventilatorio?

–broncodilatadores?

EPOCEPOC

Las enfermedades obstructivas requieren de un tiempo espiratorio adecuado.

Cuidado con el auto-PEEP.

Mantener la PaCO2 dentro de los niveles basales del enfermo

Las enfermedades obstructivas requieren de un tiempo espiratorio adecuado.

Cuidado con el auto-PEEP.

Mantener la PaCO2 dentro de los niveles basales del enfermo

¿Cómo mejorar PaO2?

Sedación-analgesia-relajación. Aumento de la FiO2. Aumento progresivo del PEEP. Posición prono. Maniobras de apertura pulmonar. Inversión de la relación I:E.

¿Cómo disminuir la PaCO2?

¿Será necesario disminuirla? Hipercapnia permisiva. Manipulación del volumen corriente. Aumentar volumen minuto.

•Aumentar Presión de soporte.

•Aumentar frecuencia respiratoria.•Con más de 30x’ hay inversión I:E y retención de

CO2.

Monitoreo

Alarmas. Curvas de presión-flujo-volumen. Oximetría de pulso. GASOMETRÍA DIARIO. RADIOGRAFIA DIARIO. Capnografía. Equilibrio hidroelectrolítico.

Estrategias de Retiro

Pieza en T.•Progresión lenta cada hora, se alterna con

modalidades controladas.

•Contraindicada en CI. Presión asistida.

•Requiere disminución progresiva de PS. SIMV

•En desuso.

Retiro de la AMV

Requisitos:•Volumen minuto < 10 l/min.

•FR < 38/ min.

•Volumen corriente > 5 ml/kg.

•Presión inspiratoria máxima < -25

•F/VT < 105 respiraciones/min por litro.

•Estabilidad hemodinámica.•NO alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-

base.

Preguntas

Conclusiones

Los objetivos de la VM son:

•Obtener la mejor oxigenación con la menor FiO2 y generando la menor presión en la vía aérea, por el menor tiempo posible.