ventilación mecánica
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Ventilación Mecánica
Dr. Juan G. Posadas CallejaMedicina Crítica
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Objetivos
Describir las características distintivas de los diferentes tipos de respiración y modos de ventilación mecánica.
Definir los parámetros para el inicio de la ventilación mecánica.
Describir las modificaciones necesarias para evitar el daño asociado a la ventilación mecánica.
Indicaciones para el soporte ventilatorio
Alteraciones de la ventilación
Disfunción de los músculos respiratoriosFatigaAlteraciones de la paredEnfermedad neuromuscular
Disminución del drive respiratorio.Aumento de la resistencia de la vía aérea
Alteraciones de la oxigenación
Hipoxemia refractariaNecesidad de PEEPTrabajo respiratorio excesivo
Tipos de respiración
Están determinados por el mecanismo de ciclado espiratorio.
Los tipos más usados son:1.Ciclado por volumen.2.Ciclado por tiempo.3.Ciclado por flujo.
Respiración ciclada por volumen
Asegura un volumen corriente predeterminado independientemente de la presión.
Tiempo seg
Paw
Respiración ciclada por tiempo
Aplica una presión constante por un tiempo predeterminado, independientemente del volumen.
Tiempo seg.
Paw
Respiración ciclada por flujo
El soporte inspiratorio termina cuando el flujo disminuye a un porcentaje predeterminado (25%).
Se ve influenciado por las fugas.
Modos de ventilación mecánica
Ventilación asisto-controlada. Ventilación con soporte de presión. Ventilación sincronizada mandatoria
intermitente (SIMV). Ventilación mecánica controlada.
Asisto-control
Se pueden utilizar respiraciones cicladas por volumen o por tiempo.
Se pueden agregar ventilaciones adicionales de acuerdo con el esfuerzo del paciente.
Disminuye el trabajo respiratorio
Soporte de Presión
Se le conoce también como ventilación asistida.
Se proporciona soporte inspiratorio con cada esfuerzo del enfermo.
Requiere de la participación del paciente.
Soporte de Presión
Se recomienda iniciar con un soporte que permita:•Volumen corriente de 6 a 10 ml/kg.
•Disminución de la frecuencia respiratoria hasta un rango aceptable.
•Volumen minuto deseado.
SIMV
Se puede usar con respiraciones cicladas por volumen o por tiempo.
No permite respiraciones extras. Los esfuerzos inspiratorios del enfermo
son espontáneos y el Vt está de acuerdo al mismo.
Ventilación controlada
Se puede utilizar volumen o presión. Requiere de parálisis muscular.
Ventajas y desventajas
Modo Ventajas DesventajasAsisto-control Menor TR. Efectos hemodinámicos
AC volumen Garantiza Vt Presión inspiratoria excesiva
AC presión Permite limitar la presión pico
Hipoventilación
Soporte de presión Confort-interacción del paciente-ventilador
No hay ventilaciones extras
SIMV Menos efectos hemodinámicos
Incrementa el TR
Ventilación controlada Descanso de MR Requiere sedación-relajación
Guías de inicio de VM
1. Escoger el modo ventilatorio más familiar.
2. FiO2 inicial de 100%, después se debe ajustar para mantener una SpO2 de 92-94%.
3. Vt inicial de 8 ml/kg, en SIRA 4 a 6 ml/kg.
4. Evitar Presión meseta > 30 cm H2O
Inicio de VM
4. Escoger la FR y el VM de acuerdo a condiciones específicas (pH no CO2).
5. Usar PEEP para reducir FiO2.6. Predeterminar la sensibilidad al mínimo
para facilitar el inicio de VE7. Considerar sedación, analgesia y
bloqueo neuromuscular.
PEEP
La PEEP NO ES MALA. El objetivo es mantener más alvéolos inflados
para poder ventilarlos. El PEEP fisiológico es 4-5. Se requiere de cuando menos 2 a 3 hr para
lograr reclutamiento. No se debe disminuir a más de 2 cm H2O cada
24 hr por des-reclutamiento.
PEEP
0 8
Volumen corrienteP
EEP
= 5
cm
H2O
MedioBajo Alto
PEEP
= 1
5 c
m H
2O
Cortesía: Dr. Luciano Gattinoni
Presión De Soporte Inspiratorio
Se debe ajustar en las modalidades limitadas por presión.
Su función es vencer la resistencia de la vía aérea en inspiración.
Modificando su valor se logran cambios en el volumen corriente.
Después de la inducción se requiere de cuando menos 12 cm H2O.
Frecuencia Respiratoria
Al nivel del mar lo normal son 12-14 x’. En la Cd. De México se hiperventila, por
lo que debe ajustarse de 14-18 x’. Al ajustar se modifica el tiempo
espiratorio.
Relación I:E
La relación fisiológica es 1:2-1:3. En asmáticos se requiere mayor tiempo
espiratorio: 1:4. Una estrategia de reclutamiento es la
“inversión”(RI:E 1:1) . Se puede modificar en razón del flujo o
de frecuencia respiratoria.
Límite de Presión
Se debe ajustar de acuerdo a la estrategia de protección pulmonar, que considera una presión meseta no mayor de 35 cm H2O.
Modalidad de Volumen
Requiere de mayor sedación. Debe ajustarse:
•Volumen corriente.
•Volumen minuto.
•Frecuencia respiratoria.
•Flujo o relación I:E.
•PEEP.
Volumen Corriente
La estrategia de protección pulmonar recomienda utilizar de 6 ml/Kg.
Existe la posibilidad de sacrificar volumen para disminuir la presión de la vía aérea: •HIPERCAPNIA PERMISIVA
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Volumen corriente / Kg peso ideal
ARDSNet
Brochard
Stewart
Brower
Grupo control
Grupo de Tx
39.8% 31%
37.9% 46.6%
47% 50%
46% 50%
Mortalidad
10 15 20 25 30 35 40 45 50
10 15 20 25 30 35 40 45 50
10 15 20 25 30 35 40 45 50
10 15 20 25 30 35 40 45 50
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Presión Meseta
ARDSNet
Brochard
Stewart
Brower
Amato
Grupo Control
Grupo de Tx
39.8% 31%
37.9% 46.6%
47% 50%
46% 50%
71% 38%
Mortalidad
Complicaciones de la VM
Pulmonares•Barotrauma
•Biotrauma
•Volutrauma
•Toxicidad por oxígeno
•Neumonía asociada a ventilador
•Infecciones traqueales
•Lesión de la mucosa
•Estenosis traqueal
Complicaciones de la VM
Extrapulmonares Cardiovasculares
•Hipotensión
•Disminución del GC Otros órganos
•Aumento de la PIC
•Disminución de la filtración glomerular
AnálisisDPA / SIRA
AnálisisDPA / SIRA
J.T. es una mujer de 68 J.T. es una mujer de 68 kg, 42 años ingresada kg, 42 años ingresada por una sobredosis de por una sobredosis de drogas, complicada con drogas, complicada con vómito y vómito y broncoaspiración. Se broncoaspiración. Se intubó y se inició intubó y se inició ventilación mecánica en ventilación mecánica en urgencias.urgencias.
J.T. es una mujer de 68 J.T. es una mujer de 68 kg, 42 años ingresada kg, 42 años ingresada por una sobredosis de por una sobredosis de drogas, complicada con drogas, complicada con vómito y vómito y broncoaspiración. Se broncoaspiración. Se intubó y se inició intubó y se inició ventilación mecánica en ventilación mecánica en urgencias.urgencias.
Ventilación mecánica•Modo AC (volumen)•Volumen corriente
680 mL•10 resp/min
•FIO2 100%
•PEEP 5 cm H2O Sedación y bloqueo
neuromuscular.
Ventilación mecánica•Modo AC (volumen)•Volumen corriente
680 mL•10 resp/min
•FIO2 100%
•PEEP 5 cm H2O Sedación y bloqueo
neuromuscular.
AnálisisDPA / SIRA
AnálisisDPA / SIRA
Presión inspiratoria pico 52 cm H2O Presión de meseta inspiratoria (PMI) 48 cm
H2O
Auto-PEEP 0 cm H2O
SpO2 88%
pH 7.38, PaCO2 36 mmHg, PaO2 57 mmHg
Análisis
DPA / SIRA
Análisis
DPA / SIRA
Conclusiones
Hipoxemia con FIO2 100 Presión de meseta inspiratoria alta. Ventilación adecuada. Sedación/bloqueo neuromuscular
La parte interactivaLa parte interactiva
¿Cuáles son los pasos siguientes? ¿Qué variable debe modificarse para
mejorar la PaO2? ¿Cuáles son las consecuencias de las
siguientes modificaciones?
•Incremento de la PEEP
•Disminución del volumen corriente.
•Incremento de la frecuencia respiratoria.
¿Cuáles son los pasos siguientes? ¿Qué variable debe modificarse para
mejorar la PaO2? ¿Cuáles son las consecuencias de las
siguientes modificaciones?
•Incremento de la PEEP
•Disminución del volumen corriente.
•Incremento de la frecuencia respiratoria.
Daño pulmonar agudo
Disminución de la distensibilidad pulmonar que resulta en presiones de la vía aérea incrementadas.
Se recomienda el uso de VC bajo. Mantener la PMI 30 cm H2O Usar la PEEP para mejorar
oxigenación.
Juntemos las Cosas EPOC
Juntemos las Cosas EPOC
L.W. es una mujer de 62 años, 52 kg con enfisema. Presenta disnea progresiva de 2 días de evolución y se le encontró inconciente. Después de esta radiografía, requirió de intubación y el inicio de la ventilación.
L.W. es una mujer de 62 años, 52 kg con enfisema. Presenta disnea progresiva de 2 días de evolución y se le encontró inconciente. Después de esta radiografía, requirió de intubación y el inicio de la ventilación.
Parámetros ventilatorios SIMV, FR 12 resp/min FIO2 100% Volumen corriente 600
mL PEEP 5 cm H2O Presión de soporte
8 cm H2O Volumen minuto 8.5 L
Parámetros ventilatorios SIMV, FR 12 resp/min FIO2 100% Volumen corriente 600
mL PEEP 5 cm H2O Presión de soporte
8 cm H2O Volumen minuto 8.5 L
Juntemos las Cosas
EPOC
Juntemos las Cosas
EPOC
Presión pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; auto-PEEP 8 cm H2O
Frec respiratoria 16 resp/min Volumen corriente espontáneo 300 mL Relación I:E = 1:1.5 SpO2 100%
pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg TA 90/60 mm Hg, FC 130–140 lat/min
Presión pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; auto-PEEP 8 cm H2O
Frec respiratoria 16 resp/min Volumen corriente espontáneo 300 mL Relación I:E = 1:1.5 SpO2 100%
pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg TA 90/60 mm Hg, FC 130–140 lat/min
Juntemos las Cosas
EPOC
Juntemos las Cosas
EPOC
Análisis Paciente L.W.Análisis Paciente L.W.
Hipercapnia Presión pico alta Diferencia amplia entre la PP y la PM Auto-PEEP alto VC espontáneo bajo a pesar del soporte de presión Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de
la PaCO2
Hipotensión y taquicardia
Hipercapnia Presión pico alta Diferencia amplia entre la PP y la PM Auto-PEEP alto VC espontáneo bajo a pesar del soporte de presión Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de
la PaCO2
Hipotensión y taquicardia
La parte interactivaLa parte interactiva
¿Cuáles son los siguientes pasos? ¿Qué variables deben modificarse para mejorar
la PaCO2 ?
¿Cuáles son las consecuencias de
–Cambios en el volumen corriente?
–Cambios en la frecuencia respiratoria?
–Cambios en el modo ventilatorio?
–broncodilatadores?
¿Cuáles son los siguientes pasos? ¿Qué variables deben modificarse para mejorar
la PaCO2 ?
¿Cuáles son las consecuencias de
–Cambios en el volumen corriente?
–Cambios en la frecuencia respiratoria?
–Cambios en el modo ventilatorio?
–broncodilatadores?
EPOCEPOC
Las enfermedades obstructivas requieren de un tiempo espiratorio adecuado.
Cuidado con el auto-PEEP.
Mantener la PaCO2 dentro de los niveles basales del enfermo
Las enfermedades obstructivas requieren de un tiempo espiratorio adecuado.
Cuidado con el auto-PEEP.
Mantener la PaCO2 dentro de los niveles basales del enfermo
¿Cómo mejorar PaO2?
Sedación-analgesia-relajación. Aumento de la FiO2. Aumento progresivo del PEEP. Posición prono. Maniobras de apertura pulmonar. Inversión de la relación I:E.
¿Cómo disminuir la PaCO2?
¿Será necesario disminuirla? Hipercapnia permisiva. Manipulación del volumen corriente. Aumentar volumen minuto.
•Aumentar Presión de soporte.
•Aumentar frecuencia respiratoria.•Con más de 30x’ hay inversión I:E y retención de
CO2.
Monitoreo
Alarmas. Curvas de presión-flujo-volumen. Oximetría de pulso. GASOMETRÍA DIARIO. RADIOGRAFIA DIARIO. Capnografía. Equilibrio hidroelectrolítico.
Estrategias de Retiro
Pieza en T.•Progresión lenta cada hora, se alterna con
modalidades controladas.
•Contraindicada en CI. Presión asistida.
•Requiere disminución progresiva de PS. SIMV
•En desuso.
Retiro de la AMV
Requisitos:•Volumen minuto < 10 l/min.
•FR < 38/ min.
•Volumen corriente > 5 ml/kg.
•Presión inspiratoria máxima < -25
•F/VT < 105 respiraciones/min por litro.
•Estabilidad hemodinámica.•NO alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-
base.
Preguntas
Conclusiones
Los objetivos de la VM son:
•Obtener la mejor oxigenación con la menor FiO2 y generando la menor presión en la vía aérea, por el menor tiempo posible.