Ventilación Mecánica

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<p>Ventilacin Mecnica</p> <p>Dr. Juan G. Posadas Calleja Medicina Crtica Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn</p> <p>ObjetivosDescribir las caractersticas distintivas de los diferentes tipos de respiracin y modos de ventilacin mecnica. Definir los parmetros para el inicio de la ventilacin mecnica. Describir las modificaciones necesarias para evitar el dao asociado a la ventilacin mecnica.</p> <p>Indicaciones para el soporte ventilatorioAlteraciones de la Disfuncin de los msculos respiratorios Fatiga ventilacinAlteraciones de la pared Enfermedad neuromuscular</p> <p>Disminucin del drive respiratorio. Aumento de la resistencia de la va area</p> <p>Alteraciones de la Hipoxemia refractaria oxigenacin Necesidad de PEEPTrabajo respiratorio excesivo</p> <p>Tipos de respiracin</p> <p>Estn determinados por el mecanismo de ciclado espiratorio. Los tipos ms usados son:</p> <p>1. Ciclado por volumen. 2. Ciclado por tiempo. 3. Ciclado por flujo.</p> <p>Respiracin ciclada por volumen</p> <p>Asegura un volumen corriente predeterminado independientemente de la presin.</p> <p>Paw</p> <p>Tiempo seg</p> <p>Respiracin ciclada por tiempo</p> <p>Aplica una presin constante por un tiempo predeterminado, independientemente del volumen.</p> <p>Paw</p> <p>Tiempo seg.</p> <p>Respiracin ciclada por flujoEl soporte inspiratorio termina cuando el flujo disminuye a un porcentaje predeterminado (25%). Se ve influenciado por las fugas.</p> <p>Modos de ventilacin mecnica Ventilacin</p> <p>asisto-controlada. Ventilacin con soporte de presin. Ventilacin sincronizada mandatoria intermitente (SIMV). Ventilacin mecnica controlada.</p> <p>Asisto-control Se</p> <p>pueden utilizar respiraciones cicladas por volumen o por tiempo. Se pueden agregar ventilaciones adicionales de acuerdo con el esfuerzo del paciente. Disminuye el trabajo respiratorio</p> <p>Soporte de Presin Se</p> <p>le conoce tambin como ventilacin asistida. Se proporciona soporte inspiratorio con cada esfuerzo del enfermo. Requiere de la participacin del paciente.</p> <p>Soporte de Presin Se</p> <p>recomienda iniciar con un soporte que permita:</p> <p>Volumen corriente de 6 a 10 ml/kg. Disminucin de la frecuencia respiratoriahasta un rango aceptable. Volumen minuto deseado.</p> <p>SIMV Se</p> <p>puede usar con respiraciones cicladas por volumen o por tiempo. No permite respiraciones extras. Los esfuerzos inspiratorios del enfermo son espontneos y el Vt est de acuerdo al mismo.</p> <p>Ventilacin controlada</p> <p> Se</p> <p>puede utilizar volumen o presin. Requiere de parlisis muscular.</p> <p>Ventajas y desventajasModoAsisto-control AC volumen AC presin Soporte de presin SIMV Ventilacin controlada</p> <p>VentajasMenor TR. Garantiza Vt</p> <p>DesventajasEfectos hemodinmicos Presin inspiratoria excesiva</p> <p>Permite limitar la presin picoHipoventilacin Confort-interaccin del paciente-ventilador Menos efectos hemodinmicos Descanso de MR No hay ventilaciones extras Incrementa el TR Requiere sedacin-relajacin</p> <p>Guas de inicio de VM1. 2.</p> <p>3. 4.</p> <p>Escoger el modo ventilatorio ms familiar. FiO2 inicial de 100%, despus se debe ajustar para mantener una SpO2 de 9294%. Vt inicial de 8 ml/kg, en SIRA 4 a 6 ml/kg. Evitar Presin meseta &gt; 30 cm H2O</p> <p>Inicio de VM4. 5. 6. 7.</p> <p>Escoger la FR y el VM de acuerdo a condiciones especficas (pH no CO2). Usar PEEP para reducir FiO2. Predeterminar la sensibilidad al mnimo para facilitar el inicio de VE Considerar sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular.</p> <p>PEEPLa PEEP NO ES MALA. El objetivo es mantener ms alvolos inflados para poder ventilarlos. El PEEP fisiolgico es 4-5. Se requiere de cuando menos 2 a 3 hr para lograr reclutamiento. No se debe disminuir a ms de 2 cm H2O cada 24 hr por des-reclutamiento.</p> <p>PEEP</p> <p>0</p> <p>8</p> <p>Bajo</p> <p>Volumen corriente Medio</p> <p>Alto</p> <p>PEEP = 15 cm H2OPEEP = 5 cm H2O</p> <p>Cortesa: Dr. Luciano Gattinoni</p> <p>Presin De Soporte Inspiratorio Se</p> <p>debe ajustar en las modalidades limitadas por presin. Su funcin es vencer la resistencia de la va area en inspiracin. Modificando su valor se logran cambios en el volumen corriente. Despus de la induccin se requiere de cuando menos 12 cm H2O.</p> <p>Frecuencia Respiratoria Al</p> <p>nivel del mar lo normal son 12-14 x. En la Cd. De Mxico se hiperventila, por lo que debe ajustarse de 14-18 x. Al ajustar se modifica el tiempo espiratorio.</p> <p>Relacin I:E La</p> <p>relacin fisiolgica es 1:2-1:3. En asmticos se requiere mayor tiempo espiratorio: 1:4. Una estrategia de reclutamiento es la inversin(RI:E 1:1) . Se puede modificar en razn del flujo o de frecuencia respiratoria.</p> <p>Lmite de Presin Se</p> <p>debe ajustar de acuerdo a la estrategia de proteccin pulmonar, que considera una presin meseta no mayor de 35 cm H2O.</p> <p>Modalidad de Volumen Requiere</p> <p>de mayor sedacin. Debe ajustarse:</p> <p>Volumen corriente. Volumen minuto. Frecuencia respiratoria. Flujo o relacin I:E. PEEP.</p> <p>Volumen Corriente La</p> <p>estrategia de proteccin pulmonar recomienda utilizar de 6 ml/Kg. Existe la posibilidad de sacrificar volumen para disminuir la presin de la va area:</p> <p>HIPERCAPNIA PERMISIVA</p> <p>Volumen corriente / Kg peso idealARDSNet4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16</p> <p>MortalidadGrupo control Grupo de Tx</p> <p>39.8%</p> <p>31%</p> <p>Brochard4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16</p> <p>37.9%</p> <p>46.6%</p> <p>Stewart4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16</p> <p>47%</p> <p>50%</p> <p>Brower4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16</p> <p>46%</p> <p>50%</p> <p>Presin MesetaARDSNet10 15 20 25 30 35 40 45 50</p> <p>MortalidadGrupo Control Grupo de Tx</p> <p>39.8%</p> <p>31%</p> <p>Brochard</p> <p>10</p> <p>15</p> <p>20</p> <p>25</p> <p>30</p> <p>35</p> <p>40</p> <p>45</p> <p>50</p> <p>37.9% 46.6%</p> <p>Stewart10 15 20 25 30 35 40 45 50</p> <p>47%</p> <p>50%</p> <p>Brower10 15 20 25 30 35 40 45 50</p> <p>46%</p> <p>50%</p> <p>Amato10 15 20 25 30 35 40 45 50</p> <p>71%</p> <p>38%</p> <p>Complicaciones de la VM Pulmonares</p> <p>Barotrauma Biotrauma Volutrauma Toxicidad por oxgeno Neumona asociada a ventilador Infecciones traqueales Lesin de la mucosa Estenosis traqueal</p> <p>Complicaciones de la VM Extrapulmonares Cardiovasculares</p> <p>Hipotensin Disminucin del GC Aumento de la PIC Disminucin de la filtracin glomerularrganos</p> <p> Otros</p> <p>AnlisisDPA / SIRA</p> <p>J.T. es una mujer de 68 kg, 42 aos ingresada por una sobredosis de drogas, complicada con vmito y broncoaspiracin. Se intub y se inici ventilacin mecnica en urgencias.</p> <p>AnlisisDPA / SIRA</p> <p>Ventilacin mecnica Modo AC (volumen) Volumen corriente 680 mL 10 resp/min FIO2 100% PEEP 5 cm H2O Sedacin y bloqueo neuromuscular.</p> <p>Anlisis DPA / SIRA </p> <p>Presin inspiratoria pico 52 cm H2O Presin de meseta inspiratoria (PMI) 48 cm H2O Auto-PEEP 0 cm H2O SpO2 88% pH 7.38, PaCO2 36 mmHg, PaO2 57 mmHg</p> <p>Conclusiones Hipoxemia Presin</p> <p>con FIO2 100</p> <p>de meseta inspiratoria alta. Ventilacin adecuada. Sedacin/bloqueo neuromuscular</p> <p>La parte interactivaCules son los pasos siguientes? Qu variable debe modificarse para mejorar la PaO2? </p> <p>Cules son las consecuencias de las siguientes modificaciones? Incremento de la PEEP Disminucin del volumen corriente. Incremento de la frecuencia respiratoria.</p> <p>Dao pulmonar agudo Disminucin</p> <p>de la distensibilidad pulmonar que resulta en presiones de la va area incrementadas. Se recomienda el uso de VC bajo. Mantener la PMI 30 cm H O 2 Usar</p> <p>la PEEP para mejorar oxigenacin.</p> <p>Juntemos las CosasEPOC</p> <p>L.W. es una mujer de 62 aos, 52 kg con enfisema. Presenta disnea progresiva de 2 das de evolucin y se le encontr inconciente. Despus de esta radiografa, requiri de intubacin y el inicio de la ventilacin.</p> <p>Juntemos las Cosas EPOCParmetros ventilatorios SIMV, FR 12 resp/min FIO 100% 2 Volumen corriente 600 mL PEEP 5 cm H O 2 </p> <p>Presin de soporte 8 cm H2O Volumen minuto 8.5 L</p> <p>Juntemos las Cosas EPOC</p> <p>Presin pico 50 cm H2O, PMI 35 cm H2O; autoPEEP 8 cm H2O</p> <p>Frec respiratoria 16 resp/min Volumen corriente espontneo 300 mL Relacin I:E = 1:1.5 SpO 100% 2 </p> <p>pH 7.20, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 215 mm Hg TA 90/60 mm Hg, FC 130140 lat/min</p> <p>Anlisis Paciente L.W.Hipercapnia Presin pico alta Diferencia amplia entre la PP y la PM Auto-PEEP alto VC espontneo bajo a pesar del soporte de presin Volumen minuto ligeramente elevada, aumento de la PaCO2 </p> <p>Hipotensin y taquicardia</p> <p>La parte interactiva </p> <p>Cules son los siguientes pasos? Qu variables deben modificarse para mejorar la PaCO2 ? Cules son las consecuencias de</p> <p> Cambios en el volumen corriente? Cambios en la frecuencia respiratoria? Cambios en el modo ventilatorio? broncodilatadores?</p> <p>EPOC Las</p> <p>enfermedades obstructivas requieren de un tiempo espiratorio adecuado. con el auto-PEEP. la PaCO2 dentro de los niveles basales del enfermo</p> <p> Cuidado</p> <p> Mantener</p> <p>Cmo mejorar PaO2? Sedacin-analgesia-relajacin. Aumento</p> <p>de la FiO2. Aumento progresivo del PEEP. Posicin prono. Maniobras de apertura pulmonar. Inversin de la relacin I:E.</p> <p>Cmo disminuir la PaCO2? Ser</p> <p>necesario disminuirla? Hipercapnia permisiva. Manipulacin del volumen corriente. Aumentar volumen minuto.</p> <p>Aumentar Presin de soporte. Aumentar frecuencia respiratoria.CO2.</p> <p>Con ms de 30x hay inversin I:E y retencin de</p> <p>Monitoreo Alarmas. Curvas</p> <p>de presin-flujo-volumen. Oximetra de pulso. GASOMETRA DIARIO. RADIOGRAFIA DIARIO. Capnografa. Equilibrio hidroelectroltico.</p> <p>Estrategias de Retiro Pieza</p> <p>Progresin lenta cada hora, se alterna conmodalidades controladas. Contraindicada en CI.</p> <p>en T.</p> <p> Presin SIMV</p> <p>Requiere disminucin progresiva de PS. En desuso.</p> <p>asistida.</p> <p>Retiro de la AMV</p> <p>Requisitos: Volumen minuto &lt; 10 l/min. FR &lt; 38/ min. Volumen corriente &gt; 5 ml/kg. Presin inspiratoria mxima &lt; -25 F/VT &lt; 105 respiraciones/min por litro. Estabilidad hemodinmica. NO alteraciones hidroelectrolticas y cidobase.</p> <p>Preguntas</p> <p>Conclusiones Los</p> <p>Obtener la mejor oxigenacincon la menor FiO2 y generando la menor presin en la va area, por el menor tiempo posible.</p> <p>objetivos de la VM son:</p>