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¿Podemos hacerlo mejor?

Tratamiento Anticoagulante Oral

Dra. Susana Pérez Crespo. Servicio de Hematología. CHUS. Noia, 2012

Tratamiento Anticoagulante oral

No “cura” nada.Evita - Que se repita una trombosis venosa o embolia pulmonar.

-Que se produzca una embolia

de origen cardiaco

Anticoagulante/Descoagulante

La coagulación de la sangre es necesaria paa mantener la integridad de los vasos sanguíneos

En condiciones normales está en equilibrio con sus inhibidores naturales y con la fibrinolisis

Cuando este equilibrio se altera aparece la TROMBOSIS

Anticoagulantes orales

Antivitaminas K Acenocumarol = Sintrom Warfarina= Aldocumar

Nuevos anticoagulantes Anti – Trombina Dabigatran E = Pradaxa Anti – Xa Rivaroxaban = Xarelto Apixaban = Eliquis Edoxaban ……………

DIANAS FARMACOLÓGICAS DE LA COAGULACIÓN

El presente: Antivitaminas K

Actúan: impidiendo que el hígado utilice la vitamina K (flora intestinal, alimentos), necesaria para la síntesis de factores II, VII, IX y X funcionales

Se absorben en el intestino delgadoCirculan unidos a proteinas > Fracción libre

activa.Vm: 8 horas Acenocumarol/ 36-40

WarfarinaSe metabolizan en el hígado (citocromo

P450)Se eliminan inactivos por vía fecal/renal.Su efecto se retarda 3-5 días .

Indicaciones: ¿para quién son útiles?

Pacientes que han tenido TVP/TEP y con factores de riesgo persistentes.

Pacientes con FA y factores de riesgo de hacer una embolia

Afectación de las válvulas cardiacas: reumática, prótesis valvulares

Otras

Contraindicaciones

AbsolutasAlergia al preparadoDiátesis hemorrágica

graveSangrado activoHTA no controladaNCR/C ocular reciente.Imposible cumplimientoGestación 6-12 s/37-40s

RelativasDiátesis

hemorrágicaAlcoholismo activo.Caidas frecuentesAntecedentes de H

SNC2º trimestre de la

gestación

Que beneficio obtenemos:Riesgo embólico en la Fibrilación Auricular

Puntuación CHADS2:Insuficiencia cardíaca ………..1Hipertensión arterial ………..1 0-1 riesgo

bajoEdad > 75 años ……………..1Diabetes ……………………1 >2 riesgo altoIctus o embolia previa ……….2Riesgo por cada 100 pacientes/año

las AVK reducen el riesgo en un 65%

0 1 2 3 4 5 6

1.9 2.8 4 5.9 8.5 12.5 18.2

A qué coste: HemorragiasFactores de riesgo de Hemorragia Mayor en FA (HEMORR2AGES)Insuficiencia hepática o renal …………………1 pAlcoholismo…………………………………1 pCancer………………………………………1 pEdad > 75 …………………………………..1 pHipertensión no controlada…………………..1 pAnemia …………………………………… 1 pTrombopenia/Trombopatía …………………1 pIctus previo ………………………………... 1 pRiesgo de caidas ……………………………..1 p

Incidencia de 1.9 (score 0) a 12.3 (score5)/100 pTAO/año

INR = (TP pac/ TP control)ISI

Como se mide su efecto? Control biológico

Evaluar periódicamente riesgo/beneficio

Fase inicial (2-8 semanas)

Dosis “estimada”: Influyen la genética, la edad, peso, actividad física, dieta favorita/necesaria, medicaciones crónicas….

Pedagogía/dudas. Regularizar hábitos.Control biológico: INR. Inicialmente

frecuentePeriodo de riesgo ¿cobertura con HBPM?

Se alcanza la dosis propia del paciente

“Fase crónica”

2 tipos de paciente:Pacientes con controles biológicos irregulares o

repetición de eventos clínicos Necesitan visitas más frecuentes, reforzar

cumplimiento Considerar terapias alternativasPaciente con estabilidad clínica/analítica Visitas espaciadas a 4-6 ¿más? semanas

¡¡Identificar posibles causas de inestabilidad!!

Pueden hacer variar la respuesta a AVK

Alteración del estado clínico del paciente: Fallo cardiaco Fiebre Diarrea Otros

Variaciones importantes de la dietaRetirada/Introducción de medicamentosOtros: Edad, actividad física etc.ES ESENCIAL DETECTARLOS Y PREVENIR SUS EFECTOS:

¡¡L A ENTREVISTA CLÍNICA ES BASICA!!

Dieta: aporte de Vitamina K

No hay alimentos prohibidos.Lo más importante es la regularidad.Estacionalidad de la dieta en GaliciaPuede ser aconsejable 1 vaso de vino

con comidas; nunca el abuso de otras bebidas.

Otras medicinas: interacciones

La mayoría de medicamentos interfieren con las AVK

Las medicaciones “agudas” tratan/corrigen situaciones “agudas” y obligan a visitas frecuentes hasta estabilizarse.

Los cambios de medicaciones “crónicas” pueden modificar la dosis propia del paciente >>importancia de mantenerlas actualizadas

Los productos de herboristería tambien alteran el efecto de las AVK.

Situaciones especiales

Gestación: suspensión inmediata de AVK y paso a HBPM.

Dentista: No precisa suspender AVK Comprobar INR en rango Utilizar medidas localesOtras cirugías menores: cataratas, cutáneas,

endoscopias…Cirugía Mayor >> suspender siempre TAO, el

mínimo tiempo imprescindible. ¿Necesitan terapia puente?

Cuando renunciar al TAO: consenso familia/ AP.

Hay oportunidad de mejora con AVK?

Modelos descentralizados, con mejor interrelación clínica. Consultas de refuerzo de cumplimiento?

Autocontrol Paciente más informado Paciente más motivado Controles más frecuentes Se reducen eventos tromboembólicos y

mortalidad, sin aumento de hemorragias graves.

Mejorar la entrevista clínica

Y los nuevos anticoagulantes ?

ANTITROMBINA: Pradaxa ANTI – Xa: Xarelto y otros

2 tomas diarias (110 o 150 mg) 1 toma diaria (10 mg)

Vida media 12-17 horas Vida media 5-10 horas

Eliminación renal 80% Eliminación renal 66%

Interacciones: Verapamilo, Quinidina, Rifampicina (PgP)

Interacciones: Verapamilo, macrolidos, conazoles…

T. Trombina, APTT (No INR) Anti-Xa, INR-Xa,

Neutralización: Carbón a, Diálisis, NovoSeven, FEIBA

Neutralización: complejo protrombinico

Ventajas esperadas

Los ensayos clínicos demuestran Mayor eficacia sin aumentar

sangrado Menor sangrado sin perder eficacia.La dieta no influye en su efecto.Muchas menos interferencias

medicamentos Su efecto es más previsible y por lo

tanto no precisan control biologico

periódico

InquietudesY fuera de ensayo clínico? Qué pasará en la

vida real? Quién hará la “pedagogía? Como reforzar la

adherencia terapéutica? Control periódico de función renal.

Sería conveniente algún control biológico / en algún momento? Que prueba? Cual es su correspondencia con la ventana terapéutica?

Como revertir el efecto anticoagulante en caso de sangrado grave o Cirugía Urgente, si no podemos esperar?

Hemos de adquirir la experiencia y seguridad que hemos conseguido con las AVK tras utilizarlas durante 50 años

Recomendaciones de expertos

No cambiar a pacientes muy estables en AVK. (> 65% de controles INR dentro de rango)Indicar/cambiar preferentemente a Pacientes que tienen simultánamente alto

riesgo embólico y de hemorragia intracraneal. Pacientes/acompañantes con dificultad para

hacer controles periódicos. Pacientes que, pese a se buenos cumplidores,

no consiguen mantener INR estable

Grupos especiales

Poco representados o con peor resultado en los ensayos

Edad > 79 añosPesos extremosDeterioro de función renalEnfermedad coronariaPrevia intolerancia / sangrado digestivo

A qué pacientes AVK PRADAXA

Muy buen control con AVK

Alto riesgo embólico y hemorrágico

Antecedente de ictus hemorrágico

Antecedente de intolerancia/sangrado digestivo

Cardiopatía isquémica

Frecuentes episodios intercurrentes, que precisan tratamiento farmacológico

Mal control de INR no debido a falta de adherencia

Mensajes para llevarse a casa

Las AVK han reducido de forma muy importante las complicaciones tromboembólicas.

A pesar de ser medicamentos muy imperfectos hemos llegado a conocerlos bien.

Los nuevos anticoagulantes aportan muchas ventajas y acabarán desplazando a la AVK en casi todos los casos.

La migración debe hacerse de forma ordenada y progresiva al tiempo que se vayan conociendo mejor en su manejo y en como tratar las complicaciones.

La interacción clínica con el paciente anticoagulado será siempre básica para mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento

Muchas gracias

Contacto: susana.perez.crespo@sergas.es