terapia nutrizionale del paziente con diabete mellito e

Terapia Nutrizionale del paziente con

Diabete Mellito e Nefropatia

S.S. Dietologia e Nutrizione Clinica

Azienda USL Valle d’Aosta

Dott. Francesco Macrì

Dietista

Dottore Magistrale in Alimentazione e Nutrizione Umana

DIABETE E NEFROPATIA

Quali obiettivi?

DM IRC

.

Principali obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) nella malattia

renale diabetica sono:

raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;

tutelare la funzionalità renale residua;

ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.

Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:

raggiungimento di un peso corporeo sano;

controllo glicemia, lipidemia e BP;

prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,

DIABETE E NEFROPATIA

Quali indicazioni nutrizionali?

DM IRC

IG (fibre e proteine)

↓ Proteine

↓ Sodio

↓ Fosforo

↓ Potassio

Svp / MPE

(apporto kcal)

Grassi

(qualità e quantità) ↓Alcol

Cibi integrali

(attenzione minerali)

Vegetali e Frutta

(attenzione K)

↓ H+

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità);

Macronutrienti;

Macroelementi minerali.

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità);

Macronutrienti;

Macroelementi minerali.

A CHI: BMI > 25

OBIETTIVI: calo ponderale ≥ 5% (≥ 7% ottimale)

COME: modifica stile di vita

OBESITA’ E DKD

DIETA ↓ 300-500 kcal (500-750 kcal ADA)

1200-1500 kcal/die 1500–1800 kcal/die

ATTIVITA’ FISICA ↑ 200-300 kcal

↓ attività sedentarie (interrompere dopo 30’)

Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018

Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità);

Macronutrienti;

I CARBOIDRATI

Preferire il consumo di CHO contenuti in frutta, vegetali, legumi, cibi integrali,

latticini magri enfatizzando il consumo di cibi ricchi in fibra e a basso IG / CG;

Limitare il consumo di cibi contenenti zuccheri semplici (<10 %);

Evitare il consumo di bevande zuccherate.

Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019

Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018

«Sostituire pasti a ↑ CG con pasti a ↓CG migliora moderatamente il controllo glicemico»

La qualità dei grassi ha maggior importanza rispetto alla

quantità di grassi consumata.

ESC, 2016

Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019

LIPIDI

Eccessivo intake proteico associato

a ↑ flusso sangue e iperfiltrazione

glomerulare ↓ fz renale residua

(accumulo sostanze di scarto), ↑

albuminuria e mortalità per CVD;

Riduzione intake proteico in grado di

preservare la fz renale residua e

ridurre sintomi e complicanze della

malattia renale:

PROTEINE IN DKD

Onyenwenyi C & Ricardo AC, 2015

Tuttle KR et al, 2014

Ko GJ et al, 2017

NFQ-KDOQI, 2007

In pz senza nefropatia apporto proteico compreso tra 10-20% kcal;

In soggetti diabetici e nefropatici (non in emodialisi):

0,8 g/kg come da RDA / LARN per la popolazione sana

In soggetti con DM e IRC (non in HD, con eGFR < 30 ml/min/1,73m2:

0,8 g/kg (8-10% kcal) come RDA / LARN per la popolazione sana)

Apporti inferiori a 0,8 g/kg non sembrano offrire maggiori vantaggi;

evitare apporti proteici ≥ 20% kcal o ≥ 1,3 g/kg

Apporto kcal adeguato e monitoraggio stato nutrizionale

Negli ultimi stadi dell’IRC possibile ulteriore riduzione intake proteico:

LPD: 0,6 g/kg peso attuale

VLPD: 0,3 g/kg peso attuale proteine di origine vegetale

Supplementazione EEA / KA

VLPD sicura ed efficace ma fondamentale compliance selezione e

motivazione dei pazienti;

VLPD + CHETOANALOGHI (KA)

Garneata L et al, 2016

Shah AP et al, 2015

Ko GJ et al, 2017

RISCHIO MPE / PEW

Prevalenza malnutrizione in IRC è elevata: 8-37%

Protein Energy Wasting (PEW): ↓ massa proteica (FFM) e riserve energetica

(anche FM) frequente in stadi avanzati IRC (prevalenza 20-25%) indice

prognostico negativo;

MPE / PEW in fase IRC terminale

=

stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico

Nel follow-up screening / assessment ogni 3-6 mesi dello stato nutrizionale (bias

BMI per possibili edemi). Cupisti A et al, 2018

Kovesdy CP et al, 2013

National Kidney Foundation, 2009

MPE / PEW in fase IRC terminale

=

stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico

Kovesdy CP et al, 2013

+ disgeusia

RISCHIO MPE / PEW

Importanza qualità e non solo quantità delle proteine

≥ 50% AVB vs catabolismo e iperfiltrazione glomerulare secondaria a ↑ N

Fonti di BCAA (Leu, Ile, Val) per effetto anti-catabolico / ↑ anabolismo

Ko GJ et al, 2017

National Kidney Foundation, 2009

ANIMALI

↑ Valore Biologico

(tutti AA essenziali)

VEGETALI

↓ Valore Biologico

(carenti AA essenziali)

Fonte IEO

RISCHIO MPE / PEW

Dubbi sulla sicurezza delle restrizione dietetiche, LPD / VLPD su catabolismo

muscolare e rischio PEW soprattutto in soggetti in stato ipercatabolicoo (es.

infezioni):

≥ 30 kcal/kg peso attuale (≥ 35 kcal/kg se < 60 anni) apporti spesso

inferiori counseling nutrizionale ↑ kcal (es. olio, burro, ecc.)

Integrazione con AAE / KA se intake proteico è ≤ 0,6 g/kg;

Pz catabolico con sovrapposta IRA: possibile ↑ intake proteico a 1,5-2,5 g/kg

Ko GJ et al, 2017

Cupisti A et al, 2018

Kovesdy CP et al, 2013

Li Y et al, 2012

PRODOTTI IPOPROTEICI

Alimenti sostitutivi di alimenti di uso corrente con contenuto proteico tra 1-2% (aproteici

se <1% in cereali e derivati o <0,5% nelle bevande) utili nell’elaborazione di LPD-VLPD;

Cupisti A et al, 2018

«Energia pulita»: consentono copertura fabbisogni energetici e la riduzione

dell’assunzione proteine a ↓ VB contenute in cereali e derivati, permettendo l’uso

↓appetibilità, alterata consistenza e costo ↑ per SSN.

Documento di indirizzo per la malattia renale cronica (MdS) , 2014

Trascurabile il contenuto di azoto, K,

Na e P (miglior rapporto kcal/P);

↓appetibilità e consistenza, scarsa

scelta e costo ↑ per SSN.

LG prevedono nel pz in HD↑ intake proteico : 1,2-1,4 g/kg peso ideale

Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e

l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;

Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione

e mortalità nei pazienti in HD.

PROTEINE IN HD

Ko GJ et al, 2017

KDIGO, 2012

Obi Y et al, 2015

Ravel VA et al, 2013

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità)

Macronutrienti

Macroelementi minerali

Sodio

Fosforo

Potassio

SODIO E DKD

↓ Na nei pz con IRC è in grado di influenzare la BP, la proteinuria e l’efficacia della

terapia antipertensiva;

Raccomandazioni simili per diabete e DKD: 1500–2300 mg/die (5-6 g NaCl)

Wright J & Cavanaugh K, 2010

Consumi italiani 4-5000 mg (10-12 g di NaCl)

Naturalmente contenuto negli alimenti 10%

Aggiunto in cucina o a tavola 35%

Aggiunto nelle trasformazioni industriali ≥ 55%

Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019

D’Alessandro C et al, 2016

SINU, 2014

Pane toscano (0,18 g vs 1,6 g/100 g

FOSFORO E IRC

Controllo intake P dovrebbe iniziare già nelle prime fasi dell’IRC;

Con avanzare IRC e conseguente ↓ del filtrato glomerulare è necessario ↓ intake di

P inferiore alla quota RDA / LARN: ≤ 700 mg/die o 17 mg/kg/die

Contenuto P negli alimenti è di norma proporzionale al contenuto proteico

Fondamentale counseling / educazione del paziente su:

Fonti di fosforo negli alimenti;

Modalità di preparazione utile per tutti i minerali (Na e K).

Cupisti A et al, 2018

Chang AR et al, 2017

Cupisti A & D’Alessandro C, 2011

National Kidney Foundation, 2009

FONTI DI P DELLA DIETA

ORGANICO proteine, DNA, RNA, fosfolipidi, ecc.

Biodisponibilità P da fonti animali 60-80% vs. vegetali 30-40% (es. fitati)

Rapporto fosforo (mg) / proteine (g) < 12 mg/g

SALI INORGANICI additivi

additivi contenuti in prodotti a base di carne, formaggi spalmabili, piatti cotti e surgelati,

budini, salse, prodotti da forno, bevande analcoliche e zuccherate (es. cola);

sproporzionatamente più elevato rispetto al fosforo naturalmente presente negli

alimenti e con maggior biodisponibilità (>90%)

Consumo P inorganico ↑ esponenzialmente (da 470 mg/die anni '90 > 1000 mg/die)

70%

30%

Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013

D’Alessandro C et al, 2016

D’Alessandro C et al, 2016

RIDUZIONE INTAKE FOSFORO

Cu

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ti A

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, 2

01

3

Cup

isti A

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ala

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, 20

13

↑ fitati

Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013 I «phos»

MODALITA’ DI PREPARAZIONE

La bollitura è il miglior metodo di preparazione per ↓ il contenuto di P e K (evitare

microonde, forno e vapore) :

Vegetali / legumi -48-51% Farine -70%

Carne -38% Formaggi -20%

La ↓ del contenuto minerale dipende da T°, tempo, taglio, quantità H20:

Sbucciare e posizionare la verdura in acqua fredda;

Tagliare la verdura (circa ½ cm di spessore);

Risciacquare in acqua calda per alcuni secondi;

Lasciare in ammollo ≥ 2 ore (acqua : verdure 10:1) risciacquare con acqua calda;

Cuocere cambiando se possibile acqua di cottura (acqua : verdure 10:1);

Risciacquare in acqua calda, buttando acqua di cottura.

Jones WL, 2001

D’Alessandro C et al, 2016

Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013

Tratto da Banca Dati IEO

POTASSIO E IRC

Negli stadi IV-V dell’IRC

l’output renale di

potassio si riduce

pertanto l’apporto deve

essere modulato in base

ai valori ematici, con

riduzione intake di K

necessaria se [K] ≥ 5,5

mmol/l Cupisti A et al, 2018

Tratto da Banca Dati IEO

Efficacia della DNT è proporzionale alla compliance del paziente; in letteratura

dati sull’aderenza alla DNT non ottimali (circa 30%);

L’aderenza alla dieta ipoproteica è stimabile con formule a partire da N ureico

urinario (UN (g) = urea x 0,46 (oppure urea / 2,14)):

Counseling e materiale educativo- visivo per agevolare compliance del pz

COMPLIANCE ALLA TMN

Cupisti A et al, 2018

Maroni BJ et al, 1985 Kopple JD et al, 1997

Non aggiungere sale

Evita cibi in scatola e ricchi in sodio

Sostituisci pane e pasta con i prodotti ipoproteici

Consuma 4-5 porzioni al giorno di frutta e verdura

Consuma il secondo piatto una sola volta al giorno

Consuma un pasto libero a settimana

1

2

3

4

5

6

Grazie per l’attenzione

DIABETIC NEPHROPATHY (DN)

Progressione DN influenzata da:

Fattori genetici;

Età;

Velocità escrezione albumina iniziale;

Blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS);

Fumo;

Valori HbA1c, colesterolo e BP (prevenzione e trattamento).

Satirapoj B & Adler SG, 2015

DIABETIC NEPHROPATHY (DN)

DM ↑ rischio e causa circa il 45% delle insufficienze renali terminali (ESRD);

Prevalenza della DN in costante ↑ impatto su complicanze CV e mortalità;

Satirapoj B & Adler SG, 2015

Afkarian M et al, 2013

Obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) per gli adulti con IRC:

raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;

prevenire e correggere segni, sintomi e complicanze dell’IRC;

ridurre carico terapia farmacologica;

ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.

Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:

raggiungimento di un peso corporeo sano;

controllo glicemia, lipidemia e BP;

prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,

Tratto da Goldstein-Fuchs J & Kalantar-Zadeh K, 2015

Tratto da National Kidney Foundation, 2009

Riduzione intake proteico in grado di preservare funzionalità renale residua

e ridurre sintomi e complicanze della malattia renale:

Le principali linee guida internazionali raccomandano una riduzione

dell’intake proteico nel pz con IRC;

PROTEINE IN DKD

Ko GJ et al, 2017

CRITICITA’ LPD

Intake minimo per mantenere il bilancio d’azoto neutro (vs catabolismo

proteico e perdita FFM/MM): 0,55 g/kg

Metabolismo proteico strettamente legato ad apporto kcal

↓ intake proteine ↑ intake lipidi e carboidrati

Pz con IRC mantengono un bilancio d’azoto neutro / positivo con 0,55

g/kg/die solo se intake energetico ≥ 30 kcal/kg/die

Cupisti A et al, 2018

Mitch WE & Remuzzi G, 2016

Cupisti A et al, 2018

LG prevedono ↑ intake proteico in caso di HD: 1,2-1,4 g/kg peso ideale

Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e

l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;

Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione e

mortalità nei pazienti in HD;

«Obesity Paradox» o «Reverse Epidemiology»

PROTEINE IN HD

Ko GJ et al, 2017

KDIGO, 2012

Obi Y et al, 2015

Ravel VA et al, 2013

Rhee CM et al, 2016

RISPOSTA GLICEMICA – IG

Shils et al., 2003

Quantità CHO;

Natura CHO (chimica, IG);

Food processing;

Altri componenti dieta:

grassi

fibre

proteine

INDIGE GLICEMICO (IG)

Ranking basato sul effetto dei CHO sulla glicemia;

ALTO IG: CHO che vengono idrolizzati velocemente

risposta glicemica postprandiale è rapida ed elevata;

BASSO IG: CHO che vengono idrolizzati lentamente.

↑

↓

“Conclusions: This review of healthy individuals indicated that a lower

glycemic diet may lead to important reductions in blood pressure”

fibra totale e solubile (vegetali, cereali integrali)

consumo di zuccheri semplici e bevande

FIBRA E DM

Un aumento del consumo di fibra riduce il rischio di DM in maniera dose-dipendente;

L’aumento del consumo di fibra è associato a una riduzione del rischio CV nei pz con

DM;

Un aumento del consumo di fibra riduce i valori di glucosio e HbA1c nel DM;

Yao B et al., 2014

Fujii H et al., 2013

Post RE et al., 2012

Silva FM et al., 2013

Un elevato consumo di fibre (≥ 50 g/die)

riduce la glicemia in soggetti con DMT1;

Raccomandazione nutrizionali per il trattamento del diabete

FIBRA

> 25 g nella

popolazione generale (LARN 2014)

I “NUOVI” CEREALI

Riso parboiled

Riso integrale

Grano

saraceno

Farro

Orzo

perlato

Farro

Dati INRAN, 2009

GRASSI E LIPIDEMIA

ACIDOSI E IRC Acidosi metabolica ↑ catabolismo muscolare e proteico correzione Ph

ematico è prerequisito per sicurezza dieta normo-ipoproteica;

Dieta vegetariana (alcalina) è in grado di ↓del 50% la prescrizione di bicarbonato;

Cupisti A et al, 2018

Di Iorio BR et al, 2017

Per prevenire e correggere l’acidosi è

importante ↓ carico acido della

dieta:

↓ proteine animali

↑ frutta e vegetali Potassio

Goraya N et al, 2014

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità)

Macronutrienti

Macroelementi minerali

Pattern alimentari

Dietary Approaches to Prevent Hypertension

FATTORI AMBIENTALI DASH DIET

DA H

↑ Frutta e vegetali

↑ legumi ↓ latte e derivati

↓ carni, grassi animali e colesterolo

↓ HCR e bevande zuccherate

Noci e semi

Cereali (integrali)

Pesce

Moore TJ et al., 1999

↑ vegetali e frutta

↑ legumi

Olio d’oliva

Noci

Cereali (integrali)

Pesce

↓ grassi animali (carni rosse, formaggi)

Vino rosso (polifenoli) ai pasti

La Dieta Mediterranea

Sofi F et al, 2010

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità)

Macronutrienti

Macroelementi minerali

Pattern alimentari

Alcol

Da limitare ulteriormente se pz in svp (alcol = 7 kcal/g) e/o

con ipertrigliceridemia;

Nei pazienti trattati con insulina, assunzione confinata ai pasti

contenenti CHO (prevenzione ipogligemie);

≤ 2 porzioni (unità)

al giorno

≤ 1 porzioni (unità)

al giorno

ALCOL E DM / IRC

ALIMENTI RICCHI IN K (mg/100 g)

Fagioli borlotti: 1478

Fagioli cannellini: 1411

Albicocche / pesche essiccate: 1240

Lenticchie: 980

Ceci: 880

Mandorle: 780

Noci pecan: 603

Spinaci: 530

Petto pollo: 497

Trota: 465

Cavoli Bruxelles: 450

Grano Saraceno-Farro: 445

Kiwi: 400

Banane 350

Albicocche: 320

Finocchi: 395