Emergenze mediche nel Diabete Mellito

Il Diabete Mellito Il diabete mellito è una alterazione metabolica

caratterizzata da una ridotta azione dell’insulina secondaria ad un deficit dell’ormone o alla resistenza alla sua attività (o da una combinazione di questi due fattori!)

Le vecchie parole "diabete mellito" descrivevano "l’eccesso di urina dolce" (GLICOSURIA) che assieme a POLIURIA e POLIDIPSIA davano la definizione classica della sindrome

Caratteristica fondamentale è L’IPERGLICEMIA alla quale col tempo tendono ad associarsi le complicanze tipiche della patologia: MACROANGIOPATICHE MICROANGIOPATICHE

La “pandemia” diabetica

Classificazione Diabete di tipo 1

una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti

Diabete di tipo 2 iperglicemia legata a insulino-resistenza e quindi ad una

carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma

di diabete PIU’ FREQUENTE comune associazione con obesità e altre malattie

metaboliche

Altre forme di diabete mellito Diabete secondario:

Deficit Genetici della beta cellula (es. MODY 1-6) Deficit Genetici dell’azione insulinica (es. sindrome da insulino

resistenza tipo A, s. di Rabson Mendenhann, lipodistrofie…) Patologie del pancreas esocrino (es. pancreatiti, pancreasectomoia,

neoplasie, …) Endocrinopatie (es. acromegalia, s. di Cushing, glucagonoma,

feocromocitoma, …) Jatrogeno (es. pentamidina, glucocorticoidi, clozapina, inibitori delle

proteasi, acido nicotinico, ormoni tiroidei, …) Infezioni (es. rosolia congenita, CMV, coxsackie, …) Forme non comuni di DM immuno-mediato (es. “stiff-person

syndrome”, recettori anti recettore insulinico…) Patologie genetiche complesse (es s. di Down, s. di Klinefelter, s. di

Turner, s. di Laurence-Moon-Biedl, …) Diabete gestazionale

diabete mellito sviluppato durante la gravidanza, oltre il 30 % di queste donne sviluppa il diabete di tipo 2 nel corso della vita

IL CONTINUUM DELLE ALTERAZIONI GLICOMETABOLICHE

Normale tolleranza ai carboidrati (NT) Glicemia a digiuno < 100 mg/dl OGTT: glicemia 2 ore dopo carico orale < 140 mg/dl

Intolleranza ai carboidrati (IGT) OGTT: glicemia 2 ore dopo carico orale > 140 mg/dl e

< 200 mg/dl Alterata glicemia a digiuno (IFG)

Glicemia a digiuno > 100 mg/dl DIABETE MELLITO diagnosticato:

In base alla glicemia Glicemia a digiuno > 126 mg/dl (riscontro confermato in

almeno due occasioni!) Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi

valore di glicemia > 200 mg/dl

In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT75 o “curva glicemica”) Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl

100126

Glicemia a digiuno

Glicemia2 ore post-carico orale

140

200

(mg/dl) (mg/dl)

DM

N

IFG

DM

IGT

NT

Emergenze Metaboliche acute nel diabete mellito

Emergenze metaboliche Chetoacidosi diabetica (DKA) Stato iperosmolare Acidosi Lattica Ipoglicemia

Sono tutte condizioni che possono evolvere in COMA!!!

Fondamentale rapida e corretta diagnosi e terapia

KEY MESSAGE L’approccio a pazienti con una complicanza acuta critica del

diabete è quello che va riservato ad ogni paziente critico!! Ricordare:

Valutare pervietà vie aeree Valutare l’attività respiratoria Escludere stato di shock emodinamico

La gestione dello shock viene prima di ogni indagine diagnostica Il paziente in shock ipovolemico richiede una vigorosa reidratazione con

soluzione fisiologica piuttosto che supporto con vasopressori ed inotropi Altre possibili cause di shock vanno sempre ricercate soprattutto

tra le emergenze addominali Posizionamento sondino-nasogastrico (specie se rischio di emesi) Il paziente in coma richiede protezione delle vie aeree (paziente

in respiro spontaneocannula orofaringea; alterazioni respirointubazione orotracheale.

Chetoacidosi diabetica

Chetoacidosi diabetica Sindrome caratterizzata da IPERGLICEMIA,

ACIDOSI e CHETOSI, dovuta ad un deficit di insulina

È l’emergenza endocrinologica più frequente (1-5 casi per ogni 100 diabetici di tipo 1/anno)

Mortalità: 4-10%

Riduzione dell’insulina + aumento degli ormoni contro-regolatori

lipolisi

produzione epatica del glucosio utilizzazione periferica del glucosio

proteolisi

NEFA (sangue) NEFA (epatocita)

aminoacidi (sangue) aminoacidi (epatocita)

gluconeogenesi

iperglicemia

glicosuriadiuresi osmotica

perdita degli elettroliti

disidratazione cellulareipovolemia–deplez. idro-elettrolitica

chetogenesi

chetosi

riserva alcalina

acidosi Insufficienza Renale Funzionale

↓ escrez. chetoni e H+

vomito

Ciclo di Krebs

citrato

Sintesi e metabolismo dei corpi chetonici

Acidi grassi

Acetil-CoA ossidazione

glucosio

ossalacetato

glicolisi

AcetoacetilSCoA

-idrossi-metilglutarilSCoA

+ acetil-CoA

POLMONI

Acido -idrossibutirrico Acido acetacetico Acetone

Acetil-SCoANAD NADH2 CO2

Sangue

Tessuti (ossidazione)

CHETOACIDOSI DIABETICA

IPERGLICEMIA

Altre cause:Diabete mellito,

sindrome iperglicemica iperosmolare,

IGT

CHETOSI:Altre cause:

Chetosi alcolicaDigiuno

prolungatogravidanza

ACIDOSI:Altre cause:

Acidosi latticaAcidosi ipercloremica,

Abuso salicilati,Uremia,

Jatrogena,

Eventi precipitanti la chetoacidosi

CAUSE ORGANICHE CAUSE NON ORGANICHENuova insorgenza di T1DMInfezioniAbuso di alcolStress emozionalePancreatiteEmorragia gastrointestinale Terapia steroideaInfusione i.v. di destrosioInterventi maggiori

Omissione della terapia- volontaria- handicap

Malfunzionamento degli strumenti di somministrazione

- penne- microinfusori

Mancanza di insulina

Clinica La cheto-acidosi diabetica non è brutale

Più o meno rapida comparsa di sintomi ingravescenti: Sintomi generali: poliuria, polidipsia, disidratazione (diuresi

osmotica) astenia (iperglicemia), dimagrimento (chetoacidosi), crampi, aritmie cardiache (disionie), alito chetosico (odore di frutta marcia!)

Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea, vomito.. Sintomi neurologici: sonnolenza (iperosmolarità), confusione, coma

Principali segni clinici: ipotensione, anomalie ECG, disfunzioni cerebrali, perdita della

massa muscolare, respiro Kussmaul, ipostenia

Il miglioramento della prognosi passa per una diagnosi precoce

Pattern del respiro

Cheyne-Stokes

Biot

Kussmaul Respiro Atassico

Respiro Apneustico

Respiro Normale

Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica

Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarità plasmatica

Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati

Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso Chetosi Disionie (ipokaliemia) Glicosuria e chetonuria abbondanti Disidratazione

Tasso di mortalità della DKA nell’ultimo secolo

anno

mor

talit

à (%

)

2000

1900 1930 1960 1990 20200

20

40

60

80

100

Stiamo diventando bravi!!!

Parametri da valutare Glicemia

Elettroliti sierici Sodio Potassio Magnesio Cloro Fosforo

pH

Chetonemia (se disponibile)

Chetonuria

Glicosuria

Urinocoltura

Osmolarità plasmatica

Azoto Ureico

Creatinina

Il paziente con chetoacidosi va monitorato costantemente nei parametri vitali, laboratoristici ed ECG; spesso necessario il

ricorso al CVC, SNG, catetere vescicale!

Approccio Terapeutico Reintegrare liquidi (pz disidratato)

risolvere l’acidosi e la chetosi

normalizzare la glicemia

Ristabilire l’equilibrio idro-elettrolitico

Trattare la causa precipitante

1. ReidratazioneSomministrazione durante la prima ora di terapia 1000 ml di soluzione fisiologia in pazienti con normale funzionalità cardiaca (in anziani e cardiopatici iniziare con 500 ml di fisiologica e valutare la PVC)

Proseguire con fisiologica 250-500 ml/h (circa 4,5 ml/kg/h) nelle prime 8 ore.

Se è presente ipersodiemia (Na > 155 mEq/l) si può usare salina ipotonica allo 0,45%.

La velocità di flusso va regolata in base al polso,alla pressione arteriosa, alla diuresi ed al quadro neurologico. (basare la reidratazione sul valore di natriemia: riduzione oraria attesa 0,5 – 1,0 mmol/L)

Una reidratazione eccessivamente aggressiva o eccessivamente ipotonica può causare edema cerebrale specie nei bambini.

2. Infusione InsulinaRiduce i livelli di glucosio e previene l’ulteriore formazione di corpi chetonici,

Stimola l’ingresso intracellulare del potassio già dopo 20-30 minuti dalla sua somministrazione.

DoseIniziale 0.1-0.15 U/Kg in bolo endovena (secondo alcuni opzionale)

mantenimento: 0.1 U/Kg/h ev (all’incirca 5-7 U/h, es. 50 UI in 50 cc a 5 ml/h). Controllare le glicemie ogni ora nelle prime 4 ore.

L’effetto previsto è una diminuzione della glicemia di circa 80 mg/dl ogni ora. Se la glicemia dopo la prima ora di terapia insulinica non si riduce, raddoppiare l’infusione di insulina.

Una volta raggiunti livelli di glicemia inferiori a 250 mg/dl somministrare glucosata 5% per prevenire ipoglicemia.

3. Correzione DisioniePotassio

La grandezza del gradiente di potassio attraverso le membrane cellulari condiziona l’eccitabilità delle cellule nervose e muscolari (miociti compresi).

Dosaggio Aggiungi 20-40 mEq di potassio cloruro ogni litro di salina se il potassio plasmatico è < 5.3 mEq/l. Si può anche usare una miscela di 2/3 di KCl e 1/3 di KPO4.

Controindicazioni: iperpotassiemia da insufficienza renale o da uso di farmaci potassio-risparmiatori.

PrecauzioniSe il potassio è inizialmente molto elevato si può procedere all’infusione di insulina contemporaneamente all’idratazione. Per valori di Potassio ematici superiori a 5.3 limitare l’infusione di potassio a 10 mEq/hNB. Per valori di kaliemia < 3,3 mmol/L non intraprendere terapia insulinica fino a reintegrazione del potassio

Quando sospendere l’insulina e.v. e passare a quella s.c. ?

Risoluzione della crisi iperglicemica (glicemia < 200 mg/dL):

e 2 dei seguenti criteri:• bicarbonati ≥ 15 mEq/L• pH venoso >7,3• gap anionico ≤ 12 mEq/L• Sovrapposizione di 1-2 ore tra la somministrazione e.v. e s.c.

• In pz che non si alimentano per os continuare la somministrazione e.v.

• In pz con DM di nuova diagnosi regime terapeutico con dosi multiple di insulina pari a 0,5-0,8 U.I./Kg/die

Non cominciare l’insulina se il paziente è fortemente ipoteso, in quanto può esacerbare lo

shock.

Iniziare idratazione e correzione dell’ipopotassiemia prima di infondere l’insulina

Non interrompere precocemente l’infusione di insulina ma aggiungere glucosio all'infusione in modo da mantenere costante la concentrazione

plasmatica di insulina intorno a 100 mU/l e, quindi di conservare gli effetti massimali

sull'inibizione della lipolisi e della chetogenesi.

Sepsi, micosi delle mucose, infezioni polmonari e urinarie Ischemie Trombosi Ipoglicemia tardiva Gastrite erosiva Dilatazione gastrica acuta Trombosi di catetere venoso Infarto miocardico ARDS

Complicanze

Stato iperosmolare

Stato Iperglicemico Iperosmolare

Iperosmolarità (osmolarità plasmatica >

320 mOsm/kg)

Iperglicemia (glicemia

> 600 mg/dL)

Disidratazione

di grado severo

NON acidosi (pH sempre >

7,3 e bicarbonato >

15 mEq/L)

• Deficit relativo di insulina

• Aumento degli ormoni controinsulari

• Eventuali perdite di liquidi (urine, tubo digerente, cute, polmone, emorragie) con disidratazione

Stato iperglicemico iperosmolare

Cause organiche

Infezioni (50-70%)DM di nuova insorgenzaAbuso di alcolStress emozionalePancreatiteEmorragia gastrointestinale Terapia steroideaInfusione i.v di destrosioInterventi maggiori

Cause inorganiche

Omissione della terapia- volontaria- handicap

Involuzione cerebrale senilePerdita del senso della seteNon accessibilità fonti idriche

Fattori Precipitanti

• Lenta evoluzione• Sete intensa• Poliuria• Disidratazione ingravescente• Progressivo ottundimento del sensorio• Tachicardia, ipotensione• Shock• Convulsioni• Coma

Clinica

Esami di Laboratorio Da eseguire :

LAB: Glicemia, creatinina, BUN, elettroliti, es. urine, chetoni, emocromo, EGA, ev. esami colturali (urine, escreato, sangue) ed HbA1c

STRUM.: ECG, RX torace

Reperti LAB : Iperglicemia, chetosi

Leucocitosi (++ neutrofili)

Iposodiemia ipersodiemia

Potassio normale/altobasso

↑ Osmolalità [2 x (Na + K) + glicemia/18 + BUN/2.8 (v.n. 275-290)] alterazioni status mentale

Iperamilasemia ↑ trigliceridi ↑ creatinina/BUN

Approccio Terapeutico

Reintegrare liquidi (rilevanza primaria!)

normalizzare la glicemia

Ristabilire l’equilibrio idro-elettrolitico

Trattare la causa precipitante

Profilassi Tromboembolica

Coma/Stato iperosmolareGlicemia >600 – Osmolarità >310 mOsm/l – pH >7.3 -

Bicarbonati >14 mEq/l – Gap anionico normale <14 mEq/l

Insulina- Del tipo rapido a dosaggi più bassi rispetto al coma cheto-acidosico:

0.05-0.1 U/kg/h

Liquidi- Terapia reidratante fino a 4-6 litri in 8-10 h (iniziare da 1-2 l/h, poi

scendere fino a 150-250 ml/h)- soluzione ipotonica (NaCl 0.45%) se Na >155- soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) se il paziente è in coma- glucosata 5% 500 ml + 8 U insulina rapida se glicemia <300, per

evitare ipoglicemie- Può essere necessario somministrare albumina o sangue

Elettroliti- Sulla base delle necessità: potassio 10 mEq/h fino a controllo

(controllare potassiemia, fosfatemia, ECG)

Controllare equilibrio acido-base – Cateterizzare il paziente – SNG se necessario – Terapia antimicrobica se infezioni – Controllo orario glicemia

Complicanze Ipoglicemia Iperglicemia Ipokaliemia Acidosi metabolica

ipercloremica (a gap anionico conservato)

Edema cerebrale

Ipossiemia Shock EPA non

cardiogeno Ileo paralitico CID IRA

Ipoglicemia e coma ipoglicemico

Per ipoglicemia si intende una riduzione della concentrazione plasmatica di glucosio (al di sotto di 50-60 mg/dl) tale da determinare l’insorgenza di sintomi che regrediscono con il ripristino dei normali livelli glicemici

Tali sintomi possono comparire anche per valori superiori di glicemia qualora il calo sia eccessivamente rapido

Ipoglicemia

Entità del Fenomeno

Ipoglicemie lievi 3500

Ipoglicemie severe 30-70

Coma ipoglicemico 3 - 7

in 45 Anni di Diabete si possono verificare:

Diabetes, 1997

IPERINSULINEMIA ASSOLUTA• errore di prescrizione• errore nel dosare le unità• irregolarità nell’assorbimento della

insulina

IPERINSULINEMIA RELATIVA• pasto ritardato o inadeguato• attività fisica non programmata• assunzione di alcolici• diminuita degradazione di insulina in

presenza di insufficienza epatica o renale• dopo recupero da situazioni di stress• al termine della gravidanza

Cause

NEUROGLICOPENICISonnolenzaConfusione mentaleDecadimento funzioni cognitiveDifficoltà a parlareIncapacità a concentrarsiSpossatezzaTurbe dell’umoreMiosiPsicosiConvulsioniComa

ADRENERGICIAnsiaPalpitazioniTachicardiaTremoriSudorazioneSensazione di fameMidriasi

NON SPECIFICIMalessereNauseaCefalea

Clinica

Terapia

- Nel paziente cosciente: somministrazione orale di zucchero (es. saccarosio 15-20 g)

- Glucosata e.v. 20 ml al 33% poi al 10%

- Glucagone 1 mg i.m. o s.c. (istruire pazienti e familiari alla somministrazione del farmaco!)

CEREBRALIIctusCARDIACHEAritmieInfarto acuto del miocardioOCULARIEmorragie vitreali

ALTREIpotermiaIncidenti (sul lavoro, in auto, ecc)

Complicanze

Diagnosi differenziale

sviluppo

lento, giorni veloce, minuti

fame +++sete +++musculatura

ipotonica ipertonica, tremore

cute secca umidarespiro profondo, acetone normale

febbre, dolori addominali

delirio, ev. deficit neurologici

Coma chetoacidosico Ipoglicemia

Acidosi Lattica

• L’aumento di lattato (> 5 mmol/L) può essere secondario ad una aumentata produzione (ipossia) e/o ad un aumentato accumulo

• Il diabete per se predispone alla iperlattacidemia• Nell’80-90% dei casi è secondaria ad insufficienza renale

• Altri fattori predisponesti sono l’insufficienza epatica, l’abuso di alcol, lo scompenso cardiaco e infezioni gravi

Acidosi Lattica

molto rara (3 casi su 100000 abitanti), ma con alto tasso di mortalita’; dovuta ad accumulo di metformina soprattutto in pz con insufficienza renale grave (in passato fenformina):

l’ incidenza puo’ essere ridotta valutando altri fattori di rischio associati: diabete non controllato, chetosi, digiuno prolungato, eccessiva assunzione di alcol, insuff. epatica e condizioni associate all’ ipossia

>> il piu’ delle volte non sono state rispettate le controindicazioni

Entità del fenomeno

a causa della potenziale riduzione della funzione renale nei soggetti anziani, il dosaggio della metformina deve essere adeguato sulla base della funzione renale; e’ pertanto necessaria una valutazione periodica della funzione renale

Attenzione agli anziani!

• Nausea• Vomito• Diarrea• Dolori muscolari (addome e gambe)• Acidosi con iperventilazione• Confusione mentale• Shock• Coma

Clinica

• Prevenzione (prescrizione di adeguati farmaci ipoglicemizzanti)

• La terapia deve essere più precoce possibile e deve mirare alla reversione dello shock, della ipossia e della acidosi

• Una modesta alcalinizzazione è quasi sempre richiesta

- Bicarbonato 70-80 mEq/h inizialmente e poi in base alle necessità (mantenere pH >7.2)

• L’utilizzazione di insulina e glucosio è di dubbia efficacia

• L’emodialisi è il trattamento più efficace e può essere ripetuta

Approccio Terapeutico

Caratteristiche differenziali fra i vari tipi di coma nel DM

ComaPlasma Urine

glicemia HCO3 Cheton

iosmolali

tàglicosur

iachetonuri

a

Chetoacidosico ↑ ↓ ++++ +++ ++++ ++++

Iperosmolare ↑ = o ↓ Assenti o + ++++ +++/+

Assente o

+

Lattoacidosico ↑ o ↓ ↓ Assenti o + = Assente

o +Assente o +

Ipoglicemico ↓ = assenti = assenteAssente o +