radiologie interventionnelle en oncologie

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN ONCOLOGIE

Méthodes d’Imagerie Thérapeutiques

Frank BoudgheneHopital Tenon Université Paris 6

Radiologie Interventionnelle

en oncologie

Diagnostique….Thérapeutique

Réponse traitements (adaptation)

Traitements adjuvants

Guidage / interventionnelle-radiothérapie

La radiologie interventionnelle se développe chez le

sujet âgé: alternative thérapeutique peu agressive

Bénéfices / risques ?

Radiologie Interventionnelle

en oncologie

« Optimisation de la prise en charge »

ambulatoire

pas d’anesthésie

pas cicatrisation

convalescence rapide

«activité conservée»

Radiologie Interventionnelle

en oncologie

Fragilité de certains patients (agés)

Apport des techniques mini-invasives

limitation risques (produits iodés)

limitation couts

Informer les patients ++

Bénéfices/Risques ?

Diagnostic et

Thérapeutique

>>> Palliatif

Radiologie Interventionnelle

en oncologie

Ponctions guidées

Drainages

Stents, filtres caves

Embolisation

Ablation tumorale

A jeun, perfusé

Crase sanguine, anticoagulants, groupe…..

Consultation prégeste (48h)

Antalgiques + antiinflammatoires

Quels gestes ?

MATERIEL PERCUTANE

Biopsies

En pratique

• Maillage de reseaux oncologie/ anapath

• Organes profonds/superficiels

Biopsies guidées : visualisation cible et pointe aiguille

• Echographie : suivi temps réel (à main levée) «tip-echo»

• Scanner : profondeur excessive , interposition gaz (mini-

spirale / temps réel) « artefact bout aiguille »

Ponctions biopsies et drainages

• Salle d’échographie (parties molles, parenchymes,

épanchement pleural ou ascite cloisonnés….)

• Salle de scanner (digestif, retro péritoine, thorax, os….)

En pratique

Bilan d’Extension……

T2a N2 M0

T2a N2 M1

DWI DWITEP TEP

IRM et TEP-Scan……

Bénéfices ++++: T2N2M1

MATERIEL PERCUTANE

Drainages

Drainages abces

Neurolyse splanchnique

Malades graves non operables

• risque vital ++ (ne sort pas du bloc)

• geste moins invasif que chirurgie

• fait passer un cap (hémorragies, abcès..)

Malades operables

• risque de complications chirurgicales

• immobilisation post-opératoire ++

----> augmente coût global de la PEC de la maladie

Quels patients ?

Equipe soignante

• binôme radiologue (+/- chirurgien)

• infirmière +/- anesthésiste

• manipulateur radio

Hygiene

• malades et équipe soignante

• infections nosocomiales

• conditions stériles (immunodepression)

• implants +++

Quelle organisation ?

Quelle preparation ?

Produits de contraste IODES

• Fonction rénale

– Dosage créatinine < 1 mois

– Formule de Cockroft (age, poids)

– Diabète associé ?

• Hydratation

– 2 litres d’eau per os 24h pre-post

– 100 ml/h serum bicarbonaté 12h pre-post

Précautions universelles

• sas d'accès, centrales d'air filtré

• habillage, lavage mains (eau pure……)

• ouverture automatique portes

• préparation table, matériel usage unique

• circuits propres/sales (linge, matériel)

Quelle Infrastructure ?

Radioprotection

• malades et équipe soignante (formée aux RX)

• mesures préventives et respect normes

• limiter RX au strict minimum (reduire tps expo)

• équipement adapté (qualité faisceau, réduction dose, calcul doses émises) : diaphragme +++

• gel dernière image, scopie pulsé 60/30 i/s

• KV > 80 et filtres aluminium, cuivre

Quelle Infrastructure ?

Durée scopie 22 min22 cGy (ovaire) - 162 cGy (peau)

Quelle Infrastructure ?

Bloc radiologique

• salle d'intervention

• salle de réveil

• salle de préparation

• locaux techniques

Bloc chirurgical

• fonction opératoire

• fonction réveil

• fonction stérilisation

• fonction stockage

Quelle Formation ?

Qualification en RI

• pas pour procédures simples radio guidées

- biopsies

- drainages

• équipes spécialisées pour procédures complexes et a risques

- endovasculaire

- oncologie

Catheters et microcatheters

Chambres implantables

Piccline

Retrait de corps étranger

Filtre cave

Filtre cave

Stents

Stenting cave

Imagerie

InterventionnelleProthèses biliaires

Stents endoluminaux

Néphrostomies

Endoprothèses

Transitoire

• Caillots autologues

• Gélatine (curaspon : résorbable 2 S)

Définitif

• Ressorts métalliques

• Particules non résorbables

Autres agents

• Collagene (avitene) / Sotradecol (thrombovar)/ Alcool

• Lipiodol

• Bucrylate (glubran)

MATERIEL D’EMBOLISATION

embolesresorbables

Emboles non resorbables

0.18 0.35

spirales métalliques

Emboles non resorbables

sphères

Emboles non resorbables

particules PVA

Chimio-embolisation

CHC

Délivrance intratumorale progressive de chimiothérapie pour CHC

CHIMIO EMBOLISATION

J + 90J + 30

Administration intra-artérielle de

particules radio actives

RADIO EMBOLISATION

Varela M et al. J Hepatol 2007

TheraSphere® SIR-Spheres®

Canada : Verre

FDA : HCC

Australie : Resine

FDA : CCR

Embolisation portale

pré-opératoire

Avant embolisation portale

Foie Gauche / Foie Total = 29 %

Après embolisation portale

Foie Gauche / Foie Total = 48 %

ABLATION TUMORALE

MATERIEL TRAITEMENT LOCAL

Alcolisation

Alcoolisation

Réponse tissulaire à la chaleur

100° C

50° C

Dénaturation du collagène

Début de l’effet thermique

55° C

70° C

80° C

90° C

Température cible

Destruction ARN / Mitochondries

ABLATION par Radio-Fréquence

Diffusion thermique intra tumorale parfois hétérogène

Radiofréquence

J 0 J + 90

Micro Onde

Complémentaire de la chirurgie

Imagerie

Interventionnelle

Y Gandon - Rennes

Cimentoplasties

Imagerie

Interventionnelle

Le diagnostic et le traitement des complications

Métastases Osseuses versus ostéoporose

(consolidation et contrôle de la douleur)

Cimentoplastie

maternité

urgences

endoscopie

USI - réas blocs chirurgie

bloc radiologique

oncologie

urologue

cardiologue

gastro-entérologue

neurologue

obstétricien

cancérologue

neuro-chirurgien

angiologue

chirurgien vasculaire

le radiologue interventionnel

néphrologue

GESTES sous SCANNER

ACCES PATIENT

Large tunnel

- 80 cm GE

- 82 cm Siemens

- 85 cm Philips

- 90 cm Toshiba

Mesure de l’angle et de la distance (pointe aiguille-cible) sur coupe de référence

avec 3 coupes axiales contigues en Temps Réel

Courtesy of Toshiba

BOITIER de COMMANDE

Controle du statif et visualisation des images

Courtesy of Siemens

NAVIGATION 3D

Courtesy of Siemens

Calcul en temps réel de l’angle et de la distance (pointe aiguille-cible) avec réglage de l’artefact de bout d’aiguille

Courtesy of Siemens

EVOLUTIONS

Cone-beam CT et guidage 3D aiguille

- acquisition mini volume par rotation (qualité image)

- planning virtuel du trajet de l’aiguille (position du tube)

Gupta R, RadioGraphics 2008; 28:2009

Miyayama S, Abdom Imag 2009;34:502

CT

Cone

Beam

Hiwatashi A, AJR 2008;191:1401

CT

Cone Beam

Plane…..Tridimensionnelle

Comparaison, définition, simulation (planning)

Morphologie……..Fonction

Métabolisme (doppler, IRM dif, PET), activité

Analogique…..Numérique

Traitement d’image

Stockage, archivage, transmission (réseaux-RCP)

Diagnostique…..Interventionnelle

Prelevements

Ablation tumorale

Imagerie Oncologique

CONCLUSION

Approche mini invasive :

évaluer le rapport bénéfices/risques

Population fragile, désorientée :

prise en charge adaptée

Finalité de l’imagerie : Diagnostic précoce (prelevements) Contrôle efficacité Guider la thérapeutique locale (ciblage)