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Zoe Mariño, Gonzalo Crespo, Miquel Navasa
Hospital Clinic Barcelona
Pérdida aguda de visión en paciente trasplantado hepático
� Varón 61 años.
� Cirrosis hepática VHC (Child B) + CHC binodular
� Trasplante Hepático Marzo 2011
� Anastomosis habituales.
� Serologías receptor: CMV, VEB, VVZ, VHS pos
� Serologías donante: CMV pos, HBcAg pos
� Profilaxis habitual según centro: LAM, cotrimoxazol, nistatina.
� IMS estándar (protocolo Child B): basiliximab, tacrolimus, MMF y corticoides.
� TH inmediato sin incidencias reseñables.
� 2-6 meses post-TH: progresiva disminución de la IMS (stop MMF, corticoides en descenso hasta suspensión al 6ºmes, titulación a la baja de tacrolimus)
� Mes 6-10: monoterapia con tacrolimus (niveles 8-10 ng/ml)� Recidiva C leve: transas <2VN, ET 3º/6º mes <8,7KPa.� Buen estado general. � Comorbilidades post-TH:
– DMID, HTA. – Buen control farmacológico.
� Mes 11: herpes zoster dorsal izquierdo extenso. – Aciclovir oral 10 días (cuadro en resolución)– Coincide con niveles 11 ng/ml. Disminución de FK (6-8 ng/ml)– Seguimiento clínico estrecho.
� Resolución de las lesiones y fin tto antiviral oral.
� Consulta 15 días después por visión borrosa bilateral rápidamente progresiva.
� Examen oftalmológico URG: vitreítis, extensas áreas de retinitis necrosante confluentes periféricas, arteriolitis, hemorragias y focos satélites retinianos bilaterales.
� Ingreso hospitalario con Dx Necrosis Retiniana Aguda (NRA) de origen vírico (CMV /VVZ) o luético
� PCR virus humor vítreo + serologías (CMV, VHS, VVZ, lues)
- Inicio tto empírico inducción EV Ganciclovir 5mg/kg/12hs.
- 48hs después: PCR (hv) VVZ + / IgMs VVZ +. Resto neg.
- Continua tto Aciclovir EV 10mg/kg/8hs x 3 semanas + corticoides tópicos/ sistémicos (PDN 30mg/ 24hs)
- Al alta: famciclovir oral 750 mg/8hs + PDN en descenso lento progresivo.
- Finaliza tratamiento corticoideo 6 meses después. Completa famciclovir 8-10 meses.
- Al mes y medio de iniciado el proceso presenta súbita disminución de la visión: desprendimiento retiniano bilateral.
- Se realiza precozmente cerclaje escleral bilateral y pan-endo-fotocoagulación, taponamiento retiniano con aceite de silicona
- Buena evolución post operatoria.
- Al 6º mes del DX: faquectomía bilateral y colocación de LIO por catarata secundaria a corticoides.
Actualmente el paciente esta asintomático y ha recuperado casi completamente su agudeza visual inicial.
DIAGNÓSTICO:
Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda Bilateral por VVZ en paciente Trasplantado Hepático.
Antecedente previo de reactivación VVZ cutáneo post TH.
Cortesía Dr. A. Adan
� Las complicaciones oculares en los pacientes TOS son muy infrecuentes (< 2%) (1, 2). – 65 % infecciones oportunistas: virales/ fúngicas. Otras 35%: vasculitis, retinopatía farmacológica, HTA/ DM…
– 75% infecciones debidas a familia Herpesviridae, sobre todo CMV (3).
– Profilaxis universal CMV en pacientes de alto riesgo (D+/R-).
– Infecciones oculares virales más tardías (mediana ~135 d post TH) (3, 4).
1. Ng P et al, Br J Ofthalmol 1998; 2. Chung et al, Transplant 2007; 3. Papanicolaou GA et al, Clin Infect Dis 1997; 4. Porter et al, Br Med J 1972
� Síndrome Necrosis Retiniana Aguda (SNRA):
– Entidad grave. Mal pronóstico si diagnóstico/ tto tardío.
– Dx clínico, serológico (CMV vs VVZ) y oftalmoscópico (1, 2, 3)
Iridociclitis, vitreitis, retinitis necrotizante, vasculitis oclusiva, pérdida de
visión, dolor, desprendimiento de retina (75%), compromiso bilateral y
formas atípicas en immunocomprometidos.
1. Ng P et al, Br J Ofthalmol 1998; 2. Gill H et al, Brit J Haematol 2012; 3. Urayama A et al, Jap J Clin Ophtalmol 1971.
Retinografía O.I: necrosis periféricas activas, áreas de cicatrización, roturas retinianas dispersas.
� Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda por VVZ: – Reconocido agente etiológico del SNRA. Pocos casos descritos en la literatura (1, 2). Rápidamente progresivo.
– VVZ: Reactivación viral post TH. • Formas cutáneas atípicas y riesgo de compromiso visceral.
– Sospecha clínica en paciente inmunodeprimido con síntomasoculares:• Evaluación urgente OFT para diagnóstico precoz.
• Tratamiento agresivo precoz: aciclovir inducción EV / intravítreo, tratamientocorticoideo tópico + sistémico, continuar con tratamiento oral 8-10 meses.
• Control y tratamiento de las complicaciones secundarias (desprendimientoretiniano, cataratas…)
– Disminución IMS
1: Papanicolaou GA et al, Clin Infect Dis 1997; 2: Ng P et al, Br J Ofthalmol 1998
Conclusiones:
– Complicaciones oculares post TH < 2%. • Infecciones oportunistas por herpesvirus.
– Sospecha en paciente inmunodeprimido con síntomas oculares.
– Rápido diagnóstico y tratamiento.
– ¿Papel del Síndrome de reconstitución inmune?
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