polmonite c. mengoli, aprile 2006. citazione in era preantibiotica osler definì la polmonite...

Polmonite

C. Mengoli, aprile C. Mengoli, aprile 20062006

Citazione

In era preantibiotica Osler definì la polmonite pneumococcica

• “capitano degli uomini della morte”• “l’amica dell’anziano”sottolineandone il ruolo primario ai fini

della morbilità e della mortalità, nell’età avanzata in particolare.

Negli Stati Uniti rappresenta la sesta causa di morte e la prima nell’ambito delle malattie infettive…

…Ovvero il 46% della mortalità per infezioni

Dati USA

Casi / anno 2-3 milioni

Visite / anno 10 milioni

Ospedalizzazioni 45.000

Costo / paziente ospedalizzato

$ 7.500

Mortalità 30 / 100.000

Mortalità / mortalità per tutte le cause

3,5%

Definizione

• Infiammazione del parenchima polmonare causata da un agente microbico.

• La sindrome è spesso associata a circostanze che indicano la sede o la modalità di acquisizione, o ad altri elementi classificativi, di ordine epidemiologico, anatomo-patologico o eziologico

Clinica

• Febbre accompagnata da sintomi/segni respiratori: tosse, dispnea, espettorazione, versamento pleurico

• Nelle forme croniche: calo ponderale, astenia, sudorazione notturna

• Obiettività fisica: febbre, rumori bronchiali all’auscultazione, ipofonesi plessica (consolidazione, versamento pleurico), abolizione del MV (variabili)

Classificazione epidemiologica

• acquisita in comunità (CAP)• acquisita in istituti di assistenza

per cronici• nosocomiale• da aspirazione • dell’immmunodepresso

Classificazione anatomo-patologica

• alveolare– lobare– segmentaria– broncopolmonite

• interstiziale• necrotizzante

– ascesso polmonare– gangrena polmonare

Classificazione temporale

• Acuta• Subacuta• Cronica

Diagnosi eziologica

• La gestione del caso clinico trae notevole vantaggio dall’identificazione del patogeno

• Relativamente pochi pazienti approdano ad una diagnosi eziologica certa– Fino a 40-50% in casistiche pubblicate,

ottenute con procedimenti diagnostici particolarmente “aggressivi”

Diagnosi certa

Questa è ottenuta soprattutto se– Un probabile patogeno polmonare è isolato

da fluidi normalmente sterili (sangue, fluido pleurico, siti metastatici, aspirato transtracheale)

– L’agente identificato è considerato un patogeno obbligato in quanto non colonizza le vie respiratorie in assenza di malattia

– Si dispone di una sierologia positiva per alcuni patogeni selezionati

Patogeni obbligati Non diagnostici se identificati in secreti respiratori

Batteri: Legionella Tutti gli altri batteri

Micobatteri: M. tuberculosis MOTT

Virus: influenza, para-, RS, adenovirus, coxsackie-

CMV, HSV

Parassiti: S. stercoralis, T. gondii

Funghi: P. jiroveci, H. capsulatum, C. immitis, B. dermatitidis

Candida, C. neoformans, Aspergillus

In pratica

• Il medico è spesso chiamato a interpretare risultati non definitivi, in genere ottenuti con l’esame dell’espettorato (microscopia previa colorazione di Gram, coltura)

• La resa diagnostica è notevolmente ridotta (false negatività) dal trattamento antibiotico preliminare, soprattutto nel caso di batteri “fragili”– Pneumococco, H. influenzae

Espettorato

• Molti autori ritengono che l’esame dell’espettorato conservi una validità– Utile nel 20-30% dei casi ad un costo <1%

di quello complessivo della degenza

• Presupposti: niente pre-trattamento antibiotico, raccolta di un campione adeguato, invio celere al laboratorio, processazione appropriata

• Verifica citologica: >25 leucociti, <10 cellule epiteliali per campo a x100

Agoaspirato transtoracico

• In uso soprattutto in era pre-penicillinica– Possibili inconvenienti: PNX (7% con necessità

di drenaggio, emorragia (0,2%), morte (0,1%)

• Oggi usato soprattutto nella diagnosi delle neoplasie

• In centri specializzati, su casistica selezionata (pazienti immunocompromessi, presentazione atipica, indagini usuali negative o controidicate)

Prelievo broncoscopico

• Il broncosopio rigido è comparso negli anni ‘30

• Negli anni ’60 si sono diffuse le fibre ottiche

• La qualità del prelievo solitamente non supera quella dell’espettorato – il canale interno si riempie di saliva

nel passaggio attraverso le vie superiori

Broncoscopia per microbiologia

La broncoscopia, con tecnica modificata per analisi microbiologica, è utile soprattutto per – Ricercare patogeni “obbligati” (M. tuberculosis,

P. carinii) in pazienti che non espettorano– Eseguire biopsia polmonare transbronchiale– Analisi batteriologica quantitativa: breakpoint

• 103/ml (brushing)• 104/ml (BAL)

Metodi

• Le tecniche quantitative richiedono un prelievo broncoscopico mediante – Broncolavaggio (BAL)– Brushing con spazzola inserita in catetere a doppio

lume con chiusura (tappo) distale• I campioni prelevati vanno diluiti serialmente

per l’esame quantitativo– Utile soprattutto nella polmonite nosocomiale,

nell’immunodepresso, nella p. severa e/o resistente al trattamento

– Poco efficace (false positività) in caso di bronchite purulenta, cospicua microbizzazione bronchiale, alterazioni strutturali delle vie aeree

Consensus

• Il paziente domiciliare non richiede accertamenti eziologici

• Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere sottoposto a due esami emocolturali prima del trattamento– Resa: 5-20%, media 12%– Due terzi dei positivi lo sono per S.

pneumoniae• IDSA raccomanda esame microscopico

(Gram) e colturale sull’espettorato prima del trattamento

Aspetti diagnostici

CAP -CAP -

Lobar Pneumonia: Most common causes for lobar pneumonia

are:

Pneumococcus

Mycoplasma

Gram negative organisms

Legionella

Diffuse Interstitial Pneumonia

Most common causes for diffuse interstitial pneumonia

are:

Viral (Chickenpox, CMV, HSV, measles)

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Most common causes for diffuse alveolar

pneumonia are:

Pneumocystis

Cytomegalovirus

Legionella

• Malattia più frequente in età medio-avanzata e nel sesso maschile

• Infezione diffusa per via inalatoria da acque contaminate – impianti di condizionamento, grandi

sistemi di riscaldamento dell’acqua (ospedali, alberghi), piscine

Connotati

• La malattia è più severa nei fumatori, nei diabetici e negli immunosoppressi

• Gli aspetti sono radiologici variabili (addensamenti lobari, segmentali o nodulari); impegno bilaterale frequente

• Interessamento neurologico, diarrea, iponatremia, disfunzione epatica e renali sono comuni

Most common causes for necrotizing pneumonia are: Staphylococcal Anaerobic infection Gram negative organisms

Most common causes for round pneumonia are:

Fungal

Tuberculous

The CXR on right is from a patient with

Aspergillus pneumonia developed while on steroids.