objetivo 4 cirugia
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Objeto de
Estudio 4
Gaspar Iglesias Palacios
Incisiones Quirúrgicas
Definic
ión Del latín incedere,
cortar. Se le llama incisión a
sección metódica de
las partes blandas con
instrumentos cortantes.
Tipos
Longitudinal Eje mayor Transversa Perpendicular al eje mayor Oblicuas En sentido diagonal del
eje mayor
Tipos Semicirculares Tienen forma de arco
Fusiforme Tiene forma de huso
normalmente tiene tejido que se va a resecar
Más
Com
unes
Craneotomias Semicirculares forma de
herradura de concavidad inferior.
Cara Muy variables siempre tratando
de seguir las arrugas de la piel.
Cuello Transversal, semicircular de
concavidad superior
Tórax Toracotomia media longitudinal
Laterales y posterolaterales
semicirculares Gland. Mamaria es la fusiforme
• Media supra e infraumbilical• Paramedia derecha Supraumbilical• Paramedia derecha infraumbilical: Jalaguier• Transversa Lateral izquierda
Inci
siones
Abdom
inal e
s
• Kocher• Kehr• McBurney• Pfannenstiel• Marwedel• Lumbotomía
Cicatrización
Líneas
de L
anger
La piel, gracias a la
organización de las fibras
colágenas, presenta zonas
donde la elasticidad normal de
la piel se ejerce con menos
fuerza.
Perpendiculares a
la
contracción de los músculos de
la región. Las incisiones electivas deben
seguir las Líneas de Langer
para que la cicatriz sea más
favorable.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
FASE INFLAMATORIA FASE DE PROLIFERACION FASE DE MADURACIONFASE DE MADURACION
Fase
Infla
mato
ria
Ruptura inicial de los tejidos.
Se desencadena la agregación de las
plaquetas.
La cascada de la coagulación.
Vasoconstricción inicial. De esta manera se
forma
una barrera para impedir la contaminación
bacteriana y la pérdida de fluidos.
Se forma también una matriz intercelular
provisional,
que facilita la infiltración celular en la
herida.
Hemostasia
HERIDAliberación de enzimas
intracelulares
vasodilatación
aumento de la
permeabilidad
capilar
TEJIDO DAÑADO
PMN
fagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado
Amplifican la
respuesta inflamatoria
al actuar como
sustancias
quimiotácticas que
atraen a otras células
Fase
Infla
mació
n
Monocitos amplifican y controlan la
Respuesta inflamatoria.
Los macrófagos continúan:
Destruyendo bacterias
Desbridando la herida
Secretando citoquinas y factores de
crecimiento
Modulan la acción de los
queratinocitos para la epitelización,
de los fibroblastos y de las células
musculares lisas y células
endoteliales.
Este periodo
se caracteriza
clínicamente por calor, rubor, tumor y
dolor.
Fase
de
Prolife
ració
n
Se produce la reparación mediante:
Angiogénesis
Fibroplasia
Epitelización
Esta Fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lechoCapilar, fibroblastos , macrófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialurónico.
Tejid
o G
ranulo
so
Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granulación.
Al cuarto día comienza a invadir el defecto de la herida.
la matriz celular provisional
(compuesta por fibrina, fib
ronectina y proteoglicanos)Degradación
sustituida
FIBROPLASIA
Los macrófagos se encargan de liberar los mediadores de la
angiogénesis y la fibroplasia.
fibroblastos y en menor grado
las células musculares y epitelialessintetizan
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante 1 (TGF1) estimulan la proliferación de fibroblastos.
Cicatrizacnormal
Producción de colágeno EQUILIBRIO
Degradación de colágeno
colagenasa
LEUCOCITOS
Fase
de
Madura
ción
En esta fase se originan el
fenómeno de contracción de
la herida y la reorganización
de la matriz extracelular. Contracción de la Herida
Durante la segunda semana
de cicatrización
los
fibroblastos forman
microfilamentos de actina
Miofibroblastos interaccionan
entre sí y con la matriz
colagenasa producir la
contracción de la herida. Este proceso facilita la
cicatrización de la lesión,
aproximando los bordes del
defecto.
CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES
Familia de factores de crecimiento epidérmico
Regeneración epidérmica y mesenquimal
F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas
F. de crecimiento transformante (TGF)
Macrófagos, células epidérmicas
Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas
F. de crecimiento epidérmico unido a heparina
Macrófagos Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas
Familia de factores de crecimiento fibroblástico
Vascularización de la herida
F. de crecimiento fibroblástico basófilo
Macrófagos, células endoteliales
Proliferación fibroblástica y angiogénesis
F. de crecimiento fibroblástico acidófilo
Macrófagos, células endoteliales
Proliferación fibroblástica y angiogénesis
F. de crecimiento de queratinocitos
Fibroblastos Proliferación y motilidad de las células epidérmicas
CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES
Familia de factores de crecimiento transformante
Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz
Factores 1 y 2 (TGF1 y GF2) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las células epidérmicas Quimiotaxis de macrófagos y fibroblastos Síntesis de matriz extracelular Remodelación
Factor de crecimiento 3 (TGF3) Macrófagos Efectos anticicatriciales
Otros
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Plaquetas, macrófagos, células epidérmicas
Proliferación fibroblástica y quimiotaxis Quimiotaxis y activación de macrófagos
Factores de crecimiento endotelial vascular
Células epidérmicas, macrófagos
Angiogénesis y ↑ de la permeabilidad vascular
Factor de necrosis (TNF) Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento
Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento
Fact
ore
s que
Influye
nFACTORES SISTEMICO
S
NUTRICIÓN
EDAD AVANZADA
ENFERMEDADES METABÓLICAS:
ESTADO CIRCULATORIO
GLUCOCORTICOIDES Y FÁRMACOS
FACTORESLOCALES
LA INFECCIÓN
FACTORES MECÁNICOS
CUERPOS EXTRAÑOS
EL TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y CLASE DE LA HERIDA
Suturas
Elección, Materiales, Usos, y
Tipos
Ele
cció
n
Cirujano: su preferencia.
Tiempo de absorción.
Tejido a suturar: Tipo resistencia Vascularización Disponibilidad Reactividad tisular Cicatrización
Cara
cterí
stic
as
Genera
les
Estéril. Absorción. Potencia tensil. Calibre: mas grueso: 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 mas delgado: 1-0, 2-0, 3-0 ,…, 11-0
Color Monofilamento y multifilamento.
Largo: 135 a 150 cms Precortado: 42.5cm, 45cm, 60cm
Monofilamento: una sola hebra no es capilar Multifilamento: varias hebras trenzadas
capilar favorece infección
Abso
rción
Rápida:
infección
(fagocitosis)
desnutrición
cáncer (alt
metab)
membranas
serosas
(húmedas y
vascularizadas
)
Lenta:
tejido
celular
subcután
eo
ancianos
paciente
inmunod
eprimido
Cla
sificació
n d
el
Mate
rial
Absorbible
tejido animal
degradado
por
fagocitosis
polímeros
sintéticos
degradado
por
hidrólisis
No Absorbible
de origen
animal
polímeros
sintéticos
Menor
reactividad
tisular.
NO se
degrada, se
ENCAPSULA.
Mate
riale
s A
bso
rbib
les
Origen animal: Catgut de submucosa de intestino de carnero
de serosa intestino de res
para tejidos que cicatrizan
rápido Origen sintético (polímeros) Dexon (ac. Poliglicólico)
Vicryl (poliglactin 910)
Catg
ut
Fácil manejo. Suave deslizamiento
entre tejidos. Nudo firme. Buena disponibilidad.
Intensa reacción tisular. Absorción condicionada
NO EN PIEL. Simple y Crómico
Catg
ut
Sim
ple
Color. Ámbar amarillento monofilamento y
multifilamento usos: ligadura vasos pequeños TCS
circuncisión
No en tejidos de alta
tensión. Calibres: TRES a 9-0 Potencial tensil: 5 a 10 días Absorción: 90 días
Catg
ut
Cró
mic
o
Color: pardo oscuro monofilamento y
multifilamento Usos: ligadura vasos gran calibre
peritoneo aponeurosis vías biliares vías urinarias pene escroto perine
Bañado con sales de
CROMO. Se conserva en alcohol.
Potencial tensil: 10-15 días Absorción: 120 días Calibre: TRES a 7-0 UNO a 0 sin aguja
Dex
on
Ac. Poliglicólico Color: Verde o beige Multifilamento Calibre:DOS a 7-0 Usos: planos profundos (cualquiera)
Dexo
n
Mínima
reacción
tisular.
Nudos
firmes.
Fácil
manejo.
Disponibili
dad baja.
Más fuerte
de todos los
absorbibles.
Potencial
tensil:
30 días
Absorción:
90 días
Vyc
ril
Poliglactin 910 monofilamento y multifilamento color: violeta o transparente. Reacción tisular mínima.
Calibre: DOS a 9-0
Vic
ryl
Más fuerte que el catgut. Nudos resistentes
Potencial tensil: 20 a 25 días Absorción: 90 días Usos: Cx oftalmológica,
plástica, GI, cierre general.
Otr
os
Mate
riale
s A
bso
rbib
les
Fascia lata: músculo del paciente
rellenar defectos reemplazado por
MALLAS Membrana de Cargile: ciego de Buey corregía heridas profundas Colágena (tendón de
bovino)
Mate
riale
s N
o
Abso
rbib
les
Alambre. Nylon. Prolene. Seda.
Ala
mbre
Acero inoxidable. Calibre: cuarenta (delgado) a
dieciocho (grueso)(40 a 18) Inerte Uso en Heridas
INFECTADAS. Gran resistencia tensil.
Ala
mbre
Desventajas:
corta los tejidos
no es elástico
nudos abultados
rompe los
guantes
se tuerce
difícil manejo
Usos:
Cx maxilofacial
Cx ortopédica
Neurocirugía
Reparación de
tendones
Esternón
Evisceración
posterior a Cx
abdominal
Nylo
nMonofilamento:
color: verde
y azul
calibre: DOS
a 11-0
usos:
microcirugía
cx oftalmológic
a
cx plástica
Multifilamento:
color negro
más resistente
menor reacción
tisular
más fácil manejo
calibre: UNO a
7-0
Nyl
on
Ventajas: Cicatriz mínima
Gran elasticidad Resistencia elevada a
la tensión Reacción tisular mínima Inerte Resiste capilaridad
Nyl
on
Desventajas: Monofilamento: difícil manejo NO en infección. Nudos se deshacen.
Disponibilidad, es muy caro.
Se requieren muchos puntos.
Prole
ne
Polipropileno sintético monofilamento color: azul chillante el más inerte calibre: DOS a 10-0
Prole
ne
Características:
resistente e
inerte
gran fuerza
tensil
se desliza
fácilmente
tiene
memoria
extremada
mente
suave
Usos:
en
infección
Cx plástica
Cx
cardiovascul
ar
PIEL (ideal)
Microcirugía
Seda
Multifilamento color: negro origen natural (gusano) seda desgomada Virgen: uso en oftalmología
calibre: OCHO a 9-0
Dérmica: piel en zonas de gran tensión
calibre: CERO a 5-0
fácil manipulación seguridad del nudo cicatrización más rápida
la mayor reacción tisular más flexible buena disponibilidad
más resistente
Seda
NO en vías urinarias y
biliares. NO en infección. Potencial tensil: 120 días Absorción: 2 a 3 años Calibre: CINCO a 9-0
Seda
Usos: anastomosis de vasos
grandes (5-0, 6-0, 7-0)
serosa del aparato digestivo
cierre de aponeurosis si no
hay infección ortopedia (calibres gruesos)
cierre general de piel (cero,
2-0. 3-0, 4-0) cirugía cardiovascular tejidos oculares (8-0, 9-0,
10-0) cirugía gastrointestinal
Aponeurosis: no absorbible con
mínima reacción tisular nylon
absorbible catgut crómico
dexon
Músculo: absorbible, laxo
catgut crómico
Paredes vasculares: no absorbible
sintético prolene
Piel: no absorbible
nylon
prolene
TCS: absorbible
catgut simple
dexon
vicryl
Peritoneo: absorbible
dexon
vicryl
catgut crómico
Tendones:
no absorbible
nylon
Pene,
escroto,
periné:
absorbible
catgut
crómico
Mucosa
digestiva:
absorbible
mucosas
urinarias y
biliares:
absorbible
catgut crómico
óseo:
no absorbible
alambre
Apert
ura
de
Paquete
s
Empaque externo No
estéril: se maneja con las manos
Empaque interno Estéril:
se maneja con guantes o
pinzas de traslado color distinto para cada
material señala tipo de hilo, calibre,
longitud hilo doblada o enrollado
sobre cartón o plástico
Gra
pas
Acero inoxidable Uso de engrapadora No malluga tejido Inertes Toma forma de B al
entrar al tejido.
Ventajas: menor tiempo cicatrización rápida cierre hermético uso en muchos tejidos
Desventajas: material muy caro requiere práctica
Ste
rils
trip
s
Aproximan tejido. De 3mm a 10 cm. Uso en tejido húmedo con una tensión mínima.
Mate
riale
s
Alte
rnativo
s de C
ierre
Broches:
metal
anticorrosivo
dejan cicatriz
grande
uso en
infección
Mallas:
rellenan
defecto
dacron y
nylon
Clips
Hemostáti
co absorbibl
e
Puente de
contenció
n de
suturas
Cera para
huesos
Malla
s
Puente
de
Conte
nci
ón
Clip
s Q
uir
úrg
icos
Cera
para
H
ueso
s
Aguja
s-Punta
s Cortante o
triangular:
corta el tejido
piel gruesa
cuero cabelludo
manos
pies
aponeurosis
Trócar o lanza:
facias
cartílago
Redonda o
cónica:
Hace un orificio
no corta
uso en tejidos
friables:
peritoneo
pared intestinal
pared vascular
NIÑOS
párpados
Espátula o
sable:
hacen una
hendidura
cirugía oftálmica
Aguja
s-C
uerp
o
Recta: piel se maneja con la mano
Curva: se maneja con porta agujas
planos profundos no lastima 5/8, 1/2, 3/8, 1/4
Mixta: manejo manual autopsias
Aguja
s-Inse
rción
Simple o
convencion
al:
costurera
oval,
acanalado
enhebrado
manual
Automático
o francés:
tejidos
delicados
Atraumática
: aguja
integrada al
hilo
orifico no se
agranda
desechables
más
prácticos
evitan
trauma
tisular
no se
esterilizan
no se
enhebran
Aguja
s C
ara
cteri
stic
as
Resistentes Rígidas Filosas. Diámetro acorde al hilo.
Forma y tamaño. Acero de alto contenido
en carbón. Precisión. Desechables y reusables.
Com
o S
e S
utu
ra?
Punto
s Sarn
off
Resistencia y afrontamiento a la piel.Músculo
Puntos Simples
ArteriasFijar drenaje (Penrose)
Punto
en X
Cuero CabelludoArteriasUréteres
Punto
en U
SalpingoclasiaVenasArteriasUréteresPeritoneo
Subderm
ico
Sutura continua intradérmica
Cirugía estética.
Complicaciones de Una Herida Quirúrgica
Sangrado Infección Dehiscencia Necrosis
Sangra
do
Hematoma Importante motivo de
alarma. Desde aposito compresivo
a ligaduras de vasos
sangrantes y dejar reabsorber. Sangrado interno,
importante, se valora por
el empeoramiento del
cuadro clínico y al sangrado excesivo de los
drenajes.
Seroma Colecciones liquidas de tipo
seroso o serosanguinolento.
No plantean problemas si no
se infectan. Se pueden evacuar con una
jeringa sin tener que abrir.
Si se infectan se tratan como
una herida infectada.
Se diagnostican porque el
paciente refiere molestias mas
o menos inespecificas en la
incisión, con sensación de
“tensión” o “abombamiento”
de la misma, y puede aparecer
febricula.
Infe
cció
n
Aparición entre el 3o y 6o día
del postoperatorio de:
dolor selectivo. Tumefacción. Eritema. Fluctuación. Olor. Aumento temperatura local.
Febrícula o fiebre. Diagnostico definitivo después
del cultivo del exudado.
Tratamiento: apertura de la herida.
Drenaje. Cura diaria. Antibioterapia sistémica de
apoyo. Cierre secundario.
Dehis
cenci
a
Solo afecta a piel. Puede suturarse por 2a
intención bajo anestesia local,
una vez resuelto el problema
originario y limpiado los
bordes de la sutura.
Evisceración aguda: Cuadro grave e indicación
quirúrgica urgente. Salida contenido abdominal a
través de la herida.
Se suele presentar como una
herida con bordes separados
y de la que exuda un liquido
claro de mas o menos
cantidad.
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