Objeto de

Estudio 4

Gaspar Iglesias Palacios

Incisiones Quirúrgicas

Definic

ión Del latín incedere,

cortar. Se le llama incisión a

sección metódica de

las partes blandas con

instrumentos cortantes.

Tipos

Longitudinal Eje mayor Transversa Perpendicular al eje mayor Oblicuas En sentido diagonal del

eje mayor

Tipos Semicirculares Tienen forma de arco

Fusiforme Tiene forma de huso

normalmente tiene tejido que se va a resecar

Más

Com

unes

Craneotomias Semicirculares forma de

herradura de concavidad inferior.

Cara Muy variables siempre tratando

de seguir las arrugas de la piel.

Cuello Transversal, semicircular de

concavidad superior

Tórax Toracotomia media longitudinal

Laterales y posterolaterales

semicirculares Gland. Mamaria es la fusiforme

• Media supra e infraumbilical• Paramedia derecha Supraumbilical• Paramedia derecha infraumbilical: Jalaguier• Transversa Lateral izquierda

Inci

siones

Abdom

inal e

s

• Kocher• Kehr• McBurney• Pfannenstiel• Marwedel• Lumbotomía

Cicatrización

Líneas

de L

anger

La piel, gracias a la

organización de las fibras

colágenas, presenta zonas

donde la elasticidad normal de

la piel se ejerce con menos

fuerza.

Perpendiculares a

la

contracción de los músculos de

la región. Las incisiones electivas deben

seguir las Líneas de Langer

para que la cicatriz sea más

favorable.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

FASE INFLAMATORIA FASE DE PROLIFERACION FASE DE MADURACIONFASE DE MADURACION

Fase

Infla

mato

ria

Ruptura inicial de los tejidos.

Se desencadena la agregación de las

plaquetas.

La cascada de la coagulación.

Vasoconstricción inicial. De esta manera se

forma

una barrera para impedir la contaminación

bacteriana y la pérdida de fluidos.

Se forma también una matriz intercelular

provisional,

que facilita la infiltración celular en la

herida.

Hemostasia

HERIDAliberación de enzimas

intracelulares

vasodilatación

aumento de la

permeabilidad

capilar

TEJIDO DAÑADO

PMN

fagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado

Amplifican la

respuesta inflamatoria

al actuar como

sustancias

quimiotácticas que

atraen a otras células

Fase

Infla

mació

n

Monocitos amplifican y controlan la

Respuesta inflamatoria.

Los macrófagos continúan:

Destruyendo bacterias

Desbridando la herida

Secretando citoquinas y factores de

crecimiento

Modulan la acción de los

queratinocitos para la epitelización,

de los fibroblastos y de las células

musculares lisas y células

endoteliales.

Este periodo

se caracteriza

clínicamente por calor, rubor, tumor y

dolor.

Fase

de

Prolife

ració

n

Se produce la reparación mediante:

Angiogénesis

Fibroplasia

Epitelización

Esta Fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lechoCapilar, fibroblastos , macrófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialurónico.

Tejid

o G

ranulo

so

Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granulación.

Al cuarto día comienza a invadir el defecto de la herida.

la matriz celular provisional

(compuesta por fibrina, fib

ronectina y proteoglicanos)Degradación

sustituida

FIBROPLASIA

Los macrófagos se encargan de liberar los mediadores de la

angiogénesis y la fibroplasia.

fibroblastos y en menor grado

las células musculares y epitelialessintetizan

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante 1 (TGF1) estimulan la proliferación de fibroblastos.

Cicatrizacnormal

Producción de colágeno EQUILIBRIO

Degradación de colágeno

colagenasa

LEUCOCITOS

Fase

de

Madura

ción

En esta fase se originan el

fenómeno de contracción de

la herida y la reorganización

de la matriz extracelular. Contracción de la Herida

Durante la segunda semana

de cicatrización

los

fibroblastos forman

microfilamentos de actina

Miofibroblastos interaccionan

entre sí y con la matriz

colagenasa producir la

contracción de la herida. Este proceso facilita la

cicatrización de la lesión,

aproximando los bordes del

defecto.

CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES

Familia de factores de crecimiento epidérmico

  Regeneración epidérmica y mesenquimal

F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas

F. de crecimiento transformante (TGF)

Macrófagos, células epidérmicas

Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas

F. de crecimiento epidérmico unido a heparina

Macrófagos Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas

Familia de factores de crecimiento fibroblástico

  Vascularización de la herida

F. de crecimiento fibroblástico basófilo

Macrófagos, células endoteliales

Proliferación fibroblástica y angiogénesis

F. de crecimiento fibroblástico acidófilo

Macrófagos, células endoteliales

Proliferación fibroblástica y angiogénesis

F. de crecimiento de queratinocitos

Fibroblastos Proliferación y motilidad de las células epidérmicas

CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES

Familia de factores de crecimiento transformante

  Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz

Factores 1 y 2 (TGF1 y GF2) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las células epidérmicas Quimiotaxis de macrófagos y fibroblastos Síntesis de matriz extracelular Remodelación

Factor de crecimiento 3 (TGF3) Macrófagos Efectos anticicatriciales

Otros    

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

Plaquetas, macrófagos, células epidérmicas

Proliferación fibroblástica y quimiotaxis Quimiotaxis y activación de macrófagos

Factores de crecimiento endotelial vascular

Células epidérmicas, macrófagos

Angiogénesis y ↑ de la permeabilidad vascular

Factor de necrosis (TNF) Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento

Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento

Fact

ore

s que

Influye

nFACTORES SISTEMICO

S

NUTRICIÓN

EDAD AVANZADA

ENFERMEDADES METABÓLICAS:

ESTADO CIRCULATORIO

GLUCOCORTICOIDES Y FÁRMACOS

FACTORESLOCALES

LA INFECCIÓN

FACTORES MECÁNICOS

CUERPOS EXTRAÑOS

EL TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y CLASE DE LA HERIDA

Suturas

Elección, Materiales, Usos, y

Tipos

Ele

cció

n

Cirujano: su preferencia.

Tiempo de absorción.

Tejido a suturar: Tipo resistencia Vascularización Disponibilidad Reactividad tisular Cicatrización

Cara

cterí

stic

as

Genera

les

Estéril. Absorción. Potencia tensil. Calibre: mas grueso: 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 mas delgado: 1-0, 2-0, 3-0 ,…, 11-0

Color Monofilamento y multifilamento.

Largo: 135 a 150 cms Precortado: 42.5cm, 45cm, 60cm

Monofilamento: una sola hebra no es capilar Multifilamento: varias hebras trenzadas

capilar favorece infección

Abso

rción

Rápida:

infección

(fagocitosis)

desnutrición

cáncer (alt

metab)

membranas

serosas

(húmedas y

vascularizadas

)

Lenta:

tejido

celular

subcután

eo

ancianos

paciente

inmunod

eprimido

Cla

sificació

n d

el

Mate

rial

Absorbible

tejido animal

degradado

por

fagocitosis

polímeros

sintéticos

degradado

por

hidrólisis

No Absorbible

de origen

animal

polímeros

sintéticos

Menor

reactividad

tisular.

NO se

degrada, se

ENCAPSULA.

Mate

riale

s A

bso

rbib

les

Origen animal: Catgut de submucosa de intestino de carnero

de serosa intestino de res

para tejidos que cicatrizan

rápido Origen sintético (polímeros) Dexon (ac. Poliglicólico)

Vicryl (poliglactin 910)

Catg

ut

Fácil manejo. Suave deslizamiento

entre tejidos. Nudo firme. Buena disponibilidad.

Intensa reacción tisular. Absorción condicionada

NO EN PIEL. Simple y Crómico

Catg

ut

Sim

ple

Color. Ámbar amarillento monofilamento y

multifilamento usos: ligadura vasos pequeños TCS

circuncisión

No en tejidos de alta

tensión. Calibres: TRES a 9-0 Potencial tensil: 5 a 10 días Absorción: 90 días

Catg

ut

Cró

mic

o

Color: pardo oscuro monofilamento y

multifilamento Usos: ligadura vasos gran calibre

peritoneo aponeurosis vías biliares vías urinarias pene escroto perine

Bañado con sales de

CROMO. Se conserva en alcohol.

Potencial tensil: 10-15 días Absorción: 120 días Calibre: TRES a 7-0 UNO a 0 sin aguja

Dex

on

Ac. Poliglicólico Color: Verde o beige Multifilamento Calibre:DOS a 7-0 Usos: planos profundos (cualquiera)

Dexo

n

Mínima

reacción

tisular.

Nudos

firmes.

Fácil

manejo.

Disponibili

dad baja.

Más fuerte

de todos los

absorbibles.

Potencial

tensil:

30 días

Absorción:

90 días

Vyc

ril

Poliglactin 910 monofilamento y multifilamento color: violeta o transparente. Reacción tisular mínima.

Calibre: DOS a 9-0

Vic

ryl

Más fuerte que el catgut. Nudos resistentes

Potencial tensil: 20 a 25 días Absorción: 90 días Usos: Cx oftalmológica,

plástica, GI, cierre general.

Otr

os

Mate

riale

s A

bso

rbib

les

Fascia lata: músculo del paciente

rellenar defectos reemplazado por

MALLAS Membrana de Cargile: ciego de Buey corregía heridas profundas Colágena (tendón de

bovino)

Mate

riale

s N

o

Abso

rbib

les

Alambre. Nylon. Prolene. Seda.

Ala

mbre

Acero inoxidable. Calibre: cuarenta (delgado) a

dieciocho (grueso)(40 a 18) Inerte Uso en Heridas

INFECTADAS. Gran resistencia tensil.

Ala

mbre

Desventajas:

corta los tejidos

no es elástico

nudos abultados

rompe los

guantes

se tuerce

difícil manejo

Usos:

Cx maxilofacial

Cx ortopédica

Neurocirugía

Reparación de

tendones

Esternón

Evisceración

posterior a Cx

abdominal

Nylo

nMonofilamento:

color: verde

y azul

calibre: DOS

a 11-0

usos:

microcirugía

cx oftalmológic

a

cx plástica

Multifilamento:

color negro

más resistente

menor reacción

tisular

más fácil manejo

calibre: UNO a

7-0

Nyl

on

Ventajas: Cicatriz mínima

Gran elasticidad Resistencia elevada a

la tensión Reacción tisular mínima Inerte Resiste capilaridad

Nyl

on

Desventajas: Monofilamento: difícil manejo NO en infección. Nudos se deshacen.

Disponibilidad, es muy caro.

Se requieren muchos puntos.

Prole

ne

Polipropileno sintético monofilamento color: azul chillante el más inerte calibre: DOS a 10-0

Prole

ne

Características:

resistente e

inerte

gran fuerza

tensil

se desliza

fácilmente

tiene

memoria

extremada

mente

suave

Usos:

en

infección

Cx plástica

Cx

cardiovascul

ar

PIEL (ideal)

Microcirugía

Seda

Multifilamento color: negro origen natural (gusano) seda desgomada Virgen: uso en oftalmología

calibre: OCHO a 9-0

Dérmica: piel en zonas de gran tensión

calibre: CERO a 5-0

fácil manipulación seguridad del nudo cicatrización más rápida

la mayor reacción tisular más flexible buena disponibilidad

más resistente

Seda

NO en vías urinarias y

biliares. NO en infección. Potencial tensil: 120 días Absorción: 2 a 3 años Calibre: CINCO a 9-0

Seda

Usos: anastomosis de vasos

grandes (5-0, 6-0, 7-0)

serosa del aparato digestivo

cierre de aponeurosis si no

hay infección ortopedia (calibres gruesos)

cierre general de piel (cero,

2-0. 3-0, 4-0) cirugía cardiovascular tejidos oculares (8-0, 9-0,

10-0) cirugía gastrointestinal

Aponeurosis: no absorbible con

mínima reacción tisular nylon

absorbible catgut crómico

dexon

Músculo: absorbible, laxo

catgut crómico

Paredes vasculares: no absorbible

sintético prolene

Piel: no absorbible

nylon

prolene

TCS: absorbible

catgut simple

dexon

vicryl

Peritoneo: absorbible

dexon

vicryl

catgut crómico

Tendones:

no absorbible

nylon

Pene,

escroto,

periné:

absorbible

catgut

crómico

Mucosa

digestiva:

absorbible

mucosas

urinarias y

biliares:

absorbible

catgut crómico

óseo:

no absorbible

alambre

Apert

ura

de

Paquete

s

Empaque externo No

estéril: se maneja con las manos

Empaque interno Estéril:

se maneja con guantes o

pinzas de traslado color distinto para cada

material señala tipo de hilo, calibre,

longitud hilo doblada o enrollado

sobre cartón o plástico

Gra

pas

Acero inoxidable Uso de engrapadora No malluga tejido Inertes Toma forma de B al

entrar al tejido.

Ventajas: menor tiempo cicatrización rápida cierre hermético uso en muchos tejidos

Desventajas: material muy caro requiere práctica

Ste

rils

trip

s

Aproximan tejido. De 3mm a 10 cm. Uso en tejido húmedo con una tensión mínima.

Mate

riale

s

Alte

rnativo

s de C

ierre

Broches:

metal

anticorrosivo

dejan cicatriz

grande

uso en

infección

Mallas:

rellenan

defecto

dacron y

nylon

Clips

Hemostáti

co absorbibl

e

Puente de

contenció

n de

suturas

Cera para

huesos

Malla

s

Puente

de

Conte

nci

ón

Clip

s Q

uir

úrg

icos

Cera

para

H

ueso

s

Aguja

s-Punta

s Cortante o

triangular:

corta el tejido

piel gruesa

cuero cabelludo

manos

pies

aponeurosis

Trócar o lanza:

facias

cartílago

Redonda o

cónica:

Hace un orificio

no corta

uso en tejidos

friables:

peritoneo

pared intestinal

pared vascular

NIÑOS

párpados

Espátula o

sable:

hacen una

hendidura

cirugía oftálmica

Aguja

s-C

uerp

o

Recta: piel se maneja con la mano

Curva: se maneja con porta agujas

planos profundos no lastima 5/8, 1/2, 3/8, 1/4

Mixta: manejo manual autopsias

Aguja

s-Inse

rción

Simple o

convencion

al:

costurera

oval,

acanalado

enhebrado

manual

Automático

o francés:

tejidos

delicados

Atraumática

: aguja

integrada al

hilo

orifico no se

agranda

desechables

más

prácticos

evitan

trauma

tisular

no se

esterilizan

no se

enhebran

Aguja

s C

ara

cteri

stic

as

Resistentes Rígidas Filosas. Diámetro acorde al hilo.

Forma y tamaño. Acero de alto contenido

en carbón. Precisión. Desechables y reusables.

Com

o S

e S

utu

ra?

Punto

s Sarn

off

Resistencia y afrontamiento a la piel.Músculo

Puntos Simples

ArteriasFijar drenaje (Penrose)

Punto

en X

Cuero CabelludoArteriasUréteres

Punto

en U

SalpingoclasiaVenasArteriasUréteresPeritoneo

Subderm

ico

Sutura continua intradérmica

Cirugía estética.

Complicaciones de Una Herida Quirúrgica

Sangrado Infección Dehiscencia Necrosis

Sangra

do

Hematoma Importante motivo de

alarma. Desde aposito compresivo

a ligaduras de vasos

sangrantes y dejar reabsorber. Sangrado interno,

importante, se valora por

el empeoramiento del

cuadro clínico y al sangrado excesivo de los

drenajes.

Seroma Colecciones liquidas de tipo

seroso o serosanguinolento.

No plantean problemas si no

se infectan. Se pueden evacuar con una

jeringa sin tener que abrir.

Si se infectan se tratan como

una herida infectada.

Se diagnostican porque el

paciente refiere molestias mas

o menos inespecificas en la

incisión, con sensación de

“tensión” o “abombamiento”

de la misma, y puede aparecer

febricula.

Infe

cció

n

Aparición entre el 3o y 6o día

del postoperatorio de:

dolor selectivo. Tumefacción. Eritema. Fluctuación. Olor. Aumento temperatura local.

Febrícula o fiebre. Diagnostico definitivo después

del cultivo del exudado.

Tratamiento: apertura de la herida.

Drenaje. Cura diaria. Antibioterapia sistémica de

apoyo. Cierre secundario.

Dehis

cenci

a

Solo afecta a piel. Puede suturarse por 2a

intención bajo anestesia local,

una vez resuelto el problema

originario y limpiado los

bordes de la sutura.

Evisceración aguda: Cuadro grave e indicación

quirúrgica urgente. Salida contenido abdominal a

través de la herida.

Se suele presentar como una

herida con bordes separados

y de la que exuda un liquido

claro de mas o menos

cantidad.