nosología clínica y quirúrgica de músculo esquelético

Dr. Rubén Garcilazo Osorio

Abisai Arellano Tejeda

NOSOLOGÍA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA DE MÚSCULO ESQUELÉTICO

TRAUMATOLOGÍA

1. CLASIFICACIÓN DE RAMÓN GUSTILO

En 1976 el célebre ortopedista Ramón B. Gustillo describió una clasificación de las fracturas abiertas en 3 grados. El mismo autor en 1984 subdividió el grado más severo en 3 subtipos y quedo conformada de la siguiente manera:

TIPO DESCRIPCIÓN

TIPO I FRACTURA ABIERTA CON HERIDA MENOR DE 1 cm Y LIMPIA.

TIPO IIFRACTURA ABIERTA CON HERIDA MAYOR DE 1 cm SIN DAÑO EXTENSO DE PARTES BLANDAS Y CONTAMINACIÓN

TIPO III FRACTURA ABIERTA CON HERIDA MAYOR DE 3 cm

TIPO III-AFRACTURA ABIERTA CON HERIDA MAYOR A 3 cm, DAÑO EXTENSO DE PARTES BLANDAS Y CONTAMINACIÓN. CAUSADA POR TAREAS AGRÍCOLAS*

TIPO III-BFRACTURA ABIERTA CON DAÑO EXTENSO DE PARTES BLANDAS, DENUDACIÓN DE PERIOSTIO Y EXPOSICIÓN ÓSEA. CAUSADA POR TAREAS DE GUERRA*

TIPO III-C FRACTURA ABIERTA CON UNA LESIÓN VASCULAR ASOCIADA. CAUSADA POR DESASTRES NATURALES*

* Datos proporcionados por el Dr. Garcilazo.

Se incluyen como categorías especiales del tipo III las variantes siguientes:

Fracturas abiertas ocurridas en medios agrícolas o rurales

Aquellas fracturas ocurridas en aguas de ríos o lagos con aguas albañales

Todas las fracturas producidas por PAF Aquellas fracturas por cuyo trazo se infiera

fueron producidas por traumatismos de alta energía

Todas aquellas fracturas abiertas ocurridas en ambiente de guerra o de desastres naturales

Para la clasificación se debe tomar en cuenta el grado de contaminación (bacterias, hongos, parásitos) de la fractura y herida, así como el tiempo de exposición al medio ambiente.

2. MANEJO INICIAL DE UNA HERIDA

VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE

A. Apertura de vía aérea

B. Buscar respiración

C. Controlar circulación

D. Déficit neurológico

E. Exposición de área afectada

A. APERTURA DE VÍA AÉREA

Por medio de la técnica “elevación del mentón”

Posición cervical depende de la edad del paciente:

Bebé neutralNiño neutral + (extensión)Adulto hiperextensiónEn trauma no hiperextensión,

elevación mandibular.

B. BUENA VENTILACIÓN

O – observoE – escuchoS – siento

Durante 5 – 10 segundos

DESCARTAR Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Hemotórax Masivo. Volet Costal. Herida Torácica

Abierta.

C. CONTROLAR CIRCULACIÓN

VERIFICAR PULSOAdulto y niño - arteria carótidaBebé - arteria braquial

Control de hemorragiaIdentificar el sitio de sangrado

y la causa.Métodos de contención:

presión directaelevación por arriba del nivel del corazónvendaje ajustado

D. DÉFICIT NEUROLÓGICO

ESCALA DE GLASGOW. (RESPUESTA OCULAR, VERBAL Y MOTORA)

Realizar una evaluación con la escala de Glasgow lleva mucho tiempo, es más rápido con AVDI

A – alertaV – verbal (estímulo)D – doloroso (estímulo)I – inconsciente

P – PUPILAS I – ISOCORICASR – REDONDASR – REACTIVASL – LUZ

¿ CÓMO SE LLAMA?

¿ DÓNDE ESTA? ¿ QUE DÍA ES HOY?

3 ESFERAS DEL CONOCIMIENTONO SE VALORA EN PACIENTES

QUE PRESENTAN

INTOXICACIÓN

E. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA

INICIALMENTE RETIRAR SÓLO LA ROPA NECESARIA PARA DETERMINAR LA PRESENCIA O AUSENCIA DE TRAUMA O LESIÓN.

VALORACIÓN DEL ESTADO NEUROVASCULAR DEL PACIENTE

PAQUETE VASCULAR- pulsos distales- llenado capilar normal 3 segundos- coloración normal rosado

obstrucción venosa moradoobstrucción arterial pálido

- temperatura

PAQUETE NERVIOSO- sensibilidad: estímulo con objeto

romo sobre dermatomas- reflejos osteotendinosos- movimiento

CONTROL DE UNA HERIDA

1. HEMOSTASIA:mediante presión directa sobre la herida con un lienzo limpio.

2. ENCONTRAR PUNTOS SANGRANTES PARA LIGAR O PINZAR

3. EXPLORACIÓN DE LA HERIDA4. BUSCAR DATOS DE TEJIDO ESFACELADO5. ASEPSIA DE LA HERIDA (lavado quirúrgico)

- se utiliza jeringa ASEPTO, solución fisiológica o agua estéril

- debridar el tejido hasta que se encuentre nuevamente sangrado siguiendo pliegues

de la piel y dejar bordes nítidos

6. PLANEAR CIERRE DE LA HERIDA. según la gravedad de la herida se optará por afrontar la piel ó realizar una sutura

- Afrontamiento: en heridas altamente contaminadas, ya

que permite el drenaje de secreciones en caso de presentarse infección.

Antes de 6 hrs se puede suturar, después de 8 no se sutura (¿¿7??)

NO SE SUTURAN HERIDAS POR MORDEDURA

FRACTURAS

Pérdida de continuidad de un hueso Clasificación:

CERRADAsin heridas a

partes blandas, piel

íntegra y leve

angulación.

ABIERTAhueso

expuesto, con daño a la

piel y paquete

neurovascular

EN TERRENO PATOLÓGICO

Por patología previa que ocasiona

pérdida de resistencia del

hueso

POR FATIGA(del joven recluta)

Por ejercicio excesivo, que

provoca traumatismo constante y

finalmente fractura.

POR APLASTAMIENTOLa energía pasa de una vértebra a otra

disminuyendo gradualmente, cuando una de ellas se queda con dicha energía sin pasarla a la vertebra subyacente, esta no resiste y se fractura

FRACTURA POR ESTALLAMIENTO

Debida a cargas axiales, la vértebra

absorbe toda la energía y al

fracturarse sus fragmentos se

desplazan produciendo lesión

medular.

3. TIPOS DE FRACTURAS

PUNTO DE VISTA ANATOMOPATOLÓGICO.Extensión.

1) fractura completa: afecta al hueso en todo su espesor

2) fractura incompleta: trazo de la fractura no abarca el hueso respetando integridad

SEGÚN LA DIRECCIÓN QUE ADOPTE EL TRAZO.Configuración.

a. Fractura transversa (simple o dentada)

b. Fractura oblicua (corta o larga)

c. Fractura espiroidal o helicoidal

d. Fractura con un tercer fragmento en alas de mariposa

e. Fractura multifragmentada

f. Fractura conminuta

4. FRACTURAS EN NIÑOS

FRACTURA EN TALLO VERDE:Como consecuencia a una fuerza angulatoria

que puede ocasionar un fallo por tensión en el lado convexo de la curva y sólo una incurvación del lado cóncavo

FRACTURA EN BOTÓN, TORUS O HEBILLA:También llamada fractura en bucle o rodete.Fractura debida a compresión, que puede sólo

“plegar” la delgada cortical que rodea al hueso esponjoso de la metáfisis.

5. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

INFLAMACIÓN EDEMA HEMATOMA

venoso – formación lentaarterial – formación rápida

Si arteria esta dañadano pulso

isquemia disminuye temperaturacolor azulosollenado ungueal

retardado

SÍNDROME COMPARTIMENTAL.

Conocido anteriormente como isquemia de Volkmann

Fenómeno producido por el aumento de presión causado por un edema progresivo en el interior de un compartimento osteofascial que pone en peligro la circulación de los músculos y nervios incluidos en él.

A consecuencia del aumento de contenido del compartimento o disminución de su volumen, o ambas cosas aumento de presión intracompartimental

Cuadro Clínico Dolor intenso después

de intervalo de anestesia

Palidez y frialdad de la piel

Tumefacción pastosa

Parestesia, hipoestesia y parálisis

Piel en cuero de tambor

Presión intracompatimental

Edema

Compromiso del flujo sanguíneo

El tratamiento es quirúrgico: FASCIOTOMÍAse realiza corte de aponeurosis por grados y entre cada corte se revisa el estado neurovascular distal

6. PERIOSTIO

Capa externa del hueso, de tejido conjuntivo denso fibroso y una capa celular interna que incluye células osteoprogenitoras.

FUNCIONES:

NutriciónCrecimiento

Remodelación Consolidación

7. FRACTURAS DE ACUERDO CON EL EJE AXIAL

Fracturas longitudinalescabalgamiento

diastasis Fracturas antero-posteriores

anterior

posterior

Fracturas lateralesexterna

interna

Fracturas anguladas

a) varob) valgoc) retrocurvatumd) antecurvatum

a b c d

8. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS EN FÉMUR Y HÚMERO

Fx. Capital

Fx. Subcapital

Fx. transcervicalFx. basicervicalFx. intertrocantéricaFx. trocantéricaFx. subtrocantérica

Fx. diafisiariaFx. Metafisiaria distal

Fx. Intercondílea

Fx. Unicondílea

Fx. Supracondílea

Fx. Supraintercondílea en

T ó Y

a) Subcapitalb) Transcervicalc) Basicervical

d) Intertrocantéricae) Subtrocantérica

9. CLASIFICAIÓN DE FRACTURAS EN PLANTILLAS TIBIALES

Fractura del platillo tibial externo Fractura del patillo tibial interno

Fractura de ambos platillos tibiales*Pueden ser con o sin desplazamiento

10. LUXACIONES

Lesión traumática que constituye la pérdida estructural de la estabilidad de una articulación

Provocada por factores físicos que fuerzan el rango de normal de movimiento articular

fallo por tensión en componentes óseos, cápsula fibrosa y

ligamentos

Cuando la pérdida de contacto entre las superficies articulares LUXACIÓN COMPLETA

Cuando el contacto articular se conserva en parte SUBLUXACIÓN Ó LUXACIÓN INCOMPLETA

11. CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES

ESGUINCE lesión articular que afecta a ligamentos y a cápsula,

producida por un movimiento forzado indirecto, sin que las superficies articulares pierdan

su contacto de modo permanente.

Esguince

Grado I

Grado II

Grado III

Desgarro leve.Distensión del tejido sin desorganización.

Desgarro moderado.Desgarro macroscópico y hemorragia.Se mantiene la continuidad de del ligamento, pero su fuerza se reduce de forma importante.

Rotura completa del ligamento

GRADO

I

GRADO

II

GRADO III

12. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

ETIOLOGIATraumatismo directo e indirectoGrupos de edad: adultos, jóvenesSexo: ♂ 2 : 1 ♀

ANATOMÍA PATOLÓGICA

CUADRO CLÍNICODolor intensoDeformidadAumento de volumenAlteración de la movilidad de la

extremidadPosible hematoma o equimosisSigno de la tecla

DIAGNÓSTICO Clínico, apoyado en signos y síntomas Radiografía A-P del hombro correspondiente

o comparativa de ambos hombros.

TRATAMIENTOGrado I reposoGrado II mantener clavícula en

descenso y reposoGrado III Quirúrgico

clavos roscados a través del acromion, la articulación acromioclavicular y penetrando en la clavícula.

13. LUXACIÓN GLENOHUMERAL

ETIOLOGÍATraumatismo directo e indirectoGrupos de edad: adultosSexo: ♂ 2: 1 ♀

ANATOMÍA PATOLÓGICAAnterior (95%)PosteriorIntratorácica

CUADRO CLÍNICODolorDeformidadAlteración de

movilidadSigno de la

charretera

Lx glenohumeral anterior: probable compromiso neurovascular distal

Lx glenohumeral posterior: sin conpromiso neurovascular distal

Lx glenohumeral intratorácicaPosible neumo o hemotóraxcolapso pulmonar ruptura pleural

SIRPA

urgencia Qx

Tx liberar cabeza humeral por reducción cerrada

DIAGNÓSTICO Clínico signo de la charretera Radiográfico A-P y transaxilar

TRATAMIENTO

Lx glenohumeral anterior y posterior:

REDUCCIÓN DE KOCHER

Flexión del codoTracciónAbducciónCircunducción interna

14. LUXACIÓN DE CODO

ETIOLOGÍATraumatismo directo e indirectoGrupos de edad: adultosSexo: ♂ 2-3 : 1 ♀

ANATOMÍA PATOLÓGICAAnteriorPosteriorLateral / MedialDivergente

CUADRO CLÍNICODolorDeformidad dependiente del tipo de

luxaciónProbable compromiso neurovascular

distalInmovilidadPosible Síndrome Compartimental

DIAGNÓSTICO Clínico Radiográfico A-P y lateral del codo afectado

TRATAMIENTO

Reducción

Lx posterior tracción y contratracción

Luxación anterior hiperflexxión y descenso

Lx lateral o medial tracción y contratracción guiando y desplazando

Lx divergente tracción y contratracción guiada

15. LUXACIÓN DE CADERA

ETIOLOGÍATraumatismo directo e indirecto de alto impactoGrupos de edad: adultos jóvenesSexo: ♂ 2 : 1 ♀

ANATOMÍA PATOLÓGICAPosterior (95%)Anterior (5%)Obturatriz (<1%)

CUADRO CLÍNICO

Lx Posterior Lx Anterior Lx Obturatriz

DOLOR

DEFORMIDAD Posición púdicaPosición

impúdica o de la corista

Posición de la corista y aparente

acortamiento de la

extremidad

PROBABLE COMPROMISO NVD

Neurológico, tracción al N.

ciático

Vascular, paquete femoral

Neurológico, tracción del N.

obturador

IMPOSIBILIDAD FUNCIONAL

DIAGNÓSTICO Clínico posición Radiográico A-P (3 tipos)

Evaluar lesión acetabular en lx obturatriz:•Alar•Obturatriz•Lowestein (en pata de rana)

TRATAMIENTO

MANIOBRA DE BIGELOW (luxación posterior)

Flexión 90° caderaFlexión 90° rodillaTracciónHiperflexiónRotación internaCircunducción con extensión

Convertir Lx anterior de cadera en posterior y realizar la maniobra de Bigelow

MANTENER AL PACIENTE CON TRACCIÓN DESPUÉS DE LA REDUCCIÓN

DISMINUYE EL RIESGO DE NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL

4 SEMANAS MÍNIMO

16. INMOVILIZACIONES

DEBEN REALIZARSE EN POSICIONES FISIOLOGICAS

CODO 90°

HOMBRO Eje lateral 0°

MUÑECA Discreta dorsiflexión

CADERA 0°

RODILLA 0° - 15° flexión

TOBILLO Relación pierna pie 90°

YESOS

FÉRULA

EDEMA

APARATO DE YESO

SIN EDEMA

POSICIÓN ANTIEDEMA

+ ANTI -INFLAMATORIOS

VENDAJE DESAULT

Indicaciones niñosadultospacientes no neurológicos,

no quirúrgicos, no encamados.

sin patología toraco-abdominal

VENDAJE GILCHRIST

Indicaciones:

adultosancianospacientes

encamadospacientes

neurológicoscon patología toraco-abdominalpacientes quirúrgicosmujeres lactando

NO NIÑOS!!

VENDAJE JONES compresivo y distributivo

17. IMPLANTES

CLAVOS

TORNILLOS

PLACAS

PRÓTESIS

ALAMBRE

CEMENTO

KIRSCHNER STEINMANN

Delgados Gruesos

En huesos largos y delgados En huesos gruesos

Diámetro 0.035 - 0.045 – 0.062 Diámetro 1.98 – 4.47

ds

FIJADOR EXTERNO Estabilidad Compresion Distracción Alineación Evita movimiento Elonga hueso

Fijador de Ilizarov

Ventajas:Incisiones mínimas en pielManejo de partes blandas

TORNILLOS

CORTICAL

GRUESOS

4.5 x 20-70mm

DELGADOS

3.5 x 10-70mm

MALEOLARES

4.0 x 20-70 mm

CANULARES

CX de cadera

ESPONJOSA

6.5 x 30-90 mm

LA ROSCA DEBE CRUZAR EL TRAZO DE LA FRACTURA

PLACAS DELGADAS

TERCIO DE CAÑA

GRUESAS DE COMPRESIÓN DINÁMICA (DCP)

ANGULADAS CONDILARES 95° Y 130°

ESPECIALES DE BUTRES EN L O T EN CUCHARA EN TRÉBOL TIPO COBRA

PLACAS

DELGADAS GRUESAS ANGULADAS

Tipo Tercio de cañaDCP

Reconstrucción

Condilares

Medidas < 1 mm grosor

4 mm grosorAnchas

20mmAngostas

16mm

4 mm grosor

Radio, cúbito, clavícula, peroné

Fémur, húmero, tibia

Fémur, húmero

CERCLAJE alambre

18. PRÓTESIS

PARCIALES

THOMPSON MOORE38 – 53 mm

TOTALES