nefropatía diabética alvarado robles lluvia mixlitzin martínez de uña juan carlos

Nefropatía Diabética

Alvarado Robles Lluvia MixlitzinMartínez De Uña Juan Carlos

Patogénesis

Mecanismos

•Metabólicos•Hemodinámicos

Asociados a desbalance humoral y predisposición genética

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

Mecanismos Metabólicos

• Vía de los polioles• Vía de la glicosilación no enzimática• Vía de la formación de radicales libres de O2

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

Vía de los polioles

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

A nivel tubular

• ^producción de colágeno IV y fibronectina en MB

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

Vía de las pentosas

síntesis de Novo

síntesis de cíclinas

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

hiperfiltración/microalbuminuría

macroalbuminuria/insuficiencia renal

Capilar normal

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

Vía de glicosilación no enzimática Glucosa reacciona con los residuos epsilónámino (NH3+)Conjugado (horas)

glucosa y proteína

hiperglicemia persiste(días)

HbA1c

Glucemia normaliza Persiste

Hiperglicemia (años)

Separación glucosa ROS

dicarbonilos oxidantesglioxal y 3-deoxiglucosona(agentes glicantes)

unión a una sola proteína (pirralina y N-carboximetil-lisina)

N-carboximetil-lisina con una segunda proteína

Irreversible (décadas)

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

Vía de Glicosilación no enzimática

Normalmente los PFGA se eliminan pero en DM, falla renal y envejecimiento se acumulan

•Activan mensajeros secundarios como PKC•Hipertrofia celular (^síntesis de matriz extracelular PDGF)•Túbulo proximal aumenta expresión de mARN para colágeno IV y I•En subendotelio, Inhiben síntesis de NO y atenúan acción

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

Formación de radicales libres de O2

Aumento del NADH y disminución del NADPH por enzima aldosa-reductasaROS y RLO

•Daño oxidativo en diversas moléculas incluyendo el DNA (células mesangiales y endoteliales)•Activación e inducción de moléculas proinflamatorias (DAG, PKC, NF-kB, MAPK) angiotensina y endotelina•Activación de la vía de las hexosaminas, lo que genera substratos para la glicosilación de proteínas as como defectos en la secreción y acción de la í́�insulina •Cambios en la actividad de enzimas como la sintetasa de óxido nítrico

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/nutricion/NutricionPDF/ComplicacionesCronicas.pdf

PREDICTOR INICIAL DE ND

HALLAZGO NO UNIVERSAL

↑ R

ESIS

TEN

CIA

VASC

ULA

RIN

TRAR

REN

AL

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Hiperplasia e HipertrofiaHiperplasia

e Hipertrofia

HOMBRE: 70 ± 14mL/min/m2

MUJER: 60 ± 10mL/min/m2

Genètica intrìnseca

Microambiente local

GF

CA RENAL

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Hipertrofia e Hiperplasia Tubular

TGF-

PDGFAng II

Hipertrofia por síntesis

proteica mesangial y

tubular

Proliferación del fibroblasto

túbulo intersticial

PFGA

Efecto proliferativo de células:•mesangiales •fibroblastos •cels. Tubular distal

FGF

LEPTINA

+ síntesis+ receptores

Fibrosis túbulo intersticial y

glomeruloesclerosis

Insulina

IGF-I+

ENDOTELINA

Macrófagos – 1

Activación de sist. Hormonal vaso

activo, citocinas, factores

quimiotacticos

TNF- + resistencia

Facies caquéctica

HGF

EGF

Comparten mismo receptor EGFR

+

Disfunción Renal

FIBROBLASTOCÈLULAS DENDRÌTICAS

MACRÒFAGOS

LINFOCITOS???

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

CÉLULA MESANGIAL +

HIPERGLICEMIA:

•Síntesis incrementada•Reducida degradación•Producción citocinas pro escleróticas•Carga excesiva de proteínas inflamación y fibrosis•Vasoconstricción pos glomerular con rarefacción capilar peri tubular, isquemia tubular y atrofia •Reducciòn MP

Todo conduce a la degeneración final del nefron con perdida de la filtración

AUM

ENTO

ME

MES

ANG

IO

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

EstadioEstado-Nombre

Diabetes

Tiempo de evolución

Principal cambio estructural Albuminuria

Tasa de Filtración

glomerular

Presión arterial

1.- Hiperfunción

renal

Tipo 1Tipo 2

Al momento del Dx

Tamaño renal aumentado e hipertrofia glomerular/

Usualmente normalo aumentado

Puede estar aumentada/

Usualmente normalHiperfiltración Usualmente

normal

2.- Nefropatía Diabética

Silente

Tipo 1Tipo 2 2-5 años

Engrosamiento de la membrana basal e

hiperplasia mesangial/ Igual

Normal/Normal Normal a alta Normal

3.-Nefropatía Diabéticaincipiente

Tipo 1Tipo 2 8-15 años

Similar al 2 con hialinosis arteriolar/

Similar al 2

Microalbuminuría en el 21%. El 80%

progresan a estadio 4/

Microalbuminuríaen el 40%. El 20%

progresan a estadio 4

Normal a alta

Normal elevada/

Usualmente elevada

>3mmHg/año

4.-Nefropatía Diabética

Establecida

Tipo 1Tipo 2 10-20 años

Glomeruloesclerosis, nódulos mesangiales y

fibrosis túbulo intersticial/Glomeruloesclerosis y

severa hiperplasia mesangial

Macroalbuminuria frecuentemente

nefrótica

Disminuida(≤5-10ml/min/

año)

Usualmente elevada

5.-IRCA †

Tipo 1Tipo 2 ≥20 años

Glomeruloesclerosis severa/

Glomeruloesclerosis severa

Macroalbuminuria frecuentemente

nefrótica <15ml/min Hipertensión

arterial

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20médica/2009/5%20sept/10_Dr_Fierro-10.pdf

Correlación entre estructura y función