mujer joven con hipercalcemia - sendimadsendimad.org › sesiones ›...

MUJER JOVEN CON HIPERCALCEMIA

Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Puerta de Hierro

Margarita Rodríguez López21 Febrero 2008.

ANTECEDENTES PERSONALES

Natural de Rumanía Exposición a

Radiación en 4º mes de

gestación (Chernobyl)

Nefrolitiasis Oxalato Cálcico

Sin Antecedentes Familiares

ENFERMEDAD ACTUAL

1996 (10años) Nefrolitiasis

Oxalato CálcicoHemitiroidectomía Derecha + Paratiroidectomía Inferior DerechaHiperparatiroidismo Primario

CalcioFósforo

PTH ≈ 1000 pg/mL

Hipercalcemia persistente

2ªIQx Sept 2000

3ªIQx Mayo 2002

1ª CONSULTA: DICIEMBRE 2002

Calcio 11,1mg/dL

Fósforo 2,5 mg/dL

PTHi 372,3 pg/mL

Creatinina 0,8mg/dLCalcio en orina

24h 298

ECO RenalNefrolitiasis bilateral sin

dilatación vía

PRUEBAS DE IMAGEN

MIBICaptación

Inferior Derecha

ECOAdenoma Inferior

Derecho

IQx Noviembre 2003Nódulo inferior derecho de 2,5 gramos

en tejido graso subcutáneo

JUICIO DIAGNÓSTICO

Estudio histológico

Alta tasa de actividad mitótica

IHQ intensa para ciclina

Criterios citoarquitecturales de agresividad

Carcinoma de paratiroides

Calcio 12,1mg/dLFósforo 2,3 mg/dLPTHi 373 pg/mL

MIBI (Mar 04)Captación Inf-

Dcha

TC (Dic 03)Sin Hallazgos

POSTOPERATORIO

RM (Feb 04)Nódulo de 1cm región Inf-Dcha

5ª INTERVENCIÓN

IQx Abril 2004Disección cadenas ganglionares

Hemitiroidectomía izquierdaExtirpación grasa tímica

Sin hallazgos de tumoración

Estudio histológico

Exéresis paratiroides inferior izquierda

No adenopatías

¿Nódulo paratiroideo derecho parcialmente encapsulado con

degeneración quística de 9x6mm?

• ECO (Nov04) Sin Hallazgos

• MIBI (Mar06) No captación• RM (Mar07) Imagen

quística laterocervical dchaNo mts hepáticas

• 18-FDGPET-TC (Ago06) Adenopatías inflamatorias• Gamma ósea (Dic05)

No mts

POSTOPERATORIO

Bioquímico

Clínico

No localización

• Astenia leve• Cólicos renales

frecuentes• Poliuria-Polidipsia

• Nicturia de 2 ocasiones

• No dolores óseos

• Enfermedad persistente

• Niveles de Ca, P y PTH ≈

EVOLUCIÓN DE LA CALCEMIA

6789

1011121314

01/1

0/20

03

01/0

4/20

04

01/1

0/20

04

01/0

4/20

05

01/1

0/20

05

01/0

4/20

06

01/1

0/20

06

01/0

4/20

07

01/1

0/20

0750100150200250300350400450

Calcio (mg/dL)PTH (pg/mL)

Alendronato

Cinacalcet

Cinacalcet150 mg/día

EVOLUCIÓN DE LA DMO

-3,5-3

-2,5-2

-1,5-1

-0,50

01/0

1/20

04

01/1

0/20

06

01/0

9/20

07 …1/3 RadioCaderaColumna Lumbar

Resumiendo...

HPTP por Carcinoma de paratiroides. Persistencia de enfermedad tras 5

intervenciones quirúrgicas. Enfermedad no localizada en las pruebas

realizadas. Hipercalcemia en tto con cinacalcet. Nefrolitiasis. Cólicos de repetición. Osteoporosis

ASUNTOS PENDIENTES

Estudio MEN1Negativo

PET11CMetioninaSolicitadoEstudio HRPT2

Solicitado

Carcinoma de Paratiroides

Novedades en patología molecular y tratamiento de la hipercalcemia con cinacalcet

Introducción

Enfermedad rara Novedades patogénesis Novedades diagnóstico histológico Novedades tratamiento hipercalcemia Dudas tratamiento correcto Dudas necesidad de screening

Nadie tiene ni idea

Prevalencia

0

1

2

3

4

5

Sch

antz

Cal

andr

aM

cKeo

wn

Sm

ith

Tri

go

nis

Coh

n

Wan

gM

cCan

ce

Ob

ara

Wyn

ne

Iaco

bon

e

To

tal

1,7 %

Epidemiología

Edad ≈ 50 años ≈ M:F

¿Diferencias étnicas?

Tendencia¿↑≈↓?

Etiología

Luz solar Hiperparatiroidismo primario

Irradiación cervical

Formas genéticas (HPT-JT)

Hiperparatiroidismo secundario

Enfermedad celiacaIRT

Genética I

G1

SCiclina D1/PRAD1

Genética II

Ciclina D1/PRAD1

WNT

-Hyx/Parafibromin

G1

S

Formas familiares

66-100% Somática

≈ 20% Germinal

HPT-JT

HPTP

10-15% Carcinoma

30% Osteomas

Alteraciones Renales

– Convencional– IHQ– Molecular

Diagnóstico

– Clínico– Bioquímico– Imagen

Preoperatorio

Intraoperatorio

Histológico

Diagnóstico Clínico (sospecha)

Calcio

Af. ÓseaP. vocal

Af. RenalMasaPTH

SíntomasEdadF:M ratio

>14mg/dL

Ocasional34-91%32-80%30-76%

↑↑↑

>95%481:1

Carcinoma

<14mg/dL

Excepcional<5%

4-18%Excepcional

↑

<20%55

3.5:1HPTP Benigno

Diagnóstico Bioquímico

Diagnóstico por imagen

US

CT

MIBI

PET C11Met

Diagnóstico intraoperatorio

Aspecto Infiltración

Paratiromatosis

‘Sticky’ Adenoma

GrandeFirme

LobuladoGrisáceo

PequeñoUniforme

Rojizo

28%

Shantz y Castleman

Metástasis

Diagnóstico histológico I

Invasión local

Diagnóstico

i) Patrón trabecularcon bandas fibrosas

ii) Invasión capsular o vascular

iii) Índice mitótico

Fibrosis

Patrón trabecular

Necrosis

Atipia nuclear

↑ Índice mitótico

Características

Diagnóstico

Bandas fibrosas Patrón trabecular

Invasión vascularAtipia nuclear

Diagnóstico histológico II

Ciclina D1

IHQ

Parafibromina

90% Carcinomas

10% Adenomas

≈ 0% Carcinomas

≈ 99% Adenomas

Adenomas quísticos

HPT-JT

Células oxifílicas

Hiperplasia

Adenoma

Carcinoma

Carcinoma

Técnica Quirúrgica

Diagnóstico

Explorar 4 glándulas

‘En bloc’

Hemitiroidectomía ipsilateral

Linfadenectomía

Recurrente

Historia Natural

52% a 10 años 82% a 10 años

Historia Natural

17 meses 46 meses

Factores pronósticos

Clínicos

Histológicos Kaneyama

Bondeson

OtrosCirugía

Reintervención quirúrgica

Radioterapia

RT 40-45Gy

A&W 63.2 (12-156)

Radioterapia

RT Adyuvante RT• No ‘en bloc’

• ‘spillage’• márgenes

<2mm• No

hipocalcemia• PTH < 50%

• mal pronóstico

• Enfermedad progresiva irresecable

locorregional

• Ausencia control calcio

Quimioterapia

Escasa experiencia

Vincristina + Ciclofosfamida + Actinomicina D

Adriamicina + Ciclofosfamida + 5FU

DTIC

DTIC + Ciclofosfamida + 5FU

Metotrexate + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Lomustina

Control de la hipercalcemia

↓1,7 mg/dL

↓>1mg/dL 62%

Normalización

66% Náuseas