[mm2015-4-91] jan tatoń, leszek kryst: patofizjologiczna, medyczna i społeczna problematyka pracy...

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

91

JAN TATOŃ1, 2, LESZEK KRYST3

PATOFIZJOLOGICZNA, MEDYCZNA I SPOŁECZNA PROBLEMATYKA WYMAGAJĄCEJ WYSIŁKÓW

FIZYCZNYCH PRACY ZAWODOWEJ U OSÓB Z CUKRZYCĄ

PATHOPHYSIOLOGICAL, MEDICAL AND SOCIAL PROBLEMATICS OF CONNECTED WITH REGULAR, PHYSICAL EFFORTS PROFESSIONAL WORK IN PERSONS WITH DIABETES MELLITUS

1. Warszawski Uniwersytet Medyczny, 2. Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej,

3. Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy.

STRESZCZENIE. Osoby z cukrzycą napotykają wiele życiowych problemów, które należy rozwiązywać w zgodności z celami i zaleceniami medycznymi. U wielu z nich jest to problem wyboru i wykonywania pracy zawodowej z codziennymi wysiłkami fizycznymi. Podobną okolicz-nością jest uprawianie niektórych sportów.Praca fizyczna związana z zawodem i stanowiskiem pracy jest często dla osób z cukrzycą podstawą życiowego utrzymania.Cukrzyca może pojawiać się przed wyborem zawodu i stanowiska pracy obciążonej wysiłkami fizycznymi lub w czasie jej wykonywania. W jego opiece diabetologicznej pojawia się wtedy potrzeba oceny patofizjologicznego i klinicznego wpływu pracy fizycznej na indywidualnie scharakteryzowaną cukrzycę.W opracowaniu przedstawiono kolejno omówienia metod oceny zdolności do wykrywania pracy fizycznej, adaptacji metabolicznej i hemo-dynamicznej do wysiłków fizycznych, sposobów oceny intensywności wysiłków fizycznych w relacji do indywidualnie określonej wydolności fizycznej.W drugiej części opracowania przedstawiono dyskusję klinicznego znaczenia wysiłków fizycznych dla przebiegu cukrzycy oraz zasady wyboru i praktykowania odpowiedniego zawodu.Problemy te mają istotne znaczenie w praktyce leczenia i rokowania w cukrzycy.

Słowa kluczowe – Cukrzyca, praca fizyczna, patofizjologia, metody diagnostyczne, wybór zawodu, trening sportowy.

SUMMARY. Persons with diabetes mellitus encounter many life problems, which have to be solved in the concordance with medical aims and therapeutic recommendations. Selection of profession and type of work, adapting the professional activites to the medical, social and economical circumstances is also the responsibility of the physicians. Work connected with every day, professional, physical efforts creates special needs in this area.Diabetes mellitus may exist before selecting the type of profession and character of work or may appear later during practice of the earlier selected profession. In both situations it creates specific problems in diabetological care as the need for the new pathophysiological assess-ments and specification of the physical work influence on the diabetes mellitus clinical status.Therefore the following topics were presented and discussed: 1. methods of the individual physical efficiency assessment, 2. metabolic adaptation to physical efforts connected with profession, 3. hemodynamic changes, 4. methods of establishing relation between intensity of physical efforts and individual, physical efficiency of the person with diabetes mellitus.All these problems influence the practical diabetes mellitus care.

Key words – Diabetes mellitus, physical professional work, methods of diagnosing physical efficiency, pathophysiological and clinical adaptations, sport training.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

92

Podobnie jak różne formy i sposoby dostarczania ener-gii do ustroju czyli żywienie osób chorych na cukrzycę, tak-że praca, a więc różne formy i sposoby zużywania energii przez ustrój cho rego na cukrzycę, zawiera w sobie wiele aspektów modulujących cało kształt metabolizmu. Można je wykorzystać do celów leczniczych lub też, przez zanie-dbanie, dopuścić do ujawniania się klinicznie szkodliwych skutków pracy.

OCENA ZDOLNOŚCI DO WYKONYWANIA PRACY FIZYCZNEJ

Z licznych obserwacji wynika, że wykonywanie cięż-kich wysiłków fizycznych przez chorych na cukrzycę połą-czone jest z ryzykiem gwałtow nych zaburzeń homeostazy w postaci hipoglikemii lub hiperglikemii i hiperketonemii, może też prowadzić do ostrych powikłań sercowo-naczy-niowych, ze względu na częstość występowania łącznie z cukrzycą choroby wieńco wej i nadciśnienia tętniczego.

Z drugiej strony wiadomo jest, że praca mięśniowa może wywierać korzystny wpływ na stan zdrowia cho-rych na cukrzycę; mięśnie pracujące mogą wykorzysty-wać glukozę z krwi przy minimalnym stężeniu we krwi insuliny, wysiłki fizyczne prowadzą więc do zmniej-szenia zapotrzebowa nia na insulinę. Wiadomo także,

że ograniczenie aktywności ruchowej po woduje zmniej-szenie wydolności fizycznej, co prowadzi do zwiększenia „obciążenia fizjologicznego” przy wykonywaniu nawet małych wysiłków fizycznych, nie uniknionych w życiu codziennym. Ograniczenie aktyw ności ruchowej stanowi ponadto czynnik ryzyka choroby wieńcowej i oty łości. Tak więc mało uzasadnione byłoby dążenie do maksymalnej elimi nacji wysiłków fizycznych w pracy zawodowej cho-rych na cukrzycę, na tomiast istotnym problemem jest usta-lenie fizjologicznych kryteriów ich tolerancji przydatnych przy kwalifikacji do pracy.

Zdolność do wykonywania ciężkiej lub długotrwałej pracy mięśniowej bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących jego rozwój zabu rzeń homeostazy określa się jako ogólną wydolność fizyczną. U ludzi zdro wych naj-częściej stosowanym i ma ogół wystarczającym dla celów prak tycznych sposobem oceny wydolności fizycznej jest pomiar maksymal nego pochłaniania tlenu przez organizm (VO2 max) (tab� 1)�

Zdolność pochłania nia tlenu jest też często utożsamia-na z pojęciem wydolności fizycznej. Określenie maksy-malnego pochłaniania tlenu nie tylko umożliwia łatwe wyliczenie (na podstawie równoważnika energetycznego tlenu) wielkości największego obciążenia wysiłkowego, przy którym zapotrzebowanie tlenowe organizmu może

Tab. 1. Wyniki pomiarów VO2 max (średnie i odchylenie standardowe) u chorych na cukrzycę w zestawieniu z wartościami charakteryzującymi ludzi zdrowych (wg Motyki i Kozłowskiego, 1976 – dane nie publikowane).

Płeć, wiek i liczebność grup chorych na cukrzycę

VO2 maxchorych na cukrzycę

VO2 maxludzi zdrowych

w l/min w ml/min na kg w l/min w ml/min na kg

Mężczyźni18-22 latn = 26

2,2 ± 0,381,6 – 2,8

34,0 ± 5,027 – 45

3,1 ± 0,7 44,5 ± 9,5

Mężczyźni23-35 latn = 16

2,5 ± 0,521,7 – 3,4

37,2 ± 5,927 – 48

3,0 ± 0,6 42,0 ± 8,0

Mężczyźni36-55 latn = 17

2,2 ± 0,501,5 – 3,2

30,0 ± 8,120 – 47

2,6 ± 0,7 37,0 ± 7,0

Kobiety18-22 latn = 12

2,0 ± 0,301,5 – 2,6

32,0 ± 8,021 – 41

2,2 ± 0,3 39,4 ± 8,0

Kobiety23-40 latn = 9

2,0 ± 0,331,6 – 2,5

32 ± 6,520 –37

2,1 ± 0,4 32,5 ± 5,5

Kobiety41-55 latn = 9

1,7 ± 0,311,4 – 1,9

29 ± 5,621 – 34

2,0 ± 0,4 30,5 ± 6,0

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

93

Ryc 1.

Maksymalne pochłanianie tlenu (Vo2 max) u mężczyzn chorych na cukrzycę (dane indywidualne) w zestawieniu z wartościami średnimi u ludzi zdrowych.

l/min

Mak

sym

alne

poc

hłan

iani

e tle

nu

20 30 40 50 60 lat Wiek badanych

2,0

3,0

być pokrywane, ale również przewidywanie reakcji orga-nizmu na mniejsze obciążenia (submaksymalne). U ludzi zdrowych podobne są reakcje na wysiłki, podczas których zapotrzebowanie na tlen stanowi taki sam procent indy-widualnych wartości maksymalnego pochła niania tlenu. Przy takim samym obciążeniu względnym (% VO2 max) po dobny jest więc wzrost częstości skurczów serca, ciś-nienia tętniczego, wentylacji płuc, temperatury ciała, po-dobny przebieg procesów meta bolicznych, wzrost stężenia mleczanu we krwi, stopień aktywacji neuro hormonalnych czynników związanych z regulacją przemiany materii (1).

ZAPOTRZEBOWANIE NA TLEN A WYDOLNOŚĆ W PRACY FIZYCZNEJ

Doświadczalnie ustalono, że ludzie zdrowi mogą przez dłuższy czas wykonywać pracę bez głębszych zaburzeń homeostazy, jeśli zapotrzebo wanie na tlen nie przekracza 50% VO2 max. Późniejsze badania doprowadziły do zmia-ny tego wniosku, wykazano, że praca o obciążeniu 50% VO2 max może być istotnie długotrwale wykonywana bez znacznego zmęczenia i zakłóceń równowagi środowiska wewnętrznego tylko przez ludzi, których charakteryzuje duża wydolność fizyczna (VO2 max > 3,5 l/min); u ludzi o średniej wydolności (VO2 ≈ max 3,0 l/min) poziom ten obniża się do 40% VO2 max, a dla ludzi o małej wydolno-ści (VO2 max < 3,0 l/min) nie przekracza 30% VO2 max� Obserwacje te stanowią pod stawę kryteriów dopuszczal-ności obciążeń wysiłkowych w pracy zawodo wej dla ludzi zdrowych. Przyjmuje się więc, że ludzie zdrowi o dużej

wydol ności mogą wykonywać pracę ciągłą o obciążeniach, przy których zapotrzebowanie na tlen nie przekracza 50% VO2 max, natomiast dla ludzi o średniej i małej wydolności poziomy dopuszczalnych obciążeń wynoszą odpowiednio 40 i 30% ich maksymalnego pochłaniania tlenu (ryc. 1).

Wyliczenia wielkości obciążenia względnego (% VO2 max) przy róż nych czynnościach pracy zawodowej można dokonać, mierząc pochłania nie tlenu przez pracowników w trakcie ich pracy lub wyliczając za potrzebowanie na tlen na podstawie opracowanych danych dotyczących kosztu energetycznego różnych typowych czynności.

VO2 max można mierzyć metodą pośrednią na podstawie częstości skurczów serca podczas wysiłków submaksymal-nych o znanym obciążeniu (wykonywanych na cykloer-gometrze lub tzw� step-test), posługując się nomogramem Astrand-Ryhming. Orienta cyjnie wielkość obciążenia względnego można ocenić na podstawie częs tości skur-czów serca podczas pracy: przy obciążeniu równym 50% VO2 max częstość skurczów serca wynosi w przybliżeniu 130-140 sk./min, przy 40% — 120-130 sk./min, a przy 30% VO2 max — 110-120 sk./min.

U ludzi chorych przy ocenie zdolności do pracy nie moż-na ograniczyć się do prostego porównywania wielkości zapotrzebowania na tlen z maksy malnym pochłanianiem tlenu. Niezbędne jest zbadanie reakcji tych ludzi na różne obciążenia i na podstawie tych bezpośrednich pomiarów ustale nie zakresu obciążeń, które mogą oni wykonywać bez zakłóceń homeosta zy. Postępowanie takie określa się jako ocenę tolerancji wysiłkowej, w od różnieniu od pomia-ru wydolności fizycznej sprowadzającego się na ogół, jak

Ryc 1. Maksymalne pochłanianie tlenu (Vo2 max) u mężczyzn chorych na cukrzycę (dane indywidualne) w zestawieniu z wartościami średnimi u ludzi zdrowych.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

94

wspomniano wyżej, do pomiaru maksymalnego pochła-niania tlenu przez organizm�

Wybór parametrów badanych przy ocenie tolerancji wy-siłkowej ludzi chorych zależy od rodzaju zmian w adaptacji do wysiłku, których możemy oczekiwać w związku z prze-biegiem choroby, rodzajem przyjmowa nych leków itp�

Istotnym zagadnieniem przy ustalaniu kryteriów do-puszczalności obciążeń wysiłkowych jest szczególna oce-na zdolności do wysiłków statycznych. Wy siłki tego typu, charakteryzujące się znacznym udziałem skurczów izome-trycznych mięśni (zmiana napięcia włókien bez zmiany ich długości), są częstym elementem różnego rodzaju czynno-ści wykonywanych w pracy zawodowej i życiu codzien-nym, należy do nich podnoszenie i utrzymy wanie różnych ciężkich przedmiotów, utrzymywanie uchwytów przyrzą-dów, utrzymywanie wymuszonej pozycji ciała itp. Wysiłki statyczne są szczególnie uciążliwe ze względu na bardzo szybkie męczenie się mięśni w czasie ich wykonywania oraz znaczne obciążenie układu krążenia. Pod czas wyko-nywania wysiłku ciśnienie tętnicze i częstość skurczów serca wzrastają niewspółmiernie w stosunku do rzeczywi-stego „zapotrzebowa nia” organizmu związanego z trans-portem tlenu i CO2, rozpraszaniem cie pła itp. Przyczyną takiej reakcji jest silna aktywacja układu sym patycznego towarzysząca tej formie pracy.

Czynnikiem decydującym o szybkości rozwoju zmę-czenia i wielkości reakcji hemodynamicznej w czasie wysiłków statycznych jest proporcja między aktualnym obciążeniem a maksymalną siłą grup mięśniowych za-angażowanych w wykonywaniu pracy. Kryterium oce-ny zdolności wy konywania wysiłków statycznych jest więc oparte na pomiarach siły mięś niowej. Stwierdzono, że wielkość obciążenia, które może być utrzymy wane przez długi czas, nie powinna przekraczać 15-20% siły maksymalnej�

Problemy. adaptacji do wysiłku u chorych na cukrzycę przedstawiono niżej.

PATOFIZJOLOGIA ADAPTACJI DO WYSIŁKU FIZYCZNEGO CHORYCH NA CUKRZYCĘ

Wysiłkowa przemiana materii u chorych na cukrzycę.Głównymi substratami energetycznymi podczas pracy

mięśniowej są: glikogen zawarty w komórkach mięśnio-wych oraz glukoza i wolne kwasy tłuszczowe (WKT) wy-chwytywane z krwi. Wielkość zasobów energetycznych organizmu jest jednym z czynników decydujących o zdol-ności do wykonywania długo trwałego wysiłku. Problem dotyczy substratów węglowodanowych, których rezerwy ustrojowe są niewielkie.

Podczas długotrwałej pracy glikogen z mięśni pracu-jących może ulec całkowitemu wyczerpaniu, mimo wzra-stającego zużycia w procesach energetycznych WKT� Wy-czerpanie glikogenu mięśniowego uniemożliwia dalsze

kontynuowanie pracy. Zapasy glikogenu wątrobowego są niewielkie (80-90 g) i podczas długotrwałej pracy ule-gają również znacznemu uszczupleniu. Tempo uwalniania glu kozy z wątroby podczas wysiłku wzrasta wielokrotnie w porównaniu z wa runkami spoczynkowymi (2)�

U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny zawartość glikogenu zarówno w wątrobie, jak i w mięśniach może być znacznie zmniejszona. Czynnik ten może istotnie ogra-niczać zdolność do długotrwałego wy siłku, u chorych nie leczonych lub otrzymujących zbyt małe dawki insuliny (3).

U chorych prawidłowo leczonych zasoby glikogenu są takie same jak u ludzi zdrowych.

Glikogen mięśniowy jest głównym substratem energe-tycznym w początkowym okresie pracy. W toku dłużej trwającego wysiłku jego udział w produkcji energii stop-niowo się zmniejsza. Tempo zużywania glikogenu pod-czas pracy u chorych na cukrzycę jest podobne jak u ludzi zdrowych. Resynteza glikogenu po zakończeniu pracy jest procesem sty mulowanym przez insulinę. U chorych z nie-doborem insuliny resynteza glikogenu jest upośledzona, natomiast u chorych leczonych insuliną pro ces ten prze-biega normalnie�

Wychwytywanie glukozy z krwi przez komórki mięśni pracujących w toku długotrwałego wysiłku zwiększa się stopniowo.

Glukoza może pokrywać około 25-30% zapotrzebo-wania energetycznego. Badania róż nicy tętniczo-żylnej stężenia glukozy w mięśniowym łożysku naczynio wym wykazały, że u chorych na cukrzycę pomimo niedoboru insuliny zu życie glukozy przez mięśnie pracujące jest tak samo duże jak u ludzi zdrowych. Wychwytywanie glukozy przez komórki mięśniowe podczas wysiłku stwierdzono także u zwierząt pozbawionych trzustki. Badania te suge-rują, iż zwiększenie zużycia glukozy w czasie pracy może zachodzić bez udziału insuliny. Badania ostatnich lat wy-kazały, że minimalne stężenie insuliny rzędu 0,2-1,2 mU/1, a więc znacznie mniejsze niż normalne stężenie insuliny we krwi u ludzi zdrowych (5-15 mU/1), jest niezbędne, aby proces ten mógł zachodzić. Sugeruje się, że zwięk szone wychwytywanie glukozy przez komórki mięśni pracują-cych zależy od działania lokalnych czynników fizykoche-micznych, natomiast insulina wywiera na przebieg tego procesu wpływ „przyzwalający” („permissive action”)�

U człowieka zdrowego stężenie insuliny w krwi w cza-sie wysiłku zmniejsza się nawet wtedy gdy zwiększa się stężenie glukozy. Jest to najprawdopodobniej związane z towarzyszącym wysiłko wi pobudzeniem układu sympa-tycznego Wysiłkowe zmniejszenie wy dzielania insuliny może mieć istotne znaczenie fizjologiczne jako czynnik przeciwdziałający nadmiernemu zwiększeniu zużycia glu-kozy, które mo głyby doprowadzić do hipoglikemii. Jak wspomniano wyżej, transport glukozy do komórek mięśni pracujących wymaga minimalnych ilości in suliny, zwięk-szenie jednak ilości dostępnej insuliny może ten proces

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

95

na silać. Obniżenie stężenia insuliny we krwi w czasie wy-siłku, umożliwia także oszczędzanie glukozy przez zmniej-szenie jej zużycia w innych tkan kach, np. mięśniach nie pracujących.

U chorych na cukrzycę leczonych insuliną, jej stężenie we krwi nie tylko nie zmniejsza się w czasie wysiłku, ale zwiększa się w związku ze wzmożonym wchłanianiem się insuliny egzogennej z miejsca wstrzyknię cia na sku-tek zwiększenia skórnego przepływu krwi. U cho rych na cukrzycę leczonych insuliną występuje więc w czasie wysiłku „względny” nadmiar insuliny dostępnej dla tka-nek i większe niż u ludzi zdrowych nasilenie obwodowego zużycia glukozy.

Zmiany stężenia glukozy we krwi u ludzi zdrowych za-leżą od intensywności i czasu trwania wysiłku� Podczas krótkotrwałych wysiłków ob serwuje się- na ogół wzrost stężenia glukozy we krwi, tym większy im większa jest intensywność wysiłku. Reakcja ta wskazuje na przewagę wytwarzania glukozy nad jej wykorzystywaniem, chociaż zużycie glu kozy wzrasta wraz z intensywnością wysiłku aż do poziomu obciążeń blis kich obciążeniu maksymal-nemu (3)�

W czasie umiarkowanych wysiłków wykonywanych długotrwale pojawia się jednak tendencja do zmniejszania się stężenia glukozy we krwi. Podczas wysiłku trwającego kilka godzin stężenie glukozy może obniżyć się do pozio-mu wywołującego kliniczne objawy hipoglikemii.

Wzrost produkcji glukozy jest wynikiem nasilenia gli-kogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie. W początko-wym okresie wysiłku udział glukoneogenezy jest stosunko-wo niewielki, jeśli jednak praca kontynuowana jest przez czas dłuższy, nasilenie tego procesu progresywnie wzrasta. Zwiększone uwalnianie glukozy z wątroby podczas wysił-ku jest związane z aktywacją układu sympatycznego oraz wzmożonym uwalnianiem glukagonu, kortykosterydów i hormonu wzrostu. Nasilenie glukoneogenezy jest także wynikiem zwiększonego dopływu do wątroby substratów dla tego procesu: glicerolu, mleczanu, pirogronianu oraz aminokwasów, przede wszystkim alaniny (4)�

U chorych na cukrzycę wysiłkowe zmiany glikemii za-leżą również od intensywności i czasu trwania wysiłku; reakcje są jednak zupełnie odmienne u chorych skutecznie leczonych i niedostatecznie leczonych.

U chorych ze znacznym niedoborem insuliny wysiłek prowadzi często do zwiększenia hiperglikemii Jest to zwią-zane z nasileniem się wytwarzania glukozy. Na uwagę zasługuje fakt, iż udział glukoneogenezy w wytwarzaniu glukozy u tych chorych jest większy niż u ludzi zdrowych. Reakcja ta jest wynikiem nie tylko niedoboru insuliny, ale może zależeć również od większej niż u ludzi zdrowych aktywacji czynników stymulujących wytwa rzanie glukozy.

U chorych leczonych insuliną wysiłki fizyczne prowa-dzą na ogół do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. Re-akcja ta jest związana z omówionym wyżej zwiększeniem

obwodowego zużycia glukozy. Nad miar egzogennej insuli-ny może ponadto hamować uwalnianie glukozy z wątroby.

STĘŻENIE MLECZANU WE KRWI A PRACA FIZYCZNA

Z przemianą węglowodanową w pracujących mięśniach związane jest wytwarzanie mleczanu. U ludzi zdrowych, jak wiadomo, wytwarzanie mleczanu i jego stężenie we krwi są proporcjonalne do intensywności wy siłku. U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny wzrost stę-żenia mle czanu we krwi może być mniejszy niż u ludzi zdrowych. Zjawisko to nie zależy jednak od mniejszego wytwarzania tego związku, przyczyną mniej szego stężenia mleczanu jest zwiększone jego wychwytywanie przez wą-trobę jako substratu glukoneogenezy.

W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że wstrzyk-nięcie insuliny powoduje zwiększenie stężenia mleczanu we krwi podczas wysiłku. Efekt ten można wiązać z ha-mowaniem glukoneogenezy i zmniejszeniem usuwania mleczanu z krwi oraz z bezpośrednim wpływem insuliny po budzającym glikolizę, a więc nasilającym wytwarzanie mleczanu. W związ ku ze względnym nadmiarem insuliny u chorych leczonych insuliną wzrost stężenia mleczanu może być większy niż u ludzi zdrowych.

Większy wzrost stężenia mleczanu we krwi podczas wysiłku i dłuż sze utrzymywanie się laktacidemii po za-kończeniu pracy stwierdzono u ludzi zdrowych po podaniu leków z grupy pochodnych biguanidu. Więk szy wysiłko-wy wzrost stężenia mleczanu we krwi może występować rów nież u chorych na cukrzycę leczonych pochodnymi biguanidu. Wpływ tych leków polega przede wszystkim na hamowaniu usuwania mleczanu z krwi (hamowanie glukoneogenezy) (3)�

METABOLIZM WOLNYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH (WKT)

Zużycie kwasów tłuszczowych przez mięśnie jest pro-porcjonalne do stężenia WKT we krwi. Tempo mobilizacji WKT jest więc najważniejszym czynnikiem determinu-jącym ich wykorzystywanie. Największa ilość kwasów tłuszczowych uwalnianych podczas wysiłku pochodzi z tkanki tłuszczowej, mniejszą stosunkowo rolę odgrywają kwasy tłuszczowe uwal niane z trójglicerydów zawartych w komórkach mięśniowych i lipoproteidów krwi. Lipoli-za w tkance tłuszczowej jest stymulowana w czasie wy-siłku przede wszystkim przez aminy katecholowe, wpływ wspomagający wywierają: kortykosterydy, glukagon i hor-mon wzrostu. Istotne znaczenie można również przypisać zmniejszeniu wydzielania insuliny, która hamuje uwalnia-nie kwasów tłuszczowych.

U ludzi zdrowych podczas wysiłku stę żenie WKT w oso-czu po początkowym obniżeniu wzrasta progresywnie.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

96

Jednocześnie zwiększa się stężenie glicerolu powstającego w wyniku hy drolizy trójglicerydów� Równolegle wzrasta zużycie WKT przez mięśnie pracujące. Podczas pracy trwającej ponad godzinę zużycie WKT pokrywa więcej niż połowę zapotrzebowania energetycznego.

U chorych na cukrzycę niedostatecznie leczonych wy-siłkowy wzrost stężenia WKT i glicerolu jest znacznie większy niż u ludzi zdrowych. Większe jest także zużycie WKT przez mięśnie. Przyczyną zwiększonej, wysił kowej mobilizacji WKT u chorych, poza brakiem insuliny, może być sil niejsza aktywacja układu sympatycznego i większy wzrost stężenia wy mienionych wyżej hormonów stymulu-jących lipolizę. Natomiast reaktyw ność tkanki tłuszczowej na działanie czynników lipolitycznych wydaje się być nie zmieniona, ponieważ wzrost stężenia WKT w odpowiedzi na wlew noradrenaliny jest u chorych na cukrzycę taki sam jak u ludzi zdro wych�

Interesująca jest obserwacja wskazująca na istnienie za-leżności między wiekiem chorych w okresie występowa-nia objawów cu krzycy a wysiłkowym wzrostem stężenia WKT: u pacjentów młodszych reakcja była silniejsza niż u starszych. Podobnej zależności nie stwier dzono w odnie-sieniu do wysiłkowych zmian stężenie glicerolu we krwi.

U chorych leczonych insuliną wysiłkowy wzrost stęże-nia we krwi WKT i glicerolu jest podobny jak u ludzi zdro-wych. W badaniach ci sami chorzy, którzy przed rozpoczę-ciem leczenia wykazywali wyraź nie zwiększoną reakcję, po leczeniu insuliną reagowali na wysiłek takim samym wzrostem stężenia WKT i glicerolu jak ludzie zdrowi.

WYTWARZANIE KETONÓW

U ludzi zdrowych wytwarzanie i wykorzystywanie przez mięśnie ketokwasów w czasie wysiłku jest nie-wielkie. U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny zarówno wytwarzanie, jak i wykorzystywanie związków ketonowych podczas wysiłku wzrastają. U chorych z hi-perketonemią wzrasta także istotnie stężenie związków ketonowych we krwi. Wzrost stężenia związków ketono-wych u tych chorych wskazuje na przewagę wytwarzania ketokwasów nad ich zużywaniem. Czyn nikiem stymulu-jącym ketogenezą w czasie wysiłku są: nadmierny wzrost stężenia WKT we krwi dopływającej do wątroby, wzrost stężenia glukagonu przy jednocześnie niewielkim stężeniu we krwi insuliny oraz zmniej szenie zawartości glikogenu w wątrobie.

Reasumując, należy podkreślić, że na przebieg reakcji metabolicznych podczas wysiłku u chorych na cukrzycę zasadniczy wpływ wywiera aktu alny stan wyrównania leczniczego zaburzeń metabolicznych i rodzaj stoso-wanego leczenia. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych odpowiednią daw ką insuliny zbliża przebieg adaptacji do wysiłku do normy i odwrotnie. Interesujące jest spo-strzeżenie, że u chorych pozbawionych insuliny, zwłaszcza

u chorych ze znaczną hiperglikemią i hiperketonemią, obraz przemiany materii podczas umiarkowanego i nie-zbyt długo trwałego wysiłku przypomina zmiany wystę-pujące u człowieka zdrowego przy znacznie dłuższej, trwającej kilka godzin pracy. Zmiany te charak teryzują się bardzo znacznym nasileniem mobilizacji substratów ener-getycznych ze źródeł pozamięśniowych, a więc wzmożo-nym uwalnianiem glukozy z wątroby (ze znacznym udzia-łem glukoneogenezy), wzmożonym uwalnianiem kwasów tłuszczowych i nasileniem ketogenezy. U chorych z niewy-równanymi zaburzeniami metabolicznymi wysiłek fizycz-ny może więc prowadzić do pogłębienia tych zaburzeń.

U chorych leczonych insuliną, w stanie wyrównania leczniczego cu krzycy, prawidłowy przebieg adaptacji me-tabolicznej do wysiłku zakłócić także może względny nad-miar insuliny, którego najpoważniejszą konse kwencją jest możliwość spowodowania reakcji hipoglikemicznej (6).

REAKCJE HEMODYNAMICZNE NA WYSIŁEK FIZYCZNY U CHORYCH NA CUKRZYCĘ

Obraz adaptacji do wysiłku czynności układu krążenia u chorych na cukrzycę zależy od stopnia rozwoju powi-kłań w obrębie układu sercowo-naczyniowego, a więc rozwoju angiopatii i kardiomiopatii cukrzycowej, roz woju miażdżycy, zwłaszcza naczyń wieńcowych i tętnic koń-czyn dolnych, oraz nadciśnienia. Rozwój tych powikłań jest najczęściej skorelowany z wiekiem chorych i czasem trwania cukrzycy. Ze względu na znaczną rolę unerwienia wegetatywnego w (regulacji krążenia podczas pracy mięś-niowej, do czynników mogących wpływać na adaptację układu krążenia do wysiłku u chorych na cukrzycę należy zaliczyć również neuropatię cukrzycową (5).

Klasyczne już badania obejmujące grupę chorych, na cukrzycę w wieku 32 ± 1,5 lat, o różnym czasie trwa-nia cukrzycy i różnym stopniu rozwoju angiopatii cuk-rzycowej, wykazały, że podczas wysiłku dynamicznego zwię kszenie częstości skurczów serca oraz wzrost ciśnie-nia tętniczego (skur czowego i rozkurczowego) są u cho-rych na cukrzycę większe niż u ludzi zdrowych w tym samym wieku, przy takim samym obciążeniu wysiłko wym. Pomimo większej częstości skurczów serca, pojemność minuto wa serca u chorych nie była większa niż u zdro-wych w związku z mniej szą pojemnością wyrzutową ser-ca. Częstość występowania patologicznych zmian, świad-czących o niedotlenieniu mięśnia sercowego (obniżenie odcin ka S-T) w powysiłkowym zapisie EKG była istotnie większa u chorych niż u badanych zdrowych.

Wysiłkowy wzrost ciśnienia tętniczego w tego rodzaju badaniach był największy u chorych z retinopatią cukrzy-cową. Zwraca jednak uwagę obserwacja, iż większy niż u ludzi zdrowych wzrost ciśnienia tętniczego podczas wy-siłku występował często także u chorych z prawidłowym

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

97

ciś nieniem tętniczym w spoczynku bez retinopatii i innych objawów świad czących o rozwoju angiopatii.

Podobne wyniki, wskazujące na zwiększenie wysiłko-wej reakcji ciśnie nia tętniczego uzyskano w badaniach chorych w wieku poniżej 35 lat ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i normalnym ciśnieniem tętniczym w spoczynku.

Wysiłkowy wzrost ciśnienia tętniczego jest związany ze zwiększeniem pojemności minutowej serca podczas pracy oraz ze wzrostem oporu obwodowego� Opór obwo-dowy podczas wysiłku może wzrastać w wyniku skurczu naczyń tętniczych w obszarze pozamięśniowym, przede wszystkim w obrębie narządów trzewnych. Taki skutek jest związany głównie z dzia łaniem naczyniowo-skurczowym układu sympatycznego, którego aktywność wzrasta pod-czas wysiłku. Pewną rolę odgrywać może również akty-wacja układu renina-angiotensyna, która bywa wtórnym wynikiem pobu dzenia układu sympatycznego.

Wykazano, iż zwiększenie reakcji presyjnej na wysiłek fizyczny u chorych na cukrzycę nie jest wynikiem większej niż u ludzi zdrowych pojemności minutowej serca. Reakcję tę należy więc wiązać ze wzrostem oporu obwodowego, za który odpowiedzialna może być zwiększona aktywność układu sympatycznego, zwiększone powstawanie angio-tensyny lub zwiększona reaktywność ukła du naczynio-wego na działanie czynników naczyniowo-skurczowych. Za ostatnią możliwością przemawiają badania, w których u chorych na cukrzycę stwierdzono większy wzrost ciś-nienia tętniczego w odpo wiedzi na wlew noradrenaliny.

W miarę zwiększenia czasu trwania cukrzycy u wie-lu chorych zdolność adaptacji krążenia do wysiłku ulega pogorszeniu. Wskazują na tę zależ ność badania Persso-na, który w roku 1972 przeprowadził ponowne ba dania u tych samych chorych, którzy w roku 1963 byli badani przez Karlforsa� Odpowiednie badania przeprowadzono powtórnie po upływie 9 lat u tych samych osób z cukrzy-cą. Po upływie 9 lat chorzy wykazali wyższe ciśnienie tętnicze w spoczynku i w czasie wysiłku, większą częstość skurczów serca również w spoczynku i w czasie wysiłku oraz istotnie zwiększyła się częstość występowania choro-by wieńcowej manifestująca się obniżeniem odcinka S-T w powysiłkowym zapisie EKG. U ludzi zdrowych, stano-wiących grupę kontrolną, nie było istotnych zmian w czę-stości występowania niedotlenienia mięśnia sercowego, w czasie wysiłku wzrosła w stopniu znacznie mniejszym niż u chorych.

REAKCJE HEMODYNAMICZNE NA STATYCZNĄ PRACĘ MIĘŚNIOWĄ

Szczególnie duże obciążenie układu krążenia towarzy-szy wysiłkom statycznym. Reakcja układu krążenia na ten rodzaj wysiłku charakteryzuje się znacznym przyspie-szeniem czynności skurczów serca, wzrostem pojemno-ści minutowej serca i bardzo dużym wzrostem ciśnienia

tętniczego (skurczowego i rozkurczowego). Odpowiedź hemo dynamiczna na wysiłki statyczne związana jest z sil-ną aktywacją układu sympatycznego (5).

Ewing i wsp. zaobserwowali, iż u chorych na cukrzycę wzrost ciś nienia tętniczego podczas wysiłku statycznego jest często mniejszy niż u ludzi zdrowych. Zahamowanie tej reakcji można wiązać ze zmianami neuropatycznymi w obrębie układu sympatycznego. Wstępne badania wska-zują jednak, iż u części chorych na cukrzycę występuje, podobnie jak podczas wysiłku dynamicznego, zwiększona reakcja presyjna na wysiłki statyczne. Wyjaśnienie zagad-nienia wymaga dalszych badań z uwzględnie niem pomia-rów zmian stężenia noradrenaliny we krwi jako wskaźnika aktywacji układu sympatycznego.

OCENA INTENSYWNOŚCI WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH W RELACJI DO INDYWIDUALNEJ

WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ

Intensywność wysiłków fizycznych wykonywanych w ramach pracy zawodowej powinna być dostosowana do indywidualnej wydolności fizycznej. Można ją okre-ślić ustalając wielkość maksymalnego pochłaniania tlenu (VO2max) np. pośrednio, z pomocą powysiłkowej oceny częstości tętna wg metody Astrand i Rhyming. U osób z cukrzycą optymalnie dobrane wysiłki powinny się znaj-dować na poziomie 30-40% indywidualnego VO2max i nie trwać długo. Pożyteczne jest sprawdzić w czasie wyko-nywania zawodowych wysiłków fizycznych ciśnienie tętnicze krwi, które nie powinno wzrastać więcej aniżeli do 150/90 mmHg (1).

Dla praktycznego wyboru i oceny intensywności wy-siłku należy określić: 1. spoczynkową częstość tętna np� po 10-15 min� odpoczynku badanej osoby w pozycji leżącej – HR spoczynkowe (HR sp.) oraz 2. maksymalną częstość tętna w czasie wykonywania wysiłku fizycznego w ramach zawodowej pracy lub na ergometrze w toku stop-niowanej proby wysiłkowej – HR maksymalne (HR max).

Następnie należy wyliczyć 50% wielkość maksymalnej wydolności fizycznej – ME50 badanej osoby wg wzoru:

ME50 = 0,5 (HRmax – HR sp) + HR spWielkość tę wyraża stosunek spoczynkowej częstości

czynności serca do częstości maksymalnej.Wysiłki fizyczne dopuszczalne u osób z cukrzycą nie

powinny być większe aniżeli 30-40% ME50�

KLINICZNE OCENY WPŁYWÓW WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH NA PRZEBIEG CUKRZYCY

Z wielu obserwacji wynika, że wykonywanie ciężkich, zawodowych prac fizycznych przez chorych na cukrzy-cę połączone jest z ryzykiem gwałtownych zaburzeń homeostazy w postaci hipoglikemii lub hiperketonemii, a także zwiększenia ryzyka powstawania powysiłkowych

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

98

powikłań dotyczących narządu ruchu, wzroku lub układu krążenia (3, 4, 7). Może to prowadzić do dokuczliwych objawów ze strony układu krążenia ze względu na częste występowanie w przebiegu cukrzycy choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego.

Z drugiej strony wiadomo, że praca mięśniowa korzyst-nie wpływa na stan zdrowia chorych na cukrzycę. Pracu-jące mięśnie mogą wykorzystywać glukozę przy minimal-nym stężeniu we krwi insuliny, wysiłki fizyczne prowadzą więc do zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę.

Z tego względu przy obciążeniu tych chorych wysiłkiem fizycznym konieczne jest przestrzeganie następujących zasad:1� Obciążenie wysiłkiem fizycznym u ludzi z niepowikła-

ną cukrzycą typu 1 nie powinno przekraczać 30% ich wydolności fizycznej, nawet jeśli są to wysiłki krótko-trwałe. VO2 max. ocenia się na podstawie submaksymal-nego testu wysiłkowego, przeprowadzonego w warun-kach ambulatoryjnych i następnie zestawia się uzyskane wyniki z danymi dotyczącymi kosztu energetycznego operacji roboczych (tab� 2)�

2� Chorzy na cukrzycę nie powinni wykonywać wysiłków statycznych. Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego, występujący podczas wysiłków statycznych, jest nie-wątpliwie groźniejszy dla chorych na cukrzycę niż dla ludzi zdrowych z racji rozwoju zmian miażdżycowych i cukrzycowych w układzie naczyniowym.

3� Jeśli chory przewiduje większe wysiłki fizyczne, po-winien wstrzyknąć insulinę – w dawce zmniejszonej o około 10% w stosunku do podawanej zazwyczaj – w okolicę ciała, która prawdopodobnie nie będzie objęta pracą a bezpośrednio przed wysiłkiem spożyć dodatkowo 15-30 g węglowodanów. Intensywna in-sulinoterapia, a więc stosowanie pompy lub czterech wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia, wymaga także ścisłej koordynacji z planowanym wysiłkiem. Konieczna bywa redukcja dawki insuliny szybko działającej w okresie wysiłku i po nim nawet o 50%. Inaczej grozi ciężka hipoglikemia�

4� Wskazane jest kontrolowanie profilu glikemii w warun-kach pracy zawodowej oraz ocena funkcji układu krą-żenia (EKG, pomiary ciśnienia krwi) na stanowiskach pracy�

5� Należy dążyć do niezatrudniania chorych na cukrzycę typu 1 w pracy wielozmianowej (8, 9, 10)�

LECZNICZE ODDZIAŁYWANIE TRENINGU FIZYCZNEGO W CUKRZYCY TYPU 2

Wpływ na kontrolę glikemii. Pojedynczy, istotny ener-getycznie wysiłek fizyczny, wykonany przez chorego na cukrzycę typu 2, wywołuje zazwyczaj ostre obniżenie się poziomu glikemii. Istotniejsze jest polepszenie prze-miany glukozy, które może trwać kilka godzin, lub nawet dni po wysiłku. Jest ono spowodowane powysiłkowym zwiększeniem wrażliwości mięśni, a także wątroby i in-nych tkanek na insulinę. Przedłużone polepszenie kontroli glikemii u chorych wykonujących systematycznie planowe wysiłki fizyczne jest raczej wynikiem kumulacji wpływów poszczególnych wysiłków, aniżeli poprawy ogólnej spraw-ności danego pacjenta. Potreningowa poprawa wrażliwo-ści tkanek na insulinę i tolerancji glukozy zależy także od wywoływanych treningiem zmian w składzie ciała, jak zmniejszenie ilości i zmiana dystrybucji tkanki tłuszczowej oraz zwiększenia masy mięśni.

Wiele badań wskazuje, że trening fizyczny jest szcze-gólnie efektywny w poprawie metabolizmu chorych z upośledzeniem tolerancji glukozy i z cukrzycą dobrze wyrównaną. Lepiej odpowiadają na wysiłek także chorzy na cukrzycę typu 2 z hiperinsulinemią. Jest zgodne, z ogól-ną opinią, że stały wysiłek zmniejsza insulinooporność.

Wpływ na układ krążenia. Najczęstszą przyczyną na-dumieralności chorych na cukrzycę typu 2 jest zwiększe-nie zapadalności tych chorych na niedokrwienną chorobę serca, udary mózgu i niedokrwienną chorobę kończyn dolnych (miażdżyca).

Z badań przede wszystkim epidemiologicznych wy-nika, że u osób dorosłych w ogólnej populacji trening fizyczny i sprawność fizyczna łączą się ze zmniejszeniem zagrożenia niedokrwienną chorobą serca. Pod wpływem treningu zmniejsza się stężenie całkowitego cholesterolu w surowicy, stężenie cholesterolu LDL, hiperinsulinemia, hiperglikemia, niektóre wskaźniki gotowości zakrzepowej i ciśnienie tętnicze krwi, a więc czynniki ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, mózgowych i innych (3).

Zmniejszenie masy ciała. Jak wiadomo, redukcja masy ciała za pomocą diety jest dość trudna do osiągnięcia i bar-dzo często kończy się nawrotem otyłości. Jest to wyni-kiem przede wszystkim powrotu pacjenta do poprzednich nawyków żywieniowych. Stosowanie zamiast niedoboru energetycznego wysiłku fizycznego także nie przynosi

Tab. 2. Wydatki energetyczne w różnych rodzajach pracy fizycznej.

• Praca fizyczna bardzo lekka (zajęcia siedzące)• Praca lekka• Praca umiarkowanie ciężka• Praca ciężka

do 120 kcal/godz120–240 kcal/godz240–360 kcal/godz360–600 kcal/godz

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

99

niestety oczekiwanych wyników, wskutek zaniku woli utrzymania treningu przez pacjentów� Na podstawie ob-serwacji u osób bez cukrzycy wydaje się, że względnie najlepszą metodą odchudzania jest łączne stosowanie diety odtłuszczającej i zwiększania wydatku energii za pomocą treningu fizycznego.

Wtedy nie tylko zmniejsza się ogólna masa tkanki tłuszczowej, ale zwiększa się aktywna metabolicznie masa mięśni. Do lepszej skuteczności przyczyniają się wtedy także względy psychoemocjonalne.

PATOGENNE RYZYKO WYSIŁKU FIZYCZNEGO U CHORYCH NA CUKRZYCĘ – PODSUMOWANIE

U wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 oraz długo-trwałą cukrzycę typu 1, u których często występuje jedno-cześnie obok siebie kilka zaburzeń narządowych zawsze należy zastanowić się nad zminimalizowaniem ryzyka, ja-kie one niosą. Chory, który rozpoczyna codzienne wysiłki fizyczne, musi być do tego celu odpowiednio przeszkolony (2, 3, 5)�

Niepożądane efekty wysiłku fizycznego u osób z cukrzycą:1� Zaburzenia ze strony układu krążenia:

• wywołanie lub nasilanie dolegliwości dławicowych, zaburzeń rytmu serca,

• wzrost ciśnienia tętniczego krwi,• powysiłkowe niedociśnienie ortostatyczne

2� Mikroangiopatia:• wylewy krwi do siatkówki,• nasilenie białkomoczu,• przyspieszenie innych uszkodzeń spowodowanych

mikroangiopatią3� Zaburzenia metaboliczne:

• nasilenie ketozy lub hiperglikemii,• wywołanie hipoglikemii u chorych leczonych insu-

liną lub pochodnymi sulfonylomocznika,• powstanie kwasicy mleczanowej u chorych otrzy-

mujących biguanidy4� Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-stawowego:

• wywołanie traumatycznych owrzodzeń stóp u cho-rych z neuropatią czuciową,

• złamanie kości spowodowane osteoporozą lub nie-dokrwieniem kości,

• nasilenie zmian zwyrodnieniowych w stawach,• uszkodzenie gałki ocznej, wylew krwi.

Ryzyko niekorzystnego działania wysiłku fizycznego może dla pewnych grup pacjentów stanowić bezwzględne przeciwwskazanie do jego stosowania�

Lista przeciwwskazań jest dość długa:1� Bezwzględne przeciwwskazania:

• świeże, istotne zmiany w spoczynkowym EKG• świeży powikłany zawał serca

• niestabilna dusznica bolesna• niekontrolowana arytmia komorowa• niekontrolowana arytmia przedsionkowa, upośledza-

jąca czynność serca• blok A-V III°• ostra niewydolność serca• ciężkie zwężenie aorty lub przerostowa kardiomio-

patia• tętniak rozwarstwiający aorty• zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia• ostre zapalenie żył lub skrzepliny wewnątrzsercowe• świeży systemowy lub płucny zator• nieleczona proliferacyjna retinopatia• świeży, istotny wylew krwi do szklistki• ostra niewydolność nerek• ostra infekcja lub gorączka• istotny emocjonalny stres, psychoza

2� Przeciwwskazania względne:• glikemia 250 mg/dl lub 200mg/dl i acetonuria• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze• autonomiczna neuropatia z powysiłkowym niedo-

ciśnieniem• umiarkowana choroba zastawek serca• kardiomiopatie• ektopia komorowa• tętniak serca• tachykardia• spadek ciśnienia tętniczego > 20 mm Hg nie wywo-

łany lekami• hipokaliemia, hipomagnezemia• inna choroba metaboliczna np. nadczynność tarczy-

cy, obrzęk śluzowaty• przewlekła choroba infekcyjna np. przewlekłe wiru-

sowe zapalenie wątroby, AIDS• zaburzenia nerwowo-mięśniowe, mięśniowe lub

kostne albo reumatoidalne, które mogłyby ulec na-sileniu przez trening

• ciąża powikłana.

JAK WYBIERAĆ ZAWÓD I RODZAJ PRACY DLA OSÓB Z CUKRZYCĄ?

W wielu współczesnych społeczeństwach występu-je bezrobocie. Chorzy na cukrzycę są dodatkowo dys-kryminowani z powodu choroby. Doznają krzywdy.

Jak ujmować te problemy w praktyce opieki diabetologicznej?

Jaki zawód doradzać?Praca zawodowa jest potrzebna tak ze względów ma-

terialnych, jak i psychicznych� Zawsze celowe jest ogra-niczenie liczby godzin pracy, stworzenie warunków pra-cy lepiej przystosowanych do potrzeb leczenia, podjęcie pracy w domu, aniżeli nagłe i zupełne przerwanie pracy.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

100

Perspektywa chorowania na cukrzycę wpływa na de-cyzję, jaki wybrać kierunek nauki i przygotowania do za-wodu (11, 12)�

Powinien to być zawód:1� nie przeszkadzający w leczeniu cukrzycy,2� nie wywołujący ryzyka dla zdrowia z powodu zbyt wie-

lu stresów,3� nie powodujący nagłych zmian w obciążeniu organizmu,4� nie utrudniający wypoczynku,5� możliwy do kontynuowania przy pogorszeniu wzroku.

Konieczna jest wobec tego wczesna orientacja w wy-borze szkoły i zawodu. U osób starszych wskazane bywa przemyślenie zmiany miejsca pracy lub przekwalifikowa-nie zawodowe�

Zawody wskazane dla chorych na cukrzycę:W specjalnościach, jak: medycyna, stomatologia, księ-

gowość, prawo, pielęgniarstwo (l zmiana), dietetyka, pracownicy socjalni, farmacja, analityka laboratoryjna, administracja, nauczanie, za wód inżyniera w zakresie pro-jektowania, wykonywania zadań obliczeniowych, w prze-myśle lekkim (z wyjątkiem pracy akordowej, na taśmie, na 2 – 3 zmiany), ogrodnictwo, sztuka, rękodzieło arty-styczne, urzędnik.

Zawody przeciwwskazane:1� Zawody, które narażają na niebezpieczeństwo chorych

lub ich współpracowników, np. dekarze, strażacy, bu-downiczowie, maszyniści pociągów, lotnicy, zawodowi kierowcy ciężarówek, operatorzy dźwigów, kierowcy pojazdów publicznego transportu (/autobusy, taksówki).

2� Zawody wymagające bardzo dobrego wzroku, jak ze-garmistrz, precyzyjny monter różnych zespołów, haf-ciarka, krawiec�

3� Zawody związane z przygotowaniem i sprzedażą żyw-ności, jak cukiernik, kucharz, piekarz (pokusy błędów dietetycznych) itd�

4� Zawody wymagające dużego wysiłku fizycznego, zwłaszcza o statycznym charakterze (bez ruchu), jak np� górnik, hutnik, drwal�

5� Zawody wymagające prowadzenia zmiennego stylu odżywiania, jak np. zaopatrzeniowiec, geolog, podróżujący kupiec, menedżer, czasem aktor.

6� Zawody, w których wymagany jest kontakt z prą-dem elektrycz nym o wysokim napięciu.

Zmiana zawodu.Zachorowanie na cukrzycę może zmusić do zmiany za-

wodu. Konieczne jest wtedy odpowiednio wczesne i pełne przekwalifikowanie. Łączy się to często niestety z proble-mami natury psychicznej, a także z obniżeniem zarobków,

z powstawaniem nerwi cowych napięć, a w szczególności lęku przed przedwczesną rentą inwalidzką

DYSKRYMINACJA OSÓB Z CUKRZYCĄ W ZATRUDNIENIU

Bezrobocie a cukrzycaWedług własnych ustaleń wskaźniki bezrobocia dla po-

pulacji ogólnej, w odniesieniu do subpopulacji osób z cuk-rzycą należy mnożyć przez 3. Tego rodzaju sytuacja wynika zarówno z obiektywnie istniejących ograniczeń wynikają-cych z samej choroby jak i z nieuzasadnionej obiektywny-mi względami społecznej dyskryminacji (13-16).

W styczniu 2003 r� liczba bezrobotnych w Polsce wyno-siła 18,7%, osób zdolnych do pracy. Z tej liczby 83,3% nie otrzymywało zasiłków, 48,3% stanowiło grupę długotrwa-le bezrobotnych to znaczy pozostających bez zatrudnienia przez okres dłuższy od 1 roku. Także obecnie wśród kra-jów zrzeszonych w Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Europa) Polskę charakteryzuje się jako kraj o wysokim poziomie bezrobocia�

Jak przedstawia się na tym ogólnym tle możność zatrud-nienia i zarobkowania na życie i leczenie w subpopulacji osób z cukrzycą?

Osoby z cukrzycą bardzo cenią znaczenie pracy zawo-dowej zarówno dla polepszenia sytuacji ekonomicznej i planów życiowych jak dla ich leczenia.

Znaczne zwiększenie skuteczności leczenia cukrzycy, umożliwiające utrzymanie dobrej kondycji, upoważnia do opinii, że każdy chory na cukrzycę leczony lub niele-czony insuliną – może być kandydatem do każdego rodza-ju zatrudnienia, które uzna za właściwe lekarz. Odmowa ze strony osoby lub instytucji zatrudniającej najczęściej ma za podstawę zdezaktualizowane już informacje lub po-glądy. Pracodawca w sposób skryty lub jawny obawia się, że chory na cukrzycę jako pracownik może, np. z powodu polekowej hipoglikemii, stworzyć zagrożenie dla bezpie-czeństwa własnego, pracodawcy lub dla bezpieczeństwa publicznego�

Problem równania szans społecznych dla osób z cukrzy-cą, w tym także dostęp do pracy podejmuje wiele progra-mów międzynarodowych. Należą do nich: Ruch wdrażania Deklaracji z St. Vincent pod auspicjami WHO, Międzyna-rodowa Federacja Cukrzycy oraz 172 krajowych stowa-rzyszeń ze 134 krajów świata zajmujących się cukrzycą i opieką diabetologiczną, piszą o nim Deklaracje dotyczące cukrzycy z różnych regionów Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej�

Zwalczanie tego rodzaju dyskryminacji powinno być ważnym kierunkiem działań instytucji zdrowotnych, Pol-skiego Towarzystwa Diabetologicznego, Stowarzyszenia Diabetyków RP i innych�

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

101

PODSUMOWANIE

Wykonywanie pracy w wybranym zawodzie, organi-zacja zajęć pracowniczych, okoliczności ekonomiczne i perspektywy awansu stanowią grupę problemów, które codziennie muszą rozwiązywać osoby pracujące. Warun-ki liberalnej gospodarki i post-modernistycznego społe-czeństwa stawiają powyższy problem na ważne miejsce w układaniu życiowych planów pracowników.

Nabierają one szczególnego znaczenia pod wieloma wpływami – biologicznymi, medycznymi i społecznymi przy obecności przewlekłej choroby jaką jest cukrzyca.

Problemy zatrudnienia, wykonywania pracy i produk-tywność, rekompensaty ekonomicznej stają się szczególnie trudne przy obecności przewlekłej choroby jaką jest cuk-rzyca. Dotyczy to dużej populacji osób z cukrzycą w wie-ku produkcyjnym. Przyczyny utrudnień są różne; mają charakter patofizjologiczny, kliniczny, społeczny i ekono-miczny. Niekiedy stają się one powodem dyskryminacji osób z cukrzycą.

Szczególnie dotyczy to osób z cukrzycą wykonujących zawodową pracę z dużą ilością wysiłków fizycznych – pracowników fizycznych. Ten problem poddano dyskusji w tym opracowaniu�

Do głównych problemów z tego zakresu, które poddano analizie należą:1� Zasady oceny zdolności do wykonywania pracy fizycz-

nej przez osoby z cukrzycą;2� Patofizjologia adaptacji do wysiłków fizycznych przy

obecności cukrzycy;3� Charakter zmian w reaktywności układu sercowo-na-

czyniowego na wysiłki fizyczne;4� Metoda oceny intensywności wysiłków fizycz-

nych w relacji do indywidualnie ocenianej wydolności fizycznej;

5� Kliniczne oceny wpływu pracowniczych wysił-ków fizycznych na przebieg cukrzycy;

6� Zasady wyboru zawodu dla osób z cukrzycą;7� Dyskryminacja osób z cukrzycą w zatrudnianiu

i awansach pracowniczych�

Problemy powyższe powinny stanowić ważny kierunek w ulepszaniu opieki diabetologicznej zapewniającej oso-bom z cukrzycą w wieku pracowniczym właściwy i bez-pieczny zawód i zatrudnienie�

PIŚMIENNICTWO

1� Kozłowski S., Nazar K.: Wprowadzenie do fizjologii klinicznej, PZWL, wyd� 3, 1999�

2� Górski J. (red.): Fizjologiczne podstawy wysiłku fi-zycznego, Wyd� Lekarskie PZWL, 2001�

3� Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. lekarskie PZWL, 2008, rozdz. Trening mięśnio-wy i zwiększanie sprawności fizycznej jako metoda leczenia cukrzycy, 415-428�

4� Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W.: Diagnostyka la-boratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Wyd� Volumed, Wrocław 1998.

5� Tatoń J., Czech A., Opolski G., Zembala M.: Cukrzy-cowe choroby serca, Wyd. Via Medica, Gdańsk, 2005, rozdz. 21 Wysiłek fizyczny (trening) w prewencji le-czenia cukrzycy oraz miażdżycy, str. 261.

6� American Diabetes Association, Hypoglycemia and employment/licensure, Diabetes Care, 2002, 25 (supl. 1), 132�

7� Leckie A�, M�, Graham M�K�, Grant J�B� and cor�: Fre-quency, severity and morbidity of hypoglycemia oc-curring in the workplace in people with insulin-treated diabetes, Diabetes Care, 2005, 28, 1333�

8� Tunceli K�, Bradley C�J�, Nerenz D� i wsp�: The im-pact of diabetes on employment and work productiv-ity, Diabetes Care 2007, 28, 2662�

9� Singh R�, Press M�: Employment in working age men with diabetes mellitus, Pract Diab Int 2007, 24, 75�

10� Hutchison S�K�, Kesson C�M�, Slater S�D�: Does dia-betes affect employment prospects? Br Med J, 1983, 287, 946�

11� Palmer K�T�, Cox R�A�F�, Brown I (red�): Fitness for Work� The Medical Aspects 4-te wyd�, Oxford Uni-versity Press, 2007�

12� Holt R�G�, Cockram C�S�, Flyvbjerg A�, Goldstein B�J�: Textbook of Diabetes 4-te wyd�, Wiley-Black-well, 2010, rozdz� Social Aspects of Diabetes Frier B�M�, Stracham M�W�J�, 384-386�

13� Tatoń J., Czech A., Bernas M., Biernacka E.: Socjo-logia cukrzycy, Wyd. Esculap BTL sp. z o.o., Łódź, 2013�

14� Kraut A�, Wulld R�, Tate R�, Mustard C�: Impact of diabetes on employment and income in Manitaba, Canada, Diabetes Care, 2001, 24, 64�

15� Robinson N�, Yateman N�, A�, Protopapa L�E�, Bush L�: Unemployment an diabetes� Diabet Med 1989, 6, 797�

16� Von Korff M., Katon W., Lin E.H.B. i wsp.: Work disability among individuals with diabetes� Diabetes Care, 2005, 28, 1326�

Adres do korespondencji:J. Tatońj�taton@interia�plul. Płocka 15C/7301-231 Warszawa

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl

102

ALKOHOL I CUKRZYCA – SOJUSZ DWÓCH WROGÓWDowiedziono, że alkohol wywiera bardziej szkodliwe działanie na chorych z cukrzycą niż na osoby zdrowe.

Zaburzenia przemiany materii występujące w cukrzycy czynią organizm pacjenta podatniejszym na wiele toksycz-nych działań alkoholu.

Alkohol u chorych na cukrzycę:• powoduje zaburzenia w poziomie stężenia glukozy. Już niewielkie dawki wywołują hipoglikemię, większe zaś

mogą doprowadzić do hiperglikemii i ciężkiego niewyrównania cukrzycy• sprzyja wytwarzaniu nieprawidłowych produktów przemiany materii – jak ciała ketonowe (aceton i inne) oraz

kwas mlekowy, może więc wywołać zatrucie tymi substancjami• wypicie alkoholu może być przyczyną przeoczenia objawów spadku stężenia glukozy we krwi i w związku z tym

skończyć się ciężkimi powikłaniami• większe dawki alkoholu podwyższają ciśnienie tętnicze krwi (nadciśnienie tętnicze)• alkohol bezpośrednio uszkadza serce, wątrobę, trzustkę, a więc narządy, które uszkadza już sama cukrzyca• dostarcza też energii, która nie jest celowo wykorzystywana, czyli jest bezużyteczna• pacjenci pijący z reguły zaniedbują leczenie, są mało staranni, mają gorsze wyniki.

Są to ważne powody eliminacji lub znacznego ograniczenia alkoholu we wszelkiej postaci.Dla leczenia cukrzycy szkodliwe są wszelkie produkty zawierające alkohol. Trzeba je wyłączyć z diety.Wprowadzenie różnych „furtek” w formie ograniczeń np. do 10–15 g alkoholu dziennie nie ma rzeczywistego

sensu, podobnie jak stosowanie tzw� bezalkoholowych win i piwa�Najlepiej jest zalecać chorym na cukrzycę bezwzględne powstrzymywanie się od picia alkoholu w każdej postaci,

ilości i czasie, wychodząc z ciągle prawdziwego założenia, że ta substancja nie jest potrzebna do funkcjonowania organizmu, może natomiast działać negatywnie, utrudniać samokontrolę nie tylko cukrzycy, ale i zachowania się chorego. W istocie te stwierdzenia będą zawsze obowiązywać. Ich słuszność dla wielu nie jest jednak wystarcza-jąca, aby alkohol odrzucić. Jeżeli się już zdarzy, że chory wypije pewną ilość alkoholu, to musi to uwzględnić w obliczeniach dietetycznych. W tej decyzji potrzebny jest świadomy udział pacjenta.

Sądzimy, że dobrze jest przedstawić cały problem wpływu alkoholu na przebieg cukrzycy, tak aby pacjent mógł sam dokonać wyboru, czy spożywać alkohol i w jaki sposób to czynić. Mamy tutaj oczywiście na myśli okazyjne wypijanie pewnej, bardzo ograniczonej ilości alkoholu, co jest w naszej kulturze tzw. normalnym zjawiskiem. Wiele osób wypija małą, np. 10–15 g, ilość alkoholu w sposób odpowiedzialny, nie mający nic wspólnego z alkoholizmem. Tego rodzaju spożycie alkoholu może być niekiedy dozwolone.

Oczywiste jest, że systematyczne picie alkoholu, nawet w małych ilościach, jest zdecydowanie zabronione, może prowadzić do nałogu. Alkoholizm w cukrzycy to najczęściej szybki zgon z powodu hipoglikemii lub ketonowej śpiączki cukrzycowej. Oprócz tego alkoholizm sam w sobie jest ciężką, nieuleczalną chorobą, której chory na cukrzycę, jeśli chce żyć, musi skutecznie zapobiegać. Żaden organizm nie wytrzyma połączenia cukrzycy z alkoholizmem�