[mm2013-4-49] jan tatoń, zofia szczeklik-kumala: jak chronić mózg w cukrzycy? profilaktyka...

8/13/2019 [MM2013-4-49] Jan Tato, Zofia Szczeklik-Kumala: Jak chroni mzg w cukrzycy? Profilaktyka pierwotna udaru m

1/19

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl 49

JAN TATO, ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

JAK ChRONI MzG W CUKRzyCy?

PROfIlAKtyKA PIERWOtNA UDARU MzGU PAlCy PROblEM DIAbEtOlOGII W bADANIAChI PRAKtyCE lEKARsKIEJ

systeMatyczNy przeGLD probLeMw

hOW tO PROtECt thE bRAIN IN DIAbEtEs MEllItUs?PROPhylAXIs Of stROKE thE hOt PROblEM IN DIAbEtOlOGICAl

REsEARCh AND PRACtICEsysteMatic review of probLeMs

Warszawski Uniwersytet Medyczny.

Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej.

stREszCzENIE: zdln, mln du udu mgu ulj u j n n-l ulj glnj. sn n u u 2 u dm u dug d gldm n gnu.s d m mgu dn gln u md n (mng u). z ggldu nj n nmnn ndnn , md n n dln n gnj.cnn mngn u ln - j l. zn du dnnu d udu mguj jdn duln ( d). inj l dn gn mng mgu nn n mgu. t ln j, l udu mgu u u nn m n, gnn .pln ln mnj udu mgu nu lmnj lu jdnng gnn lu gnn nn dglm, ha1c, dldm, ndnn n, n , djn, m ln, nnln

ln, ln un mn. pj n lnn l udu mgu uju nm j nm. w nu dn jj lm uju mm j nm (mndj).

s lu u, udu mgu, l n, l n, lnn l.

sUMMARy:indn, md nd ml dmnng lnl gnn n uln n dmllu gnnl g n n uln gnl . s n nd u d n d mllu 2, ull n n n dnd g nd lng ndng ml nml. s n d mllu dmnnldu m n ud d l n (d mng). i qunl x m d, l xm m nd l . t n nggn ml-n d mllu l n mmn ll ndm. t numu u n ln

Profilaktyka, zwaszcza pierwotna udaru mzgu u osb z cukrzyc jest palcym problemem wymagajcym bardziejintensywnego i praktycznego wbudowania do realnych dziaa w zakresie opieki angiometabolicznej.

Denie do realizacji takiego celu byo inspiracj do przedstawienia tego problemu w systematyczny sposb.


2/19

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4www.medycyna-metaboliczna.pl50

dul (nldg d) gnnl lg. t mn lgl ul n gn nmng. su umn undln, l n d mllu uld l lgl gund. pl mu m dmn mulnu lnnd nd nn nllng mn ld dmnd ha1c, glm, dldm, l nn, m , xd ,nlmm m nd l nllul m dun. in ln mull m nd lxm nd .in l u nd nd d ln l ln.

k d d mllu, , m lx, nd lx, mull .

PROfIlAKtyKA UDARU MzGU PAlCyPROblEM DIAbEtOlOGII

Oceny perspektyw yciowych osb z cukrzyc two-rzonych przez badania naukowe oraz dziaania medycznei organizacyjno-spoeczne nie s jednoznacznie pozytyw-ne (1, 2, 3, 4, 5). Niedostatki wiedzy w wielu dziedzi-nach patozjologii i kliniki szczeglnie uwidaczniaj si

w analizach dotyczcych prolaktyki powika makro-naczyniowych dugotrwaej cukrzycy czyli powodowa-nej przez cukrzyc swoistej miadycy dotyczcej ttnico rednicy wikszej od 100 mikronw. Ta okolicznoczy si dodatkowo, w ramach systemu opieki diabeto-logicznej, z ma aktywnoci w wykorzystywaniu do ce-lw takiej prolaktyki tego zakresu wiedzy i moliwocimetodologicznych, ktrymi moe ju obecnie dyspono-wa lekarz i odpowiedzialne za rozwj prolaktyki powi-ka naczyniowych cukrzycy instytucje medyczne.

Ta swoista pogarda dla prolaktyki staa si in-

spiracj przedstawienia niniejszego opracowania. Jego

celem jest propagacja opartej na zasadzie patient- cen-

tered prophylaxis oraz na potrzebie translacji nowych

postpw bada wykorzystujcych zasady medycyny op-

artej na dowodach (EBM evidence based medicine), do

prolaktyki udaru mzgu w populacji osb z cukrzyc.

Udar mzgu jest obecnie pod wzgldem czstoci dru-g po chorobach sercowo-naczyniowych przyczynzgonw oraz inwalidztwa osb z dugotrwa cukrzyc.

Z tych wzgldw konieczne jest prowadzenie analiz

tej sytuacji i tworzenie bardziej skutecznych i praktycz-nych uj prolaktyki udaru mzgu u osb z cukrzyc.Jest to palcy problem opieki diabetologicznej.

Przedstawiane opracowanie tego zagadnienia objonastpujce tematy szczegowe:1. Rozszerzenie denicji udaru mzgu.2. Niedostatki patozjologicznej wiedzy i klinicznych

dziaa w prolaktyce udaru mzgu.3. Epidemiologia udaru mzgu implikacje kliniczne.4. Skuteczno prolaktyki udaru mzgu.5. Meta-analityczny przegld wynikw interwencji pro-

laktycznych w udarze mzgu.

6. Podsumowanie rekomendacje EBM.Rc. 1. tnice mgu i odpowiednie oar mgu, do krc doprowadaj krew.

tn mgu dn przyrodkowe czci patw czoo-wych i ciemieniowych oraz ciao modzelowate.

tn mgu d due obszary patw czoowych,ciemieniowych i skroniowych.

G n mgu dnj dj(ttnice soczew-kowo-prkowe) jadra podstawy i przednia odnoga torebkiwewntrznej.

tn g n dn pie mzgu, mdek,tylna cz kory mzgowej oraz przyrodkowa cz pataskroniowego.

tn mgu ln przyrodkowa cz patw skroniowe-go i potylicznego, wzgrze, ciaa suteczkowate i kolankowate.

Tylny i przedni krg unaczynienia cz si w koo wll(wg. 3).


3/19


Rc. 2. scema predawiajc reacj awau mgu (marwic) do wiekoci prepwu krwi w okooawaowej kance mguci oaru niedokrwienia o rnm naieniu. Oar niedokrwienia je w cukrc nacnie wikon.

NOWE tEChNIKI ObRAzOWANIA MzGUROzszERzAJ DEfINICJ UDARU

Ukad ttnic zaopatrujcych mzg w krew przypomi-na ryc. 1.

Udar powstaje najczciej wskutek obturacji ttnic(blaszki miadycowe, zakrzep, zatory, uszkodzenie cia-

ny ttnicy z krwotokiem). Dotyczy moe rnych ttnic.Okoo 80% przypadkw udaru wynika z obturacji ttnicwewntrzmzgowych. Zwenia miadycowe ttnic,

blaszki miadycowe z zakrzepem ttnic szyjnych sprzyczyn okoo 20% udarw mzgu (1).

Wedug ustale grup ekspertw WHO mianem udaru

obejmuje si:

Wystpienie ogniskowych lub uoglnionych zaburzeczynnoci mzgu, trwajce 24 godziny lub duej, mo-gce prowadzi do mierci bez innej ni naczyniowauchwytnej przyczyny zgonu.

Ogniskowe objawy niedokrwienia mzgu trwajce krcej

ni 24 godziny okrelane s mianem przemijajcego napa-du niedokrwiennego Transient Ischaemic Attack (TIA).Nowoczesne metody obrazowania mzgu zacieraj

granice midzy powyszymi klinicznymi pojciami. Oka-zuje si, e wiele przypadkw TIA s w istocie kliniczniemniej typowymi udarami mzgu. Z tego wzgldu u osbz TIA, podobnie jak w przypadkach klinicznie typowegoudaru naley rutynowo wykona takie badania obrazowe

jak tomograa komputerowa mzgu, a take w miar po-trzeby NMR i ultrasonogra dopplerowsk (2).

Pod wzgldem patologicznym rozrnia si 3 gwne

postacie udaru.

S to: Udar niedokrwienny (zawa mzgu) ok. 70-80%przypadkw udaru u osb z cukrzyc

- zakrzepowe (50%)- zatorowe (25%)- lakunarne (25%).

Udar mzgu krwotoczny ok. 20-30% przypadkww cukrzycy- krwotoki rdmzgowe- krwotoki podpajczynwkowe

- lokalizacja: torebkowe, mostowe, mdkowe, patowe. Udary lakunarne spowodowane niedronoci ma-ych ttnic z du skonnoci do powstawania wieluwzgldnie maych ognisk zawau mzgu, czsto kli-nicznie maoobjawowych ale sumujcych swoje pato-logiczne wpywy. Osoby z cukrzyc wykazuj predy-lekcj do tego rodzaju udarw (4).

WPyWy CUKRzyCy zWIKszAJCEzAPADAlNO NA UDAR MzGU

Cukrzyca w istotny sposb zwiksza zapadalno na

miadyc duych ttnic wewntrzczaszkowych i ze-wntrzczaszkowych w duych i jednoczenie w maychttnicach mzgu (makroangiopatia cukrzycowa), oraztake powoduje zmiany w naczyniach wosowatych mz-gu (mikroangiopatia cukrzycowa) (5, 6, 7, 8).

Jak to wykazuj badania tomograi komputerowej(CT), rezonansu magnetycznego (NMR) i tomograi emi-syjnej pozytronu (PET) wszystkie ogniska udarowe majszczeglny ukad zmian. W ich centrum istnieje ogniskozawau (martwica). Jest ono otoczone obszarem znaczne-go niedokrwienia z rnymi zaburzeniami metabolizmukomrek nerwowych mzgu. Ten obszar okoozawao-

wego niedokrwienia jest w cukrzycy szczeglnie powik-szony (ryc. 2)

% ml/g namin

100806040

200

50403020

100

1. martwica2. due niedokrwieniedua hipoksja, wewntrzkomrkowa kwasica mleczanowa,niedobr ATP, silny stres oksydacyjny, nekroliza neurocytw, utrata funkcji3. mae niedokrwieniemaa hipoksja, zmniejszenie metabolizmu energetycznego, upoledzeniefunkcji neutrocytw

1. Martwica zawa

2. Due niedokrwienie

3. Mae niedokrwienie


4/19


Niedotlenienie i upoledzenie metabolizmu gluko-zy w komrkach mzgu powoduj podwyszenie ste-nia neurotransmiterw mzgowych jak glutaminianwi aspartanianw. Sprzyja to nadprodukcji rodnikw tle-nowych, podwysza stenie wapnia w neurocytach orazmleczanw (2).

Cukrzyca a zatory ttnic mzgowych

W dugotrwaej cukrzycy wskutek niedokrwiennejchoroby serca a take zmian, ktre naleaoby okrelimianem kardiomiopatii metabolicznej istotnie czciejanieli w oglnej populacji powstaje migotanie przed-sionkw dotyczy ono ok. 15-20% osb z dugotrwacukrzyc. Podobnie w cukrzycy zwiksza si zapadal-no na przewlek niewydolno serca. Stany te cz siz cukrzycow nadkrzepliwoci. S to zalene od cuk-rzycy, dodatkowe zaburzenia istotnie sprzyjajce zwik-szonej czstoci powstawania zatorw ttnic mzgowych

powodujcych udary mzgu (10, 11).Encefalopatia cukrzycowa

Swoistym dla osb z cukrzyc zespoem wieloogni-skowego (mae, liczne ogniska niedokrwienia lub mar-twicy) uszkodzenia mzgu wymagajcym rnicowaniaz udarami lakunarnymi jest encefalopatia cukrzycowa. Jej

patogeneza zaley w duej mierze od powtarzajcych sipolekowych stanw hipoglikemicznych (5, 12). Obejmu-je wiele czynnikw patogenetycznych jak zwikszenieiloci biaej substancji mzgu (CT, NMR), atro korymzgu i substancji podkorowej (CT i NMR), zmniejszon

perfuzj mzgow (SPECT) (1, 2). W badaniu PET obser-wowano zmniejszone zuycie glukozy przez mzg u osbz powikaniami o charakterze mzgowej mikroangiopatii

(Brain Imaging in Patients With Diabetes, Diabetes Care2006, 29, 2539-2548).

Nawracajce polekowe stany hipoglikemiczne powo-duj powstawanie ognisk uszkodzenia mzgu. Zmianyte mog si sumowa w postaci organicznych i psychoe-mocjonalnych zaburze, ktre mona okreli mianemencefalopatii pohipoglikemicznej. Z tego wzgldu usta-lono, e dobre leczenie insulin nie powinno powodo-wa wicej ni 0,2-0,3 epizodw hipoglikemii bez utraty

przytomnoci w przeliczeniu na 1 pacjenta w cigu roku.U dzieci atwiej i czciej ni u dorosych dochodzi do

powstania trwaych zmian psychoneurologicznych w po-

staci zaburze intelektualnych, padaczki lub zaburzemdkowych.Bezpieczne leczenie hipoglikemizujce zmniejsza ry-

zyko tego rodzaju uszkodze mzgu.

stRAtEGIA PROfIlAKtyKI UDARU MzGUW CUKRzyCy

Naley przyj, e praktycznie najbardziej przydat-na jest prolaktyka udaru mzgu, ktra dokonuje siw sposb indywidualny odnoszcy si do konkretnych

klinicznych cech przypadkw cukrzycy oraz chorb sko-jarzonych. Stanowi ona podstaw realnego planu post-powania praktycznego. Obejmuje on rne formy pro-laktyki (13, 14).

Jest to:

Prolaktyka pierwotna:

1. bezpieczn intensykacj kontroli glikemii (bez hi-

poglikemii) (15, 16);2. kontrol pozaglikemicznych czynnikw ryzykaudaru czsto skojarzonych w cukrzycy typu 2 z hipo-glikemi (2, 15, 16).

3. eliminacj rodowiskowych czynnikw ryzyka ko-rekta stylu ycia zmniejszajce ryzyko miadycyywienie, niepalenie tytoniu i inne (2, 5, 17, 18).

Prolaktyka wtrnaskupia si na dziaaniach ukierun-kowanych na ograniczenie ryzyka zgonu lub powtrne-go udaru. Osoby z cukrzyc wykazuj czciej bardziejnasilone objawy ostrej fazy udaru mzgu, zwikszonmiertelno oraz okoo dwukrotnie wiksz skonno

do powtrnego udaru mzgu (1, 2, 19). Z tych wzgldwwymagaj specjalnych warunkw leczenia w oddziaachintensywnej terapii oraz prolaktyki po przebyciu ostregookresu. Obejmuje ona kontrol wielu czynnikw ryzyka

jak w prewencji pierwotnej oraz take w odpowiednichprzypadkach, interwencji chirurgicznej (endorteriekto-mia) w ttnicach szyjnych (2, 4).

Podstaw takich prolaktycznych dziaa jest przyj-cie zasady, e przyczyn podwyszonego ryzyka w zapa-dalnoci, chorobowoci i miertelnoci z powodu udarumzgu w cukrzycy typu 2 jest zsumowanie patogennychwpyww (20):

1. oglnych czynnikw ryzyka miadycy ttnic wy-stpujcych tak u osb z cukrzyc jak i bez cuk-rzycy czynniki konstytucjonalne, rodowiskowe,spoeczne;

2. swoistych dla cukrzycy czynnikw patogenetycz-nych zwyrodnieniowych, zblionych do miadycy,zmian w maych, rednich i duych ttnicach mzguokrelanych mianem makroangiopatii cukrzycowej;

3. upoledzenia ukrwienia mzgu zalenego od swo-istych dla cukrzycy zmian zwyrodnieniowych wewoniczkach mzgu czyli mikroangiopatii cukrzy-cowej, analogicznie powstajcych jak mikroangiopa-

tia siatkwki i nerek;4. zaburze regulacji przepywu krwi w mzgu za-lenych od cukrzycowej neuropatii autonomicznejmzgu;

5. zaburze regulacji rdkomrkowego metabolizmuneurocytw zalenych od niewyrwnanego leczni-czo, pierwotnego upoledzenia metabolizmu glukozy.

Przy jednoczesnym wystpowaniu hiperglikemii i in-nych skojarzeniach (jak wyej podano) zaburze, ryzykoudaru mzgu u osb z cukrzyc staje si nawet kilkakrot-nie wiksze anieli u osb bez cukrzycy. Tak wic dzia-


5/19


ania prolaktyczne naley ukierunkowa na eliminacjzarwno oglnych czynnikw ryzyka jak i czynnikwswoistych dla cukrzycy (20).

W planach prolaktycznych istotne wic jest kon-trolowanie czynnikw rodowiskowych jak: ze nawykiywieniowe, palenie tytoniu lub nadcinienie ttnicze (2)i jednoczenie czynnikw zalenych od cukrzycy meta-

bolicznych i zalenych od powika cukrzycy.Patogenne wpywy dugotrwaego niewyrwnaniacukrzycy wielokrotnych polekowych hipoglikemii i wa-ha glikemii czyli w dopywie gwnego skadnika od-ywczego mzgu glukozy, zalene od niedostatecznejkontroli leczniczej cukrzycy (5, 22, 23) jak i skutki b-dcej powikaniem cukrzycy angiopatii mzgu sprzyjaj

powstawaniu udarw lub pogarszaj rokowanie.Tak wic praktyczne plany w odniesieniu do ryzyka

udaru mzgu powinny mie odrbny, rozszerzony wielo-skadnikowy charakter.

Ryzyko rezydualne a strategia prolaktyki

Istotn przeszkod jednak w uzyskiwaniu odpowied-niej skutecznoci prolaktyki jest brak penej wiedzyw zakresie oceny wpywu wielu nowych czynnikwrodowiskowych i cywilizacyjnych dziaajcych wewspczesnych spoeczestwach, a take bada lekwstosowanych w celach prolaktycznych. Powysze bra-ki dotycz ryzyka tak pierwszego jak i nastpnych uda-rw mzgu.

Powstajca w ten sposb znaczna wielko ryzyka re-zydualnego, stanowic siln motywacj dla badaczy, jestzasadniczym utrudnieniem dla klinicystw. Tym bardziejkonieczne jest maksymalne wykorzystywanie tej realnej

wiedzy, ktra jest ju dostpna w prolaktyce udaru mz-gu i uzyskiwanie poprawy rokowania w ramach opiekiangiodiabetologicznej.

Powysze stwierdzenie dotyczy praktyki tak diabe-tologw jak i lekarzy innych specjalnoci szczeglnieneurologw i neurochirurgw, rehabilitantw oraz tak-e organizatorw opieki angiometabolicznej. Uatwia-

j to aktualnie realizowane w Europie programy do-skonalenia prolaktyki i leczenia udarw mzgu. Ichskuteczno w odniesieniu do populacji osb z cukrzy-c jest jednak zmniejszana przez braki w niektrychaspektach diabetologicznej wiedzy i dziaalnoci (ry-

zyko rezydualne).Niekorzystny wpyw zmniejszajcy efektywnoprolaktyki mog wywiera take uwarunkowaniaspoeczno-ekonomiczne.

Odrbnoci czynnikw ryzyka w rnych formachcukrzycy powoduj, e moliwoci ich prolaktycznejkontroli s lepsze w ramach indywidualizowanej opie-ki medycznej patient-centered care. Dotyczy to

potrzeby zmian w formuowaniu zalece postpowaniaprolaktycznego przez administracj opieki zdrowot-nej (25).

IMPlIKACJE KlINICzNE W zAKREsIEPROfIlAKtyKI UDARU MzGU W CUKRzyCyWyNIKAJCE z OCEN EPIDEMIOlOGICzNyCh

I EKONOMICzNyCh

Wszystkie kliniczne postacie udaru mzgu ksztatuj

w sposb niezwykle istotny perspektywy zdrowotne wie-lu spoeczestw - zwaszcza krajw rozwinitych.Zapadalno na udar mzgu w krajach Europy Za-

chodniej ksztatuje si na poziomie okoo 0,5% dorosejpopulacji rocznie. Jest to ok. 500 przypadkw na 100.000ludnoci (2, 4, 26). W Polsce zapada na udar mzgu okoo70 tys osb rocznie (1, 4). W obrbie oglnych wielkocitych wskanikw szczeglne miejsce zajmuj subpopula-cje o zwikszonym ryzyku udaru mzgu. Naley do nichsubpopulacja osb z cukrzyc zwaszcza typu 2, a takestanem przedcukrzycowym, otyoci brzuszn, insulino-opornoci oraz zespoem metabolicznym (4, 27). S to

bardzo liczne grupy. Wedug IDF (Diabetes Atlas, Wyd. V.Bruksela 2012) liczba osb z cukrzyc w 2012 r. wynosiaw Polsce ok. 3 miliony. Liczby osb z pozostaych, wyejwymienionych proaterogennych zespow klinicznych sznacznie wysze. Populacje te odznaczaj si zwikszonzapadalnoci, chorobowoci i miertelnoci z powoduudaru mzgu.

Zwikszanie si wyraanych w liczbach bezwzgld-nych zapadalnoci, chorobowoci i miertelnoci z powo-du chorb naczyniowych serca, mzgu, koczyn dolnychw populacji osb z cukrzyc obserwuje si w wikszocikrajw caego wiata (2, 4, 5).

Wynika to przede wszystkim z:1. klski epidemicznego powikszania si liczby osbz cukrzyc. Dynamik wskanikw epidemiologicz-nych w tym zakresie przedstawiaj ryc. 3, 4, 5 i tab. 1.

tp angiopaii %

retinopatia ogem 31,4

nefropatia 4,1

choroba niedokrwienna serca 35,6

choroba naczyniowa mzgu 19,2

choroba naczyniowa koczyn dolnych 11,2

ta. 1. Coroowo powodu epow angiopaii cukrcowejw grupie 1110 corc na cukrc pu 2 (adaniawane, niepuikowane).


6/19


Rc. 3. zeawienie poiomu umieranoci prcn ercowo-nacniowc i mgowo-nacniowc poiomem coroowoci powodu cukrc w wranc krajac (wg Pregd Kardiodiaeoogicn 2008; 3/1).

Rc. 4. zapadano 10-enia na udar mgu w aenoci od redniej gikemii (40).

Rc. 5. Rko wpienia wenia nic jnej (20% niedokrwiennc udarw) w aenoci od naienia aure oerancjiguko (bonora E. i wp., Diaeoogia 2000, 43, 156-164).

NtG normalna tolerancja glukozy, IGt zmniejszona tolerancja glukozy, t2DM cukrzyca typu 2


7/19


2. demogracznych ocen postpujcego procesu starze-nia si wielu spoeczestw udzia osb w starszymwieku w populacji cukrzycy typu 2 jest nieproporcjo-nalnie wikszy anieli w populacji oglnej.

3. klinicznych okolicznoci u osb z cukrzyc cz-ciej anieli w populacji oglnej wystpuj w sko-

jarzeniu z cukrzycow hiperglikemi inne proate-

rogenne zaburzenia jak dyslipidemia, nadcinieniettnicze, nadkrzepliwo, otyo brzuszna, zespoyinsulinoopornoci i inne (28).

4. ryzyka polekowej hipoglikemii charakteryzujcej zwasz-cza cukrzyc typu 2 o dugotrwaym przebiegu (5).

Z tych powodw a take z dodatkowych dotd niewy-janionych przyczyn (ryzyko rezydualne) zapadalno naudar mzgu w cukrzycy typu 2 jest 2-6 razy wiksza ani-eli w populacji bez cukrzycy. Tego rodzaju wpyw cuk-rzycy dotyczy zarwno pierwszego udaru jak i skonnocido udaru powtrnego.

T ostatni okoliczno obrazuje szczeglnie wysoki

wskanik miertelnoci. Zarwno w okresie nastpuj-cym bezporednio po pierwszym udarze jak i w kilkulet-niej dalszej perspektywie yciowej (27). Zarwno pierw-szy udar mzgu jak i nastpne przynale do gwnych

przyczyn zgonw w populacji osb z cukrzyc typu 2 (29,30, 31). Udar mzgu zajmuje w tym zakresie drugie miej-sce po chorobach ukadu sercowo-naczyniowego.

We wasnych obserwacjach udar mzgu w kohorciecukrzycy typu 2 powodowa 11,0% zgonw a chorobysercowo-naczyniowe 30,8% (40).

Wiele bada epidemiologicznych wykazao, e cuk-rzyca stanowi niezaleny czynnik ryzyka udaru mzgu.

Szczeglnie stwierdzenie powysze odnosi si do cukrzy-cy typu 2 (2, 4). Typowe kliniczne skojarzenia z hiper-glikemi w cukrzycy typu 2 jak: nadcinienie ttnicze,choroby sercowo-naczyniowe, dyslipidemia, tendencja

prozakrzepowa, insulinooporno i inne niezaleniezwikszaj zapadalno i miertelno z powodu udarumzgu w sposb przewyszajcy wpyw samej hipergli-kemii i podwyszonej wartoci HbA1C (1, 2).

Rnice w wielkoci tych wskanikw podkrela pa-lc konieczno zwikszenia dziaa prolaktycznychw odniesieniu do udaru mzgu u osb z cukrzyc.

EKONOMICzNE KOszty lECzENIAUDARU MzGU W POlsCE

Odnosz si one do nastpujcych pozycji:1. redni okres hospitalizacji w udarze mzgu wynosi 14 dni.Koszty hotelowe zwizane z pobytem w szpitalu osza-

cowano na 200 z/dzie cakowity koszt hotelowy ho-spitalizacji wynosi wic 2800 z/pacjenta.

2. Koszty lekw oszacowane przez wiadczeniodawcwynosz rednio 471,29 z/pacjenta.

3. Koszt systemu leczniczego wynosi 93,7 z/pacjenta.

4. Koszty bada diagnostycznych wynosz rednio474 z/pacjenta.

Oglne koszty leczenia jednego pacjenta z udaremmzgu s wic nastpujce:

2800 pln + 471 pln +94 pln +474 pln = 3839 z/pacjenta.

Biorc pod uwag czsto wystpowania choroby

oraz oglne koszty leczenia naley oszacowa, e w 2002roku koszty leczenia udaru mzgu u chorych z cukrzycw Polsce wyniosy 241 000 000 pln. (P. Kawalec i wsp.,Med. Metaboliczna 2004, 8/2, 18).

Zwikszenie kosztw w roku 2012 w stosunku doroku 2002 mona oszacowa na 30%.

Obliczono, e opieka medyczna wiadczona chorymna udar mzgu w USA wynosi rocznie 41 miliardw do-larw. odpowiednie, wysokie wielkoci wyliczono tew Szkocji (32).

MEtA-ANAlItyCzNy PRzEGlD WyNIKW

PROfIlAKtyCzNyCh INtERWENCJIW UDARzE MzGU U Osb z CUKRzyC

Liczba czynnikw ryzyka, czyli patogenetycznychmechanizmw udaru mzgu, u osb z cukrzyc jest bar-dzo dua. Wyrni w tym zakresie mona czynniki pier-wotne i wtrne, lub te genetyczne, metaboliczne i rodo-wiskowe albo lepiej poznane i znajdujce si w okresie

bada, dalej poddajce si interwencjom opieki angiome-tabolicznej lub oporne na takie wpywy (1, 2, 4, 5).

Poniej przedstawiono list takich wybranych czyn-nikw ryzyka.

I. Czynniki niezalene od interwencji medycznej1. Cechy etnograczne populacji:- wiek powyej 55 r.. ryzyko udaru zwiksza si co

10 lat 2-krotnie,- pe zapadalno jest wiksza o 30% u mczyzn,- rasa osoby rasy czarnej i tej, tubylcy

z Amerki Poudniowej wykazuj zwikszon zapa-dalno (2).

2. Czynniki genetyczne i epigenetyczne badaniaw toku, moliwo wykorzystania postpw badaw-czych w prolaktyce ograniczone- Zmiany w genomie i epigenomie (metylacja DNA,

bad. Single Nucleotide Polymorphism (SNP) sta-nowice bezporednie ryzyko udaru mzgu ist-nieje wiele mutacji genowych i wpyww epige-netycznych oraz proteonemicznych, na biosyntezi dziaanie wielu regulacyjnych moleku o wpywieaterogennym,

- Genetycznie uwarunkowane zachorowania zwik-szajce porednio ryzyko zawau mzgu pierwotnedyslipidemie, zespoy nadkrzepliwoci, zaburzeniazapalne, oksydacyjne, zmniejszenie reaktywnoci nainsulin (4).


8/19


3. Czynniki rodowiskowe wskazywane przez obser-wacje medyczne EBM, mao zalene od interwencjilekarskiej- Korporacyjny styl ycia, stres spoeczny, palenie pa-

pierosow, naduywanie alkoholu (33, 34, 35, 36),- Aterogenne ywienie, hipermarketyzm (37, 38),- Sedentaryzm,

- Ubstwo, wykluczenie spoeczne.II. Czynniki zalene od interwencji medycznych1. Zaburzenia metaboliczne cukrzyca (wszystkie po-

stacie) 2-4 krotne zwikszenie zapadalnoci- cukrzyca hiperglikemia, HbA1C,- stany przedcukrzycowe zaburzenia regulacji

metabolicznych,- otyo brzuszna, insulinooporno, bezdech senny,- hiperlipidemia, zwaszcza typu mieszanego,- dna moczanowa,- hiperhomocysteinemia,- niedoczynno tarczycy,

- hormonalne leczenie zastpcze progesteron,- hormonalna antykoncepcja I generacji - due dawkiestradiolu zwikszaj ryzyko udaru mzgu. Prepara-ty z ma zawartoci estradiolu przypuszczalnie niewpywaj na ryzyko udaru (2, 4, 5).

2. Nadcinienie ttnicze 2-4 krotne zwikszeniezapadalnoci,

3. Zwikszenie aktywnoci prozakrzepowej (nadaktyw-no pytek, zaburzenia dziaania hormonalnych regu-latorw procesu krzepnicia i brynolizy),

4. Choroby serca- migotanie przedsionkw,

- niewydolno serca,- neuropatia autonomiczna serca,- zaburzenia naczynioskurczowe migrena,- inne zaburzenia hemodynamiczne.

5. Niektre okolicznoci kliniczne dotyczce ttnicmzgu

- Przebycie udaru wzrost ryzyka (udar powtrny)o 15-20%,

- TIA 3 krotne zwikszenie ryzyka,- Zwikszenie gruboci intima-media ttnic szyjnych.III. Inne czynniki

- zwikszenie hematokrytu, stenia brynogenu wekrwi, liczby pytek,

- objawy miadycy ttnic pozamzgowych,- zaburzenia hemodynamiczne o rnej etiologii zmniejszajce przepyw mzgowy (1, 2, 3, 4, 14, 27).

Rodzaje wybranych czynnikw ryzyka majce do-kadniej ustalone znaczenie w zwikszaniu zapadalnocina udar mzgu przedstawia ryc. 6.

Ocen skutecznoci kontroli wybranych czynnikw

ryzyka makroangiopatii cukrzycowej i ryzyka udaru

mzgu zebrano w kolejnych zestawieniach.

1. Kontrola stylu ycia osb z cukrzyc a ryzyko udaru

mzgu

1. Zalecenia dotyczce ywienia.Diet zaleca si jako podstaw ukierunkowanej pro-laktycznie opieki angiometabolicznej w cukrzycy. Poni-ej podano wybrane zasady tego rodzaju ywienia. Nasycone kwasy tuszczowe powinny dostarcza 25kg/m2) a zwaszcza z otyoci (BMI > 30 kg/m2), Obwd w talii u kobiet - 80-88 cm, a u mczyzn - 94-102 cm.

Ocena oglna skutecznoci prolaktycznej BMI napodstawie wielu bada (EBM) - skuteczno prolak-tyczna statystycznie istotna.

3. Zalecenia dotyczce aktywnoci zycznej

Systematyczna aktywno zyczna przyczynia si dozmniejszenia ryzyka makroangiopatii cukrzycowej.Wpyw ten pojawia si jeszcze przed uwidocznieniemsi sprawnociowych efektw treningu,

Osoby dorose w kadym wieku powinny przeznaczy

conajmniej 2,5-5 godzin tygodniowo na aktywno -zyczn lub aerobowy trening wysikowy wykonywanyw sesjach, rozoonych rwnomiernie w cigu tygodnia,

Pacjentw prowadzcych siedzcy tryb ycia naleyzdecydowanie zachca do rozpoczynania programwwicze pocztkowo o niewielkiej intensywnoci - podokonaniu odpowiedniej stratykacji ryzyka zwizane-go z wysikiem zycznym (39).

Ocena oglna skutecznoci prolaktycznej prozdrowotne-go treningu wysikowego - na podstawie wielu bada (EBM)

skuteczno prolaktyczna jest statystycznie istotna.4. Zalecenia dotyczce palenia tytoniu

Palenie tytoniu w kadej postaci jest silnym i niezale-nym czynnikiem ryzyka makroangiopatii cukrzycowej udaru mzgu,

Ekspozycja na bierne palenie take zwiksza tego ro-dzaju ryzyko,

Wszystkim palaczom naley doradzi zaprzestaniepalenia.

Ocena oglna skutecznoci prolaktycznej nie paleniatytoniu - na podstawie wielu bada (EBM) skuteczno

prolaktyczna jest statystycznie istotna (34, 35).Przykadem planu dziaania jest np. schemat

ZDROWO:

z ZAPYTAJ Pytaj kadego pacjenta o palenie tytoniu

D DORAD Kademu palaczowi dorad niepalenie

R REALIZUJ Oce stopie uzalenienia danej osoby

O OCE i jej gotowoci do zaprzestania paleniaUzgodnij z pacjentem strategi rzucania

W WSPIERAJ palenia, w tym dat zaprzestania palenia.Uwzgldnij interwencj behawioraln i po-moc farmakologiczn

O ORGANIZUJ Zaplanuj schemat wizyt kontrolnych

2. KONtROlA GlIKEMII A UDAR MzGU

Poniej przedstawiono wyniki bada prolaktycznegowpywu kontroli glikemii na ryzyko udaru mzgu uzyska-nych w duych, randomizowanych ocenach (14). .

Wyniki wybranych wieloorodkowych randomizowa-

nych, prospektywnych bada klinicznych wpywu kontroliglikemii na ryzyko udaru mzgu przedstawiono poniej.

ta. 2. Wpw rnc meod konroi gikemii w cukrc pu 2na rko udaru mgu.

badanie Rko udaruUKPDS - porwnanie wpywu rnychrodzajw terapii:1. insulinoterapia lub stosowanie SUuleczenie diet

11%, NS

2. insulina oraz SU uleczenie diet 11%, NS

3. metformina versus insulina oraz SU u

osb otyych

47%, S

4. metformina versus leczenie diet 41%, S

PROACTIVE (pioglitazon) udar z przeyciem, NS

ADVANCE (gliklazyd) 3%, NS

ACCORD (intensywna terapia) 6%, NS

(S wynik istotny statystycznie, NS wynik bez istotnocistatystycznej, SU pochodne sulfonylomocznika)

Wniosek. Ocena oglna (EBM) skuteczno pro-

laktyczna wystpuje w rnych badaniach ze zmiennympoziomem istotnoci statystycznej. Wskazuje to na po-trzeby indywidualizacji leczenia.

Liczba bada wpywu hiperglikemii na powstawaniemakroangiopatii cukrzycowej jest niezwykle dua. Wielez nich wykazuje jednak nieprawidowoci w konstrukcji

planu bada, doborze populacji i metod obserwacji orazobarczane jest realnym koniktem interesw.

W badaniach wasnych uzyskano take wynik wska-zujcy na zaleno midzy redni glikemi a wielkocizapadalnoci na udar mzgu (40).

Zwikszone ryzyko udaru manifestujce si zwik-

szeniem zapadalnoci pojawia si ju przy wartociachglikemii odpowiadajcych stanowi przedcukrzycowemui zwiksza si w miar wielkoci nasilenia i dugotrwao-ci hiperglikemii u osb z cukrzyc typu 2 (43).

Obok zapadalnoci take miertelno z powodu udarumzgu w cukrzycy koreluje z nasileniem hiperglikemii (41).

Ryzyko udaru mzgu a poziom HbA1C

W wielu klinicznych badaniach wykazano propor-cjonaln zaleno midzy zapadalnoci na udar mzguoraz poziomem glikowanej hemoglobiny - HbA1C. Za-leno ta rozpoczyna si ju w stree grnego obszaru


10/19


normalnych ste HbA1C (< 6,1%) i przechodzi do ob-szaru coraz wikszych wartoci patologicznych (> 6,1%).Relacja tego rodzaju dotyczy take miertelnoci.

Tak wic kliniczne zalecenia dotyczce prewencyjnej

kontroli glikemii monaby sformuowa nastpujco:

- Intensywne, ale bez hipoglikemii leczenie hipergli-kemii u chorych na cukrzyc zmniejsza ryzyko po-

wika mikronaczyniowych ale w mniejszym stop-niu ryzyko makroangiopatii. W celu zapobieganiazespoom angiopatii w cukrzycy zaleca si docelowwarto HbA1C < 7,0% (< 53 mmol/mol). Lekiem

pierwszego rzutu jest metformina. Jej stosowaniejest uzupenione przez inne leki w miar potrzeby.

- Zmniejszanie HbA1C do wartoci docelowej < 6,5%(< 48 mmol/mol) moe by uyteczne w cukrzycykrtkotrwaej. U pacjentw z dugotrwa cukrzy-c osignicie tego celu terapii moe si wiza zeznaczniejszym ryzykiem polekowej hipoglikemii.

Obok powyszych zalenoci dotyczcych glikemii

i HbA1C, znaczenie cukrzycy typu 2 w powstawaniu uda-ru mzgu nasila si w bardzo duym stopniu w zalenociod wystpowania w cukrzycy typu 2 wielu skojarzonychzaburze klinicznych. Nale do nich szczeglnie insu-linooporno i otyo brzuszna, nadcinienie ttnicze,i choroby serca (42).

3. KONtROlA DyslIPIDEMII A RyzyKOUDARU MzGU

Wpyw rnych jakociowych oraz ilociowychzmian w metabolizmie i skadzie lipidw na ryzyko udaru

mzgu jest przedmiotem bardzo aktywnego nurtu badadowiadczalnych i klinicznych (44).Wyniki 7 wybranych wielkich, randomizowanych ba-

da przedstawiono poniej (14).

Wniosek. Wyniki rnych bada wskazuj na po-zytywny wpyw leczenia normalizujcego lipidy krwi.W niektrych badaniach efekt ten nie jest znamienny sta-tystycznie. Oznacza to potrzeb indywidualizacji leczenia.

W ocenie dyslipidemii wskazane jest jednoczes-ne oznaczanie cholesterolu cakowitego, jego funkcjiw LDL i HDL, take w indywidualnie wybranych przy-

padkach apoB, frakcji nie-HDL cholesterolu i niekie-dy lipoproteiny(a). Frakcja cholesterolu nie-HDL za-wiera wszystkie aterogenne lipidy VLDL, IDL, LDLi lipoprotein(a). Dane tego rodzaju s przydatne w ocenie

skutecznoci prolaktycznego stosowania lekw.Ocen skutecznoci rnych klas lekw na proaterogennhiperlipidemi w cukrzycy przedstawiono w tab. 3 i tab. 4.

W zakresie wyboru lekw istniej bdce przedmio-tem cigej obserwacji problemy np. podawanie niacynyo przeduonym dziaaniu moe wywiera wpyw diabe-togenny; istniej te obserwacje wskazujce na moli-wo takiego wpywu statyn.

4. KONtROlA NADCINIENIA ttNICzEGOA RyzyKO UDARU MzGU

Nadcinienie ttnicze wystpuje u okoo 70% osbz cukrzyc typu 2, czsto kojarzy si z insulinoopornocioraz innymi skadnikami zespou metabolicznego. Szcze-gln inn form nadcinienia ttniczego u osb z cuk-rzyc typu 1 jest nadcinienie ttnicze nefrogenne.

W wielu badaniach wykazano, e nadcinienie ttni-cze (zwaszcza skurczowe) stanowi jeden z najbardziejistotnych, niezalenych czynnikw ryzyka udaru mzgu.U osb z cukrzyc ten wpyw nadcinienia jest syner-gistycznie powikszany przez obecno metabolicznychczynnikw ryzyka (46).

Wpyw nadcinienia ttniczego na rozwj rnych

zespow makroangiopatii w grupie 1334 chorych z cuk-rzyc typu 2 okrelony za pomoc analizy regresji logi-stycznej w badaniach populacji polskiej przedstawia sinastpujco (Luniak P. Praca doktorska, 1998).

Metaanaliz wieloorodkowych randomizowanych,

prospektywnych bada klinicznych wpywu leczenia prze-ciwnadcinieniowego na ryzyko udaru u osb z cukrzyc

przedstawiono w tabeli 5. (14).

Wniosek 1. Pozytywny wpyw lekw hipotensyjnych na

ryzyko udaru w wielu badaniach nie osign statystycznej

istotnoci. Wskazuje to na potrzeb indywidualizacji leczenia.

Wniosek 2. W kontroli cinienia ttniczego u osb

z cukrzyc mona rekomendowa nastpujcy algorytm:

Wniosek 3. Kliniczne zalecenia dotyczce kontroli

nadcinienia ttniczego do celw prewencji powinny ob-

j take nastpujce dziaania:

Badanie Redukcja ryzyka udaru

CARDS (atorwastatyna) 48%, S

ASPEN ok. 13%, NS

FIELD (fenofibrat) 10%, NS

TNT 38%, S

LIPID (prawastatyna) 39%, SCARE 14%, NS

GREACE (opieka strukturalna +atorwastatyna

68%, S

Zesp kliniczny OR p

Choroba niedokrwienna serca 1,35 < 0,05

Choroba naczyniowa mzgu 2,57 < 0,01

Choroba naczyniowa koczyn dolnych 1,37 NS

Makroangiopatia ogem 1,38 < 0,01


11/19


Typ hiperlipidemiizakres, odsetki

TG LDL-Chol HDL-Chol Chol nie-HDL

Mieszana statyny kwasy tuszczowe omega 3 fenofibrat

niacyna

-10 do -37-19 do -44-24 do -36

-5 do -38

-25 do -63-6 do +25-5 do -31

-3 do -17

+5 do +16-5 do +7+10 do +16

+10 do +26

-44 do -60-1 do -7-17

-Hipertrjglicerydemia izolowana statyny kwasy tuszczowe omega 3 fenofibrat

-21 do +52-26 do -52-46 do -62

-27 do -45+17 do +49+3 do +47

+3 do +22+9 do +14+18 do +23

-29 do -52-10 do -14-

(Maki K.C., Bays H.E., Dickin M.R.: I Clin Lipidol 2012, 64, 13)

W typie 1 lub 2 cukrzycy u osb w wieku 18-39 lat stosowa naley statyny przy obecnoci obok cukrzycy1 dodatkowego czynnika ryzyka: HbA1C > 7,0%, retinopatia, albuminuria, nadcinienie ttnicze, zaburzeniakrzepnicia, choroby naczyniowe serca, obecno w rodzinie przedwczesnych chorb naczyniowych

IIb C

Leczenie statynami stosuje si w cukrzycy typu 2 osb dorosych bez objaww powika makronaczyniowychjeli cakowity cholesterol > 175 mg% (4,5 mmol/l), LDL > 70-100 mg% (1,9-2,6 mmol/l), HDL < 40 mg%(1,0 mmol/l) u mczyzn i 50 mg% (1,3 mmol/l) u kobiet. Cholesterol nie-HDL > 130 mg% (3,4 mmol/l)

I B

Przy steniu trjglicerydw > 150 mg% (1,7 mmol/l) podaje si fibraty lub ezytymib, kwas nikotynowyw skojarzeniu ze statynami lub osobno

IIb B

U wszystkich chorych z cukrzyc typu 1 powyej 40 r.. naley rozway podanie statyn IIb C

Badanie Ryzyko udaru

UKPDS (Captopril + atenolol)

ADVANCE (Perindopril + indapamid)

DIABHYCAR HOPE (Ramipryl)

LIFE

PROGRESS (Perindopril)

PRoFESS (Telmisartan)

ALLHAT (Amlodypina)

INSIGHT

FACET

IMIC (Nifedipina)

44%, S

2%, NS

3%, NS33%, S

21%, NS38%, S

ok. 2%, NS

11%, NS

10%, NS

61%, NS

50%, NS

S wynik istotny statystycznie, NS wynik bez istotnocistatystycznej.

Cinienie skurczowe naley zmniejsza do 130-140mm Hg, rozkurczowe do 80-90 mm Hg

Metody niefarmakologiczne (modykacja stylu ycia),takie jak kontrola masy ciaa, zwikszona aktywnozyczna, ograniczenie spoycia soli i zwikszone spo-ycie owocw, warzyw oraz ubogo tuszczowych pro-duktw mlecznych, zaleca si u wszystkich pacjentwz nadcinieniem ttniczym i osb z cinieniem wyso-kim prawidowym.

W prewencji udaru mzgu najwaniejsze znaczenie maskuteczna kontrola cinienia ttniczego niezalenieod rodzaju lekw hipotensyjnych.

Blokada ukadu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)wywiera dziaanie poza efektem hipotensyjnym na tro-k ttnic.

Wszystkie gwne klasy lekw hipotensyjnych (tj.diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny - ACE,

blokery kanaw wapniowych, blokery receptorw an-giotensyny - ARB i beta-adrenolityki) nie rni siistotnie pod wzgldem skutecznoci hipotensyjnej

U wikszoci pacjentw do uzyskania odpowiedniejkontroli cinienia ttniczego konieczne jest zastosowa-nie wicej ni jednego leku

U osb z cukrzyc ze wzgldu na uboczne efekty diabe-

togenne priorytet maj inhibitory ACE lub ARB. (ryc. 7)

5. KONtROlA KRzEPNICIAA UDAR MzGU

Cukrzyca jest stanem zwikszonej aktywnoci proza-krzepowej. Wynika ona zarwno z nadaktywnoci pytekkrwi jak i z zaburze procesu krzepnicia i upoledzeniabrynolizy (48). Nieprawidowoci powysze wykazuj

ta. 3. Ocena kuecnoci rnc ka ekw ipoipemiujcc.

ta. 5. Wpw ecenia nadcinienia nicego na rko udaru mgu.

ta. 4. zaecenia docce konroi ipidemii wg EbM.


12/19


korelacje z poziomem HbA1C, dyslipidemi, insulinoo-pornoci oraz otyoci. Zwikszenie tendencji do wy-twarzania zakrzepw, upoledzenie procesu brynolizyw cukrzycy stanowi istotny czynnik ryzyka zawau ser-ca oraz take udaru mzgu tak z powodu miejscowych,w obrbie blaszki miadycowej zakrzepw jak i zato-

rw. Z tego wzgldu w prolaktyce tych zespow stosujesi leczenie przeciwzakrzepowe. Wskazania do prolak-tycznego leczenia przeciwkrzepliwego obejmuj wielezespow makroangiopatii jak; wczesne, szczeglne sta-ny zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca, dusznica

bolesna niestabilna, przemijajce niedokrwienie mzgu(TIA), ryzyko udaru niedokrwienny mzgu. Leczenie

przeciwkrzepliwe u pacjentw z migotaniem przedsion-kw i cukrzyc stosowane jest wedug oglnych stan-dardw (49). W tej grupie pacjentw znajduj zastosowa-nie doustne leki przeciwkrzepliwe z grupy pochodnychkumaryny (acenokumarol, warfaryna). W grupie chorych

z cukrzyc typu 2 wystpuje czciej zakrzepica yyrodkowej siatkwki.W prolaktyce powika zatorowo-zakrzepowych

u pacjentw z cukrzyc typu 2 zalecane jest stosowanieheparyny drobnoczsteczkowej w takich stanach jak sta-ny dehydratacji, piczka hipermolarna, zesp stopy cuk-rzycowej z unieruchomieniem chorego (dowody z grupyB i C).

Poniej zestawiono wyniki wybranych, randomizowa-

nych bada skutecznoci leczenia przeciwzakrzepowego

w prolaktyce udaru mzgu (14) (tab. 6).

Wniosek. W oglnej ocenie wyniki stosowania bada-

nych lekw nie osigny statystycznej istotnoci.

Wskazuje to na potrzeb indywidualizacji wskaza

i kontroli efektw prolaktycznych.

Wyniki powyej przedstawionych bada wskazu-j na zmniejszajcy ryzyko udaru mzgu efekt leczenia

przeciwzakrzepowego (50), mimo, e nie osign onpoziomu statystycznej istotnoci rnicy. Sugeruje to ko-nieczno indywidualizacji leczenia. Zawsze wane jestw indywidualnym planie prolaktyki uwzgldnianie ry-zyka krwotocznych powika stosowania tych lekw.

Postpowanie wobec trombolii w cukrzycy obej-

muje rne opcje terapeutyczne:

1. Styl ycia redukcja otyoci, ruch i wysiki zyczne,2. Intensykacja kontroli glikemii3. Leki przeciwzakrzepowe stosowane w celach

prolaktycznych.

Badanie Redukcja ryzyka

PPP (Aspiryna) 11%, NS

IPAD (Aspiryna) 16%, NS

POPADAD (Aspiryna) 29%, NS

CAPRIE (Klopidogrel) 8%, NS

Cilostazol Stroke Prevention 64%, NS

S wynik istotny statystycznieNS wynik bez istotnoci statystycznej.

ta. 6. skuecno ecenia preciwakrepowego w redukcjirka udaru mgu (14).

Rc. 7. zaad woru ekw ipoenjnc.


13/19


Prolaktyczne stosowanie lekw przeciwkrzepliwychW prolaktyce wtrnej udaru mzgu stosuje si rne

szczeglne grupy lekw zmniejszajcych krzepliwo.Leki przeciwpytkowe.

W tym zakresie stosuje si obecnie aspiryn, tiklo-pidyn, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, dipyridamol.Wnioski z bada dotyczcych prolaktycznego dziaania

tych lekw w oglnej populacji osb z udarem mzgustosuje si take do subpopulacji osb z cukrzyc. Aspiryna w maych dawkach (50-75-150-325 mg) (2, 4).

Wedug obejmujcej 145 randomizowanych badametaanalizy Antiplatelets Trialists (wg 2) stosowanieaspiryny w maych dawkach redukowao ryzyko zgonuo 25%. By to wpyw niezaleny od obecnoci cukrzycy.W innych badaniach uzyskiwano wyniki bardziej kon-trowersyjne. W podsumowaniu naley stwierdzi, e le-czenie maymi dawkami w ramach wtrnej prolaktykiudaru mzgu naley obecnie do standardowego postpo-wania. Mae dawki chroni te przed ryzykiem krwawie-

nia. U niektrych pacjentw moe istnie oporno nadziaanie aspiryny. Tiklopidyna.

Jest to tienopirydyna, ktra hamuje agregacj pytekzalen od stymulujcego dziaania fosforanu adenozyny.Jej stosowanie zmniejszao ryzyko udaru mzgu podob-nie jak ryzyko zawau serca. Leczenie tiklopidyn obar-czone jest jednak znacznym dziaaniem ubocznym bie-gunki, neutropenia. Z tego wzgldu nie jest ona obecniestosowana; zostaa wyparta przez inne tienopirydyny. Klopidogrel.

Mechanizm dziaania tego leku jest taki jak tiklopi-

dyny. W badaniu Clopidogrel versus Aspirin in Patientsat Risk of Ischemic Events (CAPRIE) wykazano, eklopidogrel zmniejsza poczone ryzyko zawau ser-ca i udaru mzgu lub zgonu z przyczyn naczyniowycho 5-32% (51). Stosowanie aspiryny wykazao redukcjwynoszc 5,83% (p < 0,05). Wielkoci te odnosz si

jednak do udaru mzgu w oglnej populacji. Nie doko-nano osobnych oblicze dla subpopulacji osb z cuk-rzyc. Badanie Management of Atherothrombosis withClopidogrel in High Risk Patients (MATCH) nie wyka-zao korzyci z czenia klopidogrelu z aspiryn; wska-zao dodatkowo na wiksze ryzyko krwawienia w lecze-

niu skojarzonym. Prasugrel (Eent).Jest to pochodna tienopirydyny, inhibitor agregacji

pytek krwi, indukowanej przez ADP. Jest wzgldniebezpieczny. Mona go stosowa take cznie z aspiry-n w celu prolaktyki udaru mzgu u osb z cukrzycwspistniejc z co najmniej jednym dodatkowym czyn-nikiem ryzyka, take u osb z umiarkowanymi objawamiuszkodzenia nerek lub wtroby. Przeciwwskazaniem sindywidualne objawy tendencji do krwawie, take ostryokres udaru mzgu.

Dypirydamol.Dziaa jako inhibitor adhezji pytek krwi (wpyw na

dziaanie adenozyny i hamowanie tromboksanu A2). Niewykazano aby stosowanie tego leku wywierao wikszy

prolaktyczny wpyw na ryzyko powtrnego udaru mz-gu anieli aspiryna (53). Jego stosowanie ulego znaczne-mu ograniczeniu.

Korzystne okazuje si jednak czne stosowanie pre-paratu dipyridamolu o przeduonym dziaaniu i aspiry-ny. Moe ono by zalecane do celw prolaktyki wtrnejudaru mzgu (2).

Hamowanie procesu krzepnicia trombiny wtrna

prolaktyka udaru w specjalnych okolicznociach

Antagonici witaminy K.Badania moliwoci zastosowania warfaryny we

wtrnej prolaktyce udaru mzgu u osb z cukrzyc niedostarczaj tyle specycznej wiedzy ile jest to potrzeb-ne klinicystom. Wobec tego w populacji osb z cukrzy-c stosuje si zasady uzyskane w odniesieniu do oglnej

populacji osb z udarem mzgu (4, 11). W tym zakresiebadano szczeglnie skuteczno stosowania warfarynyw prewencji udaru u osb z niezastawkowym migotaniem

przedsionkw. Informacje z tego zakresu przenosi si doformuowania zalece w prolaktyce udaru u osb z cuk-rzyc oraz migotaniem przedsionkw. Czsto wystpo-wania migotania przedsionkw w cukrzycy jest istotniezwikszona. Moe dotyczy 15% osb po 75 roku ycia.Badania tego rodzaju dotyczyy take prolaktyki udaruu osb po zawale serca i w stanach zwikszonej aktywno-ci prozakrzepowej z ryzykiem zatorw zakrzepica yl-na, sztuczne zastawki serca, kardiomiopatia z EF < 20%,

niedobr trombiny. Ustalono, e celem stosowania war-faryny jest warto INR midzy 2 i 3 (nie wicej! 116).Porwnanie skutecznoci warfaryny i aspiryny w pro-laktyce udaru mzgu (Warfarin-Aspirin Recurrent StrokeStudy)(54) wskazuje, e efekty prolaktyczne s podob-ne. Naley podkreli, e ryzyko krwawienia istnieje przystosowaniu tak warfaryny jak i aspiryny, jest ono jednakwiksze przy stosowaniu warfaryny. Z tego wzgldu nierekomenduje si podawania warfaryny w oglnej pro-laktyce udaru mzgu. Rekomendacja taka dotyczy tylkoosb z migotaniem przedsionkw lub innych zwizanychz patologi serca czynnikw ryzyka zatorowoci, ktre s

wskazaniem do takiego leczenia niezalenie od obecnocicukrzycy.Takie same zasady odnosz si do stosowania

acenokumarolu.U pacjentw z cukrzyc i migotaniem przedsionkw,

u ktrych stosowanie antagonistw witaminy K jest utrud-

nione zastosowa mona nowe leki przeciwkrzepliwe.

Z tej grupy lekw przeciwkrzepliwych najwicej ba-da dotyczy dabigatranu (etoksylan dabigatranu). Jest to

bezporedni inhibitor trombiny.


14/19


Lek ten zaleca si w prolaktyce udaru mzgu u osb

z niezastawkowym migotaniem przedsionkw, ryzykiemzatorowoci z powodu innej patologii serca oraz TIA.Wskazanie to jest szczeglnie istotne u osb z cukrzyca take nadcinieniem ttniczym lub niedokrwienn cho-rob serca.

Stosowanie dabigatranu moe by klinicznie rwno-wane z podawaniem warfaryny, jest by moe bezpiecz-niejsze. Pene oceny tego aspektu podawania dabigatranunie zostay jasno przeprowadzone. Z tego wzgldu naleycile monitorowa tendencje do krwawienia a take mo-dykowa dawk w chorobach nerek i wtroby.

Przydatno prolaktyczna innych lekw jak np. ry-

waroksabanu (doustny inhibitor czynnika Xa). Daltepa-ryna orazksymelagastran oczekuj na pen ocen badaw-cz. Lekw tych nie mona stosowa przy wspistnieniuchoroby nerek (CrCl < 30 ml/min).

W podsumowaniu mona przytoczy zalecenia Eu-

ropean Society of Cardiology 2012 dotyczce kontroli

krzepnicia do celw prolaktycznych (11) oparte na za-

sadach Evidence Based Medicine (EBM).

Przedstawiono je w tabeli 7.

6. INNE CzyNNIKI RyzyKA UDARU MzGU bADANIA NOWyCh CzyNNIKW RyzyKA

ORAz MOlIWOCI ICh PROfIlAKtyCzNEJKONtROlI

Zwikszajcy ryzyko udaru mzgu wpyw cukrzy-cy zwaszcza typu 2 jest wynikiem dziaania bardzowielu patogennych mechanizmw. Maj one rny cha-rakter, znaczenie ma take ich rna intensywno. Wiele

potencjalnych czynnikw ryzyka angiopatii mzgu wy-kryto za pomoc metodyki omicznej badanie wpy-ww rnych peptydw, czynnikw transkrypcyjnych

i metabolicznych na ekspresj genw. S one przedmio-

tem krytycznych ocen i kolejnych bada. S najbardziejzaawansowane w odniesieniu do zwikszajcego ryzy-ko udaru swoistej, pierwotnej patologii w aterogenezie

endoteliopatii.Endoteliopatia cukrzycowa.

Zaburzenia czynnoci i struktury rdbonka nale dogwnych mechanizmw miadycy. S one nasilane przezcukrzyc. Ich znaczenie dla praktyki prewencji i leczeniachorb sercowo-naczyniowych cigle wzrasta (5, 55).

Hiperglikemia dziaa uszkadzajco na rdbonek na-czyniowy w rny sposb. Zwiksza stres oksydacyjny,hamuje dostpno tlenku azotu, a take nasila glikacj

struktur ciany naczyniowej. W nastpstwie hiperglike-mii zwiksza si produkcja rodnikw tlenowych, prze-de wszystkim anionu nadtlenkowego, ktry czc siz tlenkiem azotu zmniejsza jego dostpno. Skutkiemtego zjawiska jest zwikszona adhezja pytek, zmniej-szona zdolno naczynia do rozkurczu oraz przerost jegociany. Nieprawidowa odpowied naczyniorozszerzajcaw cukrzycy wie si take ze zmniejszeniem aktywnocicyklooksygenazy i c-AMP komrek rdbonka.

Zaburzenia reaktywnoci skurczowej naczy.

W cukrzycy istnieje zwikszona podatno naczy nadziaanie substancji o charakterze naczynioskurczowym

(56). Obserwowano, e szczury z dowiadczaln cukrzy-c reaguj wikszym skurczem naczy aorty i krezki wy-woanym noradrenalin ni grupa kontrolna. Wykazano,e istniejca nieprawidowa odpowied naczynioskur-czowa moe by przywrcona do stanu prawidowego

przez wyrwnanie hiperglikemii. Sugeruje to, e pordprzyczyn zwikszonej reaktywnoci naczy dominujczynniki o dziaaniu metabolicznym. Wydaje si jed-nak, e przynajmniej czciowo, zwikszona odpowiednaczynioskurczowa nie jest zalena od wysokich warto-ci glukozy. Rozpatrywane s tu takie mechanizmy, jak

Zalecenie Ocena EBM

Wybierajc leczenie przeciwzakrzepowe uwzgldni naley ryzyko udaru mzgu/incydentu zakrzepowo-zatoro-wego lub krwawienia oraz wzgldny stosunek korzyci do ryzyka osobno w kadym indywidualnym przypadku

I A

Zaleca si korzystanie ze skali CHA2DS2-VASc I A

Stosowanie lekw przeciwpytkowychIstotn rol w prewencji udaru mzgu u chorych na cukrzyc odgrywa stosowanie aspiryny (mae dawki),klopidogrelu, tikagreloru, prasugrelu. Wybr leku jest indywidualny, musi zapewnia cakowite bezpiecze-stwo, nie moe zwiksza ryzyka wystpienia krwawie. Obowizuje planowe monitorowanie odpowiednichwskanikw krzepnicia i kontrola lekarska

II B

U pacjentw z migotaniem przedsionkw, u ktrych zalecana jest terapia przeciwkrzepliwa, a jednoczenie niema moliwoci leczenia antagonistami witaminy K (INR w zakresie 2, 0,3, 0) z powodu trudnoci z utrzyma-niem terapeutycznego poziomu tego wskanika, zaleca si zastosowanie bezporedniego inhibitora trombiny(dabigatranu) lub doustnego inhibitora czynnika Xa (np. riwaroksabanu, apiksabanu)

I B

U pacjentw z powtrnym udarem mona rozway leczenia skojarzone aspiryn i dipyridamolem II B

ta. 7. zaecenia docce ecenia preciwakrepowego w proiakce udaru mgu.


15/19


zwikszona ekspresja tromboksanu i kanaw wapnio-

wych w cianie naczy, aktywacja kinezy proteinowej C,podwyszona ekspresja drugorzdowych przekanikwtakich jak fosfatydyloinozytol.

Substancjami o dziaaniu naczyniorozkurczowym,ktrych dziaanie w cukrzycy jest upoledzone s acetylo-cholina i bradykinina. Wykazano zmniejszon odpowiednaczyniorozszerzajc zalen od rdbonka na te sub-stancje podczas indukowanej hiperglikemii.

Inn dziedzin bada przyczyn zaburze reaktywno-ci naczy w cukrzycy jest patozjologia endoteliny.

Endotelina jest substancj produkowan przez komr-ki rdbonka. W wyniku jej dziaania na receptory ETA

i ETB, ktre s obecne w komrkach mini gadkich na-czy, dochodzi do ich silnego i dugotrwaego skurczu.Endotelina wykazuje te silne dziaanie mitogenne i jestczynnikiem wywoujcym przebudow naczy.

Biakomocz, przewleka choroba nerek.

Czynnikiem ryzyka udaru mzgu o znacznej istotno-ci jest cukrzycowa choroba nerek i biakomocz. Zmniej-szenie ryzyka tego powikania obnia take ryzyko udarumzgu (ryc. 8).

Do znajdujcych si w okresie klinicznych bada czyn-

nikw ryzyka udaru mzgu nale take - midzy innymi:

Markery genetyczne i epigenetyczne

- polimorzm genw: IL-6, HNF1A, receptorw lep-tyny, PPAR gamma, renalazy, TCF7L2; geny otyo-ci FTO, UC4R i inne obcienia rodzinne, stopiemetylacji genw,

Markery zapalenia CRP, zapalne leukocyty, izoleukiny Stres oksydacyjny oksydowane LDL, apolipoproteina

CIII, Hiperurikemia, N-kocowy typu pro-B peptyd natriuretyczny, Wskaniki insulinoopornoci

- poziom greliny i adyponektyny

- ilo brzusznej tkanki tuszczowej

Homocysteinemia, Rne zaburzenia metabolizmu np. histydyny.Osobn grup czynnikw ryzyka o zwikszajcym

si znaczeniu stanowi patogenne uwarunkowania

psychospoeczne.

Nale tutaj:

zdrowotnie szkodliwy styl ycia ywienie powodu-jce otyo, brak wysikw zycznych, korporacyjnysystem pracy, nasilenie stresw, niektre naogi,

brak edukacji, depresja, zaniechanie samokontroli, ub-stwo (57).

W praktycznym, indywidualnie organizowanym pla-

nie prolaktyki udaru mzgu wskazana jest diagnostycz-na ocena wszystkich tych czynnikw oraz ich kontrola.

KONCEPCJA PROfIlAKtyKIWIElOCzyNNIKOWEJ

Ryzyko udaru mzgu ma charakter wieloskadniko-wy. Tworz je wpywy jednoczesnego, patogenetycznegodziaania wielu czynnikw. Z tego wzgldu do jego ocenyzaproponowano zastosowanie specjalnej skali punktowej.

Przedstawiaj je tab. 8 i tab. 9.

Wrd rnych czynnikw ryzyka cukrzyca otrzyma-

a warto prognostyczn rwn 1 punktw. Jest to ocenaodnoszca si do cukrzycy ujmowanej jako obecno hi-perglikemii. W cukrzycy typu 2 z hiperglikemi zawszewspistniej inne czynniki ryzyka, ktre naley oceniaobok hiperglikemii. Z reguy powstaje w ten sposb wy-soki poziom punktacji. Jest to szczeglna okolicznoo duym praktycznym znaczeniu. Jak wykazay bada-nia Steno-2 jednoczesna kontrola wielu czynnikw osbz cukrzyc, czyli wieloczynnikowa prolaktyka spowo-dowaa istotne zmniejszenie ryzyka udaru mzgu (60).

Rc. 8. zapadano 10-enia na udar mgu w aenoci od wiekoci iakomocu (40).


16/19


Zalecenie prewencji wieloczynnikowej u osb z wy-nikiem w skali CHA

2DS

1-VAS

c> 2 (tab. 9).

Wynika std oglne zalecenie tworzenia wieloczynni-kowych planw prolaktyki udaru mzgu.

AKtyWNA DIAGNOstyKA RNICOWARyzyKA UDARU MzGU W CUKRzyCy

Obejmuje ona wiele bada klinicznych i innych.Nale do nich nastpujce badania.

Objawy kliniczne - rutynowo:TK, NMR, inne badania obrazowe i hemodynamicz-

ne, angiograa, USG met. Dopplera, PET prewencyj-ne rnicowanie, rozpoznawanie niemych zawawmzgu.

PROfIlAKtyKA WtRNA UDARU MzGUU Osb z CUKRzyC I ROKOWANIE

Udar mzgu u osb z cukrzyc charakteryzuje si wie-loma odrbnociami klinicznego przebiegu. Wymieniw tym zakresie naley nie tylko zwikszon zapadalnoi miertelno ale take mniejsza skuteczno rehabilita-cji i leczenia objawowego i znaczne ryzyko powtrnegoudaru.

Wasne obserwacje grupy 100 przypadkw udarumzgu u osb z cukrzyc typu 2 wskazuje na wysokmiertelno w cigu pierwszego miesica od powstaniaudaru 10%. W dalszym przebiegu istotny wpyw na losychorych miao due ryzyko powtrnego udaru 16 przy-

padkw na 100 24,4% ze miertelnoci w tej podgrupie

10 przypadkw na 16 62,5%.Do najistotniejszych klinicznych okolicznoci zwik-szajcych ryzyko zgonu u osb z cukrzyc po udarze mz-

gu naleay:

- przebycie wczeniejszego udaru mzgu- migotanie przedsionkw- podwyszenie HbA1C- nadcinienie ttnicze- biakomocz- palenie tytoniu- podwyszenie redniej wartoci glikemii na czczo >

130 mg/dl

- wielko redniej glikemii poposikowej > 160 mg/dl (58).Szczeglnie obciajce rokowniczo znaczenie mia-

o podwyszenie redniej glikemii na czczo powyej 130mg/dl. Jest ono markerem insulinoopornoci. Monawic stwierdzi, e czynnikiem ryzyka zgonu w okresie

po przebyciu udaru mzgu jest insulinooporno. Takimczynnikiem ryzyka bya te niedostateczna kontrola gli-kemii poposikowej, podwyszenie HbA

1C oraz chwiej-

no glikemii i tendencja do epizodw hipoglikemii.Drugim czynnikiem ryzyka zgonu w dugotrwaej

obserwacji po pierwszym udarze mzgu byo nadcinie-

nie ttnicze a take utrzymywanie si otyoci brzusz-nej. Nadcinienie ttnicze odznaczao si wskanikiemryzyka zgonu RR = 3,08 mimo stosowania leczeniahipotensyjnego.

Bardzo istotnym skadnikiem planu prolaktycznegou osb po przebyciu udaru mzgu okazao si staranneleczenie przeciwzakrzepowe wszystkich osb z migota-niem przedsionkw i chorob niedokrwienn serca.

Wszystkie powysze okolicznoci wskazuj na po-trzeb aktywnej, intensywnej, indywidualnej prolaktykiwtrnej u osb po udarze mzgu (59).

Czynnik ryzyka Wynik

Zastoinowa niewydolno serca/dysfunkcja LV 1

Nadcinienie ttnicze 1

Wiek 75 lat 2

Cukrzyca 1

Przebyty udar mzgu/TIA/TE 2

Choroba naczyniowaa 1

Wiek 65-74 lata 1

Pe (eska) 1

Makman wnik 9

ta. 8. sraikacja rka udaru (kaa ChA2Ds1-vAsc).sraegia popowania na podawie ocen cnnikwrka wraonej jako kaa punkowa (makmanaica punkw wnoi 9, a wiek mona prna0, 1 u 2 punk) (11).

a) Przebyty zawa serca, miadyca naczy obwodowych, blaszkamiadycowa w aorcie. LV lewa komora; TIA przemijajcy atak

niedokrwienny; TE incydent zakrzepowo-zatorowy.(CHA2DS1-VASc niewydolno serca, nadcinienie ttnicze, wiek,cukrzyca, przebyty udar mzgu, choroba naczyniowa, wiek 65-74lata, pe eska jako zesp czynnikw ryzyka udaru mzgu).

SkalaCHA2DS1-VASc

Pacjenci(n = 73 538)

Odsetek udarwmzgu i TE w ciguroku obserwacji (%)

0 6369 0,78

1 8203 2,01

2 12771 3,71

3 17371 5,92

4 13887 9,27

5 8942 15,26

6 4244 19,74

7 1420 21,50

8 285 22,38

9 46 23,64

ta. 9. sraikacja rka udaru. skorgowana ocena rkaudaru mgu wedug kai ChA2Ds1-vAsc(11).


17/19


PODsUMOWANIE

Czynniki ryzyka udaru mzgu s liczne, maj rny cha-rakter. Wielko ryzyka rezydualnego a wic istotnego

prawdopodobiestwa powstania udaru pomimo kontroliwszystkich znanych czynnikw ryzyka jest znaczna.

Wybr czynnikw ryzyka do stosowania kontroli oraz

metody dziaa prolaktycznych moe mie charakterindywidualny, zawsze jednak naley go oceni wedugzasad evidence based medicine.

Udar mzgu coraz bardziej staje si jedn z gwnychprzyczyn inwalidztwa i miertelnoci w duej, takezwikszajcej si, populacji osb z cukrzyc zwaszczatypu 2, w stanie przedcukrzycowym oraz w otyoci

brzusznej i zespole metabolicznym. Przesanki epide-miologiczne alarmuj o potrzebie wprowadzenia inten-sywnej, bardziej skutecznej prolaktyki udaru mzguszczeglnie w tych populacjach.

Prolaktyka udaru mzgu opiera si o koncep-

cj wczesnej diagnostyki i kontroli czynnikw ry-zyka stosowanych jako rutynowy skadnik opiekiangiometabolicznej.

Intensykacja prolaktyki w udarach mzgu moeprzynie znaczn popraw rokowania w postacizmniejszenia zapadalnoci, miertelnoci oraz inwa-lidztwa. Kady chory z cukrzyc, zwaszcza z typu 2,

powinien podlega wieloczynnikowej kontroli gw-nych czynnikw ryzyka udaru mzgu ocenianego we-dug skali CHA2DS1-VASc.

Szczeglnej troski wymagaj pacjenci po przebyciuprzemijajcego napadu niedokrwienia (TIA) i krtko-

trwaego odwracalnego udaru niedokrwiennego. Nale-y przeprowadzi penoprolow wczesn diagnostyknaczyniow. W przypadku stwierdzenia zmian w ttni-cach zewntrzczaszkowych powinno si priorytetowowykonywa endarteriektomi.

Obecne zalecenia wielu instytucji i towarzystw sw tym zakresie nie wystarczajce wymagaj syste-mowych zmian.

Tak wic w praktycznych planach prolaktyki udarumzgu jak to sugeruj wyniki wielu bada (szczeglnieSteno-2) wprowadza si jednoczesn eliminacj lub ogra-

niczenie wielu czynnikw ryzyka. Ze wzgldu na znaczneryzyko rezydualne potrzebne jest stosowanie wielu me-tod jednoczenie w formie wieloczynnikowej prolakty-ki. Dotyczy to szczeglnie osb z cukrzyc.

PIMIENNICtWO

1. Majkowski J. (red.): Udary naczyniowe mzgu, PZWL,Warszawa, 1998.

2. Brown D.L., Hickenbottom S.L., Jacobs T.L., rozdz. Thetreatment of established complications: cerebrovascular

disease, w: Herman W., Kinmonth A.L., Wareham N.J.,Williams R. (red.): The Evidence Base for Diabetes Care,wyd. 2, Wiley-Blackwell, 2010.

3. Mazur R.: Neurologia kliniczna, Via Medica, Gdask,2005.

4. Gray C.H.S.: Cerebrovascular Disease in Diabetes Melli-tus, rozdz. w: International Textbook of Diabetes Mellitus,

DeFronzo R.A., Ferranini E., Keen H., Zimmet P. (red.),Chichester etc. John Wiley and Sons, 2004, 1501-1514.5. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,

PZWL, Warszawa, 2008.6. Tuomilehto J., Rastenyte D.: Diabetes and glucose intole-

rance as risk factors for stroke, J Cardiovasc Risk. 1999;6: 241-249.

7. Kane W.C., Aronson S.M.: Cerebrovascular disease in anautopsy population. 3. Diminished frequency of cerebralhemorrhage in diabetics, Trans Ant Neur Assoc 1970; 95:266-268.

8. Janghorbani M., Frank B. Hu, Willett W.C., Li Ty: Prospec-

tive Study of Type 1 and Type 2 Diabetes and Risk of Stro-ke Subtypes, Diabetes Care, 2007, 30 (7), 1730.9. Lodder J., Boiten J.: Incidence, natural history and risk

factors in lacunar infarction w Advances in Neurology, Vo-lume 62, Cerebral Small Artery Disease (eds P Pullicino,LR Caplan, M Hommel), Raven Press, New York, 1993,218-219.

10. Karapanayiotides T., Piechowski-Jwiak B., van Melle G.i wsp:Stroke patterns, etiology and prognosis in patientswith diabetes mellitus, Neurology, 2004, 62, 1558.

11. Kieszonkowe Wytyczne ESC, Migotanie przedsionkw,2012, Via Medica, Gdask 2013.

Kieszonkowe Wydanie ESC, Zapobieganie CVD, 2012,Via Medica, Gdask 2013.12. Bressels G.J.:Diabetic Encephalopathy rozdz. w Veves A.,

Malik R.A., Diabetic Neuropathy, wyd. II, Humana Press,Totova, NJ, 2007, 187-206.

13. Sacco R.L., Adams R., Albers G. i wsp.: Guidelines for pre-vention of stroke in patients with ischemic stroke or tran-sient ischemic attack, Stroke, 2006; 37: 577-617.

14. Sander D., Kearney M.T.:Reducing the risk of stroke intype 2 diabetes: pathophysiological and therapeutic per-spectives, J. of Neurology, DOI 10.1007/s00415-009-5143-1.

15. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych nacukrzyc 2013 Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,Diabetologia Kliniczna, 2013, 2, Supl. A.

16. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M.: Non--insulin dependent diabetes and its metabolic control areimportant predictors of stroke in elderly subjects, Stroke1994; 25: 1157-1164.

17. Becker K., Fruin M., Gooding T. i wsp.: Community-basededucation improves stroke knowledge, Cerebrovasc. Dis.,2001; 11: 34-43.


18/19


18. Yoon S.S., Byles J.: Preceptions in the general public andpatients with stroke: a qualitative study, BMJ, 2002, 324,1065-1070.

19. Hillen T., Coshall C., Tilling K. i wsp.: The South LondonStroke Register. Cause of stroke recurrence its multifacto-rial patterns risk factors and outcomes of stroke recurren-ce in the South London Stroke Register, Stroke. 2003; 34:

1457-1463.20. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D., Wentworth D.: Diabe-tes, other risk factors and 12-year cardiovascular mortalityfor men screened in the Multiple Risk Factor InterventionTrial, Diabetes Care 1993, 16, 434-444.

21. Mast H., Thompson J.L., Lee S.H. i wsp.: Hypertension anddiabetes mellitus as determinants of multiple lacunar in-farcts, Stroke, 1995, 26, 30-33.

22. Sacco R.L., Shi T., Zamanillo M.C., Kargman D.E.: Predic-tors of mortality and recurrence after hospitalized cerebralinfartion in an urban community: the Northern ManhattanStroke Study. Neurology 1994, 44, 626-634.

23. Collins R.C., Dobkin B.H., Choi D.W.: Selective vulnerabi-lity of the brain: new insights into the pathophysiology ofstroke, Ann Intern Med 1989, 110, 992-100.

24. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. i wsp.: Primary pre-vention of ischemic stroke: a statement for healthcare pro-fessionals from the Stroke Council of the American HeartAssociation, Stroke, 2001, 32, 280-299.

25. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Base J.B. i wsp.: Manage-ment of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-cente-red approach. Position Statement of the American DiabetesAssociation for the Study of Diabetes (EASD), Diabetolo-gia 2012, 55, 1577.

26. Hankey G.J.: Stroke: how large a public health problemand how can the neurologist help? Arch Neurol 1999; 56:748-754.

27. Harmsen P., Lappas G., Rosengren A., Wilhelmsen L.:Long-term risk factors for stroke: twenty-eight years offollow-up of 7457 middle-aged men in Gteborg, Sweden.Stroke 2006, 37, 1663-1667.

28. Mankovsky B.N., Ziegler D.: Stroke in patients with diabe-tes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2004, 20, 268-287.

29. Hu G., Jousilahti P., Sarti C., Antikainen R., Tuomilehto J.:The effect of diabetes and stroke at baseline and during fol-low-up on stroke mortality, Diabetologia, 2006, 49, 2309.

30. Donaei G., Lewes C.M.M., Vander Hoom S. i wsp.: Globaland regional mortality from ischaemic heart disease andstroke attributable to higher-than-optimum blood glucoseconcentration: comparative risk assessment, Lancet, 2006,368, 9549.

31. Tumilehto J., Rastenyte D., Jousilihti P., Sarti C., Vartia-inen E.: Diabetes mellitus as a risk factor for death fromstroke: prospective study of the middle-aged Finnish popu-lation, Stroke 1996, 27, 210-215.

32. Isard P.A., Forbes J.P.: The cost of stroke to the NationalHealth Service in Scotland, Cerebrovasc Dis 1992, 2, 47-50.

33. Lindenstrom E., Boysen G., Nyboe J.: Lifestyle factors andrisk of cerebrovascular disease in women: the CopenhagenCity Heart Study, Stroke. 1993, 24, 1468-1472.

34. Abboot R., Yin Y., Reed D., Yano K.: Risk of stroke in malecigarette smokers, N. Engl. J. Med., 1986, 315, 717-720.

35. Colditz G.A., Bonita R., Stampfer M.J. i wsp.: Cigarettesmoking and risk of stroke in middleaged women, N. Engl.

J. Med., 1988; 318: 937-941.36. Reynolds K., Lewis L.B., Nolen J.D.L., Kinney G.L.: Al-cohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis,JAMA, 2003, 289, 579-588.

37. Rexrode K.M., Hennekens C.H., Willett W.C. i wsp.: A pro-spective study of body mass index, weight change, and riskof stroke in women, JAMA, 1997, 277, 1539-1545.

38. Walker S.P., Rimm E.B., Ascherio A. i wsp .: Body size andfat distribution as predictors of stroke among US men, AmJ Epidemiol, 1996, 144, 1143-1150.

39. Lee I.M., Hennekens C.H., Berger K. i wsp.: Exercise andrisk of stroke in male physicians, Stroke, 1999, 30: 1-6.

40. Bernas M., Luniak P., Czech A. i wsp.: Epidemiologiczno--kliniczne badania dotyczce udaru mzgu u osb z cukrzy-c typu 2: 10-letnia, prospektywna obserwacja w kohorcie1334 przypadkw, Medycyna Metaboliczna, 2012, 4, 21.

41. Stettler C., Allemann S., Jni P. i wsp.: Glycemic controland macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes melli-tus: meta-analysis of randomized trials, Am Heart J, 2006,152, 27-38.

42. Kernan W.N., Inzucchi S.E., Viscoli C.M. i wsp.: Insulin re-sistance and risk for stroke, Neurology, 2002, 59, 809-815.

43. Myint P.K, Sinha S., Wareham N.J. i wsp.:Glycated hemo-globin and risk of stroke in people without known diabe-

tes in the European Prospective Investigation into Cancer(EPIC) - Norfolk prospective population study: a thresholdrelationship? Stroke 2007, 38, 271-275.

44. Holme I., Aastveit A.H., Hammar N. i wsp.: Relationshipsbetween lipoprotein components and risk of ischaemic andhaemorrhagic stroke in the Apolipoprotein Mortality RISkstudy (AMORIS), J Intern Med 2009, 265, 275-287.

45. Bots M.L., Elwood P.C., Nikitin Y. i wsp.: Total and HDLcholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a collabo-rative study among research centres in Europe, J EpidemiolCommunity Health 2002, 56 (Suppl l), i19-i24.

46. Hu G., Sarti C., Jousilahti P. i wsp.: The impact of histo-

ry of hypertension and type 2 diabetes at baseline on theincidence of stroke and stroke mortality, Stroke 2005, 36,2538-2543.

47. Lawes C.M., Bennett D.A., Feigin V.L. i wsp. Blood pres-sure and stroke: an overview of published reviews, Stroke,2004, 35, 776-5.

48. Grant P.J.: Diabetes mellitus as a prothrombotic condition,J Intern Med 2007, 262, 157-172.

49. Hart R.G., Sherman D.G.; Easton J.D., Cairns J.:Preven-tion of stroke in patients with nonvalvular atrial brillation,

Neurology, 1998, 51, 674-681.


19/19

50. Antiplatelet Trialists Collaboration, Collaborative Over-view of randomized trials of antiplatelet therapy. I Preven-tion of death, myocardial infarction and stroke by prolan-gea antiplatelet therapy in various categories of patients,BMJ 1994, 308, 81-106.

51. CAPRlE Steering Committee. A randomized, blinded trialof clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic

events (CAPRIE), Lancet 1996, 348, 1329-1339.52. Leys D., Matias-Guiu J., Rupprecht H.J., for the MATCHInvestigators. Aspirin and clopidogrel compared with clo-

pidogrel alone after recent, ischaemic stroke or transientischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomi-sed, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet. 2004,364, 331-337.

53. Diener H.C., Cunha L., Forbes C. i wsp.: European StrokePrevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acidin the secondary prevention of stroke, J Neurol Sci 1996,143, 1-13.

54. Mohr J.P., Thompson J.L., Lazar R.M., and the Warfarin-

-Aspirin Recurrent Stroke Study Group, A comparison ofwarfarin and aspirin for the prevention of recurrent ische-mic stroke, N Engl J Med 2001; 345: 1444-1451.

55. Cohen R.A.: Dysfunction of vascular endothelium in dia-betes mellitus, Circulation 1993, 87(Suppl V), V67-V76.

56. Dandona P., James I.M., Newburg P.A., Wollard M.L.: Ce-rebral blood ow in diabetes mellitus: evidence of abnor-mal cerebrovascular reactivity, Br Med J 1978, 325-326.

57. Pi-Sunyer F.X., Blackburn G., Brancati F.L. i wsp.: Re-duction in weight and cardiovascular disease risk factorsin individuals with type 2 diabetes: one-year results of thelook AHEAD trial, Diabetes care, 2007, 30, 1374-1383.

58. Bernas M., Luniak P., Wojciechowska-Luniak A. i wsp.:

Odrbnoci losw chorych z cukrzyc typu 2 po powstaniuudaru mzgu: 8-letnia, prospektywna obserwacja grupy

100 przypadkw, Medycyna Metaboliczna, 2012, 4, 30.59. Warlow C.: Long-term risk of recurrent stroke after rst--ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project,Stroke 1994, 25, 333-337.

60. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O.:Effect of a multifactorial intervention on martality in type 2diabetes, N Engl J Med 2008, 358: 580-591.

Adres Autora:

Jan Tato

ul. Pocka 15C/73

01-231 Warszawae-mail: [email protected]

Nadesano 07.05.2013

Zakwalikowano do druku 14.06.2013.

[mm2013-4-49] jan tatoń, zofia szczeklik-kumala: jak chronić mózg w cukrzycy? profilaktyka...

Documents