lesión intraepitelial de alto grado lieag - diagnostico y manejo - vph

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LESIÓN

INTRAEPITELIAL

DE ALTO

GRADODR. CARLOS ALBERTO SERRANO FLORES

RESIDENTE DE TERCER AÑO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2

INTRODUCCIÓN

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Mark Spitzer. – 2nd ed.

10 15 20 25 30 40 45 50

AÑOS

MENARCAINICIO

ACT.SEX

NIC 1

NIC 2

MICROINVASOR

NIC 3

CACU INVASOR

INCREMENTO DE LA EDAD

VPH 16

TABAQUISMO

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORAL ?

ETS RECURENTES ?

MULTIPARIDAD ?

NUTRICION ?

HISTORIA NATURAL DEL CACU

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Lesión INTRAEPITELIAL escamosa de

alto grado

Poco Común

0.5 % de resultados en Papanicolaou

25 – 29 años de edad

Lesiones

Tratables

No tratables

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Reporte con LIEAG

70-75% tendrán

NIC 2 – NIC 3

1-4% tendrán

cáncer invasor

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Colegio americano de Patología

7% de las paciente con LIEAG no presentan lesiones

16% tienen lesiones de tipo bajo grado

75% tienen NIC 2 – NIC 3

0.5% tendrán cáncer

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HISTOLOGIA

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CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA

LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO

GRADO

Proliferación de células inmaduras

Atipia moderada a intensa

Actividad mitótica aumentada

Coilocitosis variable, frecuentemente con atipia intensa y pleomorfismo

Tamaño celular: pequeño (severidad)

Relación núcleo-citoplasma: Perdida

Hipercromasia – Halo perinuclear

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NIC 1 – NIC 2 – NIC 3

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Confusión Diagnostica…….

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LESIONES BENIGNAS QUE SIMULAN LESION

INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO

Atrofia

Artificio osmótico nuclear

Hiperplasia de células basales

Regeneración e inflamación

Metaplasia transicional

Metaplasia escamosa inmadura

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COLPOSCOPIA

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FACTORES DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS

“ANORMALES”

Cambios en la maduración epitelial (contenido de glucógeno

y proteínas)

Cambios en el grosor epitelial

Cambios en la morfología de la vascularización del tejido

conectivo

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CARACTERÍSTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVAS DE LESIÓN

DE ALTO GRADO (GRADO 2)

• Superficie sobreelevada con borde externo bien definido

• Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece

lentamente (blanco de ostra)

• Color acetoblanco denso en los orificios glandulares

• Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente

blanco

• Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes

tamaños

• Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar

enfermedad glandular

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Imagen colposcópica anormal

InflamaciónInfección

MetaplasiaHiperqueratosisParaqueratosis

AtrofiaLSIL HSIL

Cáncer microinvasivo

Cáncer invasivo

_+

Cambios mayores GRADO 2

Gradación Colposcópica

Cambios menores GRADO 1

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HALLAZGOS COLPOSCÓPICOSANORMALES

• Epitelio acetoblanco

• Punteado

• Mosaico

• Negatividad al yodo

• Vasos atípicos

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IMAGEN COLPOSCO

PICA ANORMAL

METAPLASIAESCAMOSA

HIPERQUERATOSIS

ATROFIA

L-SIL

H-SIL

CACU

INFLAMACIÓN INFECCIÓN

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• Blanco tenue

• Bordes geográficos

• Evanescente

• Lisa

• Blanco intenso “ostra”

• Bordes marcados

• Persistencia

• Sobreelevada

EPITELIO ACETOBLANCO

Cambios menores Cambios mayores

Metaplasia, L-SIL H-SIL, Ca. microinvasor

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Punteado

Correlación colpo-histológica• Ejes conectivo-vasculares ascendentes

• Asa capilar

- No dilatada, regular / cúpula ectásica

• Base epitelial plana

• Banda epitelial- Fina / engrosada (epitelio blanco)

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Cambios mayores

Punteado grueso

PUNTEADO

C. Mayores

• H-SIL• Ca. microinvasor

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1. Puntos de diferente tamaño

2. Asas capilares dilatadas

3. Mayor distancia intercapilar

4. Acetoreactividad instantánea

y persistente

5. Fondo acetoblanco marcado

6. Superficie algo irregular

Cambios Mayores

PUNTEADO

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MetaplasiaAtrofiainflamación

Cambios benignosSIL

SILCarcinoma

Puntedo fino Puntedo intermedio Puntedo irregular

No acetoblanco Fondo acetoblanco Fondo acetoblanco(cambios mayores)

PunteadoDistancia intercapilar

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MOSAICOCORRELACIÓN COLPO-HISTOLÓGICA

•Acantosis y paraqueratosis

• Campos epiteliales planos, uniformes y ordenados

engrosados,poliformes,

• Surcos epiteliales (grosor desigual)

• Asas capilares

regulares, uniformes

amplias, dilatadas, polimorfas

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Mosaico grueso

MOSAICO

C. Mayores

• H-SIL• Ca. microinvasor

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Losetas de diferente tamaño

Acetoreactividad instantánea y

persistente

Fondo acetoblanco marcado

Superficie algo irregular

Asas capilares dilatadas,

irregulares

Distancia intercapilar variable

Fragilidad vascular, sangrados

Cambios Mayores

MOSAICO

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Escamoso normal CIN-III Cilíndrico

Metaplásico Atrófico Inflamación

Epitelio y contenido glucógeno

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Escamoso normal CIN-III Cilíndrico

Metaplásico Atrófico Inflamación

Epitelio y contenido glucógeno

36Epitelio Yodo Negativo Total

Cambios mayores

1. Lugol negativo

2. Tinción amarillenta

3. Patrón homogéneo

C. Mayores

• H-SIL• Ca. microinvasor

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Vasos atípicos

Cambios mayores

Trayectoria

ParaleloVertical

Cambios direcciónRamificación irregular

Calibre

EstenosisEctasia

Interrupción brusca

Forma

ComaTirabuzónTortuosaHorquilla

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Vasos atípicos

• Dilataciones

• Estenosis

bruscas

• Interrupciones

• Curso tortuoso

• Sangrado

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”

“TRATAMIENTO

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MANEJO INICIAL

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MANEJO INICIAL

1ra consulta: colposcopia

2da consulta: Seguimiento – tratamiento

3ra consulta: tratamiento

Verificar pacientes de ALTO RIESGO PARA CACU

1ra consulta atractiva

Colposcopia/Biopsia

Excision electro quirúrgica

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GRUPOS

ESPECIALES

• ADOLESCENTES

• EMBARAZO

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NIC 2 remite en 65% de las adolescentes en 18

meses.

LIEAG / ADOLESCENTES

Obstet Gynecol Clin N Am 35 - 633–643. 2009.

Moore K. Cofer A. Elliot L. et al, Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes, Am J Obstet Gynecol 2007;197:141, e1

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Cribado citológico…

SE CONCLUYE CON LOS DATOS ANTERIORES

PAP a los 3 años de iniciado las

relaciones sexuales

O a los 21 años (lo que

acurra primero)

Apgar, Barbara MD. Colposcopía Principios y práctica. 2da edición. Pag 437 – 449.2009

O en grupos de alto riesgo (Antes) :1.Violación / inmunosupresión ).

AMERICAN CANCER SOCIETY.

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DIAGNOSTICO RECOMENDACIÓN

ASC – US (no Test HPV) Repetir citología en 12 meses

ASC - H Colposcopia

LSIL (no Test HPV) Repetir citología en 12 meses

HSIL Colposcopia

AGC Colposcopia

DISPLASIA LEVE Repetir Citología en un año X 2

AÑOS,

DISPLASIA MODERADA Repetir Citología y

Colposcopia en 4 – 6 meses X 2

AÑOS.

DISPLASIA SEVERA o CIS Tratamiento para ASCCP según

guias de manejo.

ADOLESCENT GYNECOLOGY. Obstetrics & gynecology. Vol. 113, No. 04 April 2009.

RECOMENDACIONES PARA ADOLESCENTES

CITOLOGÍA CERVICAL Y MANEJO HISTOLÓGICO

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EMBARAZO

• Contraindicado:

• Legrado endocervical

• Revisión citológica y colposcopica no tan frecuente

por lo menos 12 semanas.

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7.8.1.1 Las pacientes con resultado citológico de

displasia (NIC: 2, 3), se transferirán a una clínica de

displasias para su estudio por medio de colposcopía y

cepillado endocervical En caso de colposcopía

satisfactoria con evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se

realizará biopsia dirigida

7.8.1.3 En caso de colposcopía satisfactoria con

evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se realizará biopsia

dirigida

55

7.8.1.5 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe

realizar tratamiento conservador (electrocirugía,

láserterapia o crioterapia), de acuerdo con la

disponibilidad de cada institución

7.11.1 Con citología de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor

sin tumor visible, pasarán a colposcopía para su

diagnóstico

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• Método efectivo y seguro

aprobado x FDA

• Colposcopia + luma

• Tiene un incremento en el

diagnostico de lesiones de alto

grado en un 27%

LUMA Cervical Imaging System

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• Es una guia visual

• Identifica en el cervix zonas de

alta probabilidad de displasias de

alto grado(nic2 –nic3)

• Realizando una biopsia dirigida

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• Mediante un sistema de

sensores realiza un barrido en

12-90 seg.

• El sistema siguiere el sitio de

biopsia

• Tejido benigno/ pre-neoplasico

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