neoplasia intraepitelial cervical

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Eduardo Reyna Martínez.

5to Sección 15

Dr. Gilberto López Chavira

Ginecología

INTRODUCCION Displasia y carcinoma in situ

En ocasiones el proceso de reepitelización se altera, de tal forma que el epitelio escamoso que se origina no es normal, y se produce una alteración de la arquitectura del epitelio.

Lo anterior puede tener un carácter benigno o maligno.

INTRODUCCION

Denominaciones del epitelio

escamoso anormal

Epitelio

atípico

Metaplasia

escamosa con

aplasia

Hiperactividad de células

basales

DISPLASIA

INTRODUCCION A modo de dato histórico, en el año de 1961 en el primer

Congreso de Citología Celebrado en Viena, se definió a la displasia, de la siguiente manera:

Se denomina displasia, a los epitelios poliestratificados que asientan en la superficie o en las glándulas, con alteraciones en la diferenciación que no llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in situ.

INTRODUCCIÓN

Displasia término utilizado desde 1949 por Papanicolaou

NIC: Anomalía de diferenciación y maduración celular en el espesor del epitelio cervical

El término NIC (Neoplasia Cervical Intraepitelial), fue atribuido por Richard en 1967.

EPIDEMIOLOGIAEl cáncer de cérvix es una causa importante de morbilidad y

mortalidad en la mujer.

En las últimas décadas se ha observado una disminución del cáncer de cérvix invasivo en la mayoría de los países industrializados.

Lo anterior hace más frecuente el diagnóstico de NIC.

EPIDEMIOLOGÍA

Estrecha relación entre VPH y displasia

Prevalencia de VPH

20 a 30% en mujeres de 20 a 24 años

3 a 10 % en mujeres de 30 años

80% presentan VPH resuelve

infección en 12 a 18 meses

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

VPH Y CANCER DE CERVIX El conocimiento de la

relación epidemiológica entre cáncer de cérvix y VPH se remonta a los años setenta. Cuando Mesels describió los coilocitos en las células del frotis vaginal de las mujeres afectadas y su relación con condiloma.

VPH Y CANCER DE CERVIX En relación con el carcinoma de

cervix, los distintos virus se clasifican de la siguiente manera:

1. Riesgo bajo.

2. Riesgo intermedio.

3. Riesgo alto.

VPH Y NICEn la actualidad se admite dicha relación.

Basada en estudios in vitro y en la clínica.

Cuando se cultivan células en medios que permiten la formación de un epitelio estratificado y se realiza la transfección con VPH 16, se inducen cambios histológicos que recuerdan:NIC I y II.Si se realizan varios pasos del cultivo in vitro, los cambios son

similares a NIC III.

VPH Y NIC Las infecciones con VPH 16 y

18 se vinculan con un riesgo relativo de 11.

Las mujeres infectadas por virus de alto riesgo es posible que padezcan muy pronto NIC II o III sin pasar por NIC I.

VPH Virus con doble cadena ADN.

Rodeados de una cápside icosaédrica.

Se desarrollan dentro de las células epiteliales.

Se conocen 65 variedades que afectan al humano.

ESTRUCTURA DEL VPHREGIONES CARACTERISTICAS

Upstream regulatory region (URR o región reguladora en sentido 5)

Contiene los elementos que regulan el genoma. Esta unida a regiones open reading frame (ORF o marco de lectura abierta)

ORF posterior, late region (L o región tardía). Posee dos partes.

L1, codifica la proteína de la cápside mayor del virus. L2, codifica la proteína de la cápside menor

ORF anterior, early region (E o región inicial). Posee 5 diferentes: 1, 2, 4, 5, 7.

E4, codifica proteinas estructurales -> + Condiloma acuminado.E1/E2, controlan la repricación de E6/E7, pueden porducir la transformación celular

ETIOPATOGENIA DE LA INFECCION Y NIC

La infección tiene que empezar en células que estén en división.

La primera etapa de la infección comienza en las células basales o parabasales.

Zona vulnerable: Unión escamocolumnar o zona de transición.

Cuando el virus llega a las células de la capa germinal, puede producir tres tipos de infección:1. Latente.

2. Subclínica.

3. Productiva.


Infección latente

El virus esta localizado en las celulas del compartimiento germinal del epitelio.

No está integrado en el ADN de las células.

Se replica solamente en cada división celular.

Es inactivo.


Infección subclínica

Sólo se puede diagnosticar si se emplean métodos especiales, como colposcopía o citología.

Confirmación: Biopsia.


Infección productiva

Se caracteriza por una replicación masiva del virus, para lo que es necesario un epitelio diferenciado.

La replicación, casi siempre benigna, comienza en la capa de células basales y en las hileras más profundas de la parabasal, en la zona donde la región anterior del genoma es más activa.


LATENTE SUBCLÍNICA CLÍNICA

PATOGENIA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

VPH E INDUCCION DE LA MALIGNIDAD CELULAR

Los genes de transformación viral ORF, y de forma especial los de E7 y E6, desempeñan un papel importante en la oncogénesis.

E7, puede disociar el complejo formado por la pRB (gen supresor del retinoblastoma y E2) y E2F (F1= Factor de transcripción que se encuentra en las fases G y G1 del ciclo celular).


Consecuencias de disociación:

La liberación de E2F, que activaría la expresión de genes, como el C-myc, necesarios para la entrada del ciclo celular en la fase S.

E7 inactiva pRB y altera el proceso mitótico.


La E2 de los VPH 16 y 18 se une a la p53 de las células epiteliales induciendo su fragmentación por una enzima denominada ubiquinasa.


El virus pierde su

forma circular

Se abre y se hace lineal

Se integra al ADN celular


E6 y E7 InduciránCrecimiento y cambios mitóticos

LESIONES PRENEOPLASICAS EXOCERVICALES

Se definen así a las lesiones microscópicas que si se dejan evolucionar, pueden transformarse en canceres infiltrantes.

Son macroscópicamente irreconocibles.

Origen: Zona de transición.

Otras denominaciones:Displasia.Lesión intraepitelial de alto o bajo grado.Neoplasia intraepitelial del cuello.

FACTORES DE RIESGO PARA NIC

Múltiples parejas sexuales ETS (HV 2 y VPH) Uso prolongado de anticonceptivos orales Inicio temprano de vida sexual Multiparidad Inmunosupresión

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLOGICA NIC

NIC I: Alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio

NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial

NIC III: Ocupan más de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio

ANATOMOPATOLOGIA NIC

ANATOMOPATOLOGIA NIC NIC I

Células atípicas, con pérdida de la maduración citoplasmática en el tercio inferior.

Dos tercios restantes con núcleos atípicos, pero con citoplasmas maduros.

Puede haber presencia de coilocitos (células con halos claros perinucleares y núcleos irregulares).

NIC 2 Proliferación de células

con núcleos atípicos Pérdida de maduración

citoplasmática que ocupan como máximo dos tercios inferiores.

ANATOMOPATOLOGIA NICNIC III

Proliferación de células atípicas con pérdida de la maduración citoplasmática.

Supera los dos tercios inferiores del epitelio.

Afecta al tercio superior parcialmente, o en su totalidad (carcinoma in situ).

ANATOMOPATOLOGIA NIC

DIAGNOSTICO DE NIC

Historia clínica Cuadro Clínico Exploración física

Citología Colposcopía Histología

Biopsia LEC

Biología molecular

DIAGNOSTICO DE NIC

Historia clínica Antecedentes de

riesgo Antecedentes de

alteración citológica o colposcópica

Signos y síntomas de sospecha

Cuadro clínico Asintomático

CUADRO CLINICOSignos y síntomas más comunes del cáncer

cervicouterino:Sangrado intermenstrual. Sangrado postcoital. Sangrado postmenopáusico.Apariencia anormal del cérvix.Dolor pélvico.

CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL O TEST DE PAPANICOLAU

Método más efectivo de cribado del cáncer cervical.

Consiste en la triple toma de células del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical).

Finalidad: Identificar displasias antes de que se haya producido invasión de estroma por células neoplásicas.

Sensibilidad: 50 – 60%.

Falsos negativos: 30%.

CITOLOGIA CERVICO-VAGINAL O TEST DE PAPANICOLAU

Citología en medio liquido (Thin-Prep): Consiste en diluir la

muestra en una solución fijadora y procesarla.

Disminuye el número de citologías no valorables.

Permite la realización de otros estudios como la determinación de VPH en la muestra.

NOMENCLATURA DE LA CITOLOGIA

NOMENCLATURA DE LA CITOLOGIA

ANOMALIAS CELULARES CITOLOGICAS

Células epidermoides

Atipias epidermoides de significado incierto (ASC-US)

Atipias epidermoides sin poder excluir HSIL (ASC-H)

Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL): incluye signos de VPH, displasia leve y NIC I

Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL): incluye displasia moderada y grave, carcinoma in situ. NIC II y NIC III

Carcinoma de células epidermoides

Células glandulares

Atipias glandulares (AGC) (especificando si son endocervicales, endometriales o inespecíficas)

Atipias glandulares con tendencia neoplásica (especificando si son endocervicales o inespecíficas)

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

Adenocarcinoma

Otras

Células endometriales en mujeres mayores de 40 años

COLPOSCOPIA Suele realizarse cuando la

citología es positiva o se observa macroscópicamente alguna lesión del ectocérvix.

Clasifica a las mujeres en: Normales. Portadoras de NIC. Portadoras de enfermedad

no maligna. Portadoras de cáncer

invasor. Colposcopía insatisfactoria.

HALLAZGOSEpitelio acetoblanco

Lesiones focales bien definidas.

Adquieren un color blanco o grisáceo cuando se les aplica ácido acético.

Suelen tener alteraciones del lecho vascular.

Cuanto más opaco y menos brillantes es el epitelio , mayores son las posibilidades de NIC.

HALLAZGOS A) Epitelio acetoblanco tenue

en labio anterior en la periferia (CIN 1).

B) Blanco sobre blanco en labio anterior central (CIN 2)

C) Epitelio acetoblanco denso en labio posterior (CIN 2)

HALLAZGOS Punteado

Zonas blancas con un punteado rojo que corresponde a los capilares de las digitaciones de tejido conjuntivo.

HALLAZGOS Mosaico

Zonas acetoblancas surcadas por vasos que la dividen en pequeñas zonas poliédricas.

Mosaico grueso e irregular y punteado en epitelio acetoblanco. Biopsia: CIN 3.

HALLAZGOS Leucoplasia

Son zonas blancas, presentes antes de aplicar ácido acético, que hacen relieve en la superficie del ectocérvix, y están bien delimitadas.

HALLAZGOS Epitelio yodonegativo

Son zonas que no toman el marrón oscuro del Lugol; algunas zonas yodonegativas corresponden a epitelio cilíndrico o áreas de colpitis.

HALLAZGOS Vasos atípicos

Independientemente de que existan o no zonas acetoblancas, pueden existir vasos anómalos por su gran calibre, su trayecto tortuoso e irregular, y su falta de jerarquía, según la cual de un vaso principal deben salir ramas más finas de segundo orden y a su vez de estas otras mas finas.

INDICE COLPOSCOPICO DE REID

BIOPSIA Es el estudio histopatológico de

la lesión que da el diagnóstico de certeza.

Suele hacerse a partir de una citología o colposcopía sospechosa.

Tipos: En cuatro cuadrantes.

Biopsia bajo control colposcópico.

Biopsia con asa de diatermia.

Legrado endocervical.

Conización

CONIZACION

Legrado endocervical

Descartar con certeza la presencia de lesiones de localización endocervical

DIAGNÓSTICO DE NIC

OTROS METODOS Microcolpohisteroscopia

Consiste en la visualización del ectocérvix y zona accesible de endocérvix con una ampliación mayor que la colposcopia.

Permite ver la capa superficial del epitelio y los vasos con detalle microscópico.

Hallazgos:

Grado 0: Normal.

Grado 1: Epitelio distrófico.

Grado 2: Anomalías nucleares intensas.

Test de Schiller Consiste en cubrir el ectocérvix

con una solución lugol y comprobar si se tiñe marrón oscuro.

Células que contienen glucógeno fijan la solución.

Las células malignas no la fijan.

Casos benignos que tampoco la fijan: Ectopia y cervicitis.

Biología molecular

VPH Alto riesgo

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Bajo riesgo

6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

DIAGNÓSTICO DE NIC

TRATAMIENTO

Manejo

Conservador

Destruye o reseca la lesión sin

afectar la función

Vigilancia – Seguimiento -

Procedimientos

No conservador

Histerectomia tipo I

(Clasificación Piver Rutledge)

TRATAMIENTO

CLASIFICACION PIVER RUTLEDGE

TRATAMIENTO Criterios generales para el manejo de las lesiones intraepiteliales de

bajo grado: Paciente con infección por VPH corroborado con biopsia:

Mantener con vigilancia colposcópica y citológica semestral durante dos años.

La tipificación viral puede tener validez para la decisión de: Mantener en vigilancia.

Tratar a la paciente en caso de un virus potencialmente oncogénico.

En vaso de persistencia de la lesión: Tratamiento conservador ablativo:

Crioterapia o vaporización láser.

Casos de pacientes >30 años que no son candidatas a vigilancia y seguimiento: Tratamiento conservador ablativo.

TRATAMIENTO

Criterios generales para el manejo de las lesiones intraepiteliales de alto grado: Requiere una correlación citológica previa adecuada, colposcópica e

histopatológica, así como un manejo conservador escisional.

Criterios de selección

Conservador

Colposcopía satisfactoria

Lesión visible

Exclusión de lesión invasora

Márgenes negativos en reporte histopatológico

No conservador (Histerectomía tipo I)

Patología pélvica quirúrgica asociada

Cérvix cupulizado

Pacientes de difícil seguimiento >45 años

Recurrencia

CRIOCOAGULACION Destruye la lesión mediante

frío.

Puede emplearse sin anestesia.

La técnica consiste en la aplicación de la sonda por un tiempo de 2 a 4 minutos a partir del momento en que el cono se pone blanco.

Profundidad de destrucción tisular: 4 mm

ELECTRODIATERMIAMediante la electrocoagulación se destruye la zona afectada.

Necesita anestesia.

Se debe realizar con colposcopia.

Profundidad de destrucción tisular: 10 mm combinando electrodos de aguja y bola.

LASER CO2 Su acción biológica es térmica,

volatilizando los tejidos.

Puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesión.

Se utiliza bajo control colposcópico.

http://www.surgical.lumenis.com/pdf/CompactSeries_C02_Datasheet.pdf

LASER DE CO2

Vaporización Cono-Biopsia

Lesiones Benignas

Cervivitis VPH Quistes Pólipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis

Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo Lesiones

PremalignasNic I Nic II

LASER CO2

Fotovaporización con láser:

LASER CO2

Cono de Cérvix y Fotovaporización de bordes quirúrgicos con Láser

EXTIRPACION DE LA ZONA ESCAMOCELULAR

Consiste en la erradicación de la lesión incluida en la unión escamocelular.

Puede efectuarse con láser o con asa de diatermia

CONO CON ASA DIATÉRMICA

CONIZACION La erradicación de la lesión

preinvasora mediante la extirpación de un cono es un tratamiento intermedio.

Permite confirmar el diagnóstico.

Sirve de tratamiento a las lesiones más extensas o localizadas dentro del canal cervical.

PREVENCIÓN

Vigilancia

Citología/Colposcopia cada 6m a 1 año

Prevenir nuevas infecciones por VPH

Vacuna ( ? )

GRACIAS…Missão dada é missão cumprida

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