jornadas anuales de actualización en hematología tratamiento paliativo y de soporte en el paciente...

Jornadas anuales de actualización en Hematología

Tratamiento paliativo y de soporte en el paciente hematológico

Belén Vera García, Noviembre 2011

- Disnea, diarrea y hemorragia digestiva alta-

Concepto

• Sensación subjetiva

• Conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación

• Sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y características

• Uso de musculatura respiratoria accesoria

• Taquipnea no es sinónimo de disnea

Centro respiratorio

MecanoreceptoresQuimioreceptorresActividad neural

Vía aérea Diafragma Musculatura accesoria

Prevalencia

• 65-70% de los carcinomas broncogénicos• Síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada

• 20-40% de todos los cánceres avanzados y terminales

• Fracaso multiorgánico: mal pronóstico a muy corto plazo

Diagnóstico

• Constantes: • Pulsioxímetro

• Tensión arterial, temperatura, peso, diuresis

• Frecuencia cardíaca

• Frecuencia respiratoria

• Exploración física:• Auscultación cardíaca, respiratoria, exploración abdominal

• Exploración ORL

• Edematización, MMII

Diagnóstico

• Pruebas complementarias: • Hemograma• Bioquímica General• Hemostasia (Hemorragia, LPA, etc.)• Gasometría arterial, espirometría• Pruebas de imagen• Estudio microbiológico• CMV, VEB, Ag GMN (sangre, BAL), Cryptolatex (Ag

Criptococo en suero, LCR) , Azul de toloudina• Citologia/Inmunofenotípo

Etiología

• Infección, sepsis

• Obstrucción bronquial

• EICH pulmonar

• Neumotórax

• Hemorragia pulmonar

• TEP

• Insuficiencia cardíaca

• Derrame pericárdico

• Síndrome anémico

• Ascitis, SVCS

• Infiltración maligna

• Tumor/hemorragia cerebral

Tratamiento

Etiología

• Infección:• Bacteriana:

• Aislamiento microbiologico: según antibiograma

• No aislamiento: ATB empírica• Primer pico

• Persistencia febril

• RAM aztreonam/aminoglucósido + glucopéptidido

• Neumonía de inicio: betalactámico+aminoglucosido (o ciprofloxacino)

Etiología

• Infección:• Vírica:

• Documentación microbiológica (VHS,VEB, VRS…) • CMV:

• PCR Valganciclovir• Enfermedad Ganciclovir +/- IGIV

• Fúngica: • Candidiasis, Aspergillus, Pneumocystis Jiroveci

Cryptococcus neoformans,, Zigomicosis,…• Empírico • Biterapia

Etiología

• Lesión pulmonar cavitada con hemoptisis o adyacente a una gran arteria pulmonar:

• Máxima reducción posible del tratamiento inmunosupresor y corticodeo

• Transfusión de plaquetas profilácticas

• En pacientes no paliativos:• Exéresis quirúrgica

• Arteriografía urgente con embolización

Etiología

Etiología

• EICH Crónica:• Bronquiolitis obliterante

Criterios diagnósticos sugestivos de BOS. Soubani et al., 2007

Alo-TPH Rx de Torax sin infiltrados

EICH Crónica Áreas de atrapamiento aéreo en el TACAR en espiración

Disnea insidiosa y tos, >100d Post TPH PFR: FEV1/CVF < 0.7-0.8 (Tiffeneau), FEV1<75%, prueba broncodilatadora no significativa

Estudios microbiológicos y serológicos (-)

Etiología

• Diagnóstico definitivo:• Biopsia transbronquial: inflamación y fibrosis bronquiolar,

ocupación de la luz por pseudopólipos de tej conectivo

• Tratamiento: • Broncodilatadores, corticoides inhalados y sistémicos (1-

2 mg/Kg/d 4-6 sem)+/- otro inmunosupresor• Sospecha de infección pulmonar: ATB

Etiología

• Neumonía organizativa:• > 100 d post TPH• Clínica aguda, fiebre y tos no productiva• Idiopática, 2ª a fármacos o infecciones• Patrón restrictivo• Patrón alveolar o intersticial• Fibrosis intraluminal• Mejor respuesta a corticoides

• Fibrosis pulmonar: • Post QT, RT, TPH• Oxigenoterapia

Etiología

• Neumotorax:• Oxigenoterapia

• De menor cuantía: Reabsorción

• De mayor cuantía: Drenaje torácico

• Derrame pleural:• Oxigenoterapia, toracocentesis

• Pleurodesis: si recidivante

• Derrame pericárdico:• Tratamiento depletivo, oxigenoterapia

• En cuidados no paliativo: cardiocentesis

Etiología

• Insuficiencia cardiaca• Síndrome anémico:

• Requerimiento transfusional

• Hemoglobina, clínica y/o comorbilidades

• Anemia hemolítica• Oxigenoterapia

• Fluidoterapia

• Corticoides orales o sistémicos

• Transfusión de CH.

• Rituximab

Etiología

• Hemorragia alveolar difusa:• Oxigenoterapia• Metilprednisolona iv

• 250-500 mg/6-8h, durante 4-5dias• Reducción de dosis en 2-4 semanas

• Transfusión de plaquetas

• Tromboembolismo pulmonar:• Anticoagulación• Si trombopenia: Heparina no fraccionada

Oxigenoterapia

• Objetivo: • Asegurar un aporte adecuado de oxígeno a los alveolos:

• Sa02 > 90%

• Pa02 > 60 mmHg

• Complicaciones:• Precoces:

• Hipercapnia, atelectasia.

• Tardías:• Daño tisular por toxicidad pulmonar

Oxigenoterapia

• ¿Imprescindible en situación terminal?

• Un estudio (N = 33) incluyó pacientes oncológicos con disnea sin hipoxia• No evidencia concluyente que apoye el uso del oxígeno en

pacientes sin hipoxia

Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect on relief of dyspnea at rest in patients with advanced disease of any cause. Journal of Pain & Palliative Care

Pharmacotherapy. 2004;18(4):3-15.

Oxigenoterapia

• Sistemas de administración:• Bajo flujo:

• Fio2: depende del flujo administrado, volumen corriente y de la frecuencia respiratoria.

• Ej: Gafas nasales, mascarilla con reservorio, mascarillas sin reventilación)

• Alto flujo:• El aire inspirado es aportado totalmente por el equipo.• Fi02: muy precisa y no depende del patrón ventilatorio.• Es controlable y regulable.• Ej: Macarillas Venturi (Ventimask), Inspiron.

Oxigenoterapia

• Sistemas de bajo flujo• Gafas nasales:

• 1L/min = Fi02 24%

• Por cada L que aumenta el flujo, la Fi02 aumenta 4%.

• Nunca administrar más de 5 L (40%): reseca la mucosa nasal, irritación local y no aumenta la Fi02.

• Mascarilla simple: • 6-8 L/min(40-60%).

Oxigenoterapia

• Mascarilla con reservorio• Permite Fi02 > 60% • Flujo 10-15 L/min,

• De reventilación parcial:• Fi02 60-80%• Dispone de orificios laterales

• Sin reventilación:• Fi02> 80%• Aberturas laterales• Válvula unidireccional.

Oxigenoterapia

• Sistemas de alto flujo• Ventimask:

• Proporciona Fi02 24-50%

• Inspiron:• Proporciona Fi02 entre 50-100%

Sistema Fi02 (%) Flujo 02 (L/min)

Sistemas de bajo flujo

Gafas nasales

24 1

28 2

32 3

36 4

40 5

44 6

Mascarilla simple40 5-6

50 6-7

60 7-8

Mascarilla reservorio 60 - >80 10-15

Sistema Fi02 (%) Flujo 02 (L/min)

Sistema de alto flujo

Ventimask

25 3

26 4

28 5

30 7

35 10

40 12

50 15

Inspiron 50-100 15

Oxigenoterapia

• Ventilación mecánica no invasiva:• Tipos: Bipap/ Cpap

• Indicaciones en IR:• Hipoxemia que no se corrige con 02

• Insuficiencia respiratoria hipercápnica

• Coexistencia de acidosis respiratoria y metabólica

• Disminución de la conciencia

• Inestabilidad hemodinámica

• Agotamiento de los músculos respiratorios

Oxigenoterapia

• Contraindicaciones: • Arritmia grave, HDA, vómitos incoercibles, riesgo de

broncoaspiración, obstrucción de vía aérea superior.

• Técnica de utilización:• Iniciar con IPAP 8-10 mmHg y EPAP 2-6 mmHg

• Incrementar hasta que cese disnea, se normalice la FR y aumente la Sa02.

• No debe diferir la IOT en pacientes no terminales.

Tratamiento sintomático Opioides

• Opioides:

• Tratamiento farmacológico básico• Efecto depresor centro respiratorio• Efecto ansiolítico receptor opiode• Disminuye precarga, consumo de O2, FR y disnea• No empeora pO2 ni pCO2,

• Si tomaban previamente morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea

• Nebulizador: poca efectividad (biodisponibilidad sistémica 4-8%)

Tratamiento sintomático Opioides

• Tipos: • Oxicodona: 2,5-5 mg vo cada 4 h• Sulfato o clorhidrato de morfina vo:

• Dosis: 5-15 mg cada 4 horas • En ausencia de dolor, dosis superiores a 15 mg/4 horas

no aportan beneficios• Ante episodios irruptivos de disnea, adminsitrar 2,5 mg

vo

Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de SanidadSociedad Española de Cuidados Paliativos

Guía de cuidados Paliativos, Ministerio de Sanidad y Consumo

Tratamiento sintomático Opioides

• Meta-análisis: 18 estudios cruzados, randomizados, doble ciego sobre la eficacia de los fármacos opioides en la disnea en enfermedades avanzadas….

…Son efectivos por vía oral y parenteral (p=0,0008)

• Efectos adversos: somnolencia, náuseas, vómitos, mareo y estreñimiento

Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57(11):939-44.

Meta-análisis

Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57(11):939-44

Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad

En casos excepcionales en que no se tolere la via oral y no se disponga de dosis parenteral, puede administrarse la dosificación oral via rectal con similar potencia equianalgésica a la oral

Tratamiento sintomático Opioides

• Fentanilo:• Tarda 15 h en alcanzar su nivel e analgesia(sc)

• Mala adhesión en pieles sudorosas(sc)

• Ajuste de dosis complicado (techo 600-700mcg)

• Metadona: • Uso en unidades especializadas

• Dolores resistentes, toxicidad a otros opiodes

• Meperidina (petidina):• No se usa en paliativos

• Vida media corta, toxicidad neurológica en uso repetido

• Codeina, Hidromorfina: menos potetentes

• Brupenorfina: agonista parcial

Tratamiento sintomático

• Bomba de morfina:• Dilución: 95 ml SF + 5 ml 2%

• 1 ml/h = 1 mg/h

• Ritmo de perfusión: 0,5-2,5 mg/h

• Bomba de sedación:• Dilución: 500 ml de SF+2 amp morfina+2 amp

largactil+2amp frinova+1/2 amp haloperidol

• Inicio a 40 ml/h

• Incrementar en 10 ml/h

Tratamiento sintomático Sedantes

• Fenotiacinas:• Siete ensayos controlados (seis aleatorizados y uno no

aleatorizado)• Prometazina: 25 mg/8-12 h o a demanda

• EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD

• Clorpromazina 7,5-25 mg VO o SC cada 6-8 h, o a demanda.

• Dos ensayos: evidencia contradictoria

Fármaco de segunda línea cuando no pueden utilizarse opioides, o añadido a éstos.

Efecto ansiolítico y sedante y algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea

Sociedad Española de Cuidados PaliativosGuía de cuidados Paliativos, MSC.

Tratamiento sintomático MPH (metilfenidato)

• Estimulante del SNC

• Bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica y aumenta la liberación de estas monoaminas al espacio extraneuronal

Tratamiento sintomático MPH

• El metilfenidato (MPH) • Mejora la fatiga y los síntomas derivados de ésta

(obnubilación, depresión, insuficiencia respiratoria..)• Estimulación cerebral Función respiratoria

• Análisis retrospectivo:N= 62

Inicio 5mg/12h

95% mejoría (70% con 10 mg/dia)

Abandono(7):agitación, insomnio, disforia

Tratamiento sintomático MPH

Methylphenidate Side Effects in Advanced Cancer: A Retrospective Analysis AM J HOSP PALLIAT CARE 2010 27: Walsh, Fade Mahmoud, et al .,September 2009

Tratamiento sintomático Otros

• Benzodiacepinas(si ansiedad o pánico asociado):• Diazepam 2 - 10 mg./ día.

• Puede usarse por su efecto ansiolítico. • No actúan sobre el mecanismo de la disnea*

• Lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 h, o a demanda• No existe evidencia en estudios randomizados. Eficaz en ansiedad.

Retirar si efectos secundarios (confusión, caídas…)**

• Corticoides orales• Dexametasona 2 mg/día o 4 mg/6-8 horas • Prednisona 10 mg - 40 mg/día. • Suspender si en 7 dias no mejora la clínica*

Guía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad**Sociedad Española de Cuidados Paliativos*

Insituto Nacional EEUU Cáncer

Disnea

Revisión: Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera Acta méd. costarric vol.53 no.2 San José jun. 2011

Tos

• La tos crónica puede causar dolor, interferir con el sueño, agravar la disnea y empeorar el cansancio

Tos

• Tos: • Dextrometorfano 15-30 mg/4-8h vo (Acción central; deprime el

centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas)• Levodropropizina 60 mg/8 h (Acción periférica)

• Tos y dolor: • Codeina 30-60 mg /4-6h vo• Morfina 5-20 mg/4h vo

• Tos persistente:• Opioide potente como en la disnea+/- dextrometorfano

• Otros fármacos: • Dexametasona 8-12 mg/día vo• Anestésicos locales inhalados(Lidocaina, Bupivacaina)

• Discutido por algunos autores por inhibir el reflejo deglutor*• Antihistamínicos y anticolinérgicos• Cromoglicato de sodio inhalado

Sociedad Española d Hematología y HemoterapiaGuía de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad*

Etiología

• Infecciosa• Bacteriana:

• Clostridium difficile: colitis pseudomembranosa. • Clostridium perfringens: Enterocolitis necrosante.

Riesgo: íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis, mortalidad hasta del 40 %

• Otras bacterias: Pseudomonas, acinetobacter, aeromonas, E.Colli, etc.

• Fúngica: rara en pacientes en profilaxis con fluconazol.

Etiología

• Infecciosa:• Vírica:

• Diagnóstico se realiza mediante PCR o ELISA.

• Importante DD con EICH.

• CMV: biopsia

• Enfermedad: Ganciclovir o Foscarnet iv(No Igs)

• Otros: herpesvirus.

• Parásitos: Cryptosporidium, Giardia, etc.ç

Etiología

• Secundaria a fármacos:• Tratamiento quimioterápico

• Radioterapia

• Antidopaminérgicos empleados para el tratamiento de la emesis

• Magnesio

• Antibióticos

Radioterapia: Sulfasalazina e inhib prostaglandinas (Aspirina y Naproxeno), Loperamida

Etiología

• Enfermedad injerto contra huésped(EICH):

• EICH intestinal: suelen observarse otros signos de EICH. El diagnóstico se realiza mediante cuadro clínico + biopsia

• EICH agudo: < 100 días post TPH

• EICH crónico: > 100 días post TPH

EICH agudo

GRADO EICH INTESTINAL AGUDO

1 Diarrea 500-1000 ml/día o náuseas persistentes (con evidencia histológica

de EICH en estómago o duodeno).2 Diarrea 1000-1500 ml/día

3 Diarrea > 1500 ml/día

4 Dolor abdominal severo con o sin íleo intestinal.

Grado de afección intestinal

Tratamiento EICH agudo

• Primera línea: • EICH agudo en AloTPH de familiar HLA idéntico:

• Metilprednisolona 2 mg/Kg/día• Disminución progresiva de dosis.• Ciclosporina A

• EICH agudo en aloTPH no emparentado:• Metilprednisolona 2 mg/Kg/día, • Metilprednisolona 20 mg/Kg/día • Si respuesta, reducir progresivamente. • Ciclosporina A

Tratamiento EICH agudo

• Segunda línea:• Globulina antitimocítica

• ATG: 10-15 mg/Kg/24-48h, infusión 6-12h, 5-10 dosis• Timoglobulina: 1,25-2 mg/Kg/24-48h, 3-5 dosis

• Tercera línea: • Anti-TNF: Eanercept, Infliximab • Micofenolato mofetilo• Alemtuzumab, Sirolimus, PUVA• Anticuerpos Anti IL2-R: BB10(Leukotac,

Daclizumab/Basiliximab)

Tratamiento EICH crónico

• EICH crónico extenso:• Prednisona 1 mg/Kg/día +/- Ciclosporina (según riesgo)

• Reducción del 25% semanal de la dosis de los días impares y posteriormente de los días pares hasta suspender

• Reducción de la Ciclosporina 12,5% semanal hasta suspender

• Resistente:• MMF, Sirolimus…

Tratamiento sintomático

• Reposición hidroelectrolítica• Dieta astringente/absoluta/líquidos isotónicos/NPT• Loperamida:

• Riesgo de íleo paralítico, contraindicado si fiebre o aislamiento

• Diarrea aguda:4 mg iniciales + 2 mg (max 16 mg/dia)• No más de dos dias con 8mg/dia

• Diarrea crónica: 2-4 mg/12 h• Eficaz tras quimioterapia y radioterapia

Sherman DM, Mangini L, Poirier P, Kadish SP. Double-blind comparison of loperamide and placebo in the treatment of radiation-induced diarrhea. ADV THER. 1989;6:103-11.

Tratamiento sintomático

• Octeotrido:• Análogo de la somatostatina, aumenta absorción de agua• Diarreas resistentes y EICH intestinal• Sc: 50 mcg/12-24h; Iv: 50-100 mcg/8h (aumentar

100mcg/48 h,, máx 500mcg/8h)

Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(12):1889-97.

Tratamiento de soporte, asociación Española de Hematología y Hemoterapia

• Tiorfan(Racecadotrilo)• Tratamiento oral para diarrea aguda• Evita la destrucción de la encefalina, la cual potencia la

absorción• 100 mg/8 h, máx 7 días

Dosis

Baumer P, Dorval ED, Bertrand J, Vetel JM, Schwartz JC, Lecomte JM (1992) Gut 33:753

N=199Ensayo clínico doble ciegoPosible origen infecciosoDosis 100-300 mg/dia (7d)

http://www.indianpediatrics.net/dec2004/dec-1218-1224.htmlCorrespondence to Dr. Jitender Nagpal, Department of Pediatrics, Maulana Azad Medical College

and associated Lok Nayak Hospital, New Delhi 110 002, India

Conclusiones

• Niños: • a las 48h en intensidad y duración• A los 5 d 84% remisión frente 66% placebo

• Adultos:• Mejoría a las 72h

• V. Cholerae:• No valorable por diarrea acuosa

• Diarrea crónica: • VIH y tras Irinotecan (CCR): resultados prometedores

• Tiorfan vs Loperamida:• Similares• Menor estreñimiento

Tratamiento sintomático

• Otros:• Plantago ovata: 1-2 cuch/8-24h (causa funcional) • Atropina:

• Inhibe receptores colinérgicos, disminuye peristaltismo• Absorbentes:

• Pectina• Agentes hidrófilos del bolo fecal

• Adsorbentes (diarrea tóxica):• Carbón activado

• Colestiramina: • Si malabasorción ileal de ácidos biliares

• Pankreon: Enzimas pancreáticas en esteatorrea• Tanagel: extracto de belladona: inhibe motilidad

Hemorragia digestiva alta

Guía de cuidados Paliativos, Ministerio de Sanidad y Consumo

• Midazolam 5-10 mg iv +/- morfina parenteral. Continuado con infusión contínua en caso de ser necesario

Guía de cuidados Paliativos, Ministerio de Sanidad y Consumo