jacobo freire calvo mir iv - chuvi

Jacobo Freire CalvoMIR IV - CHUVI

SESIÓN DE FORMACIÓN UROMIR IX“Tratamiento de los STUI no-neurogénicos en

el varón”Tratamiento endoscópico

Cuándo operamos?Tratamiento médico no funciona o aparecen

complicaciones

Indicaciones absolutas-Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100).-Litiasis Vesical+(obstrucción)-Diverticulo Vesical + Obstrucción-Infección Urinaria recurrente-Hematuria -Insuficiencia renal Creatinina > 1,5

Cuándo operamos? Indicaciones relativas-STUI que provoquen deterioro

significativo de la calidad de vida del paciente.

-IPSS: 20-25-Flujometría : < 10ml/sg

Arsenal terapéutico RTU-P y TUIP Láser:

- KTP - Tulio- Holmio - Diodo

TUNA Stents prostáticos Inyecciones intraprostáticas

RTU-P• Ambrosio Paré S.VXI•1932-Principio básico permanece invariable• Nesbit la describe e impulsa.• 1º Eliminar tejido zona transición para eliminar obstrucción• 2º lugar reducir sintomatología• Continúa siendo el Gold Estándar para tamaños de 30-80 cc• Es una técnica en descenso:

- 1999 en EEUU 81% - 2005 supone 40%

IndicacionesRTU-P

No hay límites en su indicación- Experiencia del cirujano, velocidad

resección…- Evitar tiempos mayores a una hora- Evitar síndrome post-RTU- 1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo

medio

EficaciaRTU-P

Eliminamos tejido prostático de zona de transición

Mejoría sintomática y resultados urodinámicos

Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI

Complicaciones intraoperatorias RTU-P

Técnica segura Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo

quirúrgico más largo, apertura de senos venosos, próstatas grandes, nicotina

Hemorragia y formación de coágulos intravesicales

Lesión orificio ureteral: más grave si es por coagulación estenosis

Complicaciones precoces RTU-P Hasta la 6º semana Retención aguda de orina: coágulos, no

recuperación detrusor Recidiva hemorrágica por

desprendimiento de escaras Infección tracto urinario Estenosis de meato:

micción en regadera dilataciones

Complicaciones tardías (I) RTU-P Esclerosis Cervical -Cicatriz fibrosada: disuria o retención

orina Trastornos sexuales - Eyaculación retrógrada: supresión cuello

vejiga -1º micción: problemas de esterilidad - No disfunción eréctil

Complicaciones tardías (II)RTU-P Estenosis de uretra: 4% (1-16) - Disuria y disminución de chorro - Bulbomembranosa - Uretrotomía interna Incontinencia -Escapes involuntarios < 2% -Tenesmo irritativo -Tratamiento

- Kinesiterapia - Estudio urodinámico

TUIP Orlandi en 1969 No elimina tejido Puede sustituir a la RTU-P en varones

seleccionados- Tamaños menores de 30cc- Sin lóbulo medio

Incisión a las 6 o dos en 5-7 Flujometría mejora en 80%

RTU-P vs TUIP Uroflujometría: mejoría media de 9,7

ml/s Volumen residual postvaciado Índice re-tratamiento: aumenta con el

tiempo La RTU-P es superior

Bipolar Permite el corte en medio salino Eficacia similar al monopolar Menos efectos adversos: - evitamos síndrome post-RTU-P - menor:

- sangrado - tiempo de sondaje - hospitalización

Bipolar Estenosis y trastornos sexuales similar

monopolar Es más segura: permite más tiempo

para la formación del residente

Consideraciones generales RTU-P y TUIP:

Tratamientos primarios para STUI y OBP RTU-P: 30-80 cc eficaz, > morbilidad TUIP: <30 cc < efectos 2º, no sd

RTU-P

Mejoría superior a tratamiento médico Bipolar resultados comparables

monopolar

Cuál elegimos? Disponibilidad arsenal terapéutico Elección del paciente Morbilidad acompañante Experiencia del cirujano

4 grupos de láser Holmio KTP( láser verde) y LBO Diodo Tulio

LÁSER “Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación” Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del

irrigante Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud

de onda (+ corta + dispersión) Absorción: aumenta la T, coagula, evapora… Cromófobo: hemoglobina Longitud de extensión

Holmio Ho:yag Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate Se mezcla con Holmio, para evitar

calentamiento Láser pulsado (250 ms) de estado

sólido. 2140 nm Profundidad: 0,4 mm Difusión de energía térmica mínima

Holmio Ho:yag Vaporiza Reseca Enuclea (Holep) Corta mientras coagula!! Hemostasia excelente Versátil: litiasis, tumores vesicales,

estenosis

Procedimiento Quirúrgico-Resección retrógrada de la próstata-La enucleación es similar a la PA,

identificando cápsula quirúrgica y separando el adenoma-Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el

interior de la vejiga

Resultados Funcionales comparables a RTU-P y PA Sangrado reducido Menor tiempo de sondaje Hospitalización más corta Seguro con anticoagulantes

Resultados

Tiempos quirúrgicos más largos Bajo índice de reintervención No existen límites definidos Técnica difícil:

curva aprendizaje 20 casos

Tolerancia

No descritas complicaciones intraoperatorias

importantes: perforación cápsula Síndrome irritativo en un 10% Eyaculación retrógrada en 80% Incontinencia , potencia, IPSS similar a

RTU-P Tiempo quirúrgico más largo

KTP-Láser Verde Deriva NdYag Longitud de onda 532 nm; Verde 80 W-120 W Absorción intensa por oxihemoglobina Longitud de extinción corta. Vaporiza y coagula Hemostasia excelente

KTP Vaporización del tejido Aumento temperatura Aumento presión Desintegración celular

Técnica Vaporización fotoselectiva de la

próstata Desde el interior hasta capas externas;

de cuello a lóbulos laterales Gafas de seguridad No hay anatomía patológica

Eficacia Faltan datos a l/p Estudio 5000 pacientes resultados

similares a RTU-P IPSS de 25,4 a 12,4 Q máximo de 8,6 a 20,6

Tolerancia Más seguro que la RTU-P Resultados equivalentes: -Tasas de flujo -IPSS y calidad de vida

(-) Menor morbilidad (-) Tiempo de sondaje (-) Hospitalización

Conclusiones Seguro y eficaz en próstatas de

pequeño y mediano tamaño Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría

del Qmax e índice de retratamiento Seguro con anticoagulantes, pacientes

con retención y tamaños superiores 80 cc

Tiempo quirúrgico más corto Técnica cara

Recomendaciones Holep y Greenlight son alternativas mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI

y OBP Mejoras inmediatas comparables

objetivas y subjetivas Pacientes anticoagulados y alto riesgo cardiovascular

Láser Diodo

Tipos con diferentes longitudes de onda

Lo genera un diodo en lugar de resonador

Tasa de vaporización más alta. Datos clínicos a corto plazo Alto nivel de seguridad Baja tasa de sangrado . Coagulación

muy potente No es tratamiento estándar.

Complicaciones Precoces

-hematuria -urgencia

-incontinencia

Tardías -32% de reintervención

-incontinencia-estenosis por tejido necrótico

Tulio Similares características al Holmio Onda continua Longitud de onda corta, poca

profundidad Vaporización rápida Cromófobo: agua -Condiciones constantes No permite litotricia Hemostasia excelente

Tulio Vaporiza, reseca y enuclea Tasa de complicaciones bajas Eficacia equivalente a RTU-P Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo Adecuadas si hay riesgo de sangrado o

medicación anticogulante

Complicaciones Técnica segura Perforación capsular (próstatas

pequeñas) La experiencia del cirujano factor

importante Disuria, incontinencia pasajera Esclerosis de cuello, eyaculación

retrógrada

Ablación Transuretral con aguja TUNA

Termoterapia por radiofrecuencia de alta energía y baja frecuencia

Necrosis por coagulación en zona de transición

Maduración de la cicatriz disminución de volumen

Existe efecto neuromodulador desconocido

Inserción transuretral Anestesia local/sedación

Indicaciones y resultados Fracaso de tratamiento médico y no

posibilidad de tratamiento quirúrgico Buena relación eficacia/seguridad Disminución IPSS en un 50% Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg Estudios a corto plazo No serían válidos volúmenes mayores

70 cc o con lóbulo medio

Complicaciones Retención urinaria y síntomas

irritativos ITU No provoca transtornos sexuales No se ve afectada la continencia. Efectos poco duraderos?

Stents

Indicación: sonda permanente y comorbilidad

Precisa detrusor funcional Temporales: Urospiral –Memokath 028 Permanentes: Epitelización completa - Urolume Wallstent Su eficacia está en estudio. Papel limitado - 80% recuperarían la micción - Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg

Complicaciones

Incrustaciones, infección, dolor crónico Mala tolerancia por incremento de STUI Mala colocación, migración

Inyecciones intraprostáticas Inyecciones de etanol Mec. acción no definido Inflamación, necrosis y atrofia Disminución de síntomas y vol.

prostático Dolor perineal, RAO, ITU Régimen ambulatorio

Inyecciones intraprostáticas Toxina Botulínica Exotoxina de Clostridium Botulinum Subtipo A Disminuye los STUI, por inducir

apoptosis de células epiteliales Relaja la célula muscular lisa del

parénquima prostático

GRACIAS!!