isquemia mesentérica aguda: oclusión arterial · isquemia mesentérica aguda por oclusión...

Isquemia mesentérica aguda poroclusión arterial

Gerardo Rodríguez León

12 de junio de 2017

El aspecto clave en el

tratamiento de la IMA es

repermeabilizar la arteria

• 1926, AJ Cokkins: “the diagnosis is imposible, the prognosis hopeless and de treatment useless”

• 1990, Järvinen (Finlandia): mortalidad 80%, intento de revascularización 7%

AngioTC, procedimientos endovasculares, manejo multidisciplinar

• 2014 Lo (EEUU): mortalidad 26%

• 2015 Kärkkäinen (Finlandia): mortalidad 50%

• Revascularización en la actualidad: EEUU 3% - 6%

¿En que patología digestiva podemos reducir tanto la mortalidad?

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

• Isquemia: del griego iskhaimos detener, haim sangre. Reducción o falta de aporte sanguíneo a un miembro, a un órgano o a un tejido

• Mesenterio: del griego mes medio, enter intestino. Repliegue entre el peritoneo parietal posterior y visceral donde discurren los vasos sanguíneos y nervios de las vísceras abdominales

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

En la actualidad se considera que la arteriosclerosis/trombosis

es la causa más frecuente de IMAEur J Radiol 2015; 84(12): 2444

N Engl J Med 2016;374:959-68

Presentación clínica

• Pensarlo y diagnosticarlo pronto

• Factores de riesgo

• Sepsis grave/shock séptico

• Dolor abdominal

• Trombosis vs embolia

• Dificultades para predecir necrosis

“¿Podrías valorar un paciente de 75 años con dolor abdominal…?

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

Diagnóstico radiológico

• Cambio del gold standar: de la arteriografía al angioTC

• Sensibilidad y especificidad para IMA: 89-100%

• Mirar la arterias (e informarlas) siempre• Dolor abdominal con TC “normal”

• Perforación sin causa aparente

• Postopertorio tórpido

• Infartos en órganos sólidos: 15-36%

• Contraste e IRA

Una arteria visceral ocluida debe preocupar

más que una burbuja de neumoperitoneo

Decisión terapéutica

• Infraestructura

• Recursos técnicos

• Valoración global del paciente

• Tratamiento paliativo

¿Donde, cuando, como y con quien?

“Putting brain in gear before the knife in motion” K. Mattox

Paciente geriátrico y/o comorbilidad grave

• Estado funcional basal

• Neurológico

• Actividades de la vida diaria

• ¿Tiene “reserva” para recuperarse?

• Si se recupera, tendrá una calidad de vida aceptable?

• Estoma

• Intestino corto

• Complicaciones de pared abdominal

• Empeoramiento de comorbilidades

Si no tengo tratamiento vascular disponible:

• Sin peritonismo: valorar traslado

• Peritonismo/shock: laparotomía y comentar con centro

de referencia

Información al centro de referencia:

• Valoración global

• Territorios afectados y tipo de afectación

• Hallazgos en la laparotomía

Protocolos

Medidas comunes

• Anticoagulación precoz: heparina sódica

• Optimizar aporte de oxígeno a la célula

• Volemia adecuada

• Gasto cardiaco adecuado

• Hb >10

• Oxigenoterapia

• Drogas vasoactivas: dopamina

• Antibioticoterapia de amplio espectro

• Analgesia

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25

Técnicas para repermeabilización

de la arteria

• Embolia:

• Endovascular:

• Aspiración del coágulo

• Fibrinolisis

• Quirúrgica: embolectomía

• Trombosis:

• Endovascular: angioplastia, stent

• Quirúrgica:

• Bypass

• Stent

• Endarterectomía

Aspectos quirúrgicos

• Condiciones “mínimas” para resección

• Resección: ¿antes o después de la arteria?

• De ser posible, después

• Anastomosis

• Estomas

• Abdomen abierto

• Medidas para evitar la retracción

• Cierre definitivo

DAMAGE CONTROL MODE: ON

• ¿Cuando?• Inestabilidad hemodinámica

• Inestabilidad metabólica

• Coagulopatía

• Problemas técnicos que impiden continuar o que impliquen mucho tiempo

• ¿Como?• Repermeabilización arterial si se

puede

• Resección de intestino necrótico

• No anastomosis ni estomas

• Abdomen abierto

Seguimiento

• Revalorar, revalorar, revalorar

• Anticoagulación/antiagregación

• Minimizar daños colaterales

• Manejo de la pared abdominal

• Estomas

• Soporte nutricional

• Antibioticoterapia

• Soporte psicológico

Para investigar…

• Predicción de la necrosis antes de laparotomía

• Papel de la laparoscopia

• Resultados de los algoritmos con revascularización

• Comparación de los diferentes abordajes de la arteria

Para llevar a casa…

• ¡Tratar la arteria!

• Revalorar – revalorar – revalorar

• Manejo multidisplinario

• Protocolos

Código IAM… Código Ictus…

¿Código IMA?

Lecturas recomendadas

• Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.018

• Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (Part II) - Vascular and endovascular surgical approaches. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):27-38. doi: 10.1016/j.bpg.2016.11.003

• Tilsed et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. doi: 10.1007/s00068-016-0634-0.