ii curso de pneumologia na graduaÇÃo porto alegre - 2010 pneumopatias infecciosas em...

II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃOII CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃOPORTO ALEGRE - 2010PORTO ALEGRE - 2010

PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS IMUNOCOMPROMETIDOS

Rodney Frare e SilvaRodney Frare e Silva

Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR

rodneyfrare@ufpr.brrodneyfrare@ufpr.br

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

OBJETIVOS Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de:

Reconhecer a importância da – Imunidade humoral e celular ( L T)

Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo

Reconhecer as manifestações daTbc HIV (+) e Becegeite em IDCS

Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais

Reconhecer a importância da antigenemia em CMV

Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR

Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em Pneumocistose

Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose

Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido

MECANISMOS DE DEFESA

INFECÇÃO

NEUTROPENIA

Bactérias

Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas KlebsielaTMO E. coli

Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus

Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido

DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B

Bactérias

Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae

Quimioterapia H. influenzae

TMO Gram (-)

Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido

DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T

Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, Nocardia

Quimioterapia Micobacterias

TMO Fungos Aspergilus, P. carinii,

Tx órgãos sólidos Criptococcus, Coccidioides

Corticosteróides Histoplasma

HIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV

Parasitas Toxoplasma,

S. stercoralis

Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido

Imunodepressão Imunodepressão

IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Cancer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Medula Óssea

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)

Agressiva para identificar etiologia A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de

infecção TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOSSINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

Hemoptise AspergillusTEPHemorragia alveolar

Rinite/sinusite Virose respiratoriaAspergillus

DECH CMV

Mucosite grave Bacteria anaerobia

Atrito pleural AspergillusTEP

Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração RadiológicaAlteração Radiológica

A fas ta r ed em a(d iu ré tico? )

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )

Não Diagnóstico

Repetir LBA + Bx T B

Não diagnóstico

LBA

T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r

Difuso

S IMContinuar T ratam ento

N Ã OLBA (2)

BxPAF

Antibiótico de am plo espectro/anfo B

T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo

LBA (1)

Focal

Infiltrado Pulm onar

Procedimentos Diagnósticos para Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Infecções em Pacientes ImunocomprometidosImunocomprometidos

Tipo de Infecção Diagnóstico Exame

Bactéria Sangue

Escarro

LBA

Hemocultura - PCR

Gram-Ziehl

Direto+cultura+PCR

Vírus ANF

LBA + BxTB

Sangue

Imunofluorêscencia

Culturas virais

Shell vial – PCR

Fungos LBA/BxTB

Escarro induzido

PAF - Galactomanana

Direto/Cultura

Direto/Cultura

Direto/Cultura

Febre – neutropenia – Raio X normal

Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca.

Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm;

Sat O2: 94% em ar ambiente.

Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal.

Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10 células contadas.

Raio X de Tórax Normal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL

Neutropenia Febril Neutropenia Febril

CONDUTA:CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

HEMOCULTURAHEMOCULTURA

Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30%

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

LBALBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto

Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

TAC alta resolução com Rx de Tórax NormalTAC alta resolução com Rx de Tórax Normal

Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão

Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999

Neutropenia Febril Neutropenia Febril

CONDUTA:CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

Cefepima / Meropenem

? Vancomicina

Feminina, 39 anos , parda, viúva( parceiro falecido por AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à esquerda.História de tabagismo 20 anos/maço.

Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3 médio esq.Abd: hepatoesplenomegalia dolorosa.

Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% - eosinófilos:9%

Gasometria: pO2: 90 mmHg – pCO2:28 mmHg Sat 96%

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Teste anti HIV: PositivoTeste anti HIV: Positivo

Pesquisa de BAAR no escarro: NegativaPesquisa de BAAR no escarro: Negativa

PPD: não reatorPPD: não reator

Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR eFibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Fungos

Culturas em andamentoCulturas em andamento

Exames de imagem:Exames de imagem:

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Quanto à conduta, pergunta-se:Quanto à conduta, pergunta-se:

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?C) Seria correto indicar quimioterapia?C) Seria correto indicar quimioterapia?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?

Rendimento da cultura de escarro na comparação de um Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonarpulmonar Almeida EA et al JBP 2005 –231Almeida EA et al JBP 2005 –231

N:844 amostras N:844 amostras

L-J 34,7% (+) L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d

B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?

Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa.esta alternativa.

C) Seria correto indicar quimioterapia?C) Seria correto indicar quimioterapia? Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçadadiagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada

D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão tumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhortumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico meio para o diagnóstico

Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR e presença de BAAR

Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil:analysis of 92 casesBrazil:analysis of 92 cases

Cury PM Pathol Res Pract 2003;199Cury PM Pathol Res Pract 2003;199

Tuberculose: 25Tuberculose: 25Pneumocistose:16Pneumocistose:16

CMV: 17CMV: 17Toxoplasmose: 8Toxoplasmose: 8

Inf Candida: 12Inf Candida: 12Histoplasmose: 5Histoplasmose: 5Criptococose: 4Criptococose: 4Blastomicose: 1Blastomicose: 1

Indicadores sugestivos de Infecção HIV Indicadores sugestivos de Infecção HIV em pacientes portadores de TBCem pacientes portadores de TBC

Imagens radiológicas atípicas PPD negativo Linfadenopatia generalizada Candidíase oral Tuberculose extra pulmonar Situação de risco para contágio por HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDSIMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

TUBERCULOSE

Câncer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

Imunodepressão e TuberculoseImunodepressão e Tuberculose

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Pode cursar sem febre

Localização da lesão costuma ser atípica

Menor frequência de cavitação

Maior chance de adenopatia

Maior chance de doença disseminada

Má resposta terapêutica

Maior mortalidade

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO BAAR ++BAAR ++

Tuberculose apresentação atípicaTuberculose apresentação atípica

Tuberculose apresentação atípicaTuberculose apresentação atípica

Adenomegalia hilarAdenomegalia hilar

Imunodepressão e TuberculoseImunodepressão e Tuberculose

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Câncer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

Imunodepressão e TuberculoseImunodepressão e Tuberculose

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Câncer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

Tuberculose e IDCSTuberculose e IDCS

BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO

Trabalho Brasileiro multicêntrico Instituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP

Serviço de TMO HC Curitiba PR

23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada

Média de Idade no TMO 14 meses (5-39)

A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e drenou após a pega

Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia

Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR

1-2 anos até recuperação imunológica

6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO

TUBERCULOSEE E IDCSTUBERCULOSEE E IDCS

Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMOGBS(M) 10 m Ferida vac;dedo DVO DECH 11 anos Recup imunol

Ind pulm;ErNod

osteomielite

BSF(M) 15 m Ferida vac; PNM Ventil mec 11 anos Bem

pele, adenop Inf EBV

Inf Intest Nutr parent

ASR(M) 24 m Fer vacinal DECH ag 5 anos Recup imunol

ECS(F) 14 m LN axilar/RP DECH ag 4 anos Recup Imunol

Hepatoespl osteomielite

GFC(M) 39 m Inf dissemin DECH ag óbito +469

M bovis e kansasii DECG ag 1 ano Linfop grave

LLC(F) 14 m LN axilar fer vac

GAC(M) 12 m LN retropereit/ax Candidemia 5 m pos TMO inf repet

hepatoespl RSV ; CMV

TVVM(M) 7 m Fer vac PNM Rejeição óbito + 98

AO(F) 5 m PNM Choque sep Sepsis BCG óbito

ADENITE SATÉLITEADENITE SATÉLITE

HEPATOESPLENOMEGALIAHEPATOESPLENOMEGALIA

TUBERCULOSE ÓSSEATUBERCULOSE ÓSSEA

Febre – neutropenia – Raio X normal

Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOPACIENTE IMUNODEPRIMIDO

29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos

TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,

dispnéia e febre.

Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC

Crepitantes em bases bilateralmente.

Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;

Sat O2: 88% em ar ambiente.

AntigenemiaLBAPCR (tempo real)

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOEM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Pneumonias Virais Pneumonias Virais

A partir de 3 céls/50.000

leucócitos

Positiva 10 dias antes

das culturas

Valor: tratamento precoce

em pacientes de alto

risco

Antigenemia

Pneumonias Virais Pneumonias Virais

CitologiaImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR

Lavado Broncoalveolar

Pneumonias Virais Pneumonias Virais

LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

Citologia Imunofluores

cência

Cultura

convencional

Shell vial

Sensibilidade 29%

(6/21)

59%

(13/22)

91%

(21/23)

96%

(22/23)

Especificidade 100% 100% 100% 100%

PCR real time em CMVPCR real time em CMV

“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006

64 pctes 357 amostras

PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)

PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

Pneumonias por CMVPneumonias por CMVImagem

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Pneumonias por CMVPneumonias por CMVTratamento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM

INFECCIOSAINFECCIOSA

OUTRAS PNEUMONIAS VIRAISOUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

Vírus Total Trato Superior Trato Inferior

VSR 47 24(51%) 23(49%)

Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)

Influenza 21 19(90%) 2(10%)

Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPós TMO

Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

TAC

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram

Resultados

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES

INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

Pneumocystis jirovecii

Pneumocistose

Diferença (A-a)O2

M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90%

(< especificidade) Escarro induzido:

S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50%

do dx

LBA 79-98% LBA + Biópsia 94-100%

Diagnóstico

PneumocistosePneumocistose

Infiltrado intersticial ou alveolarInfiltrados assimétricosCistosPneumotóraxDerrame pleural

Raio X

PneumocistosePneumocistose

TAC

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOIMUNODEPRIMIDO

48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.

Leucócitos:100.

Rx de seios da face: Pansinusite.

TAC de Tórax .

Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas

O Rx é inespecífico

Tendência para lesão focal e não difusa

O sinal do HALO é forte indicativo

Imagem

Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas

Lesões de mucosaCorticosteróidesNeutropeniaCateteresAntibióticos de amplo espectro

Fatores Predisponentes

48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QThá 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse comsecreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo edor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuiçãodo MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepimee corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de

Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da faceCultura: Aspergillus sp

Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas

Padrão ouro: identificação histológica ou culturaSinal do HaloSinal de crescente aéreaPCRGalactomannan (ELISA)

Diagnóstico

Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo2003, EUA - Platelia ® teste ELISALimite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/mlDebates no ponto de corte

Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva

PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002

Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

RESUMO

Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)

Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas

tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo

Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS

Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais

Importância da antigenemia em CMV

Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR

Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii

Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose

Curitiba os aguarda em 2010Curitiba os aguarda em 2010