manual_cap4 pneumologia ped

5/24/2018 Manual_cap4 Pneumologia Ped

1/62

P E D I A T R I E 1

CAPITOLUL IV . PNEUMOLOGIA PEDIATRI

PARTICULARITTI ALE SISTEMULUIRESPIrTOR LA COPIL

Stuctua apaatului espiato

Organele respiraorii superioare sun nasul, aringele i larin-gele. Organele respiraorii inerioare includ raheea, arborele

bronic cu bronhiile mari i mici, bronhiole, iar parenchimulpulmonar eseorma din alveole i inersiiu.

Organizarea srucural a sisemului bronhopulmonar: 3 lobin pulmonul drep (superior, mediu, inerior) i2 lobi n lobulsng (superior, inerior).Segmenele pulmonare sun orma-

e din pedicul bronho-vascular i esu pulmonar. Elemenelesrucurale ale segmenului sun lobulii pulmonari i acinulpulmonar orma din bronhiole erminale i alveole.

Stuctua histologic

unica epielial a arborelui bronic ese orma din celulebazale, care asigur regenerarea epieliului bronic. Epielioci-ele cilindrice prevzue cu srucuri ciliae la polul apical asi-gur clearance-ul mucociliar al arborelui bronic, epurarea depariculele inhalae, germeni, care se sedimeneaz n sraulde mucus de la supraaa epieliului. Secreiile bronice sunproduse de celulele caliciorme din sraul epielial bronic,

dar i glande bronice din sraul submucos al pereilor bron-ici. Celulele argirofile posed aciviae cineic, iar celuleClara produc enzime oxidaive cu imporan penru proce-sele de neuralizare a microorganismelor, virusurilor.

Submucoasa sisemului respiraor bronic ese orma dinesu conjunciv, fibre elasice.

unica muscular ese responsabil de enomenele de bron-hoobsrucie i bronhodilaare, iar srucurile fibrocarilagi-

PNEUMOLOGIAPEDIATRIC

noase asigur carcasul i sarea uncional a permeabiliarborelui bronic.

esuul pulmonar ese orma din alveole uniaea srucral a pulmonului. Sisemul vascular pulmonar ese srucudin 2 componene: circuiul mic din vasele pulmonare, casigur schimbul de gaze i circuiul mare orma din vas

bronice, care asigur nuriia sisemului bronhopulmonar

Sisemul limaic al pulmonilor are o reea limaic peribroic, subpleural i ganglioni limaici inrapulmonari, hilraheobronici, care comunic cu runchiul limaic mediinal.

Funciile apaatului espiato

Cile aeriene superioare realizeaz unciile unui filru nzoaringian, care conribuie la epurarea, curirea aeruluiparicule gazoase, pra, microbi, de asemenea i nclzirumezirea aerului inspira.Mecanismele de proecienazoringiene se produc prin complexul de acori nespecifici (mcroage, lizozimul) i acori imunologici sisemul limoinelul Waldeyer, IgA secreorie.

Funcia primordial a cilor respiraorii inerioare ese cea

spiraorie ransporarea oxigenului cre esuuri i orgaprin inermediul sisemului vascular.Venilaia pulmonarproduce prin preluarea O

2din aerul alveolar de cre sng

din capilarele pulmonare i eliminarea CO2din sngele veno

Funcia de proecie a pulmonilor de acorii agresivi exogese realiza prin clearance-ul mucociliar un mecanism porman de capare a pariculelor din aerul inspira i elimnare prin enomene de epurare mecanic din arborele broic. Pariculele i microorganismele incluse n mucusul de

CAPITOLULIV


2/62

160 P E D I A T R I E

CAPITOLUL IV . PNEUMOLOGIA PEDIATRIC

supraaa epieliului bronic sun ascensionae prin aciuneacoordona a cililor pn la aringele poserior, de unde suneliminae prin use cu expecoraii sau nghiie.

Mecanismele reflexe srnuul, usea, bronhoconsriciasun eficiene penru eliminarea unor paricule mai mari i acelor cu propriei iriane, care produc simularea fizico-chi-

mic a epieliului din oroaringe pn n bronhii. Acese refle-xe sun un rspuns promp la ageni exogeni nocivi prin carese reduce imporan invazia microorganismelor, pariculelorn prounzimea plmnilor.

nal perormane sun mecanismele celulare de proecie nsisemul bronhopulmonar, realizae prin clearance-ul agoci-ar, proprieile neurofilelor polimoronucleare de a ago-cia microbi i virui. Macroagele alveolare sun prima liniede proecie celular a sisemului pulmonar, care prin proceseenzimaice i de osorilare oxidaiv realizeaz agociareamicroorganismelor i pariculelor srine. Neurofilele poli-

moronucleare se aciveaz n cazul invaziei esuului pulmo-nar de cre microorganisme i sun cele mai eficiene agoci-e, au o aciviae bacericid superioar celei a macroagelor,agocind un numr mai mare de germeni.

Mecanismele nonimune de proecie umoral sun deer-minae de eecele specifice ale lizozimului, aniproeazelor(-1-aniripsina), fibronecinei. Lizozimul are propriei

bacericide, reduce proprieile de chemoaxis i de produ-cere a radicalilor liberi ale neurofilelor, inhibnd proceseleinflamaorii. Aniproeazele, prin neuralizarea proeazeloreliminae de neurofile i macroagele alveolare, previn lezi-unile isulare induse de aciviaea enzimaic. Fibronecinainhib aderena i colonizarea microorganismelor pe celuleleepieliale ale bronhiilor.

Pulmonii sun oare bogai n esu limoid i limocie i B,care se implic n procesele aniinecioase la nivelul pulmonari prin mecanisme specifice imunologice asigur proecia sis-emului bronhopulmonar de acorii inecioi din ambianacopilului. Imunoglobuline secreorii IgA din secreiile bron-ice reprezin prima linie de proecie n procesele imunolo-gice umorale locale conra microorganismelor: inhib fixarea

germenilor i virusurilor de celulele epieliale i muliplicarealor. IgM local de la nivelul racului respiraor dispune deaciviae opsoninic (sensibilizare bacerian), media decomplemen i propriei bacericide. IgG se conine n con-cenraii mici n secreiile bronice, dar se implic prin eecede opsonizare n eliminarea agenilor inecioi.

Funcia anioxic a sisemului bronhopulmonar cons neliminarea subsanelor volaile oxice din organismul copilu-lui prin procesul de respiraie.

Funciile meabolice pulmonare se reer la pariciparsrucurilor pulmonare n meabolismul glucidic, lipoliz,pogenez.

Paticulaitile sistemului espiato la copil

Imauriaea srucural a sisemului respiraor caracerize

oae eapele copilriei, cele mai exprimae fiind perioadnou-nscuului i sugarului.Formarea i maurarea alveoleconinu pn la vrsa de 8-10 ani, cnd numrul alveoleainge cira de 300 mln (100 mln alveole la nou-nscu).

Sisemul suracanului, care deermin sarea de exensialveolelor, ese imaur, n special, la copiii nscui premaSineza suracanului ncepe de la vrsa de 20 spmnigesaie, dar nivelul opimal de suracan ese ains doar35 spmni, asel c oi copiii premauri au aces deficinaere i o mauraie pulmonar diminua. Acese pariclarii ale sisemului bronhopulmonar ale copilului prema

conduc la dezvolarea unor paologii cu caracerisici specce deres respiraorie, boala membranelor de hialin, dplazie bronhopulmonar.

Imauriaea srucurilor pulmonare ese o sare ranziorie, obnui penru organismul copilului n creere, dar care deermparicularii de fiziologie i paologie a sisemului bronhopmonar.Diamerul mai ngus al cilor respiraorii i bronhiilocopilul mic asocia cu enomene inflamaorii i edemul mucsei n urma ineciilor respiraorii avorizeaz dezvolarea broielor cu semne de obsrucie bronic (bronie obsruci

bronioli). Imauriaea carcasului fibrocarilaginos al arbore

bronic deermin flexibiliaea bronhiilor i bronhiolelor, cse realizeaz n enomene obsrucive severe, puin recepivemedicaia bronhodilaaoare. Hidrofiliaea isular caracerisorganismului copilului ese responsabil de edemul inflamapronuna al arborelui bronic cu dezvolarea semnelor bronhobsrucive grave, care impun raamene aniinflamaoare pru conrolul edemului bronic. Inflamaia esuului pulmonarcondiii de hidrofiliae isular excesiv cauzeaz pneumoniienomene exudaive inersiiale i inraalveolare, care se realizz clinic prin raluri crepiane n zonele de condensare pulmor, respiraie aboli, submaiae, iar evoluia procesului pulm

nar ese prelungi, renan.Imauriaea uncional a sisemului respiraor se prezin prespiraie recven i superficial. Asel, la copilul nou-nsrecvena respiraorie ese de 45-55 respiraii pe minu, la gar 35-45 respiraii pe minu, la copilul mic 30-35 respiraiiminu n comparaie cu 16-18 respiraii pe minu la adul.cadrul paologilor inflamaorii bronhopulmonare la copil, r

vena respiraorie cree considerabil i ese un simpom sign avoarea pneumoniei, insuficienei respiraorii.


3/62

P E D I A T R I E 1


Sisemul muscular al cuiei oracice la copil ese imaur, apce conduce la o rigidiae micora a oracelui, ineficienamecanicii respiraiei, respiraie superficial i accelera, nspecial, penru siuaiile clinice cu procese inflamaorii alesisemului pulmonar.

Imauriaea mecanismelor de proecie local i sisemic

ese o pariculariae a organismului copilului n creere. Fac-orii celulari cu propriei aniinecioase din cile respirao-rii macroagele alveolare, limociele la copii sun imaure,iar srile de inecare aerogen se realizeaz deseori n mala-dii bronhopulmonare. Imauriaea sisemelor umorale (IgA,lizozimul) din cile respiraorii predispun la inecii repeae,suprainecii, complicaii bronhopulmonare, iar proceseleinflamaorii deseori nu se soluioneaz caliaiv, copilul micdevenind recven bolnav cu riscuri majore penru ulerioarecronicizri.

SEMIOLOGIA APArTULUIRESPIrTOR LA COPIL

Sindoame espiatoii

Tuseaese unacreflecor de proecie, care se declaneazprin simularea receporilor de iriaie din racul respiraor.usea acuese defini n cazul duraei usei pn la 3-4 sp-mni.usea cronicare o dura mai mul de 4-8 spmnii impune programe speciale exploraive penru concreiza-rea diagnosicului eiologic.

Caracteristicile tusei. usea usca caracerizeaz debuul in-eciilor respiraorii acue, semnaleaz o eiologie alergic saupsihogen. usea produciv, cu expecoraii (la copiii mari)anun despre inecia cilor aeriene i evolueaz n broni-, pneumonie. usea mealic, sonor, dur se realizeaz nrahei, dar i n usea noninecioas cum ese usea habi-ual, usea psihogen. use de ip bizar, ca un claxon poa-e fi prezen n usea psihogen. Laringia i laringoraheiaacu debueaz cu use lroare, spasmaic, asocia cumodificarea vocii, rgueal. usea paroxisic, usea chinoa-s caracerizeaz o use convulsiv, aspiraie de corp srinraheobronic, fibroza chisic, ineciile bronhopulmonare

aipice cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,care uneori deermin i un caracer sacada al usei. useainermien, produciv marcheaz procesele cronice bron-hopulmonare broni cronic, malormaii bronhopulmo-nare, broniecazii, asm bronic.

Condiiile de apariie a tusei.usea indus de eor fizic se pro-duce la copiii cu asm bronic, broni asmaic, n broni-ecazii i fibroza chisic. Exerciiul fizic inensific eliminarea

secreiilor inflamaorii din zonele broniecaice. usea la puneri de poluani amoserici, polenuri, prauri, n abagi(aciv sau pasiv) cerific o hiperreaciviae respiraorie, cpersis n asmul bronic, maladiile bronhoobsrucive, pnoze respiraorii, rini alergic, sinuzi alergic. usea cdispare n impul somnului caracerizeaz o use habiuapsihogen sau poae fi o use de simulare (la copiii preclari, colari). usea n poziie orizonal posprandial poaegenera de regurgiarea alimenelor din somac, refluxul groesoagian, urmae de enomenul de microaspiraie.

impul de producere a tusei. usea mainal cu expecoraii lev acumulri de secreii purulene n impul nopii, cnd pilul se gsee n poziie orizonal, iar rezirea i acivimainale provoac o oale mainal la copiii cu boala broiecaic, broniecazii congeniale, bronia cronic. unocurn spre diminea prin somn, cnd domin aereniile nervoase ale n.vagus, ese ipic penru asmul bron

broni asmaic. usea nocurn produciv repeiiv dconul acumulrilor de mucozii inflamaorii ese evocare de sinuzia cronic. Insuficiena cardiac cu saz pulmor din malormaiile cardiace deermin episoade repeaeuse umed n impul somnului. usea la ncepuul somnuposprandial n poziie orizonal ese oare relevan penmicroaspiraiile din boala de reflux gasroesoagian. useaprimele degluiii alimenare ale nou-nscuului, uleriorimpul alimenaiei, deseori asociae cu crize de apnee, posugera diagnosicul de fisul raheo-esoagian.

Tahipnee accelerarea respiraiei, majorarea recvenei r

piraiei n comparaie cu normaivele de vrs ale copilulAccelerarea respiraiei la sugarul sub 2 luni mai mul de respiraii pe minu, la sugarul de 2-12 luni cu 50 i mai mrespiraii pe minu, la copilul n vrs de 1-5 ani cu 40 i mmul respiraii pe minu se apreciaz caahipnee.Imporaclinica ahipneei la copil semn de insuficien respirarie, sindrom inormaiv penru diagnosicul de pneumonipenru exacerbarea proceselor cronice bronhopulmonare.

Tiajul cutiei toacice reracia cuiei oracice la aperuraerioar, reracia oracelui n impul acului de respiraie. Acsimpom are imporan clinic penru copilul cu pneumo

sever, ese un semn de insuficien respiraorie sever, al cride asm bronic, n bolile cronice pulmonare decompensaeexacerbarea maladiilor bronhopulmonare cronice.

Dispneea senzaie de dificulae de respiraie relaa pacien.Dispneea fiziologic la copiii snoi se poae pduce la eor fizic. Cauzele pulmonare po deermina ormresricive i obsrucive ale dispneei. Dispneea resricdin cauze pulmonare se produce n fibroze pulmonare, d


4/62



ormarea cuiei oracice. Dispneea obsruciv caracerizeazasmul bronic, laringiele acue, aspiraia de corp srin ncile respiraorii. Dispneea poae marca srile de aecare aparenchimului pulmonar pneumonie, ulburri venilao-rii n pneumoorace, revrsa pleural. Maladiile cardiace prinmecanisme de saz venoas pulmonar conduc la enomenede dispnee. Paologiile sisemului nervos i ale serei psihicese po prezena clinic cu dispnee neurogen sau psihogen.Dispneea meabolic ese o varian indus de ulburrilemeabolismului (diabe).

Wheezing respiraie uieroare condiiona de bronhoob-srucia arborelui bronic (parial, localiza, diuz). Pari-culariile anaomo-fiziologiceale copilului, careavorizeazproducerea wheezing-lui sun compliana crescu a raheii i

bronhiilor mari (ulburri de conducibiliae), calibrul redusal cilor aeriene perierice (rezisena mri la flux), insufici-ena srucurilor elasice pulmonare (diminuarea venilaiei),

venilaie colaeral prin porii Kohn redus (ormarea aelec-aziilor), rigidiae inadecva a cuiei oracice i diaragm po-ziiona orizonal (eor respiraor ineficien).

Imporana clinic a wheezing-ului are un poenial diagnosicpenru dierie enii pediarice. n asmul bronic wheezing-ulese deermina de hiperreaciviaea bronic, are un caracerrecuren, se realizeaz pe un eren aopic, deseori cu manies-ri cuanae alergice. Asmul indus de eor fizic se realizeazprin wheezing,use, accese de suocare declanae la eor fizic,iar asmul bronic aspirinic se prezin prin sindrom bronho-obsruciv pe undal de raamene cu aniinflamaoare (par-

aceamol, aspirin). Bronia asmaic (asmul usigen) esecauza de hiperreaciviae bronic, realiza prin use iria-iv la incriminri alergizane inhalaorii (abagism, umuri, va-pori, gaze de eapamen, cea). Wheezing-ul poae fi expresiaclinic a hiperreaciviii bronice din ineciile virale (virusrespiraor sinicial), ineciile aipice (Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophylia pneumonia), ineciile baceriene. Pneumoni-ile de hipersensibilizare (acinomicee, aspergilus, peniciline,proeine animale), oxocaroza visceral (larva migrans) pro-duc alveoli, bronioli, care se manies clinic cu wheezing,

broni obsruciv, granuloame eozinofilice, hepaomegalie,eozinofilie. n aspergiloz alergic se dezvol wheezing, asm

bronic, criz spasmodic. Wheezing-ul caracerizeaz abloulclinic n sindromul de aspiraie n cile aeriene (corpi srini,fisul raheoesoagian). Fibroza chisic, dischinezia ciliar,malormaiile bronhopulmonare, displaziile bronhopulmona-re prezin sindrom bronhoobsruciv sever cu wheezing.

Stido obsrucia cailor aeriene superioare, caracerizaprinr-un sune aspru produs de urbulena fluxului de aer,care raverseaz un segmen cu obsrucie parial. Sridorul

se realizeaz n aza de inspir al acului de respiraie, rareorambele aze, se poae asocia cu dispnee. Modificarea vociiasociaz sridorului n obsruciile supragloice, cnd vocdevine nbui, n obsrucia laringian i subgloic vocese modifica, rgui, se asociaz cu use lroare, chinioare, n accese.

Imporana clinic a sridorului are valoare diagnosic peru laringia acu, laringorahei, laringia alergic (pseudcrupul), edemul laringean (angioedemul), epigloi. Asraia de corpi srini n cile aeriene superioare evolueazeapa de penerare cu sridor. Malormaiile laringiene, male supragloice, hiperrofia vegeaiilor adenoide, abceseleumorile cu localizare perigloic provoac ulburri obsrive, care au expresia clinic de sridor.

Hemoptizia eliminarea prin use a sngelui care provdin cile aeriene inerioare laringo-raheo-bronice sau siul alveolar. n hemopizie sngele expecora ese spum

aera, rou aprins, necoagula. Hemopizia n canii micprezin cu uvie de snge n spu, iar n hemoragiile pmonare sngele se elimin n canii mari (100-200 ml)expecoraii de snge rou, aera.

Cauzele hemopiziilor sun ineciile cu localizare n sismul respiraor bronhopulmonar, pneumonia safilococipneumococic (ranc-lobar), desrucii pulmonare, abpulmonar, pneumonie necroizan, uberculoz pulmonaraumaismele pulmonare cu corpi srini n cile aerieraumaismele organelor cuiei oracice de asemenea po pzena hemopizii, hemoragii pulmonare.

Simptome clinice obiective:cianoza perieric, acrocianza, hipocraismul digial (unghii hipocraice, degee hipocice), deormaii oracice, orace emfizemaos (asm bronmaladii bronhoobsrucive cronice), orace paraliic, fi(la copiii malnurii, cu maladii severe bronhopulmonarorace inundiliorm (sindromul Maran, sindromul EhlDanlos), orace rahiic (rahiism sever), orace cioic (demaia coloanei verebrale), bombarea unilaeral a orace(aspiraie de corp srin cu mecanism de supap, pleurezpneumoorace cu supap), reracia unilaeral oracic (alecazii pulmonare, fibroze pulmonare unilaerale).

MALADIILE SISTEMULUI RESPIrTOR

Infecii espiatoii viale acute

Ineciile acue ale sisemului respiraor consiuie o pblem acual prin incidena nal n srucura morbidiinanile, dar i prin riscuri de complicaii cu impac negaasupra srii de snae a copilului. Ineciile respiraorii a


5/62

P E D I A T R I E 1


e sun responsabile de mai mul de jumae din maladiilecopilului de vrs mic i de 30-40% din morbidiaea copi-lului precolar i colar. Saisicele naionale relaeaz penruepublica Moldova o inciden n ascensiune a acesor mala-dii, la populaia de copii creerea respeciv aingnd coe de270-390.

Indicele de morbidiae respiraorie a sugarului ese de o raaminimal (


6/62



sisemului nervos cenral (paralizia cerebral inanil, arofiacorical, consecine hipoxico-ischemice neonaale, paologianervilor cranieni ineriori, cauze neuromusculare), aeciuni-le OL (sinuzia, vegeaii adenoide, rinie, amigdalie), cariadenar cronic.

Precondiii penru producerea ineciilor respiraorii creeaz

acorii de risc de provenien exogen: poluanii amoserici(vapori, um, aerosoli, pulberi de origine organic i neorga-nic). Eecele lor iriane asupra racului respiraor po pro-duce leziuni srucurale ale mucoasei bronice, deerioreazmecanismele de proecie local i sisemic. n localiile cusuprapoluare amoseric, incidena maladiilor respiraorii lacopii ese de 2-7 ori mai mare dec indicele obinui penruzonele ecologic pure. Uilizarea inensiv n agriculur a chi-micalelor, ngrminelor minerale, pesicidelor a crea ris-curi ecopaologice penru snaea copiilor, sporind indiciimorbidiii inanile prin aeciuni respiraorii. Poluanii ha-

biuali i ocupaionali din ambiana copilului po inerveni caacor de risc cu eece nease asupra imuniii i proecieianiinecioase a copilului.

Eecele nocive ale umaului pasiv asupra snii copiluluiau n impac negaiv major. Familiile de umori consiuieun mediu n care copiii au mai recven maladii respiraorii iacumuleaz riscuri imporane penru evoluii n boli croniceale sisemului respiraor. Prinele uior cronic i expeco-raor de flegm ese un eliminaor de germeni, care sun unpericol penru copiii din amilie n conexul realizrii inec-iilor respiraorii.

Abuzul de anibioice i remedii anibaceriene din pracicapediaric acual creeaz, de asemenea condiii de sensibi-lizare a copilului, produce diverse eece oxice cu iniiereaenomenelor imunopaologice, ulburrilor morounciona-le n sisemele de proecie imun i ese asel un acor derisc cu poenial avorizan penru producerea i persisenaineciilor respiraorii la copii.

Patogenie

oae ormele clinice de inecii acue respiraorii se carace-rizeaz prinr-o serie de elemene fiziopaologice comune: in-filraie inflamaorie, edem al mucoasei, congesie vascular,hipersecreie de mucus, alerri srucurale ale epieliului iulburri uncionale ale clearance-ului mucocilar n cile ae-riene respiraorii.

Muliplicarea masiv a virusului n primele 2-4 zile de laepisodul de conac inecan induce procese inflamaorii lanivelul mucoasei i submucoasei, urmae de insalarea ede-mului, modificrilor microcirculaiei locale cu enomene de

vasodilaaie n submucoasa nazoaringelui. eacia primcelular nespecific de proecie aniviral cons n ormainfilraului primar cu celule mononucleare (monocie, mcroage). eaciile inflamaorii celulare secundare se dezvon urmoarele 1-2 zile i consau n migrarea polimoronclearelor n aria procesului inflamaor.

Progresarea reaciilor locale n sisemul respiraor supeor declaneaz enomene disrucive celulare cu modificsrucurale i uncionale ale epieliocielor ciliae, care degleaz clearance-ul mucociliar. Deaarea excesiv a celuleepieliale superficiale conduce la o dezinegrare srucura nveliului proeciv din cile respiraorii cu riscuri majopenru suprainecii baceriene.

Procesele inecioase generae de virusuri implic i enomne secreorii inflamaorii locale, care se realizeaz prin hipsecreie de mucus seros, fluid la eapele de debu ale inflamiei, iar ulerior, o viscoziae spori i coloraie purulen

mucusului rezula al modificrilor evoluive ale caracelui secreului cilor respiraorii din complicaiile bacerien

eaciile inflamaorii locale n cile aeriene superioare se pexinde n arborele bronic i, uneori, n sisemul alveolar, deerminnd leziuni srucurale ale epieliocielor ciliae broice, nsoie de enomene de meaplazie prin care se deerreaz nveliul cilia i se reduce uncionaliaea clearance-umucusului. Sudiile hisologice pun n eviden descuamepieliale, enomene de necroz celular, degenerare nucleainfilraie limociar i plasmociar, hipersecreie inflamaola supraaa mucoasei nazoaringiene, n lumenul bronic.

O verig paogenic imporan n IVA consiuie reacimune specifice locale responsabile de sineza anicorpispecifici de ip IgA la nivelul mucoasei nazale, prin carereduce replicarea virusurilor; acese procese se po realiza cien cre ziua a 5-a a 7-a de la episodul de inecare. Unimporan n mecanismele paogenice de proecie aniinioas n IVA revine reaciilor umorale nespecifice localerezisen prin sineza spori de inereron, care se impln procesele de eradicare aniviral.

Patomofologie

Inflamaia inecioas de eiologie viralproducemodificsrucurale ale epieliocielor ciliae ale sisemului respirainclusiv n epieliul cilor aeriene superioare.

Tabloul clinic

Ineciile acue respiraorii se clasific n inecii acute cilor respiratorii superioare, care includguturaiul, faringacut, otitai sinuzita, i inecii acute n sistemul respira


7/62

P E D I A T R I E 1


inerior: laringotraheita, bronita acut, bronita obstructi-v, broniolita acuti pneumonia. ns, aceas clasificare cudelimiare srucural-anaomic ese oui convenional,cunoscu fiind apul c, majoriaea ineciilor respiraoriiaeceaz, nr-o msur mai mare sau mai mic, a eajulsuperior, c i cel inerior al racului respiraor, simulan sausecvenial. n Clasificarea Inernaional a Maladiilor (ediiaa X), ca principiu de clasificare se mai uilizeaz agenul eio-logic, dar clasificarea eiologic ese deficiar penru pracicapediaric, deoarece dierii virusuri i germeni bacerieni podeermina aceeai aeciune respiraorie, la el cum i un sin-gur agen paogen poae fi responsabil de enii nozologicecu dieri sediu de localizare n racul respiraor.

Ineciile respiraorii virale acue prezin maniesri clini-ce asemnoare, ns anumie ulpini virale au un poenialmai pronuna dec alele, fiind capabili de a realiza ormeclinice severe cu maniesri de inoxicaie general, ali virui

po produce preponderen simpome caarale, ineresnd nproporii dierie eajele superioare sau inerioare ale raculuirespiraor. Acelai agen viral poae provoca o gama larg deorme clinice, care dier ca severiae i exindere n unciede pariculariile organismului copilului (vrsa, sarea denuriie, sauul imun, inecri mixe, paricularii inflama-orii locale, gradul de ineresare a mecanismelor bronhopul-monare de proecie aniinecioas). La dierii membri aiunei amilii acelai virus poae provoca o bronioli acu lasugari, crup viral la precolar, aringi acu la colar, guuraila prini sau inecie subclinic la alii.

Infecii espiatoii cu viusuile gipale. Gripa la copil areo inciden maxim la vrsa de 5-15 ani, persisnd ulpinilegripei B. Virusurile gripale ajung n racul respiraor aerogenprin conac direc sau prin obiece conaminae cu secreiiinesae de la persoanele bolnave.ropismul nal al virusu-rilor gripale cre celulele epieliale ale sisemului respiraori proprieile nal invazive acilieaz procese excesive decioliz i descuamare a epieliului ciliar.

Virusurile gripale deermin la copil inecii acue respirao-rii superioare cu sindrom ebril, maniesri oxiinecioase,laringorahei i broni acu, care uneori se complic cu

pneumonie. Sugarul i copilul mic po asocia sindrom devom, disuncii digesive i o complicaie oare grav con-vulsiile ebrile, condiionae de vulnerabiliaea sisemuluinervos cenral, pariculariile consiuionale i ale sri deond ale sugarului i copilului mic, care acilieaz inducereareaciilor hiperergice, encealopaiilor oxico-inecioase. Lacolar i adolescen simpomaologia gripei ese domina demaniesri caarale respiraorii cu sediul n cile aeriene su-perioare, maniesri la care se asociaz unele semne de aec-

are sisemic cu sindrom oxiinecios (asenie, hiperexcibiliae, moleeal, cealee, sindrom de vom).

Gripa cu tulpini virale Ase caracerizeaz prin aecarea pponderen a segmenului inerior respiraor, deermin mele clinice mai severe ale bolii. Episodul inecios ese urmde o perioad de asenie, deseori se insaleaz sindromul o

inecios i convulsiile ebrile.Gripa cu tulpinile de tip Bese mai recven la copii i se pzin cu o simpomaologie mai puin sever, sindromul rpiraor ese mai puin exprima, deseori persis disuncgasroinesinale.

Gripa cu tipul serologic Cprovoac inecii gripale ale copilui mic doar n cazul unor epidemii ce apar cu o periodiciprelungi.

Evoluia ineciilor cu virusuri gripale ese avorabil, amorarea se produce dup 3-5 zile, iar vindecarea comple

normalizarea sauului morbid n 2-3 spmni. Supraeciile baceriene po rgna procesul de vindecare. Maliaea din grip la copil ese cauza de complicaiile beriene pulmonare, encealopaii oxico-inecioase cu edcerebral, sindromul eye, meningi asepic.

Infeciile espiatoii cu viusuile paagipale. Virusurparagripale po aeca orice segmen al sisemului respiradar predomin (80%) ineciile acue ale racului respirasuperior. Copiii sugari i de vrs mic realizeaz paragrprin laringorahei, n aces caz ea pund s se complicesenoz laringian. Ca acor eiologic, virusurile paragrip

po provoca i bronia acu, broniolia, bronia obsrucv, pneumoniile virale, asociae uneori cu convulsii ebrile

Inecia cu virus paragripal uneori persis o impul anulfiind responsabil de epidemiile din coleciviile de copcu inciden maxim n perioada rece a anului. Virusurparagripale sun cauze dominane de inecii ncruciae raspialicesi i po deermina sri clinice grave, uneori evoluie aal, n special, la copiii sugari cu paologie asoci(malormaii congeniale, sri imunodeficiare).

Infecii espiatoii cu viusul sinciial espiato (viuRs). Virusul s ese cauza major a bronioliei acue i, une

a bronhopneumoniilor la sugari. La copiii sub vrsa de 3 ani rusul s ese acorul eiologic n 80% din cazurile de bronioacue, 20-30% de pneumonii, 15% de bronie acue, 8-12%de crup viral i acorul cauzal principal al ineciilor acue resraorii cu localizare n cile superioare. Proecia imun specifia de virusul s ese de scur dura, reineciile fiind recvee. eineciile cu virusul s conribuie la reducerea ulerioarriscului declanrii maniesrilor clinice severe, iar n perioacolarului incidena acesei inecii se reduce semnificaiv.


8/62



Sindroamele clinice realizae de virusul s depind de vr-sa bolnavului, caliaea mecanismelor de proecie bron-hopulmonar, de acorii consiuionali. Broniolia acuese o eniae caracerisic sugarului de pn la vrsa de 6luni, apoi virusul s se poae maniesa preponderen prin-r-o pneumonie, laringorahei cu o inciden maxim de la

vrsa de 2 ani, iar ineciile acue n cile aeriene superioaresun relevane dup vrsa de 3-4 ani. Virusul s ese una dincauzele ineciilor nozocomiale n seciile pediarice i poaeinduce sindromul morii subie la sugari.

Infeciile espiatoii cu adenoviusui. Adenovirusuri-le sun acorii eiologici n 5-8% cazuri din ineciile acuerespiraorii ale copilului. Cele mai recvene variane cliniceproduse de adenovirusuri sun rinoaringia acu i aringi-a acu. La sugari, ineciile cu Ad-virus deseori se compliccu oi i se asociaz cu ulburri gasro-inesinale, diaree,deshidraare. Mule seroipuri de adenovirusuri sun respon-

sabile de conjuncivi acu, conjuncivi flicenular i ke-rao-conjuncivi. Ale maniesri exrarespiraorii: cisiahemoragic, neria inersiial, limadenia mezeneric,meningo-enceali, miocardi, hepai.

Adenovirusurile po deermina inecii la nivelul inerior alracului respiraor, exprimae clinic prin sindrom perusoid(paroxisme usigene acue), asemnor cu usea convulsiv.

Adenovirusurile po realiza procese disrucive n epieliulrespiraor, provocnd o bronioli oblieran cu evoluiecronic. Ineciile cu adenovirusuri la copii sun responsabilede orme clinice rebele, 20% din pneumoniile virale cu final

aal fiind de eiologie adenoviral.Infecii espiatoii cu inoviusui. inovirusurile suncei mai recveni acori eiologici ai guuraiului inecios lacolar i adolescen, revenindu-le o pondere nensemna npeisajul eiologic al IVA la sugar i copilul mic. Prezenareaclinic ese marca de guurai cu srnu, obsrucie nazal,rinoree cu secreii nazale seroase (n urmoarele 2-3 zile eledevin opalescene, uneori aderene, vscoase), usurimerino- i oroaringian. Deseori, se deregleaz respiraia nazal,

bolnavul acuznd i ulburri uncionale moderae respi-raie sridoroas, copilul respir pe gur. Sun caracerisice

iriaiile perinazale, cauzae de secreiile inflamaorii din nasi eecele mecanice de la ergerea nasului. Scurgerea secrei-ilor nazale pe pereele poserior al aringelui produce iriareazonelor reflexogene cu declanarea puseelor de use, uneori asindromului de vom.

La copiii mai mari, ineciile rinovirale, au deseori, o evoluieasimpomaic. inovirusurile sun responsabile de produce-rea a 10% cazuri de laringorahei, 4% de bronioli acu

la copii cu IVA. inovirusurile po fi acori trigger n ecerbrile de asm bronic la copil, n declanarea recidivede broni.

Infecii espiatoii cu enteoviusui. Ineciile respirarii cauzae de enerovirusuri se manies clinic preponderprin simpome de aecare a cilor aeriene superioare (gu

rai comun, aringi acu, angin herpeic, aringi limnodular), asociae cu sindrom ebril nespecific i maniesgasroinesinale. Faringia acu se poae asocia cu exan

vezicular al mucoasei bucale, limbii, palaului, gingiilor.

Virusurile Coxackie deermin mai recven boli ebrile specifice, nsoie de use i rinoree, sri pseudogripale sisemului respiraor, realiznd, recven, ablouri clinice crup, laringorahei, mai rar episoade de broni acu

bronioli.

Seroipurile virusurilor ECHO deermin aceleai or

clinice cu predominarea ineciilor uoare ale racului rpiraor superior. Evoluia aeciunilor respiraorii de eiogie eneroviral ese avorabil, rareori se produc cazuri

bronioli acu sau pneumonie cu evoluie aal. Aecasegmenelor inerioare ale racului respiraor se consa mrecven la copilul sub 2 ani, pleurodinia fiind relaa la colul mare i adolescen.

Enerovirusurile deermin mbolnviri mai cu seam oami vara, comparaiv cu ale virusuri respiraorii care se prodpreponderen, n perioada rece a anului. Un crieriu clinic dinciv penru ineciile cu enerovirusuri l consiuie aec

rea sisemului gasroinesinal, maniesa prin sindromvom, diaree sau consipaie, dureri abdominale, pseudpendici, perioni, invaginaie, hepai, pancreai. Senele de aecare neurologic meningi asepic, encealsindromul eye, sindromul Gasser, sindomul Guillan-Barrsun responsabile de evoluii severe ale ineciilor respiraocu enerovirusuri.

Diagnostic exploativ

Diagnosicul eiologic de ceriudine al unei inecii cu visuri respiraorii poae fi confirma doar prin izolarea viru

lui. Izolarea virusurilor se ace prin procedee de culivarsecreiilor nazo-aringiene pe ou embrionae i culuri de

broblai umani, rezulaul fiind obinu pese 72 ore. Aceaehnic, fiind desul de sofisica, se uilizeaz doar pencerceri iinifice. Penru diagnosicul eiologic rapid ruin se recomand examinarea direc a celulelor epielinazale, recolae cu un ampon, olosind ehnica anicorpifluoresceni, meoda radioimun i reaciile de polimerizn lan cu poenial inormaiv avansa n condiiile medi


9/62

P E D I A T R I E 1


nii conemporane. Inormaie diagnosic indispensabil oe-r i cercerile serologice, care permi aprecierea irului deanicorpi anivirali. Creerea anicorpilor specifici n serurilepare confirm implicarea eiologic a virusului, dar, nrucserurile pare se coleceaz de la pacien la un inerval de 2 sp-mni, aces procedeu are poenial semnificaiv doar pen-ru un diagnosic rerospeciv. Penru o decizie concludenn diagnosicul eiologic, irul anicorpilor serici rebuie screasc de 4 ori n perioada de convalescen.

Hemoleucograma la copilul cu IVA va pune n eviden oleucopenie, limocioz sau lipsa modificrilor.

Explorrile radiologice nu sun indicae n ineciile respira-orii acue r complicaii pulmonare; modificrile posibilepe o radiografie pulmonar sun prezenae de reacii iner-siiale diuze, infilrae perihilare sau peribronice minimale,polimorfism radiologic nespecific.

TatamentProgramul erapeuic n ineciile respiraorii acue ale copi-lului va fi elabora n corespundere cu maniesrile clinice i

variana eiologic a procesului inecios. Principiile de raa-men n conduia medical a copiilor cu inecii respiraorii

virale localizae n racul superior al sisemului respiraor in-clud msuri generale i erapii medicamenoase.

raamenul ineciilor respiraorii acue poae fi realiza ladomiciliu sau n condiii de saionar, n dependen de se-

veriaea maladiei. Indicaiile penru spializare obligaorie a

copilului cu inecie respiraorie sun: sindrom convulsiv, sin-drom ebril (mai mare de 39C) cu oleran la erapia anipi-reic, insuficien respiraorie acu (cianoz, iraj, agiaie),insuficien cardiovascular, hemopizia, usea neexplicabilcu duraa mai mare de 30 zile; n siuaiile cnd prinii sunnecooperani, nu po realiza ngrijirea copilului la domiciliusau asigura ransporul la spial n caz de agravare. raamen-ele n saionarele pediarice sun recomandae i penrusugarii cu isoric de crup, laringorahei, hiperreaciviae aracului respiraor sau asociaz sridor congenial i ale mal-ormaii congeniale.

Msurile erapeuice n inecii respiraorii acue necesi,n primul rnd, asigurarea unui regim opim penru copilul

bolnav, care prevede o amoser cald (+22 +23C), iar peparcursul somnului reducerea emperaurii de camer cu3-4C, aerisiri recvene (8-10 ori pe zi) ale ncperii copilu-lui. Umidificarea aerului amoseric din mediu oer, de obi-cei, un beneficiu subsanial. n general, se recomand repau-sul la pa pe perioada ebril sau reducerea aciviii mooriia bolnavului. Alimenarea copilului nu rebuie s suere ajus-

are, iar n cazul lipsei apeiului el nu va fi ora s consumalimene n canii mari. Frecven, copilul prezin ulburale ranziului inesinal (consipaie sau diaree), care nu ncesi raamen special, deoarece, oda cu epuizarea epidului respiraor acu, acese maniesri se remi. Asigurarregimului hidric opimal prin adminisrarea de lichide pe coral la inervale recvene, va conribui la prevenirea i recia deshidrarii copilului. Se vor uiliza soluii elecroli(reghidron), ceaiuri, sucuri calde.

Aunci cnd copilul cu inecie respiraorie acu are ebr, pmul imperaiv cons n combaerea aceseia. n srile ebrse recomand mijloace care promoveaz ermoliza fiziologidescoperirea parial sau oal a egumenelor, mpacheri s

bi hipoermizane, ergerea egumenelor cu buree umedpoae oriena spre copil un venilaor de aer. n lipsa eecusesizabil al procedurilor fizice, ebra va fi combu prin aminisrarea anipireicelor. Preparaul aniermic de elecie

pracica pediaric ese paraceamolul (15-20 mg/kg/zi), cese uil n primele 24-48 ore ale episodului de viroz respiorie, dar adminisrarea n exces rebuie evia. Majorarea mogenezei acilieaz hiperproducia inereronului endogereduce vialiaea virusurilor n organismul copilului cu inecacu respiraorie, ap care permie abinerea de la medicaanipireica la copii care supor bine sarea ebril i nu au aecedene de convulsii.Aspirina nu este recomandabilla copn la vrsa de 10 ani cu inecii acue respiraorii de eiologripal, adenoviral din cauza riscului de producere a sindmului eye. La un sindrom ebril rebel sun indicae adminrri parenerale de anipireice cu realizarea raamenului

condiii de saionar pediaric.

Combaerea obsruciei nazale ese imporan penru amliorarea somnului, ingesiei de lichide i alimene penru minuarea sindromului uncional respiraor. Dezobsruaoselor nazale se poae realiza prin aspirarea secreiilor pompa nazal sau prin evacuarea lor cu ajuorul ampoanede va. Drenarea secreiilor la sugar se obine prin plasaracesuia n decubi verical. Un beneficiu clinic produc inlaiile nazale cu soluii de ser fiziologic ce 2-3 picurifiecare nar, adminisrae cu 15-20 minue nainea meselonaine de culcare. Uneori, penru obinerea eecelor fluidane i decongesionae pregnane, ese nevoie de insilaii peae a ce 1-2 picuri pese 5-10 minue. Soluiile peninsilaii nazale vor fi uilizae cel mul 4-5 zile, deoarece abzul poae deermina congesia mucoasei nazale i perpeuamaniesrilor de rini.

Aiudinea erapeuic n cazul copiilor cu inecii respirarii acue include i raamenul aniviral penru cazurile cnu se sugereaz prezena unei eiologii baceriene. Din


10/62



remediile cu aciune specific aniviral se evideniaz osel-amivirul. n cadrul ineciilor respiraorii provocae de viru-sul s poae fi uiliza ribavirina n aerosol. ibavirina ese

bine olera, diminueaz conaminarea viral, se olosee cusucces la copiii imunocompromii cu inecii produse de vi-rusuri. Beneficiile clinice ale inereronului n virozele respi-raorii sun modese, adminisrrile inranazale fiind uilizaepreponderen n scop profilacic la copii din colecivii, peperioada epidemiilor de inecii respiraorii.

Pofilaxie

Programul de prevenie a ineciilor cu virusuri respiraorii sereer la realizarea msurilor de eviare a conaminrii copilu-lui prin excluderea conacelor cu persoanele inecae i orga-nizarea unor procedee de reducere a riscului de mbolnvire acopilului (aerisirea ncperilor, olosirea lmpilor bacericide,eviarea aglomeraiilor populaiilor pediarice sau de adulin perioada epidemiilor de inecii virale). Po fi uile unele

recomandri mprumuae din medicina radiional, cum arfi acidul ascorbic i fioncidele din produsele alimenare, pro-cedeele reflexo-erapeuice.

Acualmene, cele mai eecive msuri profilacice specifi-ce se reer la vaccinurile anigripale. Ese iu c virusurilegripale se caracerizeaz prin variaii anigenice imprevizibileale glicoproeinelor de supraa (neuramidaza i hemaglu-inina), ceea ce genereaz consecine semnificaive de planepidemiologic: insalarea periodic a epidemiilor i specifici-aea de subip a imunoprofilaxiei anigripale. n aces scop,OMS, prin sudii anuale asupra virusurilor gripale, penru de-

ecarea muaiilor genice, deermin cea mai probabil com-binaie genic penru anul n curs, care servee la elaborareavaccinului polivalen anigripal. Vaccinurile anigripale recenuilizae n Europa produc eece caliaive de prevenie a gri-pei. Propriei biologice remarcabile asimileaz i vaccinulanigripal, care poae asigura o proecie eeciv (98%) acopiilor, n special, a celor imunocompromii n prevenirearealizrii ineciilor cu virusul gripei.

MALADIILE ACUTE

ALE SISTEMULUI RESPIrTOR INFERIORMaladiile acue ale sisemului respiraor inerior reprezinaeciunile care se reer la inflamaiile inecioase ale arbore-lui bronic i parenchimului pulmonar. O imporan primor-dial penru pracica pediaric au urmoarele enii nozo-logice: bronia acu, bronia obsruciv acu, bronioliaacu, pneumonia comuniar. Ele se caracerizeaz prin me-canisme eiopaogeneice, ablou clinic, paricularii explo-raive i sraegii erapeuice pariculare.

Bonita acut

Bronita acut este un proces inflamator de etiologie infioas cu evoluie acut al arborelui bronic, care nu prezt semne clinice de obstrucie bronic.

Bronia acu ese cea mai recven maladie n srucu

eniilor bronhopulmonare la copil i consiuie 20% doalul ineciilor respiraorii acue. Morbidiaea maximbronielor acue la copii coreleaz cu epidemiile de inii respiraorii virale acue i se diagnosic preponderenanoimpurile reci ale anului. La copii de vrs precolarcolarul mic, incidena spori a maladiei ese relaa n urcreerii numrului de conace cu ale persoane n insiuprecolare i preuniversiare.

Etiologie

Bronia acu consiuie o varian clinic a ineciilor r

piraorii acue la copil, care, penru majoriaea absolucazurilor, se realizeaz n cadrul ineciilor virale ale ciaeriene superioare (rinie, aringie, sinuzie, laringie, largoraheie) i al ineciilor cu localizare inerioar (raheiExinderea procesului inecios spre arborele bronic edeermina de incapaciaea organismului copilului de a caliza procesul inflamaor nr-un segmen srucural anamic al racului respiraor, de imauriaea moro-unciona uuror sisemelor copilului i de predispoziia lui la reachiperergice generalizae.

Bronia acu ese, ca regul, o maniesare a ineciilor res

raorii virale, i doar n cazuri rare se realizeaz prin compliii baceriene n IVA sau n unele boli inecioase (scarlaiusea convulsiv, diferia). Cele mai recvene virusuri cu su eiologic n bronie sun: gripa, virusul paragripal, virusinciial respiraor, adenovirusurile. n perioada sugarulucopilului mic, pe primul loc n srucura eiologic a broniacue se plaseaz virusul s i virusul paragripal 3, care la cpiii mai mari realizeaz maniesri clinice de inecii ale cirespiraorii superioare. Circa 20% din broniele acue aucaliae de acor eiopaogenic adenovirusurile, iar virusurgripale nu depesc raa de 10% n eiologia bronielor.

Germenilor pneumoropi i agenilor aipici li se aribuie rol secundar n eiologia broniei acue i doar depisareapneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella, diverseulpini de safilococ n spu n concenraii diagnosice pun discuie implicarea acorilor bacerieni n eiopaogemaladiei. Creerea irului de anicorpi specifici la germepneumoropi confirm apariia secundar a ineciei beriene n bronia acu. Asocierea spuei mucopuruleni diagnosicul eiologic al ineciei baceriene la unii co


11/62

P E D I A T R I E 1


cu broni acu n a doua spmn a maladiei nu exclu-de o prolierare neinvaziv a microflorei poenial paogenen condiiile ulburrii clearance-ului mucociliar bronic dinagresiunile virusurilor respiraorii. Acese circumsane clini-ce nu induc procese ipice inflamaiei baceriene i, de obicei,nu impun o erapie anibacerian.

Tabloul clinic

Debuul broniei acue n majoriaea cazurilor ese prece-da de o inecie viral a racului respiraor superior sau deo suprarceal i se prezin cu semne clinice specifice vari-anei eiologice, pariculariilor de vrs i individuale alecopilului.

La copilul cu guurai sau aringi, n ceva zile se asociaz unsindrom caaral inecios bronic, maniesa prin use usca,neproduciv, scur, recven, uneori n pusee, chinuioare.raheobroniele provoac copilului sri de disconor n

rahee, dureri sau arsuri rerosernale, agravae de use chinu-ioare. usea usca n 2-3 zile evolueaz n use semiproduc-iv, apoi umed, produciv cu eliminarea expecoraiilormuco-seroase, uneori cu aspec purulen. Copiii sugari i ceide vrs mic po declana vrsuri dup puseul de use sauca urmare a nghiirii secreiilor bronice.

Semnele caarale bronice involueaz pe parcursul a 7-10 zileprin reducerea inensiii usei sau dispariia ei comple. Sin-dromul de use poae persisa mai mul de 2 spmni la copiide vrsa 1-3 ani, care ac inecii cu virusul sinciial respiraor,i la copiii precolari i colari cu inecie micoplasmic.

La examenul obieciv al copilului cu broni, daele fizicaleausculaive prezin un murmur vezicular aspru, raluri bron-ice sibilane i ronflane, care i modific inensiaea n im-pul usei, po disprea. Deseori, n broniele acue, la copiiimai mari, la colari, ausculaiv nu se percep raluri, deoarececomponena exudaiv a procesului inflamaor ese minimal.Modificrile percuorii nu sun caracerisice penru broniaacu. La copiii de vrs colar i la adolesceni semnele fi-zice respiraorii sun de o inensiae redus din conul uneisecreii bronice mai puin inensive.

Maniesrile exrarespiraorii n bronia acu sun impor-ane penru diagnosicul complex. Perurbrile n sarea ge-neral a copilului se prezin cu asenizare, agiaie sau mo-leeal, reducerea pofei de mncare, n special, la copiii de

vrs mic. n debuul bolii se declaneaz un sindrom ebriln care ineciile cu adenovirusuri, grip, Mycoplasma poaepersisa ceva zile. Dac perioada ebril se exinde pn la 2spmni, ebra/subebriliaea va inde s marcheze o aso-ciere de complicaii baceriene.

Sindromul oxiinecios poae fi, deseori, prezen n abloclinic al broniei acue, iar caracerul i inensiaea semnede oxicoz sun marcae de pariculariile acorului eiogic i ale organismului copilului. Convulsiile ebrile, sindmul de deshidraare po fi complicaii rare, dar oare grave

bronia acu, n special, la copilul cu anecedene perinaaimauriae a sisemului nervos cenral, ulburri digesive

Copilul imunocompromis, cu ulburri de nuriie, rahiiare riscuri majore penru evoluie renan a broniei, precui diverse complicaii oie, sinuzie, pneumonii. Exindeprocesului inflamaor-inecios spre laringe, cu asocierea flmei, hemopiziei, dispneei, srilor oxiinecioase, conduorme clinice severe, complicae ale bronielor acue.

Majoriaea cazurilor de broni acu au o evoluie avoral cu vindecare comple.


Hemograma prezin modificri minimale exprimae pmajorarea VSH-ului n unele bronie virale i micoplasmiModificri n leucogram (leucopenie, leucocioz, neurolie, limocioz) se depiseaz n ormele mai grave ale broiei acue.

Explorrile radiologice ale oracelui pun n eviden acceuarea desenului pulmonar n regiunile parahilare i bazamodificri care cerific o aecare inflamaorie diuz a arbrelui bronic.

Cercerile penru diagnosicul eiologic au o imporanclinic major penru selecarea programului de raameeiorop. Procedeele baceriologice caniaive de examina spuei, secreiilor bronice po oeri inormaii sigure dpre acorii eiologici de naur bacerian (St. pneumonHaemophylus influenzae, S. aureus). Idenificarea virusurirespiraorii coneaz penru virusurile gripale (n conexunor epidemii i penru moniorizarea variaiilor seroipicpenru virusul sinciial respiraor (riscuri de hipersensibilire bronic).

Diagnostic difeenial

Diagnosicul dierenial al broniei acue se impune a fi eua cu pneumonia, penru care ese ipic un ablou fizicaradiologic localiza, respiraie accelera, irajul cuiei orace.

Aspiraia de corp srin se caracerizeaz prinr-un debu aaccidenal, prin sindromul de peneraie, sindrom de asfixinsuficien respiraorie, iar la eapele evoluive prin sdrom de use cronic.


12/62



Ineciile baceriene ale cilor aeriene superioare (rinoarin-gia, sinuzia, amigdalia), dei po evolua cu use, prezini simpome locale cu specificiae nal penru eniile deaecare a sisemului OL.

Sindroame bronhoobsrucive (bronia obsruciv, broni-olia, asmul bronic) evolueaz cu maniesri oare asem-

noare, cu excepia wheezing-ului, dispneei expiraorii, ane-cedenelor alergologice personale.

Tatament

raamenul broniei acue se eecueaz la domiciliu i nece-si a fi individualiza n uncie de simpomaologia prezen.Majoriaea cazurilor clinice vor beneficia de o erapie simp-omaic. Penru perioada ebril se va respeca un regim derepaus cu reducerea aciviilor fizice ale copilului i majora-rea impului penru somn i odihn. Un obieciv imporann programul erapeuic l consiuie opimizarea regimului

hidric i ajusarea lui la deshidraarea provoca de sindromulebril, de dispnee. Alimenaia corespunde necesiilor fizio-logice ale copilului.

Chineoerapia respiraorie ese un procedeu imporan pen-ru copilul cu broni, cu use; el acilind epurarea cilorrespiraorii de secreiile bronice i ameliornd respiraia. Lacopii mici, drenarea secreelor se eecueaz prin poziionri

variae i apori oracice.

raamenul eiorop ese argumena n cazul confirmriidiagnosicului eiologic. El ar puea fi eecua doar copiilor

spializai cu orme severe de broni, dezvolarea complica-iilor. Pornind de la apul c srucura eiologic a bronielorese domina de virusuri, copiii cu bronie acue suprave-gheae la domiciliu nu necesi explorri penru idenificareaacorilor cauzali. Anibioicele nu reduc duraa broniei acu-e virale i nici nu diminueaz incidena complicaiilor bace-riene. Anibioicoerapia ese indica doar copiilor cu sem-ne clinico-exploraive de broni bacerian. n aare srise va adminisra preparaul de prim inenie amoxicilina.Suspecarea implicrii eiologice a Mycoplasma pneumoniaepermie de a indica medicaie cu macrolide (aziromicin,clariromicin), care conduce la eradicarea ineciei aipice lacopii cu broni acu. Anibioicele din grupa macrolideloracioneaz eficien i asupra alor germeni pneumoropi pneumococ, bacilul Haemophylus, safilococ.

Asigurarea permeabiliii cilor aeriene inerioare consiuieun obieciv paogenic imporan n bronie i poae fi ainsprin procedee de fluidificare a secreiilor cu evacuarea mu-cusului din arborele bronic al copilului bolnav. Fluidificareasecreiilor bronice se realizeaz prin apor hidric de lichide

conorm necesiilor fiziologice plus un suplimen de redraare oral cu ceaiuri, sucuri, ape minerale, aceasa fiindmeod eeciv penru asigurarea unei viscozii opimalsecreiilor.

emediile mucoliice i expecorane ambroxolul, brohexina, aceilciseina sun indicae doar pe perioada u

uscae, avnd ca scop orificarea eecelor de fluidificareexpecoraie a mucusului bronic. Evacuarea secreiilor broice ese imporan penru succesul erapeuic, iar simulareflexului de use prin respiraii prounde, schimbarea pozei corpului copilului, exerciiile fizice conribuie la realizaracesui obieciv. Adminisrarea medicamenelor aniusese conraindica n usea produciv, ele urmnd a fi uzae doar n usea usca, chinuioare, seac prin adminisrade remedii cu codein, libexin, glicodin penru o dura1-2 zile, preerabil n perioada nocurn. Uilizarea agenianiusivi pe un ermen mai ndelunga sporee riscul sup

raiei i dezvolrii pneumoniilor la copiii cu broni acuemediile bronhodilaaoare, anihisaminice, viaminele

bronia acu nu rebuie uilizae.

Sraegia curaiv n perioada de convalescen are ca obiive asigurarea caliii proceselor regeneraive ale epieliu

bronic, reechilibrarea uncional a mecanismelor de proie aniinecioas. n aceas perioad, copilul rebuie pro

ja de suprainecri virale, recvenarea coleciviilor copii ese recomanda pese 1-2 spmni dup vindecaclinic ermen necesar penru recuperarea eficien a colului. Uilizarea viaminelor A, E, B

15

(10-14 zile) n aceaperioad ese bineveni penru redresarea proceselor de sabilire morouncional a sisemelor implicae n proceinflamaor-inecios bronic.

Pofilaxia

Programele de profilaxie a bronielor la copii sun orienspre realizarea msurilor de prevenire a ineciilor respiraoacue, n special, penru anoimpurile reci, cnd cree risepidemiilor virale. Forificarea cu viamine a mecanismede proecie nespecific i profilaxia specific cu vaccinanigripale a organismului copilului po reduce riscurile mbolnviri cu inecii respiraorii.

Bonita obstuctiv acut

Bronita obstructiv acuteste o maladie care evolueacu sindrom de obstrucie bronic, manifestat clinic pwheezing (respiraie uiertoare).

Conorm daelor lieraurii de specialiae, sindromul brohoobsruciv se nlnee la 20-25% din copiii de vrs mi


13/62

P E D I A T R I E 1


Episoade repeae de obsrucie bronic se nregisreaz lafiecare al 2-lea din acei copii. Broniele obsrucive acuese realizeaz mai recven n perioada rece a anului i aecea-z pn la 20-30% din copiii primilor rei ani de via. Doar1-5% din copiii cu broni acu obsruciv necesi evalu-are i raamen saionar. Copiii care prezin 3 i mai muleepisoade de wheezing impun o evaluare clinico-exploraivpenru excluderea riscului de asm bronic.

Etiologie

Bronia obsruciv acu, fiind, o varian a ineciilor res-piraorii acue, are ca acori declanaori agenii virali, peprimul plan plasndu-se virusul sinciial respiraor, urmade virusurile paragripale, adenovirusurile. Ineciile aipice(Chlamydophylia,Mycoplasma pneumoniae) deermin 4,9-67% din cazurile de aecare a aparaului respiraor. Microor-ganismele pneumorope nu au valoare principial n eiologia

broniei obsrucive la copil.

Factoii de isc

Facorii predispozani penru bronia obsruciv sun ane-cedene amiliale de boli alergice (asmul bronic, dermaiaaopic), care realizeaz precondiiile declanrii mecanisme-lor paogenice ale sindromului bronhoobsruciv la copilul cuinecii respiraorii acue. Din caegoriile acorilor avorizani deprovenien exogen ac pare: alergenii alimenari (proeina lap-elui de vaci, nucile, peele, ciocolaa, produsele alimenare cucolorani, aromaizani, conservani), noxele amoserice (gazede eapamen, gaze indusriale, umuri, vapori), abagismul pa-

siv, alergenii habiuali (prauri, acarieni, blan de animale, penede psri), abuzurile de medicamene (anibioice, salicilae, pre-parae de iod, siropuri colorae, cu aromaizani). Prin influenerepeae, acei acori produc un impac negaiv asupra copiluluimic i l predispun la orme clinice obsrucive ale broniei.

Patogenie

Wheezing-ul ese un sune muzical uieror, ce se realizeazn aza de expir a respiraiei ca rezula al vibraiei pereilor

bronici. Declanarea enomenelor de vibraie a bronhiilor seproduce n cazul predominrii eorului expiraor asupra eor-

ului necesar penru realizarea debiului respiraor maxim.Wheezing-ul ese rezulaul obsruciei ramurilor proximaleale arborelui bronic prin mecanisme de bronhospasm, iar

bronhiile de calibru mare i mediu realizeaz aces enomenclinic prin enomene de vibraie. Al elemen paogeneic alobsruciei bronice ese hipersecreia de ip inecios-infla-maor, care, prin asociere cu enomenul de vibraie a pereilor

bronici, conribuie la apariia semnelor ausculaive de res-piraie uieroare.

Broni obsruciv acu ese o paologie caracerisic prioadei sugarului, copilului de vrs mic i precolar. Piculariile anaomo-fiziologice ale organismului copiludin aceas perioad vin s explice recvena nal a wheeziului n copilrie, severiaea simpomaologiei bronhoosrucive, progresarea bolii i insalarea rapid a ulburrirespiraorii.

Pariculariile uncional-srucurale ale copilului care pdispun la dezvolarea sindromului de obsrucie bronic:

calibrul redus al bronhiilor, ap care creeaz rezisenfluxului de aer n cile respiraorii disale;

carcasul fibrocailaginos imaur cu perei bronici flascvrsa mic ale copilului deermin compliana crescuraheii i bronhiilor mari;

insuficiena srucurilor elasice pulmonare avorizeaoburarea compresiv a cilor respiraorii, reducerea vilaiei, ulburri ale peruziei pulmonare la copilul cu p

cese inflamaorii ale arborelui bronic; rigidiaea inadecva a cuiei oracice la copil din comp

ana i deormabiliaea crescu; poziionarea orizonal a diaragmei ace eorul respi

or mai eficien; insuficiena venilaiei colaerale prin porii Khon i can

lele bronhoalveolare Lamber avorizeaz dezvolarea alecaziilor n procesele bronhoobsrucive,

hidrofiliaea spori a esuurilor organismului copiluinclusiv a pereilor bronici, n procesele inecioase pduce edemul excesiv al mucoasei bronice, care suplim

eaz enomenul de obsrucie a cilor aeriene; unciile secreorii caliaive ale celulelor caliciorme, p

asociere cu hiperreaciviaea fiziologic a arborelui broic la copilul mic, n condiiile unui proces inflamaor loinduc hipersecreii bronice, care conribuie la insalaobsruciei bronice din conul enomenelor exudaive

Patomofologie

Virusurile respiraorii, Chlamydia i Mycoplasma, care suacorii eiologici principali n bronia obsruciv, au un pism nal spre epieliul bronic, iar colonizarea i replica

inraepielial a acesor ageni produc enomene de necroi prolierare celular. Procesele de cioliz a epieliocieciliae conduc la dereglarea mecanismelor locale de proeca sisemului respiraor, iar hiperplazia celulelor caliciormi acivarea lor uncional induc o hipersecreie excesivmucus n lumenul bronhiilor.

eaciile inflamaorii locale implic i enomene de congie i de edem al mucoasei i submucoasei, care sun infilrcu limocie, plasmocie i macroage. n paogenia bron


14/62



obsrucive acue un rol semnificaiv revin mecanismeloralergice, confirmae de infilraii cu plasmocie i eozinofileacive ale esuului pulmonar, precum i eozinofilia n sngeleperieric, hiperproducia IgE serice.

Bronhospasmul al reilea componen al enomenului deobsrucie, are un rol paogenic mai puin imporan penru

bronia obsruciv acu, din moivul imauriii uncio-nale a

2-adrenoreceporilor, precum i a musculaurii neede

bronice la sugar i copilul mic.

Tabloul clinic

Bronia obsruciv debueaz pe undalul unui episod deinecie respiraorie acu, la 2-3 zile, cu realizarea sindromu-lui bronhoobsruciv. Semnele de guurai inecios din debuasociaz o use usca cu evoluie clasic. Sindromul bron-hoobsruciv se conureaz n ceva zile prin insalareawhe-ezing-ului, dispneei expiraorii, uneori recvena respiraiei la

sugar depind 40 respiraii pe minu. Copilul devine agiaperiodic, are apei capricios, dar sarea general nu suermodificri majore. Sindromul ebril poae fi deermina deeiologia viral a procesului inecios, iar srile de subebri-liae sun inconsane.

Examenul clinic obieciv pune n eviden un orace emfize-maos drep consecin a hiperinflaiei, iraj inercosal. Se-oacusic se consa un expir prelungi, raluri uscae sibilanediuze, iar n wheezing-ul cu predominarea componenuluiexudaiv n bronhii se auscul i raluri buloase mari, mediii unice de calibru mic. Sindromul de use persis pe parcur-

sul bolii, dar aceasa nu ese recven i chinuioare, posedcaracerisicele unei use producive, umede, la el ca i n sin-dromul bronhoobsruciv.

Bronia obsruciv acu are, de obicei, evoluie avorabilcu vindecare clinic n 10-14 zile. ulburrile respiraorii seamelioreaz pe parcursul a 2-3 zile, usea, wheezing-ul i ralu-rile sibilane persis imp de 5-10 zile.

Pognosticulunui episod de broni obsruciv ese avo-rabil i nu are consecine penru viiorul unciei pulmonare.

Diagnostic exploativHemoleucogramala copilul cu broni obsruciv poae rele-

va schimbri nesemnificaive ce se reer la eiologia procesu-lui inecios (leucocioz, limocioz, neurofilie). Explorri-le eiologice corespund programului penru bronia acu.

Examenul echilibrului acido-bazicpoae semnala o hipoxemiemodera (PaO

2= 80-70 mmHg) i endine minimale spre

hipervenilaie.

Imunogramaumoral ese inormaiv penru depisarea pilului cu aopie hiperimunoglobulinemia E ese marchealergiei care deermin o hiperreaciviae bronic la copicu broni acu.

Radiografia toracelui evideniaz un aspec de proces brohoobsruciv diuz, maniesa prin hiperinflaie pulmon

r, uneori se vizualizeaz imagini de aelecaziii segmensau subsegmenare. Eecuarea radiologiei cuiei oracice

bronia obsruciv nu ese absolu necesar, aces examprendu-se doar penru diagnosicul dierenial cu pneumnie i n caz de suspecare a dezvolrii aelecaziilor, aeciucare impun procedee erapeuice speciale.

Evoluie

Circa1/3-2/3 din copiii cu broni obsruciv ac episoarecurene de wheezing.La copii cu primul episod de bronobsruciv realiza n perioada sugarului, riscul recidive

bronhoobsrucive ese de 75%, iar cu primul episod la vrde copil mic de 58-35%. Episoadele repeae ale sindromlui bronhoobsruciv poar un caracer sezonier i la 8din copii se produc n urmoarele 8-10 luni. eineciile suposibile cu acelai agen eiologic, mai recven cu virusul sciial respiraor, care ese, cel mai probabil, acor cauzal wheezingi care nu oer o imuniae specific durabil.

ecidivele broniei obsrucive deseori se produc la copcu eren aopic, marca de anecedenele amiliale alergoloce (maladii alergice la prini, bunici), anecedene personaopice (dermaia aopic, uricarie, edem Quinke), ac

de risc (alimenaia arificial, prini umori, alergeni hbiuali, ocupaionali). IVA suporae cu virusul sincigenereaz hiperreaciviaea bronic deermina geneicsuscepibiliaea crescu a copilului la recidive de wheeziecurena mulipl (2-3 episoade pe an) a sindromului osruciv poae degrada, ulerior, n asm bronic la 1/3-1din copii i doar la 30% din ei wheezing-ul recuren ese revsibil, cu o vindecare comple prospeciv.

Elaborarea i aplicarea programelor de recuperare paogena copiilor cu episoade recurene de broni obsruciv pasigura o evoluie benefic a inflamaiei bronice i vinderea sigur penru mai mule cazuri clinice (45-65%).

Tatament

Cazurile de broni obsruciv acu cu orme clinice ur i modera, care aeceaz sugarul mare i copilul mic, pfi recomandae penru raamene la domiciliu cu condiunei supravegheri medicale sisemaice i a posibiliii asigurare a ngrijirii adecvae. Formele grave ale sindromu


15/62

P E D I A T R I E 1


obsruciv, care dezvol insuficien respiraorie, sindrom e-bril rebel, sindrom convulsiv, au indicaii penru inernareacopilului n seciile pediarice.

egimul copilului va fi resrns doar penru perioada ebrili siuaiile clinice grave. Alimenarea, dac ese corec i co-pilul nu ese inapeen, nu rebuie s suere ajusare. Se reco-

mand un regim dieeic hipoalergic penru copilul cu aopie,anecedene alergice amiliale i personale. egimul hidricese imporan penru asigurarea adecva a unui apor de li-chide adminisrae oral.

Bronia obsruciv de eiologie viral ese o conraindicaiepenru anibioicoerapie, care ar puea fi un acor de sensi-

bilizare alergic suplimenar a copilului. raamenul cu an-ibioice ese indica n ineciile baceriene care, de regul,sun secundare i complic bronia obsruciv la copii in-ernai n spial.

Programul de conrol erapeuic al sindromului bronhoob-sruciv include medicaia cu remedii bronhospasmoliice.Penru enomenul de bronhoconsricie alegerea preerabilsun

2-agoniii care, prin aciunea seleciv asupra recepo-

rilor 2-adrenergici, relaxeaz musculaura need a bronhii-

lor i conroleaz eliberarea mediaorilor din bazofile i mas-ocie. Medicamenele

2-adrenergice uilizae n pneumolo-

gia pediaric sun: enoerol, beroec, clenbuerol. Eeceleerapeuice sun mai prompe la adminisrarea inhalaorie naerosoli prin inermediul camerelor de inhalare sau nebuli-zaoarelor.

2-agoniii se livreaz i n siropuri i ablee, care

ac preerabil uilizarea lor n pracica pediaric. Din acesgrup de medicamene, salbuamolul ese

2-agonisul seleciv

recomanda de OMS penru uilizarea n raamenul inecii-lor respiraorii acue cu sindrom bronhoobsruciv la copil.

Eece bronhodilaaoare produc i anicolinergicele, men-iona fiind penru uilizarea n bronia obsruciv ipraro-piumul, care eselipsi de eece sisemice nedorie, inclusivuscarea secreiilor bronice.

Meilxaninele, uilizae recven n recu, acualmene seplaseaz pe loc secund n realizarea raamenului bronho-dilaaor al sindromului obsruciv. Beneficiile erapeuiceale eufilinei i eofilineisun sesizabile doar la copilul mic iprecolar cu wheezing, penru perioada sugarului evindu-seuilizarea acesor remedii. Eecele secundare ale meilxani-nelor asupra cordului (inorop i cronorop negaiv), asuprasisemului nervos (agiaie, greuri, vome, evenual convulsii)i rinichilor (aciune diureic modera), dar i apul c eleconribuie la simularea conracibiliii diaragmei i secre-iei gasrice au conribui la reducerea uilizrii acesor medi-camene n raamenul broniei obsrucive.

Medicaia aniinflamaoare ese indica penru ormele clice severe de obsrucie bronic i olerana la msurile cuive menionae. Coricoseroizii sun cele mai eficiene aninflamaoare cunoscue i adminisrae pareneral n cure scur dura (2-3 zile), acilieaz regresia simpomaolog

bronhoobsrucive. erapia cu coricoseroizi se va realdoar n condiii de saionar. Preereniali sun coricoseroinhalaorii beclomeazona, budesonidul, adminisrae pinermediul spacer-ului de ip Babyhaler. Doza recomandese de 50 mcg n 3-4 adminisrri pe zi, inhala sub orde aerosol din spacerprin inermediul unei mi aciale. Aminisrarea pe ermen scur a coricoerapiei inhalaorii epracic lipsi de eece adverse, chiar i la sugar, copilul mi

Anihisaminicele (dimedrolul, suprasina, diazolina) nuaciune avorabil asupra bronhoconsruciei, iar eecele cundare de ip anropinizan (usuc mucoasele) argumenz renunarea adminisrrii lor copiilor cu broni obsru

iv acu.Sraegia erapeuic a acesei orme de broni prevede msuri de fluidificare a secreiilor bronice i de ameliorare a pecoraiei. Penru fluidificarea mucusului bronic la copii

broni obsruciv sun indicaebromhexina, ambroxorenunndu-se la uilizarea aceilciseinelor. emediile mcoliice i expecorane au indicaii resrnse penru sugpe moiv c ei au un reflex de use imaur i elimin secre

bronice cu dificulae.

Un principiu curaiv indispensabil l consiuie asiguraunui drenaj caliaiv al secreiilor, ndeprarea crora se rezeaz prin psrarea i simularea reflexului de use. Aceasaobine prin schimbarea recven a poziiei corpului, eecrea drenajului posural, chineoerapie prin apori oracrepeae muliple pe parcursul zilei.

Copilul care a supora un episod de broni obsruciv ncesi un program complex de reabiliare i msuri de profi

xie penru prevenirea recrudescenelor bronice. Prezenarenului aopic va impune respecarea unui regim hipoalern conormiae cu acorii incriminaorii, cei alimenari dminnd la sugar i copilul mic. Eapa precoce de recuperar

acesor copii va include remedii care blocheaz receporii i sabilizeaz membrana masocielor (ceirizina, levocezina, desloraadina) imp de 2-4 spmni, iar a copiilorsemne cuanae alergice imp de pn la 1-1,5 ani penrminimaliza riscul dezvolrii asmului bronic.

n perioada de reconvalescen a broniei obsrucive, eraaniinflamaoare cu ceirizine,care are ca scop asigurarea uconrol asupra hiperreaciviii bronice, se adminisrea3-6 luni, reducnd considerabil riscul de recuren a sind


16/62



mului bronhoobsruciv, iar evenualele cazuri de ineciirespiraorii acue, inclusiv i ormele bronice, au o evoluieuoara, r complicaii i cu o vindecare pregnan.

Boniolita acut

Broniolita acuteste o infecie a tractului respirator infe-

rior de origine viral, caracteristic sugarului i manifestatprin dispnee expiratorie nsoit de wheezing (respiraie u-iertoare).

Diagnosicul de bronioli acu ese rezerva, prin consens,copilului primului an de via, avnd vrul incidenei la 6luni, cu o reducere pe parcursul anului doi. Morbidiaea prin

bronioli ese maxim n anoimpul rece (iarna i primvaraimpuriu). Incidena anual n SUA a bronioliei acue esede 11,4% cazuri la copii pn la 1 an i de 6% cazuri la copiide 1-2 ani. Anual, necesi spializare mai mul de 2-3% dincopiii cu broniolia acu indus de s-virus, marea majo-

riae a cazurilor reerindu-se la copii sub 6 luni. Bronioliaacu ese cea mai recven cauz de spializare a copiilorsugari, deseori n seciile de erapie inensiv. Morbidiaeaposinecioas la aceas caegorie de copii consiuie 20%(40-50% din cazuri necesi spializare), care se maniesprin wheezing recuren, n special, la copii cu anamnesiculalergologic agrava.

a moraliii consiuie 1-2% din numrul oal al paci-enilor spializai cu broniolia acu, snoi anerior icree pn la 3-4% penru pacienii cu maladii concomiene(MCC, maladii pulmonare). n SUA decesurile s-virus-aso-

ciae consiuie anual pn la 400 de sugari sau 8,4 la 100 000de locuiori.

Etiologie

Broniolia acu are ca acori cauzali n exclusiviae virusu-rile respiraorii, dinre care virusul sinciial respiraor deer-min pn la cazuri. Prinre ali acorii eiologici responsa-

bili de producerea broniolielor acue se numr rinovirusul,virusul paragripal. Bronioliele cauzae de adenovirusurisun responsabile de producerea ormelor severe cu insufici-en respiraorie grav i a complicaiilor grave, precum bron-

ioli oblieran.Unele episoade de bronioli au n calia-e de acor eiologic ineciile aipice, n specialMycoplasmapneumoniae.

Factoi de isc

Inflamaia arborelui bronic cu caracerisici de bronioliese avoriza de un ir de acori de risc, prinre care alimen-aia arificial la sugar, anecedenele alergologice, vrsa n-re 3 i 6 luni, genul masculin, abagismul n amilie, microam-

biana aglomera (prin raii mai mari care recveneaz siuii de copii).

Facorii de risc penru evoluia sever a bronioliei acue sau a complicaiilor sun: premauriaea (


17/62

P E D I A T R I E 1


Manifesti clinice

Broniolia debueaz prinr-o rinoaringi acu cu rinoreeseroas i srnu, asociae cu sindroame de aecare sisemi-c cu disconor, reducerea apeiului, subebriliae, uneoriebr la 38-39C. Pe onul acesei inecii respiraorii minore,n ceva zile, se insaleaz dispneea expiraorie cu wheezing,

agiaie, use spasic. Are loc accelerarea imporan a rec-venei respiraori, care ace dificil alimenaia sugarului.

Varianele clinice clasice de bronioli acu se ncadreaznr-o sare paologic cu evoluie grav, care se prezin prin-r-o ahipnee cu 70-80 respiraii/minu, iraj inercosal i i-rajul oracelui, reracie xioidian, expir prelungi, geam ex-

piraor, acrocianoz. Examenul obieciv al sisemului pulmnar relev o cuie oracic disins emfizemaos, la percuse deermin o hipersonoriae, asculaiv se percepe diminarea murmurului vezicular, expirul ese prelungi, uierPrezena ralurilor subcrepiane localizae la nivel bronioproduse n aza de expir i la ncepuul inspirului, caracezeaz enomenele seoacusice ale bronioliei. abloul aculaiv de plmni umezi ese complea de raluri sibilanronchusuri respiraorii, care se po modifica n impul usau ca eec al procedeelor de chineoerapie respiraorie.

Evaluarea gradului de severiae a sindromului bronhoobsriv la copii cu bronioli acu ese prezena n abelul 4.1

Tabelul 4.1.Deteminaea gadului de seveitate

a sindomului bonhoobstuctiv la copii cu boniolita acut

Puncte Fecvenaespiatoie

Ralui sibilante Cianoz Paticipaea musculatuiauxiliae

0 30 Absene Absen Absen1 31-40 La sriul expirului Perioral la eor +

2 41-60 Ocup o expirul Perioral n repaos ++

3 Mai mul de 60 La disan Generaliza n repaos +++++

Apecieea gadelo de seveitate

sindrom obsruciv uor 2-4 punce sindrom obsruciv modera 5-8 punce

sindrom obsruciv sever 9-12 punceBroniolia acu se prezin i prin semne clinice de aecarea srii generale: sindrom oxiinecios, dificuli de hidraa-re i alimenaie (inapeen, sindrom de vom). ulburri-le microcirculaorii, care sun mai accenuae n eiologie cu

adenovirusuri, se manies prin marmorarea egumenelacrocianoz i deno o sare oare sever a maladiei. acardia, miocardia oxic se includ n abloul clinic al bronlielor cu evoluie grav. Emfizemul pulmonar poae deerm

na deplasarea n jos a ficaului i splinei.

Evaluarea complex a expresiviii maniesrilor clinice pmie evaluarea gradelor de severiae a bronioliei inormie uil penru managemenul medical al copiilor cu bronoli acu (ab. 4.2.).

Tabelul 4.2.Gadele de seveitate ale boniolitei la copil

CiteiiGad de seveitate

uoGad de seveitate

mediuGad de seveitate

Gav

Facorii de risc Lipsesc Prezeni PrezeniComporamen Copil linii Iriabiliae periodic Iriabiliae i/sau copil leargic

Alimenaia Normal, posibilper os

Sczu (50-75% din volumulobinui), dificil per os

Lipsee (< 50% din volumulobinui), imposibil per os

Frecvena respiraorie n limiele normei Accelera Vdi acceleraEor respiraor (deresarespiraorie)

Lipsee sau minimal iraj moderaBi ale aripilor nazale

iraj severBi ale aripilor nazaleGeam

Apnee Lipsee Posibil (perioade scure) Perioade recvene i/sau prelungie


18/62



Complicaiile bronioliei acue la copil: apnee, supraineciebacerian pulmonar, inecie bacerian exrapulmonar se-ver, oi medie, ahicardie supravenricular, pneumoora-ce, secreie inadecva de ADH, insuficien respiraorie.


Hemoleucograman broniolia acu prezin un numr nor-mal de leucocie, uneori leucocioz cu majorarea VSH; eo-zinofil poae fi consaa la copii cu eren alergic.

Echilibrul acido-bazic la copii cu broniolie acue relev, de obi-cei, o scdere sub 90% a sauraiei sngelui arerial cu oxigen,PaO

2se reduce pn la 55-60 mmHg, valorile PaCO

2sun nor-

male sau crescue n srile severe, cnd se dezvol o acidozrespiraorie sau ulburri mixe ale EAB. Acese dereglri aci-do-bazice sun cauzae de ahipnee, agiaie, sindromul ebril.

Diagnosticul etiologic prevede idenificarea virusurior prinehnici de imunofluorescen, reacii imunoenzimaice (ELI-SA), ese PC sau prin culuri din nazoaringe. Copiii sugarin 60% din cazuri de bronioli acu sun inecai cu s-

virus (spre sriul primului an de via) i n 22% de cazuridezvol maladie simpomaic, iar pese 80% din copiii aec-ai la vrsa de 2 ani sun inecai cu s-virus, 95% din copiila aceas vrs avnd serologic confirma suporarea inec-iei cu s-virus.

Cercetrile bacteriologiceale secreiilor nazoaringiene sau ra-heobronice nu evideniaz flora bacerian paologic la co-piii cu bronioli acu, ea fiind prezen doar n cazul unor

suprainecii nozocomiale.Explorrile radiologicepun n eviden o hiperinflaie pulmo-nar cu creerea diamerului aneroposerior al oracelui,orizonalizarea coaselor, coborrea diaragmei, o hiperrans-paren diuz, accenua n regiunile bazale, rerosernale.Desenul bronhovascular ese disinc, n 1/3 din cazuri pofi prezene anumie dereglri de venilaie: aelecazii, buleemfizemaoase cu localizare preponderen n lobii superiori.

Aelecaziile po fi segmenare de ip liniar sau, mai recven,nesisemaizae, avnd aspecul unor opacii cu marginiimprecise. Examenul radiologic poae evidenia, n unele ca-

zuri, reacii pleurale ori complicaii de ipul pneumoorax saupneumomediasinum. adiografia pulmonar ese indicacopiilor cu evoluia sever a bolii, pacienilor cu deeriorarea

brusc a srii generale, n pneumopaie sau cardiopaie.

Diagnostic difeenial

Componenele eiopaogenice comune ale broniei obsruci-ve i bronioliei dier prin nivelul de aecare a arborelui bron-ic, specifica de paricularii ausculaive precum raluri sub-

crepiane n broniolia acu i lipsa lor n bronia obsrucv, care se caracerizeaz prin raluri sibilane i umede mici medii. Broniolia se produce n exclusiviae la copilul sugpe cnd bronia obsruciv aeceaz i copilul mic. Formclinice severe sun caracerisice penru broniolie, iar sindmul obsruciv n bronia obsruciv se realizeaz n episoamaladive de graviae medie cu evoluie avorabil.

Dierenierea bronioliei acue de pneumonia baceriansugar are o imporan pracic imens, n special penru pgramarea msurilor curaive. n pneumonie abloul oxiinios ese exprima, dereglarea sauului general i sindromebril fiind consane. Sugarul cu pneumonie nu prezinwheezing i hiperinflaie, iar semnele fizice pulmonare sulocalizae i nu au un caracer diuz. Examenul radiologic edecisiv n dierenierea acesor dou enii prezena opailor micronodulare sau macronodulare confirm bronhpneumonia.

Diagnosicul dierenial al bronioliei acue se ace cu aiunile prezenae de dispnee expiraorie coninu sau acerbri paroxisice: sindrom de aspiraie (de lape sau aalimene, coninuul gasric n boala de reflux gasro-esoagn), fisule raheo-esoagiene, incoordonarea aringian, asrare de corpi srini n cile aeriene, fibroz chisic, displa

bronho-pulmonar, maladii cardiace (malormaii congenle de cord, maladii cardiace cu cardiomegalie), anomalii arborelui bronic, imunodeficiene congeniale, boli ale mdiasinului (umori, adenopaii, chisuri).

Evoluia

Broniolia acu are o evoluie avorabil episodul de broioli dureaz n medie 2 spmni, avnd vindecare cople. Penru majoriaea cazurilor, recurenele bronhoosrucive dispar oda cu involuia hiperreaciviii bronicare ese pasager n aceas boal.

Pognosticulde perspeciv remarc penru 1/2 din copce au avu bronioli acu, recurene cu wheezingcu caracsezonier sau generae de ineciile respiraorii virale sporadi epidemice. Acese cazuri clinice sun eicheae prin nonea de wheezingrecuren posbronioliic, care se diereniprin caracer limia n imp i poae degrada prin inermedcircumsanelor avorizane n asm bronic. iscul de as

bronic n eiologia bronioliei cu s-virus ese considerai ainge coe de 30-50% din cazuri.

n 1-2% din cazuri de bronioli acu la sugarul mic se pduc decese, ele fiind condiionae de complicaii bacerienozocomiale, malormaii congeniale cardiace, pulmonarde ali acori de risc.


19/62

P E D I A T R I E 1


Tatament

Inernarea n spial a copilului cu bronioli ese reglemenade crieriile de spializare: copii nscui premauri (70/min, semne generale de pericol, semne dedeshidraare, complicaii oxice (encealopaie oxiinecioa-s, sindrom convulsiv, insuficien respiraorie i cardiovas-cular, hepai oxic, neri oxic, ileus paraliic), duraa

bolii la momenul adresrii >3-5 zile, rspuns neadecva laraamen aplica n condiii de ambulaor sau agravarea sriigenerale pe ond de raamen, amilii social-vulnerabile sauamiliile necompliane, lipsa posibiliii supravegherii aenea pacienului.

Formele de graviae uoar i medie ale bronioliei prevrealizarea urmoarelor msuri de ngrijire a copilului: fluificarea secreiilor bronice, oxigenoerapie, raamen simomaic, chineoerapie respiraorie. Formele severe impunerapie inensiv, ce include asigurarea prin peruzii venoasnecesiilor de lichide, elecrolii i calorii, oxigenoerapierapia de adminisrare a medicaiei prin nebulizare.

Oxigenoerapia ese indica copiilor cu bronioli sevecianoici, cu insuficien respiraorie. Oxigenul purificumidifica i nclzi se adminisreaz n concenraii opmizae penru meninerea sauraiei O

2. especarea uu

rigorilor igienice, uilizarea unor ehnici impecabile de admnisrare a oxigenului (seriliaea soluiilor, sondelor i izoelor) consiuie obiecive imporane penru eviarea inrilor baceriene pulmonare iarogene.

Tabelul 4.3.

Conduita teapeutic confom seveitii boniolitei acute

Gadul de seveitate Managementul medical

Uor

Copilul poae realiza raamenele n condiii de domiciliu. Mamei (prinelui) i se explicposibila evoluie a bolii, n care siuaii s revin imedia la medic, semnele generale de pericoPoziionarea copilului n decubi dorsal cu runchiul ridica. Alimenaia i rehidraarea n volummici i recvene. eevaluare medical pese 24 de ore.

ModeraCopilul se spializeaz. Oxigenoerapie penru meninerea SaO

2adecvae. ehidraare oral sau

n cazul agravrii srii i.v. n volum mai mul de 75% din necesiile vrsei. Supraveghereaimp 2 de ore cu reevaluare repea i raamene conorm severiii maladiei.

Sever

Inernare n seciile AI. Moniorizarea cardio-respiraorie a gazelor sanguine. Copilul poae

necesia venilaie asisa.

O direcie erapeuic imporan ese fluidificarea secreii-lor bronice, care se realizeaz prin asigurarea unei hidrariadecvae a copilului prin adminisrarea oral a lichidelor, per-uzii venoase. Cel mai imporan procedeu n realizarea flui-dificrii eficiene a secreiilor bronice ese erapia de nebuli-zare (sub izole, cor, incubaor, prin masc) cu soluii salinehiperonice clorura de sodiu de 3% reduce edemul bronic,amelioreaz eliminarea mucusului vscos. Adminisrarea prininhalaie a clorurii de sodiu n asociere cu un remediu bron-

hodilaaor ese eficien penru eviarea bronhospasmului.Bronhodilaaoarele produc eece erapeuice nensemnae,deoarece, n broniolia acu, bronhoconsricia are un rolminor n paofiziologia obsruciei bronice la copilul sugar cuimauriaea uncional a musculaurii neede bronice. ria-lul erapeuic cu salbuamol prin spacer(camer de inhalare)de 0,15 mg/kg/doz, la inerval de 20 minue, 2-4 puuri, se

va eecua la copii cu wheezingpronuna, la copii mai mari de6 luni cu isoricul amilial de asm bronic sau anamnesicul

de wheezing recuren. Adminisrarea salbuamolului inhaor se va coninua la copiii cu reacie poziiv dup inhalarprimelor doze. emediile anicolinergice (ipraropium) auindicaie mai argumena n bronioliele acue la copiii mdeoarece produc un conrol eficien asupra hipersecre

bronice, iar prin asociere cu 2-agoniii cu dura scur

aciune (enoerol) beneficiul erapeuic ese asigura.

Glucocoricoseroizii sun indicai n ormele severe de broioli, nruc au eec aniinflamaor, aniedemaos. Cop

sugari cu ormele severe de boal po s beneficieze de glucoricoseroizii sisemici (prednisolon n doz de 2 mg/kg/apoi de 1mg/kg/zi, imp de 5 zile, sau dexameazon 1-mg/kg/zi n 2-3 prize). La copii mai mari de 12 luni, gluccoricoseroizii inhalaorii (beclomeazon, budesonid) pproduce beneficii caliaive n conrolul sindromului bronhobsruciv. Cazurile clinice ale wheezing-ului recuren sau spiciunile de asm bronic, cu isoricul amilial de aopie, asm bronic, necesi raamen cu coricoseroizi inhalaola eapa de recuperare a episodului de bronioli.


20/62



raamenul eiorop penru eiologia cu virusul respiraorsinciial al bronioliei se poae eecua cu ribavirin (nucle-oid sineic ce inhib replicarea viral), care se adminisreazn primele 72 ore ale ineciei n pulbere dizolva i nebuli-za, cu doze sandard (20 mg/ml n aerosolizare coninu,imp de 12-18 ore, 3-7 zile) sau doze mari pe o dura scur.raamenul aniviral cu oselamivir se indic n cazurile con-firmae ale gripei, prima doz adminisrndu-se n perioadade pn la 48 ore de la debuul bolii.

Anibioicele nu au indicaie eoreic n broniolia acuavnd ca eiologie virusurile. Pracica pediaric accep admi-nisrarea anibioicelor n cazurile de suspecare a suprainec-iei baceriene, n ormele complicae de bronioli, sugarilorsub 3 luni cu sindrom ebril, copiilor cu proecie imunocom-promis. Medicaia anibacerian nu va reduce duraa bolii,dar va proeja sugarul de riscul complicaiilor baceriene, carepo fi imprevizibile ca evoluie i chiar ameninoare penru

via. Anibioicoerapia ese indica n cazuri de bronioliacu i inecie bacerian confirma (roiu Gram i culurasecreiilor bronice), oi medie ca complicaie a ineciei cus-virus, agravare brusc a srii morbide, maniesri aipicede boal, prezena opaciilor exinse pe radiografia oracic,precum i copiilor cu apnee recuren la depisarea ablouluide sepicemie. Anibioicele indicae sun amoxicilina, cea-losporinele de generaiile a doua i a reia.

Mucoliicele produc hipersecreie n cile respiraorii, carepoae agrava sindromul bronhoobsruciv, ap ce resrici-oneaz uilizarea lor n programul erapeuic al bronioliei.

emediile aniusive nu au eec benefic n broniolia acu-, deoarece inhibarea usei deermin sagnarea secreiilorbronice i agravarea sindromului bronhoobsruciv. Medica-menele sedaive nu se adminisreaz penru a micora agia-ia copilului cu bronioli acu, cu excepia sugarilor cuplaila venilaie mecanic.

Mijloacele de raamen simpomaic vor fi rezervae penruebr i sindromul convulsiv, insuficienele cardiac, renal ihepaic, care po complica broniolia acu.

Programul de recuperare i prevenire a recurenelor de whe-

ezingva include complexul de msuri prevzue penru bron-ia obsruciv i sun expuse n comparimenul respeciv alprezenului capiol.

Pneumonia comunita

Pneumonia comunitareste un proces inflamator acut al parenchi-mului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare i/sau a intersti-iului, are eiologie preponderen bacerian, realiza n con-diii de domiciliu (exraspialicesc) sau n primele 48-72 ore

de spializare. Pneumonia se consider comuniar, dac cpilul nu a os spializa pe parcursul ulimelor 14 zile nainde apariia semnelor de boal.

Epidemiologie

Incidena pneumoniei n rile Europei i Americii de No

consiuie 34-40 de cazuri la 1000 copii, n usia morbidiea de pneumonie reprezin 83,8 de cazuri la 1000 copii,n Moldova prevalena pneumoniei comuniare la copil en dierii ani de 110-150 de bolnavi la 10000 populaie pdiaric.

La nivel mondial, pneumonia ese cauz de deces penru milioane de copii anual i consiuie principala cauz de maliae inanil; 3 copii decedeaz n fiecare minu din caupneumoniei (OMS, 2010). n rile dezvolae, lealiaea dpneumonie are raa de 8-9% din oae cauzele decesului pilului din primii 5 ani de via. n epublica Moldova pn

moniile se plaseaz pe locul 2-3 n srucura cauzelor decelui inanil i la copiii de 1-5 ani.

Factoii de isc

Imauriaea morouncional a sisemului bronhopulmoi a mecanismelor de proecie aniinecioas caraceris

vrselor mici ale copilului (propriei agociare imauremacroagelor alveolare, IgA sczu) consiuie un acor cisiv penru iniierea inflamaiei parenchimului pulmonarcondiiile unei viroze a racului respiraor. Imauriaea uional a proeciei aniinecioase locale i de sisem, perm

abiliaea mri a mucoasei respiraorii, enomene respirarii locale imperece, endina la saz vascular, compliansczu a oracelui oae acesea consiuie acori ce avozeaz apariia pneumoniilor la copii de vrs mic.

Morbidiaea cu pneumonii sporee n perioada epidemiide inecii respiraorii acue cu virusuri.

Facorii de risc penru producerea pneumoniilor sun i codiiile precare ale snii copiilor (malnuriie, premaurie, rahiism, anemii, boli alergice), srile imunocompromineciile inrauerine, care deregleaz maurarea pulmon

posnaal i reaciviaea aniinecioas a copilului. Sauamilial socio-economic vulnerabil, riscurile ecologice i dcondiiile habiuale avorizeaz recepiviaea la inecii resraorii, la pneumonii.

Etiologie

Eiologia pneumoniilor ese deermina de germenii bacrieni, prevalena unor sau alor specii fiind deermina

vrsa copilului i condiiile de inecare.


21/62

P E D I A T R I E 1


n perioada neonaal, cei mai recveni ageni paogeni de-clanaori ai pneumoniei la nou-nscu sun srepococul-hemoliic, enerobaceriile gram negaive, S. agalactiae, S.aureus. Ese demonsra rolul Chlamydia trachomatis n pro-ducerea pneumoniei inersiiale la nou-nscu i sugarul mic,avnd ca surs de inecare mama puroare sau bolnav dechlamidiaz. La acese vrse mici ale sugarului exis un riscmajor de inecare cuMycoplasma, care, uneori, poae dezvol-a pneumonii. Pneumoniile inersiiale ale nou-nscuului isugarului sub 6 luni sun, deseori, provocae de virusuri respi-raorii cu ropism pulmonar: virusul sinciial respiraor, viru-surile gripale i paragripale, adenovirusurile.

Eiologia pneumoniilor comuniare la sugari sub 6 luni esedomina de germenii pneumoropi (pneumococul, Haemo-philus influenzae, S.aureus), care se vor implica n produce-rea inflamaiei pulmonare prin conaminarea eeciv cu un

bolnav de pneumonia bacerian din anurajul copilului. n

aceas perioad se psreaz riscul ineciilor aipice penrudezvolarea pneumoniei la sugari.

La sugarul mare, la copilul mic i precolar, n srucura cauza-l a pneumoniei de domiciliu flora bacerian pneumoropse esimeaz domina ca acor eiologic, iar de prim impor-an ese Streptococcus pneumoniae(53-88%), Haemophilusinfluenzae revenindu-i un rol secund (12-28%). n aceasperioad de vrs safilococul i Streptococcus haemoliticusdoar n cazuri soliare po deveni ageni cauzali primari npneumoniile comuniare. Incidena ineciei cu Mycoplasmapneumoniaeese n creere la acei

manual_cap4 pneumologia ped

Documents

gaze i circuiul mare

3 lobin pulmonul drep

sedimeneaz n sraulde

segmenele pulmonare

esuul pulmonar ese orma

unica muscular ese responsabil

o reea limaic peribroic

preluarea o2din aerul