4 Aula de Pneumologia (10/03/15)TEP (Tromboembolismo Pulmonar) TEP: Ocluso da artria pulmonar por trombos vindos dos membros inferiores (Definio que ele pediu pra um aluno). Nem todos os trombos so provenientes dos membros inferiores, mas a grande maioria . Clinicamente, o paciente pode ou no ter dispneia. Alguns TEPs so to graves que levam o paciente bito. Os trombos que causam morte so macios. A circulao pulmonar tem uma caracterstica diferente da circulao heptica, gastro-entrica, cerebral, renal. A grande diferena que a circulao pulmonar a nica que recebe todo o dbito cardaco. No h nenhum outro rgo que recebe todo o volume sistlico. Brincadeirinha do professor: segundo ele no o corao o rgo do sentimento, na verdade o pulmo. Todo mundo diz Te amo com toda a fora do meu corao, mas na verdade deveriam dizer Te amo com toda a minha expanso pulmonar. Quando vc beija tem que fazer apneia. Se vc no tem pulmo em bom estado no tem como beijar, j pensou beijar e soprar a boca da menina ao mesmo tempo? Tudo que est na circulao passa pelo pulmo, ento podemos concluir que ele um filtro. Se vc tem uma bactria na sua unha encravada, ela cai na circulao venosa e vai parar no pulmo. A mesma coisa acontece com uma neoplasia, ela cai na circulao venosa e vai dar metstase no pulmo. Em qualquer ponto da circulao pulmonar que tem uma ocluso vai ter um tromboembolismo pulmonar. Ento, por definio TEP a ocluso arterial pulmonar por um trombo originado a distncia, geralmente nos membros inferiores. H uma incidncia muito alta de TEP, so 600.000 casos por ano. Quando no existia anticoagulante, a mortalidade chagava a 30%. Isso quer dizer que o TEP no tratado no invariavelmente fatal. Isso acontece pq na realidade no o primeiro episdio de TEP que mata, nesse primeiro episdio um trombo pequenininho. O paciente vai tendo mais alguns episdios, at que chega um momento que um trombinho vai ocluir uma artria pulmonar que j estava parcialmente ocluda em outro ramo, a o paciente passa a ter sintoma. Ele vai procurar o mdico, ns vamos fazer uma Angio CT e vamos ver que ele tem mais de um trombo. muito comum TEP assintomtico, muitos casos nem so diagnosticados. TEP a causa mais comum de morte sbita intra-hospitalar em paciente no suspeitado. Ex: uma pct da GO com eclampsia que acaba morrendo de TEP sem nem mesmo ter sido diagnosticada com essa doena. Nas autpsias: Em 1/3 dos trombos encontrados o mbolo foi a causa da morte; Em 1/3 dos trombos encontrados o mbolo corroborou com a morte (o pct j tinha uma cardiopatia ou enfisema ou insuficincia respiratria e o mbolo ajudou a matar); Em 1/3 dos trombos encontrados o mbolo no teve relao com a morte. Em 100 casos de autpsia com TEP: em 33% o mbolo foi a causa da morte, em 33% ele ajudou a matar e em 33% ele no teve relao com a morte. Se eu pegar a perna de algum e amarrar com um garrote, essa perna vai inchar, depois de umas 4 ou 5 hrs eu tiro o garrote o sangue volta a circular novamente e a pessoa no tem TEP. Isso quer dizer que estase sozinha no causa TEP. preciso que haja a trade de Virchow: Estase, Aumento da viscosidade (Distrbio da Coagulao) e Leso endotelial. preciso ter pelo menos dois desses itens para produzir o trombo. Fatores de risco: trauma, imobilizao prolongada, cirurgia prolongada (mais de 30 min), mais de 40 anos, histria prvia de TVP ou TEP, AVC, insuficincia cardaca, fratura de ossos longos, neoplasia, obesidade, gestao, anti concepcional (estrognio). (Dar uma olhada nas Diretrizes) H casos de TVP assintomticos. A clnica de TVP positiva em 50% dos casos e se apresenta na forma de edema, rubor, empastamento da panturrilha (dor). Clnica do TEP: Dispneia Dor pleurtica (dor ventilatrio dependente) 97% Tosse seca Hemoptise So sintomas raros Sibilncia Parte confusa, mas est igual ao que ele disse: O indivduo com TEP pode ter sibilo. Ele ocorre por causa do edema. Mas existe edema onde no tem perfuso? Edema agudo de pulmo por sobrecarga de trio esquerdo e estenose mitral pode dar sibilncia pelo edema peribrnquico. No TEP uma rea do pulmo fica sem perfuso. Qual a vantagem do pulmo ter uma rea que precisa de equilbrio entre a ventilao e a perfuso do alvolo (relao ventilao/perfuso)? Se no pulmo h uma rea que o ar no chega por obstruo brnquica, a artria pulmonar faz broncoconstrio para desviar o ar para a rea que ventilada. A mesma coisa acontece no TEP, na rea que no tem perfuso o organismo faz broncoconstrio para equilibrar a relao ventilao/perfuso. Ento o sibilo ocorre devido a peneumoconstrio localizada. muito raro ocorrer essa manifestao na clnica. Se o indivduo est dispneico, provavelmente ele est com taquipneia, FC est alta, pode ter febre discreta, alteraes na ausculta (creptaes, sibilncia), dor pleurtica (se a rea de isquemia for subpleural), dor torcica, hipertenso na artria pulmonar (B2 >A2). Obs.: O parnquima pulmonar no di. A irritao da pleura visceral transmitida por contiguidade para a pleura parietal. a pleura parietal que tem sensibilidade dolorosa, ela quem di. Se o trombo for muito pequeno, no h repercusso no ventrculo direito. Se a ocluso menor ou igual a 20% da circulao pulmonar, ocorre mecanismos compensatrios e no tem repercusso, pois a artria pulmonar tem grande complacncia, a sua parede molinha pq a presso baixa (Enquanto a presso sistmica 120x80 mmHg, a presso pulmonar 20x12 mmHg). Quando a obstruo de 30 a 40%, h um discreto aumento da presso arterial pulmonar e da presso no trio direito. Esse aumento de presso j detectvel no eco. Pode ser que ocorra disfuno de VD, mas sem choque. Quando a obstruo maior que 50%, ocorre um aumento importante da presso na artria pulmonar e disfuno de ventrculo direito. A disfuno do VD quando ele contrai de maneira deficitria e no consegue bombear para o pulmo todo o volume sistlico, assim o volume diastlico do ventrculo esquerdo cai e a presso arterial sistmica tambm cai. Ento, com esse grau de obstruo, o paciente tem uma disfuno de VD e pode ter ou no hipotenso. um TEP com repercusso hemodinmica. Quando a obstruo menor que 50% do leito vascular pulmonar, o TEP no macio. Se a obstruo for maior que 50% o TEP macio (vai apresentar distrbio hemodinmico: hipotenso, choque). O TEP submacio tambm pode apresentar disfuno de VD, mas sem choque. Obs.: Hipotenso arterial quando a sistlica menor ou igual a 90mmHg. SubmacioMacio

AnatmicoPelo menos 1 artria segmentar e menos de 50% do leito vascular pulmonarPelo menos duas artrias segmentares ou 50%

ClnicoDisfuno de VD e circulao sistmica preservadaChoque

O Raio x de trax pode apresentar alguns sinais: - Sinal de Westermark: As artrias pulmonares na rea que ocorreu ocluso ficam apagadas. -Ogiva Hampton (Cunha): Opacidade perifrica. Sugere infarto pulmonar. -Elevao do diafragma: Ocorre devido pneumoconstrio. Se o ar no chega, o pulmo no expande e o diafragma sobe. -Atelectasia em faixas: Fica uma faixa branca horizontal. Devido pneumoconstrio. Nessa imagem acima h uma opacidade perifrica com seu bojo voltado para o hilo. Mais atrs na imagem possvel ver a Ogiva de Hampton. No possvel visualizar o sinal de Westermark. Eletrocardiograma: No h alteraes no ECG se o TEP for pequeno. Se for um TEP mais sobrecarga de cmara direita, o ECG mostrar sinais de sobrecarga de cmara direita (S1Q3T3). O eixo vai estar desviado para direita (olha em d1, d2, d3). No eletro normal, o complexo QRS normalmente negativo nas derivaes precordiais V1, V2, V3, que so as precordiais direitas. Ele tende a ficar mais positivo nas precordiais esquerdas, que so V4, V5 e V6. Isso no eletro normal! Quando tem sobrecarga importante de cmara direita isso se inverte: comea a ter complexo QRS positivo em precordial direita e negativo em precordial esquerda. A onda P atrial, quando eu tenho sobrecarga de trio direito essa onda fica espiculada (>2mm). O ECG alterado em 1/3 dos casos. Pode ter taquicardia sinusal. Ocorre alteraes de segmento ST e onda T. H Sinais de sobrecarga de cmeras direitas (onda S em d1, onda Q em d3 e onda T em d3). Gasometria Arterial: Em todos os TEPs h hipoxemia, mesmo nos pequenos. Havendo a ocluso de uma rea, o sangue desviado para outra regio. O problema que a rea normal no estava preparada para receber esse sangue a mais. Ento o mecanismo da hipoxemia a hiperperfuso de reas normais (Efeito Shunt). Ocorre desequilbrio da relao ventilao/perfuso por aumento da perfuso. importante esclarecer que a hipoxemia no tem nada a ver com a ocluso e consequente diminuio da perfuso, pois se diminuiu a perfuso no h troca gasosa. Aquela rea no perfundida se comporta como traqueia (no tem troca gasosa), espao morto. Alm disso, aumenta a diferena alvolo arterial e ocorre hipocapnia (PCO2 baixa no sangue arterial). A hipocapnia secundria a hipoxemia, j que a hipoxemia leva ao aumento do volume/min, acarreta aumento da frequncia respiratria (taquipneia-hiperventilao), aumenta a ventilao alveolar, aumenta eliminao de CO2, gera alcalose. Critrios de Wells:- O paciente apresenta sinais e sintomas de TVP -> 3 pontos- O paciente teve um outro diagnstico que explica o seu quadro clnico, e esse diagnstico menos provvel do que TEP -> 3 pontos- FC > 100 bpm -> 1,5 pontos- Imobilidade ou cirurgia nas ltimas 4 semanas -> 1,5 pontos - Histria de trombose venosa ou TEP prvio -> 1,5 pontos- Hemoptise -> 1 ponto- Neoplasia (recebendo tto, tto nos ltimos 6 meses, tto paliativo) -> 1 pontoA partir disso, soma-se os pontos e tem-se que:< 2 pontos = Baixa probabilidade clnicaEntre 2 e 6 pontos = Intermediria probabilidade clnica>6 pontos = Alta probabilidade clnica

Alto risco clnico (10 a 30% dos casos) prevalncia de TEP de 70 a 90% Risco moderado (25 a 65% dos casos) prevalncia de TEP de 25 a 45% Baixo risco (25 a 65% dos casos) prevalncia de TEP de 5 a 10%

Obs.: Para a prova a gente deve saber essa classificao acima, mas o professor disse que na prtica diferente. Divide-se em baixa/mdia probabilidade (at 3 pontos) e mdia/alta probabilidade (a partir de 3 pontos). O modelo do doente que tem TEP: senhor com mais de 60, 70 anos, acamado pq tem tumor de clon, dispneico. o modelo perfeito, ele se encaixa em tudo na escala de Wells.

Dmero D : um teste muito sensvel e pouco especfico. a dosagem no sangue de um produto da degradao da fibrina. Se eu tenho um trombo existe fibrinlise endgena. Se um indivduo apresenta dmero D negativo, significa que ele no tem trombo. A presena do dmero D no quer dizer que obrigatoriamente a pessoa tem TEP, pois h outras patologias que geram fibrinlise, mas a ausncia desse dmero D nos certifica que no h TEP, pois no h nenhum cogulo. Ento para diagnstico de TEP ele s vale quando negativo (serve para fazer excluso). S se faz dosagem do dmero D em casos de baixa probabilidade clnica, naqueles casos que eu tenho dvida. Se o caso for de alta probabilidade, deve-se pedir outros exames. Em casos de alta probabilidade e o dmero D vier negativo eu no posso descartar TEP (pq pode ter dado uma zebra no laboratrio). Ecocardiograma: um exame baseado em doppler (radar) que mede a funo cardaca. pouco sensvel, no detecta pequenas alteraes do corao. um exame que pode fazer diagnstico de TEP nos casos em que h repercusso no corao, e, alm disso, serve para fazer o prognstico baseando-se na sobrecarga cardaca detectada. Cintilografia: um exame feito com radioistopo. Injeta-se na veia do paciente albumina marcada por tecncio. Essa albumina vai impregnar o pulmo do paciente. Se eu tenho uma cintilografia em que no h nenhum pedacinho do pulmo apagado, ou seja, se a cintilografia de perfuso for normal, podemos excluir o diagnstico de TEP. Se o paciente for enfisematoso, na regio da bolha no h captao do radioistopo, a podemos chegar a pensar que seja TEP. Nesse caso (cintilografia de perfuso anormal), eu peo a cintilografia de ventilao, que feita por inalao de xennio radioativo. Se depois da inalao aquela mesma rea no captar o gs, eu posso concluir que uma rea de broncoconstrio ou que tem uma bolha de catarro ou um tumor. Nessa rea no entra ar e ocorre vasoconstrio para compensar. Essa parte ficou meio confusa, mas ele concluiu assim: Se a rea no capta na perfuso, mas capta na ventilao TEP. Se no capta nem na perfuso nem na ventilao no TEP. CT helicoidal (Angiotomografia): o exame de escolha para diagnstico de TEP. Durante a realizao da angiotomografia de trax, na ausncia de captao de imagem no trax, pode-se estender o exame at as veias inferiores. Se vc est fazendo angiotomografia no trax e viu um trombo, j pode parar por aqui. Se o doente de alta probabilidade clnica, vc est fazendo o exame e no encontra trombo, vc faz essa angiotomografia nos membros inferiores tambm. um exame no invasivo. um bom exame para saber a evoluo da doena. Obs.: doente de baixa probabilidade clnica no precisa fazer a angiotomografia, faz o dmero D que mais barato. Arteriografia: A arteriografia pulmonar direta raramente usada, a ltima instncia. A desvantagem desse exame que ele caro, invasivo, precisa usar contraste, examinador dependente. A vantagem desse exame que se pode aferir a presso diretamente na artria pulmonar atravs do cateter. Se for um trombo macio pode-se injetar um fribrinoltico. Se for um trombo crnico, organizado, a tromblise no funciona, tem que fazer cirurgia, pois ele est aderido ao endotlio. Esse exame d o diagnstico em 99% dos casos. Entretanto, um exame muito pouco usado, s em casos duvidosos. Resumindo o diagnstico: Se h baixo risco clnico deve ser feito o Dmero D. Se ele for negativo descarta TEP. Se ele for positivo faz Angio CT. Se a Angio CT for negativa descarta TEP, se ela for positiva confirma TEP. Se h risco clnico moderado/alto faz Angio CT. Se ela der positiva confirma TEP. Se ela der negativa no trax, preciso avaliar os membros inferiores. Caso tenha Trombose Venosa Profunda eu posso fazer Arteriografia ou Cintilografia. Caso a Angio CT der negativa e o RX for normal deve-se fazer uma Cintilografia. Se a Cintilografia for positiva confirma TEP, se ela for negativa descarta TEP. Obs.: Olhem os esquemas do slide, vai ajudar. Confirmou TEP, como tratar? Fibrinoltico ou anticoagulante. Se o doente chegou chocado devemos administrar vasoconstritor e injetar volume nele. Depois disso, administra contraste e manda o paciente pra Angio CT. Estratificao de risco: O maior nmero de recorrncia e mortalidade associado disfuno de VD avaliada pelo Ecocardiograma. Quando o indivduo com TEP sem distrbios hemodinmicos (sem choque, presso normal) tem um eco com sobrecarga importante de cmara direita ou uma Angio CT mostrando trombos volumosos deve-se dosar troponina e BNP. A troponina serve para saber se h isquemia, sofrimento de ventrculo. O BNP (Peptdeo Natriurtico Atrial) serve para saber se h distenso de trio, sobrecarga. Se a troponina e o BNP estiverem positivos, esse indivduo que no est chocado, ele est tendo uma sobrecarga importante. Nesse tipo de caso deve-se fazer fibrinlise. H 2 situaes em que se deve fazer fibrinlise: O TEP comprovado com distrbio hemodinmico (choque) e o TEP sem distrbio hemodinmico com troponina e BNP elevados. Tratamento: - Suporte ventilatrio (intubao) e hemodinmico (noradrenalina e hidratao por acesso calibroso). Se o paciente chegar chocado, com insuficincia respiratria vc deve intubar primeiro antes de mandar pra Angio CT. Se vc no fizer isso ele morre. - Heparina no fracionada - Heparina fracionada - Fondaparinux - Anticoagulao oral (Se houver fator de risco, se for uma condio idioptica, se houver coagulopatias) - Tromblise: Quando o trombo for macio e houver instabilidade hemodinmica ou quando o trombo for submacio, houver disfuno do ventrculo direito e no houver instabilidade hemodinmica. Obs.: No precisa saber as doses. Estudar as tabelas e os esquemas a seguir gente: