i casi di leishmaniosi nell’uomo: gli interventi di ... · viscerale 2 1 3 3 5 6 1 4 4 5 4 12 3 4...
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I casi di Leishmaniosi nell’uomo: gli interventi di sorveglianza integrata da attuare
Malattie da vettore in Emilia-RomagnaPiano di sorveglianza e controllo 2013
Alba Carola FinarelliServizio Sanità pubblica
Regione Emilia-Romagna
Bologna, 17 maggio 2013
• 350 milioni di persone, in 88 Paesi, sono esposte al rischio di leishmaniosi; nelle aree endemiche si stima vi siano, correntemente, 12 milioni di persone infette.
• ogni anno si stima si verifichino tra 1 e 2 milioni di nuovi casi (1-1,5 cutanei e 500.000 viscerali) e 70.000 decessi
• la maggior parte dei casi si verifica in pochi Paesi:- il 90% delle forme viscerali si registra in India, Bangladesh, Nepal, Sudan, Etiopia e Brasile
- il 90% di quelle cutanee in Afghanistan, Algeria, Iran, Arabia Saudita, Siria, Brasile, Colombia, Perù e Bolivia
• L’infezione umana è causata da 21 delle 30 specie di Leishmania conosciute il cui serbatoio è costituito da roditori selvatici, marsupiali, canidi e dall’uomo.
• La trasmissione avviene attraverso il morso delle femmine infette di Phlebotominae (Lutzomyia e Phlebotomus)
La leishmaniosi nel mondo
Distribuzione della leishmaniosi viscerale nel Nuovo e Vecchio mondo, 2010
Distribuzione della leishmaniosi cutaneanel Vecchio mondo (L. tropica), 2010Distribuzione della
leishmaniosi cutanea e mucocutanea nel Nuovo
mondo, 2010
Distribuzione della leishmaniosi cutaneanel Vecchio mondo (L. major), 2010
La Leishmaniosi in Italia• La leishmaniosi è presente in forma endemica
• Nell’uomo sono descritte:- la forma cutanea zoonotica (LCZ) diffusa principalmente nelle regioni della fascia costiera orientale e nelle isole,- la forma viscerale zoonotica (LVZ) diffusa prevalentemente nel centro e nel sud, ma con tendenza a diffondersi verso nord, di entrambe è responsabile L. infantum
• Lo spettro di malattia nell’uomo è molto variabile (infezione asintomatica, malattia cutanea, malattia viscerale) ed è legato sia alla specie infettante sia alla situazione immunologica dell’ospite
• Il cane infetto costituisce il principale serbatoio domesticoNell’ultimo decennio si è assistito a un aumento di incidenza e di diffusione geografica della leishmaniosi canina
• Vettori: P. perniciosus e P. perfiliewi
La Leishmaniosi in Italia
• Spettro di malattia nell’uomo molto variabile: infezione asintomatica, malattia cutanea e viscerale.
• La variabilità clinica della espressione di malattia èlegata in parte alla forma infettante, in parte alla situazione immunologica dell’ospite.
• Nel sud Europa, oltre il 70% dei casi di leishmaniosi viscerale nell’adulto sono associati con l’infezione da HIV (CDC)
Leishmaniosi cutanea
• Incubazione: qualche settimana
• Forma cutanea “classica”– papula o nodulo duro che evolve in lesione ulcerata (singola, talora
multiple), generalmente non dolente, a bordi rilevati localizzata nellezone scoperte del corpo, talvolta accompagnata da adenomegaliaregionale.
• Nella forma classica le lesioni possono guarire anchespontaneamente, ma spesso occorrono mesi o anni. Le lesioni possono lasciare cicatrici rilevanti, che sono deformantise interessano la faccia.
• Diagnosi: - esame microscopico diretto e coltura - PCRsu materiale prelevato dalla lesione
Leishmaniosi viscerale• La maggior parte delle infezioni sono inapparenti e spesso si
risolvono spontaneamente.
• Solo una minima parte di casi evolve verso la forma conclamata.
• Incubazione: tra 2-8 mesi (range < 10 giorni-diversi anni).
• Fattori favorenti l’evoluzione: fattori genetici, età, malnutrizione, immunodepressione.
• Esordio subdolo, insidioso, lesione iniziale vescico-papulosa spesso misconosciuta
• Segni clinici classici:– febbre irregolare; 30% con andamento tipico con due picchi giornalieri (“a orecchie di gatto”); – perdita di peso;– splenomegalia (di solito imponente = fino all’ombelicale traversa, di consistenza dura); – epatomegalia (di grado non elevato, consistenza duro-elastica); – edemi peri-malleolari e petecchie (in fase molto avanzata);– linfoadenopatia (può mancare nella forme del mediterraneo).
LV: alterazioni di laboratorio
• Anemia• Leucopenia (fino a 1000 globuli bianchi/•l) • Piastrinopenia (<80.000/•l);• Aumento valore della VES ( 70-100 mm); • Ipoalbuminemia (<3 g/dl)• Ipergammaglobulinemia (>3 g/dl); • Aumento delle aminotrasferasi (2-3x);• Bilirubina e •-Gt normali.
Perché sorvegliare
• Serbatoio canino in aumento• Habitat dei flebotomi probabilmente più
esteso rispetto a quanto conosciuto• Aumento del numero di persone con
condizione di immunodepressione • Maggiori spostamenti cani e uomini• Cambiamenti climatici
Sistema di Sorveglianza regionale delle leishmaniosi
• sensibilizzazione dei clinici sulla diagnosi della patologia nell’uomo per evitare diagnosi ritardate e sottonotifica;
• raccolta di dati clinici ed epidemiologici sui casi umani (autoctoni e no) attraverso una nuova scheda di sorveglianza per permettere una migliore definizione del caso come autoctono o non autoctono;
• definizione di procedure di sorveglianza sanitaria sull’uomo e sugli animali in coincidenza di casi di nuova insorgenza di leishmaniosi umana e/o canina.
Flussi informativiSono stati ridefiniti i flussi informativi relativi alle leishmaniosi a livello
del Dipartimento di Sanità Pubblica, prevedendo uno scambio di informazioni che possano essere utili per una sorveglianza e una
prevenzione più mirate.
Servizio Igiene e Sanità Pubblica
Servizio Veterinario
Casi umani
Casi animali
• Per ogni segnalazione di leishmaniosi umana viscerale o cutanea, accertata o sospetta, il Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) conduce l’inchiesta epidemiologica e con i dati ottenuti compila la scheda di sorveglianza
• Se il caso risulta confermato, secondo i criteri diagnostici della definizione di caso, il SISP:- trasmette la stessa scheda al Servizio Veterinario per le valutazioni di propria competenza, - notifica il caso attraverso l’inserimento nell’archivio SMI e l’invio di copia del modello 15 e della scheda di sorveglianza al Servizio Sanità pubblica della Regione Emilia-Romagna ed eventualmente
all’Azienda Sanitaria di residenza.
• Durante l’inchiesta epidemiologica gli operatori del SISP forniscono al paziente informazioni utili alla prevenzione e al controllo del rischio di trasmissione.
Flusso informativo leishmaniosi umana
Flusso informativo leishmaniosi canina
• Per ogni segnalazione di leishmaniosi canina il Servizio Veterinario (SVET) informa il SISP in modo da attuare la sorveglianza sanitaria sull’insorgenza di sintomi e segni compatibili nelle persone che vivono in prossimità dell’animale.
• Di norma per la sorveglianza sanitaria il SISP si avvale della collaborazione dei medici curanti (Medici di medicina generale ePediatri di famiglia) ai quali viene indirizzata una lettera di richiesta di collaborazione.
Regione Emilia-RomagnaCasi di Leishmaniosi notificati - periodo 1999-2013*
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* 2013* TotViscerale 2 1 3 3 5 6 1 4 4 5 4 12 3 4 16 73Cutanea 0 1 2 0 3 1 2 6 4 2 3 3 4 4 2 37Non specificata 0 0 0 0 2 3 4 1 2 1 0 0 0 1 0 14Totale 2 2 5 3 10 10 7 11 10 8 7 15 7 9 18 124
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
*Per il 2012 i dati di dicembre sono ancora provvisori. I dati del 2013 sono aggiornati al 8/5/2013.
[nota da considerarsi per tutte le slide presentate]
NOTIFICHE DI LEISHMANIOSI VISCERALE - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1989-2013*)
0,000,050,100,150,200,250,300,350,400,45
1989
1990
1991
1992
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2001
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2012
2013
t.inc
iden
za x
100
.000
Emilia-Romagna Italia 2013
In Italia, dal 1989-2009, mediamente:• 114 casi/anno di leishmaniosi viscerale (con un picco pari a 185 casi nel 2000), con un’incidenza
media pari a circa 0,2 casi per 100.000 abitanti;• le regioni Campania, Lazio e Sicilia, da sole contribuiscono per il 75% della casistica nazionale negli
anni 2000.
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte dati regionali: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-RomagnaFonte dati nazionali: Ministero della Salute
In Italia, dal 1989-2009, mediamente:• 32,5 casi/anno di leishmaniosi cutanea (con un picco pari a 69 casi nel 2004), con incidenza
media di 0,1 casi per 100.000;• per le leishmaniosi cutanee la Sicilia contribuisce (negli anni 2000) per oltre il 50% della
numerosità nazionale.
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
NOTIFICHE DI LEISHMANIOSI CUTANEA - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1989-2013*)
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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.000
Emilia-Romagna Italia 2013
Fonte dati regionali: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-RomagnaFonte dati nazionali: Ministero della Salute
LEISHMANIOSI NON SPECIFICATA - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI
(REGIONE EMILIA-ROMAGNA, 1999-2013*)
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
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iden
za x
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Emilia-Romagna 2013
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
Regione Emilia-RomagnaCasi di Leishmaniosi notificati - periodo 2009-2012*
2009 2010 2011 2012* TotViscerale 4 12 3 4 23Cutanea 3 3 4 4 14Non specificata 0 0 0 1 1Totale 7 15 7 9 38
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
*Per il 2012 i dati di dicembre sono ancora provvisori.
[nota da considerarsi per tutte le slide presentate]
Casi notificati di leishmaniosi umana per luogo presunto di contagio. Periodo 2009 – 2012*
3801523Totale notifiche
6015NON NOTO
2011Totale Estero
2002Totale Italia extra E-R
2801315Totale Emilia-Romagna
NON SPECIFICATACUTANEAVISCERALE [KALA-AZAR]
LEISHMANIOSILEISHMANIOSILEISHMANIOSI
TotaleN. casiLuogo presunto di contagio
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
180216Totale notifiche
1001NON NOTO
0000Totale Estero
0000Totale Italia extra E-R
170215Totale Emilia-Romagna
NON SPECIFICATACUTANEAVISCERALE [KALA-AZAR]
LEISHMANIOSILEISHMANIOSILEISHMANIOSI
TotaleN. casiLuogo presunto di contagio
2013*
2801315Emilia-Romagna
5032Rimini
7052Forlì-Cesena
0000Ravenna
0000Ferrara
11056Bologna
2002Modena
3003Reggio Emilia
0000Parma
0000Piacenza
NON SPECIFICATA
CUTANEAVISCERALE [KALA-AZAR]
LEISH.LEISH.LEISH.
TotaleN. casi notificatiProvincia presunta di contagio
Casi notificati di leishmaniosi umana per provincia presunta di contagio del territorio emiliano-romagnolo.
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
170215Emilia-Romagna
1010Rimini
1001Forlì-Cesena
0000Ravenna
0000Ferrara
130112Bologna
1001Modena
1001Reggio Emilia
0000Parma
0000Piacenza
NON SPECIFICATA
CUTANEAVISCERALE [KALA-AZAR]
LEISH.LEISH.LEISH.
TotaleN. casi notificatiProvincia presunta di contagio
Periodo 2009-2012* 2013*
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
Periodo 2009-2012* 2013*
Casi notificati di Leishmaniosi viscerale per sesso ed etàEmilia-Romagna 2013*
0
2
4
6
8
10
12
14
'Fino a 2 '3-5 '6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75 e più
FemmineMaschi
Casi notificati di Leishmaniosi cutanea per sesso ed etàEmilia-Romagna 2013*
0
2
4
6
8
10
'Fino a 2 '3-5 '6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75 e più
FemmineMaschi
Leishmaniosi viscerale
Leishmaniosi cutanea
Casi notificati di Leishmaniosi viscerale per sesso ed etàEmilia-Romagna periodo 1999-2012*
0
2
4
6
8
10
12
14
'Fino a 2 '3-5 '6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75 e più
FemmineMaschi
Casi notificati di Leishmaniosi viscerale per sesso ed etàEmilia-Romagna 2013*
0
2
4
6
8
10
12
14
'Fino a 2 '3-5 '6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75 e più
FemmineMaschi
N.B. sono indicati nella mappa 4 casi su 7 segnalazioni. Per i restanti casi, 2 sono stati contagiati fuori regione e per 1 caso non è stato possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 11 casi su 15 segnalazioni. Per i restanti casi, 2 sono stati contagiati fuori regione e per 2 casi non è stato possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 5 casi su 7 segnalazioni. Per i restanti 2 casi non è stato possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 8 casi su 9 segnalazioni. Per il restante caso non è stato possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 17 casi su 18 segnalazioni. Per il restante caso non è stato possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 45 casi su 56 segnalazioni. Per i restanti casi, 4 sono stati contagiati fuori regione e per 7 casi non è stato possibile definire il comune di contagio.
Fonte: Schede Dimissione Ospedaliere- SDO1999-2012• Su 527 ricoveri 204 persone ricoverate• Su 204 persone ricoverate 63 in MIF/SMI (quindi
141 non trovate di cui 23 anonime=118 non trovate)
86; 42%
51; 25%
25; 12%
42; 21%
VISCCUTNON SPECALTRO
Leishmaniosi in prima diagnosi
112; 55%62; 30%
30; 15%
VISCERALECUTANEANON SPECIFICATA
Leishmaniosi in qualunque diagnosi
1999-2012 204 persone ricoverate
LEISHMANIOSI VISCERALE - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (NOTIFICHE E SDO REGIONE EMILIA-ROMAGNA E NOTIFICHE ITALIA, 1989-2013*)
0,000,050,100,150,200,250,300,350,400,450,50
1989
1990
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1992
1993
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1995
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Emilia-Romagna Italia 2013 SDO
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
Fonte dati regionali: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-RomagnaSDO – Servizio Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
Fonte dati nazionali: Ministero della Salute
Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute
LEISHMANIOSI CUTANEA - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (NOTIFCHE E SDO REGIONE EMILIA-ROMAGNA E NOTIFICHE ITALIA, 1989-2013*)
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
t.inc
iden
za x
100
.000
Emilia-Romagna Italia 2013 SDO
Fonte dati regionali: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-RomagnaSDO – Servizio Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
Fonte dati nazionali: Ministero della Salute
Persone ricoverate per Leishmaniosi viscerale per sesso ed età. Periodo 2009-2012*.
0
2
4
6
8
10
12
Fino a 2 3-5 6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75+
AnonimiF M
Persone ricoverate per Leishmaniosi cutanea per sesso ed età. Periodo 2009-2012*.
0
1
2
3
4
5
6
Fino a 2 3-5 6-14 15-24 25-44 45-54 55-64 65-74 75+
AnonimiF M
81122346
2449112012
1624102011
2854192010
131662009
TOTNONSP.CUTVISC
Persone ricoverate per Leishmaniosi (in
qualunque diagnosi). Periodo 2009-2012*
Fonte: SDO - Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
Leishmaniosi viscerale Leishmaniosi cutanea
Leishmaniosi (visc, cut, non spec)– record linkage tra MIF/SMI e SDO - periodo 2009-2012
Solo MIF/SMI
Solo SDO
MIF/SMI e SDO
MIF/SMI (38)
SDO (81)
15 23 58
4 19 27
23
46 23
14
12 2 21
• Leggere in modo integrato i dati:üdella sorveglianza sugli animali (canili, siericonv.,
segnalazioni ….)üdi quella entomologica (quali localizzazioni, positività
e anno di riscontro)üdi quella sui casi umani
• Definire lab. riferimento regionale e metodiche analitiche• Valutare incidenza nei diversi anni e cercare di distinguere aree a differente livello di rischio • Graduare le informazioni e le indicazioni a seconda del rischio: quando, con quale livello di cogenza e da parte di chi.
Come operare?
Grazie dell’attenzione!
afinarelli@regione.emilia-romagna.it
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