gebelİkte nefrolojİk sorunlar...gebelik ve diyaliz ii •28 gebelik, sadece 2 tane fulterm (ort 32...
Post on 29-Feb-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR
Doç. Dr Gülizar Şahin Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği
Gebelik & Böbrek
GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR
• Gebelikte fizyolojik değişimler• Primer-sekonder glomerülopatiler ve
gebelik• KBY ve gebelik• Gebelik ve hipertansiyon• Diyaliz ve gebelik• Renal transplantasyon ve gebelik
Aşağıdakilerden hangisi gebelikteki fizyolojik değişikliklerden değildir?
• A. GFR 150-200 ml/dak yükselir
• B. Gebelikte kreatinin 1 olması normal fonksiyonu gösterir
• C. pH: 7.44 yükselir
• D. Na: 4-5 mEq/L azalır
Gebelikte Fizyolojik Değişimler
• Böbrek boyutları 1-1.5 cm artarRenal vasküler V artar, renal hipertrofi, kollektör sistem dilatasyonu (sağ>sol)
• Kan basıncı regülasyonu: Prolaktin, prostasiklin artışı sonucu AngII etkilerine direnç-vazodilatasyon
• Relaksin etkisiyle NO sentezi artar, renal sistemik vazodilatasyon
• Vazodilatasyona sekonder RAAS uyarılır6-8L sıvı, 900 mmol Na retansiyonu
Gebelikte Fizyolojik Değişimler
Fizyolojik değişen• Plazma hacmi• Kan basıncı• KO• KTA• Renal kan akım hızı• GFR• Hb• Kreatinin• Ürik asit• pH:• Na• Osmolalite• Ca
Gebelikte Değişim• % 30-50 artış• 10mmHg azalır, termde artış• %30-50 artış• 15-20 /dak artış• %80 artış• 150-200/dak (%40-50 artış)• 2g/dl azalır• 0.5-0.6mg/dl iner• 2-3 mg/dl iner(22-24 h artar)• 7.44 hafif artar• 4-5 mEq/L azalır• Set point 270 mOsm/kg iner• Kalsitriol artar Gis emilim ve
idrar atımı artar, taş oluşumu artar
Gebelikte Böbrek Fonksiyonlarında Bozulma Riski Stratta et al; 2006
Renal Hastalık Gebeliği Nasıl Etkiler
• Ciddi renal hastalık, sağlıklı gebelik için gerekli olan vasküler-hemodinamik değişimleri bozar
• Preeklampsi riski artar
• Prematürite, IUGR insidansı artar
Böbrek Hastalıklı Kadınlarda Preeklampsi Sıklığı Strata et al 2006
Stratta et al 2006
KBY ve Gebelik
• Sonuçlar GFR, proteinüri ve KB ile ilişkilidir:
• Kreatinin<1.5 mg/dl, proteinüri<1g/dl olmalı
(Imbasciati et al 2007; Rene e Gravidanza)
• Histolojik tanı ile klinik sonuçlar arasında ilişkiye dair kanıtlar yetersiz.
Tip 1 Diabet: Aşikar Nefropati
• Maternal-Akselere hipertansiyon/preeklampsi-proteinüride ağırlaşma-renal fonksiyonlarda bozulma-maternal ölüm• FetalPreterm doğum
240 Tip 1 Diyabetik Gebelik Sonuçları
Gebelik öncesiproteinüri
N Albumin Microalbuminüri(30-300mg/g)
Nefropati(>300mg/gün)
P
N 203 26 11
Preeklampsi 12(%6) 11(%42) 7(%64) .001
37 h önce d 71(%35) 16(%62) 10(%91) .001
34 h önce d 12(%6) 6(%23) 5(%45) .001
SGA 4(%2) 1(%4) 5(%45) .001
Ekbom et al, 2001
Diabetik Nefropatili Hastalarda Gebelik Sonrası Sonuçlar
• Prospektif çalışma-Tip I normal bazal GFR li kadınlar
• Diabetik olmayan gebeler kontrol grubu yapılmış
• Renal fonksiyonlarda benzer düşüş oranı• Gebeliğin DN ye olumsuz etkileri
görülmemiş (normal bazal renal fonksiyon)
(Rossing et al 2004)
Gebelikte Diyabetik Nefropati(özet)
• Sadece mikroalbuminürik gebelerde sonuçlar iyi
• Maternal mortalite artmaktadır
• İlk trimestırda glisemik kontrol çok önemli
• ACE inhibitörleri ve ARB’ler kontrendikedir
Vaka: 32 yaşında ilk gebelik 33. haftada idrarda azalma, koyulaşma ile başvuran hasta, AST:50, Hb: 7, LDH:600, PLT:60000, kreatinin:4 saptanmış, tanınız nedir?
A. HELLPB. HÜSC. SLED. Gebeliğin akut yağlı KC hastalığı
Lupus ve Gebelik I
• Konsepsiyonda aktif SLE 2 kat fetal kayıp (%25)3 kat preterm doğum (%75)
Clowse et al. 2005
• 4 kat ölü doğum%30 preterm doğum, 28% SGA%20-30 Hipertansiyon/preeklampsi
Dhar et al. 2005
Lupus ve Gebelik II
Aşağıdaki durumlarda sonuçlar kötü:• Kronik, uzun hastalık süresi• Konsepsiyonda aktif hastalık• Artmış antifosfolipid antikor düzeyleri• 1. trimestırda HT, azotemi, proteinüri• Hastalık gebelikte alevlenebilir
‘’ Gebelikte hastalığın seyri öngörülemez’’
Lupus Nefritli Hastalarda Gebelik
• Renal biyopsi tanılı 113 gebe
• Konsepsiyonda %50 tam remisyon, %27 kısmi remisyon ; renal fonksiyon normal
• Total fetal kayıp –%13
• 5 neonatal ölüm, 6 perinatal ölüm
• %30 preterm doğum; %25 IUGR
Imbasciati et al; NDT, 2009
Lupus Nefritli Hastalarda Gebelik
• 34 hastada renal f. bozulma; çoğu tedavi edilebilir; 3 hastada GFR düşüşü, 1 hastadaESRD
• Gebeliğin Prediktör Faktörler:Hipokomplementemi, düşük doz aspirin
• Renal Prediktör Faktörler:Proteinuri > 1g; GFR < 60 (OR 9)Kısmi remisyon (OR 3)
Imbasciati et al; NDT, 2009
Gebelikte Lupus Nefriti - Tedavi
• Yüksek doz steroid; ? Pulse tedavi?
• Azatioprin, hidroksiklorokin
• Siklofosfamid, MMF kontrendike (maternal sağkalımı açısından gerekliyse verilir)
• Doğum; maternal veya fetal durumun bozulması halinde
Lupus Alevlenme & Preeklampsi?
SLE Preeklampsi
Proteinüri + +
HT + +
Azotemi + +
RBC silendir + -
Düşük C3,C4 + -
Anormal KC FT - +/-
Düşük PLT + +/-
Düşük WBC + -
Ayırıcı TanıKlinik HÜS/TTP PE/HELLP AFLP
Hemolitik anemi +++ ++ +
trombopeni +++ ++ +
Koagülopati - + +
SSS semptomları ++ + +
KC hasarı + +++ +++
BY ++ + ++
HT + ++ +
Proteinüri + ++ +
AST yükselme + ++ ++
Billurubin artışı ++ + ++
Anemi ++ + +
Amonyak N N yüksek
Doğum etkisi - iyleşme iyleşme
tedavi PE Suportif doğum Suportif doğum
Vaka: 32 yaşında ilk gebelik 33. haftada idrarda azalma, koyulaşma ile başvuran hasta, AST:50, Hb: 7, LDH:600, PLT:60000, kreatinin:4 saptanmış, tanınız nedir?
A. HELLPB. HÜSC. SLED. Gebeliğin akut yağlı KC hastalığı
Polikistik Böbrek ve Gebelik
• Üriner infeksiyon sıklığı artar
• Maternal HT ve böbrek yetmezliği kötü prognostik gösterge
• Extrarenal komplikasyonlar: Kc kistleri SAK (normal doğum öncesi anevrizma araştırılmalı)
• Normotensif gebeler başarılı komplikasyonsuz seyreder
Gebelik sırasında ilk kez tanı alan renal hastalıklar
• Hafif renal hastalık gebeliğin ilk trimestırında belirginleşebilir (hemodinamik olarak proteinüri artabilir)
• FSGS, Reflü nefropati,SLE, ADPKD,Kronik pyelonefrit
Renal Hastalık & Preeklampsi (gestasyonel yaş > 20 hafta)
Renal hastalık Preeklampsi
Kreatinin >1 mg/dl 0.8-1.2
proteinüri değişken >300mg/gün
Ürik a değişken >5.5
KB değişken >140/90mmHg
KC fonks t N artabilir
PLT N azalabilir
İdrar anomalisi değişken Protein,+- RBC,WBC
Gebelikte Kronik Renal Hastalık Tedavisi
• Konsepsiyon öncesi değerlendirilmeli; ACEİ, ARB kesilmeli
• Multidisipliner yaklaşım• Kan basıncı ve böbrek fonksiyonlarının
sık monitorizasyonu (1-2 hafta arayla)• Diyet düzenleme (orta miktar Na,
protein)• Kan basıncının 120-140/80-90mmHg
tutulması
Gebelikte KBY özet
• ADPKD ilk kez gebelik sırasında tanı alabilir
• Gebelikte böbrek biyopsisi nadiren gerekir
• Proteinüri olmaksızın kreatinin artışı genellikle preeklampsi değildir.
• HT olmaksızın proteinüri genellikle preeklampsi sonucu değildir
Gebelikte Hipertansiyon
Gebelikte hipertansiyon KB> 140/90
Gestasyonel HT Kronik HT
Gebelikten 20 h sonra Gebeliğin 20 h önce HT
postpartum 3.ay dek SKB > 140 veya DKB > 90
normale döner
maternal Preeklampsi
organ De novo HT ve Esansiyel HT Sekonder HT
hasarı yok proteinüri > 300mg/gün
BY: kreatinin > 1.1 mg/dl
KC hasarı ( AST> 50)
Nörolojik tutulum
Hematolojik bozukluk
İUGR
G Kronik HT superimpoze PEKKkr
Preeklampsi- Eklampsi• Plasentanın yetersiz vaskülarizasyonu
sonucu uteroplasental hipoperfüzyon fötal iskemi
• Dolaşan antianjiogenik faktörler(fms-like tirozin kinaz1 düzeyi artışı) ile plasentasyon bozulur, endotel disfonksiyonu, sistemik vk, koagülopati
• Artmış RAAS aktivasyonu
• ET, TXA2 sentezi artar,NO, Prostasiklin sentezi azalır. Vk. pıhtılaşma bozuklukları
Preeklampsi gelişimi için risk faktörleri
• Önceki gebelikte preeklampsi geçirme• Ailede preeklampsi öyküsü• Nulliparite• Multiple gestasyon• Molar gebelik• İleri anne yaşı• Obezite• Kronik hipertansiyon varlığı• KBY• Diabet• Trombofili ( AT III eksikliği, protein C, S eksikliği, F V
mutasyonu, APL Ab Sdr )• Trisomi 13• Fetal hidrops
• Vaka: 33 yaşında gebe, geçirilmiş düşük öyküsü,28 haftalık gebelik sırasında vücutta şişme nedeniyle yatırılmış, 7 g/gün proteinüri, KB:165/110 mmHg, kreatinin: 1.8, PLT: 80000 saptanmış. Yaklaşımımız nasıl olmalı?
• A. Renal bx• B. Doğum yapılması• C. İV Labetalol• D. Plasmaferez
Ağır Preeklampsi Kriterleri
• Kan basıncı: SKB > 160 veya DKB > 110 mmHg• Proteinüri: protein/kreatinin > 5g/gün• Oligüri < 500ml/gün• Serebral veya görme bozuklukları; SVO,
konvulziyon, görme kaybı• Pulmoner ödem• Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı• Hepatosellüler hasar (transaminaz 2 kat artış)• LDH > 600• Trombositopeni : <100 000• Fetal büyüme geriliği doğum ağırlığı < 10 persantil
Preeklampsi TedaviKlinik problem
Doğum endikasyonu koyma
KB kontrolü
Eklampsi tedavi veya profilaksi
Volum genişletici tedavi
Destek tedaviler
Progresiv renal,hepatik,hematolojik bozulma
Tedavi
Klinik laboratuar değerlendirme
Akut td. KB >170/110Kronik td. KB > 140/90
Diazepam 10-20 mg IV (konvulz)MgSO4 4g IV 20’ sonra 1.5g/h
500-1000cc /4-6h (oligüri)500cc kolloid (anestezi öncesi)
PLT inf (PLT<20-40 bin)TDP, HD..
Doğumun başlatılması
• Vaka: 33 yaşında gebe, geçirilmiş düşük öyküsü,28 haftalık gebelik sırasında vücutta şişme nedeniyle yatırılmış, 7 g/gün proteinüri, KB:165/110 mmHg, kreatinin: 1.8, PLT: 80000 saptanmış. Yaklaşımımız nasıl olmalı?
• A. Renal bx• B. Doğum yapılması• C. İV Labetalol• D. Plasmaferez
Aşağıdakilerden hangisi hipertansif gebede 1. seçenek ilaç değildir?
• A. Metil dopa
• B. Labetalol
• C. Nifedipin GITS
• C. Atenolol
Preeklampsi- HT Tedavisi
Hipertansiyon tipi
Akut HT
Kronik HT
İlaç
HidralazinLabetalolNicardipin
Dezavantaj
Hipotansiyon,ablasyoKısa etki süresi
1.basamak Metil dopaLabetalolNifedipin SR
Kısa etki süresiKısa etki süresi
2.basamak HidralazinMetaprololVerapamil,DTZ
Hipotansiyon
Kısıtlı veri
Aşağıdakilerden hangisi hipertansif gebede güvenli kullanılabilir?
• A. Diüretikler
• B. Atenolol
• C. Metoprolol
• D. Nitroprussid
Aşağıdakilerden hangisi KBY li gebede diyaliz tedavisi için yanlıştır?
• A. Kreatinin: 3.5-5 HD başlanmalı
• B. GFR < 20 olursa HD başlanmalı
• C. HD sıklığı 3/7 olmalı
• D. Fetal hipoperfüzyonu önlemek için 2.3. trimestırda 0.3-0.5 kg/h KK eklenmeli
Diyaliz ve Gebelik I • Hipotalamik-hipofizer-gonadal disfonksiyon
• Anovulatuar siklus, menstürasyon düzensizliği,infertilite
• Üremi nedeniyle GnRH salınımı bozuk
• Gebelik sıklığı %1.5 , %2
• Gebeliklerin %50 canlı doğum
• %84 prematür
• Neonatal sürvi %70-75
• Prematürite, EMR, polihidramnios,IUGR
Gebelik ve Diyaliz II
• 28 gebelik, sadece 2 tane fulterm (ort 32 h)• 18 infant 1 yıl yaşamış• Yüksek Hb ve düşük BUN, kreatinin iyi prognoz
göstergesi• Diyaliz dozu arttırılmalı, EPO, kan tx arttırılmalı• BUN <= 48mg/dl• Hb : 9-11 olmalı
Asamiya et al (KI 2009)
Gebelik ve Diyaliz III
• Noktürnal diyaliz ile başarılı gebelik
5 hasta, 48 s/h HD, ort gebelik 36 h
(Barua et al; CJASN, 2008)
• CAPD ye erken başlama (GFR 20ml/min)
(Jeffreys et al, Nephrology 2008)
Gebelik ve Diyaliz (özet)
• 20 saat/hafta diyaliz
• Kuru ağırlığın sık kontrolü (2-3. trimestırda 0.3-0.5 kg/h artışı)
• Hipovolemiden kaçın
• Epo dozu: Hb 10-11 tutulmalı (fizyolojik gebelik gibi)
• Antihipertansif tedavi: ACEİ, diüretikØ
Aşağıdakilerden hangisi posttransplant gebelik için yanlıştır?
• A. Gebelik posttx 2. yıldan sonra önerilmeli
• B. Kreatinin<1.5,proteinüri< 500mg/dl olmalı
• C. MMF düşük doz verilmeli
• D. RAPA kullanımı kontrendikedir
RENAL TRANSPLANTASYONVE GEBELİK
• Gebeliklerin %22 ilk trimestırda sonlanmış
• %13 elektif sonlandırılmış
Gebelikler % 90 başarılı
• Düşük doğum ağırlığı: %25-50
• Preterm doğum:%30-50
• Ektopik gebelik:%1
NE ZAMAN GEBELİK
• Transplantasyondan 2 yıl sonra
• İlk 6-12 ayda AR riski yüksek
• İmmunsupresyon dozu yüksek enfeksiyon riski yüksek
Aşağıdakilerden hangisi transplantlı gebede IS tedavi için yanlıştır?
• A. AZA < 2mg/kg olmalı
• B. PRD < 15mg/gün
• C. Konsepsiyondan 2 hafta önce RAPA kesilmeli
• D. MMF/ RAPA kontrendike
Transplantasyon ve Gebelik
• Prognoz KB ve bazal renal fonksiyonlara ( 1.5-2mg/dl) bağlıdır
• Aksi halde gebelik graft kaybını hızlandırır
• Posttransplant 1-2 yıl beklenmelidir
• CNI HT, prematür doğuma neden olur
• MMF, Rapa: kullanılmamalı
• Azatioprin, prednisolon kullanılabilir
Katılımınız için teşekkürler…
top related