GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR

Doç. Dr Gülizar Şahin Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

Gebelik & Böbrek

GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR

• Gebelikte fizyolojik değişimler• Primer-sekonder glomerülopatiler ve

gebelik• KBY ve gebelik• Gebelik ve hipertansiyon• Diyaliz ve gebelik• Renal transplantasyon ve gebelik

Aşağıdakilerden hangisi gebelikteki fizyolojik değişikliklerden değildir?

• A. GFR 150-200 ml/dak yükselir

• B. Gebelikte kreatinin 1 olması normal fonksiyonu gösterir

• C. pH: 7.44 yükselir

• D. Na: 4-5 mEq/L azalır

Gebelikte Fizyolojik Değişimler

• Böbrek boyutları 1-1.5 cm artarRenal vasküler V artar, renal hipertrofi, kollektör sistem dilatasyonu (sağ>sol)

• Kan basıncı regülasyonu: Prolaktin, prostasiklin artışı sonucu AngII etkilerine direnç-vazodilatasyon

• Relaksin etkisiyle NO sentezi artar, renal sistemik vazodilatasyon

• Vazodilatasyona sekonder RAAS uyarılır6-8L sıvı, 900 mmol Na retansiyonu

Gebelikte Fizyolojik Değişimler

Fizyolojik değişen• Plazma hacmi• Kan basıncı• KO• KTA• Renal kan akım hızı• GFR• Hb• Kreatinin• Ürik asit• pH:• Na• Osmolalite• Ca

Gebelikte Değişim• % 30-50 artış• 10mmHg azalır, termde artış• %30-50 artış• 15-20 /dak artış• %80 artış• 150-200/dak (%40-50 artış)• 2g/dl azalır• 0.5-0.6mg/dl iner• 2-3 mg/dl iner(22-24 h artar)• 7.44 hafif artar• 4-5 mEq/L azalır• Set point 270 mOsm/kg iner• Kalsitriol artar Gis emilim ve

idrar atımı artar, taş oluşumu artar

Gebelikte Böbrek Fonksiyonlarında Bozulma Riski Stratta et al; 2006

Renal Hastalık Gebeliği Nasıl Etkiler

• Ciddi renal hastalık, sağlıklı gebelik için gerekli olan vasküler-hemodinamik değişimleri bozar

• Preeklampsi riski artar

• Prematürite, IUGR insidansı artar

Böbrek Hastalıklı Kadınlarda Preeklampsi Sıklığı Strata et al 2006

Stratta et al 2006

KBY ve Gebelik

• Sonuçlar GFR, proteinüri ve KB ile ilişkilidir:

• Kreatinin<1.5 mg/dl, proteinüri<1g/dl olmalı

(Imbasciati et al 2007; Rene e Gravidanza)

• Histolojik tanı ile klinik sonuçlar arasında ilişkiye dair kanıtlar yetersiz.

Tip 1 Diabet: Aşikar Nefropati

• Maternal-Akselere hipertansiyon/preeklampsi-proteinüride ağırlaşma-renal fonksiyonlarda bozulma-maternal ölüm• FetalPreterm doğum

240 Tip 1 Diyabetik Gebelik Sonuçları

Gebelik öncesiproteinüri

N Albumin Microalbuminüri(30-300mg/g)

Nefropati(>300mg/gün)

P

N 203 26 11

Preeklampsi 12(%6) 11(%42) 7(%64) .001

37 h önce d 71(%35) 16(%62) 10(%91) .001

34 h önce d 12(%6) 6(%23) 5(%45) .001

SGA 4(%2) 1(%4) 5(%45) .001

Ekbom et al, 2001

Diabetik Nefropatili Hastalarda Gebelik Sonrası Sonuçlar

• Prospektif çalışma-Tip I normal bazal GFR li kadınlar

• Diabetik olmayan gebeler kontrol grubu yapılmış

• Renal fonksiyonlarda benzer düşüş oranı• Gebeliğin DN ye olumsuz etkileri

görülmemiş (normal bazal renal fonksiyon)

(Rossing et al 2004)

Gebelikte Diyabetik Nefropati(özet)

• Sadece mikroalbuminürik gebelerde sonuçlar iyi

• Maternal mortalite artmaktadır

• İlk trimestırda glisemik kontrol çok önemli

• ACE inhibitörleri ve ARB’ler kontrendikedir

Vaka: 32 yaşında ilk gebelik 33. haftada idrarda azalma, koyulaşma ile başvuran hasta, AST:50, Hb: 7, LDH:600, PLT:60000, kreatinin:4 saptanmış, tanınız nedir?

A. HELLPB. HÜSC. SLED. Gebeliğin akut yağlı KC hastalığı

Lupus ve Gebelik I

• Konsepsiyonda aktif SLE 2 kat fetal kayıp (%25)3 kat preterm doğum (%75)

Clowse et al. 2005

• 4 kat ölü doğum%30 preterm doğum, 28% SGA%20-30 Hipertansiyon/preeklampsi

Dhar et al. 2005

Lupus ve Gebelik II

Aşağıdaki durumlarda sonuçlar kötü:• Kronik, uzun hastalık süresi• Konsepsiyonda aktif hastalık• Artmış antifosfolipid antikor düzeyleri• 1. trimestırda HT, azotemi, proteinüri• Hastalık gebelikte alevlenebilir

‘’ Gebelikte hastalığın seyri öngörülemez’’

Lupus Nefritli Hastalarda Gebelik

• Renal biyopsi tanılı 113 gebe

• Konsepsiyonda %50 tam remisyon, %27 kısmi remisyon ; renal fonksiyon normal

• Total fetal kayıp –%13

• 5 neonatal ölüm, 6 perinatal ölüm

• %30 preterm doğum; %25 IUGR

Imbasciati et al; NDT, 2009

Lupus Nefritli Hastalarda Gebelik

• 34 hastada renal f. bozulma; çoğu tedavi edilebilir; 3 hastada GFR düşüşü, 1 hastadaESRD

• Gebeliğin Prediktör Faktörler:Hipokomplementemi, düşük doz aspirin

• Renal Prediktör Faktörler:Proteinuri > 1g; GFR < 60 (OR 9)Kısmi remisyon (OR 3)

Imbasciati et al; NDT, 2009

Gebelikte Lupus Nefriti - Tedavi

• Yüksek doz steroid; ? Pulse tedavi?

• Azatioprin, hidroksiklorokin

• Siklofosfamid, MMF kontrendike (maternal sağkalımı açısından gerekliyse verilir)

• Doğum; maternal veya fetal durumun bozulması halinde

Lupus Alevlenme & Preeklampsi?

SLE Preeklampsi

Proteinüri + +

HT + +

Azotemi + +

RBC silendir + -

Düşük C3,C4 + -

Anormal KC FT - +/-

Düşük PLT + +/-

Düşük WBC + -

Ayırıcı TanıKlinik HÜS/TTP PE/HELLP AFLP

Hemolitik anemi +++ ++ +

trombopeni +++ ++ +

Koagülopati - + +

SSS semptomları ++ + +

KC hasarı + +++ +++

BY ++ + ++

HT + ++ +

Proteinüri + ++ +

AST yükselme + ++ ++

Billurubin artışı ++ + ++

Anemi ++ + +

Amonyak N N yüksek

Doğum etkisi - iyleşme iyleşme

tedavi PE Suportif doğum Suportif doğum

Vaka: 32 yaşında ilk gebelik 33. haftada idrarda azalma, koyulaşma ile başvuran hasta, AST:50, Hb: 7, LDH:600, PLT:60000, kreatinin:4 saptanmış, tanınız nedir?

A. HELLPB. HÜSC. SLED. Gebeliğin akut yağlı KC hastalığı

Polikistik Böbrek ve Gebelik

• Üriner infeksiyon sıklığı artar

• Maternal HT ve böbrek yetmezliği kötü prognostik gösterge

• Extrarenal komplikasyonlar: Kc kistleri SAK (normal doğum öncesi anevrizma araştırılmalı)

• Normotensif gebeler başarılı komplikasyonsuz seyreder

Gebelik sırasında ilk kez tanı alan renal hastalıklar

• Hafif renal hastalık gebeliğin ilk trimestırında belirginleşebilir (hemodinamik olarak proteinüri artabilir)

• FSGS, Reflü nefropati,SLE, ADPKD,Kronik pyelonefrit

Renal Hastalık & Preeklampsi (gestasyonel yaş > 20 hafta)

Renal hastalık Preeklampsi

Kreatinin >1 mg/dl 0.8-1.2

proteinüri değişken >300mg/gün

Ürik a değişken >5.5

KB değişken >140/90mmHg

KC fonks t N artabilir

PLT N azalabilir

İdrar anomalisi değişken Protein,+- RBC,WBC

Gebelikte Kronik Renal Hastalık Tedavisi

• Konsepsiyon öncesi değerlendirilmeli; ACEİ, ARB kesilmeli

• Multidisipliner yaklaşım• Kan basıncı ve böbrek fonksiyonlarının

sık monitorizasyonu (1-2 hafta arayla)• Diyet düzenleme (orta miktar Na,

protein)• Kan basıncının 120-140/80-90mmHg

tutulması

Gebelikte KBY özet

• ADPKD ilk kez gebelik sırasında tanı alabilir

• Gebelikte böbrek biyopsisi nadiren gerekir

• Proteinüri olmaksızın kreatinin artışı genellikle preeklampsi değildir.

• HT olmaksızın proteinüri genellikle preeklampsi sonucu değildir

Gebelikte Hipertansiyon

Gebelikte hipertansiyon KB> 140/90

Gestasyonel HT Kronik HT

Gebelikten 20 h sonra Gebeliğin 20 h önce HT

postpartum 3.ay dek SKB > 140 veya DKB > 90

normale döner

maternal Preeklampsi

organ De novo HT ve Esansiyel HT Sekonder HT

hasarı yok proteinüri > 300mg/gün

BY: kreatinin > 1.1 mg/dl

KC hasarı ( AST> 50)

Nörolojik tutulum

Hematolojik bozukluk

İUGR

G Kronik HT superimpoze PEKKkr

Preeklampsi- Eklampsi• Plasentanın yetersiz vaskülarizasyonu

sonucu uteroplasental hipoperfüzyon fötal iskemi

• Dolaşan antianjiogenik faktörler(fms-like tirozin kinaz1 düzeyi artışı) ile plasentasyon bozulur, endotel disfonksiyonu, sistemik vk, koagülopati

• Artmış RAAS aktivasyonu

• ET, TXA2 sentezi artar,NO, Prostasiklin sentezi azalır. Vk. pıhtılaşma bozuklukları

Preeklampsi gelişimi için risk faktörleri

• Önceki gebelikte preeklampsi geçirme• Ailede preeklampsi öyküsü• Nulliparite• Multiple gestasyon• Molar gebelik• İleri anne yaşı• Obezite• Kronik hipertansiyon varlığı• KBY• Diabet• Trombofili ( AT III eksikliği, protein C, S eksikliği, F V

mutasyonu, APL Ab Sdr )• Trisomi 13• Fetal hidrops

• Vaka: 33 yaşında gebe, geçirilmiş düşük öyküsü,28 haftalık gebelik sırasında vücutta şişme nedeniyle yatırılmış, 7 g/gün proteinüri, KB:165/110 mmHg, kreatinin: 1.8, PLT: 80000 saptanmış. Yaklaşımımız nasıl olmalı?

• A. Renal bx• B. Doğum yapılması• C. İV Labetalol• D. Plasmaferez

Ağır Preeklampsi Kriterleri

• Kan basıncı: SKB > 160 veya DKB > 110 mmHg• Proteinüri: protein/kreatinin > 5g/gün• Oligüri < 500ml/gün• Serebral veya görme bozuklukları; SVO,

konvulziyon, görme kaybı• Pulmoner ödem• Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı• Hepatosellüler hasar (transaminaz 2 kat artış)• LDH > 600• Trombositopeni : <100 000• Fetal büyüme geriliği doğum ağırlığı < 10 persantil

Preeklampsi TedaviKlinik problem

Doğum endikasyonu koyma

KB kontrolü

Eklampsi tedavi veya profilaksi

Volum genişletici tedavi

Destek tedaviler

Progresiv renal,hepatik,hematolojik bozulma

Tedavi

Klinik laboratuar değerlendirme

Akut td. KB >170/110Kronik td. KB > 140/90

Diazepam 10-20 mg IV (konvulz)MgSO4 4g IV 20’ sonra 1.5g/h

500-1000cc /4-6h (oligüri)500cc kolloid (anestezi öncesi)

PLT inf (PLT<20-40 bin)TDP, HD..

Doğumun başlatılması

• Vaka: 33 yaşında gebe, geçirilmiş düşük öyküsü,28 haftalık gebelik sırasında vücutta şişme nedeniyle yatırılmış, 7 g/gün proteinüri, KB:165/110 mmHg, kreatinin: 1.8, PLT: 80000 saptanmış. Yaklaşımımız nasıl olmalı?

• A. Renal bx• B. Doğum yapılması• C. İV Labetalol• D. Plasmaferez

Aşağıdakilerden hangisi hipertansif gebede 1. seçenek ilaç değildir?

• A. Metil dopa

• B. Labetalol

• C. Nifedipin GITS

• C. Atenolol

Preeklampsi- HT Tedavisi

Hipertansiyon tipi

Akut HT

Kronik HT

İlaç

HidralazinLabetalolNicardipin

Dezavantaj

Hipotansiyon,ablasyoKısa etki süresi

1.basamak Metil dopaLabetalolNifedipin SR

Kısa etki süresiKısa etki süresi

2.basamak HidralazinMetaprololVerapamil,DTZ

Hipotansiyon

Kısıtlı veri

Aşağıdakilerden hangisi hipertansif gebede güvenli kullanılabilir?

• A. Diüretikler

• B. Atenolol

• C. Metoprolol

• D. Nitroprussid

Aşağıdakilerden hangisi KBY li gebede diyaliz tedavisi için yanlıştır?

• A. Kreatinin: 3.5-5 HD başlanmalı

• B. GFR < 20 olursa HD başlanmalı

• C. HD sıklığı 3/7 olmalı

• D. Fetal hipoperfüzyonu önlemek için 2.3. trimestırda 0.3-0.5 kg/h KK eklenmeli

Diyaliz ve Gebelik I • Hipotalamik-hipofizer-gonadal disfonksiyon

• Anovulatuar siklus, menstürasyon düzensizliği,infertilite

• Üremi nedeniyle GnRH salınımı bozuk

• Gebelik sıklığı %1.5 , %2

• Gebeliklerin %50 canlı doğum

• %84 prematür

• Neonatal sürvi %70-75

• Prematürite, EMR, polihidramnios,IUGR

Gebelik ve Diyaliz II

• 28 gebelik, sadece 2 tane fulterm (ort 32 h)• 18 infant 1 yıl yaşamış• Yüksek Hb ve düşük BUN, kreatinin iyi prognoz

göstergesi• Diyaliz dozu arttırılmalı, EPO, kan tx arttırılmalı• BUN <= 48mg/dl• Hb : 9-11 olmalı

Asamiya et al (KI 2009)

Gebelik ve Diyaliz III

• Noktürnal diyaliz ile başarılı gebelik

5 hasta, 48 s/h HD, ort gebelik 36 h

(Barua et al; CJASN, 2008)

• CAPD ye erken başlama (GFR 20ml/min)

(Jeffreys et al, Nephrology 2008)

Gebelik ve Diyaliz (özet)

• 20 saat/hafta diyaliz

• Kuru ağırlığın sık kontrolü (2-3. trimestırda 0.3-0.5 kg/h artışı)

• Hipovolemiden kaçın

• Epo dozu: Hb 10-11 tutulmalı (fizyolojik gebelik gibi)

• Antihipertansif tedavi: ACEİ, diüretikØ

Aşağıdakilerden hangisi posttransplant gebelik için yanlıştır?

• A. Gebelik posttx 2. yıldan sonra önerilmeli

• B. Kreatinin<1.5,proteinüri< 500mg/dl olmalı

• C. MMF düşük doz verilmeli

• D. RAPA kullanımı kontrendikedir

RENAL TRANSPLANTASYONVE GEBELİK

• Gebeliklerin %22 ilk trimestırda sonlanmış

• %13 elektif sonlandırılmış

Gebelikler % 90 başarılı

• Düşük doğum ağırlığı: %25-50

• Preterm doğum:%30-50

• Ektopik gebelik:%1

NE ZAMAN GEBELİK

• Transplantasyondan 2 yıl sonra

• İlk 6-12 ayda AR riski yüksek

• İmmunsupresyon dozu yüksek enfeksiyon riski yüksek

Aşağıdakilerden hangisi transplantlı gebede IS tedavi için yanlıştır?

• A. AZA < 2mg/kg olmalı

• B. PRD < 15mg/gün

• C. Konsepsiyondan 2 hafta önce RAPA kesilmeli

• D. MMF/ RAPA kontrendike

Transplantasyon ve Gebelik

• Prognoz KB ve bazal renal fonksiyonlara ( 1.5-2mg/dl) bağlıdır

• Aksi halde gebelik graft kaybını hızlandırır

• Posttransplant 1-2 yıl beklenmelidir

• CNI HT, prematür doğuma neden olur

• MMF, Rapa: kullanılmamalı

• Azatioprin, prednisolon kullanılabilir

Katılımınız için teşekkürler…