fisiologÍa materna

FISIOLOGÍA MATERNA

Pamela Domínguez Pérez

Adaptaciones Intensas La compresión sigue siendo el principal

propósito de la obstetricia. Pueden malinterpretarse como patológicas.

Aparato Reproductor

Útero Pared Muscular = Delgada

1.5 cm de grosor.

A término: Capacidad de 500 a 1000 veces más. Pesa 1,100 g.

Distensión e Hierptrofia de células musculares. Producción de miocitos nuevos es limitada. Estimulación por estrógenos y progesterona. Mas notorio en el fondo.

Embarazo Ectópico

Disposición de las Células Musculares.

Tres Estratos: Externa, Media e Interna. Red entrelazada de fibras musculares. Entre ellas Vasos Sanguíneos Tienen Doble Cuvatura: “Forma de 8”. Constracción Constricción.

Pera Esférica (12 s) Ovoide Sobrepasa la pelvis.

Desplaza intestinos hacia arriba y los lados. Casi alcanza hígado. Presenta dextrorrotación.

Presencia del rectosigmoides del lado izquierdo.

Bipedestación Pared Abdominal Sostén.

Supino Apoyo en la columna vertebral y vasos uterinos

adyacentes.

Contractilidad. Primer Trimestre:

Contracciones irregulares e indoloras.

Segundo Trimestre: Detección por exploración bimanual. Carecen de ritmo. Intensidad 5 – 25 mmHg.

Último Mes: Contracciones de Braxton-Hicks poco frecuentes. Falso Trabajo de parto.

Riego Sanguíneo. Aumenta progresivamente Vasodilatación

Crecimiento continuo de vasos en la placenta.

Alcanza de 450 a 650 ml/min. Remodelado de Venar Uterinas:

Menor contenido de elastina. Disminución de nervios adrenérgicos.

Arteria uterina se duplica a las 20 semanas.

Cuello Uterino. Reblandecimiento. Cianosis. Hiperplasia de Glándulas. Principal Componentet: Tejido Conectivo

Rico en Colágena Funciones. Cel. Mucosa Endocervical

Tapón de Moco Rico en inmunoglobulinas y citosinas.

Ovarios Ovulación se detiene. Maduración de folículos se interrumpe. Cuerpo Amarillo

Función máxima: 6 o 7 semanas.

Relaxina Acción: Remodelado del tejido conectivo.

Efecto sobre la estructura bioquímica del cuello uterino.

Contractilidad Miometrial. Producida en:

Cuerpo amarillo. Decidua. Placenta. Corazón.

Luteoma del Embarazo Tumor ovárico sólido. Células luteinizadas acidófilas

grandes. Tamaño:

Desde microscópico hasta más 20 cm.

Caract. Ultrasonográficas. Masa sólida unilateral o bilateral. Características quísticas = Zonas de

Hemorragia.

Virilización Materna.

Remisión PostpartoReincidencia Gestacional

Trompa de Falopio Musculatura – Poca Hipertrofia. Epitelio de la mucosa tubaria se hace algo

más aplanado.

Vagina y Perineo Aumento de la Vascularidad e Hiperemia.

Piel Músculos del perineo Vulva

Signo de Chadwick = Vagina Violeta Paredes Vaginales

Aumenta el grosor de la mucosa. Relajación del tejido conectivo. Hipertrofia de células musculares lisas.

Reblandecimiento del tejido conectivo subyacente

Secreciones: Espesas y blancas. pH ácido de 3.5 a 6

Mayor producción ácido áctico a partir de glucógeno.

Histopatología. Células Naviculares = Células Intermedias. Núcleos Desnudos = Núcleos Vesiculares sin

plasma. Abundancia de Lactobacilos.

Piel

Pared Abdominal

Franjas rojas ligeramente deprimidas. Mamas y Muslos Estrías Gestacionales o Marcas de Distensión Multíparas = Relumbrantes.

Diastasis de Rectos.

Pigmentación Línea Alba – Pardo oscuro – Línea Negra. Cloasma o Melasma del Embarazo.

Parches pardos. Diferente tamaño. Cara y cuello. Máscara Gestacional.

Hormona estimulante de los melanocitos. Incrementada en el 2° mes.

Estrógenos y Progesterona.

Cambios Vasculares

Angiomas = Arañas Vasculares. Elevaciones rojas diminutas. Cara, cuello, tórax y brazos. 66% mujeres blancas. 10% mujeres negras.

Nevo, Angioma o Telangiectasia. Eritema Palmar.

Desaparecen después del embarazo

Mamas Primeras Semanas:

Hipersensibilidad y Punzadas Mamarias. Segundo Mes.

Aumento de volumen. Venas visibles. Pezones

Aumento de Tamaño Pigmentación Glándula de Montgomery

Cambios Metabólicos

Demandas Energéticas Totales Agregadas:80 000kcal – 300 kcal/día.

Peso materno inicial y su aumento durante el embarazo tienen un fuerte vínculo con el peso

al nacer.

Aumento de Peso Mayor parte del aumento:

Útero y contenido. Mamas Aumento de volumen sanguíneo y el líquido

extracelular extravascular. Fracción más pequiña del aumento:

Incremento del agua celular. Depósito de grasas y proteínas nuevas

Reservas Materna.

Aumento de Peso:12.5 kg

Análisis del Aumento de Peso con Base en Sucesos Fisiológicos

Incremento acumulativo de peso (g) hasta:

Tejidos y Líquidos 10 semanas 20 semanas 30 semanas 40 semanas

Feto 5 300 1,500 3,400

Placenta 20 170 430 650

Líquido Amniótico 30 350 750 800

Útero 140 320 600 970

Mamas 45 180 360 405

Sangre 100 600 1,300 1,450

Líquido Extravascular 0 30 80 1,480

Reservas Maternas 310 2,050 3,480 3,345

Total 650 40,00 8,500 12,500

Metabo del Agua

Retención de agua mediada por: Decremento de la osmolaridad plasmática de casi 10

mOsm/kg.

A término: Contenido de agua alcanza casi 3.5 L.

Feto, Placenta y Líquido Amniótico.

Acumulación de otros 3.0 L. Incremento del volumen sanguíneo, útero y mamas.

Acumulación = 6.5 L

Edema Tobillos y piernas. Acumulación de hasta 1L. Aumento de la presión venosa debajo del

nivel del útero: Oclusión parcial Vena Cava.

Agua corporal materna más que la grasa contribuye al peso del lactante al nacer.

Metabolismo de Proteínas

No se requiere la fragmentación de los músculos de la madre para cubrir demandas crecientes de los tejidos maternos y fetales.

La tasa de recambio del aminoácido no esencial serina decrece conforme avanza la edad gestacional.

Metabolismo de los CHO’s Hipoglucemia leve en ayuno.

Mayores cifras plasmáticas de insulina. Hiperglucemia e Hierinsulinemia

posprandial. Supresión del glucagon. Resistencia periférica a la insulina. Asegurar aporte posprandial sostenido de

glucosa al feto.

Final del embarazo: Acción insulínica 50 – 70% menor.

Cifras plasmáticas de Lactógeno Placentario aumentan conforme avanza el embarazo. Hormona proteínica. Mayor lipólisis y liberación de Ac. Grasos.

Resistencia tisular a la insulina.

Metabolismo de Grasas Aumenta la concentración en plasma de:

Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas . A mitad de la Gestación:

Almacenamiento de grasas. Depósito en sitios centrales.

LDL alcanza su máximo = Semana 36 Efectos hepáticos: estradiol y progesterona.

HDL alcanza su máximo = Semana 25 Decrece hasta la 32 y se mantiene estable. Estrógenos.

Aumento de leptina (máx 2° trimestre).

Metabolismo de Electrolitos y Minerals

Se retienen: 1000 mEq de Na 300 mEq de K

Aumento de filtración glomerular de Na y K. Su excresción no cambia.

Mayor resorción tubular. Disminuyen las cifras de calcio y magnesio. Menor concentración de albúmna plasmática.

Cambios Hematológicos

Volumen Sanguíneo Aumento de 40 a 45%.

No es necesario la presencia del feto. Funciones de la hipervolemia:

Cubrir las demandas del útero. Protección materno-fetal de la alteración del

retorno venoso en las posiciones supina y erecta.

Protección materna de las pérdias sanguíneas en el parto.

Inicio del Aumento = Primer Trimestre. Expansión del volumen sanguíneo.

Incremento del plasma y eritrocitos. Hiperplasia eritroide de médula ósea. Cifra de Reticulocitos aumenta. Aumento de eritropoyetina plasmática.

Máxima: Tercer Semestre.

A pesar de la mayour eritropoyetesis:Hemoglobina y hematocrito decrecen.

Metabolismo del Hierro

Requerimientos de Hierro = 1000 mg. 300 mg se transportan de manera activa al feto. 200 mg se pierden en vías de excreción.

Obligatorias.

Segunda Mitad del E. – Aumentan Mucho.

Administracion de Hierro Exógeno en cantidades adecuadas.

La cantidad de Hierro absorbido de la dieta junto con el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas

maternas en el embarazo.

Incrementos inesperados del hierro y ferritina en el embarazo temprano. Mínimas demandas de hierro durante el

primer trimestre.

Funciones Inmunitarias y Leucocíticas

Supresión de ciertas funciones inmunitarias humorales: Acptar el injerto fetal semialogénico.

Supresión de células T helpers y T citotóxicas. Menor secreción de IL-2, Interferón Gama y

TNF-Beta. Interferón Alfa puede estar ausente. Quimiotaxis y adherencia de leucocitos PMN se

deprime a partir del segundo trimestre.

Coagulación La cascada de coagulación se encuentra en un

estado activado. Aumento de todos los factores de coagulación:

excepto XI y XIII. Concentraciones de fibrinógeno aumentadas. Los tiempos de coagulación no difieren mucho. Concentración de plaquetas poco disminuida. A partir de la mitad del embarazo la producción

de tromboxano A2 aumenta progresivamente.

Sistema Cardiovascular

Los cambios más importantes se presentan en las primeras 8 semanas.

Corazón Desplazado a la izquierda y hacia arriba.

Rota un poco sobre su eje longitudinal. Cierto grado de derrame pericárdico benigno.

Crecimiento de la silueta cardiaca.

FC aumenta casi 10 lpm. No hay cambios electrocardiográficos. Se pueden alterar algunos ruidos cardiacos. Ventrículo izquierdo aumenta de tamaño. Poscarga disminuida manifestada por una dismnución de

la resistencia vascular y la presión arterial media: Aumento de Gasto Cardiaco.

Gasto Cardiaco

Presión Arterial y Resistencia Vascular. Volumen sanguíneo y Tasa Metabólica.

Gasto Cardiaco Aumenta Mucho

Circulación y Presión Arterial La TA disminuye hasta la mitad del

embarazo para luego aumentar. La Diastólica decrese más que la Sistólica.

Estancamiento sanguíneo en extremidades pélvicas se debe a la oclusión de las venas pelvicas y la VCI.

Todos los componentes des sistema renina-angiotensina se encuentran aumentados.

Aparato Respiratorio

Diafragma se eleva casi 4 cm.

Ángulo subcostal se amplia.

Circunferencia torácica aumenta 6 cm. No los suficiente para impedir una

disminución del Volumen Residual.

Función Pulmonar FR – Cambia poco. Aumento de:

Volumen de Ventilación Pulmonar. Volumen Ventilatorio por Minuto. Captación de O2 por minuto.

Disminución de: Capacidad Funcional Residual. Volumen Residual..

Volumen Crítico de Cierre: Volumen al que las vías respiratorias en partes declives del pulmón empiezan a cerrarse durante la espirción. Alto durante el embarazo.

Tendencia a padecer enfermedades respiratorias más graves. El mayor requerimiento de oxígeno y el mayor

volumen crítico de cierre.

Aparato Urinario

CAMBIOS RENALES EN EL EMBARAZO NORMALAlteración Importancia Clínica

Aumento de Tamaño

Longitud Renal = 1 cm mayor en radiografías

En posparto, la dismininucón de volumen no debe confundirse con pérdida parenquimatosa.

Dilatación de pélvices, cálices y réteres.

Simula a la hidronefrosisi por ultrasonografía o pielografía intravenosa.

No confundir con Uropatía Obstructiva. Retención de Orina causa errores de recoleccion. IVU’s más virulentas.

Aumento de la Hemodinámica Renal

Filtración glomerula y el flujo plasmático renal aumentan casi 50%

Creatinina Sérica y BUN decrecen. Excreción de proteínas, aminoácidos y glucosa aumentan.

Cambos en el Metabolismo Acidobásico

Umbral renal de bicarbonato disminuye la progesterona estimula el centro respiratorio.

Bicarbonato sérico y la Pco2 son 4 a 5 meq/l y 10 mmHg menores.

Pco2 de 40 mmHg = Retención.

Manejo Renal del Agua

Alteración de la osmorregulación; disminuyen los umbrales osmóticos para secreción de vasopresina y sed.

Tasas de desechor hormonal aumentan.

Osmolaridad sérica decrece 10 mosm/l (Na sérico de casi 5 meq/l).

Mayor metabolismo de vasopresina puede causar diabetes insípida.

Uréteres Pelvis descansa sobre los uréteres.

Desplazados hacia los lados. Compresión contra borde pélvico.

Mayor tono intraureteral por arriba de ese nivel.

Dilatación. Enlongación.

Hidrouréter e Hidronefrosis. Efecto de la progesterona.

Vejiga. Pocos cambios antes de la sem 12. Elevación del trígono vesical.

Engrosamiento de su borde posterior o intrauretral.

Presión vesical aumenta. De 8 cmH2O – 20 cm H2O.

Puede haber incontinencia urinaria

Aparato Digestivo

Estómago e intestino desplazados. Apéndice desplazada hacia arriba.

Puede alcanzar el flanco derecho.

Tiempo de vaciamiento gástrico no cambia. Puede prolongarse bastantes en el trabajo de parto por la

admon de analgésicos.

Pirosis (agruras) frecuente. Menor tono del esfínter esofágico.

Encías hiperémicas y reblandecidas. Sangran con traumatismos leves. Edema focal: épulis.

Hemorroides bastante frecuentes.

Hígado Diametro de vena porta y riego sanguíneo aumentan bastante. Actividad de la fosfatasa alcalina casi se duuplica.

Debido a las isoenzimas de fosfatasa alcalina placentaria termoestable.

Transaminasa de aspartato sérica y bilirrubina: Decrecen un poco.

Albunia Sérica decrece: 3 g/100ml. (4.3 g/100ml).

Mayor volumen de distribución. Ocasiona un decremento en la razón albúmina-globulina.

Actividad de Aminopeptidasa de Leucina muy incrementada en el suero. Actividad de oxitocinasa y vasopresina.

Vesícula Biliar Contractilidad Disminuye. Aumento del volumen residual. Progesterona altera el contnido al inhibir la

estimulación del músculo liso mediada por colecistocinina. Estasis Biliar Aumento de la saturación de colesterol gestacional Mayor frecuencia de cálculos de colesterol.

Sistema Endócrino

Hipófisis Crece casi 135%. No es indispensable para el mantenimiento

del embarazo.

Hormona del Crecimiento Detectable a las 8 semanas. Placenta es la principal fuente a partir de la sem 17. Cifras séricas aumentan lentamente.

Desde 3.5 ng/ml (sem 10) Hasta 14 ng/ml (sem28)

Alcanza su máximo en líquido amniótico a las sem 14 – 15. Declina lentamente hasta cifras basales después de las 36

semanas. Abundante en circulación fetal.

No se considera regulador hormal importante para el crecimiento durante la primera mitad del embarazo.

Relación con el inicio de trabajo de parto.

Prolactina Cifras plásmáticas aumentan mucho.

Concentraciones 10 veces mayores a término: 150 ng/ml. Estrógenos. Hormona Liberadora de Tropina. Serotonina.

Asegurar la lactancia. Sínesis de DNA y mitosis de las cél epiteliales glandulares y las cel

alveolares presecretoras de mama Aumenta el núm de receptores de estrógenos y PRL en estas

células. Promueve síntesis de RNA, galactopoyesis, producción de caseína,

lactalbúmina, lactosa y lípidos.

Presente en líquido amniótico: 10 000 ng/ml en las sem 20 – 26. Decrece hasta la sem 34.

Sitio de síntesis: Decidua uterina. Altera el transporte de agua del feto al

compartimiento materno. Impide la deshidratación fetal..

Glándula Tiroides Incremento notorio de cifras circulantes de

la globulina unidora de tiroxina (transporte de la tiroxina).

Varios factores estimulantes de tiroides se producen en exceso.

Menor disponibilad de yodo para la tiroides. Mayor depuración y excreción renal.

Crecimiento moderado de hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad.

Glándulas Paratiroides.El calcio necesario para el crecimiento fetal y

la lactancia pueden obtenerse al menos en parte del esqueleto.

Hormona Paratiroidea y Calcio Concentración plasmática de h. Paratioroidea

decrece durante el primer trimestre. Mayor volumen plasmático. Aumento de la filtración glomerular. Transporte materno fetal de calcio.

Calcio ionizado está levemente disminuido. “Punto de Ajuste”: Calcio ionizad y HPT. Hiperparatiroidismo Fisiológico.

Estrógenos bloquean la acción de la HPT sobre la resorción ósea.

Calcitonina y Calcio Calcio y magnesio aumentan la biosíntesis

y secreción de calcitonina. Hormonas gástricas, gastrina,

pentagastrina, glucagon, pancreozimina y la ingesta de alientos aumentan también la cifra plasmática de calcitonina.

Glándulas Suprarrenales Sufren un cambio morfológico. Concentración sérica de cortisol aumentada.

Captado por la transcoritna. Tasa de secreción normal o disminuida. Tasa de depuración metabólica es menor

porque su vida media casi se duplica. ACTH disminuye en el inicio del embarazo.

Aumenta conforme avanza el embarazo.

Aldosterona Concentraciones aumentadas. Confiere protección contra el efecto

natriuretico de la progesterona y el péptido natriurético auricular.

Desoxicorticoesterona con cifras aumentadas: 1,500 pg/ml a término. Representa mayor producción renal. Estimulación de estrógenos.

Sulfato de Dehidroepiandrosterona. Cifras disminuyen durante el embarazo. Mayor depuración metabólica por 16-alfa-hidroxilasa

amplia en el hígado materno conversión a estrógenos por la placenta.

Androstendiona y Testosterona = Aumentados.