evaluación del riesgo cardiovascular (iii): hta. dra ruth rodriguez

DRA. RUTH RODRÍGUEZC.S. PINTORES (PARLA)

HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN

ARTERIALARTERIAL

1. HTA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Distintos estudios observacionales han analizado la relación existente entre los valores de PA y las complicaciones CV.

La relación entre PA y la morbimortalidad CV se modifica con la presencia de otros FRCV.

Cuanto mayor es la PA, mayor es la probabilidad de IAM, ICC, ictus y enfermedad renal.

A nivel mundial, la HTA se sitúa a la cabeza de los factores de riesgo de mortalidad, siendo responsable del 13% de todas las muertes.

1. HTA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Se estima que el 20% de la población >18 años puede considerase hipertensa.

Según el Informe del Estado de Salud de la Población de la CAM del 2009 es el problema de salud crónico más prevalente en la población ≥16 años (13,9%).

En el año en 2011 el episodio de “HTA no complicada” del AP-Madrid fue el 2º más frecuente de los atendidos en AP.

2. DIAGNÓSTICO DE HTA:2. DIAGNÓSTICO DE HTA:

Diagnóstico de HTA – Criterios de inclusiónDiagnóstico de HTA – Criterios de inclusión

3 tomas de TA separadas en un periodo máximo de 3meses, cuya media sea mayor o igual a 140/90 mmHg (triple toma).

HTA severa : mayor o igual de 180/110mmHg en una toma.

3. DETECCIÓN DE HTA

Detección del paciente hipertensoDetección del paciente hipertenso

La Cartera de Servicios Estandarizada de Atención Primaria, en el Servicio 404: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO incluye como criterio de buena atención (CBA) la toma de PA a toda persona mayor de 14 años:

Cada 5años, si su edad es ≤ 40años

Cada 2 años, si es >40 años

4-MEDIDA CORRECTA DE LA PA (I)

1. Evitar circunstancias que puedan influir en el registro ( comidas, ejercicio, stress, dolor, vejiga llena y alcohol, café o tabaco en la hora previa)

1. Información del procedimiento

1. Reposar unos 5 minutos antes de efectuar la toma de TA, sentado en una silla cómoda, reclinando la espalda y evitando cruzar las piernas.

1. Efectuar las tomas según las instrucciones del equipo de medida, con un manguito de tamaño adecuado, validados y calibrados al menos una vez al año.

4-MEDIDA CORRECTA DE LA PA (II)

1. Poner el brazo estirado, sin que la ropa oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa.

1. Colocar el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexura del codo.

1. Realizar las tomas en el brazo que ha dado unas cifras de TA mas elevada (brazo control) y realizar 2 lecturas separadas por un intervalo de 2 minutos.

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

4. MEDIDAS FUERA DE LA CONSULTA

1. AUTOMEDICIÓN EN DOMICILIO DE PA ( AMPA)

1. MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE PA (MAPA)

MEDIDAS FUERA DE LA CONSULTA

Automedición en domicilio (AMPA)AUTOMEDICIÓN LA PA EN DOMICILIO ( AMPA)

• Se deben recomendar los esfingomanómetros de mano, no los de muñeca.• Se deben realizar antes de tomar la medicación.• Las automediciones se deben estandarizar: mañana y noche, durante 7 días consecutivos.• Los resultados se deben apuntar y aportar el listado de mediciones.• La PA domiciliaria será la media de estas medidas (excluyendo la del primer día de medición).

4. MEDIDAS FUERA DE LA CONSULTA

Monitorización ambulatoria de PA (MAPA)

•Registro mínimo de 24h.•Determinaciones de la PA con la misma frecuencia de día y de noche.• Sólo son aceptables aquellos MAPA que reúnan un mínimo de 70% de medidas satisfactorias.

4. MEDIDAS FUERA DE LA CONSULTA

Monitorización ambulatoria de PA (MAPA)

• Anotar las horas de inicio de vigilia y sueño.•Aportar diario de actividades de ese día•Las mediciones están más estrechamente relacionadas con el daño de órgano diana y los eventos CV que las mediciones de PA en consulta.

4. MEDIDAS FUERA DE LA CONSULTA

Indicaciones clínicas para AMPA y MAPA

• Sospecha de HTA de bata blanca.• Sospecha de HTA enmascarada.• Identificación del efecto bata blanca en pacientes diagnosticados de HTA.• Variabilidad acusada de la PA durante la misma consulta o en varias consultas. • Hipotensión por inducida por fármacos.•Sospecha de HTA resistente.

5-DEFINICION DE HTA SEGÚN CIFRAS EN CONSULTA Y FUERA DE LA CONSULTA

6. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HTA

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

CLASIFICACIÓN DE LA HTACATEGORIA PA SISTOLICA PA DIASTOLICA

Óptima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

HTA grado 1- Leve 140-159 90-99

HTA grado 2- Moderada 160-179 100-109

HTA grado 3- Grave ≥180 ≥110

HTA sistólica aislada ≥140 <90

7-CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN FUNCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

El RCV del hipertenso es tanto mayor:

Cuanto mas elevada sea su presión arterial

Cuanto mas factores de riesgo asociados tenga

Cuento mas daño clínico o subclínico tenga

Un individuo obeso, fumador de 5 cigarrillos al día con

glucemia de 110mg/dl y PA de 145/90 mmHg tiene mas

riesgo que uno que solo tenga una PA de 170/95.

RIESGO CARDIOVASCULAR

PACIENTES CON RIESGO ALTO/MUY ALTO

8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

Confirmar el Dx

Detectar posibles causas de HTA secundaria.

Evaluar RCV.

Lesiones de órganos diana.

Comorbilidades.

8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP

Anamnesis:

Antecedentes familiares:

De ECV y/o muerte prematura ( IAM o muerte súbita) en progenitor o familiares de 1º grado varones <55 años y/o mujeres <65 años.

Antecedentes personales:

•Buscar otros FRCV.•Consumo de alcohol y tabaco•Valoración funcional de la percepción de la salud, nutrición y ejercicio.•Clasificación según niveles de PA y repercusión visceral

8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP

Exploración física

IMC ACPEdemas en MMII Pulsos periféricos y soplos carotídeos ( recomendable aunque no incluido en CBA)

8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP

Pruebas complementarias:

Analítica: cada 2 añosBQ básica, renal, lipídico y SO.

ECG: cada 5 años

8 VALORACIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DE AP

ECG: recomendación clase I

Se modifican ligeramente los criterios de Sokolow para HVI :

S V1 + R V5 >35 mm ( guía 2007 >38mm).

Se añade el voltaje aislado de R en aVL como criterio de HVI:

R aVL > 1,1mV

TÉCNICAS PARA DETECTAR LESIÓN DE ÓRGANO DIANA:

1) ECG.

2) Ecocardiograma.

3) Examen de carótida ( medición del grosor de la íntima media y/o presencia de placas de ateroma ).

4) Velocidad de la onda del pulso.

5) Valoración del daño renal ( FG estimado)

9.OBJETIVO TERAPÉUTICO

• La SEH simplifica el objetivo de reducción de PA:

<140/90 mmHg en CASI todos los casos

No hay estudios que justificaran que los hipertensos con riesgo alto o muy alto debían perseguir reducciones <130/80 mmHg.

La recomendación más firme (IA) es conseguir en los diabéticos PAS <140 mmHg.

9.OBJETIVO TERAPÉUTICO

EXCEPCIONES A LA REGLA:

Pacientes diabéticos: PAd < 85mmHg (Evidencia Ia).

Ancianos < 80 años: 140-150 mmHg (Ia).

Ancianos > 80 años: 140-150 mmHg (Ib).

9.OBJETIVO TERAPEÚTICO

EIGHT JOINT NATIONAL COMITTEE ( JNC 8 ):

< 60 años: < 140/90 mmHg.

> 60 años: < 150/90 mmHg

No recomienda otro umbral en diabéticos o insuficiencia renal crónica.

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

10. ABORDAJE TERAPÉUTICO

10. A – MODIFIACACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA

Modificación de los hábitos de vida

Las medidas para reducir TA o el riesgo cardiovascular:

- Abandono del tabaco

- Reducción del peso (y estabilización del peso)

- Reducción del consumo excesivo de alcohol

- Realizar ejercicio físico

- Reducción del aporte de sal

- Aumento del consumo de frutas y verduras y disminución de grasas saturadas y totales

10. A – MODIFIACACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA

Recomendaciones higienico-dietéticas Clase a Nivel b

Restricción de sal a 5-6 grs/día l A

Ingesta moderada de alcohol a no más de 20-30 gr de etanol al día en varones y no más de 10-20 g en mujeres

l A

Aumento en la ingesta de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas l A

A no ser que esté contraindicado, reducción de peso a un IMC de 25Kg/m2 y una circunferencia de cintura <102 cms en varones y <88 en las mujeres.

l A

Práctica de ejercicio regular : al menos 30 min de ejercicio aeróbico moderado durante 5-7 días por semana

l A

Consejo antitabaco a los fumadores l A

10. B – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con un Tto

El efecto de los fármacos sobre los demás FRCV de cada paciente.

Considerar la presencia de LOD, ECV, nefropatía, DM u otros trastornos que puedan limitar el uso de grupos concretos de antihipertensivos

Considerar interacciones y efectos secundarios.

Preferiblemente, pautar fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante 24 hora

10. B – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SEH/ESC:

•Diuréticos.•B-bloqueantes.•Antagonistas del calcio.•IECA.•ARAII

JNC 8:

Raza no negra:* Diuréticos.* Antag. Calcio* IECAs.* ARA II.

Raza negra:* Diuréticos* Antag Calcio

10. B. 1 – INDICACIONES ESPECÍFICAS

10. B. 2 – CONTRAINDICACIONES

C .Absolutas C. Relativas

10. B. 3 – EFECTOS SECUNDARIOS

Diuréticos:

A dosis bajas suelen ser seguros y bien tolerados.

La poliuria suele remitir en el primer mes.

IECA:

Tos e hipercaliemia son los efectos adversos más frecuentes

ARAII:

Hiperpotasemia, sobre todo al asociar fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina.

Calcioantagonistas:

Estreñimiento, cefalea y más frecuentemente edemas.

Betabloqueantes:

Precaución en EPOC y Claudicación Intermitente.

10. B. 4 – COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

10. B. 4 – COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

10. B. 4 – COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

11. SEGUIMIENTO DE PACIENTES HIPERTENSOS

SEGUIMIENTO DE PACIENTES HIPERTENSOS:

Tras el inicio del tto, cada 2-4 semanas.

Tras alcanzar el objetivo, cada 3-6 meses.

Evaluar FRCV y LOD, al menos, cada 2 años

11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA EN LOS JÓVENES:

No es posible basar las decisiones de tto en una fuerte evidencia ya que generalmente el RCV de esta población es bajo.

Se considera prudente, si tienen otros FRCV, cifras <140/90mmHg

11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA EN EL ANCIANO:

Existe buena evidencia para tratar a los ancianos con PAS ≥ 160mmHg.

Objetivos terapéuticos:•< 80 años: PAS 140-150 mmHg (recomendación II, nivel de evidencia C)

• >80 años: PAS 140-150 mmHg ( recomendación II, nivel de evidenciaB)

HTA sistólica aislada: Fármacos recomendados:Diuréticos, ACa

11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA EN EL DIABÉTICO:

•Objetivo terapéutico: < 140/85mmHg ( I, A).

•Fármacos recomendados : IECAs, ARAII

•No administrar simultáneamente 2inhibidores directos de la renina ( III, B).

11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA RESISTENTE O REFRACTARIA:

* TA > 140/90mmHg con cambios adecuados del estilo de vida + 3 antihipertensivos (siendo uno un diurético) a dosis adecuadas.

* Prevalencia <10% de todos los hipertensos.

* Se asocia a un alto RCV

11. HTA EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA RESISTENTE O REFRACTARIA:

* Se pueden añadir :Espironolactona (Aldactone®)Doxazosina ( Cardurán ®)

* Implantación quirúrgica de dispositivos de estimulación de barorreceptores carotídeos ( pocos datos a largo plazo)

* Denervación renal: ablación por radiofrecuencia de los nervios renales que se encuentran a lo largo de las arterias renales ( se necesitan más datos sobre seguridad y eficacia a largo plazo ).

Muchas graciasMuchas gracias