Hta Embarazada

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Health & Medicine

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<ul><li> 1. HTA en la Embarazada Anibal Peris ManchiniCtedra de Ginecolgica y Obstetricia UNAENEFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO DEFINICIN Es un padecimiento o un grupo de padecimientos que complican el estado grvido puerperal y que se caracteriza bsicamente por hipertensin, pudiendo agregarse edema y proteinuria y enciertos casos severos, convulsiones y/o coma. </li></ul> <p> 2. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO HIPERTENSIN GESTACIONAL: sin proteinuria o edema PREECLAMPSIA: Leve o grave ECLAMPSIAEMBARAZO NORMALHIPERTENSIN TRANSITORIA HIPERTENSION CRONICA AGRAVADA POR EL EMBARAZO Pre eclampsia o eclampsia sobre-agregada HIPERTENSIN COINCIDENTE: H. A. Crnica A.C.O.&amp;G.1996 3. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOCLASIFICACION Hipertensin gestacional:Aparece en la segunda mitad del embarazo, en pacientes previamente normotensas, sin proteinuria ni edema. La P.A. 130/90 mmHg o PAS 30 mmHg y PAD 15 mmHg en gestantes &gt; 20 semanas o puerperio menor de 14 das. La P.A. se normaliza en el post parto (10 das). Buen pronstico materno y fetal. 4. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOCLASIFICACIONPre eclampsia: Aparece despus de las 20 semanas. HTA gestacional asociada a proteinuria, edema patolgico o ambos. Se acompaa de RCIU. Pronstico fetal reservado. Puede ser leve o severa Pre eclampsia Leve: Cuando la HTA es de 140/90 mm Hg, un aumento de 30 en la sistlica o de 15 en la diastlica por sobre los valores basales, en dos ocasiones y con ms de 6 horas de intervalo. Proteinuria menor de 300 mg/da. Pre eclampsia Severa: HTA de 160/110 Mm. Hg. o ms. Un PAS 40 mm Hg o PAD 20 mm Hg sobre la basal. Proteinuria 1 g /24 horas. Oliguria ( a 400 cc). Edema generalizado. Cefalea intensa. Trastornos visuales. Hiperreflexia. 5. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO SINDROME DE HELLP Cuadro clnico sugerente de una complicacin grave de la pre eclampsia, caracterizado por hemlisis, alteracin de la funcin heptica , elevacin de las transaminasas y plaquetopenia. Se encuentra en un 20 % de las pacientes pre eclmpticas.Se repite en un 20 % y tiene una alta mortalidadmaterna ( 3.9%) y perinatal ( 77 a 340/1000 N.V.) 6. ECLAMPSIADEFINICION Es una afeccin de la embarazada caracterizada por HTA y proteinuria, acompaada de convulsiones tnico clnicas generalizadas y o coma. Puede presentarse o no con edema generalizado 7. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOECLAMPSIACLASIFICACIN Eclampsia Tpica: convulsiones tnico clnicas, generalizadasy complejas. Eclampsia Atpica: cuadro neurolgico que aparece antes de lasemana 24 o despus de 48 hs. post parto, sin signos de inminenciaprevios a la crisis .Eclampsia Complicada: cuando se acompaan de ACV,hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado, estadoeclmptico ( 3 o ms convulsiones) y coma profundo. Eclampsia sine-eclampsia que debuta en coma profundo, sin convul- -siones 8. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CLASIFICACIONHipertensin arterial transitoria:HTA latente, sin proteinuria ni edema, que aparece tardamente en el tercer trimestre o en el peri parto. Desaparece despus del parto. Mal pronstico materno. Puede hacerse recurrente.Hipertensin Arterial Crnica: Aumento de la TA, diagnosticada en la primera consulta prenatal antes de las 20 semanas, en cualquier etapa del embarazo si se conoca con una hipertensin arterial previa, despus de las 6 semanas del puerperio, en cualquier momento posterior del intervalo intergensico . Es la de peor pronstico materno fetal. 9. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOEMBARAZO NORMAL Sentido nicoPREECLAMPSIA LEVE S.U. PREECLAMPSIA SEVERASentido nico.HELLP ECLAMPSIAINTERRUPCIN DEL EMBARAZO 10. Etiopatogenia de la PreeclampsiaDekker &amp; Sibai (1998)Alteracin inmunogentica Anomalas del citotrofoblasto Stress Oxidativo Anorm. de citoquinas deciduales Invas. inadecuada del trofoblastoDisfuncin Endotelial Aterosis agudaOxido Ntrico Tromboxano ProstaciclinaIsquemia placentaria Activacin de Neutrfilos del end. vascularElastasas Proteasas Radicales libres Compromiso fetalHipovolemiaVasoconstriccin Agregacin plaquetaria Preeclampsia severaCompromiso materno Preeclampsia leve 11. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOFACTORES PREDISPONENTES Nuliparidad precoz Embarazos mltiples Nuliparidad aosa Diabetes, Lupus Multiparidad Enfermedad vascular crnica Antecedentes familiares y Nefropataspersonales de eclampsia Mola hidatidiforme Obesidad Hidrops fetal Bajo nivel Socioeconmico Sndrome Antifosfo-lipdico 12. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOPREVENCION Preconcepcional DeteccinDiagnstico Tratamiento Concepcional Gestacin 20 semanas o + Enfermedad Parto 13. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOPREVENCION PRECONCEPCIONAL Periodo intergensico adecuadoPeso Corporal adecuado Estilo de Vida sanoPracticar Ejercicios Dietas equilibradas Corregir trastornos metablicosTratar la H.T.A. crnica 14. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 15. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO DETECCIN PRECOZ Medidas convencionales de asistencia prenatal: PA media; &gt; excesivo del peso; edema; micro albuminuria.Pruebas de vasoconstriccin: Test de la rodada(28-32 Sem)Marcadores bioqumicos: cido rico; Excrecin urinaria de Calcio.Marcadores hematolgicos: Volumen Plasmtico, hemoglobina y hematocrito.Estudio Doppler de las arterias uterinas. Dekker-Sibai (1991) 16. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO LeveSeveraPresin&lt; 140/90 &gt;/= 160/110ArterialSobre P.A.&gt; 30 S/ 15 D &gt; 40 S/ 20 DbasalProteinuria/24h &lt; 3 g% &gt;/= 5 g%sOliguria-&lt; a 400 ml/dEdema - / Pre tibialGeneraliza doCefalea -IntensaTrombocitopen -&lt; 100000/mm3iaDao heptico - + 17. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Bsqueda de antecedentes: Criterios epidemiolgicos. Antecedentes Familiares: de primer grado con E.H.E. tienen &gt;60% deprobabilidad de tener la misma patologa. Reposo: 2 hs en el da y 8 hs. por la noche ( desde las 24 semanas ) Estudios complementarios: Evaluacin cardiovascular, fondo deojo, funcin renal, funcin heptica. Ecografa: Biometra fetal, Perfil biofsico y Perfil hemodinmico.Madurez placentaria. Amniocentesis: madurez fetal 18. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.OBSERVACIN NO SE DEBE ENCASILLAR DE MANERA ESTRICTA LA DIFERENCIACION ENTRE LA PREECLAMPSIA LEVE Y LA GRAVE, PORQUE LA ENFERMEDAD APARENTEMENTE LEVE, PUEDE PROGRESAR RAPIDAMENTE HASTA CONVERTIRSE EN UNA ENFERMEDAD GRAVE O EN UNA ECLAMPSIA. 19. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO PreeclamHTAHTAHTApsia / Crnica crnica + TransitoriEclampsi Preeclamaapsia Tiempo&gt;2040%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida EV. 34. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO Si a pesar de las medidas sealadas: No se logra un buen control de las cifras tensinales. Si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de Creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP).Debe plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente.Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los siguientes: Pre eclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional &gt;37 semanas). Pre eclampsia severa con feto cuya edad gestacional es &gt;34 semanas. Pre eclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente). Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides (Betametasona 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis Eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre). 35. ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).Va area y venosa permeables.Yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuacin seusa sulfato de magnesio en dosis de carga y mantencin.Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis horaria. Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente.En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev.Disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem "Crisishipertensiva"Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio cido bsico yobservacin de signos sugerentes de insuficiencia cardacaEvaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y lapresencia o no de paresias y/o hemiplejias.Puede requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona Resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia.La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la induccin oxitcica.Las pacientes eclmpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica. 36. RECOMENDACIONES POSTPARTO Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el posparto. El gineclogo est en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas iniciales. En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del posparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos, desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales 37. INDICES PREDICTIVOS DE LA PE La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico). 38. PREVENCION DE LA PE El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas en la madre o recin nacido. Se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios.El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en: Mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones. Hipertensas crnicas. Enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos). Aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg). A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da. </p>